PROFESIONALES

FORMULARIO: EQUIPOS Y AUTORIZACIONES SANITARIAS

A. RECEPCION

(USO EXCLUSIVO FONASA)

FECHA

INSCRIPCION
Da

mes

ao

REACTIVACION

FOLIO/N
CORREL.

DIRECCIN ZONAL

B. NOMINA DE EQUIPOS PRINCIPALES

Nombre del Equipo

Marca

Modelo

Ao

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En caso de necesidad agregar nomina anexa

C. AUTORIZACION SANITARIA (Solo si corresponde)

Nombre del Equipo
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SEREMI de Salud
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N Resolucin
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Fecha
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Sucursal
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D. LICENCIAS OPERACIN DE EQUIPOS (Solo si corresponde)

Nombre del Operador

Licencia N

Servicio otorga

Fecha

Licencia
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E. FIRMAS DE SOLICITUD Y AUTORIZACION

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Firma del Profesional que se Inscribe

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Fecha

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