FORMULARIO DE RECLAMO DE TARJETAHABIENTE

CARDHOLDER DISPUTE FORM

Nombre del tarjetahabiente / Cardholder name:

GUILLERMO OSWALDO FUENTES INFANTE

Nmero de tarjeta / Card number:

4019000001182980

Nmero de telfono / Phone number:

04142962447

Monto en disputa

Fecha de transaccin

Nombre del comercio

Amount in dispute

Transaction date

Merchant name

262.34

08-01-2016

WALMART

La siguiente informacin es necesaria para dar un seguimiento correcto a su solicitud. Favor sealar la razn que
corresponda a su caso.
The following information is required to process your inquiry. Please indicate all that apply:

La transaccin descrita no fue efectuada por m y no he autorizado a ninguna persona para utilizar mi tarjeta.
The transaction above indicated was neither done by me, nor by anyone authorized by me to use my card.

No reconozco la transaccin descrita. Favor suministrarme copia del comprobante de compra.

I do not recognize the transaction listed above. Please provide copy of the sales receipt.

No es lo descrito. Los bienes o servicios recibidos no eran iguales a los descritos en el recibo de transaccin u
otro documento. Adjunto copia del comprobante de compra.
Not as described. Enclosed is a copy of the voucher. Good or services were not the same as described on the transaction receiptor other
documentation.

La cantidad cargada no concuerda con la cantidad facturada. Adjunto copia del comprobante firmado.
The amount charged differs from the amount billed. Enclosed is a copy of the signed sales slip.

La transaccin fue autorizada pero la mercanca fue devuelta y no se ha emitido crdito a mi cuenta. Adjunto
copia del comprobante crdito.
I authorized the transaction but the merchandise was returned and I do not received the credit in my account. Enclosed is a copy of the slip.

Mercanca Defectuosa. La mercanca se recibi daada o defectuosa. (Adjunto carta con mayor explicacin)
Defective Merchandise. Merchandise was received damaged or defective. Enclosed explain letter.

La transaccin fue autorizada pero no he recibido el servicio/mercanca. Contact al establecimiento para

solicitar el crdito y me indicaron lo siguiente: / The transaction was authorized but the service/merchandise have not been received.
The Merchant was contacted and they said:

No acepto esta transaccin, ya que en este comercio solamente autoric una compra por la suma de $_________
Adjunto copia de comprobante.
I do not accept this transaction because the only purchase I made at this merchant totals $___________ . Enclosed is a copy of the slip.

La transaccin cargada fue pagada por otro medio:______________________________ Adjunto documento

como constancia del pago. The transaction charged was paid in cash (other
)
La transaccin fue efectuada una sola vez y aparece cargada dos veces. Adjunto copia de comprobante vlido.
The transaction was made once, however it was charged twice. Enclosed is a copy of the voucher.

Cargo recurrente cancelado. Una transaccin recurrente sigue siendo cargada a mi cuenta, despus de haber
sido cancelada / Adjunto carta de cancelacin.
Canceled recurring transaction. A recurring transaction continue been charge to my account, after I canceled it / Enclosed is a copy of the voucher.

Solicit adelanto de efectivo y:

I used the ATM and:

Recib un monto parcial de $:__________ / I received a partial funds of $:___________

No recib efectivo alguno. / I do not received funds at all.
Otras razones / Other:
Observ que el pago de 262.34 efectuado en walmart fue

debitado de mis dos cuentas debido a que primero pase la tarjeta que poseo en Citibank
MIAMI la cual me dijeron que no paso y luego pase Panam . Por lo cual estoy
chequeando mis edos de cuenta y si fue debitada de forma doble por lo cual solicit
reverso de fondos
Acepto estar en conocimiento que el cargo por investigacin por cada transaccin es de $_________ cual ser cargado a mi cuenta automticamente una vez se compruebe
que la transaccin me pertenece. I acknowledge being informed of the investigation fee, which will be automatically charged to my account if its confirmed the transaction belongs
to me.

Firma del tarjetahabiente

Cardholder signature

12.362.777
Cdula
I.D. number

10-01-2016
Fecha
Date
PAN-111-VER.02 -13-ENE-09