DECLARACIN DE NICO USUARIO RESPONSABLE DEL USO Y PROPIETARIO DEL (LOS)

EQUIPO (S) TERMINAL (ES) MVIL (ES)

COLOMBIA MVIL S.A. E.S.P.
Cra 9a No. 99-02 Piso 5. Bogot D.C.
PBX 3303000 Lnea Nal. 01 800 3000000
www.tigo.co

Resolucin CRC 4119 de 2013 Anexo No.1

Yo, _________________________________________________________________________________________________ identificado (a) con

C.C. C.E. Pas NIT: Nmero: ________________________ expedida en: (Ciudad) ___________________________________________,
(Pas) _____________________ declaro bajo la gravedad de juramento, que teniendo en cuenta los artculos 33 de la Constitucin Poltica de Colombia
y el artculo 289 de la ley 599 de 2000, ser nico usuario responsable del uso y propietario del (los) Equipo (s) Terminal (es) Mvil (es):
Marca:

Modelo:

IMEI:

Marca:

Modelo:

IMEI:

Marca:

Modelo:

IMEI:

De igual forma manifiesto, teniendo en cuentas las disposiciones legales, que he adquirido legalmente el (los) Equipo (s) Terminal (es) Mvil (es) descrito
(s) arriba, (Breve descripcin de cmo el usuario adquiri el equipo) ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________,
as como tambin que no tengo conocimiento de que el equipo haya sufrido ninguna manipulacin, alteracin y /o remarcacin de su IMEI.
Firma del usuario propietario: ___________________________________________________________________________
Nombre: ___________________________________________________________________________________________
Documento de Identidad: C.C. C.E. Pas : Nmero de documento de identidad: _____________________________
Direccin: ______________________________________Ciudad: _____________________________________________
Telfono: _____________________________________ Fecha de la declaracin: ________________________________
DD
MM
YY

DECLARACIN DE NICO USUARIO RESPONSABLE DEL USO Y PROPIETARIO DEL (LOS)

EQUIPO (S) TERMINAL (ES) MVIL (ES)
COLOMBIA MVIL S.A. E.S.P.
Cra 9a No. 99-02 Piso 5. Bogot D.C.
PBX 3303000 Lnea Nal. 01 800 3000000
www.tigo.co

Resolucin CRC 4119 de 2013 Anexo No.1

Yo, _________________________________________________________________________________________________ identificado (a) con

C.C. C.E. Pas NIT: Nmero: ________________________ expedida en: (Ciudad) ___________________________________________,
(Pas) _____________________ declaro bajo la gravedad de juramento, que teniendo en cuenta los artculos 33 de la Constitucin Poltica de Colombia
y el artculo 289 de la ley 599 de 2000, ser nico usuario responsable del uso y propietario del (los) Equipo (s) Terminal (es) Mvil (es):
Marca:

Modelo:

IMEI:

Marca:

Modelo:

IMEI:

Marca:

Modelo:

IMEI:

De igual forma manifiesto, teniendo en cuentas las disposiciones legales, que he adquirido legalmente el (los) Equipo (s) Terminal (es) Mvil (es) descrito
(s) arriba, (Breve descripcin de cmo el usuario adquiri el equipo) ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________,
as como tambin que no tengo conocimiento de que el equipo haya sufrido ninguna manipulacin, alteracin y /o remarcacin de su IMEI.
Firma del usuario propietario: ___________________________________________________________________________
Nombre: ___________________________________________________________________________________________
Documento de Identidad: C.C. C.E. Pas : Nmero de documento de identidad: _____________________________
Direccin: ______________________________________Ciudad: _____________________________________________
Telfono: _____________________________________ Fecha de la declaracin: ________________________________
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