epilepsia y neuropsicologa

Variables predictoras de retraso mental en una unidad

de monitorizacin videoelectroencefalogrfica peditrica.
Evaluacin neuropsicolgica
Anna Lpez-Sala, Andrea Palacio-Navarro, Antonio Donaire, Gemma Garca, Roser Colom, Cristina Boix,
Anna Sans, Jaume Campistol, Francesc X. Sanmart

Objetivo. Describir los datos epidemiolgicos y clnicos de los pacientes ingresados en la Unidad de Epilepsia Peditrica
de Monitorizacin Videoelectroencefalogrfica del Hospital Sant Joan de Du de Barcelona, y determinar los factores de
riesgo para presentar retraso mental.
Pacientes y mtodos. Se analizan retrospectivamente las historias de los pacientes ingresados desde el inicio de la Unidad
de la Epilepsia (marzo de 2005) hasta diciembre de 2008. De los 158 pacientes (edad media: 8,8 5,2 aos; 55,1%, sexo
masculino), se analizan los datos de los pacientes con un valor de cociente intelectual (CI) estimado, mayores de 3 aos y
con actividad epilptica objetivada por electroencefalograma (EEG). Se agrupan en CI menor de 70 y CI mayor o igual a 70
(63 y 47 nios, respectivamente). Todos los sujetos presentaban una epilepsia farmacorresistente.
Resultados. El porcentaje de pacientes con retraso mental es significativamente ms alto en pacientes que inician la epilepsia antes de los 24 meses (68,3%) que en los que la inician ms tarde (27,7%). Las variables que representan un riesgo
mayor para presentar retraso mental son la edad de inicio de las crisis, los hallazgos del EEG y la etiologa de la epilepsia.
Conclusin. Haber iniciado las crisis de forma precoz, tener una epilepsia multifocal y una etiologa criptognica son factores de mal pronstico para el desarrollo normal de las funciones cognitivas en pacientes peditricos con epilepsias
farmacorresistentes.
Palabras clave. Epilepsia refractaria. Neuropsicologa. Nios. Perfil cognitivo. Retraso mental. Unidad de monitorizacin
peditrica video-EEG.

Servicio de Neurologa; Hospital

Sant Joan de Du; Esplugues
de Llobregat, Barcelona (A.
Lpez-Sala, A. Palacio-Navarro,
A. Donaire, G. Garca, R. Colom,
C. Boix, A. Sans, J. Campistol,
F.X. Sanmart). Departamento de
Psicologa de la Salud; Universitat
Autnoma de Barcelona; Barcelona,
Espaa (A. Palacio-Navarro).
Correspondencia:
Dra. Anna Lpez Sala. Servicio de
Neurologa. Hospital Sant Joan
de Du. Pg. Sant Joan de Du, 2.
E-08950 Esplugues de Llobregat
(Barcelona).
E-mail:
annalopez@hsjdbcn.org
Agradecimientos:
A R. Iniesta Benedicto, C. Cmara
Ayala, N. Couto Lpez, S. Moreno
Guzmn y V. Gmez Guzmn.
Aceptado tras revisin externa:
04.02.10.

Introduccin
En poblacin infantil, la epilepsia es una patologa
relativamente frecuente, con una prevalencia activa
de 3,4-11,3 casos por 1.000 [1-5].
En lneas generales, se admite que un 70% de la
poblacin epilptica infantil es susceptible de un
buen control clnico, con tratamiento mdico, mediante el uso de frmacos antiepilpticos. En este
grupo de pacientes, prcticamente el 100% tiene un
nivel de inteligencia normal [6]. El grupo restante,
un 30% de los pacientes con epilepsia, ser refractario al tratamiento mdico [7-9] y, por tanto, ser
candidato a una evaluacin prequirrgica, para determinar la posibilidad de una eventual reseccin
quirrgica de la regin del crtex que genera las crisis (zona epileptognica), en aquellas epilepsias de
origen focal, o en aqullos no candidatos a ciruga
de la epilepsia, la aplicacin de la implantacin de
estimuladores del nervio vago, la introduccin de
dieta cetgena o el cambio o ajuste de frmacos an-

www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (Supl 3): S59-S67

tiepilpticos. Desde 1989, las guas de actuacin de

la Asociacin Nacional de los Centros de la Epilepsia norteamericana (NAEC) recomiendan derivar a
los pacientes a una unidad de epilepsia especializada cuando un neurlogo no consigue controlar las
crisis despus de un ao de tratamiento [10].
La ciruga de la epilepsia es extremadamente eficaz en el control de las crisis en aquellos pacientes
con epilepsias focales resistentes a tratamientos farmacolgicos [11-16]. La ciruga de la epilepsia representa una opcin teraputica eficaz para el control de las crisis en aquellos pacientes con epilepsia
focal farmacorresistente. Hasta en un 30% de los pacientes epilpticos no se consigue un control de las
crisis con medicacin antiepilptica. En estos casos,
est indicada la realizacin de una evaluacin prequirrgica, lo ms precozmente posible, una vez que
se haya hecho el diagnstico de farmacorresistencia.
Sern candidatos a la ciruga funcional de la epilepsia aquellos pacientes que presenten una regin epileptognica (foco epilptico) bien definida anat-

Cmo citar este artculo:

Lpez-Sala A, Palacio-Navarro
A, Donaire A, Garca G, Colom
R, Boix C, et al. Variables
predictoras de retraso mental en
una unidad de monitorizacin
videoelectroencefalogrfica
peditrica. Evaluacin
neuropsicolgica. Rev Neurol
2010; 50 (Supl 3): S59-67.
2010 Revista de Neurologa

S59

A. Lpez-Sala, et al

micamente, cuya reseccin no conlleve la aparicin

de secuelas neurolgicas o cognitivas inaceptables.
El retraso mental se encuentra con mayor frecuencia en pacientes con epilepsia farmacorresistente que en poblacin general [17]. El porcentaje
de retraso mental en pacientes con epilepsia vara
segn los diferentes estudios. El porcentaje de retraso mental, segn diferentes autores, oscila entre
el 14-45% [18-23]. En series de pacientes peditricos
con lesiones focales [24], se estima la presencia de
retraso mental en un 23%. En la serie de Cormack
et al [25], en nios afectos de epilepsia temporal, el
57% obtuvo puntuaciones de cociente intelectual
(CI) > 79. Huttenlocher y Hapke [26] encontraron
que, en su muestra, el 61% de los nios con epilepsia refractaria tena retraso mental. La presencia de
retraso mental fue particularmente alta en pacientes con un inicio temprano de la epilepsia. Sillanp
notific que hasta un tercio de su muestra con epilepsia cursaba con retraso mental [17].
Segn lo descrito en la literatura, diferentes variables parecen ser crticas a la hora de pronosticar
retraso mental en los pacientes peditricos afectos
de epilepsia farmacorresistente; la edad del paciente al inicio de la epilepsia, los aos de evolucin y
la causa de sta son factores que correlacionan con
el grado de afectacin cognitiva [25]. Un peor rendimiento cognitivo se asocia generalmente con un
inicio precoz de las crisis, mayor duracin de la enfermedad y mal control de las crisis [27].
Uno de los factores que hasta la fecha parece
tener un fuerte poder predictor de retraso mental
en las epilepsias refractarias es la edad de inicio de
las crisis. Huttenlocher y Hapke, en 1990 [26], encontraron que el 73% de los pacientes con epilepsia refractaria y retraso mental haban iniciado sus
crisis antes de los 2 aos de edad. Vasconcellos et
al, en 2001 [24], tambin apuntaron que las crisis
en los primeros 24 meses de vida tenan un efecto
adverso sobre el desarrollo cerebral, independientemente de la patologa que estuviera causando la
epilepsia. Otros autores apuntaron en esta misma
direccin, concluyendo que la edad de inicio de la
epilepsia es un factor relacionado con el deterioro de la inteligencia y la memoria en pacientes con
epilepsia farmacorresistente [28]. El grupo de Hermann [29] comunic que los adultos con un inicio
precoz de la epilepsia tenan un CI ms bajo que
los de inicio ms tardo. Cormack et al [25], en la
revisin del estudio neuropsicolgico prequirrgico de 79 nios con epilepsia temporal, encontraron
que los que iniciaron la epilepsia en el primer ao
de vida presentaron mayor riesgo de disfuncin intelectual.

S60

El tiempo de evolucin de la epilepsia tambin

parece ser un factor determinante [30,31], aunque
en la actualidad existe cierta controversia en si es el
tiempo de evolucin o la edad de inicio de las crisis,
o ambos, los que desempean un papel preponderante en el deterioro cognitivo progresivo observado en algunos pacientes con epilepsia [24,25].
Algunos autores sugieren que la frecuencia de las
crisis, los hallazgos en resonancia magntica (RM) y
la etiologa de la epilepsia (sintomtica, criptognica
o idioptica) son factores que influyen en el rendimiento cognitivo de los nios afectos de epilepsias
refractarias, aunque pocos trabajos lo demuestran
[28,30,31]. Otros autores [24,25] no encuentran relacin significativa entre el rendimiento cognitivo y
variables como la frecuencia de crisis, sexo, tipo de
patologa y lateralizacin del foco epileptognico.
No obstante, hay estudios que apuntan a que la lateralizacin izquierda del foco epileptognico, sobre el
hemisferio dominante para el lenguaje, correlaciona
con puntuaciones ms bajas de CI [32].
Hay estudios que sugieren que los dficit cognitivos en epilepsias crnicas no pueden interpretarse exclusivamente como efectos a largo plazo de la
enfermedad, de las crisis o de los frmacos antiepilpticos, ya que estos dficit cognitivos pueden
estar presentes antes del inicio de la clnica [33].
Tampoco hay evidencia de que los efectos de la
epilepsia sobre la cognicin varen sustancialmente
entre epilepsias focales del mismo origen y etiologas diferentes [34].
La participacin del neuropsiclogo en las unidades de epilepsia est cada vez ms consolidada. Numerosos estudios resaltan la importancia de la evaluacin neuropsicolgica de estos pacientes [35].
Las funciones principales del neuropsiclogo en
una unidad de epilepsia son:
Valorar el nivel funcional cognitivo de cada paciente, para tener una lnea base que permita interpretar correctamente posteriores estudios neuro
psicolgicos, y en los candidatos a la ciruga, para
poder compararlo con el estudio posquirrgico.
Aportar informacin complementaria relacionada con la localizacin y lateralizacin de los dficit cognitivos asociados a la epilepsia.
Estimar el pronstico neuropsicolgico tras la ci
ruga.
Controlar evolutivamente a todos los pacientes e
identificar los cambios cognitivos de los sometidos a intervencin quirrgica.
Disear programas de rehabilitacin.
Ayudar a entender a los padres, profesores y profesionales de la salud el funcionamiento cognitivo, emocional, social y conductual del paciente.

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Epilepsia y neuropsicologa

La exploracin neuropsicolgica es un componente

esencial de la evaluacin prequirrgica de los pacientes con epilepsia refractaria que son candidatos
a ciruga de la epilepsia [36]. A pesar de no existir
un consenso internacional sobre el protocolo de
evaluacin cognitiva de los pacientes peditricos,
se aconseja incluir la evaluacin de la inteligencia general, ya que correlaciona con el desarrollo
cognitivo y presenta una buena validez ecolgica
respecto a la escolaridad y educacin [35]. La exploracin debe incluir, adems, la valoracin del
lenguaje, memoria, atencin, funciones ejecutivas,
razonamiento y anlisis visuoespacial y perceptivo, habilidades acadmicas, funciones sensoriales
y motrices, comportamiento, personalidad, estado
emocional y funcionamiento adaptativo. El Consorcio de Epilepsia de Bozeman, neuropsiclogos
provenientes de centros de epilepsia mayoritariamente norteamericanos, utiliza el mismo protocolo
desde 1992 [37].
La valoracin neuropsicolgica en nios presenta diferencias sustanciales con respecto a la evaluacin de los adultos. El cerebro del nio est en
proceso de maduracin y reorganizacin [38] y, por
lo tanto, no se puede saber con exactitud las redes
neuronales implicadas en las diferentes funciones
cerebrales en nios afectos de epilepsia. Por este
motivo, es frecuente encontrar epilepsias focales
precoces que conducen a trastornos del desarrollo
con dficit difusos o a una afectacin neuropsicolgica contralateral al foco epileptognico, explicada parcialmente por el efecto de supremaca de las
funciones lingsticas y por el efecto de saturacin.
Esto ocurre, sobre todo, si el inicio de las crisis coincide con perodos crticos de desarrollo de habilidades cognitivas bsicas, de comportamiento y
sociales, que son cruciales para la adaptacin educacional, vocacional e interpersonal a largo plazo
[39]. A pesar de esto, el proceso madurativo en el
que se encuentra el cerebro del nio hace que su
capacidad plstica sea mucho mayor que la de un
adulto, por lo que la posibilidad de reorganizacin
cerebral despus de una lesin cerebral es mucho
mayor. El propsito de este estudio es:
Analizar el perfil cognitivo de los pacientes evaluados en la unidad de epilepsia de nuestro hospital (descripcin de la muestra).
Determinar los factores de riesgo para presentar
retraso mental. Planteamos la hiptesis de que
los pacientes con CI estimado < 70 presentarn
una edad de inicio de las crisis menor; un tiempo
de evolucin de la clnica mayor; y una frecuencia ms elevada de epilepsias de origen multifocal, de crisis diarias y de etiologa criptognica.

www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (Supl 3): S59-S67

Comprobar si existen diferencias significativas

entre los grupos de pacientes con epilepsias sintomticas y criptognicas en referencia a las variables anteriormente mencionadas.
Analizar con mayor profundidad el conjunto de
pacientes sin retraso mental. Nuestra hiptesis
es que los pacientes con inicio ms precoz de la
epilepsia obtendrn puntuaciones de CI ms bajas y que los afectos de epilepsia del lbulo frontal obtendrn peor CI comparndolos con los
que presentan epilepsia de lbulo temporal.

Pacientes y mtodos
Muestra
Se han analizado retrospectivamente 158 pacientes
ingresados consecutivamente, desde marzo de 2005
a diciembre de 2008, en la Unidad de Epilepsia (UE)
del Hospital Sant Joan de Du de Barcelona.
La UE es una unidad especializada que tiene
como objetivo valorar a los pacientes peditricos
con sospecha o diagnstico de epilepsia refractaria
para intentar delimitar y clasificar el sndrome, localizar el foco epileptognico, ajustar el tratamiento
farmacolgico y valorar si el paciente es candidato a
ciruga de la epilepsia o a otros tratamientos.
Los criterios de inclusin de la UE son pacientes
peditricos con una epilepsia farmacorresistente,
como mnimo de dos aos de evolucin sin tendencia a remitir, cuya calidad de vida se vea mermada
como consecuencia de las crisis epilpticas. El protocolo de la UE consiste en:
RM (1,5 T).
Monitorizacin videoelectroencefalogrfica prolongada, durante cinco das.
Historia clnica y exploracin neuropeditrica,
Exploracin neuropsicolgica, que se realiza, siem
pre que sea posible, durante los dos primeros
das de ingreso para poder valorar al paciente en
condiciones ptimas, antes de que se haya efectuado la reduccin de dosis farmacolgica para
potenciar las crisis.
Otras exploraciones complementarias, como to
mografa por emisin de positrones cerebral,
tomografa computarizada por emisin de fotn
nico ictal o electroencefalograma correlacionado con resonancia magntica funcional (EEGRMf ).
Cada caso se discute en sesin multidisciplinar,
donde cada especialista del equipo pone en comn
la informacin obtenida durante la evaluacin, de-

S61

A. Lpez-Sala, et al

terminndose la necesidad de nuevas pruebas complementarias, as como la idoneidad de cada sujeto

para ciruga funcional de la epilepsia.

Exploracin neuropsicolgica en la UE
La exploracin neuropsicolgica en la UE es muy
variable, ya que depende de la edad del paciente y
de su nivel cognitivo estimado.
El objetivo de la exploracin es obtener un perfil
neuropsicolgico para determinar el funcionamiento cognitivo del paciente, su pronstico probable,
contribuir a la localizacin de la zona epileptognica y, en el caso de un candidato a ciruga de la
epilepsia, estimar su evolucin cognitiva despus
de la intervencin. Los pacientes que lo requieren,
incluidos los que reciben tratamiento quirrgico,
son valorados cognitivamente una vez al ao hasta
que la clnica se estabiliza.
El neuropsiclogo no tiene informacin del cuadro clnico del paciente al que valora hasta la reu
nin de equipo.
Las pruebas neuropsicolgicas que se administran se deciden en funcin de la edad y del nivel
cognitivo estimado en el momento de la primera
entrevista clnica realizada a los padres y al propio
paciente. Siempre que el nivel cognitivo y la edad
del paciente lo permitan, se realiza una exploracin
neuropsicolgica completa.
Esta exploracin incluye pruebas que valoran la
inteligencia general, principalmente con las escalas
de Wechsler (WISC-IV y WAIS-III) y con las de
Kaufman (K-ABC y K-BIT). Tambin se incluyen
pruebas de lenguaje, funciones ejecutivas, mnsicas,
visuoespaciales, visuoconstructivas, visuoperceptivas, motrices y habilidades acadmicas. Cuando
el nivel cognitivo y/o la edad del nio no permiten
pasar pruebas objetivas, se realiza una entrevista estructurada a los padres. La ms utilizada en la UE es
la escala de conducta adaptativa de Vineland.
Para este estudio, se analizan los datos correspondientes a las pruebas de inteligencia general. El
retraso mental se define como: cociente intelectual
total (CIT) estimado menor a 70 y puntuaciones en
los dos ndices de CI (comprensin verbal y razonamiento perceptivo) por debajo de 70, correspondiente a dos desviaciones por debajo de la media.

Variables del estudio

Las variables del estudio se seleccionaron segn lo
descrito en la bibliografa.
De la revisin retrospectiva de los historiales se
extrajeron las siguientes:

S62

Datos epidemiolgicos: edad, sexo y dominancia

manual.
Datos clnicos: edad de inicio (edad del nio en
el momento de la primera crisis), tiempo de evolucin (espacio de tiempo comprendido entre
la primera crisis y el momento del ingreso en la
UE); tipo de epilepsia: focal (frontal, temporal
o parietooccipital), multifocal u otra (hamartoma hipotalmico o generalizada); frecuencia de
crisis: diaria, otra (semanal, mensual) o no dato;
lateralizacin del rea epileptgena: izquierda,
derecha u otra (bihemisfrica o no consta); etiologa: sintomtica, criptognica o idioptica; hallazgos en la RM: displasia, esclerosis del hipocampo, tumor, sin hallazgos u otras; y valoracin
neuropsicolgica.
Las variables tratamiento farmacolgico y tipo de
crisis no se han incluido en el anlisis, debido a que
un alto porcentaje de nuestros pacientes no se pueden clasificar correctamente segn estas variables
(han sido tratados con numerosos frmacos y han
presentado tipos de crisis diferentes).
Nuestra muestra fue de 158 pacientes, con una
media de edad de 8,83 5,2 aos. El rango de edad
fue desde 3 meses a 19 aos. Un 55,1% fueron nios y un 44,9% nias. La edad media de inicio de
la clnica fue de 3,1 3,5 aos (rango entre 1 mes y
17 aos). El mismo porcentaje (46,2%) de pacientes
presentaba crisis diarias que semanales o mensuales.
De 12 pacientes no se pudo obtener informacin al
respecto. Aproximadamente la mitad de la serie presentaba epilepsias focales (52,5%), 51 casos (32,3%)
epilepsias multifocales, y 24 casos no se pudieron
clasificar como focales ni multifocales. En cuanto a
la etiologa, un 46,8% fue sintomtico, un 43,7% fue
criptognico, un caso present una epilepsia idioptica (para el anlisis de datos se elimina este paciente)
y 14 casos de los estudiados en la UE no presentaron
un cuadro epilptico, sino eventos paroxsticos no
epilpticos, como pseudocrisis o sncopes. A nivel
de neuroimagen, 60 casos (38%) no mostraron hallazgos relevantes, en un 26,6% (42 casos) se inform de imgenes compatibles con una displasia, y en
nueve casos (5,7%) se detect una imagen compatible con un proceso expansivo. En el grupo restante,
los hallazgos correspondieron a procesos inflamatorios, vasculares, metablicos y secundarios a hipoxicoisqumicas e infecciosas (Tabla I).
Para analizar los datos, se han clasificado los pacientes en cinco grupos: grupo 1 (G1): pacientes con
un CI estimado < 70; grupo 2 (G2): pacientes con CI
70 en al menos uno de los dos ndices de CI (comprensin verbal y razonamiento perceptivo) o en el

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Epilepsia y neuropsicologa

CIT; grupo 3 (G3): pacientes no epilpticos; grupo 4

(G4): pacientes 3 aos; grupo 5 (G5): sin datos.
Para este estudio, se analizan los datos de los pacientes ubicados en los grupos 1 y 2. El grupo 3 no
se analiza por ser pacientes no epilpticos, el 4 por
ser menores de 3 aos y no tener medidas objetivas
de CI, y el 5 por no disponer del historial completo
del paciente.

Tabla I. Valores descriptivos de la muestra (n = 158).

Media de edad del grupo

8,83 5,2 aos

(rango: 3 meses-19 aos)

Sexo (masculino/femenino)

87 (55,1%) / 71 (44,9%)

Edad media al inicio de la clnica

3,1 3,5 aos

(rango: 1 mes-17 aos)

Anlisis de datos

Tiempo de evolucin de la epilepsia

Para el procesamiento y anlisis de la informacin

se utiliz el programa SPSS v. 15.0.
Tras realizar una descriptiva de las principales
variables de inters del estudio, se llevaron a cabo
los test de asociacin bivariados entre los dos grupos analizados y las distintas variables de inters
(edad de inicio, tiempo de evolucin). La asociacin de variables cualitativas se prob mediante el
test de c2. En caso de que los supuestos tericos de
aplicacin de este test no se hubieran cumplido, se
opt por el test exacto de Fisher. La comparacin
de medias para variables de tipo cuantitativo entre
dos grupos se llev a cabo mediante la t de Student.
Para el caso de ms de dos grupos se utiliz el anlisis de la variancia (ANOVA), ajustando los valores
p mediante la correccin de Bonferroni.
Finalmente, y con el objetivo de cuantificar el
riesgo asociado a estas variables, se ajustaron los
modelos de regresin logstica. Las variables del
modelo se eligieron mediante el mtodo de seleccin de pasos hacia delante de Wald.
Las diferencias entre los grupos se consideraron
significativas con un valor p < 0,05. Todos los datos
se muestran como media desviacin tpica (DT)
de la media, salvo que se indique lo contrario.

Frecuencia de las crisis

Diaria

Otras (semanales o mensuales)

No informado

73 (46,2%)
73 (46,2%)
12 (7,6%)

Hallazgos en el electroencefalograma

Focal

Multifocal

Otros

83 (52,5%)
51 (32,3%)
24 (15,2%)

Etiologa

Sintomtica

Criptognica

No epilptica

74 (46,8%)
70 (44,3%)
14 (8,9%)

Hallazgos en la resonancia magntica

MDC focal

Esclerosis tuberosa

Tumor

Sin hallazgos

Otras

42 (26,6%)
10 (6,3%)
9 (5,7%)
60 (38,0%)
37 (23,4%)

Grupos

Cociente intelectual < 70

Cociente intelectual 70

Sin crisis/pseudocrisis

Edad < 3 aos

No informado

63 (39,9%)
47 (29,7%)
14 (8,9%)
27 (17,1%)
7 (4,4%)

Exploracin cognitiva (n = 110)

Cociente intelectual < 70

Cociente intelectual 70

63/110 (57,3%)
47/110 (42,7%)

Resultados
Un 57,3% (63/110) de los nios evaluados, excluyendo a los que pertenecen a los grupos 3, 4 y 5,
estn situados en la franja de retraso mental.

Comparacin de los grupos 1 y 2

La edad de inicio de la clnica, los aos de evolucin, la frecuencia de las crisis, el tipo de crisis
(focal frente a multifocal), la etiologa (sintomtica
frente a criptognica) y los hallazgos en RM (displasia, esclerosis, tumor, sin hallazgos y otras) son
variables que difieren significativamente entre el
G1 y el G2 (Tabla II). Los pacientes del G1 son significativamente ms jvenes en la edad de inicio,

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Intervenidos quirrgicamente (n = 17)

Engel 1

Tiempo pasado desde

la intervencin (rango)

5,8 4,8 aos

(rango: 1 mes-18,6 aos)

17/158 (10,7%)
17/17 (100%)
4 aos 7 meses-6 meses

MDC: malformacin del desarrollo cortical.

presentan mayor tiempo de evolucin de la epilepsia, mayor frecuencia de crisis, mayor porcentaje de
epilepsia multifocal, mayor porcentaje de epilepsias
criptognicas y difieren en los hallazgos de neuroimagen (resaltamos que el porcentaje de pacientes
con displasia que pertenecen al G2 es mayor de lo
estadsticamente esperado).
Analizando todas las variables conjuntamente
para ver su influencia sobre la categora G1-G2, ob-

S63

A. Lpez-Sala, et al

Tabla II. Anlisis bivariado.

n

Cociente intelectuaI < 70

Cociente intelectuaI 70

N. de pacientes

110

63

47

Edad media (aos)

110

10,0 4,9

10,7 4,0

0,397 (NS)

Sexo (masculino/femenino)

110

37 (58,7%) / 26 (41,3%)

26 (55,3%) / 21 (44,7%)

0,720 (NS)

Dominancia manual

Diestros

Zurdos

Ambidiestros

82
9
3

47 (85,5%)
7 (12,7%)
1 (1,8%)

35 (89,7%)
2 (5,1%)
2 (5,1%)

Edad media al inicio de la clnica (aos)

110

2,1 2,2

5,4 4,1

0,000 a

Aos de evolucin de la epilepsia

110

8,0 4,8

5,6 4,3

0,008 a

Frecuencia de las crisis

Diaria

Otras (semanales, mensuales)

45
57

31 (54,4%)
26 (45,6%)

14 (31,1%)
31 (68,9%)

Tipo

Focal

Multifocal

70
32

29 (50,9%)
28 (49,1%)

41 (91,1%)
4 (8,9%)

Etiologa

Sintomtica

Criptognica

56
54

26 (41,3%)
37 (58,7%)

30 (63,8%)
17 (36,2%)

Hallazgos en la resonancia magntica

MDC focal

Esclerosis tuberosa

Tumor

Sin hallazgos

Otras

31
7
7
47
18

14 (22,2%)
5 (7,9%)

30 (47,6%)
14 (22,2%)

17 (36,2%)
2 (4,3%)
7 (14,9%)
17 (36,2%)
4 (8,5%)

Lateralizacin del foco epileptognico

Hemisferio derecho

Hemisferio Izquierdo

35
31

15 (51,7%)
14 (48,3%)

20 (54,1%)
17 (45,9%)

0,324 (NS)

0,027 a

0,000 a

0,022 a

0,002 a

1,00 (NS)

MDC: malformacin del desarrollo cortical; NS: no significativo. a p < 0,05.

servamos que las variables con mayor peso estadstico (Tabla III) son: edad de inicio (odds ratio, OR =
0,723; intervalo de confianza al 95%, IC 95% = 0,860,608; p < 0,001), tipo de epilepsia (OR = 10,869; IC
95% = 41,666-2,865; p 0,001) y etiologa (OR =
3,584; IC 95% = 9,803-1,310; p = 0,013). Por lo tanto,
en la variable edad de inicio, observamos que, a menor edad de inicio de la epilepsia, mayor riesgo de
pertenecer al G1 (retraso mental). En referencia a la
variable tipo de epilepsia, objetivamos que pacientes
con epilepsia multifocal tienen mayor riesgo que los
pacientes con epilepsia focal de pertenecer al G1.
En el mismo sentido, el riesgo que presentan los pacientes con epilepsia criptognica de pertenecer al
G1 es mayor que el de los de epilepsia sintomtica.
El mtodo de seleccin de variables utilizado
para la construccin del modelo excluye del conjunto de variables predictoras la variable tiempo de evo-

S64

lucin en favor de la variable edad de inicio. Asimismo, se constata que la variable tiempo de evolucin
se mantiene en el modelo al no considerar la edad
de inicio, lo que podra estar indicando un efecto de
confusin entre ambas variables. Al realizar un anlisis de correlacin de Pearson entre los dos factores,
se confirma la existencia de correlacin moderada y
estadsticamente significativa (r = 0,424; p 0,001)
de sentido inverso (a mayor edad del paciente, menor tiempo de evolucin). A nivel clnico, este hecho podra indicar que a mayor tiempo de evolucin
mayor riesgo de padecer retraso mental, pero, como
se ha indicado, cabe tener muy en cuenta el carcter
moderado de dicha correlacin y el mayor peso de
la variable edad de inicio.
El 68,3% de pacientes del G1 iniciaron la epilepsia antes de los 24 meses, en contraposicin a un
27,7% del G2 (test de proporciones, p < 0,001).

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Epilepsia y neuropsicologa

Tabla III. Anlisis de regresin logstica.

Edad media al
inicio de la clnica
Tipo: multifocal
Etiologa: criptognica

OR

IC 95%

0,723 a

0,860-0,608

< 0,001 a

10,869 a

41,666-2,865

< 0,001 a

3,584 a

9,803-1,310

0,013 a

IC 95%: intervalo de confianza al 95%; OR: odds ratio. a p < 0,05.

No hay diferencias estadsticamente significativas entre los dos grupos en cuanto a media de edad
del grupo, sexo, dominancia manual y lateralizacin
del foco epileptognico.

Anlisis intragrupo 2
La media del CIT en este grupo es de 84,9 14,1
(rango: 64-127).
No existe correlacin entre el CI y la edad de inicio (p = 0,549) ni entre el CI y el tiempo de evolucin (p = 0,407).
No hay diferencias entre el CI del grupo que presenta crisis diarias (CI = 87,8) respecto a los que
presentan crisis semanales o mensuales (CI = 83,3).
Respecto a los hallazgos del EEG (focal/multifocal), no encontramos diferencias significativas comparndolo con la puntuacin del CI, aunque cabe
destacar que el tamao muestral no es el idneo, ya
que en el G2 slo hay cuatro pacientes que presentan
una epilepsia multifocal. Tampoco se hallan diferencias significativas en cuanto al CI en los que presentan
una lateralizacin del foco epileptognico derecho
(n = 20; CI = 84,3) o izquierdo (n = 17; CI = 87,9).
En cuanto a la localizacin de la epilepsia, no se
observan diferencias significativas (p = 0,728) comparando el CI de los pacientes con epilepsia del lbulo temporal (n = 11; media = 87,3 3,3) y el CI
de los de epilepsia del lbulo frontal (n = 21; media
= 84,3 15,8).

Criptognicas frente a sintomticas de los grupos 1 y 2

No se encuentra ninguna diferencia estadsticamente significativa en las variables edad de los pacientes
(media de edad de los 26 sintomticos, 10,7 aos, y
de los criptognicos, 9,4 aos), edad de inicio de la
clnica (los 26 sintomticos comienzan de media a
los 2,4 aos, y los 37 criptognicos, a los 1,8 aos),

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tiempo de evolucin (los 26 sintomticos llevan de

media 8,47 aos, y los 37 criptognicos, 7,6 aos) y
CI (los 15 de los 26 sintomticos tienen una media
de 51,8, y los 18 de los 37 criptognicos, 54,5).
No se encuentran diferencias en cuanto al tipo
de crisis (focal/multifocal), en la frecuencia de las
crisis, ni en la lateralizacin del foco epileptognico.

Discusin
El objetivo inicial de este estudio era describir la
muestra de pacientes de la UE del Hospital de Sant
Joan de Du de Barcelona. Nuestros datos reflejan
que el 57,3% de los pacientes presenta retraso mental. Esta cifra es algo superior a los datos publicados
por otros autores hasta la fecha. Airaksinen et al [18]
apuntan un 45%, Lassonde et al [19] un 14%, otros
entre un 23 y un 41% [20-23], y Vasconcellos et al un
23% [24]. Slo Huttenlocher y Hapke [26] obtienen
un porcentaje de retraso mental en epilepsias refractarias (61%) superior, pero similar, al encontrado en
este estudio. Probablemente, esta heterogeneidad
de datos se explica por mltiples factores, especialmente por la seleccin de las muestras.
Nuestro segundo objetivo era analizar las variables principales que pudieran ser predictoras de
retraso mental. Segn los resultados de nuestro estudio, las variables que mejor explican el riesgo de
presentar retraso mental son: edad de inicio, especialmente si es anterior a los 24 meses de edad, tal
como ya afirmaban Vasconcellos et al [24] y Huttenlocher y Hapke [26], hallazgos en el EEG y etiologa de la epilepsia, tal como ya afirmaban otros
autores [28,30,31].
La afectacin cognitiva en edad precoz es devastadora para un cerebro en proceso de maduracin. Antes de los 2 aos es un perodo crtico [40]
para la arborizacin dendrtica, la sinaptognesis y
la mielinizacin. La actividad ictal puede interferir
negativamente en todos estos procesos [24].
La variable tiempo de evolucin de la epilepsia,
como afirmaban Cormack et al [25], es una variable
que no tiene tanto peso estadstico como la edad
de inicio, aunque s que explica en gran medida el
riesgo de presentar una disminucin global de las
funciones cognitivas.
Nuestro tercer objetivo era comprobar si los
pacientes con epilepsias sintomticas eran comparables a los pacientes con epilepsias criptognicas.
Algunos autores defienden que son grupos distintos y que no se deben analizar conjuntamente, ya
que son epilepsias con causas muy diversas. Para
corroborar la heterogeneidad de estos dos grupos,

S65

A. Lpez-Sala, et al

se han analizado todas las variables anteriormente

mencionadas sin obtener resultados significativos,
a excepcin de los hallazgos en la RM positivos,
con un porcentaje ms elevado en las epilepsias
sintomticas que en las criptognicas.
El cuarto objetivo de este estudio era analizar el
G2, grupo con una media de CI dentro de la normalidad (84,9 14,1). Se mantuvo la hiptesis de que
las variables mencionadas (edad de inicio, tiempo
de evolucin) afectaran tambin al grupo de pacientes con CI 70 y que, por lo tanto, aquellos nios que hubieran iniciado las crisis en edades ms
tempranas tendran puntuaciones de CI ms bajas.
Nuestros datos no apoyan esta hiptesis. La homogeneidad del G2 puede explicar estos resultados. La
no correlacin entre las dems variables (tiempo de
evolucin, frecuencia de crisis, tipo de epilepsia, lateralizacin del foco epileptognico y etiologa) con
la puntuacin de CI de estos pacientes apunta tambin a la misma hiptesis.
De nuestra serie, un 10,7% de los pacientes fue
intervenido quirrgicamente (12 lobectomas, una
hemisferectoma funcional, tres resecciones temporales anteriores mesiales y una amigdalohipocampectoma). Hasta diciembre de 2009, todos los
pacientes intervenidos se encontraban, segn la clasificacin de Engel [41], en Engel 1 (rango de tiempo
transcurrido: 4 aos 7 meses-6 meses). En la revisin de Smolowitz et al [42], un 18,4% se deriv a
ciruga. En el mismo estudio, describieron que un
15,5% de las admisiones presentaba crisis psicognicas no epilpticas, porcentaje superior al encontrado en nuestra serie (8,9%).
La media de tiempo de evolucin de la epilepsia
de los pacientes que ingresaron en nuestra UE es
de 5,8 aos, cifra superior a lo recomendado por las
guas de la NAEC. Es importante seguir estas recomendaciones, ya que el diagnstico y tratamiento
precoz est asociado a mejor evolucin [10]. Tal vez
exista poca difusin de estas guas entre los profesionales, lo que, unido al escepticismo por parte de
stos sobre la ciruga de la epilepsia y el escaso nmero de unidades especializadas, puede explicar que
la media de edad de nuestros pacientes sea tan alta.
En conclusin, y respondiendo a nuestra pregunta
inicial, las variables predictoras de retraso mental
en los pacientes con epilepsia refractaria de la UE
son la edad de inicio, los hallazgos en el EEG (focal
frente a multifocal) y la etiologa de la epilepsia.
La aportacin de la neuropsicologa en las descripciones de los diferentes cuadros clnicos permitir en un futuro poder ofrecer variables pronsticas
y lneas teraputicas a los distintos profesionales y

S66

familiares de los pacientes. Para conseguir el mximo consenso y poder compartir la informacin
obtenida en cada centro, es necesario consensuar
protocolos de valoracin neuropsicolgica. Finalmente, destacamos que se requieren ms estudios
para avanzar en este campo.
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Predictive variables for mental retardation in a Pediatric Epilepsy Monitoring Unit.

Neuropsychological assessment
Aim. We sought to describe the epidemiological and clinical data from our patients in the Pediatric Epilepsy Monitoring
Unit (PEMU) of the Sant Joan de Du Hospital of Barcelona, and determine the variables of risk for mental retardation.
Patients and methods. A retrospective review of PEMU reports and hospital discharge summaries from March 2005 to
December 2008 was conducted. The data from patients with intelligence quotient (IQ) estimated, older than 3 years of
age and with epileptic electroencephalography (EEG) activity was analyzed in 158 patients (8.8 5.2 years; 55.1% boys).
Of those pediatric patients, 63 had IQ less than 70 and 47 an IQ greater than or equal to 70. Intractable epilepsy was
present in all of them.
Results. The percentage of the patients with mental retardation is significantly higher in patients with onset of epilepsy
before 24 months (68.3%) than patients with later onset (27.7%). Onset of seizures, EEG findings and epilepsy etiology
are significant risk factors for mental retardation.
Conclusions. Early age at seizure, multifocal epilepsy and cryptogenic etiology are factors of worse prognosis to normal
development of cognitive functions in pediatric intractable epilepsy.
Key words. Children. Cognitive profile. Mental retardation. Neuropsychology. Pediatric Epilepsy Monitoring Unit (PEMU).
Refractory epilepsy.

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