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184 edicion | SMITH Y TANAGHO Urologia general Jack W. McANINCH * Tom F. LUE a LANGE medical book Smith y Tanagho Urologia general 18A. EDICION Editado por Jack W. McAninch, MD, FACS, FRCS(E)(Hon) Professor of Urology University of California School of Medicine Chief, Department of Urology San Francisco General Hospital San Francisco, California Tom F. Lue, MD, FACS, ScD (Hon) Professor of Urology Department of Urology University of California School of Medicine San Francisco, California Traduccién Eloy Fineda Rojas MEXICO « BOGOTA « BUENOS AIRES * CARACAS + GUATEMALA + MADRID + NUEVA YORK, SAN JUAN SANTIAGO + SAO PAULO + AUCKLAND + LONDRES + MILAN + MONTREAL ‘NUEVA DELHI + SAN FRANCISCO + SINGAPUR « ST. LOUIS « SIDNEY * TORONTO. adores vil Anatomia del aparato genitourinario 1 ‘Emil A. Tanagho, MD; Tom Flue, MD, FACS, ScD (Hon) Embriologfa del aparato genitourinario. 17 Enil A, Tanagho, MO; Hiep 1. Nguyen, MO + Sintomas de trastornos del aparato genitourinario 31 Jock Wl McAninch, MO, FACS, FRCS(E\Hon) |= exploracién fisica del aparato genitourinario. 41 ‘woxwell V. Meng, MO, MPH; rail. Tanagho, MD Analisis urolégicos de laboratorio 48 ‘Sima ® Porten, MO, MPH; Kirsten L. Greene, MO, MS _ & Radiologia de las vias urinarias 61 ‘Scott Gerst, MO; Hedvig Hricak, MO, PhO _@ Radiologia vascular con intervencién 103 oy L. Gordon, MO "= Endourologia y ureterorrenoscopia _- percutaneas 412 Joachim Vt. roff, MO; Rol Gilitzes, MO = Gisugia laparoscépica 133 {f Stuart Wall, Jr, MO, FACS: Marshall L Stoller, MO “2 Girugia robstica en urologia 149 Maxwell V. Meng, MO, MPH ‘47 instrumentacién retrégrada de las vias _—urinarias 159 arsholl Stoller, MO 2 Obstruccion y estasis urinarias 170 Emil A, Tanagho, MD; Tom F. Lue, MO, FACS, ScD (Hon) | Reflujo vesicoureteral 182 Emil A, Tonaghe, MD; Hiep T. Nouyen, MD 14 15 16 7 18 1” 20 2 22 Neoplasias parenquimatosos renales 23 24 25 Contenido Infecciones bacterianas de las vias, Genitourinarias 197 ep 7 Nguyen, mo Infecciones especificas de las vias genitourinarias Emil A. Tonagho, MD; Christopher ). Kone, MD 23 Enfermedades de transmisién sexual John N. Krieger, MO 238 Urolitiasis Marshall L. Stolle, MO 249, Lesiones de las vias genitourinarias Jock wt. McAninch, MO, FACS, FRCS(E)(Hon) 280 Inmunologia e inmunotera urolégicos ric. Small, MD de canceres 298 Quimioterapia de tumores urolégicos. 303 Eric). Small, MO Carcinoma urotelial: cdnceres de vej uréter y pelvis renales Badkinath R. Konety, MD, MBA; Peter R. Corr), MO, MPH 310 330 ‘adrinath R. Konety, MO, MBA; Doniel A. Vaena, MO; ‘Richard D. Wiliams, MO Neoplasias prostaticas ‘Matthew &. Cooperbera, MO, MPH; Joseph C. rest je, MO; Katsuto Shinohara, MO; Peter R, Corl), fio, MPH 350, Tumores genitales 380 Joseph C. Presi, MD Derivacién urinaria y sustituciones de vejiga Bodhinath f. Konety, MD, MBA; Susan Barbour, RN, MS, WOGN; Peter R. Carroll, MO, MPH 393 26 27 28 29 30 3 32 33 34 35 CONTENIDO Radioterapia de tumores urolégicos 408 Alexonder R. Gottschalk, MO, PhO; Joycelyn L. Speight, ‘MD, PhO; Mack Roach Mi 40 Neurofisiologia y farmacolog(a de las vias u inferiores 429 Karl-Erk Andersson, MO, PhO Trastomnos neuropéticos de la vejiga 402 Tom £. Lue, MD, FACS, ScD (Hon); Emil A. Tanagho, MD Estudios urodinamicos 458 Sherif R, Aboseil, MO; Emil A. Tanagho, MO Incontinencia urinaria 430 Tom €. Lue, MO, FACS, ScD (Hon); Emil A. Tonagho, MD Trastornos de las glandulas suprarrenales 498 Christopher J. Kane, MD, FACS. Trastornos renales 513 Jock W. McAninch, MO, FACS, FRCS(E}(HOn) Diagnéstico de nefropatias médicas 529 Brian K. Lee, MO; Flavio 6. Vincent, MD Lesién renal aguda y oliguria 540 Brion K Lee, MO; Flavio 6. Vincent, 0 Nefropatia crénica y tratamiento de reemplazo renal 545 Brian K, Lee, MO; Flavio 6. Vincent, MO Trasplante renal 550 Stuast M, Flechner, MO, FACS jel uréter y la union ureteropélvica Borry A. Kogan, MO 38 Trastomos de vejiga, prostata y vesiculas seminales Kotsuto Shinohara, MO 39 pisfuncién sexual masculina Tom Flue, MO, FACS, SeD (Hon) 40 Urologia femenina y disfuncién sexual femenina Domno ¥, Deng, MO, MS; Alan W. Shindel, MO 41. Trastomnos del pene y la uretra masculina Jock W. Mcninch, 40, FACS, FRCS(E)(Hon) 42, Trastornos de la uretra femenina Donna ¥ Deng, Mb, MS; Emil A, Tonagho, MD 43. Trastornos del desarrollo sexual Lourence 5. Baskin, MD 44 Infertilidad masculina Thomas J. Wolsh, MO, MS; James F Smith, MO, MS 45. El hombre que envejece Jomes F Smith, MO, MS; Thomas J. Walsh, MO, MS Apéndice: valores normales de laborat ‘Jock W. Mcaninch, MD, FACS, FRCS(E)(Hon) Indice alfabético 570 583 596 o7 633 647 654 687 m0 BA 735 {+ srologia se relaciona con enfermedades y trastornos de ‘es aparatos genitourinarios masculino y femenino, y con ‘ ziandulas suprarrenales, Bstos aparatos se ilustran en las, Speres 1.1 y 1.2. ‘GLANDULAS SUPRARRENALES © Aspecto macroscépico A. Anatomia ‘Cade rifién cuenta en su parte superior con una glindula ‘ssprartenal, y ambos drganos estén encerrados dentro de la Sescia de Gerota (perirrenal). Cada glindula suprarrenal esa casi § g. La derecha es triangular; la izquierda es mis secondeada y en forma de media luna. Cada gléndula esté setearada por una corteza (con influencia, sobre todo, de la Sspolisis) y una médula derivada del tejido cromafin (Avisse, al. 2000: O'Donoghue, et a, 2010), 8. Relaciones Ex la figura 1.2 se muestra la relacién entre las glindulas, seprarrenales y los otros drganos. La gkindula derecha se scuentra entre el higado y la vena cava. La glindula izquierda se ubica cerca de la aorta y esta cubierta en su superficie inte ‘or por el pancreas. El bazo es superior y lateral a lla. » Histologia La corteza suprarrenal, que compone hasta 90% de la masa, ‘est integrada por tres capas distintas: la zona glomerular ssstcrma, la zona fascicular media y la zona reticular interna. ‘La médula se encuentra en posicin central esta integrada por células poligdricas que contienen citoplasma gramular Vasos linfaticos Los vasos liniticos acompatian a la vena suprarrenal y dre- nan en los ganglios linféticos lumbares, RINONES: Aspecto macroscépico A. Anatomia ‘Los rinones caen alo largo de los bordes del musculo psoas ‘estan colocados, por tanto, en sentido oblicuo. La posicién del higado causa que el rifién derecho se encuentre mis abajo que el izquierdo (figuras 1.2 y 1.3). Los rifiones del adulto pesan casi 150 g cada uno. Los rifones tienen soporte de la grasa peritrenal (que esté encerrada en la fascia perirrenal). el pediculo vascular renal, el tono muscular abdominal y el conjunto general de las visceras abdominales (Rusinek, etal, 2004), Las variaciones de estos factores permiten variaciones en el grado de movili- dad renal. El descenso promedio al inspirar 0 al asumir la posicidn erguida es de 4 5 cm La falta de movilidad sugiere tuna fijacion anormal (p. ¢). perinefritis), pero la movilidad extrema no siempre resulta patologica. En el corte longitudinal (figura 1.4), se ve que el rifén esti conformado por una corteza externa, una médula cen: tral y los calices internos y la pelvis. La corteza tiene un aspecto homogéneo. Partes de él se proyectan hacia la pel- vis, entre las papilas y los fondos y reciben el nombre de Inervacién ‘Los nervios renales derivados de los plexos renales acompa~ fian a los vasos renales por todo el perénguima renal. > Vasos linfaticos Los vasos Linfiticos del rifién drenan en los ganglios linfiti- cos lumbares. ANATOMIA DEL APARATO GENITOURINARIO R@V LER y Artorola Aneriola ‘aseenconta Brazo ‘descendente Pobis ranal mayor Arteta renal Vena renal Unienueteropden { catoas menores pila renal (caiz menor) Epitlio de Haces de masculo Iso transicion Iongitudinaies, 2 ‘keulares y on espiral = Figura 1.4. Anatomia e histologia del ritén y el uréter, Extremo superior izquierdo: diagtama de lo nefrona y su isiga ‘=e ssnguinea. (Cortesia de Merck, Sharp, Dohme: Seminar. 1947;9(3].) Extremo superior derecho: molde del sistema ‘sical pelvico y la irigacién arterial del rindn. Porte media: cAlces renales, pelvis y uréter (aspecto posterior). Extremo ‘Sor isquierdo: histologia del uréter. Los haces de muscu liso estén organizados en espital y de manera longitudinal ‘Saxemo inferior derecho: corte longitudinal del rfién mostrando calices, pelvis, uréter e irigacién sanguinea renal SSexx10 posterior). capiruLo 1 Artoriaintorobutllar Arteria Arteria segmentaria Sagmenta vascular posterior ura 1.5. A: la rama posterior de la arteria renal y su distibucién hacia el segmento central de la superficie posterior del rn, B: ramas de la division anterior de la arteria renal que inrigan toda la superficie anterior det rindn, ademas de los polos superior e inferiar en ambas superficie. Las amas segmentarias a las arterias interlobular, arqueada e interlob G el margen convexo lateral del rinén. La linea de Brédel, que esta a 1 cm del margen convexo, es el plano sin sangre sdemarcado por la distribucién de la rama posterior de la arteria rena ANATOMIA DEL APARATO GENITOURINARIO GALICES, PELVIS RENAL Y URETER » Aspecto macroscépico A Anatomia %. Gélices: las puntas de los eélices menores (de 8 a 12) ‘Seoen hendiduras debidas a las pirdmides que se proyectan, “Peura 14). Estos calices se unen. para formar dos o tres calices mayores que se juntan para formar la pelvis renal ‘Soven, et al, 2008), > Pelvis renal: 1a pelvis puede ser intrarrenal de manera ‘cmnpleta o parcial, y extrarrenal en parte. En sentido infe- ‘See medial, se reduce para unirse al uréter 5 Uréter: el uréter del adulto mide casi 30 cm de largo, ‘pero esta longitud varia en relaci6n directa con la altura del ‘Scividuo. Sige una curva suave en “S” Las reas en que “seelen alojarse los clculos renales son: 1) la uni6n uretero- ‘eaivica, 2) donde el uréter cruza sobre los vasos iliacos, y 3) ‘Seade pasa por la pared vesical & Relaciones © uréter: en su. recorrido hacia abajo, los uréteres se ‘escventran sole os miisculos psoas, pasan en sentido ‘s=edial a las articulaciones sacroiliacas, y luego cambian en ‘sestido lateral cerca de las éspinas isquidticas antes de pasar = sentido medial para penettar la base de la vejiga (gura 22). En mujeres! as arterias ulerinas tienen una relacién ‘sxcsna a la pate yustavesical de los uréteres. Los uréteres, ‘sin cubiertés por el peritonéo posterior; sus partes mas “eriores estin muy unidas a ella, mientras que las partes SScavesicales estin incrustadas en grasa retroperitoneal Ssscular (Koff, 2008), ‘Los conductos deferentes, cuando dejan los anillos ingui- ‘sais internos, pasan sobre las paredes pélvicas laterales, “sSteriores 2 los uréteres (figura 1.6), Son mediales @ estos “Simos, antes de unirse a la vesicula seminal-y penetrar por ‘base de Ia pristata para convertirse en los conductos “Sesculatorios. > Histologia (figura 1.4) “Lesparedes de célices, pelvis y uréteres estin compvestas por “ Inrigacién sanguinea A. Arterial Los clices renales a pelvis y los uréteres superiores derivan, su icrigacion sanguinea de las arterias renales; el uréter medio es alimentado por las arterias espermiticas internas {uw ovaricas). La parte mas inferior del uréter es irrigado por Jas ramas de las arteries ilfaca primitiva,ifaca interna (hipo- sgistrica) y vesical. a B. Venosa Las venas de los cilices renales, la pelvis ylos uréteres tienen arterias correlacionadas. > Vasos linfaticos Los vasos linfiticos de las partes superiores de os uréteres, al igual que los de la pelvis y los cdlices, entran en los ganglios, lingiticos lumbares. Los vasos linfiticos del uréter medio pasan a los ganglios linfiticos iliaco interno (hipogistrico) e ilfaco primitivo; los vasos linféticos ureterales se vacian en. los ganglios lintéticos vesical e hipogéstrico. VEJIGA > Aspecto macroscépico La vejiga es un drgano muscular hueco que sirve como depé- sito de orina. En mujeres, su pared posterior y su domo estén invaginados por el itero, La vejiga del adulto suele tener una capacidad de 400 a 500 mi. capitulo 1 A. Anatomia ‘Cuando esta vacia, la vejiga del adulto se encuentra debajo de la sinfiss de pubis yes, en esencia, un érgano pélvico. En lactantes y nifis, esté ubicada mds arriba (Berrocal, etal, 2002). Cuando se encuentra lena, se eleva muy arriba de la sinfisis y puede palparse o percutirse con facilidad, Cuando se distiende en exceso, como en la retencidn urinaria aguda o crénica, puede causar que la parte inferior del abdomen se abulte de manera visible. Extendido del damo de la vejiga @ la clcatriz umbilical se encuentra un cordén fibroso, el ligamento umbilical medio, que representa el uraco obliterado, Los uréteres entran en la veliga en sentido posteroinferior de manera oblicua y en estos puntos tienen una separacién de casi 5 cm (figura 1.6). Los orificios,situados en las extremidades del borde intrau- rético con apariencia de media luna que forma el borde proximal del trigono, tienen una separacin de casi 2.5 em. I trigono ocupa el drea entre el borde y el cuello de la vejiga. Elesfinter interno, o cuello de la vega, no es un verdadero esfinter circular sino un engrosamiento formado por fibras ‘musculares entrelazadasy convergentes del detrusor, a medida que pasan en sentido distal para volverse la muscvlatura lisa de la uretra B. Relaciones En hombres, la vejiga esté relacionada en sentido posterior con las vesiculas seminales, los conductos deferentes, fos turéteres y el recto (figuras 1.7 y 1.8). En mujeres, el itero y Ja vagina estan interpuestos entre la vejiga y el recto (figura 19), El domo y las superficie posteriores estin cubiertos por el peritoneo; por tanto, en esta area, la vejiga estérelacio nada de cerca con el intestino delgado y el colon sigmoide. En hombres y mujeres, la vejiga se encuentra elacionada con Ta superficie posterior de la sinfisis pabica y, cuando se dis. tiende, entra en contacto con la pared abdominal inferior. > Histologia (figura 1.10) Lamucosa de a vejigaesté compuesta por epitelio detranscion Debajo se encuentra una capa submucosa bien desarrllada formada sobre todo por tjidos conjuntivo yelistico, En sentida externo a la submucosa se encuentra ef masculo detrusor que est integrado por una mezcla defibras de misculo liso organi- zadas al azar de manera longitudinal, circular y en espiral, sin ue formen una cape ni muestren una orientacién especifica, con excepcién de la parte cercana al meato interno, donde el ‘miisculo detrusor asume tres capas definidas: longitudinal Interna, circular media ylongitudinal externa (John, etal, 2001). Irrigacién sanguinea A. Arterial 1a Yejiga esta irigada por las arterias superior, media einfe- rior, que surgen del tronco anterior dela arteria iliac interna (hipogistrica), y por ramas més pequeftas de las arterias obturadora y ghitea inferior. En mujeres, las artetiasuterina y vaginal tambign eavian ramas a la vejiga, B, Venosa ‘Alrededor de la vefiga se encuentra un plexo con venas abundantes y que al final se vacian en las vena iliacasinter- nas (hipogistricas), » Inervacién La vejiga recibe inervacién de los sistemas nerviosos simpi- tico y parasimpitico, La sensitividad aferente de la vejiga se origina en Jas terminactones nerviosas subepiteliales y las fibras nerviosas entre los haces musculares del detrusor (Andersson, 20105 Birder, et al, 2010; McCloskey, 2010). » Vasos linfaticos Los vasos lnféticas de la vejiga drenan en los ganglios vesi- eales, ilico externa, iliaco interno (hipogistrico) e iliaco primitivo. PROSTATA > Aspecto macroscépico A. Anatomia La préstata es un érgano fibromuscular y glandular que se ‘encuentra apenas debajo de la vejiga (figuras 1.6 y 1.7). La ‘prostata normal pesa casi 20 g y contiene la uretra posterior ‘que mide casi 25 cm de largo. En la parte anterior tlene soporte de los ligamentos puboprostiticos y en sentido infe- rior del diafragma urogenital (figura 1.6). La préstata esta perforada en sentido posterior por los conductos eyaculado- es, que pasan en sentido oblicuo para vaciarse a través del vyeru montanum en el piso de la uretra prostitica, apenas proximal al esfinter urinario externo estriado (Figura 1.11). De acuerdo con la clasificacién de Lawsley, la préstata consta de cinco lébulos: anterior, posterior, medio, lateral derecho y lateral izquierdo. Esta clasificacidn suele usarse en exploraciones_cistouretroscépicas. Después de un andlisis sy completo de 500 prdstatas, MeNeal (1981) divi la pprostata en cuatro zonas: perférica, central (rodea alos con- ductos eyaculadores), transiciomal (todea a la uretra) y fix ‘bromuscular anterior (Myers, et al, 2010) (figura 1.12). Fl segmento de la uretra que atraviesa la préstata es la uretra prostatica, Esta recubierta por una capa longitudinal interna de misculo (continuacién de una capa similar de la pared vesical), Dentro de la préstata se encuentra incorporada una cantidad abundante de muscutatura lisa derivada sobre todo de musculatura vesical externa. Esta musculatura representa al verdadero esfinterinvoluntario liso de la uretra posterior en hombres, ANATOMIA DEL APARATO GENITOURINARIO. Gianduia oe Couper genitourinario Cabeza del epidiaimo vaso deferente Cuerpo ‘Tebulo seminifero Cola ic: eye Gy Cordon espeimatico Mediastino ‘eticular Tunica albuginea vaginal 4 Figura 1.7. A: relacion anatomica de la vejiga, la préstata, la uretra prostatomembranosa y la raiz del pene. B: histologia e los testiculos. TObulos seminiteros alineados mediante la membrana basal de soporte para las cél de Sertali y esper- smatogénicas. Estas se encuentran en varias etapas de desarrollo. C: cortes transversales de testiculos y epididirios—~ (Ay Cse reproducen, con permiso, de Tanagho EA-Anatomy of the lower urinary tract. En: Walsh P C., et al. [eds]. Compbel's Urology, 62. ed, Vol. 1. Saunders, Fladelia, PA, 7992.) capitulo 4 Sinfsis pica: Ligamento ssuspencorio Histologia (figura 1.10) La prostata consta de una cépsulafibrosa delgada (debajo de ella, hay fibras musculares orientadas en sentido circular) ¥ de tejido colagenoso que rodea la uretra (esfinter involunta- ria). Debajo de esta capa se encuentea el estroma prostitico, conformado por tejido conjuntivo y fibras musculares lisas ‘en las que se encuentran incrustadas las ghindulas epiteliales. Bstas glandulas drenan en los conductos exeretores mayores {hay casi 25 de ellos), que se abren sobre todo en el piso de ANATOMIA DEL APARATO GENITOURINARIO CAPITULO 1 Lal “4 Figura 1.10. tzquierda: histologia de la prostata. Gléndulas epiteliales incrustadas en una mezcla de tejido conjuntivo y srdsculo liso. Derecho: histologia de la veiiga. La mucosa tiene células de transicién y recae sobre una capa submucosa bien Inrigacién sanguinea A. Arterial La irrigacién arterial de la préstata se deriva de las ar- terias vesical inferior, pudenda interna y rectal media (hemorroidal). B. Venosa Las venas de la prostata drenan en el plexo periprostatico, que tiene conexiones con la vena dorsal profunda del pene y Tas venasiliacas internas (hipogistricas). » Inervacion La prdstata recibe una abundante inervacién de los nervios simpéticos y parasimpaticos del plexo hipogéstrico. » Vasos linfaticos Los vasos linfaticos de la préstata drenan en los ganglios iliaco interno (hipogastrico), sacro, vesicale iliaco externo (Saokar, et al, 2010). Zona carl Esfinier preprostateo transicion aa stroma fibromuscular ‘nieriot 4A Figura 1.12. Anatomia de la pidstata (adaptado de ‘Metical J The zonal anatomy of the prostate. Prostate +1981,2:35-45). (Reproducida, con permiso, de Tenagho EA: ‘Anatomy ofthe lower urinaty tract. En: Walsh P.C,, etal. (2). Campbells Urology, 68-€4, Vol. 1. Saunders, Filadelia, PA, 1992) El adenoma prostatico se desarrlla de las glandulas periuretrales en el sitio de los lébulos medio o lateral. sin embargo, el lobulo posteriar es propenso a degeneracion cancerosa. VESICULAS SEMINALES, > Aspecto macroscépico Las vesiculas seminales se encuentran en sentido cefillico ala préstata, debajo de la base de la veliga (figuces 1.6 y 1.7) Miden casi 6 cm de largo y son muy suaves. Cada vestcula se tune a sus conductos deferentes correspondientes para for- ‘mat el conducto eyaculador (Kim, ¢t al, 2009). Los uréteres descienden en sentido medial a cada una, y el recto es conti- _guo a sus superficies posteriores. > Histologia La membrana mucosa es seudoestatificada. La submucosa consta de teido conjuntivo denso cubierto por una capa delgada de misculos que, @ su vez, esté encapsulado por tejdo conjuntvo > Irrigacion sanguinea Laiitrigacion sanguinea es similat a la de la prostata. fmervacion proviene sobre todo del plexo nervioso simpitico, ‘Was0s linfaticos ‘sso: linfaticas de las vesiculas seminales son los que la prostata, ESPERMATICO Aspecto macrosc6pico des condones espermiticos se extienden de los anillos internos, a través de los conductos inguinales, a sessculos (figura 1.7). Cada cordén, contiene un con- -éeferente, las arterias espermiticas interna y externa, el conducto doferente, el plexo venoso pampini- ‘gee forma la vena espermatica en sentido superior), Eafaticos y nervios (Jen, etal, 1999). Todo lo anterior =scerrado en capas de fascia delgada, Unas cuantas Gel cremister se insertan en los cordones del conducto (Bhosale, ¢f al, 2008; Kim, ef al, 2009). ‘Histologia que cubre el cordén esta formada por tejido conjun- ‘em que da soporte a arterias, venas, nervios y vasos li El conducto deferente es un tubo pequefo, de pared gue consta de una mucosa interna y una submucosa por tres capas bien definidas de misculo liso cubier- [Se ‘ido fibroso, Arriba de los testiculos, este tubo es Sus {cm proximales tienden a ser contorneados. ‘terigacién sanguinea ial espermatica exlerna, una rama de la epigistrica suviga las cubiertas fasciales del cordén. La arteria ‘interna atraviesa el cordén en su camino a los Laarteria diferencial esté cerca del conducto, \s=2s de os testiculos y las coberturas del cordén esper- forman el plexo pampiniforme, que se unen en el Segninal interno para formar la vena espermitics. ‘¥esos linfaticos ‘sss0s linfiticos del cordén espermatico se vacian en los ‘lfacos externos. Aspecto macroscépico Anatomia -superior del epididimo (cabeza) esta conectada a los ‘mediante cuantiosos conductos eferentes de éstos ANATOMIA DEL APARATO GENITOURINARIO. CU ie) (figura 1.7) Fl epididimo consta de un conducto muy enro- llado que, en su polo inferior (cola), es continuacién de los, conductos deferentes. Un apéndice del epididimo suele verse en su polo superior; se trata de un cuerpo quistico que en algunos casos es pedunculado, pero en siros es sé B. Relaciones El epididimo es posterolateral a los testiculos y esté mas cer- ano a éstos en su polo superior. Su polo inferior esta conec~ tado a los testiculos mediante tejido fibroso. El vaso es, posteromedial al epididimo, > Histologia El epididimo esta cubierto por serosa. El conducto del epidi- imo esta cubierto por epitelio cilindrico seudoestratificado en toda su longitud, > Inrigacién sanguinea A. Arterial La irrigacion arterial al epididimo proviene de la arteria ‘espermitica interna y Ia arteria del vaso (arteria diferencial). B. Venosa La sangre venosa drena en el plexo pampiniforme, que se ‘vuelve la vena espermitica > Vasos linféticos ‘Los vasos linfiticos drenan en los ganglios liniticos iiacos, externo e interno (hipogastrico). TESTICULOS > Aspecto macroscépico A. Anatomia El testiculo promedio mide casi 4 x 3 x 25 em (figura 17). ‘Tiene una cubierta de fascia densa ala que se le denomina tit- nica albuginea de los testiculos, que, mis adelante, se invagina ‘un poco en el cuerpo de éstos para formar el mediastino de los, testiculos. Este mediastino fibroso envia tabiques fibrosos a Jos testiculos, con los que los separa en casi 250 lobulillos. Los testiculs estan cubiertos en sentido anterior y lateral ppor la capa visceral de la tinica vaginal serosa, que es conti- ruacién de la capa parietal que separa a los testiculos de la pared escrotal (Bidarkar y Hutson, 2005). Por lo general, existe una pequefia cantidad de Kiquido dentro del saco de la ttinica vaginal. En el polo superior de los testiculos esti el apéndice de los testiculos, un pequefio cuerpo pedunculado ‘0 sésil de aspecto similar al apéndice del epididimo. B. Relaciones Los testiculos estén unidos de manera estresha, en sentido posterolateral, al epididimo, sobre todo en sus polos superior ‘posterior (Klonisch, et al, 2004). capituto 1 » Histologia (figura 1.7) Cada lobulillo contiene de uno a cuatro tibules seminiferos contorneados, cada uno de los cuales mide casi 60 em de largo. Estos conductos convergen en el mediastino de los testiculos, donde se conectan con los conductos eferentes que drenan en el epididimo, El tabulo seminifero tiene una membrana basal que con- tiene tejido conjuntivo y elastico, Esto da soporte alas células seminiferas que son de dos tipos: 1) células de Sertoli (sus- tentaculares), y 2) eélulas espermatogénicas. El estroma entre los tibulos seminiferos contiene tejido conjuntivo en el que se encuentran las células interstciales de Leydig. Irrigaci6n sanguinea La irrigacién sanguinea a los testiculos est relacionada de cerca con la de los rinones, debido al origen embrionaria comtin de los dos érganos. A. Arterial Las arterias@ los testiculos (espermaticas internas) surgen de la aorta, justo debajo de las arterias renales, y-viajan por los Histologia El miisculo dartos, bajo la piel del escroto, no es estriado. La ‘capa profunda esta formada por tejido conjuntivo, >> Inrigacién sanguinea A. Arterial Las arterias que inervan el escroto surgen de las arterias femoral, pudenda interna y epigastrica inferior. B. Venosa Las venas tienen arterias colaterales, > Vasos linfaticos Los vasos linfiticos drenan en los ganglios inguinal y subin- guinal superficiales.. PENE ¥ URETRA MASCULINA, >> Aspecto macrosc6pico El pene esté compuesto por dos cuerpas cavernosos y el Cuerpo esponjoso, que contiene la uretra, El cuerpo espon- jovo se agranda en sentido distal y cubre el glande, Cada cuerpo esta dentro de una fascia (tinica albuginea) y esté rodeado por completo por una envoltura fibrosa gruesa conocida como fascia de Buck. Una cubierta de piel, carente de grasa, se aplica de manera laxa a estos cuerpos. Fl prepu- cio forma un capuchén sobre el glade. Debajo dela piel del pene (y el escroto),y extendida desde la base del glande al diafragma urogenital, se encuentra la fascia de Colles, que continiia desde la fascia de Scarpa de la pared abdominal inferior (figura 1.8), Los extremos proximales del cuerpo cavernoso estin Uni os alos huesos pélvicos, en sentido anterior a la tuberosida- des isquiéticas. Los misculos isquiocavernosos se insertan en le superficie lateral de la tinica albuginea en el cuerpo caver 1noso proximal. El cuerpo esponjoso ocupa una depresin de su superficie ventral, en la linea media; esta conectado en sentido proximal ala superficie inferior dl diafragma urogenital, dela 4que surge la retra membranosa, Esta parte del cuerpo espon- {080 estd rodeaca por el miisculo bulboespongoso. El ligamento suspensorio del pene surge de la linea alba y Ja sinfsis del pubis yse inserta en Ia cubierta de la fascia que cubre los cuerpos cavernosos. > Histologia A. Cuerpos y glande Los cuerpos cavernosos, el cuerpo esponjoso y el glande estén compuestos por miisculo liso, puntales intracaverno- s0s (sélo el cuerpo cavernoso) y sinusoides recubiertos con endotelio. Las terminales nerviosas simpaticas y parasimp’- ticas (6xido nitrieo sintasa neuronal continua) suelen verse alrededor de los vasos y cerca de los musculos lisos. 8. Uretra La mucosa uretral que atraviesa el glande esté formada por epitelio pavimentoso, Proximal a esto, la mucosa es de tipo transicional, Debajo de la mucosa se encuentra la submucosa, gue contiene tejido conjuntivo y eléstico y misculo liso, En Ja submucosa se encuentran cuantiosas glindulas de Littre, cayos conductos se conectan con la luz uretral La uretra esti, sodeada por el cuerpo esponjoso vascular yel glande. © Irrigacién sanguinea A. Arterial {es arterias pudendas internas irrigan el pene y Ja uretra (Cada arteria se divide en tna arteria cavernosa del pene (que Srriga los cuerpos cavernosos), una arteria dorsal del pene ¥ Se arteria bulbouretral. Estas ramas irrigan el cuerpo espon- “950, el glande y la uretra. La arterias pudendas accesorias se originan en las arterias vesical inferior, obturadora y otras, gue también irrigan al pene. 8. Venosa Le vena dorsal superficial ¢s externa a la fascia de Buck y rena en la vena safena. La vena dorsal profunda esté colo- cada debajo de la fascia de Back y se encuentra entre las srterias dorsales. Las venas cavernosas drenan las crura del pene. Estas venas se conectan con el plexo pudendo que rena en la vena pudenda y el plexo periprostitico, » Vasos linfaticos El drenado linfitico de la piel del pene se da hacia los gan- ios linfiticos inguinal y subinguinal superficiales. Los ‘50s linféticos del glande pasan a los ganglios iliacos subin- esinal y externo. Los vasos linfiticos de la uretra proximal Zrenan en los ganglios linfitics iliacos interno (hipogis- ‘sSo) y primitivo (Wood y Angermeier, 2010). ‘URETRA FEMENINA © Aspecto macroscépico {+ uretra femenina del adulto mide casi 4 em de largo y 8 sm de didmetro. Esté un poco curvada y se encuentra Pronefros El proneftos es la etapa neftitica mis temprana en los seres Jhumanos, y corresponde a la estructura madura de los verte- ‘bratlos mas primitivos. Se extiende del cuarto al decimocuarto somnita y consta de seis a diez pares de tibulos. Estos se abren nun par de conductos primarios que se forman en el mismo nivel, extendilos en sentido caudal y con el tiempo llegan a la cloaca y se abren en ésta, El pronefros es una estructura vesti- gial que desaparece por completo hacia la cuarta semana de la ‘ida embrionaria (figura 2.1) » Mesonefros El 6rgano excretor maduro de los peces y anfibios mas gran- des corresponde al mesonefros embrionario, Es el principal ‘6rgano excretor durante la vida embrionaria temprana (cua- ‘ro a ocho semanas). También degenera de manera gradual, aunque partes de su sistema de conductos se relacionan con los érganos reproductores masculinos. Los tibullos mesoné. fricos se desarrollan a partir del mesodermo intermedio caudal al pronefros, poco antes de la degeneracién proné- fica, Los tibulos mesonéfricos difieren de los del pronefros en que desarrollan una excrecencia con forma de taza en la aque se empuja un nudo de capilares. Se le denomina e4psula de Bowman, y el penacho de capilares se denomina glomé. rulo, En su crecimiento, los tbulos mesonéfricos se extien den hacia el conducto nefritico primario cercano y establecen tuna conexién con él, a medida que crece en sentido caudal para unirse ala cloaca (figura 2.1). A este conducto nefrtico primario se le denomina conducto mesonéfrico. Después de establecer su conexién con el conducto nefrtico, os tlbulos primordiales se elongan y adquieren forma de “S”. A medida ‘que los tabulos se elongan, una serie de ramificaciones cundarias aumenta su superficie de exposicién, con lo que ‘mejora su capacidad para intercambiar material con la san- ‘Fe de capilares adyacentes. Al dejar el glomérulo, la sangre es conducida por uno mis vasos eferentes que pronto se dividen en un plexo de abundantes capilares que se relacio: nan de cerca con los tibulos mesonéfricos. El mesonefios, ‘que se forma al principio, en la cuarta semana, alcanza su tamafio maximo al final del segundo mes. » Metanefros El metanefros la fase final de desarrollo del sistema nefitico, se origina a partir del mesodermo intermedi y el conducto mesonéfrico, El desarrollo empieza en elembridn de 5 a 6mm, ‘con wna excrecencia parecida a un brote a partir del conducto mesonéftico, a medida que se dobla para unirse a la cloaca Este brote ureteral crece en sentido cefilico y recolecta meso- dermo del cordin nefrogénico del mesodermo intermedi, alrededor de su punta, Este mesodermo con la cubierta meta- néfrica avanza, con el brote ureteral en crecimiento, mas y mis ‘en sentido cefilico a partir de su punto de origen. Durante esta ica, la cubierta metanéfrica se vuelve cada vez mis grande y tiene lugar una répida diferenciacién interna. Mientras tanto, el extremo cefilico del brote ureteral se cexpande dentro de la masa creciente de tejido metanefrogénico para formar la pelvis renal (figura 2.1), Cuantiosas excrecencias de la dilatacién pélvica renal empujan en sentido radial, hacta ‘esta masa creciente, y forman condluctos huecos que se rami- fican y vuelven a ramificarse a medida que empujan hacia la periferia. Esto forma los conductos recolectores primarios del rinbn, Las céulas mesodérmicas se organizan en pequefas masas vesiculares que se encuentran cerca del extremo ciego de los conductos recolectores. Cada una de estas masas ve- siculares forma un tibulo urinifero que drena en el conducto ‘ms cercano a su punto de origen. capitulo 2 Pronelos Mesonetros i len deyeneracion sin ailerenciacion ™“s “Tejido metanctico Us fn aerenciacion Principio Todo masonstico ‘in dierenciacion ‘Yora urotoral Recto ‘8 Figura 2.1. Representacién esquematica del desarrallo del sistema nertco. Sélo unos cuantos de los tubulos del pronefros se ven al principio de la semana 4, mientras que el tejido mesonétrico se diferencia en los tibulos mesoneéfricos que se tunen de manera progresiva al conducto mesoneéfrico. Se ve el primer signo de la yema ureteral del conducto mesonéfrico. En la semana 6, el pronefras se ha degenerado por completo y lo empiezan hacer los tGbulos mesonéfricos. La yema ure- teral rece en sentido dorsocraneal y se ha unido a la cubierta metanefrogénica. €n la semana 8, hay migracion craneal del metanefros en etapa de diferenciacion. El extremo crancal de la yema ureteral se expande y empieza a mostrar varias evaginaciones sucesivas. (Adaptada de verias fuentes ) A medida que el rifén crece, se forma una cantidad exe ciente de tabulos en su zona periférica. Estas masas vesicu- lares desarrollan una cavidad central y toman forma de “S” Un extremo de la “S” se combina con la porcién terminal de Ios tibulos colectores, lo que produce un conducto conti- nuo, La parte proximal de la “S” se desarrolla en los tibulos contorneados distal y proximal y en el asa de Henle; el ex- tremo distal se vuelve el glomérulo y la capsula de Bowman. En esta etapa, el mesodermo sin diferenciacién y los glo- mérulos inmaduros son visibles bajo el microscopio (figura 2.2). Los glomérulos ya se han desarrollado por completo hhaciala semana 36 ocuandoelfeto pesa 2500 g (Osathanondh ¥ Potter, 1964a y 1964b). E1 metanefros surge en oposicién, ala somita 28 (cuarto segmento lumbar). A término, ha ascendida al nivel de la primera lambar 0 atin de la deci- ‘mosegunda vértebra torscica. Este ascenso del rifién no s6lo, se debe a la migracién ceflica real sino también al creci- ‘miento diferencial en la parte caudal del cuerpo. Durante el, periodo temprano del ascenso (semanas 7 a 9), el rinbn se ddesliza sobre la bifurcacion arterial y gira 90°. Su borde Mecanismos moleculares de desarrollo renal y ureteral El rin y el sistema colector se originan a partir de la inte- raccién entre el conducto mesonéfrico (conducto de Wolf) yel mesénguima metanéfrico (a). La yema ureteral (UB) ‘se forma como una bolsaepitelal sobresaliente del condueto ‘mesonéfrico e invade el anit circundante. Una inducci6n, reciproca entre el up y el Mot produce ramificacién y elon- ¢gaci6n del un a partir del sistema colector y condensacién y diferenciacién epitelial del max alrededor de las puntas ramificadas det U3. La ramificacion del uB ocurre cast 15 ve- «ces durante el desarrollo renal humano, generando de 300 000, ‘un millén de nefronas por rifién (Nyengeard y Bendtsen, 1992), Este proceso de induccién reciproce es independiente de la expresin de factores especificos. Fl factor neurotréfico, derivado de neurogliocitos (GDNF) es el inductor primario, EMBRIOLOGIA DEL APARATO GENITOURINARIO Famiteacion de tUbulos semanas Cet cc Tejido Conexion Formacion entre tute contorneaco vosioular Yynetrena Tinulos contomeaces - Figura 2.2. Etapas progresivas en la diferenciacién de las nefronas y su vinculacién con la ramiticacién de tubulos colectares. un pequetio borde de tejido metanétrico esta relacionado con cada tubulo colector terminal. Luego estan organizados en ‘masas vesiculares que mas adelante se diferencian en un tubulo urinifero que drena en el conducto cercano al lugar donde surge. En un extremo, la capsula de Bowman y el glomérulo se diferencian; el otro extremo establece comunicacion con los tbulos colectores cercanos, de formacién de brotes ureterales (Costantini y Shakya, 2006). El ax? interactia con varias proteinas diferentes el moe (p.€)., We1, Pax2, Eyal, Sixi, Sall 1) y del propio ‘es (Prx2, Lint, Ret), lo que produce una excrecencia del us ‘evisado por Shah, ef af, 2004), Al parecer, la propia activa- ion de la via de sefializacién Ret/cowt en.la punta del epitelio del Up es esencial para el progreso de la morfogéne- sis de ramificacién (revisado por Michos, 2009). B-catenina ¥ Gata-3 son reguladores importantes de la expresion de ety la actividad correcta de Ret esté regulada por sefales 4 retroalimentacion positiva (Wat-11 del 20) y negativa (Sproutyl del vp). Se necesitan factores especificos adicio- sales para 1) ramificacién temprana (p. ej Wnt-4 y 11 ff 7a 10}; 2) ramificacion tardia y maduracién (bmp2, acti- vvina); y 3) terminacién de la ramificaciOn y el manteni- miento de tibulos (factor de crecimiento de hepatocitos, factor de crecimiento transformante alfa, receptor del factor de crecimiento epidérmico) (revisado por Shah, etal, 2004) Producidos a partir de la ramificacién del brote ureteral, pate-7, st y Wnt-I1 inducen la diferenciacién del av. Estos factores inducen la activacién de Pax2, alfa-8-integrina y Wnt-4 en las células mesenquimatosas renales, lo que produce condensaciéin del mw y la formacién de ageegado pretubular y vesicula renal primitiva (revisado por Burrow, 2000). Con la induccién continuada del ve y la actividad autocrina de la Wnt-4, los agregados pretubulares se diferen- cian en euerpos con forma de coma. Se requiere la expresion de factores de crecimiento derivado de plaquetas alfa-beta y 20 CAPITULO 2 endotelial vascular para el inicio de la migracién de célu- Jas endoteliales a la hendidura de los euerpos con forma de ccomas para formar penachos capilares glomerulares rudi- ‘mentarios (revisado por Burrow, 2000). Wt-l y Pod-1 pue- den tener funciones importantes en la regulacién de la transcripcién genética necesaria para la diferenciaciOn de los ppodocitos (Ballermann, 2008). ANOMALIAS DEL SISTEMA NEFRITICO. Si los metanefros no ascienden, se produce un ritfén ecté- pico, que puede estar en el lado apropiado, pero mas abajo (ectopia simple) 0 en el lado opuesto (ectopia cruzada) con © sin fusidn, Si no giran durante el ascenso, se produce una malrotacién renal. La fasion de las masas metanéfricas lleva a varias anoma- lias (sobre todo rindn en herradura). La yema ureteral del conducto mesonéfrico puede bifur- carse, lo que causa uréter bifido en varios niveles, depen- diendo del momento de la subdivision del brote. Un brote ureteral accesorio puede desarrollarse a partir del conducto mesonéftico, de alli que la formacién de un uréter dupli- cado suele encontrar la misma masa metanéfrica. En muy pocas ocasiones, cada brote tiene una masa metanéfrica separada, lo que produce rifiones supernumerarios. Silos brotes ureterales dobles estin lo bastante cercanos fen el conducto mesonéfrico, se abren cerca del otro en la vejiga. En este caso, el principal brote ureteral, que es el pri- ‘mero en aparecer y el més caudal a los conductos mesoné- fricos, aleanza primero la vejiga. Luego empieza a moverse hacia arriba y en sentido lateral, seguido por el segundo brote accesorio, a medida que alcanza el seno urogenital, E] brote ureteral principal (ahora més craneal en el seno ‘urogenital) drena la parte inferior del rifén. Los dos brotes ‘ureterales invierten su relacién a medida que se mueven del Epididimo Debido a la proximidad entre las génadas en etapa de diferen- ciacién y el conducto neffitico, algunos de los conductos ‘mesonéfricos se retienen como conductillos eferentes, y sus luces se vuelven continuas con los de la red testicular. Estos conductos, junto con la parte del conducto mesonéfrico en {que se vacian, forman el epididimo. Cada conduetillo enros- ado forma una masa cénica conocida como lobulillo del ‘epididimo, El extremo crancal del conduct mesonéirica s€ ‘yuelve muy contorneado, completando la formacién del epidi dimo, Este es un ejemplo de inclusion directa de una estrac- tura nefetica en el aparato genital. Otros tibulos mesonéfricos, adicionales,cefilicos y caudales a os que se incluyeron en la, fornacién del epididimo, permranecen como estructuras rudi- ‘mentarias: el apéndice del epididimo y el paradidimo, Conducto deferente, vesiculas seminales y conductos eyaculadores El condueto mesonérico, caudal a la parte que forma el epi- didimo, da lugar al conducto deferente. Poco antes de que este conducto se una a la uretra (seno urogenital), se desa- rrolla una cilatacion localizada (ampolla), y ta estructura sacular contorneada que forma la vesicula seminal se eva gina de su pared. El conducto mesonéfrico entre el origen de capiruLo 2 4a vesicula seminal y Ia uretra forma el conducto eyaculador. Ahora todo el conducto mesonéfrico alcanza su caracteris- tica inyersi6n de grosor en masculo liso, con una luz estre- cha en toda su longitud. “Arriba y abajo del punto de entrada del conducto meso- néfrico en la uretra, varias evaginaciones del epitelio uretral ‘marcan el principio del desarrollo de la prostata. Mientras «estos brotes epiteiales crecen, se unen alas fibras muscula- res en desarrollo alrededor del seno urogenital, y algunas de estas fibras se enttemerclan en los tibulos que se ramifican en la prdstata en crecimiento y se incorporan a ella, formando snestroma muscular (figura 24), ‘SISTEMA DE CONDUCTOS FEMENINOS Los conductas de Miller, que es un sistema en pares, se ven alo largo del conducto mesonéfrico. No se sabe si surgen de ‘manera directa de los conductos mesonéfricos 0 por se- parado, como una invaginacién del epitelio celémico en el parénguima, lateral a la extremidad craneal del conducto ‘esonéfrico, pero la primera teori es la mis favorecida, El conducto de Miller se desarrolla y corre en sentido late- ral al conducto mesonéfrico. Su apertura en la cavidad celé- mica persiste como el ostium peritoneal de la trompa de Falopio (més adelante desarrolla franjas). El otro extremo ‘rece en sentido caudal, como una punta sélida, y luego se ‘tuza frente al conducto mesonéfrico, en la extremidad cau- al del mesonefros. Continda su crecimiento en direccién caudomedial hasta que se une y se fusiona con el conducto de Miller del lado opuesto, Al principio, la fusién es parcial, cde modo que es un tabique temporal entre las dos luces. Este tiltimo desaparece, dejando una cavidad que forma el con- ducto uterovaginal. La posible luz del conducto vaginal contiene una abundante cantidad de eélulas. La punta s6lida de este cordén empuja el epitelio del seno urogenital hacia fuera, donde se vuelve el tubérculo de Mille (etapa de 33 mm, semana 9), Los conductos de Miller en realidad se funden ‘en Ia etapa de 63 mm (semana 13), formando el nédulo sinovaginal, que recibe una contribucién limitada del seno tarogenital. (Esta contribucidn forma la quinta parte inferior dela vagina.) El seno urogenital, distal al tubérculo de Mille, al prin ipio estrecho y profuundo, se acorta, se ensancha y abre para formar el piso de la hendidura pudenda o vulvar. Esto da lugar a aperturas separadas de la vagina y a uretra y también eva el orificio vaginal a su parte final mas cercana a la superficie. Al mismo tiempo, la Jongitud del segmento vagi- nal aumenta de manera apreciable, Fl vestibulo vaginal deriva del segmento infratubercular del seno urogenital (en hombres, ef mismo segmento forma la parte inframontanal de la uretra prostitica y la uretra membranosa), Los labios menores se forman a partir de los pliegues uretrales (en hombres, forman la uretra pendulosa). £1 himen es un rema nente del tubérculo de Miller. La quinta paste inferior de la vagina deriva de la parte del seno urogenital que se combina con el nédulo sinovaginal. El resto dela vagina y el itera se forman del tercio inferior (fusionado) de los conductos de Mille. Las trompas de Falopio (oviductos) son las cos terce- ras partes cefilicas de los conductos de Miller (Sgura 26). ANOMALIAS DEL SISTEMA DE CONDUCTOS GONADALES Es posible que la red testicular y los conductilloseferentes no Jogren unitsey, silo hacen de manera bilateral, se causa azo- ‘ospermia y esterilidad. Si los conductos de Milller no se uunen © no se fusionan por completo, pueden proclucicse varios grados de duplicacién en los conductos genitales. La ausencia congénita de una 0 ambas trompas de Falopio 0 del itero o la vagina se presentan en muy pocas ocasiones. 1a interrupcidn del desarrollo del segmento infratubercu- lar del seno urogenital leva a su persistencia, ya uretra y la vagina tienen un conducto comin hacia el exterior (seno urogenital) ORGANOS GENITALES EXTERNOS Durante la octava semana, empieza a ocurrir la diferencia- cién sexual, Sin embargo, solo hasta tres meses después el desarrollo progresivo de los organos genitales externos alcanza caracteristicas que pueden reconocerse como distin- tivos de un hombre o una mujer. Durante la etapa de indi- ferenciacién del desarrollo sexual, aparecen tres pequetias protuberancias en el aspecto externo de la membrana cloacal. Alfrente, se encuentra el tubérculo genital, y en otro lado de Ja membrana se encuentran las inflamaciones genitales. Con el rompimiento de la membrana urogenital ctapa de 17 mm, semana 7), este seno urogenital primitivo aleanza una apertura separada debajo de a superficie del tubérculo genital ORGANOS GENITALES MASCULINOS EXTERNOS La apertura del seno urogenital se extiende en el aspecto ventral del tubérculo genital como la ranura uretral. El orif- io urogenital primitivo y la ranura uretral estén unidos a ambos lados del pliegue uretral. El tubérculo genital se alarga para formar el falo. Los cuerpos cavernasos estin indicados en la séptima semana como columnas mesenquimatosas en pares dentro del tallo del pene. Hacia la décima semana, los pliegues uretrales empiezan a fundirse a partir del orificio del seno urogenital hacia la punta del falo. En le semana 14, la fusion esti completa y produce la formacién de la uretra ‘peneana. El cuerpo esponjoso se produce a partir de la dife- renciacién de las masas mesenquimatosas alrededor de la turetra peneana formada. El glande se define mediante el desarrollo de un surco coronatio circular alrededor de la parte distal del falo. La ranura uretral y los pliegues que se fusionan nose extienden ‘is alli del surco coronarlo, Le uretra glandular se desarro- a como resultado de la canalizacién de un cordén epitelial EMBRIOLOGIA DEL APARATO GENITOURINARIO UC@NUL (Teed Py Conductas mesonétices Génada sin ciferenciacion Sin diferonciacién ) Conductos de Mller Hombre Testioulo primitive (10 semanas) Vesiculas seminales 4 Figura 2.6. Transformacién del aparato genital sin diferenciacién en los aparatos masculino y femenina definitivos. 28 capituo 2 ectodérmico que crece a través del glande. Bsta canalizacién alcanza el extremo distal de la uretra pencana ya formada y se comunica con éste, Durante el tereer mes, un pliegue de piel en la base de glande empieza a crecer en sentido distal ysdos meses después, rodea el glande, Esto forma el prepu- io, Entre tanto, la inflamacién genital se desplaza en sentido caudal es reconocible como inflamacién escrotal. Se unen, fusionan y dan lugar a la formacién del escroto, con dos compartimientos separados en parte por un tabique medio y tun rafé medio lo que indica su linea de fusin. ORGANOS GENITALES FEMENINOS EXTERNOS, Hasta semana 8, e aspecto de los érganos genitales externos femeninos se parece mucho al de los masculinos, con excep- cién de quel ranura uretral es mas cota. El tubérculo genital, gue se dobla en sentido caudal y se retrasa en desarrollo, se vuelve el clitoris. Al igual que en los hombres (aunque en ‘menor escal), las colurnnas mesenquimatosas se diferencian en los cuerpos cavernosos, y un surco coronario identifica el glande del clitoris. La parte mas caucal del seno urogenital se acorta y engrosa, formando el vestibulo vaginal. El pliegue uuretral nose funde sino que permanece separado en los labios ‘menores. La inflamaci6n genital se une frente al ano, for- ‘mando la comisura posterior, mientras las inflamaciones como un todo se agrandan y permanecen separadas en cual- uier lado del vestibulo y forman los labios mayores. ANOMALIAS DE LOS ORGANOS GENITALES EXTERNOS En muy contadas ocasiones se presenta la ausencia 0 Ia duplicacién del pene o el clitoris. Con més frecuencia, el pene alcanza un tamafio rudimentario o el clitoris muestra hipertrofia. Estas anomalias pueden verse solas 0, con alguna frecuencia, junto con scudohermafroditismo. El pene oculto y la transposicién del pene y el escroto son anormalidades muy ocasionales. Silos pliegues uretrales no se fusionan, o si lo hacen de ‘manera incompleta, se produce hipospadias (constitese el anilisis amterior), El desarrollo del pene también es andmalo en casos de epispadias y extrofia (consiiltesc la exposicién yapresentada). BIBLIOGRAFIA General Arey LB: Developmental Anatomy: A Textbook and Laboratory Manual of Embryology. 7th ed. Saunders, Philadelphia, 1974, Ballermann BY: Glomerular endothelial cell differentiation, Kidney Int 2005; 67(5):1668-1671 Burrow CR: Regulatory molecules in kidney development, Pediate Neplirol 20005 131(7):240-253, Carlson BM; Pattens Foundations of Embryology. 6th ed, McGraw Hill, New Yorks, 1996, ‘Costantini F, Shekya R: GDNE/Ret signaling and the development of the kidney. Bioessays 2006; 28(2):117-127. Cunha GR et al; Hormonal, celular, and molecular regulation of | ‘nortmal and neoplastic prostatic development. 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Dolor referido del rindn (Areas de guiones) y el uréter (dreas coloreadas). sin suibita en la zona renal de la espalda) causan este dolor tipico, Sin embargo, debe sefalarse que muchas nefropatias ‘uroldgicas son indoloras porque su avance ¢s tan lento que no ocurre distensién capsular suibita, Entre estas enferme- dades se incluyen cincer, pielonefritis crénica, célculo raliforme, tuberculosis, riién poliquistico e hidronefrosis debida a obstruccién ureteral crénica > Dolor ureteral (figura 3.1) 1a estimulacién del dolor ureteral suele deberse a obstruc- cién aguda (paso de un célculo o un codgulo sanguineo). En este caso, hay dolor dorsal debido a la distension de la cdp- sula renal combinado con dolor célico agudo (debido 2 éespasmo muscular pélvico renal y ureteral) que irradia de la fosa lumbar hacia el cuadrante abdominal anterior inferios, alo largo del uréter. En hombres, puede sentirse también en, la vajiga, el escroto o el testiculo. En mujeres, puede irradiar hracia la vulva. La intensidad y fa naturaleza célica de este dolor se deben a hiperperistalsis y espasmo de este gan de rmiisculo liso, mientras intenta deshacerse de un cuerpo extrafo o superar la obstruccién. El médico puede juzgar la posicién del calculo ureteral con los antecedentes de dolor y el sitio de referencia. Sila piedra esté alojada en el uréter superior, el dolor irradia al testiculo, porque la inervaci6n de este érgano es similar a Ja del rinén y el uréter superior (T11 a 12). Con cdlculos en la parte media del uréter en la parte derecha, el dolor se refiere al punto de McBurney y, por tanto, puede simular apendicitis; en el lado izquierdo, puede simular diverticull- tis u otras enfermedades del colon descendente o sigmoide (12, L1). A medida que el céleulo se acerca ala vejiga, se presenta inflamacién y edema del orificio ureteral, y puc~ den presentarse sintomas de irritabilidad vesical como polaquiuria y tenesmo vesical. Sin emb: tomar en cuenta que en una obstruc como se vio en la estenosis congénita, no suele haber dolor renal ni ureteral. SINTOMAS DE TRASTORNOS DEL APARATO GENITOURINARIO. — RR@NNg LEU KOE) 33 ) 4 mit Newio 1H) espero cargo penn iw } mayor nervioso Estomago | iw ) i kK ; Higado vul) fan Pancreas le ht Meu serena et Bezo Veer perreees seesemy ee aa an mono da ae oer jaa See Organos genitales - Figura 3.2. Diagrama que representa la inervacién auténoma del tubo gastrointestinal y el aparato genitourinari (ee capinuto 3 cu wv v Esofago Pr Diatragma " ii Estomago v yi Higado ef Vesioulabilar vu eal Pancreas x a Bazo x Pelvis y uéter renal xi y ie Colon Intesino delgado f Recto Uretor Vejiga Gonada Grganos genitates 4 Figura 3.3. Diagrama que representa los nervios sensitvas del tubo gastrointestinal y el aparato genitourinario. SINTOMAS DE TRASTORNOS DEL APARATO GENITOURINARIO. ® Dolor vesical 1a vejiga distendida en exceso del paciente, debido ala reten- ion aguda de orina, causa dolor excruciante en el érea suprapibica. Sin embargo, aparte de esto, el dolor suprapi- bico constante que no esté relacionado con el acto de orinar por lo general no tiene origen uroldgico. El paciente con retencién urinaria crénica debido a obs- truccién del cuello vesical o a vefige neurogénica puede experimentar poca 0 nula incomodidad suprapaibica, aun- gue la vefiga alcance el nivel del ombligo. ‘Ea causa més comiin de dolor vesical es la infeccién; por lo eeneral, el dolor no se siente sobre la vejiga sino que es refe- ido a la urctra distal y se relaciona con la miccién, La disuria serminal puede ser una queja importante en la cisttis grave. » Dolor prostatico Noes comin que se presente dolor directo en la préstata. En jocasiones, cuando la prostata se encuentra muy inflamada, el paciente puede sentir una vaga incomodidad o plenitud en area perineal o rectal (S2.a4). En ocasiones se experimenta Sorsalgia lumbosacra como dolor referido de la prostata, pero So es un sintoma comin de prostatitis. La inflamacién de la glsndula puede causar disuria, polaquiuria y tenesmo vesical. © Dolor testicular El dolor testicular debido a traumatismo, infeccién 0 torsion al cordén espermuitico es muy fuerte se siente en cl lugar, que la incomodidad puede ircadiarse un poco a lo largo el cordén esperinitico haciala parte inferior del abdomen. El bidrocele sin infeccién, el espermatocele y el tumor testicular ‘50 suelen causar dolor. Un varicocele puede causar un dolor sordo en el testiculo que aumenta después de eercicio intenso. En ocesiones, el primer sintoma de una hernia inguinal indi- zecia puede ser el dolor testicular (referido). Bl dolor debido a ss céleulo en el ureter superior puede referirse a os testiculos. » Dolor epididimario 4a infeccién aguda del epididima es la tinica enfermedad olorosa de este Grgano y es muy comin. El dolor empieza eel esctoto, y algiin grado de reaccién inflamatoria en la sccindad abarca también al testiculo adyacente, lo que El paciente observa el paso de liquido lintético 0 quile como tuna orina de color blanco Techoso. Esto representa ua fis- tula entre el sistema linftico y el aparato urinario. Con mas, frecuencia, Ia causa es la obstruccién de los vasos linfaticos renales, lo que produce una ruptura del fondo y una fila cién. Filariasis, traumatismo, tuberculosis y tumores retro peritoneales han causado el problema, tia Hematuria La sangre en la orina es una sefial de petigro que no puede ignorarse. Carcinoma renal 6 vesical,céleulos ¢ infeccién son ‘unos cuantos de las trastornos en que la hematuria suele mos. trarse al momento de la presentacién. Es importante saber si la miccién es dolorosa o no, sila hematuria esté telacionada con sintomas de irtabilidad vesicaly sila sangre se ve en todo cl flujo urinario 0 sélo en una parte de él, La hemoglobinuria ‘que ocurre como una caracteristica de los sindromes hemoli- ticos tambign puede causar que la orina sea roja. 38 capiruto 3 A. Relacién entre hematuria y sintomas y enfermedades La hematuria relacionada con clico renal sugiere un célculo ureteral, aunque un codgulo de un tumor renal hemarrigico puede causar el mismo tipo de dolor. ‘La hematuria no suele relacionarse con infeccién vesical tuberculosa, esquistosdmica 0 no especifica. En ocasiones, la hemorragia es terminal (cuello de la vejiga 0 prostata), aun- que puede presentarse en toda la miccién (vesical 0 vias superiores). Los céleulos en la vejiga suelen causar hematu- ria, pero a menudo hay infeccién y se presentan sintomas de obstruccién del cuello de la vejiga, vega neurogénica o cis tocele, Las venas dilatadas pueden desarrollarse en el cuello de la vejiga secundarias a hipertrofia prostitica, La préstata puede romperse cuando el paciente se esfuerza por orinar, lo que produce hematuria macro 0 microscépica. a hematuria sin otros sintomas (hematuria silenciosa) debe considerarse como un sintoma de tumor vesical 0 renal, hhasta que se pruebe otra cosa. Suele ser intermitente; la hemorragia puede recurrir durante meses. Debido a que se etiene de manera espontinea, debe evitarse Ja compla- cencia, Causas menos comunes de hematuria silenciosa son cilculos coraliformes, rinones poliquisticos, hiperplasia prostitica benigna, quiste renal xinico, drepanocitosis. hidronefrosis. La hemorragia indolora es comin con la glo- merulonefritis aguda, El sangrado recurrente suele verse en. nifios que padecen glomerulits focal. Los corredores y las Personas que patticipan en deportes de conjunto a menudo, desarrollan proteinuria temporal y hematuria macro 0 mietoscépica B, Momento de la hematuria Para identificar el sitio de la hemorragia, a menudo resulta itl comprender si la hematuria es parcial (inicial, terminal), © total (presente en toda la micciin). La hematuria inicial sugiere una lesion uretral anterior (pe. ureriis, constric- cidn, fimosis en ninos pequefios). La hematuria terminal suele surgir de la uretra posterior, el cuello de la vejiga o el trigono, Entre las causas comunes se encuentran la uretrits, posterior y os polipos y tumores del cuello vesical. La hemna- turia total tiene su fuente arriba de la vega 0 en el nivel de ésta (p. ej. célculo, tumor, tuberculosis, nefits). OTRAS MANIFESTACIONES QUE SE DEBEN TENER COMO OBJETIVO > Secrecion uretral En hombres, la secrecién uretral es una de las quejas urolé- sgicas mas comunes. Elorganismo causante suele ser Neisseria gonorrhoeae 0 Chlamydia trachomatis. La secrecién suele verse acompatiada de ardor local al orinar 0 prurito en la uretra (consiiltese el capitulo 15). p> Lesiones de la piel de los érganos genitales externos (consultar los capitulos 15 y 40) La ulceracién de glande o el tallo del pene puede deberse a chancro sifitica, chancroide, herpes simple o carcinoma epidermoid. Las verrugas venéreas del pene son comunes. > Masas les o palpables El paciente puede notar una masa visible © palpable en la parte superior del abcomen que puede representar tumor renal, hidtonefrosis o rinén potiquistico. Los ganglios linfé- ticos agrandados en el cuello pueden contener tumor metas- tasico de la préstata o los testiculos. Los bultos en la ingle pueden representar a dispersién del tumor del pene o linfa denitis de chancroide,sifls o linfogramuloma venéreo, Las rmasas indoloras en el contenido escrotal son comunes e incluyen hidrocele, varicocele, espermatocele, epididimitis, crénica, hernia y tumor testicular > Edema i edema en las piernas puede deberse a compresion de las vvenasilfacas debido a metéstasis linfatieas de cincer de pros tata, El edema de los érganos genitales sugiere filariasis, ascitis cr6nica o blogueo linfatico debido a radioterapia por cwanceres pélvicos » Eyaculacién hemorragica La inflamacién de la préstata o las vesiculas seminales pue den causar hematospermia ecomas' A menudo idiopética, la ginecomastia es comtin en hombres de edad avanzada, sobre todo en quienes toman estrégenos para el control de cincer prostatico. También se observa en relacién con coriocarcinoma y tumores de células intersticia- lesy eélulas de Sertoli de los testiculos, Ciertas enfermedades endocrinolégicas, como el sindrome de Klinefelter, también pueden causar ginecomastia, MOLESTIAS RELACIONADAS CON PROBLEMAS SEXUALES Muchas personas tienen molestias relacionadas con el apa rato genitourinario con bases psicol6gicas 0 emocionales. En otras, la gravedad de los sintomas organicos puede aumentar Aebido a estacos de tensi6n. Por tanto, es importante buscar pistas que pongan en evidencia la tension emocional En mujeres, debe determinarse si la menstruacién esté telacionada con el dolor uretral o las molestias vesicales, aungue la menstruacién puede exacerbar las dificultades vesicales y renales orginieas y funcionales. SINTOMAS DE TRASTORNOS DEL APARATO GENITOURINARIO. ‘Mhuchos pacientes reconocen que el estado de sus “ner- ‘ns’ tiene un efecto directo en sus sintomas. A menudo se an cuenta de que su “‘isttis” se desarrolla después de un -pisodio que produce tensin o ansiedad en su entorno per- sonal u ocupacional » Trastornos sexuales en hombres ‘Los hombres pueden quejarse de trastornos sexuales. Sin embargo, a menudo se sienten tan avergonzados por la pér- ida de Ja potencia sexual que no pueden admitirla ni Siquiera ante el médico. En estos casos, pueden pedir un “ratamiento para la préstata’ y esperar que el méico com- ‘prenda que tienen quejas sexuales y que se les tiene que tra~ far de acuerdo con ellas. Los principales sintomas sexvales sacluyen menor calidad de la ereccidn o pérdida prematura 4eésta, ausencia de eyaculacién con el orgasmo, eyaculacion eecmatura y aun pérdida de libido. ® Trastornos sexuales en mujeres ‘Les mujeres que tienen el sindrome de cisttis sicosomético <2si siempre admiten que tienen una vida sexual poco feliz Observan que a menudo se presenta polaquinria 0 dolor ‘saginal o uretral un dia después de un acto sexual incom. sleto. Muchas de ellas reconocen la inadecuacién de sus ‘experiencias sexuales como una de las causas de las moles- fas uroldgicas; sin embargo, con mucha frecuencia, el ‘édico no plantea las preguntas pertinentes, o sila paciente porta de manera voluntaria esta informacidn, la ignora. BIBLIOGRAFIA Abul F et al: The acute scrotum: A review of 40 cases, Med Prine Pract 2005; 14(3):177, Ahmed M et al: Ureteric bupivicaine infusion for loin pain haema: ‘uria syndrome. Ann R Coll Surg Engl 2010; 92(2):139-141. 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Exploracion fisica del aparato genitourinario ‘Maxwell V. Meng, MD, MPH; Emil A. Tanagho, MO Una recoleccién de antecedentes y una evaluacién de sinto- sss cuidadosas sugieren si esté indicada una exploracién Ssica limitada o completa, y también ayuda a detectar la selecci6n apropiada de estudios diagndsticos posteriores. EXPLORACION DE LOS RINONES » Inspeccién Esposible que resulte dificil palpar una masa visible en el érea Sdominal superior, si es suave, como en la hidronefrosis. La ‘Pinitud en la fosa lumbar puede ser consistente eon céncer 0 “ieccién peringfrica. La presencia y persistencia de hendidu- ss en la piel debidas al descanso sobre sébanas arrugadas sezieren edema de la piel secundario a absceso perinétrico. » Palpacién Jos rifones se encuentran un poco abajo del diaftagma y de 4s costllas inferiores y, por tanto, se encuentran bien prote- ‘Sos de lesiones. Debido a la posicién del higado, el rinén Serecho se encuentra un poco més abajo del izquierdo. Es Siicil palpar los rifiones en hombres debido a: 1) resistencia, SHitono muscular abdominal, y2) una posicion mis fija que = las mujeres, con ligero movimiento al cambiar de posi- Son o de respiracion. En ocasiones puede sentirse la parte Sicrior del rfién derecho, sobre todo en pacientes delgados, eco pot lo general el rifién izquierdo no puede percibirse a Senos que esté agrandado 0 desplazado. EI método més adecuado para la palpaci6n renal consiste ‘== colocar al paciente en posiciOn supina sobre una superti- ‘Se dara (figura 4.1). El riién se cleva con una mano en la Ss: lumbar (cva). Con la inspiracién profunda, el rin se Seueve hacia abajo; la otra mano se empuja-con firmeza y rofuandidad debajo del margen costal como un esfuerzo por Sexapar al rifién. Cuando se tiene éxito, la mano anterior sede palparel tama, a forma y la consistencia del drgano Ssientras se desplaza de nuevo a su posicién normal Como opcidn, el examinador puede palpar el rinén si Sermanece de pie detrs del paciente sentado, En otras oca- Sones, si el paciente estd recostado de lado, el rifén superior ‘ce hacia abajo y en sentido medial, con lo que es mas acce- Qs a1 sible a la palpaci6n. Perlinan y Williams (1976) describieron tun método efectivo para identificar anomalias renales en, neonatos. Los dedos se colocan en la fosa lumbar, con el pulgar en sentido anterior y realizando la palpacién. ‘Una masa renal agrandada sugiere hipertrofia compensa tori (sise carece del otro rifiin o si es atrofico), hidronefrosis, tumor, quiste 0 enfermedad poliquistica. Sin embargo, una, ‘masa en esta drea también puede representar un tumor 0 un, bazo retroperitoneal, lesion intestinal (p. ej, tumor, absces0), lesin de la vesicula biliar 0 quiste pancredtico, Los tumores, pueden tener a consistencia del tejido normal o ser nodulares,, mientras que la hidronefrosis puede ser firme 0 suave. Los, riones poliquisticos suelen ser nodularesy firmes. Un rifén infectado es sensible a [a palpacién, pero la presencia de espasmo muscular marcado puede dificultar esta distincién, Ademés, este signo no siempre es itil, por que el rifén normal suele mostrar dolor a la palpacién. ‘Aunque el dolor renal puede sentirse de manera difusa en Ia espalda, el dolor a la palpacién suele estar bien localizado, apenas lateral al mnisculo sacroespinal y debajo de la doceava, costilla (es decir, cva). Los sintomas pueden evidenciarse por palpacion o por percusion aguda sobre cva. Percusion En ocasiones, noes posible percibir un rifién agrandado, sobee todo si es suave como en algunos casos de hidronefrosis. Sin ‘embargo, estas masas pueden delimitarse por percusion ante riory posterior y no puede omitirse esta parted laexploracién. La percusién no tiene un valor particular en la delimita- cién de una masa que se agranda (hemorragia progresiva) en. él flanco, posterior a traumatismo renal, cuando el dolor ala palpacion y el espasmo muscular evitan la palpacién, Transiluminacién ‘La transiluminacién puede resultar ttl en nifios menores de un, afto que se presentan con una masa suprapiibica on el flanco., ‘Se requiere un cuarto oscuro junto con una limpara con cono ‘opaco mas alld de la lente. La lente se aplica a los éngulos, derechos del abdomen, El cable de fibra éptica, que se emplea para iluminar varios instrumentos épticos, es una excelente 42 capitulo 4 4 Figura 4.1. Método de palpacién del rin. La mano posterior levanta el indn. La mano anterior lo percibe. Entonces el paciente respira hondo; esto causa que el rinén descienda, A medida que el paciente inhala, los dedos de la mano anterior se presianan contra el margen costal. Si el rindn es movil o ests agrandado, puede sentirse entre las dos manos. fuente de luz fria. Una vejiga distendida 0 una masa quistica se transilumina; una masa solida, no. Bs posible evaluar las ‘masas en el flanco al apicar Ia luz en el aspecto posterior. >» Diferenciacién entre dolor renal y radicular El dolor radicular suele percibirse en la fos lambar y el érea subcostal. También puede extenderse a lo largo del uréteryesla causa mis comiin del denominado “dolor de riién’ Es nece- sario examinar a todos los pacientes que se quejan de dolor en el flanco en busca de evidencia de irrtacion de la ratz ner- Viosa. Causas frecuentes son mala postura (escoliosis, cifosis) ‘cambios artritcos en ls aticulaciones costovertebrales 0 cos- totransversas, el golpe de la punta de una costlla sobre un nervio subcostal, la hipertrofia de ligamentos costovertebrales ue presionan sobre un nervio y enfermedad de discos inter vertebrales (Smith y Raney, 1976). El dolor radicular puede percibirse como una secuela de una incisién en el flanco, donde una costila esta dislocada, causando el choque del ner. vio costal sobre a orilla de! igamento, Eldolor experimentado durante la fase previa a la erupeién del herpes zéster, que afecta a cualesquiera de los segmentos entre T1 y 12, puede simular dolor de origen renal a radiculits suele causar hiperestesia del érea de la piel Inervada por el nervio periféricoirritado, Es posible evidenciar «sta hipersensitividad al pellizcar o presionar y pinchar la piel yyla grasa del abdomen y los flancos. La presién eercida por ei pulgar sobre las articulaciones costovertebrales revela dolor ale palpacion en el punto en que emerge el nervio afectado, Auscultacién La auscultacion de las areas costovertebrales y los cuadrantes abdominales superiores puede revelar un soplo sistdlico, a ‘menudo relacionado con estenosis aneurisma de la arteria renal. Los soplos sobre las arterias femorales legen a encon- trarse en relacién con el sindrome de Leriche, que puede ‘ausar impotencia, EXPLORACION DE LA VEJIGA La vejiga no puede sentirse a menos que esté un poco disten- dida. En adultos, contiene por lo menos 150 mi de orina, si se Je puede percutir En la retencin urinaria aguda o crénica, la vejiga puede alcanzar o incluso rebasar el ombligo, cuando puede verse y aun percibirse su contorna, En la retencién ‘xénica, es dificil palpar la vejiga debido a la laxitud de Ia pated vesical; en este caso, la percusién resulta valiosa, En lactantes 0 ninos pequeiios varones, la palpacién de ‘una masa dura y profunda en el centro de la pelvis es com- patible con una vejiga engrosada, hipertrofiada secundaria @ obstruccién causada por valvulas uretrales posteriores Es posible diagnosticar una hernia inguinal deslizante {que contiene parte de la pared vesical mediante la compre: sion de la masa escrotal cuando la vejiga est llena, lo que lleva a distensin adicional. Se han seportado algunos casos donde un edema marcado de las piernas se ha desarrollado secundario a compresidn de Jos vasos iliacos por parte de una vejiga distendida. La palpa. in bimanual (abdominorrectal 0 abdominovaginal) puede revelar la extensién de un tumor vesical; para tener éxito, debe hacerse bajo anestesia, EXAMEN DE LOS ORGANOS GENITALES. MASCULINOS EXTERNOS » Pene A. Inspeccion Si el paciente no esta citcuncidado, debe retraerse el prepu- cio, Esto puede revelar un tumor o balanitis como causa de secrecion fetid. Sila retraceién no es posible debido a fimo- sis, lo indicado es la correccién quirirgica (corte dorsal 0 circuncisin) 1a observacién de un flujo urinario deficiente es significa tiva: en neonatos, debe considerarse veliga neurogenica 0 pre- sencia de valvulasuretrales postriores, mientras que en adultos ‘se hallago sugiere estenosisuretral u obstruccién prostitica, Las cicatrices de sifilis sanada pueden ser una pista im- ‘portante; Una cera activa requiere estudio bacterioligico 0 patologico (p. ej, chancro siflitic, epitelioma). Las tilceras ‘0 ves{eulas superficiales son compatibles con herpes simple ya menido ol paciente las interpreta como na enfermedad de. transtnisién sexual grave (como sifilis). Deben someterse a vigilancia las verrugas venéreas. La fimosis es causa comtin de manchas de sangre en lac- lantes varones, En ocasiones, puede ser de tal magnitud que causa hidronefiosis bilateral avanzada. Es necesario conocer la posicién del meato, Puede locali- arse en sentido proximal ala punta del glande, en la super- fie dorsal (cpispadias) o ventral (hipospadias). En cualquier EXPLORACION FISICA DEL APARATO GENITOURINARIO «250, ¢s propenso a curvatura anormal del pene en la direc- iin del meato desplazado. ‘Un micropene 0 macropene puede observarse durante la femoral en este caso, se ve afectada la piel del pene. Son ‘comunes pequeitos hemangiomas de la piel y pueden san- ‘grr de manera espontinea. El ultrasonido eserotal ¢s un ausiliar til para evaluar el contenido escrotal » Testiculos Cada testiculo debe palparse de manera cuidadosa con los Sedos de ambas manos. Un area dura en el propio testicu- fb debe considerarse como un tumor canceroso hasta que se prucbe lo contrario. De manera rutinaria, debe hacetse la ‘ransiluminacién de las masas escrotales. Con el paciente en 5 cuarto oscuro, se coloca una lémpara una luz de fibra cee cE Exploracién vaginal Las enfermedades del aparato genital femenino pueden afec~ tar de mado secundario a los érganos urinarios, por lo que resulta esencial una exploracién ginecol6gica completa, que el, ‘médico varén debe realizar en presencia de una enfermera 0 ‘una profesional del cuidado de a salud. Entre los trastornos, que suelen estar relacionados se incluyen uretrocistitis se cundaria a diverticulitis o cervicitis uretral, pielonefritis, duizante of embarazo y obstruccién ureteral debido a nédulos etastisicos de cincer cervical ‘A. inspeccin En neonatos y nits, debe inspeccionarse él vestulo vaginal en ‘busca de una sola apertura (seno urogenital comiin), fusion labial, clitoris diviido y falta de fusion del frenillo anterior de los labios de la vulva (epispadias) o clitoris hipertrofiado y escrotalizacién de los abios mayores(sindrome adrenogenital. El meato urinario puede revelar enrojecimiento, dolor a la palpacién,lesién frégil (cariinculo uretral) o un labio pos- terior enrojecido, con eversién, que suele verse con la uretri- tis y vaginitis seniles. La biopsia esta indicada si no puede descartarse tumor canceroso. F] diagnéstico de vaginitis y _uretritissenil se establece al tenir un frotis del epitelio vagi- nal con solucién de Lugol. Las células que carecen de glucd- geno (hipoestrogenismo) no absorben la tinckén, mientras que las células normales silo hacen. Es posible observar varias tilccras pequefias y dolorosas lesiones tipo ampollas, que suelen representar infeccién por herpes tipo 2 y que pueden acarrear secuelas graves. Deben hacerse frotis y cultivas de secreciones uretrales 0 vvaginales. Bs ficil identificar a los gonococos; el cultivo de clamidias requiere técnicas muy pocas veces disponibles para el médico. La presencia de esquenitis y bartolinitis puede revelar la fuente de uretrtis ocisttis permanente, Debe observarse si hay trastornos de la pared vaginal. El uretrocele y cistocele que sue- Jen encontrarse con la incontinencia por estrés, pueden relacio- narse con orina residual y Hevan a infeccin persistente de la vejiga. Una protuberancia en la pared vaginal anterior puede representar un diverticulo uretral. Debe inspeccionarse el cuello, ‘uterino en busca de céncer o infeccién, Tal vez estéindicado tomar muestra de biopsia o realizar la prueba de Papanicolaou B, Palpacién. En ocasiones, la uretra, la base de la vejiga y los uréteres, infesiores pueden ser dolorosos ala palpacion, pero es poco lo que se puede deducir de este hallazgo. La induracién de Ta uretra o el rea del trigono, o una masa que abarca ambas, puede ser una pista de un tumor existente. Una mass. suave puede ser un diverticulo uretral y la presién puede causarla expulsion de pus dela uretra. Un cdlculo en la parte inferior del uréter puede ser palpable, Bvidencia de agranda ‘iento del ttero (p. ej. embarazo, mioma) 0 enfermedades, inflamatorias del colon o anexos puede proporcionar una pista de la causa de los sincomas urinarios (p. 4 compresion del uréter por un tumor ovirico, endometriosis, o diverticu- litis del colon sigmoide adherido a la vejiga). El carcinoma del cuello uterino puede invadir la base de la ‘ejiga, causando ieritabilidad vesical o hemvaturias la metista- sisa los ganglios linféticos puede comprimir los uréteres. Laexploracién rectal puede proporcionat informacion adicio. nal es lt ruta obvia de exploracién en niiasy mujeres virgenes. EXPLORACION RECTAL EN HOMBRES » Esfinter y parte inferior del recto Es importante estimar el tono del esfinter. La laxitud del ‘miisculo sugicre cambios similares en el esfinter urinario y el detrusor y la posibilidad de que haya enfermedad neurogé nica; lo mismo es cierto para el esfinter anal espastico. Ademas, de la exploracién prostitica digital, el examinador debe palpar toda la parte inferior del recto para descartarestenosis,hemo: rroides internas, cripttis, fistula rectal, pSlipos mucosos y e&n- cer rectal, La prueba de la sensitividad perianal es obligatoria. » Prostata Antes de la exploracidn rectal debe recolectarse una muestra de orina para un analisis rutinario. Esto es importante, porque ] masaje dela préstata,o aun la palpacién en ocasiones fuerza la secrecién prostitica en la parte posterior dela uretra. Siesta, secrecion contiene pus, una muestra de orina expulsada des- pués de la exploracion rectal queda contaminada A, Tamafio La prostata promedio mide 4 cm de ancho y de largo. A me- dida que la glindula se agranda, el surco lateral se vuelve més EXPLORACION FISICA DEL APARATO GENITOURINARIO & Figura 4.2. Diagndstico diferencial de nédulos prostaticos. oes cS : rea inflamatoria elevada arriba de la superticie de la glén- ula; la induracién disminuye de manera gradual hacia su periferia. B: los nédulos no estén elevados; hay un cambio sbrupto de consistencia en sus orilas. profundo y el surco medio se oblitera, La importancia clinica e Ia hiperplasia prostatica se mide por la gravedad de los siniomas y la cantidad de orina residual en lugar del tamaio 2a glindula a la palpacién. La préstata puede tener un semaio y una consistencia normales a la exploracién en un paciente com retencidn urinaria aguda 0 molestias de obs- “rucci6n urinaria grave 8. Consistencia Por lo general, la consistencia de la glandula es similar a la de ‘eminencia tenar contraida del pulgar (con éste opuesto por completo al mefiique) y tiene consistencia de hule. Puede ser pastosa si esté congestionada (debido a la falta de relaciones sexuales 0 de infeccién crénica con drenado deficiente), sedurada (debido a infeccién crénica con o sin cdlculos) © dura como piedra (debido a carcinoma avanzado). La dificultad recae en la diferenciacidn de dreas firmes en J prdstata: fibrosis de infeccién no especifica, prostatitis, erannlomatosa, nodularidad de tuberculosis 0 éreas firmes ebidas a cilculos prostiticos o céncer en etapa temprana. Por lo general, los nédulos causados por infeecién se elevan or arriba de la superficie de la glindula. En sus extremos, la ‘nduracidn se desvanece poco a poco a la suavidad normal a1 tjido circundante. Por el contrario la lesion sospechosa, en casos de cancer de préstata no suele elevarse: en cambio, = dura y tiene un borde bien delimitado (es decir, hay un cambio abrupto en a consistencia en el mismo plano) Tiende a surgir en el surco lateral (figura 4.2), Aun el mélico mas experimentado puede tener problemas para diferenciar el cancer de otros trastornos. La concen- teacidn sérica de antigeno prostitico especifico (Psa) puede -esultar de ayuda si es elevada y en la actuaicad es el método se diagnostico de cincer de prostata mas comin (etapa clinica ‘Tic). La biopsia guiada por ultrasonido transrectal de la pros- tata puede ser diagnéstica. Evidencia reciente sugiere que la exploracién rectal después de prostatectomia es innecesaria ‘nando el rsa no es detectable, porque no se ha identificado Ganglios lint Debe recordarse que la linfadenopatia suele presentarse en luna etapa temprana del sindrome de inmunodeficiencia humana (consultar el capitulo 15) 0S A. Ganglios linféticos inguinales y subinguinales Con lesiones inflamatorias de la piel del pene y el escroto o la wulva, pueden verse afectados los ganglios linfticos ingui- rales y subinguinales. Entre este tipo de trastornos se inclu yen chancroide, chancro sifilitico, linfogranuloma venéreo y, en ocasiones, gonorrea, Los tumores cancerosos (carcinoma epidermoide) que afectan al pene, el glande, la piel del escroto 0, en mujeres, a la uretra distal forman metéstasis en los ganglios inguinales, Y subinguinales. Los tumores testiculares no se extienden a #808 nodos a menos que hayan invadido la piel del escroto 0 que se haya sometido antes al paciente a orquidopexia. B. Otros ganglios linféticos Los tumores de testiculos y prostata pueden afectar los gan. slios supraclaviculares (ganglio de Virchow o Troisier). Los de la vejiga y la prostata suelen hacer metistasis en los gan- slios iliacos interno y externo, y en los preadrticos, aunque en faras ocasiones tienen las dimensiones suficientes para ser palpables. Las masas abdominales que se encuentran cerca de la linea media en hombres jévenes deben sugerit metistasis por céncer testicular; el crecimiento primatio puede ser minimo y estar oculto en la sustancia de lo que aparenta ser un testiculo normal. EXPLORACION NEUROLOGICA {Una cuidacdlosa revisiSn neurolégica puede descubrie proble- mas sensitivos © motores que son responsables de orina residual o incontinencia, Debido a que la veliga y el esfinter estén. inervados por los segundos y cuartos segmentos sacros, se puede obtener informacién al prabar el tono del esfinter anal, evaluando la sensitividad de la piel perianal y probando el tendén de Aquiles y los reflejos bulbocaverno- 05, Estos itiios se desencadenan al colocar un dedo en el recto y frotar el glande del pene o el clitoris, o al agitar una sonda de Foley permanente, El reflejo normal afecta la con- traccién del esfinter anal y los misculos bulbocavernosos. como respuesta a estas maniobras Es aconsejable, sobre todo en nifies, buscar un hoyuelo sobre el 4rea lumbosacra. Se debe palpar el sacro para tener la, seguridad de que esta presente de que tiene una conforma ‘i6n normal. La agénesia sacra 0 el desarrollo parcial es com. patible con déficts de S2 a St, Si los hallazgos tienen un aspecto anormal, lo indicado es una exploracién radiografica. BIBLIOGRAFIA Exploracién de los rifiones lowe LH etal: Pediatric renal masses: Wilns tumor and beyond, Radiographs 2000; 20.158, (PMID: 11112813] Mofenson HC, Greensher f Trnsilumination of the abdomen in infants, Am J Dis Child 1968, 115428. (PMID. 5642347] Perlman M, Williams J: Detection of renal anomalies by abdominal palpation in newborn infants. Br Med 7 1976, 3347. [PMID: Sirs] Smith DR, ancy FL fr Radial distress a imc of renal pain 1 Urol 1976; 116260 (PID: 9574871 ‘Organos genitales externos en hombres Bemelmans BL etal: Penile sensory disorders in erectile dysfunction: Ress of comprehensive neuro-rophysiological diagnostic valuation in 123 patents, [Url 1991 146777. (PMID: 1875492) Gals LE: Diaguosis and treatment ofthe acute scrotum, Am Fara Physician 1999, 9.817. 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Como ‘asi 20% de los pacientes que visitan el consultorio de un ‘médico general tienen un problema urolbgico, es importante ‘que el médico tenga un amplio conocimienta de los métodos de laboratorio disponibles para analizar muestras apropiadas. Bl uso juicioso de estas pruebas permite la determinacién répida, exacta y econémica del probable diagndstico y orienta el tratamiento de pacientes con trastornos urologicos, ANALISIS DE ORINA. EI anilisis de orina es una de las pruebas urologicas més importante y itl, pero con demasiada frecuencia se omiten los detalles necesarios y se pasa por alto o se malinterpreta informacién significativa. Las razones para un anilisis de rina inadecuado son: 1) recoleccién inapropiada; 2) falla al examinar la muestra de inmediato; 3) revision incompleta {p. 6. casi ningtin Laboratorio realiza un andlisis micros- cépico a menos que el proveedor lo solicite de manera espe- cifica); 4) inexperiencia del examinador, y 5) apreciacién inadecuada de la importancia de los hallazgos. Sigue siendo causa de debate la necesidad de un andliss de fina de ratina para deteccién en individuos asintomaticos, admitidos en un hospital osometidos a cirugia electiva. Cuan- tiosos estudios indican que en esas situaciones no es necesa- rio ese andlisis (Godbole y Johnstone, 2004). Sin embargo, a Jos pacientes que se presentan con sintomas 0 signos en las vias trinarias se les debe someter a andlisis de orina. Los estu- dios también indican que, silos anslisis de orina macros- <épicos (tra reactiva) son normales, no es necesario elandlisis, ‘microscépico. Sil paciente tiene signos o sintomas que sugie- ren enfermedad urol6gica ola tra reactiva es positiva para pro- teinas, hem, esterasa leucocitaria o nitritos, debe realizarse tun anilisis completo de orina, incluido un examen micros- cépico del sedimento (Simerville, et al, 2005). “Escrito originalmente por Karl J. Keeder Jr, Ml Hams, MD. ID, y Richard D, Wile Recoleccién de la orina A. Momento de la recoleccion Es mejor examinar Ia orina que se ha obtenido de manera apropiada en el consultorio, La primera orina de la mafiana es itl para la prueba cualitativa en pacientes con posible proteinuria ortostitica y para la evaluacién de gravedad specifica como prucba de la funcién renal en pacientes con neuropatia minima debida a diabetes 0 drepanocitosis o en quienes se sospecha diabetes insipida. La evaluacion de muestras secuenciales puede ser necesaria para volver evi- dentes las variaciones que suelen encontrarse. Las muestras de orine que se obtienen en cuanto el paciente ha comido 0 que se ha dejado sedimentar por unas cuantas horas se vuelve alealina y, por tanto, puede contener eritrocitos some- tidos a lsis,cilindros desintegrados o bacterias que se multi- plican con rapidezs por tanto, ¢s mas confiable una muestra recién obtenida pocas horas después de que el paciente ha comido y examinada antes de una hora después de orinar. El estado de hidratacién del paciente puede alterar la concen- tracién de constituyentes de la orina. La recoleccién opot tuna de la orina puede ser necesaria para la evaluacién Exploracién macroscépica a revisi6n a simple vista dela orina a menudo proporciona una pista cuando el diagndstico es dificil A. Color y aspecto ‘A menudo, la ovina tiene algiin color que evidencia el uso de farmacos: la fenazopiridina hace que le orina sea de color anaranjado; la rifampicina la vuelve amarillenta anaranjada; 1a nitrofurantofna, café; yla L-dopa, a-metildopa y el metro- nnidazol, café rojiza. La orina roja no siempre es evidencia de hematuria, Una coloracién rojiza no relacionada con eritto- Citos intactos en la orina puede deberse a excrecién de beta cianina después de la ingestion de betabel, de la fenolftaleina de laxantes, de colorantes vegetales, de la excrecién de urato concentrado, de mioglobinuria debida a traumatismo muscu: lar importante o después de hemélisis. Ademis, la bacteria Serratia marcescens puede causar el sindcome del “pasial rojo” Sin embargo, cada ver que se vea orina roja, debe des. cartarse la hematuria mediante analisis microscopico. Suele considerarse que la orina turbia representa piuria, pero con ‘més frecuencia la turbiedad se debe a grandes cantidades de fosfatos amorfos, que desaparecen con la adicién de Acido, 0 a uratos, que se disuelven con el uso de bases. Muy pocas ‘veces el olor de la orina tiene una importancia clinica B. Densidad especifica ‘La densidad especifica de la orina (normal, 1.003 a 1.030) suele ser importante para fines de diagndstico: en los pacientes 7.0). En el entomo de rutina del consultorio, estas tiras son tan confia- bles coma los métodos del hidrémetro o el refractémetro. €. Pruebas quimicas Las tiras reactivas impregnadas con sustancias quimicas son cconfiables y han simplificado en gran medida los andlisis de ‘rina de rutin. Sin embargo, debe vigilarse de manera con- ‘inva que se aplique un control de calidad estandarizado a los reactivos. Las tiras reactivas s6lo son confiables cuando no estén caducadas y cuando se usan con orina ala fempera- tura ambiente. 1, pl: el pH de a orina es importante en unas cuantas situa ciones clinics especificas. Los pacientes con eéleulos de dcido lirico en muy pocas ocasiones tienen un pH urinario > 6.5 (el Acido tirico es soluble en orina alcalina). Los pacientes con calculos de calcio, nefrocalcinosis, 0 ambos, pueden presentar acidosis tubular renal y tal vez.no logren acidificar el pH de la orina < 6,0, Con infecciones de las vias urinarias causadas por organismos que desdoblan la urea (con mayor frecuencia dela especie Proteus) el pH de la orina tiende aser > 7.0. Debe ponerse énfasis de nuevo en que la orina obtenida antes de un periodo de dos horas después cle una comida abundante o que se deja reposar a temperatura ambiente durante varias horas tiende a ser alcalina. Fl papel indicador de la mayor parte de Jas tras reactivas es muy exacto; sin embargo, en ocasiones ¢s necesaria una confirmacién con un medidor de pH. 2. Proteinas: es posible usar tiras reactivas que contienen azul de bromofenol para determinar la presencia de > 10 mg/dl de proteinas en la orina, pero la proteinuria petsstente detec- tada de esta manera requiere una prueba cuantitativa de pro- teinas para confirmacién, Las tiras reactivas miden sobre todo albimina y no son sensibles a proteinas de Bence-Jones (in- munoglobulinas). La orina concentrada puede dar un falso positivo, al igual que la que contiene cuantiosos leucocitos (lobulos blancos) 0 secreciones vaginales con abundantes dlulas epiteliales, La proteinusia ortostética puede mostrar- se al detectar concentraciones elevadas de proteinas en una muestra de orina obtenida después de que el paciente ha per- manecido de pie durante varias horas, mientras que algunas concentraciones normales se encontraron antes dela ambula- cién. La fiebre prolongada y el ejercicio fisico excesivo tam. bign son causas comunes de proteinuria temporal Las concentraciones de proteinas elevadas de manera per sistente en ta orina (>150 mg/24 h) pueden indicar una enfermedad significativa, Por tanto, se necesitan pruebas cuan- titativas de proteinas, estudios electroforéticos de la orina, 0 ambos, para determinar el tipo especifico de proteina presente. 3. Glucosat las pruebas de oxidasa-peroxidasa de glucosa ‘que se usan en tiras reactivas son muy exactas y especificas para glucosa en la orina. Es posible que se obtengan falsos positivos cuando los pacientes han ingerido grandes dosis de aspirina, Acido aseérbico 0 cefalosporinas. Un paciente oca- sional puede tener una concentracién de glucosa en sangre inferior a 180 mg/dl y ain presentar una glucosuria signifi- cativa; esto indica un umbral renal bajo de excrecién de glucosa. Sin embargo, la mayorfa de los pacientes con lectura positiva tienen diabetes, 4. Hemoglobina: la prueba con tira reactiva para hemo- globina no es especifica para eritrocitos y sélo debe usarse para detectar hematuria: el andlisis microscépico del sedi- ‘mento urinario se usa para confirmacidn. La hemoglobina 0 miogiobina libre en la orina puede dar una lectura positivas 1 cido ascérbico en la orina puede inhibir la reaccién de la tira reactiva y dar un falso negativo. Debe tenerse presente que la orina diluida (< 1,008) somete a liss a los eritrocitos ¥: Por tanto, proporciona una lectura de tira reactiva positiva para hemoglobina pero no hay eritrocitos visibles en el and- lisis bajo el microscopio. 5, Bacterias y leucocitos: las tiras de prueba para determi- nat el atimero de bacterias (niitos) 0 leucocitos (esterasa Jeucocitaria) como predictores de bacteriuria son tan exactas ‘como el andlisis de sedimento bajo el microscopio en estudios ‘que usan cultivos cuantitativos de orina como estindar. La prucha de nitrito reductasa depende de la conversidn de nitra- tos en nitritos. Muchas de las bacterias responsables de infec- ciones de las vias urinarias, sobre todo las enterobacterias, pueden reducir nitratos en nititos y, por tanto, son detecta- bles con esta prueba, Guando la prucba de nitritos es positiva, stigiete la presencia de > 100 000 organismios por mililitro: sin embargo, varios factores pueden llevar a falsos negatives, La prueba de nitritos sdlo es positiva para las bacterias que des- doblan la coagulasa y, por tanto, cuando se les usa de manera aislada, sélo tiene una exactitud de 40 a 60%. La orina debe estar en la ve}iga el tiempo suficiente antes de la recoleccion de la muestra para que ocurra el desdoblamiento del nitrato (> 4 horas}; por tanto, lo mas probable es que esta prueba sea posi- tiva cuando se analiza Ja primera orina de la mafiana. Una prueba falsa negativa también puede obtenerse sila bacteria presente no contiene nitrato reductasa 0 si esté ausente el nitratodietético. Bs posible que un estudio negativo de nitritos se presente en un paciente que toma vitamina C. La prueba de esterasa leucocitaria se usa de manera amplia en pruebas qui- ‘micas que dependen de la presencia de esterasa en leucacitos granulociticos. La prucba de esterasa leucocitaria es una indi- cacién de piuria y sigue siendo positiva atin después de que los leacocitos han degenerado. La prueba identifica con exactitud ‘pacientes con 10a 12 leucocitos por campo de gran aumento en a muestra centrifugada. Aunque esta prueba es un buen indicativo de piuria, no detecta bacteriuria. Por tanto, a me- nud se combina con la prueba de nitritos para detectar bac- teriuria © infeccién para maximizar las oportunidades de ptedecir una infeccién de las vias urinarias. Usadas juntas, las. dos prucbas tienen la misma capacidad de prediccién que el anilisis microscépico pero no es tan exacta como un urocul- Liyo. Un estudio falso negativo de esterasa leucocitaria puede deberse.a glucosuria oa hidrocloruro de fenazopiridina, nitro- furantofna, vitamina € 0 rifampicina en la orina, ANALISIS UROLOGICOS DE LABORATORIO Re Re Ex céttes indros Crates oven Jig Qa ERK Cilndros bacterianos Ya eae Stay Ge RSE! ea) Fostato amorto Célula epitoates Clindros dagnésticos y ectroitos iindros grasos ar © Exploracién microscépica ‘Para que sea mas exacta, un médico o técnico experimen- seo debe hacer, de manera personal, la exploracién al -Sicroscopio del secimento. La primera orina de la maiiana Ke LUE omdods oO Cras eee hinds y células de pus Ciindros halinos ° a WE, Foss, cae Bg wosEseear Creel eee ener eer Sa. F& 24 TF Gwasnsomly “tomes te ace to SL, a> Cristales de cisteina Ba a aE ZIS*S 6S Pe Expermatozoides Cilindros de célulasepitelaies Cristales de almidén Esforas do leucina -& Figura 5.1. Exploracién microscépica de sedimento de orina. (Redibvjada a partir de Todd-Sanford-Davidson.] A. Interpretacin 1 Bacterias: la importancia de las bacterias en el sedi ‘mento urinario se analiza en la seccién “Bacteriuria” 2, Leucocitos: asi como la presencia de bacterias en el sedi ‘mento no es una indicacién absoluta ce infeccidn, tampoco 10 es et hallazgo de piuria. En el sedimento de muestras del cchorro intermedio orinado de manera limpia en hombres y los obtenidos mediante aspiracién supraptibica 0 sonda en ‘mujeres, un hallazgo de mis de cinco leucocitos por campo de gran auumento suele considerarse anormal (piuria). Si el ppaciente tiene sintomas de infeccién de vias urinarias, ade- ‘mas de piuria y bacteriuria, se tiene justificacion para diag- nosticar infeccién e iniciar el tratamiento empirico, Sin ‘embargo, en pacientes femeninas con sintomas de infec- Bacteriuria ‘A. Exploracién microscépica Un diagndstico de posible infeccién bacteriana puede ha- cerse con base en los resultados de inspeccién bajo el ‘microscopio del sedimento urinario. Si varias bacterias por campo de gran aumento se encuentran en una muestra de ‘rina obtenida por aspiracion supraptibica sonda en una ‘mujer o en una muestra limpia de chorro medio orinado de ‘manera limpia de un hombre, puede hacerse un diagndstico provisional de infeccion bacteriana e iniciarse un trata- :iento empirico. Los hallazgos deben confirmarse mediante cultivo bacteriano, El hallazgo de varias bacterias por campo de gran aumento en una muestra de una mujer tiene poco significado, Los métodos que usan andlisis de orina con cito- ‘metria de flujo (UF-50) pueden detectar bacterias con casi 80% de exactitud, B. Cultivos bacterianos El supuesto diagndstico de infeccién bacteriana con base en Ja inspeccién microseépica del sedimento urinario debe confirmarse mediante cultivo, capiTULO 5 4 Figura 5. -Muestras citologicas de vejiga tenida de Papenicolaou. A: células normales (izquierda) y células cancerosas (derecha). B: vista con alta potencia de células cancerosas. ¢: grupo papilar de células cancerosas. (Cortesia de Larry Kluskens, MO, Cytopathology Laboratory, University of lowe.) 1. Indicaciones e interpretacién: los cultivos pueden usarse para estimar la cantidad de bacterias en la orina (cul- tivos cuantitatives), para identificar el microorganismo cexacto presente y para predecir cuales férmacos son efectivos cn cl tratamiento de la infeccién, Los cultives son muy importantes en pacientes con infecciones recurrentes 0 per sistentes, insuficiencia renal o alergias a farmacos. Lacantidad de bacterias presentes en la orina (niimero de de hasta cuatro horas 0 menos: sin embargo, se requieren 22 horas de crecimiento antes de que una muestra de prueba esda considerarse negativa. Una sola prueba de vigilancia => dependiente del crecimiento usa la prueba de este- ‘== leucocitaria y la prueba de nitritos. Si ambas son positivas, Eespecificidad aumenta a 98.2 99.5%, lo que indica probable Sefeccién de vias urinarias (Young y Soper, 2001). Los métodos de cultivo confiables son el uso de pequeias Ses 0 portaobjetos de vidrio cubiertos con agar eosina y sal de metileno en un lado y agar nutriente en el otro. Las 2s 0 portaobjetos se humedecen en la muestra de orina y Sez0 se incuban por 24 horas. Aunque resulta ficil usar ‘Sos métodos, sus desventajas son que: 1) no todaslas bacte- ‘Sas crecen bajo estas condiciones, y 2) a exactitud del niimero Se colonias es cuestionable. Tal vez sea preferible, en el consultorio del médico (aunque ‘5 sujeto a algunas de las mismas limitaciones) el uso de una sais de Petri de plastico dividida con agar con sangre en un ‘Sado yagar con desoxicolato en el otro, Se inocula tina cantidad ‘Ssnocida de ovina en el agara cada lado de la caja, y el numero colonias se determina a 24 y 48 horas. Las cantidades de ‘Secteriasen | ml de la muestra de orina original pueden deter- -=snarse al multiplicar a cantidad de colonias por el volumen. ‘=x nilltros) y a diluci6n (si la hay) del inéculo. Si se desea ‘smbign la prueba de sensibilidad al antibiético, puede inoca- ‘Sse una caja de cultivo adicional y se pueden colocar en el Sr pequeitos discos impregnados con antibistico. Las zonas, & inhibicion del crecimiento que se ven alrededor de los dis- sesentre las 12 y 24 horas indican la sensibitidad. 3. Cultivos para tuberculosis: una exploracién bajo el Siccoscopio (tincién fluorescente) que muestra bacilos aci- Sorresistentes puede dar un diagnéstica de tuberculosis, ssnaria, La rapider de recuperacién de la micobacteria en Slealtivo depende en alguna medida de la carga bacilar del peciente, Por tanto, si el frotis es muy positivo (3 a 4°), los caltivos se vuelven positivos en una a dos semanas. En. esc momento, puede hacerse una prueba de cultivo de DNA. pera tuberculosis, Debe tenerse en cuenta que la prueba no puede distinguir entre tuberculosis y pacientes tratados con al bacilo de Calmette-Guerin (aca); si el paciente no ha secibido tratamiento para 8cG, entonces es probable la Sefeccién por Mycobacterium tuberculosis. El fiempo total de 4 recepcion de la muestra al diagndstico supuesto suele ser = casi dos semanas. Las pruebas de susceptibilidad, si son ositivas para tuberculosis, requieren otra semana. » Otras pruebas de orina ‘Muchas otras pruebas de orina pueden ser ities para deter= sminar la presencia de enfermedad urolégica, NU ES A. Pruebas de céncer urotelial 1. Gitologia de orina: ta evaluacion de orina excretada 0 de lavado vesical (barbotage o burbujeo) para células cancerosas ‘uroteliales vesiales ha tenida éxito con tumores de alto grado ‘y carcinoma in situ con sensibilidad que va de 38 « 51% y espe- cificidad entre 81 y 100% (Konety, 2006; Mowatt, 2010). Los ‘umores de bajo grado albergan con menos frecuencia células anormales la citologia resulta poco sensible en este entorno, a citologia urinaria es muy dependiente del intérprete, y la deteccién del cancer puede mejorarse mediante la recoleccién de muestra de orina fresea que no se han dado en las primeras horas de la manana, muestras de barboraje y recoleccién de varias muestras (por lo menos tres muestras consecutivas). La cistoscopia sigue siendo la prueba diagndstica estindar para el iagnéstico inicial y la Vigilancia de cAncer vesical 2, Prueba de antigeno de tumor vesical: esta prucba (tA, producida por Bard Diagnostic Sciences, Inc, y Polymedco, Inc) es un inmunoensayo para la deteccién de antigeno de tumor vesical (proteina relacionada con el factor H de complemento humano) en la orina, La prueba pra- ‘TRAK es un andlisis cuantitativo y la prueba BTA-STAT es su contraparte cualitativa, de punto de culdado, Ambas son mids sensibles que la citologia (sobre todo para cénceres de bajo grado) peto menos especificas. La mayor utilidad de estas pruebas esté en la vigilancia de pacientes a los que ya se les hha diagnosticado cincer vesical, aunque estén aprobadas por la Food and Drug Administration (Fba) para diagnéstico, La prueba BTA es poco conflable en pacientes con infeccién activa y quienes han recibido tratamiento intravesical. 3, Proteina de matriz nuclear matrix 22: La prueba de proteina de matriz nuclear 22 (wMP22, de Matritech, Inc) es tun inmunoanilisis. Los sujetos normales tienen concentra- ciones bajas de NotP22 en la orina, mientras que quienes padecen carcinoma activo de células transicionales pueden tener concentraciones elevadas de NmP22 (Grossman, et al, 2005). Al igual que la prueba Bra, otros trastornos urolé cos puieden aumentar las concentraciones de notp22 en ausencia de cancer vesical (Boman, et al, 2002). En compa: racién con la citologia, la NotP22 es mds sensible para la deteccién de tumores de alto grado. Esté aprobada por la PDS para el diagndstico de cancer vesical (mas efectivo en poblacio- nes de alto riesgo) y vgilancia de céncer de vesicula conocido. La NM@p22 no permite detectar con exactitud enfermedad recurrente en pacientes con derivacién urinaria. 4, Immunotyt: la prueba immunoCyt (producida por ‘Diagnocure) es un andlisis inmunocitoguimico que usa anti- ‘cuerpos fluorescentes marcados para tres marcadores que se encuentran en células cancerosas uroteliales. exfoliadas: 19A211, un antigeno carcinoembrionatio de elevado peso molecular, y las mucinas 1@10 y M344. Se aplica junto con Densidad especifica de la orina ‘Con la funcién renal disminuida, la capacidad de los rifiones, para concentrar orina se reduce de manera progresiva hasta ‘que la densidad specifica de la orina alcanza 1.006 a 1.010. ‘in embargo, la capacidad para diluir orina tiende a mante- nerse hasta que el daiio renal es extremo, Aun en la uremia, aunque la capacidad de concentracién de los rifiones esté limitada a una densidad especifica de 1.010, en la densidad especifica ain puede encontrarse tna capacidad de dilucién ‘que va de 1.002 a 1,004, La determinacién de la osmolalidad dela orina es, sin duda, una medicién més significativa de la funcién renal, pero la determinacién de la densidad espeei- fica tiende por si misma a oftecer un diagnéstico, Creatinina sérica Los rifiones suelen excretar creatinina, el producto final del ‘metabolismo de la creatina en el miisculo estriado. Debido a due fa produccién diaria e individual de creatinina es cons- tante, la concentracion sérica sun reflejo directo de la funcién renal. Las concentraciones de creatinina sérica permanecen dentro del rango normal (0.8 1.2 mg/dl en adultos: 0.40.8 g/dl en ninos pequenios) hasta que se ha perdido casi 50% de la funcién renal, A diferencia de la mayor parte de los ‘CAPITULO 5 ros productos excretorios, la concentracién sérica de crea tinina no suele verse influida por la ingesta dietética o el estado de hidratacién, » Depuracién de la creatinina endégena Debido a que la procuccién de creatinina es estable y aque 5 crcatinina se filtra a través del glomérulo (aunque tal ver s=seerete una pequefia cantidad), su depuracién renal es, en ssencla, igual ala filtracién glomerular. La prueba de depu- sssion de la ereatinina end6gena se ha vuelto, por tanto, la siedide mis exacta y conflable de la funcién renal sin recurrir 21s infusion de sustancias exdgenas como radiontclidos, La eterminacién de la depuracién de creatinina s6lo requiere Eerecoleccién de wna muestra de orina en un momento espe- Marcadores de cancer prostético Elsa es un marcador importante, aunque controversial, del cancer prostitico. Es espectiico de I prostata pero no del cén- cer. Las concentraciones varfan de acuerdo con el yolumen y Ja inflamacién de la prdstata, y con la cantidad de edncer den tro dela glindula. psa se ha vuelto itl como herramienta de deteccién y es mes prictico como marcador de un tratamiento efectivo (Cae a cero después de la extirpacién de un céneet confinado al érgano) y de recurrencia temprana (Hernindez, et al, 2005). El porcentaje de psa libre (relacin entre el psa no fijado y el total) en el suero es itil para aumentar la especi- ficidad de psa para el diagndstico de cincer de préstata $i el pporcentaje de Psa libre es < 10%, casi 60% de los hombres tienen cincer de préstata, mientras que si el porcentaje ¢s > 25%, slo 8% lo padece, El uso de Psa para la deteccién de Gincer prostitico es un tema de considerable debate y se explora de manera ms detallada en el capitulo 23, Losanilisis de la parattina en suero son tiles para determi- nar la presencia de un adenoma paratiroideo en pacientes con urolitiasis y concentracidn elevada de calcio sérico, Sin embargo, la medicién de la paratiina no es confiable como prueba de detecci6n de adenoma paratiroideo y no sssarse de manera rutinaria en todos los pacientes con “seis. Las concentraciones de renina sérica pueden “Sse clevadas en pacientes con hipertensién renal, aunque “SecSestzastornos pueden causar resultados falsos positivos. ssudios de las herramientas esteroideas suprarrenales "© = aldosterona, cortisol, epinefrina y norepinefrina) son “Bee para determinar Ia funci6n suprarrenal o la presencia Sssores en las glandulas suprarrenales. Las determina- de las concentraciones séricas de subunidades beta -Seadotropina coridnica humana (hes) y de alfa feto- ‘Pos n2 son indispensables para estadificar los tumores SSSsslaicsy Vigilar el tratamiento, Uno de estos marcadores |B sores suele elevarse hasta en 85% de los pacientes con ‘Geores testiculares que no son seminomatosos y puede “jer cl recrudecimiento del tumor varios meses antes Jos aspectos clinicos de la enfermedad scan evidentes. Los “Sees de testosterona sérica pueden ayudar a establecer la ‘Ss de impotencia o infertlidad. '» Otros estudios spesicates con enfermedad uroldgica, el hallazgo de con- ‘ones elevadas de ghucosa en plasma en ayunas puede “SeSiecer el diagndstico de diabetes y, por tanto, indicar una "=S5= posible de insuticiencia renal, disfuncién neurovesical, «ia o infeccién recurrente de las vias urinarias. Las 2825.2, Valores de laboratorio que no cambian edad, —S——————— Pads: de la funcén hepatica inubina sérica Pests de coagulacén Pacts bioauimicas eciltos seicos Prateinas totals ‘Goo Fésioro Fabio sStco Prasbss de sangre arterial # 20, ‘Pretes de la funcidn renal Ceainin sé ‘Pesebas de [a funcion tiroidea a % SS egiama completo =enalocito enoglobina Jecices de ertracitos Gia de trombocitos Speco aminovansferas, Ay, alnina amintransteasa, GOT gamma emtiensterasa ANALSIS UROLOGICOS DE LABORATORIO cei Eg Cuadro 5.3. Valores de laboratorio que no cambian con la edad. ———————— Valor Grado de cambio. Fosfatasa alcalina ‘Aumento 20% ente fo terceray la octave décadas Pruebas bioquimicas Albimina séric Ligera decinacion ‘aida orca Ligera aumento (oesterol total ‘Aumenta 30a 40-mg/l hada los 55 ahos de edad en mujeres y 60 en hombres (lesterol HoL ‘Aumenta 30% en hombres, strinuye 50% en mujeres Tiglceridos ‘Aumentan 305 en hombres y S0% en mujeres 8, sia Ligeredisminucion -Magesio seco Disminuye 158 entre la terceray la ‘octava decadas Pao, Disminuye 25% ente fa teceray la cottava décadas Depurecin de Disminuye 10-mi/min/1.73 m?/decada creating Pruebas de fe fncin tiie 1 Fosble disminucsn igera ct Posile aumento geo Pruebas de tleana aa lua Gueosaen sangre en aumento minima (dentro del rango ayunas normal) Glucosa en sangre pospandial a hora ‘lucosa en sangre ospandkil a2 horas ‘Aumenta 10 ma/dl/década después de los 30 aos de edad ‘Aumenta hasta mas de 100 después de los 40 aos de edad Gio de leucoctos Disminuye HDL, lipopeteina de ata densidad 14, botopina, ‘Nota otos factors que pueden dicular mds la intesprtacion de labore Torin son presentaién aipica de le enfermedad, vetias enfermedades ancurentesy uso de famacos de venta coh y sn veceta médica concentraciones de dcido tirico en suero suelen estar eleva das en pacientes con cilculos de Acido Girico, Las concentra- ciones de complemento sérico pueden ser diagndsticas de glomerulopatias VALORES DE LABORATORIO EN PACIENTES. DE EDAD AVANZADA Es evidente que algunos valores de laboratorio cambian con la edad del paciente, otos permanecen iguales y ls efectos del envejecimiento en algunos atin son desconocidos. Los capITULO 5 valores de laboratorio que no cambian con el aumento en la edad son el hemograma completo, os electrdlitos séricos y las pruebas de la funcién hepatica, entre otros (cuadro 5.2) ‘Algunos de Jos valores de laboratorio que cambian a ‘medida que el paciente envejece son depuracién de la creati nina, fosfatasaalcalina, éido tirieo y colesterol (cuadro 5.3). BIBLIOGRAFIA [Anderson JE ct al: HIV testing in the United States, 2002, Adv Data 2005; 8:1-32. Boman H etal: Four bladder tumor markers havea disappointingly low sensitivity for small size and low grade recurrence. | Urol 2002; 167:80. Goadbole P, Johnstone PM Routine urine microscopy and culture in ‘paediatric surgical outpatients Is it necessary? Pediatr Surg Int 2004; 20.130. 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Ecografia (ultrasonido), tomografiacompu- se=secs (Cr) y resonancia magnética nuclear (stmt) propor- ‘Seean resolucién de contraste en tejido suave més elevada ‘== ls radiografia convencional, ademids de que ofrecen la ‘Sescidad de crear imiigenes en varios planos, lo que produce Sssnces en casi todas las éreas de la urorradiologia. En cen- Se 2cadémicos, las técnicas de imagenologia metabotica y ‘SSolecular se han vuelto el eje de la nueva investigacion, y ha Equipo y técnicas basicos 1. Fluoroscopia radiogréfica: muchas unidades conven- clonales de rayos X contienen capacidades radiograticas y fluoroscépicas. Esto requiere un suministro de alto voltaje, tun tubo de rayos X, un dispositivo colimador y un detector una pelicula de rayos X. Las unidades fluoroscépicas tam- bign usan un intensificador de imagenes electrénico y un sistema para mostrar la imagen. Hy en dig, la mayor parte de los departamentos de radiologia han dejado de utilizar placas de rayos X porque la grabacién, el desplicgue y el almacenamiento digitales de imigenes estin reemplazando a las técnicas basadas en placas. 2. Intensificacién de imagen: los intensificadores de imagen, unidos a cémaras de video, aumentan por medios electrénicos la imagen fluoroscépica tenue ordinaria. 3. Grabacién de imagen: la grabacién convencional de tuna imagen radiografica usa placas y pantallas intensifica- doras. Los intensificadores de imagen y la cémara pueden uusarse para capturar imagenes dinimicas y estiticas. Las imagenes en tiempo real ahora suelen grabarse empleando video digital convencional. Imagenes convencionales fijas 0 en movimiento pueden obtenerse en pelicula radiografica ‘en grabacion digital 4, Medio de contraste: Elmedio de contraste radiogrifico «que se usa en la urorradiografia son los compuestos iodados hhidrosolubles que son radioopacos. Se usan compuestos CAPITULO 6 similares para las técnicas radiograficas basicas y las ct, aun- {que las concentraciones de iodo difieren dependiendo de la preferencia y la via de administracién. En general, la admi- nistracién venosa por € 0 1vw se realiza con 453 mg/kg (200 mg/Ib) de peso corporal en adultos, y la instilacién di- recta para el sistema colector o la vejiga usa medios similares, diluidos a una concentracién de 15 a 45%, La distribucién extracelular de estos agentes produce una resolucién de con- traste mejorada y la presentacién clara de varias estructura. Avances significativos en el medio de contraste hidraso- luble se presentaron tras la introduccién de compuestos que contienen iodo orgénico de baja osmolalidad, no iénico. Estos agentes no iénicos mejoran de manera significativa la tolerancia del paciente y disminuyen la incidencia de reac- ciones adversas, y en muchas instituciones el uso de agentes no iénicos es estdindar. No se ha comprobado si reducen Ia ‘mortalidad relacionada con el uso de medio de contrast. El principal obstéculo para su uso es el costo mas elevado. 5. Reacciones adversas: todos los procedimientos que tusan medio de contraste intravascular conllevan un riesgo ppequeito pero definido de reacciones adversas. La incidencia ‘general de reacciones adversas es de casi 5%. Las reacciones fen el uso que no es intravenoso (p. ¢}.,cistagrafias) son demasiado raras pero si se ha informado su ocurrencia La mayor parte de las reacciones son menores, como niu- seas, vémito, urticaria, exantema o rubor y; por lo general es necesario tranquiizar al paciente. Pueden ocurri reacciones, cardiopulmonares y anafilactoides con escasos avisos y pue- den amenazar la vida o ser fatales. En un meteandlisis grande, Ja incidencia de muerte debido a inyeccin intravascular de medio de contraste fue de 0.9 muertes! 100000 inyecciones. No hay métodos confiables para realizar pruebas previes en los pacientes en busca de posibles reacciones adwversas. Los riesgos y beneficios del uso de contraste deben evaluarse de manera cuidadosa para cada paciente antes de iniciar el pro: cedimiento. Fl tratamiento de reacciones adversas incluye el uso de antihistaminicos, epinefrina, expansores de volumen, vascular, broncodilatadores y otros farmacos cardiopulmona- res, ademés de procedimientos auniliares indicado por la naturaleza y gravedad de la reaccién. En algunos casos, es fun- damental un examen radiogrifico que usa medios de coi traste intravascular, aunque el paciente haya tenido una reaccién, ‘moderada o grave anterior. A estos pacientes se les adminis- tran agentes de contraste no iénicos y se les trata antes con Urografias retrégradas Livurograffarettgrada es un procedimiento muy poco inva~ sor ¥ que tequiere cistoscopa aclemés de la colocacion de sondas en los uréteres. Un medio de contraste radioopaco se introduce en los uréteres 0 las estructuras renales colectoras a través de sondas ureterales (figuras 67 y 638), y se toman las radiografias del abdomen. Un urdlogo 0 un urorradié- Jogo intervencionista experimentado es quien debe realizar este estudio. Es necesario usar algiin tipo de anestesia gene- tal, y el procedimiento en ocasiones causa mis adelante ‘morbilidad o infeccién de las vias urinarias. Es posible que se requieran urografias retrégradas si las intravenosas 0 las urografias cr (CTU) no son satisfactorias, si el paciente tiene antecedentes de reacciones adversas a medios de contraste intravenosos, 0 si no estan disponibles 0 son inapropiados otros métodos imagenoléicos. > Urografias percuténeas La obtencidn del contorno de las estructuras colectoras rena~ les y los urétetes por sonda percutanea suele hacerse cuando hha fallado 0 esta contraindicada la urografia intravenosa 0 retrograda, o cuando hay una sonda de nefrostomia en el lugar y se desea la delimitacién del sistema colector. En el caso de estudios anterégrados, el medio de contraste se introduce mediante sondas de nefrostomia (nefrostografia) 0 por in yeccién directa en las estructuras colectoras renales por