DECLARACIN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

D./Da , de .. aos de edad1 y con DNI n ..,

manifiesta que ha sido informado/a sobre los beneficios que podra suponer la
extraccin de un volumen de X ml de mi sangre para cubrir los objetivos del Proyecto
de Investigacin titulado XXXXXXXXXX con el fin de mejorar los resultados
clnicos del transplante de xxxxxx.
He sido informado/a de los posibles perjuicios que la extraccin de una muestra de X ml
de sangre puede tener sobre mi bienestar y salud.
He sido tambin informado/a de que mis datos personales sern protegidos e
incluidos en un fichero que deber estar sometido a y con las garantas de la ley 15/1999
de 13 de diciembre.
Tomando ello en consideracin, OTORGO mi CONSENTIMIENTO a que esta
extraccin tenga lugar y sea utilizada para cubrir los objetivos especificados en el
proyecto.
XXX, a XX de XXXXX de 20XX.

Fdo. D/Da

En caso de ser menor de edad, deber acompaarse en todo caso del consentimiento informado
expreso de ambos padres.
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