PSIQUIATRA DE LA INFANCIA Y DE LA ADOLESCENCIA

1. Bases histricas de la psiquiatra de nios y adolescentes.

Coordinador: F. Cabaleiro Fabeiro, Madrid
Factores etiolgicos. Manifestaciones psicopatolgicas segn el perodo
del desarrollo. Clasificacin. Prevalencia
Bases histricas de la psiqiatra de nios y adolescentes
Factores etiolgicos
Manifestaciones psicopatolgicas segn el periodo del desarrollo
Clasificacin
Lista de las categoras
Prevalencia
2. Valoracin clnica en psiquiatra del nio y del adolescente.
Coordinadores: J.R. Gutirrez Casares y F.J. Bustos, Badajoz
Objetivos de la conslta. Contenidos bsicos
Objetivos de la conslta y principios generales
Contenidos bsicos de la valoracin

3. Examen psicomotor. Examen del lenguaje. Examen mediante

tcnicas psicomtricas. Formulacin diagnstica
Coordinador: L. Goenechea Alcl-Zamora, Toledo

Examen psicomotor
Interrogatorio
Exploracin
Examen del lengaje
Interrogatorio
Exploracin
Exploracin mediante tcnicas psicomtricas
Escalas de nivel
Test de personalidad
Escalas sindrmicas
Escalas globales
Formlacin diagnstica

4. Trastornos de la conducta alimentaria. Trastornos del sueo.

Coordinador: J. Toro Trallero, Barcelona

Trastornos del control de esfnteres y de la eliminacin.

Trastornos de la identidad sexal
Trastornos de la condcta alimentaria
Obesidad
Retraso ntricional benigno del crecimiento
Retraso psicosocial del crecimiento
Qiebra del desarrollo
Rmiacin (mericismo, vmitos psicgenos)
Pica
Trastornos del control de los esfnteres y de la eliminacin
Desarrollo del control de esfnteres
Enresis (enresis fncional, miccin involntaria noctrna infantil)
Encopresis (incontinencia fecal, megacolon psicgeno)
Trastornos del seo
Fisiologa del seo en nios y adolescentes
Evolcin a lo largo de la infancia y adolescencia
Epidemiologa
Esqema general de evalacin
Dificltades para iniciar y mantener el seo
Somnolencia excesiva dirna
Cantidad inadecada de seo
Seo noctrno alterado
Trastornos asociados con n amento de las necesidades de seo
Trastornos del ritmo circadiano seo-vigilia
Sndrome de fase de seo retrasada
Parasomnias: scesos inhabitales drante el seo
Pesadillas
Trastornos por movimientos rtmicos
Brxismo
Convlsiones drante el seo
Cambios en el seo asociados con trastornos psiqitricos
Depresin en la infancia y adolescencia
Trastorno por dficit de atencin
Sndrome de Torette
Atismo, retraso mental y disfncin cerebral
Trastornos de la identidad sexal (TIS)
Desarrollo psico-socio-sexal hmano
Alteraciones de la identidad sexal hmana
Explicaciones etiopatognicas
Diagnstico diferencial
Transvestismo
Transexalismo
Sitaciones ddosas
Estados intersexales
Tratamiento

5. Trastornos del desarrollo motor. Trastornos del lenguaje.

Coordinador: J. Sola Muoz, Granada

Trastornos del aprendizaje
Trastornos del desarrollo motor
Hiperqinesia y trastorno de la atencin
Historia y definicin
Epidemiologa
Clnica
Perspectiva evoltiva. Pronstico
Etiopatogenia
Diagnstico diferencial
Tratamiento
Inhibicin psicomotriz
Torpeza psicomotora
Trastornos de la lateralizacin
Debilidad motriz
Dispraxias infantiles
Los tics
Concepto
Epidemiologa
Clnica
Etiopatogenia
Diagnstico
Diagnstico diferencial
Tratamiento
Pronstico
Enfermedad de los tics", "sndrome de los tics", "sndrome de Gilles de
la Torette" o "trastorno de la Torette"
Trastornos del lengaje
Disartrias
Disartrias fncionales
Disfemias
Tartamdez o Espasmofemia
Tartajofemia
Disfasia y afasia del desarrollo
Trastornos del aprendizaje
Dislexia
Disgrafia
Disortografa
Discalclia
Retraso escolar. Fracaso escolar
Fobia escolar
Trastornos del comportamiento en la escela
6. Trastornos de conducta en la infancia y la adolescencia.

Coordinadores: A. Ager y M.A. Catal, Valencia

Condcta normal y patolgica. Etiologa y epidemiologa.

Valoracin clnica y sintomatologa. Diagnstico diferencial.
Crso y pronstico. Tratamiento
Condcta normal y anormal
Prevalencia
Etiologa y patogenia
Factores individales
Factores familiares
Factores sociales
Clnica
Diagnstico diferencial
Enfermedades psiqitricas
Enfermedades de tipo nerolgico
Transtornos del aprendizaje y retraso mental
Crso y pronstico
Tratamiento
Terapia comnitaria
Entrenamiento de los padres
Terapia de familia
Entrenamiento en habilidades sociales y resolcin de problemas
Tratamiento farmacolgico
Conclsin

7. Uso y abuso de alcohol y sustancias psicotropas. Circunstancias

clnicas especiales: urgencias, suicidio, el nio maltratado, divorcio,
embarazo
Coordinador: I. Avellanosa Caro, Madrid
Uso y abso de alcohol y sstancias psicotropas
Circnstancias clnicas especiales
8. Psicosis infantil. Autismo infantil precoz. Trastorno autista.
Esquizofrenia. Trastornos del humor. Trastornos de ansiedad por
separacin. Fobias. Trastorno obsesivo-compulsivo. Trastorno de
conversin. Hipocondria. Sndrome postraumtico
Coordinador: C. Ballesteros Alcalde, Valladolid

Evolcin histrica del concepto de esqizofrenia y psicosis infantil

Caractersticas clnicas
Atismo y trastornos generalizados del desarrollo
Sndrome de Rett
Sndrome de Asperger
Trastorno desintegrativo

Trastorno del hmor

Trastorno por ansiedad de separacin
Fobias
Trastorno obsesivo-complsivo
Trastorno de conversin
Sntomas nerolgicos
Caractersticas asociadas
Hipocondria
Trastorno por estrs postramtico

9. Deficiencia mental
Coordinador: J. Rodrguez Sacristn, Sevilla

Definicin
Evolcin histrica del concepto de deficiencia mental
Prevalencia
Etiologa
Factores prenatales
Alteraciones cromosmicas
Errores congnitos del metabolismo
Alteraciones congnitas del SNC
Factores ambientales
Factores perinatales
Factores postnatales
Factores socio-cltrales
Clasificacin
Deficiencia mental ligera
Deficiencia mental moderada
Deficiencia mental grave
Deficiencia mental profnda
Clnica
Trastornos psiqitricos y de condcta
Evalacin y diagnstico
Exploracin fsica
Evalacin psicolgica
Diagnstico precoz
Tratamiento de los trastornos psiqitricos y de condcta
Tratamiento psicolgico
Tratamiento psicofarmacolgico
Abordaje social de la deficiencia mental
Labor asistencial
Labor edcativa
Labor profesional
Labor social

10. Pronstico y prevencin. Estrategias preventivas con los nios y la

familia. La relacin teraputica. Terapia por el juego. Terapia
conductual. Psicoterapia individual. Terapia familiar. Terapia de grupo.
Psicofrmacos. Institucionalizacin. Modelosde servicios asistenciales
Coordinadores: J.R. Gutirrez Casares y F.J. Bustos, Badajoz

Estrategias preventivas con los nios y la familia

La relacin teraptica
Tipos de tratamiento
Institcionalizacin

1. BASES HISTRICAS DE LA PSIQUIATRA DE NIOS Y

ADOLESCENTES. FACTORES ETIOLGICOS.
MANIFESTACIONES PSICOPATOLGICAS SEGN EL PERIODO
DEL DESARROLLO.
CLASIFICACIN. PREVALENCIA
Coordinador: F.Cabaleiro Fabeiro, Madrid.

BASES HISTRICAS DE LA PSIQUIATRA DE NIOS Y ADOLESCENTES

La historia de la Psiqiatra en nios y adolescentes pede ser tan antiga
como la famosa pintra rpestre del spesto hechicero (Francia), o tan
reciente como expresa qizs demasiado rotndamente Leo Kanner (l), cando
dice qe al iniciarse el siglo XX no haba nada qe pdiera ser considerado
como Psiqiatra infantil.
Cando se investiga el srgimiento de la qintaesencia de n saber o de na
ciencia, con frecencia se pede retroceder hasta n pasado lejansimo, pero a
medida qe retrocedemos en el tiempo lo habital es qe se pierda
especificidad y qe esta qintaesencia se encentre mezclada o confndida con
otros elementos distintos. En la antiga Medicina, en las prcticas mgicoreligiosas ancestrales, sin dda se abordaran algnos problemas de nios y
adolescentes de la misma natraleza de los qe hoy nos encontramos en la
clnica cotidiana. Pero seran los saberes y los procedimientos de la magia, la
religin, la hechicera o la medicina primitiva, los qe se aplicaran, my lejos
todo ello de na delimitacin del campo y de los contenidos de la moderna
Psiqiatra de nios y adolescentes, y, por spesto, my lejos tambin de la
identidad del psiqiatra infantil.
Por ello y teniendo en centa el contexto de este captlo vamos a procrar no
adentrarnos apenas en los tiempos brmosos, en los qe la inespecificidad de
la Psiqiatra de nios y adolescentes, es casi completa y en los qe el destilar
s qintaesencia sera n proceso largo y complejo.
Pero s es importante resear qe la Psiqiatra de nios y adolescentes es no
de los resltados actales de la historia de la comprensin del mndo psqico
de los nios y adolescentes. Esta historia forma n todo con la evolcin de la
comprensin de las dimensiones biolgica y social de la infancia y
adolescencia. La historia de la Psiqiatra infantil va de la mano de la historia
de la atencin y consideracin qe a lo largo de los siglos se ha venido dando a
los nios. En la hmanidad en general, casi todo ha girado, y gira, en torno al

adlto: el nio y el anciano son a mendo dos grandes marginados. La historia

de la infancia est an por hacer y no parece tarea sencilla. Existen enormes
lagnas docmentales de datos, hellas o indicios y, por otro lado, no ha sido
n tema de gran inters para los historiadores, qe ya hace sin embargo
mcho tiempo, hbieran podido darnos para ello haba datos sficientes na
versin de la historia de la infancia desgraciadamente bastante llena de
crdeza. Creo qe a los historiadores, lo mismo qe a n profesional de la
infancia hoy ante na sitacin de maltrato infantil, les reslta difcil ser
ecnimes y es qe con frecencia se tiende a negar como algo inconcebible la
creldad de los padres, ya qe maternidad y paternidad son fnciones my
idealizadas socialmente (2).
Nadie dda qe siempre ha habido padres qe qeran, cidaban, protegan y
comprendan a ss hijos y qe ha habido cltras y momentos histricos ms
favorables para ello. Pero ah estn el monte Taigeto en Esparta y la roca
Tarpeya en Roma, como lgares siniestros en qe griegos y romanos hacan
na crel prevencin despeando a los bebs qe tenan algn defecto fsico o
algn otro problema de sald. El infanticidio, el abandono y la explotacin
laboral los nios en la Edad Antiga y Media, segn nmerosos historiadores
(3,4), no han sido fenmenos excepcionales (ni tampoco lo son actalmente en
algnos pases).
Con la revolcin indstrial se prodjeron importantes cambios en las
relaciones padres-hijos y la concepcin de la familia. En la sociedad medieval
occidental, por ejemplo, la "escela" para la mayor parte de la infancia tena
lgar a travs de n contacto extrafamiliar y social con los adltos, lo qe tena
n valor afectivo considerable (5). La escela, en sentido propio, como forma
de aprendizaje generalizado, y posteriormente obligatorio, es n fenmeno
mcho ms tardo qe se prodce al mismo tiempo qe la sociedad indstrial
se afirma y qe los vnclos familiares y parentofiliales adqieren n valor cada
vez mayor en significaciones afectivas. El siglo XVIII con la Ilstracin y la
difsin de las concepciones edcativas de Rossea sponen n giro
copernicano en la consideracin del nio (del nio, lgar de las ferzas del
mal, a la inociencia infantil y preparan el siglo XIX en el qe srge na mayor
sensibilidad social ya no slo familiar con respecto a la infancia, amplindose
considerablemente la responsabilidad pblica con respecto a los hijos ajenos
(6). A partir de la Revolcin francesa empez a considerarse responsable de
todos los cidadanos como el Gran Padre o la Gran Madre ("Allons enfants de
la patrie"). Se crearon as gran nmero de orfelinatos en toda Eropa, qe
acogan ya no solo a hrfanos de gerra sino a hijos ilegtimos y abandonados
(qe slo en Francia en 1825 parece ser qe ascendan a 117.000). En 1881 el
Ministro de Instrccin Pblica francesa proclama la gratidad y el carcter
laico y obligatorio de la enseanza primaria para todos los ninos, a lo qe
hasta entonces slo tenan acceso na minora social (4).
El siglo XX spone n enorme progreso en la consideracin y el respeto al
nio. As vemos aparecer:

 en 1923, la "Magna Charta pro Jventte Mndi", propesta por la Unin

Internacional de Socorro a los Nios y adoptada en 1924 por la Sociedad de
Naciones (Declaracion de Ginebra de los derechos del nio).
en 1959, la Declaracin Universal de los derechos del nio, proclamada por la
ONU. En ella se reconoce la enseanza obligatoria entre otros mchos
derechos.
Hoy las Constitciones de nmerosas naciones del mndo inclyen y
desarrollan estos principios. Sin embargo, estamos an my lejos de qe estos
derechos del nio, pese a ser reconocidos, dejen de hecho de ser conclcados.
Podemos decir qe el campo empieza a abonarse para el srgimiento de la
Psiqiatra infantil, cando la locra empieza a ser considerada como n
fenmeno hmano, y no ya como algo demoniaco. Tambin cando los
pedagogos empiezan a confrontarse con la edcacin de nios deficientes
creando sistemas edcativos qe ahondan en la comprensin infantil
(sordomdez, deficiencia mental). Y tambin cando el joven delincente
empieza a ser comprendido y no solo castigado.
En 1409, Jan Gilaberto Jofr (ms conocido por el padre Jofr), perteneciente
a la orden de los Hermanos de la Merced, tras haber presenciado el
linchamiento de n enfermo mental en na calle de Valencia, crea con el apoyo
del rey Martin I de Aragn, llamado el Hmano, el primer establecimiento
dedicado exclsivamente a los enfermos mentales (7). Los monjes de la
Merced tenan por misin principal el rescate de cristianos cativos de los
mslmanes, lo qe les daba probablemente la ocasin de ver cmo se trataba
a los alienados en el mndo islmico (8). En la Granada mslmana haba ya
n hospital, casi de atencin exclsiva a los dementes. La creacin del
manicomio de Valencia inici n importante movimiento de proliferacin de
establecimientos asistenciales para enfermos mentales drante los siglos XV y
XVI. Todo esto significaba na ferte apesta por na neva comprensin de la
locra, cando en Centroeropa, y tambin en Espaa, todava se qemaban y
qemaran posesos y brjos (9), gran nmero de ellos enfermos mentales
persegidos con el manal de Hexenhammer (Martillo de hechiceros), o por la
Inqisicin. Es my posible qe algnos nios y sobre todo adolescentes,
cyos problemas psqicos feron asimilados a los del adlto, se beneficiasen
desde comienzos del siglo XV de esta neva comprensin de la locra, iniciada
por el padre Jofr y los siete mdicos qe con l desarrollaban esta labor
pionera en el Hospital de los Santos Mrtires Inocentes de Valencia.
En los comienzos de la enseanza especializada destac otro espaol, el monje
benedictino Pedro Ponce de Len (1520-1584), qe cre n mtodo de
lengaje gestal para sordomdos, del qe sabemos a travs de otro
pedagogo espaol, Jan Pablo Bonet, qe pblica n importante tratado sobre
este mtodo en 1620 (4).

Ya en el siglo XVIII, nos encontramos a J.J. Rossea (1712-1778), qe con s

obra "Emile o de l'Edcation" va a inflenciar poderosamente la pedagoga y
las costmbres de s siglo y de los venideros. El nio es n ser beno por
natraleza y hay qe protegerlo de la civilizacin contaminante. Centa D.-J.
Dch cmo estas ideas llegarn hasta la experiencia de A. Neill, dos siglos
desps, en Smmerhill y cmo Rossea infly en los hbitos de crianza de
s poca, promocionando la lactancia materna y preconizando el "rgimen
libre"de amamantamiento del beb. En estas ideas le precedi s coetneo
Bffon (1707-1788), qien habla de ellas en el captlo sobre la infancia de s
"Histoire Natrelle", pero no logr difndirlas del mismo modo qe Rossea.
Parece ser qe en esta poca de la Ilstracin empieza a verse damas dando
de mamar en los palcos de la pera o en los salones de la corte.
Un contemporneo, valorado tanto por Rossea como por Bffon, fe Pereire,
qe en realidad era Jacob Rodrgez Pereira (1715-1780), jdo de origen
portgs, nacido en la Extremadra espaola, qe se refgi en Francia por
las persecciones de la Inqisicin realizando all ss estdios de Medicina. Es
considerado el primer edcador de sordomdos en Francia y s metodologa
anaba diferentes sistemas: lectra de labios, dactilologa, contacto vibratorio
tctil, etc. El Abad Ch. M. L'Epe (1712-1789), coetneo de Pereire, tilizaba
n sistema gestal "metdico" qe los sordomdos aprendan rpidamente
para comnicarse entre s, pero les aislaba del resto del mndo. La dispta
entre ambas escelas drara dos siglos (4), con mayor xito del mtodo del
abad, qe condjo al encapslamiento institcional de los sordomdos.
Llegamos ahora a la interesante poca de la Revolcin Francesa y primeros
tiempos del siglo XIX. En ella nos encontramos al sizo Pestalozzi (1746-1827)
qe haba hecho estdios de teologa, qe era n apasionado apologista de las
teoras de Rossea y qe realiz na labor edcativa con nios hrfanos y
abandonados, mchos con problemas de comportamiento. De ellos se ocpaba
con gran dedicacin a travs de n mtodo edcativo en el qe la "continidad
de cidados" era fndamental (4). En Yverdon fnda n Institto al qe, entre
otras personas relevantes, acde Froebel (1782-1852) permaneciendo dos
aos y realizando lego na labor similar en Alemania.
All crear tambin na escela para nios de 3 a 9 aos a la qe dar el
nombre de "Kindergarten" (jardn de nios).
Finales del XVIII y primeros tiempos del XIX es tambin la poca de Ph. Pinel
(1745-1826), el considerado fndador de la Psiqiatra, en Francia, qien a
parte de qitar las cadenas a los alienados, de establecer na clasificacin de
las enfermedades mentales y de poner de relieve la importancia del medio en
la gnesis y en la terapia del enfermo mental, establece "el tratamiento moral"
como importante recrso teraptico.

Es en 1800 cando la sociedad francesa se hace cargo, tras varias idas y

venidas de los bosqes a los peblos limtrofes, de Victor, el nio salvaje de
Aveyron, qe entonces tiene nos 12 aos. Va a ser J.M. Itard, pedagogo y
mdico, el encargado de s edcacin en la Institcin Nacional de
Sordomdos donde ejerce como mdico. Itard va a tilizar ss tcnicas
reedcativas para sordomdos, y aplicar el "tratamiento moral" (10) de s
admirado maestro Pinel, qien sin embargo le disada de intentarlo por
considerar qe Victor era nicamente n retrasado mental, n idiota. Pero
Itard drante aos intenta qe este nio, qe no habla y qe parece
inicialmente qe no oye, hable y se socialice. No es na casalidad qe todo
n rico debate en torno al tema haya tenido lgar en la Francia de entonces en
torno a Victor y qe el debate se prolongase hasta nestros das. Los misterios
de la interaccin entre lo constitcional y hereditario, y el entorno hmano,
sigen siendo an hoy de difcil acceso. Victor poda ser "la natraleza hmana
sin entorno hmano" y en el intento de socializacin podran desvelarse
grandes secretos. Victor apenas progres. J.E. Esqirol (1772-1840),
condiscplo y amigo de Itard, apoy las tesis de s maestro Pinel. Itard
interrmpe s intento teraptico conclyndose qe Victor es n idiota
abandonado. Hoy son nmerosas las opiniones de psicoanalistas (10) qe
consideran qe fe n nio atista librado a s propia serte a la edad de 5
aos aproximadamente. Los dos informes minciosos de Itard sobre ss
intentos terapticos de este grave trastorno psqico infantil a lo largo de
catro aos, son considerados como docmentos histricos de na tarea ya
propiamente psiqitrica infantil.
Con Itard y Esqirol e inspirado en las concepciones de Rossea y Pereire,
comenz s formacin O. Sgin (1812-1880). Edcador y mdico, es
considerado el primer terapeta de nios retrasados mentales (11): Trabaj en
hospicios y cre n centro de enseanza para nios idiotas en Pars. Tras
haber participado en la Revolcin de 1848 con repblicanos y socialistas,
emigr a EE.UU. donde ayd a la organizacin de escelas especiales en
mchos estados. S obra "Traitement moral, hygine et dcation des idiots et
atres enfants arrirs", pblicada en 1846 en Pars, se distancia de las
concepciones sensalistas de Itard y del tratamiento moral de Pinel (4),
adqiriendo s propia originalidad. Sin embargo s optimismo era excesivo al
pensar qe el retrasado mental poda crarse completamente al no tratarse
ms qe de na infancia prolongada (12). No fe profeta en s tierra y ss
mtodos feron mejor conocidos en otros pases y retilizados, ya en nestro
siglo, por la mdico y pedagoga italiana Mara Montessori (1870-1952). Dice J.
Martn (11): "No dej de sostener qe la idiocia, calqiera qe hayan sido ss
casas o sean ss complicaciones orgnicas, era ante todo na sitacin de
aislamiento moral y qiso aydar al idiota a salir de esta relegacin tanto de s
mismo como de los dems".
J.E. Esqirol (1772-1840) haba realizado na clasificacin ms sinttica qe la
de s maestro Pinel de las enfermedades mentales y, en ss dos volmenes
sobre el tema, haba establecido diferencias entre psicosis y demencia en el

nio. Sin embargo, son algo desps Griesinger (1817-1868) en Alemania y

Madsley (1835-1918) en Inglaterra, qienes dedican na mayor atencin en
ss respectivos tratados de psiqiatra a la patologa mental infantil. Pese a
todo, al ocparse de la patologa infantil y establecer clasificaciones, lo hacen
con los mismos criterios y denominaciones qe tilizan para las enfermedades
psiqitricas del adlto.
Parece estar fera de toda dda qe es H. Emminghas (1845-1904) qien
pblica en 1887 en Tbinga (Alemania) el primer libro sobre los Trastornos
psqicos del nio (4) (12), qe da na visin de conjnto de la Psiqiatra
Infantil y qe rompe con la tradicional concepcin adltocntrica. Es E. Harms,
en s artclo pblicado en 1960 en el "American Jornal of Orthopsychiatry",
titlado "En la cna de la Psiqiatra del nio", qien se extraa y deplora qe
no se concozca a este valioso pionero (4). Dice Harms qe Emminghas
sgiere establecer na clara separacin a los campos de la edad adlta o de la
infancia (12). Emminghas distinge dos categoras de enfermedades
mentales infantiles: las de casa orgnica cerebral y aqellas ocasionadas por
factores psicolgicos como la angstia o el miedo excesivos. Al delincente
jvenil lo incla dentro de la patologa psqica reclamando para l
comprensin y ayda. Lamentablemente las concepciones de Emminghas
cayeron en el olvido y ms tarde, Kraepelin y Bleler dicen Alexander y
Selecnick (12) omitieron toda referencia a las enfermedades mentales
infantiles como entidades separadas.
Sin embargo, en los aos qe sigen a la pblicacin de la obra de
Emminghas, se pblican otros tres tratados de Psiqiatra infantil
importantes:
En 1888, "La locra en los nios" pblicado en Francia por Pal Morea de
Tors, (1844-1908) qe completa algnas lagnas de s obra con trabajos
posteriores y qe rompe con la concepcin rossoniana del nio beno por
natraleza.
En 1898, "Las afecciones mentales en los nios" pblicado en Filadelfia por
W.W. Ireland, qe dedica na bena parte de la obra a las deficiencias
mentales.
En 1899, "Los trastornos mentales de la infancia" pblicado en Pars por N.
Manheimer.
L. Kanner (1), pese a la especificidad de estas obras sobre la edad infantil,
considera qe lo qe de la infancia no cabe en las clasificaciones de los
adltos, no es en general abordado en estos tratados de Psiqiatra de nios y
adolescentes.
A fines del siglo XIX nmerosos psiclogos se interesan por el fncionamiento
psqico del nio. El propio Ch. Darwin con ss teoras evolcionistas y ss

reflexiones sobre el embrin, promeve la idea de qe el nio a lo largo de s

desarrollo podra recorrer n camino similar al de la hmanidad a travs de ss
etapas de civilizacin. El estdio del nio pasa de este modo a tener n inters
splementario. La obra de Darwin "A Biographical sketeh of an infant" (1876) y
la de Millicent-Shinn "Notes on the development of a child" (1893), qe
describe la evolcin de n recin nacido da a da, se inscriben en esta neva
perspectiva del nio (4). De esta poca es tambin el libro de James Sclly
"The Stdies in Childhodd" en el qe destaca el jego como revelador de los
procesos mentales del nio.
Acercndonos al siglo XX nos encontramos con tres grandes psiqiatras, my
contemporneos y adems bastante longevos, qe cabalgan sobre los dos
siglos: E. Kraepelin (1856-1926) en Mnich, E. Bleler (1857-1940) en Zrich
y S. Fred (1856-1939) en Viena.
Kraepelin recoge el saber psiqitrico del siglo XIX, desarrolla con mcho rigor
na importante nosografa, crea el concepto nitario de "demencia precoz" y,
dentro de l, na forma delirante qe llam "paranoide". Las otras dos formas
qe inclyo en la "demencia precoz" feron la catatona y la hebefrenia. Esta
ltima es la qe tiene mayor inters para la Psiqiatra de Nios y
Adolescentes, pesto qe s comienzo tiene lgar en la pbertad. En realidad
feron K. Khalbam (1828-1899) y s discplo y colaborador E. Hecker,
qienes aislaron y describieron esta importante descompensacin psictica del
adolescente.
E. Bleler, crea el concepto de "esqizofrenia" (no nitario, sino como conjnto
de afecciones) e, inflido por S. Fred de qien fe amigo, da n caracter
dinmico a s concepcin de las psicosis (8). Pero las obras de Kraepelin y
Bleler, de inflencia tan grande, no se hicieron eco de las ideas de
Emminghas, no refirindose en absolto a las enfermedades mentales
infantiles como entidades espec ficas (12). As de nevo se da paso al
adltomorfismo y Sante de Sanctis (1862-1935), como remedo del concepto
Kraepeliniano, describir la "demencia precocsima" y Heller la "dementia
infantilis" (1908) qe hoy es descartada como explica S. Lebovici (13), por
tratarse de casos de encefalitis con oligofrenia o de psicosis asociadas a
deficiencia mental.
Es Fred qien va a concebir con s teora psicoanaltica na neva manera de
entender los trastornos psqicos del nio. A travs de los tratamientos
psicoanalticos spo encontrar al nio qe cada adlto haba sido y poner de
manifiesto los antigos problemas qe se actalizaban en s patologa adlta.
Para ser ms exactos y circnscritos, describi la reconstrccin de la nerosis
infantil en la nerosis de transferencia. Pero adems obtvo importantes
conclsiones a partir de la observacin de nios y de algn tratamiento
psicoanaltico infantil, como el conocido caso de Janito. Fred tambin abri
las perspectivas familiares a la hora de valorar los trastornos psqicos del
nio, al hacer depender como seala Lebovici (13) al menos en parte, las

imagos qe los nios elaboran de ss padres de la dinmica y conflictalidad

familiar. Aparte de la elaboracin de n sistema coherente de comprensin del
fncionamiento psqico hmano y de n abordaje teraptico de la patologa
en consonancia con dicha comprensin, la trascendencia de las teoras de
Fred para la Psiqiatra infantil hay qe verla en la importancia qe di al nio
para comprender al adlto. Era necesario desarrollar la comprensin del
mndo psqico infantil y ss problemas, y esto fe decisivo para qe, desde
entonces, mchos psicoanalistas se dedicasen a trabajar con nios y
adolescentes en my diversas circnstancias y aportasen as a la Psiqiatra
infantil y a mendo desde la propia Psiqiatra infantil n instrmento de
comprensin y teraptico de valor incalclable en la actalidad.
H. Von Hg-Hellmth (1871-1924), filgoga vienesa, parece haber sido a todas
lces la primera psicoanalista de nios (S. Fred haba realizado slo
observaciones infantiles y tratado a Janito a travs del padre del nio). Desde
1912 expso y pblic importantes trabajos qe ya planteaban cestiones
importantes del fncionamiento psqico del nio y de la tcnica del
psicoanlisis infantil. El encadre, el proceso, la transferencia negativa y la
positiva, la interpretacin, las resistencias, el problema de los padres, feron
cestiones abordadas como sealan (14) en s exposicin "Sobre la tcnica del
anlisis de nios", a la qe asistieron tanto Ana Fred como M. Klein en el
Congreso Internacional de la Haya en 1920. En ella abordaba la importancia
del jego del nio y s interpretacin drante la qe dar el valor de na
"explicacin". Hg Hellmth distinge entre la aplicacin del psicoanlisis a la
edcacin infantil, y el componente pedaggico, qe ella apreciaba mcho, en
el psicoanlisis de nios. Fe pionera en el trabajo con los qe hoy
llamaramos "agentes de sald" (padres, profesores, edcadores, mdicos
escolares, cidadores de garderas y asistentes sociales), realizando con ellos
na tarea preventiva primaria.
En estos aos en qe el psicoanlisis infantil se est forjando en Viena, hay
qe recordar a Agst Aichorn (1878-1949), pedagogo y lego psicoanalista,
viens qe dirigi institciones para chicos agresivos o delincentes. Se le
considera fndador de la terapia institcional de orientacin psicoanaltica (12).
Se dio centa de cmo estos mchachos tenan importantes dificltades con la
imagen del padre y de ah qe tratase de consegir, a travs de na relacin
de confianza, qe se identificasen al edcador. Era my consciente de qe se
trataba de chicos no ssceptibles inicialmente de n trabajo psicoanaltico
individal, pero, precisamente, consideraba qe el trabajo institcional poda
en ocasiones hacrselo accesible.
En la Viena de estos aos, srgen las dos psicoanalistas de nios en canto a
la comprensin del mndo psqico del nio y s desarrollo, as como al
abordaje teraptico de ss problemas. Se trata de Melanie Klein (1882-1960)
y de Ana Fred (1895-1982), qe en los aos 30 pasarn a vivir en Londres y
cyas concepciones, a mendo encontradas, generarn na interesante anqe no siempre polmica, qe adqiere s acm a mediados de siglo. Ana

Fred sitaba la edad del complejo de Edipo a partir de los tres aos (all
donde la haba sitado S. Fred), mientras qe M. Klein concibe n complejo
de Edipo mcho ms precoz. Esta confa plenamente en las posibilidades
transferenciales del nio hacia el psicoanalista y considera qe es
fndamentalmente a partir de esta sitacin cmo se peden generar los
cambios terapticos. M. Klein trabaj mcho con nios de corta edad y aport
valiosas nociones para la comprensin de las psicosis. Ana Fred sin embargo,
ve al nio como n ser my dependiente de la relacin con ss padres y ello le
hace pensar qe ss posibilidades de transferencia no peden ser las del
adlto. El trabajo con los padres tiene n mayor valor para ella y considera
qe el tratamiento psicoanaltico con el nio no pede ignorar na natral
actitd pedaggica. Ana Fred bsca la alianza teraptica con el nio,
mientras qe M. Klein est especialmente atenta a la transferencia negativa y
a s interpretacin. Ana Fred desarroll mcho el trabajo preventivo e
institcional y describi las llamadas "lneas de desarrollo".
A A. Fred y M. Klein sigieron otros psicoanalistas de gran inters qe han ido
aadiendo nevos elementos de comprensin del nio, s psicopatologa y s
tratamiento. Desarrollar ss aportaciones escapa a las pretensiones del
captlo. Mencionaremos simplemente al citarlos algo representativo de ellos:
R. Spitz (1887-1974), mdico viens qe se instal en EE.UU, describe los
tres "organizadores" del desarrollo (la aparicin de la sonrisa, la angstia del
octavo mes y la aparicin del "no") y describe la depresin anacltica y el
hospitalismo.
D.W. Winnicott (1896-1971), pediatra britnico, estdia y describe los
diferentes grados de dependencia del beb y nio de corta edad. Valora como
algo esencial la fncin materna (el "holding" y el "handling") y los objetos y
fenmenos transicionales qe el nio necesita para apoyarse en s camino
hacia na mayor atonoma. Son de inters ss nociones de verdadero "self" y
falso "self" en relacin con las capacidades de la madre para permitir al beb la
expresin de s plsionalidad o con qe el beb tenga qe adaptarse
inadecadamente a la madre.
John Bowlby (1907), psiqiatra britnico, centra s inters en el estdio de las
separaciones precoces madre-beb y de la constitcin y natraleza del vnclo
afectivo qe ne a ambos. Se basa en la teora psicoanaltica de Fred de
qien disiente en canto a la teora del apoyo libidinal y en las concepciones
etolgicas de Lorenz.
Jacqes Lacan (1901-1963) y el estadio del espejo, Margaret Mahler (1900- ),
ss fases de desarrollo y el concepto de psicosis simbitica, Frances Tstin, W.
Bion, D. Meltzer, B. Bettelheim, S. Lebovici, R. Diatkine, hacen parte de na
ntrida lista de atores psicoanalticos qe han hecho importantes
aportaciones a la Psiqiatra del nio y del adolescente en este siglo XX.

Hasta aq hemos llegado partiendo de finales del siglo XIX con S. Fred y
sigiendo el hilo condctor de las aportaciones de psicoanalistas a la
Psiqiatra infantil. Retrocedemos ahora para recordar algnas otras
importantes aportaciones, progresos o acontecimientos de la Psiqiatra de
nios y adolescentes a lo largo del siglo XX.
Empecemos por citar a A. Binet (1857-1911), psiclogo, y T. Simon (18731961), mdico, qe tienen el mrito de haber estado en los orgenes de las
prebas psicomtricas infantiles, creando "na escala mtrica de la
inteligencia". Las inflencias del positivismo de A. Comte en el siglo XIX y la
reciente experiencia de na enseanza gratita y obligatoria en Francia, llevan
a A. Binet, a instancias economicistas del Ministerio de Instrccin Pblica, a
poner en marcha esta metodologa en los primersimos aos del siglo XX. Ello
les permiti clasificar a los nios "dbiles mentales" en aqellos qe eran
considerados ssceptibles de n tratamiento mdicopedaggico en "clases de
perfeccionamiento" y aqellos otros, ms graves, qe se destinaban a
internados ms medicalizados bscando na cierta capacitacin laboral. Esta
corriente psicomtrica desbanca a experiencias algo anteriores, o
contemporneas, ms abiertas en el abordaje de los problemas de la
deficiencia mental, como la de D. Borneville (1840-1909) en Francia, qe fe
my criticado por Binet. Las prebas psicomtricas adqieren age y se
desarrollan en nestro continente y en EE.UU. (Stern y s medicin de la edad
mental, Zazzo, Goddard y Terman, qe adaptan, desarrollan o hacen
innovaciones a la escala de Binet). Drante na bena parte del siglo XX la
medida del cociente intelectal constitir el no va ms de la psiqiatra del
nio y decidir la serte de ste. (4) Afortnadamente esta corriente
redccionista y en la qe los dispositivo con nios, ssceptibles de ayda
psiqitrica, fera del mbito sanitario propiamente psiqitrico, fe tambin
criticada. Entre los detractores del age psicomtrico figran: W. Kohler, no
de los fndadores de la psicologa de la forma; el pedagogo y filsofo
americano, J. Dewey; Mara Montessori, de formacin mdica pero centrada en
la pedagoga; etc. Experiencias como la de Claparede y el doctor Bovet en
Ginebra, qe crean el Institto Jean-Jacqes Rossea, modelo de los ftros
Centros mdico-pedaggicos, se alejan de las concepciones de Binet y, por
spesto como hemos visto, la comprensin psicoanaltica desborda el
encasillamiento al qe estaba condciendo y a veces an condce el excesivo
valor adjdicado a las escalas de inteligencia frente a la compleja
problemtica, psicopedaggica y psicopatolgica, de los llamados fracasos
escolares.
Mencionaremos ahora a Leo Kanner qe, anqe naci en Astria, es
reconocido generalmente como el fndador de la Psiqiatra infantil en los
pases de lenga inglesa (4), desarrollando s labor en EE.UU. Es casi de
obligada tradicin citar s sntesis de las catro primeras dcadas del siglo XX,
en las qe sita los comienzos de la psiqiatra infantil hasta adqirir s
madrez (1):

Primera dcada: se piensa en los nios. Aparecen tendencias cltrales qe

propician la consideracin psiqitrica de los nios (psicometra, psiqiatra
dinmica, jzgados de menores, movimiento de higiene mental).
Segnda dcada: se hace algo en favor de los nios. La comnidad atiende
mejor a los nios-problema (clases especiales, alternativa jdicial de la ttela,
hogares sstittos).
Tercera dcada: se hace algo por los nios. Las clnicas de orientacin infantil
se interesan ms por el trabajo con padres y maestros.
Carta dcada: se trabaja con los nios. La atencin se centra ms sobre el
nio mismo. Los psiqiatras de nios tilizan el jego orientados por Ana Fred
para qe el nio peda revelar y elaborar s insegridad, ansiedad
hostilidad. Esta panormica de las primeras dcadas del siglo XX tiene el
inters de conceptalizar etapas, qizs obligadas, del desarrollo de la
Psiqiatra de nios y adolescentes, pero parece evidente qe Kanner se est
refiriendo a EE.UU., Inglaterra, Francia y a algnos pocos pases ms. No se
pede hablar de Kanner sin mencionar el sndrome del atismo infantil precoz,
qe describi con toda precisin en s trabajo de 1943 sobre 11 nios qe lo
presentaban.
George Heyer (1884-1977) es considerado el pionero de la psiqiatra infantil
en Francia. Tres fechas clave seala D. J. Dch (4) para indicar la importancia
y significacin de s labor:
En 1925 se hace cargo de la Clnica aneja de Neropsiqiatra, lo qe Dch
considera firmar oficialmente el acta de nacimiento de la Psiqiatra infantil en
Francia.
En 1937 organiza en Pars la "Conference internationale de Psychiatrie de
l'Enfant", qe Ajriagerra considera el primer congreso internacional de
Psiqiatra infantil (15).
En 1948 pasa a ser titlar de la primera ctedra de Psiqiatra infantil de
Francia.
G. Heyer se mantvo bajo el signo del eclecticismo, caracterizndose por s
gran apertra de esprit y siendo maestro de los maestros de la Psiqiatra
infantil francesa de nestros tiempos.
Mencionaremos tambin aq las teoras del comportamiento desarrolladas a
partir de los planteamientos de Palov (1849-1936) sobre los reflejos
condicionados. Son Skinner y Lindsley qienes introdcen en 1954 el trmino
de "behavior therapy". Se trata de tratamientos qe, como resme Lebovici
(4) "apoyndose sobre las leyes y los principios bien conocidos del
condicionamiento y del aprendizaje, tienen por objeto modificar los
comportamientos inadaptados del individo: los hbitos inadaptados se
amortigan y eliminan, mientras qe los hbitos adaptados son establecidos y
reforzados". No es este el momento de hacer na valoracin crtica, qe desde

nestras perspectivas psicoanalticas procede. Nos limitaremos a sealar qe

es na extendida orientacin teraptica qe parece no considerar la
existencia de n mndo psqico interno con ss dinmicas y reglaciones
complejas. Una simplificacin del fncionamiento mental hmano nos parece
evidente, anqe es comprensible qe, ante la simplicidad de ss propestas,
se bsqen estas alternativas terapticas qe, en algnos casos, peden
resltar de tilidad e inclso estar indicadas desde perspectivas de
comprensin psicolgica my diferentes.
Otra enriqecedora aportacin a la Psiqiatra del nio es la realizada por el
sizo Jean Piaget (1896-1980), qe estdi Ciencias de la Natraleza
inicialmente, pero qe fe profesor de Psicologa, de Sociologa, de Filosofa de
las Ciencias y de Historia del Pensamiento Cientfico en las niversidades de
Nechatel y Ginebra, y ense Psicologa gentica en la Sorbona. Piaget
estdi el desarrollo cognitivo del nio y del adolescente. Para l, la
inteligencia no es ms qe na forma concreta de adaptacin biolgica. De la
misma manera qe el organismo asimila el medio y se transforma bajo la
presin de ste, la inteligencia por n proceso de "asimilacin", incorpora los
datos de la experiencia a ss propios esqemas y, a travs de n proceso de
"acomodacin", modifica esos esqemas ante los nevos datos de la
experiencia. As la adaptacin intelectal se lleva a cabo a travs de n
progresivo eqilibrio entre asimilacin y acomodacin. Piaget ha descrito el
desarrollo intelectal desde el nacimiento hasta finalizar la adolescencia,
estableciendo diferentes estadios qe se caracterizan por na estrctra de
conjnto bien determinada. Define tres grandes perodos: el perodo
sensoriomotor (0-2 aos), el perodo del pensamiento preoperatorio (2-7 aos)
y el perodo operatorio (operaciones concretas de 7-12 aos y operaciones
formales a partir de los 12 aos). Siendo de n valor inestimable para la
Psiqiatra infantil ss rigrosos estdios sobre el desarrollo cognitivo, no deja
de sorprender el poco inters qe dedic a la vida afectiva del nio. Para
Piaget la afectividad es simplemente el motor y la energa necesaria para el
desarrollo. Otro gran investigador del desarrollo psqico del nio ms
integrador qe Piaget y qe ha hecho incrsiones en el campo de la
psicopatologa ha sido el francs H. Wallon (1879-1962).
Por ltimo, mencionaremos n psiqiatra infantil vasco-espaol de talla
internacional, fallecido en 1993, Jlin de Ajriagerra, qe ha trabajado en
Pars y en Ginebra, y realizado tambin valiosas aportaciones a s pas de
origen. Entre las contribciones al campo de la Psiqiatra infantil estn ss
investigaciones sobre la escritra y otros aspectos del lengaje, s Manal de
Psiqiatra infantil inestimable obra de sntesis y de expresin de ss propios
enfoqes y ss estdios en el terreno de la Neropsicologa del desarrollo (16).
No se pede dejar de sealar el inters del abordaje teraptico familiar,
basado en la idea de la familia como nidad social y emocional, qe es pesto
de relieve en 1937 por n psiqiatra infantil, N. Ackerman en EE.UU. Tanto
desde la orientacin psicoanaltica, qe estvo en ss orgenes, como desde

otras perspectivas de conflencia (Teora de la comnicacin, Ciberntica,

Teora general de sistemas, etc.), el trabajo y la pecliaridad del abordaje
familiar adqieren na importancia mcho mayor en estos ltimos 25 aos.
Pes bien, hoy son innmerables los libros, revistas, asociaciones cientficas de
mbito nacional e internacional qe se ocpan del campo de la psiqiatra
infantil y del adolescente. Ya sea en Eropa o en Amrica, la Psiqiatra de
nios y adolescentes adqiere cada vez ms relevancia, tanto en canto a la
envergadra de la red asistencial especfica como a las exigencias formativas
del especialista. En la casi totalidad de los pases de la Unin Eropea y de la
E.F.T.A. la especialidad est reconocida con carcter oficial y atnomo. En
Espaa, lamentablemente, todava en 1997 no existe na formacin con
carcter de especialidad. La Unin Eropea de Mdicos Especialistas ha
reconocido la especialidad como atnoma, creando el 22 de agosto de 1993,
en Copenhage, la Seccin Monoespecializada de Psiqiatra y Psicoterapia del
Nio y del Adolescente, lo qe nos hace agrar progresos formativos y
asistenciales qe se extiendan a nestro pas.

FACTORES ETIOLGICOS
En los tratados de Psiqiatra de nios y adolescentes (Ajriagerra, Lebovici y
otros, Mazet y Hozel o L. Kanner) no se aborda de manera monogrfica o
explcita el tema de los factores etiolgicos o de la etiologa de la
psicopatologa de nios y adolescentes en s conjnto. Sin embargo, todos
alden a lo largo y a lo ancho, a dichos factores y de manera ms precisa los
indican al tratar de los posibles orgenes de cada trastorno psqico infantil. S
selen abordarse nociones como madracin, desarrollo, "neotenia",
filognesis, ontognesis o epignesis, pero todo ello en tanto qe factores
fndamentales del desarrollo psqico del ser hmano. Y es qe tratar de la
psicopatologa de los nios prespone hablar del origen y desarrollo del mndo
psqico y de los factores de los qe depende, factores qe en la medida en
qe son o se hacen problemticos, van a propiciar los fncionamientos
patolgicos y los trastornos psqicos.
J. Bergeret (17), qe ha estdiado y definido my a fondo las nociones de
estrctra y organizaciones psicopatolgicas, dice, sin embargo, cando se
refiere a la infancia: "Una estrctra no aparece nnca en el nio como n
"cristal", sino como n "plasma falsamente isotrpico", o n lqido con
consistencia de gel (al qe n cristal exterior calqiera pede hacer tomar
forma) o n sincitio (es decir, n tejido poco diferenciado donde aparecen
slamente "ncleos", pero no membranas)". De esta manera Bergeret pone de
manifiesto la enorme plasticidad y facilidad con la qe el nio es inflenciado
por el entorno y, al mismo tiempo, al decir qe es n plasma "falsamente"
isotrpico o qe tiene "ncleos", est sealando qe tampoco se trata de n
ser indiferenciado, sino qe ya desde el comienzo existen en l proyectos en
germen, esbozos de diseos ftros y na cierta organizacin. S alsin al

cristal exterior se refiere al medio, a n entorno, mejor o peor, pero con forma
o con estrctra y capacidad de modelar. Si pensamos en el beb o nio de
corta edad y s madre el smil se clarifica permitindonos comprender mejor
los factores etiolgicos en s conjnto. A ello nos limitaremos necesariamente.
El beb pertenece a la especie hmana y por tanto trae n programa, nas
perspectivas madrativas y nas expectativas hacia el entorno qe peden
compararse o aproximarse a las de otras especies, pero qe le diferencian de
ellas. Y en este sentido, todo lo qe conozcamos, comparemos y distingamos
de esas caractersticas, es decir, canto ms sepamos del beb etolgico,
mejor sabremos cidarlo, hacer prevencin, y comprender el impacto
probablemente patgeno de algnos factores. Por ejemplo, cando evitamos
largas separaciones del beb con s madre entre los 4-6 meses y los 9-12
meses estamos haciendo prevencin, eliminando n factor de riesgo (18) para
ese beb etolgico. Y cando lo vemos con n cadro depresivo anacltico, o
simplemente con trastornos fncionales de la alimentacin o del seo, y
estamos al corriente de qe ha sido separado de s madre, sabremos qe esa
separacin, al no estar prevista para nestra especie, pede constitirse en n
factor patgeno. Tambin sabemos qe cando el beb extraa en esta poca,
est respondiendo a ss condicionamientos filogenticos y qe si no extraa,
algo est pertrbando ss reacciones normales filogenticas.
Pes bien, a parte del beb etolgico o filognico, existe el beb ontognico.
Hay recin nacidos inconsolables en s llanto, otros fcilmente consolables y
otros qe casi no lloran. Los tres tipos de bebs tienen n fncionamiento
normal, pero apntan potencialidades de base diferentes en ss formas de ser
iniciales ("consolabilidad", "eqipamiento de base", "vlnerabilidad" y
"competencia" son nociones a aplicar aq) (19). Pero, adems el beb
ontognico pede tener alteraciones genticas de my diverso tipo, como los
bebs con n Sndrome de Down o con ciertas metabolopatas, qe
comprometen seriamente s fncionamiento psqico. Son factores etiolgicos
genticos con frecencia claros, demostrables, y ssceptibles en mchos casos
de prevencin y, cando no, reqiriendo cidados especiales.
Este beb con ss caractersticas filogenticas y ontognicas se va a confrontar
con otro beb, el beb fantasmtico, qe nace ya, antes de nacer, en las
fantasas, anhelos y expectativas de los ftros padres. El beb del mndo
interno psqico de la madre nos referimos aq slo a ella para simplificar la
exposicin se confronta e interacta con el beb real. Pero qin es el beb
fantasmtico de la madre?. Cmo se gesta y desde cando?. Sin dda, desde
hace ms tiempo qe el beb qe acaba de nacer. El beb fantasmtico srge
cando la madre siendo nia se siente cidada por s madre, se identifica con
ella y jega a ser como s madre. Esa madre-nia tena entonces n
pensamiento mgico infantil, en el qe las cosas imposibles podan dejar de
serlo (ser ella la madre y s madre ella, por ejemplo), y entre deseos
realizados en ss jegos, seos, y fantasas y, por otro lado, ss clpas,
envidias y conflictos, na larga historia ha ido entretejindose hasta el

momento de ser madre de verdad. Para entonces ya se haba forjado en s

mndo interno na profnda escenificacin relacional madre-beb, pdiendo
ser apenas conflictiva o ciertamente problemtica. Es esta escenificacin o
escena interna la qe se reaviva con el embarazo miedos del embarazo (20) y
desps del parto inqietdes y estados depresivos (21) y la qe engloba al
beb fantasmtico. Esa madre con ese beb de ss profndas fantasas es la
qe ha de responder a las expectativas del beb real (el beb filo y
ontognico), con mayor o menor xito tras mltiples negociaciones
relacionales. Con esto qeremos recordar cl es el entorno habital del beb:
na madre con n mndo psqico interno qe remite a ss propios padres, es
decir, a los abelos del nio y a la historia relacional sya con ellos. Los
terapetas de familia sistmicos conocen bien el importante papel de las
generaciones. Nosotros desde na ptica psicoanaltica consideramos sobre
todo cando trabajamos en Psiqiatra infantil, qe los personajes en jego
pertenecen, al menos, a tres generaciones implicadas en el mndo interno del
nio o de la madre. El beb, o nio peqeo, qe nos ha sido a mendo
englobado o atrapado por la dinmica reprodctora de aqellas escenas
fantasmticas infantiles, ms o menos remodeladas, de la madre, es decir, por
los conflictos de ella. El beb, como dira B. Cramer, est con frecencia
"parasitado" por las proyecciones patgenas de la madre. Y as, por ejemplo,
vemos a mendo cmo na determinada madre qe est dando de mamar a
s beb cada tres horas, qe ha de interrmpir s seo noctrno, qe es
reclamada na y otra vez por el llanto infantil, proyecta sobre s beb na
imagen exigente y conflictiva de s madre. La reprodccin del antigo
conflicto es la qe late, por ejemplo, detrs de nos intensos clicos del primer
trimestre o de problemas de alimentacin o insomnio del beb. En fin, la
patologa del fncionamiento mental de la madre constitye n importante
factor de riesgo y todava mayor si existe na descompensacin.
Hasta aq, de forma artificiosa, hemos qerido referirnos slo a la madre,
pero ella no est habitalmente sola. Est el padre, con s propio mndo
psqico y s propia historia, ms o menos conflictiva como la madre, y est
tambin la relacin entre ambos, trianglarizada adems con el beb. El padre
pede ver reactalizados ss celos infantiles hacia n hermano en s propio
hijo y pede reaccionar de my diversas formas, generando preocpacin en
s mjer y reperctiendo esto en el nio qe nos traen a conslta. Pede
tambin no existir, por diferentes motivos, na figra paterna, lo qe
constitye n factor de riesgo. Pero adems el beb pede nacer en na
familia my nmerosa, o ser el gemelo de otro, o estar inclido en na
compleja y conflictiva dinmica familiar. En fin, en algnos casos pede
tratarse de factores de riesgo menores y, en otros, de factores patgenos
claros.
Aparte del entorno familiar, pede haber personajes cidadores sstittivos
maternos mientras la madre trabaja, o, ms adelante, edcadores, mdicos,
amigitos, qe completan con ss propias dinmicas relacionales con el nio y
con los padres, el entorno hmano infantil capaz de generar desarrollo y

organizacin psqica en el nio o riesgo y patologa. Pero a todos estos

factores de riesgo ms relacionados con las caractersticas y fncionamientos
psqicos de los personajes del entorno hmano infantil, se aaden los
"factores de riesgo accidentales" generadores de las llamadas "crisis
accidentales por Erikson y Caplan (22), como peden ser: la merte de no de
los padres o de n hermano, los cambios brscos de ambiente, n abso
sexal, na enfermedad o n accidente graves, etc. El impacto de estos
factores depende mcho, adems de los recrsos y deficiencias psqicas o
psicobiolgicas ("competencia" y "vlnerabilidad" del beb, "ferza o debilidad
del yo" en el nio), de la edad, del perodo evoltivo del desarrollo y de ss
vicisitdes individales. Una experiencia de prdida significativa, por ejemplo,
el nio la tolera peor en los tres primeros aos de vida.
Finalmente, el nivel socioeconmico y cltral, cando es bajo, inflye como
veremos ms adelante constityendo n importante factor de riesgo psqico.
Por tanto, la conflencia de factores de riesgo, la falta de "competencia" del
nio o del entorno, la mayor "vlnerabilidad" psqica infantil y las coyntras
evoltivas desfavorables son los elementos qe de forma conjnta e
interactiva se encentran en los orgenes de la psicopatologa del nio y del
adolescente. El aislar cada no de estos elementos, ni en la teora ni en los
cadros clnicos, es del todo posible.
Consideramos de gran valor e inters la nocin de "series complementarias"
con la qe Fred en s 22 Conferencia de Introdccin al Psicoanlisis (23)
explicaba la etiologa de las nerosis, anqe s aplicacin pede abarcar la
psicopatologa en s conjnto. Factores exgenos y endgenos fncionan de
forma complementaria y en proporcin inversa, generando patologa del
fncionamiento mental. En la etiologa de los problemas psqicos infantiles, lo
exgeno adqiere n valor my relevante, como apntaba en e1 smil qe
hemos tilizado, J. Bergeret.

MANIFESTACIONES PSICOPATOLOGICAS SEGUN EL PERIODO

DEL DESARROLLO
La edad qe tiene n nio o n chico qe viene a conslta entre cero y
dieciocho aos es n dato de smo inters para el psiqiatra de nios y
adolescentes. Lo qe a na edad se considera n fncionamiento adecado, a
otra no lo es. Con el nio presente, en general nos orientamos bien, pero no
siempre es as y entonces es cando la confrontacin con la edad real
convierte nestra primera impresin en significativa. Un nio adltomorfo o
parentificado pede darnos na impresin de mayor edad, y n nio con
actitdes regresivas nos pede parecer ms peqeo. Ya no digamos si el
chico no est presente y son los padres qienes, por ejemplo, toman contacto
con nosotros por telfono. Recordamos na ocasin en qe nos llam na
madre diciendo, inqieta y atropelladamente, qe s hijo tena n
comportamiento desafiante, qe no poda hacer nada beno de l, qe haca lo

qe le vena en gana y qe ella estaba asstada pensando qe podra acabar

en la crcel o siendo n delincente. Cremos qe nos estaba hablando de n
chico de 14 a 18 aos y, en realidad, se estaba refiriendo a n nio de dos
aitos. La experiencia nos mestra qe algnas madres qe acden a conslta
con nios entre ao y medio y tres aos tienen a veces na impresin similar
de ss hijos, lo qe no es demasiado extrao cando sabemos qe la
adolescencia y estas edades tienen elementos en comn.
Otra cestin a considerar es qe el trastorno o la alteracin psicopatolgica,
pede prodcirse en n perodo, manifestarse en otro y ser detectado todava
ms adelante en s plena dimensin. Es decir, la patologa por la qe viene a
conslta n nio en n perodo concreto de s desarrollo, es a mendo
generada en n perodo anterior y el actal no aporta ms qe las condiciones
para s descompensacin. Otras veces las alteraciones no slo se haban
prodcido ya, sino manifestado, pero el entorno no las haba percibido como
anmalas o no poda admitir qe lo feran, o no haba consltado por actitdes
hbridas de banalizacin, negligencia o falta de informacin.
En otras ocasiones nos consltan por aparentes trastornos de n determinado
perodo de desarrollo, cando en realidad son el signo de qe, al fin, el nio o
el chico empieza a ir mejor y siempre haba ido mal, pero de forma sintnica
con el entorno. Son sitaciones hiperadaptativas o de psedo-self (24), qe,
ridosamente (poblemas escolares, rebelda) empiezan a dejar de serlo.
Debemos mencionar tambin aq los "sntomas evoltivos" tan frecentes en
los qe reslta clave no iniciar n tratamiento al confndirlos con verdadera
patologa y, clave tambin, no tomar n verdadero trastorno por n sntoma
evoltivo.
Finalmente, es importante recordar qe na dificltad significativa srgida en
n determinado perodo del desarrollo pede provocar na reactivacin
hegemnica de sistemas organizativos y fncionales de perodos anteriores,
prodcindose as na regresin patolgica, qe se tradcir en
manifestaciones problemticas y anacrnicas.
Qeda as en evidencia la complejidad del tema de las manifestaciones
patolgicas segn el perodo de desarrollo y, por tanto, lo qe significara n
abordaje en condiciones del tema. Sintetizaremos, omitiremos mchas
cestiones y matices, y ello en favor de na rpida visin de conjnto.
El lactante, o beb de 0 a 4-6 meses vive la poca ms plstica de s vida en
canto a ss capacidades adaptativas siempre qe se le permita segir
ejerciendo de beb. Corresponde este perodo a las nociones de "atismo
normal" (primeras semanas) y de "simbiosis" (1-5 meses) establecidas por M.
Mhaler (25). Corresponde tambin a la "posicin esqizo-paranoide" de M.
Klein (26) y al momento bisagra con la llamada tambin por ella "posicin
depresiva". Es el perodo de "dependencia absolta" para Winnicott (24) y de

transicin al "perodo de dependencia relativa". Y corresponde tambin a los

perodos "no objetal" y "precrsor de objeto" de Spitz (27). Pongamos todo
esto en otras palabras: las primeras semanas anqe el beb est abierto, por
momentos, al entorno materno, se encentra la mayor parte del tiempo
smido en las procelosas agas de ss sensaciones propioceptivas y
cenestsicas, al parecer bastante a gsto. Gracias a la invitacin qe s madre
le hace con ss cidados y a ss propias necesidades, abandona esa ferza
centrpeta y se abre, se entrega, se confnde con s mam. La madre all
fera, se ha preparado para este momento a lo largo de neve meses de
embarazo y, drante varias semanas atrs, se ha esforzado llena de
emociones e incertidmbres en "cogerle el aire" a s beb. Madre y beb han
consegido na sincronizacin extraordinaria. La madre adivina todo y eso es
lo qe le hace perder al beb ss recelos y abandonar s escondite
propioceptivo y cenestsico. El beb se siente omnipotente y las velas de ss
"competencias" se inflan con la ferza del viento materno para poder realizar
na larga travesa en el perodo sigiente.
Pes bien, la patologa en este perodo srge cando algo no scede de esta
forma. Entre las manifestaciones psicopatolgicas o signos ms precoces qe
alertan en canto a posibles fncionamientos o evolciones psicticas entre las
qe se encentra el atismo precoz de Kanner, nos encontramos con el
rechazo absolto del pecho o los graves insomnios persistentes, las
inadecaciones tonicas del beb a los brazos de s madre, la desviacin activa
de la mirada, la no aparicin de la sonrisa ni de los fenmenos de extraeza de
Spitz, entre otros signos qe han sido investigados y valorados por A. Lasa
Zleta (28). Algo impide qe el nio salga de esa sensorialidad inicial o de
esa fase esqizo-paranoide, o algo hace qe velva a ella tras na experiencia
relacional insatisfactoria (fracaso de la simbiosis). Factores orgnicos con
afectacin nerolgica peden estar algnas veces en s origen, los factores
relacionales se mestran frecentemente de forma clara (problemas de
fncionamiento mental materno de origen diverso qe afectan seriamente los
investimientos sobre el hijo) y la predisposicin biolgica, no pede
demostrarse, ni negarse.
Sin embargo los trastornos fncionales de la esfera oral-digestiva y del seo
son los ms frecentes en esta poca, as como los estrictamente
psicosomticos. Todo pasa por el cerpo, y es qe en el beb el
fncionamiento mental est constityndose y, por tanto no tiene ese grado de
atonoma qe le concedemos al fncionamiento mental del nio mayor o del
adlto. No debe extraarnos pes qe ss frstraciones se tradzcan
ensegida en alteraciones fncionales o en trastornos psicosomticos. Son
tpicos de este perodo la anorexia primaria del recin nacido (rara pero sele
ser grave), los clicos del primer trimestre, los trastornos del seo del primer
semestre (el insomnio) y las afecciones dermatolgicas.
Es la poca por excelencia de la dada madre-beb y no hay nada qe le
sceda a no de ss miembros qe no repercta en el otro. No hay qe olvidar

qe este perodo es el momento de la confrontacin de algnas madres con s

beb con malformaciones, con problemas genticos, con discapacidades en
general, con problemas qe comprometen la ftra sald del nio y, por tanto,
es para ellas n perodo difcil y crcial de elaboracin del delo de n beb
sano, qe les permita aceptar a ellas y por spesto tambin a los padres
adecadamente las limitaciones de s hijo.
El nio en constrccin es n trmino qe tilizamos aq para referirnos al
nio de la fase del proceso de separacin-individacin de M. Mhaler (29), es
decir, desde qe la simbiosis ha alcanzado s acm, en torno al 5. mes, hasta
los 3 aos. Con el trmino de "nio en constrccin" qeremos mostrar como
n todo esas dos lneas de desarrollo: la separacin y la individacin
avanzando a la par (constrccin de lmites configracin de na atonoma
con respecto a la madre y constrccin de estrctras y capacidades internas,
es decir, percepcin, memoria, cognicin, lengaje y dems capacidades
yoicas). Y todo ello, entre otras razones, porqe la madre, tras la llamada por
Winnicott "preocpacin maternal primaria" (30), ha empezado a tranqilizarse
desps de haber constatado qe poda confiar en ss capacidades, en las del
beb y en las de ambos para entenderse. Esto genera na no tan inmediata
disponibilidad de la madre, lo qe el beb va advirtiendo. Va desilsionndose
de la fantasa simbitica de na madre prolongacin de s mismo y
enteramente a s servicio y dndose centa qe no le pertenece, qe ella tiene
intereses y vida propia (inters por el padre por ejemplo). Empieza, eso s, a
ilsionarse con s atonoma motora, (gatear, andar) o con s control y
posesin de todo (por spesto el control de ss esfnteres sobre los qe es l,
y no s madre, qien ejerce dominio) y avanza en la constrccin progresiva
de s mndo interno, mgico y simblico, qe distinge cada vez mejor del
externo (y qe controla tambin mejor y le protege ante las frstraciones
externas).
Se dira qe es entonces cando la filogenia, anqe no expone
oportnamente algo al servicio del beb, tiene n valor discriminativo y genera
"la angstia del 8. mes" (2. organizaro de Spitz, qe en realidad con
frecencia se ve aparecer ya en el 5. mes). El nio se assta ante el rostro de
personas qe no pertenecen a s entorno habital, cando algn tiempo antes
les hbiera sonredo ("sonrisa social") confndindolas con los seres familiares.
Ahora se assta ante la asencia de esa familiaridad. Poco a poco va
discriminando y observando con perspectiva a s madre, fera de l entre los
otros qe no son s madre. Inicia entonces la larga tarea de constrir na
imagen interna estable de s madre. Tarea arda y penosa pesto qe la
estabilidad es difcil de consegir cando ha de anar y compatibilizar en los
afectos amorosos y agresivos hacia s madre (posicin depresiva de M. Klein).
Ha de echar mano, para sobrellevar y avanzar en s tarea, de esos objetos
como el osito de pelche considerado en parte l y en parte s madre (objetos
transicionales de Winnicott (30), y as poder ir empezando a tolerar el triste
reconocimiento de s madre externa, total y atnoma. La conqista de estos
escenarios internos, ya con carcter estable y cada vez ms simblico, y en los

qe el lengaje ocpa n decisivo lgar, significan el final de este proceso de

separacin-individacin. El nio se ha constrido para l n mndo psqico
interno del qe hace parte simblicamente s madre, y eso le permite bastante
tranqilamente admitir qe ella y l son seres diferentes.
A lo largo de este proceso es sin dda algna la angstia de separacin la qe
est en el centro de la escena, organizando o desorganizando el
fncionamiento mental y el desarrollo. La psicopatologa infantil qe se
organiza en este perodo tiene qe ver con importantes movilizaciones de este
tipo de angstia, qe es la depresiva y frente a la qe srge, diferentes
mecanismos defensivos qe configran distintos cadros psicopatolgicos. Las
personalidades lmite son a mendo "nios a medio constrir" qe se originan
en este perodo. Pero cando nosotros vemos a n nio qe est en apros en
esta poca, aparte de tratar de serle tiles ya, lo qe inqieta es s pronstico.
Es n nio qe no va a acabar de constrirse? Es n nio qe ha detenido s
constrccin? O es n nio qe est en derribo?. Esta es la cestin en la qe
el psiqiatra infantil debe aplicarse. Las formas de expresin psicopatolgica
peden ser my diferentes segn el proceso descrito se pertrbe en no otro
momento y la importancia, intensidad, constancia y, sobre todo, la
significacin qe adqiera el factor pertrbante.
Algnas de las manifestaciones psicopatolgicas de este perodo son: La
depresin anacltica, la anorexia del 2. semestre, el mericismo o rmiacin
(de aparicin habital a los 6-8 meses), los espasmos del sollozo (qe
habitalmente aparecen a los 6 meses y es poco frecente qe continen
pasados los 3 aos), los problemas de retraso en la aparicin del lengaje y la
sintomatologa expresiva, frecentemente, de psicosis como es la asencia de
angstia del 8. mes (el nio qe se va con calqiera drante estos aos).
El nio peqeo (de 3-7 aos). El nio en esta poca, si todo ha ido bien, ha
zanjado na etapa qe le permite sentirse na peqea personita con
atosficiencia motriz, lingstica y sobre todo con n mndo interno con
escenarios, representaciones y smbolos qe van adqiriendo mayor
consistencia en la medida en qe jega y sea, despierto o dormido. Est
eqipado mcho mejor frente a las adversidades. Ha adqirido na especie de
giol interno y haciendo representaciones desdramatiza la realidad. Por eso
ahora se siente en bena forma para afrontar cestiones ya esbozadas en s
mente, pero qe vena eldiendo. Prefera pensar hasta entonces qe el mndo
se compona de grandes y peqeos, pero ahora se decide a tomar en serio
qe a parte de esta clasificacin, existe la de los sexos. "Por q a mam le
llamo mam y a pap, pap?" "Por q yo soy n nio y ese otro nio es na
nia?" "Por q hay nios con colita y otros no?" "Por q dice la nia mam
tiene pechos y yo no?" "Qin da, qita, pone, los pechos, atribtos
especficos?". El nio piensa mgicamente como en los centos de hadas por
eso le interesan, en los qe todo es posible. Hay na cestin qe le inqieta y
le fascina: la relacin entre ss padres. Cando ss padres se miran, se
acercan, se hacen n arrmaco, l corre a meterse por medio o, cando

menos, a controlar la sitacin. Se le enciende la lz roja de alarma, porqe no

qiere sentirse exclido. Los dos jntos son n peligro. Q es lo qe pasa
entre ellos?, Por q se hacen caso el no al otro de esa forma? (el nio
intye la natraleza ertico-afectiva). Por q l no consige qe s madre o
s padre le hagan el mismo caso a l, qe se hacen entre s? Q tienen ellos
qe no tenga l?, qin da o qita lo qe hay qe tener (problemtica de
sedccin y castracin)?. Todas estas pregntas, y mchas ms qe le hacen
estar pregntando constantemente "por q", ocpan estos interesantes aos
de s vida qe giran en torno a la pareja de ss padres con qienes rivaliza
alternndolos (complejo de Edipo positivo y negativo), pero habitalmente a la
nia le tirar ms el padre y al nio la madre y qerrn ser como el padre del
mismo sexo. Es as como van adqiriendo ss identidades secndarias, las
sexales. El proceso es diferente en varios aspectos para el nio y la nia. En
todo caso sta tendr qe cambiar de objeto de amor (de s madre a s padre
y al hombre), mientras qe el nio segir con s inicial inters por s madre
y lego, por la mjer. Las angstias en este perodo giran en torno a tener o
no tener los atribtos de natraleza sexal (angstia de castracin) qe le
permitira el trinfo. El castigo de los padres, si no se aceptan ss normas, en
el fondo es referido por el nio a este tipo de angstias, detrs de las qe
sbyace la angstia de separacin del perodo anterior. As va introyectando
esas normas como na especie de cdigo moral, interno (Spery) y
configrando exigencias ideales de fncionamiento basados en s admiracin a
los padres y a antigas imgenes satisfactorias de s mismo (Ideal del yo). El
nio en este perodo despliega, como vemos, toda na neva y compleja
escenografa interna, ensayando mecanismos de defensa como la proyeccin,
el desplazamiento, somatizacin con tintes conversivos, represin, etc., y
organizando algnos sntomas evoltivos, para, de esta forma, hacer frente
dignamente a esta apasionante lcha desigal en la qe ha de encontrar
alternativas satisfactorias a ss desventras.
Este tipo de fncionamiento nertico evoltivo es el qe logra el nio normal
en este perodo. Por tanto, presentar manifestaciones sintomatolgicas qe
hemos de sitar en la norma. Ser la pecliaridad, la intensidad y la
persistencia del sntoma,y sobre todo la valoracin del fncionamiento mental
global del nio, lo qe nos va a alertar sobre la significacin patolgica.
Algnos comportamientos obsesivos y sobre todo las fobias son frecentes y
peden tener n simple valor evoltivo, o problemticamente nertico, o
inclso psictico. Hay qe tener tambin presente qe en el 4. y 5. aos, y a
veces ms tarde, se diagnostican atismos y otras formas de psicosis como las
simbiticas descritas por M. Mahler (29). Atendemos adems mchos
problemas qe se han organizado en el perodo anterior my vinclados por
tanto a la angstia de separacin, como son na gran parte de los problemas
de lengaje, de psicomotricidad, y en general instrmentales, qe son qizs
los ms nmerosos al ser detectados a partir de los 3 aos con el comienzo de
la vida escolar. Las inadaptaciones escolares, con diferentes comportamientos
y actitdes, son tambin manifestaciones psicopatolgicas de este perodo. A
medida qe vamos avanzando en el desarrollo de la edad evoltiva las

manifestaciones psicopatolgicas tienen cada vez ms qe ver con las

dificltades qe se arrastran de antes y la mayor complejidad de las nevas
etapas evoltivas.
El nio latente (de 7 a 12 aos). La edad de la latencia es sin dda na sabia
alternativa infantil a las conclsiones del perodo precedente. Es decir, qe el
nio se da centa de qe s intromisin en la pareja de los padres es inviable.
No le es posible desentraar ss misterios, ni controlar la relacin entre ellos,
ni el desalojo de s pesto del padre del mismo sexo. Slo le cabe conclir,
tras varios aos de fallidos intentos, qe na retirada a tiempo es na victoria,
qe adems de peligroso es fatigante el empeo de sbvertir el orden, y qe
aceptar la sitacin, bscando na rendicin honrosa, o cando menos na
trega, es empezar a entrar en razn. De esta rendicin, o trega "sine die",
va a depender la definicin de los vectores qe organizan y dan entidad a la
edad de la latencia:
Los misterios de la pareja slo podr desentraarlos cando sea mayor, ahora
no est en condiciones (inters por crecer).
Qizs entonces peda, como s madre o como s padre, tener como pareja a
algien como el padre del otro sexo. Ha de dedicarse por tanto a ser como el
padre de s mismo sexo (reafirmacin de la identidad sexal psicolgica).
Ha de dejar, pes, de estar obsesionado con la pareja de ss padres y la
relacin entre ellos. Es necesario olvidar y, efectivamente, apenas qedarn
recerdos de los aos precedentes (intensos fenmenos de represin, los
cimientos de la simbolizacin).
Pero no le es posible vivir la realidad sin algn apasionamiento... el
profesor(a), compaero(a), cantante de T.V., etc. (desplazamientos, desarrollo
de la simbolizacin).
Al menos na parte de s enorme criosidad por los misterios de la vida
ntima de los padres va a ser desviada hacia n deseo de n saber ms general
y socializado (deseos de conocer la realidad y las normas qe la rigen, poca
dorada de la escolaridad). Paso del pensamiento mgico al pensamiento
realista (deseos de aprender, socializacin, sblimacin, estadio de las
operaciones concretas de Piaget).
En fin, como vemos, entrar en la latencia spone n delo particlar, n
desinvestimiento de la relacin apasionada e impregnada de erotismo hacia los
padres. Esta desexalizacin trae como contrapartida la emergencia de
actitdes afectosas y tiernas hacia ellos. Pese a estos cambios en relacin con
los padres, la sexalidad infantil sige estando bien presente en el nio latente
anqe no con la efervescencia del perodo precedente ni la del qe le va a
sceder. Es na poca de consolidacin de identidades y de instancias
psqicas en la qe tiene lgar n gran desarrollo yoico (qe D. Brgin sita en

na 2. fase entre los 8-12 aos) (31), y la pesta a pnto de todos los
mecanismos de defensa. El trinfo del principio de realidad sobre el principio
de placer y del pensamiento realista y racional sobre el pensamiento mgico
confirma a esta poca el merecido ttlo de "la edad del so de razn". La
represin como defensa y la sblimacin como alternativa proporcionan al nio
n excelente eqilibrio. Mecanismos y rasgos de tipo obsesivo, como la
racionalizacin, las necesidades de control, ciertos ritales, la repeticin ms o
menos complsiva, estn presentes en mchos de ss jegos convencionales,
en s escolaridad y en ss comportamientos (coleccionismo, jego de la
cerda o de la goma en las nias, caminar sin pisar la raya, perfeccionismo en
tareas escolares, etc.).
Todos estos fenmenos de latencializacin qe sponen n importante avance
en el desarrollo psqico del nio, tienen lgar cando todo marcha bien. Pero
con no poca frecencia existe n fracaso, mayor o menor, de la latencializacin
y es entonces cando asistimos a las manifestaciones psicopatolgicas de esta
edad. Son los nios qe sigen sin poder desinvestir la problemtica edpica o
los qe a mendo presentan fobias escolares o dificltades de socializacin.
Con frecencia los padres tienen qe ver en estas fobias y en estas dificltades
de latencializacin. (18) Pero las fobias escolares peden ser en algnas otras
ocasiones, el exponente de fracasos del desarrollo anteriores a la poca edpica
(qe tampoco se la han podido plantear en ss propios trminos). Fobias
escolares graves, prepsicosis o las impropiamente llamadas "psicosis de la
latencia" selen tener raices en la poca del nio lactante o en el proceso de
separacin-individacin. Los llamados "fracasos escolares" o los problemas
escolares de extrema frecencia, en los qe el entorno familiar y escolar
jegan n papel importante, son a mendo disarmonas evoltivas (32) con n
trasfondo nertico o prepsictico y manifestaciones dislxicas, discalclicas, o
con calqier otro tipo de trastorno instrmental. Las psicosis qe se detectan
en esta edad se mestran con frecencia a travs de n repliege, na
inhibicin, n mtismo qe esconde ideas sobrevaloradas o claramente
delirantes sin qe, en general, se llege a desarrollar n delirio estrctrado o
sistematizado como en el adlto. Las alcinaciones, sin ser frecentes, no
estn exclidas. Y, en fin, las actaciones a travs de comportamientos
psicopticos, o de las predisposiciones psicosomticas, no son infrecentes.
El adolescente (12 a 18-20 aos). La ltima etapa de la edad evoltiva es la
llamada crisis de la adolescencia, qe se inicia con la pbertad y qe va a
promover cambios importantes qe dejarn prcticamente conformada de
manera definitiva la personalidad del adlto. De nevo na gran plasticidad.
Evolciones problemticas previas peden solventar ss conflictos y otras
evolciones satisfactorias peden, en cambio, verse comprometidas. Sin
embargo, esto no es lo habital y los fncionamientos mentales qe arrastran
serias dificltades, selen conflictalizarse o desorganizarse todava ms en
este perodo, mientras qe nos benos antecedentes de fncionamiento
mental son n inestimable bagaje para encarar la adolescencia.

Nos contentaremos con dar aq slo, algnas pinceladas sobre lo qe vive el o

la adolescente. La historia sele iniciarse (antes en la chica qe en el chico)
con cambios hormonales qe van a generar, por n lado, el crecimiento
corporal con gran incremento de la talla y, por otro lado, n desarrollo corporal
sexal (crecimiento de genitales, desarrollo mamario en las nias y aparicin
de caracteres sexales secndarios correspondientes a cada sexo). El
desarrollo sexal conlleva la menarqia en las chicas y las eyaclaciones en los
chicos y, en ambos, n intenso incremento de la plsionalidad sexal. Todo
ello, lleno de profndas significaciones y siendo objeto de reacciones del
entorno familiar y social.
El o la adolescente han de despedirse, de hacer el delo, de s cerpo infantil,
a partir del cal haban constitido s identidad y al qe ya estaban
acostmbrados. (33) El cambiante y novedoso cerpo, y la aparicin de ss
caracteres sexales confrontan al adolescente con na ferza qe srge de lo
ms profndo de s ser y qe tiene la impresin de no controlar. Ss nevas
caractersticas corporales con frecencia el crecimiento corporal es disarmnico
inicialmente le sorprenden, le disgstan, o le agradan, en el fondo, pero le
cesta asmirlas cara al exterior. Por ello, el o la adolescente, no dejan de
mirarse en el espejo. Necesitan segirse la pista a s mismos da a da y no les
reslta fcil hacerse con na representacin estable de s mismos cando s
cerpo est cambiando.
El ser ya mayor, el tener los atribtos sexales como el padre, o como la
madre, y la ferte plsionalidad sexal, reabren la problemtica edpica a la
qe el nio, para poder latenciarse, haba dado na trega, entre otras
razones como hemos visto, por encontrarse en inferioridad de condiciones. La
sitacin ha cambiado y el adolescente, tras a mendo merodear en ss
fantasas erticas con los personajes de s entorno familiar prximo, siente
miedo, clpa, vergenza y corre en bsca de la pandilla ("el mercadillo del
amor") donde, de forma ms o menos progresiva, ir dando salida a s
plsionalidad sexal, a ss afectos y a ss confidencias. Esto no tiene siempre
lgar de forma sencilla y, con algna frecencia, tratando de apntalar s
narcisismo y paradjicamente s identidad sexal, tiene lgar algna
experiencia de tipo homosexal qe no tendr relevancia en s estable
orientacin heterosexal ftra.
Todo implsa al adolescente hacia na ineldible atonoma y atoconstrccin
definitivas, y, por tanto, se remeve el antigo proceso de separacinindividacin. Por otro lado, con la reactivacin de la problemtica edpica,
esta vez ha de encontrar s alternativa, ya no en na especie de trega de los
investimientos parentales como el nio latente, sino en n adis a las
fijaciones erticas hacia los padres. El adolescente ha de despedirse de las
imagos arcaicas (33) de nos padres protectores, idealizados, erticos,
adivinadores de deseos, grandiosos o todava con tintes simbiticos, al modo
qe el nio latente se despide de los Reyes Magos. Tanto canto ms apego
exista hacia estas imagos de los padres, tanto ms trabajo va a costarle al

adolescente sperar esta crisis, elaborar el delo de esta separacin. Al

adolescente es esto lo qe le escece en s mndo interno. En na imagen
grfica podramos imaginrnoslo sentado en la plaza pblica con na pancarta
en cada mano. Una dira: "Bsco a mis padres-Reyes Magos" y otra: "Los
padres-Reyes Magos no existen". Pero esta escena no podra tener lgar ms
qe en na plaza pblica interna, porqe el adolescente no pede reconocer s
dependencia cando se est jgando s narcisismo en sperarla.
El entorno no deja de percibir esta ambivalencia inconfesable del adolescente y
lo encentra contradictorio entre ss actitdes dependientes y ss proclamas
de independencia. Otro aspecto desconcertante para los padres, tambin con
algo inconfesable en relacin con la reactivacin edpica, es la actitd
rechazante qe sobre todo el adolescente pber mestra hacia el padre del
sexo opesto, qeriendo dejar bien sentado, ante s mismo y los dems qe
nada ertico existe en esta relacin. Pero adems el adolescente provoca de
forma habital, en mayor o menor grado, a ss padres, con objeto de
encontrar en la reaccin de ellos n cierto apoyo para el distanciamiento qe
ha de prodcirse. S toma de conciencia de qe ss padres no estn a la altra
de ss idealizaciones infantiles sele serle til para increparlos y generar cierta
trblencia qe le facilite na atonomizacin, externa e interna, menos
dolorosa al soslayar as la clpa y propiciar las racionalizaciones. Los padres
representan na fncin importante en la adolescencia de ss hijos. Mchos de
ellos, acostmbrados a ser idealizados por ss hijos, toleran mal la
desidealizacin irreverente del adolescente y s atonomizacin. Han de
elaborar n delo en paralelo a ss hijos. Ambas elaboraciones interactan
positiva o negativamente entre s.
El o la adolescente, tras haber recrrido en estos aos, en mayor o menor
medida, a la mastrbacin, haber tenido progresivas y diferentes experiencias
ertico-afectivas y haber realizado elecciones e identificaciones diversas, pede
volver con el nimo ms sereno hacia ss padres. Podr reconocer ss
defectos y virtdes y relacionarse de manera ms libre, menos conflictiva, y
adlta con ellos en n clima de afecto y mta comprensin. Es prcticamente
imposible, ser adlto si, tras los avatares de la adolescencia, no se prodce
na especie de reencentro conciliatorio con los padres.
Resmiendo, crecimiento y sexalizacin del cerpo, amento de la
plsionalidad, oscilacin entre tendencias regresivas a estadios edpicos y preedpicos, y tendencias progresivas hacia la asncin del cerpo sexado y la
atonoma, delo del cerpo infantil y de las imagos protectoras y erotizadas
de los padres, cestionamiento de identidades con inqietdes narcisistas,
nevas identificaciones y elecciones de pareja, y despliege de mecanismos de
defensa para sobrellevar toda esta tarea (represin, regresin, identificacin,
etc.), son las lneas de ferza esenciales de la adolescencia, en las qe el
entorno familiar y social tienen inddable importancia.

Es fcil imaginar qe, ante tal conmocin psicolgica, qe remeve los

cimientos mismos de la personalidad, pedan prodcirse descompensaciones
psqicas de estrctras o de organizaciones frgiles o na mayor
conflictalizacin de problemticas no reseltas. La aparicin de episodios
psicticos agdos, o el inicio de psicosis de tipo esqizofrnico, son fcilmente
comprensibles tras haber sealado el cestionamiento, al qe el adolescente
ha de hacer frente, de ss identificaciones primarias y secndarias, y la ferza
de s movimiento plsional. El proceso primario, descrito por Fred, irrmpe
con violencia en las zonas ms conscientes del Yo desorganizndolo pasajera o
definitivamente. Pensemos en las personalidades "psedo-self" de Winnicott o
en los prepsicticos latenciales, qe peden tomar estos derroteros. Las
psicosis depresivas peden adqirir en la adolescencia formas similares a las
del adlto. La anorexia mental y la blimia son manifestaciones
psicopatolgicas my vincladas a la adolescencia y ponen de relieve cmo la
antiga problemtica, no reselta, del proceso de separacin-individacin
pede llegar a extremos graves cando es reactivada en la adolescencia. La
anortica y la blmica lchan denodadamente por no depender y se refgian
en n cerpo infantil qe denncia s angstia ante el cerpo sexado. La
patologa del "acting" ocpa tambin n lgar importante en la psicopatologa
adolescente, tanto en s vertiente psicosomtica como comportamental. Sin
embargo conviene precisar qe n cierto nivel de actacin no como signo de
na incapacidad de mentalizacin es considerado necesario en na adecada
evolcin de la adolescencia. Finalmente, hay qe mencionar la frecencia de
las dismorfofobias en esta poca en qe el cerpo cambia tanto y constitye
fcilmente el lgar de proyeccin de inqietdes, qe peden tener n valor
nertico poco importante o constitir el comienzo de n episodio psictico.
CLASIFICACION
Al abordar las bases histricas de la Psiqiatra infantil hemos visto como ya
Emminghas en 1887 daba na visin de conjnto de las diferentes
enfermedades mentales qe eran objeto especfico de la Psiqiatra infantil y,
desde entonces hasta hoy han sido nmerosos los esferzos y propestas
nosogrficas. Antes de Emminghas y my a mendo todava desps las
nosografas psiqitricas infantiles hacan parte de los adltos y no slo
constitan n mero apndice sino qe eran nosografas enanas (en el sentido
adlto mrfico del nio), ms qe infantiles.
Merece la pena tener n instrmento clasificador de los problemas,
trastornos, enfermedades psqicas de los nios y adolescentes?. A lo largo del
tiempo se han esgrimido argmentos a favor y en contra. Los argmentos en
contra peden resmirse as:
No hay enfermedades, sino enfermos.

Un excesivo inters nosogrfico pede ir en detrimento del inters clnicoteraptico.

El establecimiento de n diagnstico pede fijar y encerrar demasiado las
impresiones clnicas del psiqiatra, menos receptivo as a cambios y
evolciones del paciente.
Riesgo de redccionismo de problemticas ms complejas y abiertas.
Qe la dimensin pronstica del diagnstico se indzca o qe se establezca n
diagnstico definitivo. Los psiqiatras de nios sabemos efectivamente q es
lo qe scede cando el entorno familiar o social considera a n nio "dbil",
"rebelde", "mentiroso", "tonto", "genial", etc. Un diagnstico trasmitido de na
determinada manera, en n momento crtico y por n personaje valorado,
tiene ss tradcciones en el mndo de las fantasas de los nios y de ss
padres. La imagen qe n nio recibe de s entorno sociofamiliar, sobre todo
canto ms peqeo y dependiente es, va a marcar posiblemente s forma de
ser. Dar n diagnstico, trasmitir a n colega "n nio diagnosticado", no es
siempre inoco y por ello el diagnstico ha de merecer la pena por ciertas
razones y ha de ser manejado siempre de forma cidadosa.
Sin embargo, na actitd antinosogrfica a ltranza no es razonable. Todo es
distinto y todo se parece, y en base a esos parecidos reagrpamos los
conceptos, las cosas, los seres vivos en general y tambin las personas: ss
calidades y ss problemas.
La capacidad de conceptalizacin y de clasificacin es inherente al ser
hmano. Difcilmente se podran intercambiar ideas, opiniones, experiencias
clnicas entre profesionales y del inters de ello nadie dda si no pdisemos
referirnos a problemticas psqicas comnes a mchos nios sficientemente
bien identificadas. Y por spesto, mchas posibilidades de progreso hmano y
de investigacin qedaran coartadas. Los riesgos comienzan cando n nio o
n adolescente no es ms qe n diagnstico, o el diagnstico es n fin en s
mismo, o no se perciben sficientemente ss flagrantes limitaciones.
L. Kanner recerda en s tratado el mito de Procsto qe estiraba a ss
hspedes o les cortaba las extremidades para qe se ajstasen exactamente
a la cama qe les ofreca y lo traa a colacin para mostrar cmo se vena
haciendo con los problemas del nio y del adolescente al acostarlos en la
"cama nosolgica" del adlto. Lo mismo se pede decir al pretender qe los
problemas complejos y reales de n nio se ajsten, o se redzcan, a n
diagnstico por my adecado qe ste sea.
Cita S. Lebovici (37) las sencillas medidas propestas por Shepherd y
colaboradores a tener en centa para establecer na clasificacin:

 Evitar sbcategoras excesivamente nmerosas, contentndose con las

grandes sbclases generalmente admitidas.
Tratar de introdcir pero esto es especialmente difcil en psiqiatra la
referencia a factores etiopatognicos reconocidos.
Establecer cidadosamente las instrcciones y glosarios necesarios para
tilizar la clasificacin propesta.
Es decir, adoptar categoras diagnsticas amplias y poco nmerosas,
establecer factores etiopatognicos y facilitar la comprensin y manejo de la
clasificacin.
Pero todava se plantean otras exigencias como la de no controvertir de
manera importante los criterios de las diferentes orientaciones tericas para
qe se peda generalizar y obtener, por ejemplo, datos de mayor valor
epidemiolgico. Tambin es cierto qe peden establecerse, adems,
clasificaciones de mayor coherencia con na cierta orientacin, y de hecho
existen y se tilizan. Tal es el caso de las concepciones clasificatorias
operativas de las psicosis de J. Manzano y F. Palacio, qe desde prespestos
psicoanalticos enriqecen abordajes clnicos ms amplios con perpectivas
comprensivas y pronsticas (35). O tambin los recientes planteamientos de
diagnsticos dinmico-estrctrales discriminando estrctras intermedias
entre las nerticas y los estados lmites (36).
Finalmente, otra cestin de orden general planteada es la de precisar mcho
los criterios para obtener na seleccin diagnstica qe evitara los llamados
"falsos positivos", o bien establecer criterios ms amplios qe evitaran los
"falsos negativos". En el primer caso la investigacin adqirira mayores cotas
de rigor y en el segndo sera la clnica misma y el desarrollo de las
capacidades y de las adqisiciones formativas del clnico qienes saldran
beneficiadas.
Si ya es difcil na clasificacin en Medicina, en Psiqiatra lo es todava ms y
ms an en Psiqiatra de nios y adolescentes. Nos encontramos en primer
lgar, con seres en constante evolcin, qe estn madrando,
desarrollndose y constryendo s mndo interno, s estrctra psqica, s
fncionamiento mental. Q significa en ellos n sntoma, n cadro
sindrmico, n diagnstico de estrctra?. Una visicitd del desarrollo, n
estancamiento, na configracin definitiva para s estrctra psqica de
adlto?. Con los nios, como seala Lebovici (37) no basta con diferenciar los
dbiles de los caracteriales, es necesario preveer. El diagnstico en nios y
adolescentes ha de tener n sentido pronstico desde esta perspectiva de edad
evoltiva, y eso es na dificltad especfica para establecer na clasificacin.
Pero adems el adolescente anqe a mendo no lo parezca y el nio son my
dependientes de s entorno, y ya no digamos el beb lactante. El diagnstico,
por tanto, ha de hacerse del entorno, del nio, de la relacin entre ambos, o

inclso definiendo n conflicto entre diferentes elementos del entorno (por ej.:
conflicto edcadores-padres)?. Dificltades diagnsticas similares se plantean
tambin en adltos gravemente dependientes. Pero con los nios esta
dificltad es casi constante y na valoracin de conjnto del fncionamiento
mental del nio es esencial para hacer na estimacin pronstica y
teraptica. No sirve de nada na clasificacin sintomtica. "El nio se ha
velto agresivo", pede ser n ejemplo de motivo de conslta de mchos
padres. Es n nio normal de 2 aos qe arranca con ferza en s fase de
oposicin? Es el primer sntoma de na psicosis simbitica? Se trata de n
nio de 11 aos en el qe afloran tendencias caracteriales? Es n nio de 5
aos qe acaba de tener n hermanito y pega a los otros nios en la
gardera?. Variacin de la norma, psicosis, tendencias caracteriales o
psicopticas, crisis reactiva sin patologa mental o en n nio boderline abando
nico... "comportamiento agresivo" no sirve de gran cosa si no va acompaado
de n diagnstico global del tipo de fncionamiento men tal. Los pronsticos y
las medidas terapticas, slo en base al sntoma, no son posibles y el inters
de disctir entre profesionales o de investigar sobre tal concepto sintomtico a
secas, pierde casi todo inters para la clnica. El anar en el diagnstico n
elemento discriminativo del fncionamiento mental y otro ambiental y/o
etiolgico, pede, entonces s, aadir, en cierta medida, la necesaria
connotacin pronstica qe el diagnstico psiqitrico de nios y adolescentes
debe tener.
No describiremos aq las diferentes clasificaciones de los trastornos mentales
del nio y del adolescente y, mcho menos haremos historia de ellas. El
captlo V (F) de la CIE-10 y la DSM-IV, debido a s amplia difsin selen ser
clasificaciones bien conocidas por estdiantes y profesionales de la psiqiatra.
Vamos por ello, y por otras mchas razones, a transcribir aq la "Lista de
categoras diagnsticas de la Clasificacin Francesa de los Trastornos Mentales
del Nio y del Adolescente" (38) (C.F.T.M.E.A., en siglas francesas y
C.F.T.M.N.A. en siglas castellanas). Esta clasificacin tiene las sigientes
caractersticas:
Es especfica de la Psiqiatra de nios y adolescentes. Por ello, adems, no es
necesario localizar items compartidos con categorias de adltos en apartados
clasificatorios distintos. Est concebida para ser tilizada por el especialista.
Trata de "asegrar", como indican R. Mises y Ph. Jeammet (39), los
disgnsticos esenciales en n campo en el cal peda realizarse n acerdo
mnimo entre psiqiatras de orientaciones diferentes". Estos atores dejan, sin
embargo, bien claro, qe no existe ningna clasificacin netral (38).
Una colaboracin entre el grpo francs y responsables de la O.M.S. permiti
establecer eqivalencias entre la C.F.T.M.E.A. y la CIE-10, de forma qe la
clasificacin francesa no sea n obstclo para la comnicacin a escala
internacional.

Utiliza n sistema biaxial, distingiendo as entre dos momentos: no

prioritario, en bsca de na categora clnica de base (eje I), y otro consagrado
a elcidar los factores anteriores o asociados, eventalmente etiolgicos (eje
II). El segndo eje est sbdividido en dos ejes: no para los factores
orgnicos y otro para los factores y condiciones del medio.
Inclye n glosario (qe aq no reprodcimos), proponiendo las definiciones
de las diferentes categoras y sbcategoras con criterios de inclsin y
exclsin. Adems se precisan en la clasificacin motivos y opciones tenidas en
centa para s elaboracin y las diferencias con otras clasificaciones
existentes.
Tiene en centa pecliaridades diagnsticas tales como las de la dada madrebeb items del eje II como: disfncionamiento de las interacciones precoces o
depresin materna drante el perodo post-natal) o las pecliaridades de la
patologa tan plstica como la del adolescente, en el qe las apreciaciones
pronsticas son clave (Items 2.00 a 2.04).
Una encesta realizada en 1988 en la totalidad de los Servicios pblicos de
Psiqiatra de nios y adolescentes en Francia conclye qe la clasificacin
francesa ha podido ser tilizada sin mayores dificltades en 55.054 nios y
adolescentes (40) (39).
Transcribimos pes aq la Lista de Categoras Diagnsticas de la Clasificacin
Francesa (C.F.T.M.N.A.) recogida y tradcida al castellano en el artclo de R.
Mises y A. Rojas de la Revista Colombiana de Psiqiatra (39). Remitimos
tambin al lector al artclo del Profesor Miss del nmero 10 de la Revista de
la Sociedad Espaola de Psiqiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente
(40) qe inclye, adems de la lista y el modo de tilizacin, el Glosario y la
Tabla de eqivalencias con la CIE-10. Sealaremos na precisin qe, entre
otras qe hacen los atores de la Clasificacin, nos parece imprescindible
sealar aq: las categoras 1, 2, 3 y 4 responden a organizaciones exclyentes
la na de la otra y deben ser precisadas prioritariamente. Se acde a las
categoras 5, 6, 7 y 8 como categoras principales nicamente cando los
trastornos no peden se inscritos en las categoras 1, 2, 3 y 4.
LISTA DE LAS CATEGORIAS
Eje I: Categoras clnicas de base
1. Psicosis
1.00 Atismo infantil precoz tipo Kanner
1.01 Otras formas de atismo infantil
1.02 Psicosis precoces deficitarias
1.03 Disarmonas psicticas
1.04 Psicosis de tipo esqizofrnico qe se manifiestan en la infancia
1.05 Psicosis esqizofrnica qe se manifiestan drante la adolescencia

1.06
1.07
1.08
1.09

Psicosis distmicas
Picosis agdas
Otras
No precisada

2. Trastornos neurticos
(Es posible asociar dos sndromes individalizados en las sb-categoras 2.00 a
2.03; en tal caso, se debe seleccionar solamente la 2. cifra de la nmeracin
de cada sb-categora. Por ejemplo: los trastornos nerticos de dominancia
fbico-obsesiva sern codificados 2.23).
2.00 Trastornos nerticos evoltivos de dominancia ansiosa
2.01 Trastornos nerticos evoltivos de dominancia histrica
2.02 Trastornos nerticos evoltivos de dominancia fbica
2.03 Trastornos nerticos evoltivos de dominancia obsesiva
2.04 Trastornos nerticos evoltivos con predominancia de las inhibiciones
2.05 Depresin nertica
2.06 Caracteres nerticos, patologa nerticas de la personalidad
2.07 Trastornos nerticos con pertrbaciones predominantes de las
fncionanes instrmentales
2.08 Otros
2.09 No precisados
3. Patologas de la personalidad (exceptuadas las neurosis y las psicosis)
3.00 Trastornos de la personalidad y/o del comportamiento inscritos en na
disarmona evoltiva
3.01 Patologa narcisstica y/o anacltica, depresiones crnicas, abandonismo
3.02 Organizaciones de tipo psicoptico
3.03 Organizaciones de tipo perverso
3.04 Trastornos de la identidad sexal
3.08 Otras
3.09 No precisadas
4. Trastornos reactivos
Se clasifican en esta categora los trastornos definidos por la aparicin
reciente, el vnclo con na casa precisa, la integridad de la personalidad, el
efecto rpido de la terapia.
4.00 Depresin reactiva
4.01 Manifestaciones reactivas diversas (sea cal fere el modo de expresin:
mental, compartamental, escolar, social)
4.02 No precisados
5. Deficiencias mentales (retardos, debilidades mentales, demencias)

Se clasifican aq como categora principal solamente las formas en la cales el

dficit mental constitye el elemento central. Las otras formas deben ser
clasificadas prioritariamente en 1, 2 3 en fncin de la patologa dominante,
caso en el cal la deficiencia mental es considerada como categora
complementaria.
Se deben indicar a la vez la categora de la deficiencia y el nivel mental (segn
los tipos de C.I. tilizados por la O.M.S.). Una deficiencia armnica con n
coeficiente intelectal de 40 ser codificada 5.15.
Coeficiente intelectual
5.0x
5.1x
5.2x
5.3x
5.4x

50 69
35 49
20 34
Inf. a 20
No precisado

Categora
5.x5
5.x6
5.x7
5.x8
5.x9

Deficiencia armnica
Deficiencia disarmnica
Deficiencia con polihandicap sensorial y/o motor
Demencia
No precisada

6. Trastornos de las funciones instrumentales

Se clasifican aq, como categoras principal, solamente los trastornos de las
fnciones instrmentales qe no se inscriben en na patologa qe deba ser
clasificada prioritariamente en los rbros 1 a 5. En los otros casos, los
trastornos instrmentales deben figrar solamente como categora
complementaria.
6.00
6.01
6.02
6.03
6.04
6.05
6.06
6.07
6.08
6.09
6.10
6.11
6.12

Retardo simple del lengaje

Trastornos aislados de la articlacin
Trastornos complejos del lengaje oral
Trastornos lexicogrficos
Discalclia
Trastornos del razonamiento
Tartamdeo
Mtismo electivo
Hiperqinesia, inestabilidades psicomotoras
Hiperqinesia asociada a movimientos estereotipados
Retardo psicomotor
Otros trastornos psicomotores
Tics aislados

6.13
6.14
6.15
6.19

Enfermedad de Gilles de la Torette

Intrincacin de trastornos psicomotores y del lengaje
Otros
No precisados

7. Trastornos relacionados con el uso de drogas y de alcohol

Se clasifican aq, como categora principal, solamente las formas en las cales
la condcta de adicin se sita en el primer plano, sea cal fere la patologa
sbyacente.
Las otras formas deben ser clasificadas prioritariamente en 1, 2, 3 4, segn
el tipo de patologa dominante, caso en el cal la condcta adictiva figrar
solamente como categoraa complementaria.
Se debe identificar a la vez el so y el prodcto tilizado. El so ocasional de
cocana ser codificado 7.16.
Uso
7.0x
7.1x
7.2x
7.3x
7.9x

Contino
Ocasional
En remisin
En crso de deshabitacin
No precisado

Prodcto tilizado
7.x0 Alcohol
7.x1 Tabaco
7.x2 Hipnticos y tranqilizantes
7.x3 Morfnicos
7.x4 Marihana
7.x5 Alcingenos
7.x6 Psicoestimlantes tales como anfetaminas, cocana, cafena
7.x7 Solventes
7.x8 Utilizacin de varios prodctos
7.x9 Otros prodctos y no precisados
8. Trastornos de expresin somtica y/o comportamental
Se clasifican aq, como categora principal, solamente los trastornos de
expresin somtica y/o comportamental qe no se inscriben en na patologa
qe deba ser clasificada prioritariamente en los rbros 1 a 5. En los otros
casos, los trastornos de expresin somtica y/o comportamental deben figrar
como categora complementaria.
8.00 Enfermedades psicosomticas
8.01 Trastornos psicofncionales
8.02 Anorexia mental

8.03
8.04
8.05
8.06
8.07
8.08
8.09
8.10
8.11
8.12
8.19

Blimia sin obesidad

Blimia con obesidad
Otros trastornos de las condctas alimentarias
Enresis
Encopresis
Trastornos del seo
Intento de sicicio
Trastornos aislados del comportamiento
Retardo psicgeno del crecimiento
Otros
No precisados

9. Variaciones de la normalidad
9.00
9.01
9.02
9.03
9.04
9.05
9.06
9.08
9.09

Angstias, ritales, miedos

Momentos depresivos
Condctas de oposicin
Condctas de aislamiento
Dificltades escolares no clasificables en las categoras anteriores
Retardos o regresiones transitorias
Aspectos originales de la personalidad
Otras
No precisadas

Eje II: Factores asociados o anteriores eventualmente etiolgicos

1. Factores orgnicos
(En caso de necesidad, se deben seleccionar varios nmeros de cdigos)
10 Asencia de factores orgnicos reconocidos
11 Factores ante-natales de origen materno
11.0 Dao infeccioso o parasitario (rbeola, herpes, toxoplasmosis, listeriosis,
sfilis, etc.)
11.1 Dao txico (medicamentos, alcohol, drogas, irradiacin)
11.2 Dao relacionado con na enfermedad materna (diabetes, nefropata,
malformacin cardaca, malntricin severa, etc.)
11.3 Otros
12 Factores perinatales
12.0 Prematridad, inmadrez
12.1 Sfrimiento cerebral perinatal
12.2 Incompatibilidad sangnea feto-materna
12.3 Otros

13 Daos cerebrales post-natales

13.0 Dao cerebral post-natal de origen infeccioso o parasitario
13.1 Dao cerebral post-natal de origen txico
13.2 Dao relacionado con n trama cerebral
13.3 Tmores cerebrales
13.4 Otros
14 Enfermedades de origen gentico y congnitas
14.0 Trisoma 21 (Sndrome de Down)
14.1 Otra enfermedad relacionada con n anomala cromosmica atosmica
14.2 Enfermedad relacionada con na anomala cromosmicas gonosmica
(sndrome del cromosoma X frgil, disgenesias gonodales, etc.)
14.3 Fenilcetonria
14.4 Otras enfermedades metablicas
14.6 Nero-eotodermosis congnitas (esclerosis tbrosa de Borneville, etc.)
14.7 Malformaciones cerebrales congnitas (micro o macrocefalia, enfalocele,
hidrocefalia)
14.8 Otras
15 Enfermedades somticas invalidantes
15.0 Dficit sensoriales
15.1 Dao motor de origen cerebral (parlisis cerebral)
15.2 Dao nerolgico de origen no cerebral
15.3 Enfermedades msclares (miopata, etc.)
15.4 Malformaciones congnitas no cerebrales (espina bfida, psedohermafroditismo)
15.5 Secelas de accidente fsico sin dao cerebral
15.6 Dficit inmnitario congnito o adqirido (SIDA, por ejemplo)
15.7 Hemofilia
15.8 Enfermedad somtica crnica (hemopata crnica diferente de la
hemofilia, cncer, diabetes, mcoviscidosis, enfermedad renal, metablica o
endocrina)
15.9 Otras
16 Convlsiones y epilepsias
16.0 Epilepsia idioptica
16.1 Encefalopata epilptica evoltiva y epilepsias severas (Sndrome de
West, Sndrome de Lennox-Gastat)
16.2 Otras epilepsias sintomticas
16.3 Manifestaciones convlsivas no epilpticas
16.4 Otras
18 Otros
19 Respesta imposible por falta de informacin
2. Factores y condiciones del medio

(En caso de necesidad, se deben seleccionar varios nmeros de cdigo)

20 No hay factores del medio considerados como determinantes
21 Trastornos mentales o pertrbaciones psicolgicas en la familia
21.0 Psicosis perperal
21.1 Depresin materna drante el perodo post-natal
21.2 Disfncionamiento de las interacciones precoces
21.3 Discontinidad de los procesos de cidados maternos drante el primer
ao
21.4 Otro trastorno de las relaciones precoces
21.5 Patologa mental de no o de ambos padres (diferentes de las
clasificables en 21.0 o 21.1
21.6 Patologa mental de otro miembro de la familia
21.7 Alcoholismo o drogadiccin de los padres
21.8 Pertrbaciones psicolgicas severas y actalmente presentes en el grpo
familiar
21.9 Otros
22 Carencias afectivas, edcativas, sociales, cltrales
22.0 Carencias afectivas precoces
22.1 Carencias afectivas lteriores
22.2 Carencias socio-edcativas
22.3 Otras
23 Maltrato y negligencias graves
23.0 Violencias fsicas otras
21.1 Negligencias graves
23.2 Abso sexal
23.3 Otros
24 Eventos qe acarrean la rptra de lazos afectivos
24.0 Hospitalizacin o estada institcional prolongada o repetida del nio
24.1 Rptra iterativa de las formas de cidado
24.2 Hospitalizacin o estada institcional prolongada o repetida de no o
ambos padres
24.3 Deceso de no o de ambos padres
24.4 Deceso de no o de varios abelos
24.5 Deceso de no o de varios hermanos
24.6 Abandono por no o ambos padres
24.7 Otros
25 Contexto socio-familiar particlar
25.0 Gemelos
25.1 Nio actalmente internado en na institcin (o en cstodia)
25.2 Nio adoptado
25.3 Nio de padres divorciados

25.4
25.5
25.6
25.7
25.8
15.9

Nio edcado por los abelos

Familia mono-parental
Familia de migrantes
Enfermedad orgnica grave de no de los padres
Medio socio-familiar my desfavorecido
Otro

26 Nio nacido por procreacin artificial

28 Otros
29 Respesta imposible por falta de informacin
(De la tradccin al castellano de la C.F.T.M.E.A., realizada por A. Rojas)
PREVALENCIA
R. Sadon citado por Chevallier (41) define la prevalencia como "el nmero de
casos de na enfermedad existentes en n momento dado, o a lo largo de n
periodo dado, en na poblacin determinada".
La prevalencia y otros conceptos estadstico-epidemiolgicos, tienen na
importancia cada vez mayor en Psiqiatra de nios y adolescentes. No est
my lejos el momento en qe la investigacin epidemiolgica en este campo,
se planifiqe a nivel internacional, anando esferzos hmanos, econmicos y
cientficos para salir del desorden en el qe tan a mendo se encentra. La
investigacin debiera estar promovida desde la clnica y regresar a ella, porqe
en definitiva de lo qe se de prevenir ss trastornos mentales, o cando ya
estn ah, proporcionarle alternativas terapticas satisfactorias. Cando no es
as, con cierta frecencia el clnico se mestra desinteresado por la
investigacin epidemiolgica o, al contrario, en na actitd excesivamente
dependiente.
El porvenir de la epidemiologa psiqitrica est en los trabajos comparativos
realizados con la misma poblacin en la infancia, en la adolescencia y en la
edad adlta (estdios de prevalencia y de poblacin qe conslta). Estos
trabajos son escasos y todava my difciles de realizar. Y por spesto, ser
de n enorme inters la investigacin epidemiolgica realizada desde los
primeros tiempos del embarazo hasta los 3 aos.
Pero lo qe realmente da inters a los datos epidemiolgicos, es la posibilidad
de articlarlos con las investigaciones clnico-terapticas en profndidad, y
esta articlacin se hace casi inviable cando los estdios epidemiolgicos no
estn basados en clasificaciones nosogrficas con referencia a estrctras
psqicas o a fncionamientos mentales, sino en clasificaciones qe desarrollen
n coleccionismo sintomatolgico sin mayor sentido. Acaso, tras manejar
infinitas variables en el ordenador por no hacer na hiptesis, se llege al
descbrimiento de qe existe algo as como n programa, na estrctra, na
organizacin mental. Se habr entonces perdido ya mcho tiempo.

Las dificltades para investigar en epidemiologa psiqitrica con nios y

adolescentes, adems de las de carcter general (como la nosogrfica
mencionada), son esenciamente las sigientes:
El encontrarnos con sjetos en permanente evolcin cyas manifestaciones
psicopatolgicas cambian constantemente. Esto desconcierta ms an cando
se trabaja nosogrficamente sin nociones de estrctra, o de organizacin
psqica.
La importancia tan grande de los fenmenos reactivos debidos a la enorme
dependencia infantil y adolescente del entorno sociofamiliar, teniendo qe
contar con la opinin de padres y edcadores y debiendo valorar tambin la
interaccin de ellos con el nio.
La dificltad para captar con criterios precisos determinadas configraciones
del fncionamiento de los nios menores de 3 aos. En ellos adems se
agrandan las dos dificltades anteriores.
Daremos ahora datos de prevalencia, y en general epidemiolgicos, referidos a
la Psiqiatra de nios y adolescentes con objeto de poderse hacer na
peqea composicin de lgar sobre el estado del tema.
Mazet y Hozel (42) entresacan los sigientes datos de la pblicacin de la
O.M.S. de 1977, "Sald mental y desarrollo psicosocial del nio".
Del 5% al 15% de los nios de 3 a 15 aos padecen trastornos psqicos qe
jstifican na accin especializada.
Los trastornos de la palabra y del lengaje se observan en el 1 a 5% de los
nios.
La enresis, en el 3% de nios de menos de 10 aos.
La dislexia en el 3 a 10% de nios de inteligencia normal.
La debilidad mental profnda, en el 0,4% de los nios.
La debilidad mental ligera, en el 3% de los nios.
El atismo infantil, en el 0,03 a 0,04% de los nios.
Antes de los 4 aos n 1 por mil de los nios son maltratados.
En n interesante captlo M. Sol y F. Sirol (43) mencionan:
Tres estdios epidemiolgicos (pblicados entre 1973 y 1981) realizados en
Pars en el distrito XIII (C. Chiland) y XIV (F. Sirol) (43) y en la Gironde (A.

Serise). Los tres coinciden en sealar la inflencia del nivel social, econmico y
cltral de la familia sobre los diagnsticos. El estdio de Sirol sobre poblacin
consltante, mestra qe el 73% de los diagnsticos de trastornos graves de
la personalidad se establecen desps de los 15 aos y antes de los 3 aos (el
24% antes de los 3 aos) y mestra tambin na relacin importante entre
profesin del padre (nivel social) y diagnsticos.
Tres estdios pblicados entre l976 y 1978 en Francia por Casadebaig y
Chevalier, Albernhe y Trnin, y Tiret, qe tienen en comn la bsqeda de las
caractersticas sociodemogrficas de la poblacin consltante, qe es
comparada con la poblacin del censo, y qe aportan los sigientes datos:
El sealamiento escolar por razones de inadaptacin del nio es el qe
condce a la demanda de conslta.
Los nios consltados selen pertenecer a n nivel social medio o
desfavorecido y s entorno familiar presenta ciertas particlaridades (padres
separados o divorciados, viviendo en concbinato, madre soltera).
Los nios estn sobrerrepresentados (60%) con respecto a las nias.
El nivel socioeconmico de la familia est determinado por la profesin del
padre. La repercsin de la calificacin profesional de la madre es menor y
refleja la del padre.
Las familias son ms nmerosas canto ms bajo es el nivel social y en ellas
amenta el nmero de madres qe trabajan.
Ph. Chevalier en n extenso y laborioso artclo (41), bsca comparar los
datos sociodemogrficos de la poblacin consltante con los datos
sociodemogrficos de la poblacin sealada por los estdios de prevalencia.
Para ello toma 25 estdios epidemiolgicos de prevalencia en s mayora
anglosajones y escandinavos y los pone en relacin con 18 estdios franceses
sobre poblacin consltante. Mencionaremos algn dato de inters qe tiliza y
algna conclsin:
La conclsin general ms importante es la qe confirma el conocido dicho
"no son todos los qe son". No es coincidente el perfil sociodemogrfico de la
poblacin qe conslta con el perfil sociodemogrfico de la poblacin
designada por los estdios de prevalencia. Si bien se conclye qe la mayor
parte de las variables sociodemogrficas son discriminantes en psiqiatra
infantil, no lo son de na manera constante para la prevalencia y para la
conslta. El ator con ben sentido precisa adems, qe la coincidencia
significativa entre n factor sociodemogrfico y n determinado estado de
sald, no permite conclir de manera atomtica qe se ha hecho el hallazgo
de n factor de riesgo. S nos permite, en cambio, hacernos la pregnta
sigiente:

La mala percepcin de los problemas psqicos de nios y adolescestes tiene

qe ver con las caractersticas sociodemogrficas de ellos?.
Una cestin metodolgica qe sale a colacin es qe de forma my
frecente se tilizan en los trabajos epidemiolgicos de nios y adolescentes,
las encestas a padres y a profesores y, tras haber hecho na seleccin de
este modo de sitaciones spestamente problemticas, se pasa a la
entrevista o, preferiblemente, al examen clnico del nio. Estos diferentes
procedimientos tienen distintas posibilidades y todo ello segn cada patologa.
As Chevallier dice qe la valoracin clnica del nio es ms acorde con los
cestionarios de los padres qe con los de los profesores. Un estdio reciente
mencionado por I. Jalenqes y otros (44), y realizado recientemente por
Stavrakaki y cols., mestra qe los nios deprimidos sbestiman ss sntomas
mientras qe los nios ansiosos los sobrevaloran.
En canto a la variable "edad", n dato significativo es qe los 25 estdios
citados de prevalencia, dirigidos a na poblacin total de 25.032 nios,
abarcan edades comprendidas entre 3 y 18 aos. Es decir, qe las dificltades
para abordar las edades ms importantes de 0 a 3 aos parecen evidentes.
Las mestras francesas de consltantes indican qe las demandas tienen
lgar esencialmente drante las edades medias de la infancia. De 0 a 4 aos
costityen el 12,9% de las nevas consltas y slo n escaso 6% a partir de
los 15 aos.
En canto al sexo, en los 18 estdios franceses y en otros realizados en Gran
Bretaa, Canad, Blgica, Siza, Estados Unidos existe na evidente
sobrerrepresentacin masclina en la poblacin consltada, qe se sita en
na media de 64,1%, o sea na proporcin nios/nias de 1,78.
Sobrerrepresentacin qe reslta ms o menos similar como media de los 25
estdios de prevalencia.
En fin, qe la mayor parte de las caractersticas sociodemogrficas (sexo, tipo
de familia, edad, nacionalidad, categora social, nmero de hermanos) tanto en
estdios de prevalencia, como de poblacin consltante, constityen variables
discriminantes anqe no constantes en los dos campos. Slo la nacionalidad
parece no inflir ni en la demanda, ni en la frecencia de los trastornos.
Sealaremos ahora algnas tasas de prevalencia indicadas en la DSM-III-R
(45):
Retraso mental, 1% (proporcin nio/nia = 1.5:1).
Trastornos generalizados del desarrollo, 10-15 nios cada 10.000 habitantes
(proporcin nio/nia = 2:1 a 5:1)

 Trastorno a la de DSM-III-R), 4-5 nios cada 10.000 habitantes (proporcin

nio/nia = 3:1 a 4:1).
Trastorno del desarrollo en la articlacin de la palabra, 10% de los nios
menores de 8 aos y 5% de los nios mayores de 8 aos.
Trastorno del desarrollo en el lengaje, 3% el de tipo expresivo y 3%
tambin el de tipo receptivo, ambos porcentajes en nios de edad escolar.
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, 3% de los nios (entre 6
y 9 veces ms frecentes en nios en nias).
Trastorno de condcta, 9% de los varones y 2% de las jvenes menores de
18 aos.
Anorexia nerviosa, oscila entre l cada 800 y l cada 100 jvenes entre 12 y 18
aos (este trastorno predomina en las jvenes, 95%).
Blimia nerviosa, 4,5% de las jvenes y 0,4% de los varones, en estdiantes
de bachillerato.
Trastorno de la Torette, 0,5 por 1.000.
Finalmente, n mincioso y completo estdio epidemiolgico realizado en
Espaa a partir de na mestra aleatoria de 6.432 nios de 4. de EGB (crso
1985-86) dirigido por E. Domnech y A. Polaino-Lorente (46) para conocer la
prevalencia de la depresin en los nios de nestro pas, conclye entre my
nmerosos resltados qe la tasa de prevalencia de la depresin mayor es del
1,8% de la poblacin estdiada, mientras qe la tasa de prevalencia para el
trastorno distmico es del 6,4% de esta misma poblacin.
Otros datos de prevalencia y, en general, epidemiolgicos, como peden ser
los referentes al sicidio e intentos de sicidio, podrn verse cando se
aborden en otros captlos las problemticas y patologas.

BIBLIOGRAFIA
1. Kanner L. Tratado de Psiqiatra Infantil. Santiago de Chile, ed. cat. ZigZag, S.A., 1951.
2. Kreisler L: Les enfants victimes de svices. En Lebovici, S., Diatkine, R. y
Sl, M. Trait de Psychiatric de l'enfant et de l'adolescent. Pars, P.U.F.,
1985. pp 53-70 (T.3).
3. Mase (de) LL. y otros: Historia de la infancia. Madrid, ed. cast. Alianza
Editorial, S.A.
4. Dch DJ. Historie de la Psychiatrie de l'enfant. Pars, P.U.F. Fondamental,
1990.

5. Aris Ph. L'enfant et la vie familiale sos l'ancien regime. Pars, ditions d
Sevil, 1973.
6. Robertson P. El hogar como nido: la infancia de la clase media en la Eropa
del siglo XIX. En de Mase LL. y otros. Historia de la infancia. Madrid, ed. cast.
Alianza Editorial, S.A., 1982, pp 444-471.
7. Plicier Y. Historie de la Psychiatrie. Pars, P.U.F., 1971.
8. Postel J y Qetel C. Historia de la psiqiatra. Mscico, ed. cast. Fondo de
Cltra Econmica, S.A., de C.V., 1987.
9. Ackerknecht E. Breve Historia de la Psiqiatra. Benos Aires, ed. cast.
EUDEBA, 1962.
10. Gineste T. Diccionario Biogrfico (Itard y Victor). En Postel, J. y Qetel, C.
Historia de la Psiqiatra. Mxico, ed. cast. Fondo de Cltra Econmica, S.A.
de C.V., 1987.
11. Martn J. Diccionario Biogrfico (Sgin). En: J. Postel y C. Wetel. Historia
de la Psiqiatra. Mxico, ed. cast. Fondo de Cltra Econmica, S.A. de C.V.,
1987.
12. Alexander F. y Selesnick S. Historia de la Psiqiatra. Barcelona, ed. esp.
Editorial Espaxs, 1970.
13. Lebovici S. Psychiatrie gnrale et psychiatrie de l'enfant et de
l'adolescent. En: Lebovici, S. y otros. Trait de Psychiatrie de l'enfant et de
l'adolescent. Pars, P.U.F., 1985, pp 3-8 (T.1).
14. Geissmann CP. Historie de la psychanalyse de l'enfant. Pars, Bayard
Editions, 1992.
15. Ajriagerra y Ochandiano J. de. Manal de Psiqiatra Infantil. Barcelona,
ed. esp. Toray-Masson, S.A., 1976.
16. Cabalairo Fabeiro LF. Semblanza del Profesor Jlin de Ajriagerra. En:
Revista de la Asociacin Espaola de Nerosiqiatra. Madrid, abril/jnio 1993,
n. 45, pp 89-91.
17. Bergeret J. Psicologa patolgica. Parss, Masson, S.A., 1990.
18. Cabaleiro Fabeiro LF. Algnas consideraciones preventivas en torno al
desarollo afectivo del nio y del adolescente. En: Cadernos de Psiqiatra y
Psicoterapia Infantil (Revista de SEPYPNA) n. 15. Madrid, 1994.
19. Ajriagerra y Ochandiano J. de y Marcelli D. Manal de Psicopatologa del
Nio. Barcelona, Masson, 1987.
20. Cabaleiro Fabeiro LF. Espacios para lo psqico en el trabajo preventivo de
n programa materno-infantil. Cadernos de Psiqiatra y Psicoterapia infantil
(Revista de SEPYPNA), n. 6. Madrid, 1988.
21. Santos Castroviejo C. Importancia de los trastornos del perperio en la
fncin maternal. Cadernos de Psiqiatra y Psicoterapia Infantil (Revista de
SEPYPNA), n. 14, Madrid, 1995.
22. Caplan G. Principios de Psiqiatra preventiva. Benos Aires, Edit. Paids,
1980.
23. Fred S. "22 Conferencia. algnas perspectivas sobre el desarrollo y la
regresin. Etiologa". En: Conferencias de Introdccin al Psicoanlisis. En: S.
Fred, Obras completas (vol. XVI), Benos Aires, Amorrort Editores, 1978.
24. Winnicott DW. El proceso de madracin en el nio. Barcelona. Edit. Laia,
S.A., 1965.

25. Mahler M. y otros. El nacimiento psicolgico del infante hmano. Benos

Aires, Marymar Ediciones, 1975.
26. Klein M. Algnas conclsiones tericas sobre la vida emocional del beb.
En M. Klein, obras completas (vol. 3). Barcelona, Edit. Paids Ibrica, 1988.
27. Spitz R. El primer ao de vida del nio. Madrid, Agilar, 1961.
28. Lasa Zleta A. "Manifestaciones corporales y psqicas en los dos
primeros aos de vida. S deteccin precoz en Pediatra y Psiqiatra". Tesis
doctoral. Facltad de Medicina del Pas Vasco, 1987.
29. Mahler M. Estdios 1 (Psicosis infantiles y otros trabajos), Benos Aires.
Editorial Paids, 1984.
30. Winnicott DW. Escritos de Pediatra y Psicoanlisis. Barcelona, Edit. Laisa,
S.A., 1981.
31. Brgin D. Latencia: Consolidacin o desarrollo?. Cadernos de Psiqiatra
y Psicoterapia Infantil (Revista de SEPYPNA), n. 9, Madrid, 1990.
32. Miss R. Aproximacin dinmica a las deficiencias intelectales del nio. En
Cadernos de Psiqiatra y Psicoterapia Infantil (Revista de SEPYPNA), n, 0,
Madrid, 1985.
33. Diatkine R. Preadolescencia, adolescencias y pbertad. Cadernos de
Psiqiatra y Psicoterapia Infantil (Revista de SEPYPNA), n. 3, Madrid, 1987.
34. Jeammet PH. "Realit externe et ralit interne. Importance et specificit
de ler articlation l'adolescence". Reve Franaise de Psychanalise, Pares,
3-4/1980.
35. Manzano Garrido J. y Palacio Espasa F. tde sr la psychose infantile.
SIMEP, S.A., Pars, 1983.
36. Palacio Espasa F. y Dfor R. Diagnostic strctrel chez l'enfant. Masson,
Pars, 1995.
37. Lebovici S. La classification des trobles mentax. En Lebovici, S. y otros.
Trait de Psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. Pars, P.U.F., 11985, pp
563-589 (T. 3).
38. Miss R, Jeammet Ph. y otros. Classification franaise des trobles
mentax de l'enfant et de l'adolescent. En: "La psychiatrie de l'enfant". Pars,
vol. XXXI-1/1988.
39. Miss R y Rojas A. La Clasificacin Francesa de los Trastornos Mentales del
Nio y del Adolescente. En: Revista Colombiana de Psiqiatra. Colombia, vol.
XX, n. 1, 1991.
40. Miss R. Clasificacin Francesa de los problemas mentales del nio y
adolescente (CEFTMEA). En: Cadernos de Psiqiatra y Psicoterapia Infantil
(Revista de SEPYPNA), n. 10, Madrid, 1990.
41. Chevalier Ph. Prevalence et facters sociodmographiqes. En: "La
psychiatrie de l'enfant". Pars, vol. XXXII-2/1989.
42. Mazet Ph. y Hozel D. Psiqiatra del Nio y del Adolescente. Barcelona.
ed. cast. Editorial Mdica y Tcnica, S.A., 1981, pp. 365-373 (vol. II).
43. Sol M. y Sirol F. Aproximacin estadstica a la Psiqiatra infantil. En:
Lebovici S, Diatkine R. y Sol M. Trait de Psychiatrie de l'enfant et de
l'adolescente. Pares, P.U.F., 1985, pp 451-468 (T. 1).
44. Jalenqes I, Lachal C. y Codert A. Les tats anxiex de l'enfant. Pares,
Masson, 1992, pp. 97.

45. DSM-III-R: Manal diagnstico y estadstico de los trastornos mentales.

Barcelona, Masson, S.A., 1990, pp. 31-118.
46. Domnech Llabera E, Polaino-Lorente A. y otros. Epidemiologa de la
Depresin Infantil. Barcelona, Expaxs, S.A., 1990.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

LIBROS
1. Alexander F. y Selesnick S. Historia de la Psiqiatra. Barcelona, ed. esp.
Editorial Espaxs, 1970. (Excelente historia de la Psiqiatra qe dedica n
captlo extenso, interesante y bien docmentado a la Psiqiatra Infantil).
2. Mahler M. y otros. El nacimiento psicolgico del infante hmano. Benos
Aires. Marymar Ediciones, 1975. (Estdio de la vida psqica de los primeros
aos del nio. De gran importancia para la comprensin psicopatolgica
derivada del fncionamiento de estos perodos).
3. Ajriagerra y Ochandiano J. de. Manal de Psiqiatra Infantil. Barcelona,
ed. esp. Toray-Masson S.A., 1976. (Manal enciclopdico de concepcin
integradora, my tilizado y reconocido, sobre todo en Eropa).
4. Mazet PH. y Hozel D. Psiqiatra del Nio y del Adolescente. Barcelona.
Edit. Mdica y Tcnica S.A.. 2 volmenes. 1981. (Tratado francs
eminentemente clnico y didctico de orientacin psicodinmica).
5. Lebovici S, Diatkiner R. y Sol. Tratado de Psiqiatra del Nio y del
Adolescente. 7 Tomos. Edit. Biblioteca Neva. Madrid, 1988. (El tratado ms
completo y actal de Psiqiatra de Nios y Adolescentes. Compendio del
pensamiento francs sobre esta materia).

ARTICULOS
1. Brgin D. Latencia: Consolidacin o desarrollo?. Cadernos de Psiqiatra y
Psicoterapia Infantil (Revista de SEPYPNA), n. 9, Madrid, 1990.
(Adems de compendiar el fncionamiento mental del nio de esta edad,
plantea cestiones de inters psicopatolgico y evoltivo con ilstracin
clnica).
2. Diatkine R. Preadolescencia, adolescencia y pbertad. Cadernos de
Psiqiatra y Psicoterapia Infantil (Revista de SEPYPNA), n. 3, Madrid, 1987.
(Reflexiones de inters sobre el tema de no de los maestros de la psiqiatra
infantil y del psicoanalisis francs).
3. Miss R. Clasificacin Francesa de los problemas mentales del nio y
adolescente (CFTMEA). En: Cadernos de Psiqiatra y Psicoterapia Infantil
(Revista de SEPYPNA) n. 10. Madrid, 1990.

(Presentacin y comentarios con tradccin al castellano de la Lista de

Categoras, Glosario yTabla de Eqivalencias con la CIE-10).
4. Miss R. Jeammet Ph. y otros. Classification franc,aise des trobles mentax
de l'enfant et de l'adolescent. En "La Psychiatrie de l'enfant". Pars, vol. XXXI1/1988.
(Presentacin, versin y comentarios de la versin original francesa).
5. Chevalier Ph. Prevalence et facters sociodmographiqes. En: "La
psychiatrie de l'enfant". Pars, vol XXXII-2/1989.
(Extenso y valioso artclo, comentado ya en el texto (epidemiologa
psiqitrica de nios y adolescentes).

2. VALORACION CLINICA EN PSIQUIATRIA DEL NIO Y DEL

ADOLESCENTE.
OBJETIVOS DE LA CONSULTA.
CONTENIDOS BSICOS
Autores: A.P.Gonzlez Gonzlez, P. Caldern Lpez, T.Martnez
Rey y M. Bolvar Perlvarez
Coordinador: J.R. Gutirrez Casares y F.J. Bustos, Badajoz

Todo

esferzo realizado en la valoracin psiqitrica de n nio o n

adolescente y encaminado a lograr n tratamiento psiqitrico adecado debe
tener en centa la gran dificltad qe esta tarea conlleva y el gran volmen de
datos involcrados en ella.
No abndan los estdios qe definan la indicaciones especficas de cada na de
las modalidades terapticas en psiqiatra infantil, por lo qe se acepta qe,
con algnas excepciones, todos los tratamientos sados en adltos peden ser
tilizados en nios y adolescentes. Un diagnstico basado en el DSM-IV o en la
CIE-10 no es sficiente para la estrctracin de n tratamiento en la mayora
de las sitaciones clnicas. Los psiqiatras infantiles necesitamos ms datos
con los cales planificar las intervenciones clnicas. Estos datos se obtienen
mediante na variedad de procedimientos clnicos qe, colectivamente, se
llaman evalacin psiqitrica (5).
En la sitacin clnica cotidiana, el psiqiatra de nios y adolescentes realiza
na historia clnica, qe es el docmento qe recoge todos los datos mdicos
referentes a n nio o adolescente enfermo. Habitalmente contiene la
anamnesis (interrogatorio), exploracin fsica, examen nerolgico, examen
mental, estdios psicolgicos, exploraciones complementarias, elaboraciones y
discsiones del psiqiatra o del eqipo teraptico, as como el diagnstico y la
prescripcin de n determinado tratamiento (4).
Si bien la fente esencial de la historia clnica es el dilogo entre el mdico y el
enfermo (dilogo en el qe Von Weizsaecker destacaba como nota esencial el
contacto personal entre ellos), es el mdico qien imprime a este dilogo la
orientacin ms conveniente para conocer (entender y comprender) al enfermo
(1). En el caso de la psiqiatra infantil el dilogo entre el mdico y el nio est
condicionado, adems, por la presencia de padres, ttores o institciones
pblicas.

Toda historia clnica es na estrctra intrnsecamente nitaria y longitdinal,

en la qe se articlan tres momentos temporales: anamnesis, exploracin y
catamnesis (1).
La anamnesis es el recerdo sbjetivo, narrado por el nio (o, en la mayora
de los casos, comnicado por familiares) de sitaciones patolgicas previas a
la enfermedad actal, completado con datos acerca de la familia (Tabla 1). Es
la parte de la evalacin psiqitrica qe rene todos los datos personales y
familiares del enfermo anteriores a la enfermedad actal (1). La exploracin
hace referencia al momento actal de la enfermedad y la catamnesis es la
descripcin crtica de n caso clnico, realizada tras la evolcin de la
enfermedad actal, as como la valoracin del posible pronstico (4).
Tabla 1. CONTENIDOS DE ANAMNESIS
Datos personales
Historia del cerpo como organismo (Biolgica)
Historia vital interna (Psicolgica)
Historia vital externa (Social)
Datos familiares
Antecedentes de enfermedades fsicas (Biolgica)
Historia vital interna la familia (Psicolgica)
Historia vital externa (Social)
Adems de la anamnesis, el psiqiatra lleva a cabo n examen mental, basado
en la sitacin psicopatolgica actal, as como na exploracin fsica y, si es
necesario, nerolgica. Algnas veces peden solicitarse estdios especiales
(anlisis de laboratorio o exploraciones complementarias: psicometras,
estdios electroencefalogrficos, etc.). El conjnto de todos los datos
representa el Bloqe 1 o bloqe de recogida de datos qe, como ya hemos
visto, se denomina evalacin psiqitrica (Figra 1).
La evalacin psiqitrica pede estar inflenciada por factores tales como las
fentes de referencia, las qejas de los padres, la incertidmbre del evalador
y s estilo evalativo y el conocimiento de las posibilidades terapticas.
La fente de referencia pede inflir en la valoracin psiqitrica a travs de la
"etiqeta" de la derivacin. As, por ejemplo, los nios enviados desde las
escelas selen llegarnos bajo la etiqeta de "trastornos del aprendizaje" y los
nios qe se hallan bajo la proteccin de la administracin con la de "mal
comportamiento", "alteraciones de condcta" o "delincencia".

1EVALUACION PSIQUIATRICA
Anamnesis

Estdios
fisiolgicos

Examen fsico - Examen nerolgico - Examen Estdios

mental
Complementarios

2FORMULACION CLINICA
Formlacin
Diagnstica

Formlacin
Etiopatognica

Formlacin
Personal- compensiva

4FORMULACION Y PLANIFICACIN TERAPEUTICA

Hallazgos
de
efectividad
para cada grpo o
para cada
diagnstico
especfico

Hallazgos
efectividad
para
etiopatogenia

Hallazgos
de
efectividad para
de
cada
caracterstica
personal
cada

Biolgica
Aprendizaje
General
Cognitiva
DSM-IV
Psicodinmica
CIE-10
Familiar
Otras clasificaciones Socio-Ambientales

Estado fsico
Fncionamiento
general
Relaciones familiares
Relaciones con pares
Sitacin escolar
Nivel cltral
Nivel socio-econmico
Otras

Planificacin del tratamiento adecado

2APLICACION TERAPEUTICA
Tratamientos disponibles
Tratamiento aplicado

Las qejas de los padres peden reflejar ss preocpaciones, as como las

propias filias y fobias en relacin con la familia.
Toda sitacin exploratoria conlleva determinada incertidmbre para el
evalador. El conocimiento, control y manejo de esta variable por parte del
psiqiatra infantil condiciona la estrctra, dracin e intensidad de las
actividades dirigidas a la recogida de datos, y marca el "lmite de
interminabilidad" propio de cada historia clnica. Los clnicos tienden a
desarrollar estilos caractersticos de evalacin (estilos evalativos) los cales
vienen a reflejar dos dimensiones bsicas: na de ellas se relaciona con el
grado de estrctracin dado a la entrevista, la otra con el tipo de
pensamiento sado por el clnico, qe oscila desde la casi completa
dependencia de la lgica a na mayor dependencia del pensamiento intitivo.
El conocimiento por parte del psiqiatra de las posibilidades terapticas
condiciona la evalacin, pes inflyen en los datos qe emergen de la
sitacin clnica, ya qe no se selen hacer esferzos para bscar datos qe no
van a poder ser tilizados en el tratamiento.

Dado qe la condcta del nio depende en gran medida del contexto, se deben
tilizar mtodos especficos para evalar el comportamiento del nio en el
hogar (por los padres), en la escela (por los maestros) y en la sitacin
clnica (mediante la comnicacin con el nio y/o mediante la tilizacin de
escalas clnicas especficas) (8).
En la actalidad disponemos de mtodos normalizados para valorar la
inflencia de factores tales como la discrepancia conygal, la atoestima o la
sensibilidad de n progenitor hacia los hijos. Fnciones tales como el progreso
escolar, el nmero y el tipo de amigos qe hace y la atonoma general del
nio o adolescente peden ser evalados de manera adecada por los
maestros, los compaeros o las personas qe cidan del nio o adolescente
(8).

OBJETIVOS DE CONSULTA Y PRINCIPIOS GENERALES

Una vez recogidos todos los datos y realizada la evalacin psiqitrica, el
psiqiatra debe realizar na formlacin clnica (bloqe 2 de la Figra 1).
Dentro de ella, en psiqiatra del nio y del adolescente, conviene distingir
tres tipos de formlacin: la diagnstica (principalmente psicopatolgica), la
etiopatognica y la personal-comprensiva.
La formlacin diagnstica (a la qe solemos referirnos sando el trmino
general de diagnstico) est centrada en la valoracin de los sntomas y signos
qe el paciente compartira con otros nios/adolescentes a los qe tambin se
les diagnosticara con la misma etiqeta. La formlacin diagnstica se realiza
en base a clasificaciones psicopatolgicas generales (Tabla 2) o a
clasificaciones con criterios estrctrados y qe son internacionalmente
aceptadas: DSM-IV (Tabla 3) o CIE-10 (Tabla 4).
Tabla 2. Categoras sintomatolgicas generales en nios y adolescentes
[Lewis M, Volkmar FR 1990: Clinical aspects of child and adolescent
development. Lea & Febiger, Philadelphia 1990]
1.Trastornos del desarrollo
2.Trastornos mentales orgnicos
3.Trastornos del pensamiento
4.Trastornos afectivos, ansiedad y conflictos o sntomas nerticos.
5.Trastornos psicofisiolgicos
6.Reacciones a n ambiente no favorable
Tabla 3. DSM-IV. Categoras mayores
[American Psychiatric Association (1994): Diagnostic criteria from DSM-IVTM.
APA, Washington]

Trastornos qe salmente tienen s primer diagnstico en la infancia niez o

adolescencia
Retraso mental
Trastornos del aprendizaje
Trastornos de las habilidades motoras
Trastornos de la comnicacin
Trastornos profndos del desarrollo
Trastornos de dficit de atencin y condctas alteradas
Trastornos de la alimentacin y de la condcta alimentaria de la infancia o
niez precoz
Trastornos de tics
Trastornos de la eliminacin
Otros trastornos de la infancia, niez o adolescencia
Delirim, demencia, amnesia y otros trastornos cognitivos
Trastonos mentales debidos a condicin mdica general no clasificados en otro
lgar
Trastornos relacionados con el abso de sbstancias
Esqizofrenia y otros trastornos psicticos
Trastornos del hmor
Trastornos de ansiedad
Trastornos somatoformes
Trastornos ficticios
Trastornos disociativos
Trastornos de la identidad sexal y del gnero
Trastornos de la condcta alimentaria
Trastornos del seo
Trastornos del control de los implsos no clasificados en otro lgar
Trastornos del ajste
Trastornos de la personalidad
Otras condiciones qe peden ser foco de atencin clnica
Cdigos adicionales
Una vez evalado el cadro clnico y diagnosticado el paciente, debemos
realizar na formlacin personal-comprensiva, la cal pede ser entendida
como aqella actividad clnica dirigida a comprender y definir las condctas
particlares de n nio o adolescente y a diferenciar las caractersticas
especficamente personales qe no comparte con otros nios, ni siqiera con
aqellos qe tienen s mismo diagnstico.
Tabla 4. CIE-10. Categoras mayores
[OMS (1992): The ICD-10 Classification of mental and behavioral disorders:
Clinical desscriptions and diagnostic gidelines. OMS, Ginebra 1992.
(Adaptacin espaola: Meditor, Madrid, 1992)]
F00-F09 Trastornos mentales orgnicos, inclidos los sintomticos
F20-F29 Esqizofrenia, trastorno esqizotpico y trastornos de ideas delirantes

F30-F39 Trastornos del hmor (afectivos)

F40-F49 Trastornos nerticos, secndarios a sitaciones estresantes y
somatomorfos
F50-F59 Trastornos del comportamiento asociados a disfnciones fisiolgicas y
factores somticos
F70-F79 Retraso mental
F80-F89 Trastornos del desarrollo psicolgico
Trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje
Trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar
Trastornos especficos del desarrollo psicomotor
Trastorno especfico del desarrollo mixto
Trastorno generalizado del desarrollo
Otras trastornos del desarrollo psicolgico
Trastorno del desarrollo psicolgico sin especificacin
F90-F98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de
comienzo habitual en la infancia
y adolescencia
Trastorno hipercintico
Trastornos disociales
Trastornos disociales y de las emociones mixtos
Trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia
Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y
adolescencia
Trastornos de tics
Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual
en la
infancia y adolescencia
F99 Trastorno mental sin especificacin

El tercer jicio clnico, la formlacin etiopatognica, es la valoracin de las

posibles etiopatogenias implicadas en n caso particlar, qe eqivale a
relacionar la posibles casas y motivos generales pero adaptados a n nio
particlar, y elaborar las cadenas etiopatognicas ms adecadas para explicar
las relaciones entre la formlacin diagnstica y la personal-comprensiva (7).
A modo de resmen, podemos decir qe la evalacin psiqitrica es el primer
bloqe (Figra 1) de la valoracin clnica de n nio o adolescente, donde se
realiza la recogida (en forma libre o estrctrada) de todos los datos
necesarios para poder elaborar, con n mnimo grado de incertidmbre, el
papel de los mltiples factores etiolgicos en la prodccin del sndrome
psiqitrico especfico de n nio o adolescente, y qe obtiene como resltado
la constrccin, por parte del psiqiatra, de n modelo clnico del paciente
llamado formlacin clnica. Este modelo no es sino na representacin, desde
el pnto de vista del psiqiatra, de la complejidad del nio o del adolescente
con patologa psiqitrica y, por ello, debe estar abierto a continas revisiones,

realizadas a partir de los datos aportados en el crso de la actividad clnica y

teraptica.
La formlacin clnica es na estrctra terica y sbjetiva, pero totalmente
necesaria para la elaboracin posterior de la formlacin y planificacin
teraptica (bloqe 3 de la Figra 1), qe tiene como finalidad la formlacin,
otra vez terica, de las necesidades terapticas qe mejor reselvan los
sntomas, los conflictos y los problemas asociados a la formlacin clnica
previa. Una vez formlada la estrctra teraptica ideal, se realiza la
planificacin o eleccin, entre n amplio abanico de posibilidades, de los
tratamientos adecados. La formlacin y planificacin teraptica pede
definirse como el proceso qe ocrre entre la formlacin clnica y la aplicacin
teraptica final (5).
La formlacin y planificacin teraptica es n modelo terico realizado por el
psiqiatra qe posteriormente se concretiza cando se aplica a na sitacin
socio-familiar determinada. Definimos la aplicacin teraptica (bloqe 4 de la
Figra 1) como aqella parte de la formlacin teraptica qe pede ser
aplicada a n paciente determinado, con n medio familiar determinado y en
na realidad asistencial determinada.
La formlacin clnico-teraptica (FCT) (bloqes 2 y 3 de la Figra 1) se
caracteriza por s capacidad de integracin de los datos disponibles. Todos los
datos extrados desde distintas y variadas fentes clnicas (nio, padres,
hermanos, administracin, tribnales de jsticie, etc...) y por mtodos
diferenciados (entrevistas estrctradas, tests, electroencefalogramas, etc...)
deben agrparse en na estrctra nitaria qe nos permita tener n modelo
terico, tanto del paciente como de las actaciones implicadas en el
tratamiento de s trastorno psiqitrico.
La FCT debe adaptarse, en primer lgar, a la sitacin clnica actal y a los
diferentes diagnsticos (no olvidemos qe en los nios es my frecente la
comorbilidad diagnstica). Los componentes esenciales de na FCT se basan
en los datos derivados del diagnstico, de la comorbilidad y de la evolcin y
estabilidad. El diagnstico es la descripcin nosolgico-sistemtica de n
cadro clnico, qe en la prctica es la sma de conocimientos sobre los qe se
basa n tratamiento. (4) Es probable qe pacientes con diferentes diagnsticos
respondan a diferentes tratamientos. Para ello, el psiqiatra infantil bscar
tanto en s propia experiencia clnica como en las pblicaciones cientficas toda
aqella informacin qe correlacione n diagnstico determinado con na
bena respesta a n tratamiento especfico. Algnos tratamientos peden ser
ms efectivos qe otros para el mismo diagnstico, segn el momento en qe
lo apliqemos.
Una vez realizada la formlacin diagnstica, el sigiente paso debe ser la
bsqeda de informaciones qe relacionen dicho diagnstico con algn
conocimiento cientfico qe haya sido efectivo en el tratamiento de otros
pacientes con ese mismo diagnstico. Se sabe qe algnas intervenciones

terapticas tienen na clara eficacia en el tratamiento de algnos diagnsticos

especficos (p.e. el so de metilfenidato en los trastornos por dficit de
atencin o de imipramina en la enresis noctrna), anqe en otras ocasiones
pede sceder qe no est tan claro el tratamiento de eleccin. En estos casos
el clnico debe bscar similitdes entre el paciente actal y algn otro paciente
tratado anteriormente y tilizar aqellas intervenciones qe tvieron xito en
circnstancias similares.
En segndo lgar, la FCT debe adaptarse a la bsqeda de mtodos
terapticos qe se hayan demostrado tiles en el tratamiento de conflictos o
problemas asociados con las mismas caractersticas personales del paciente.
En tercer lgar se debe tener en centa la tilizacin de tcnicas terapticas
dirigidas a la rptra de la cadena etiopatognica qe predispone,
desencadena o mantiene el trastorno psiqitrico. Segn las etiopatogenias de
los distintos trastornos vayan siendo descbiertas, las posibilidades
terapticas sern ms especficas y definidas. Cando n clnico realiza
hiptesis sobre las distintas variables etiopatognicas es necesario qe
investige la actacin y la importancia de estas variables, como factores
predisponentes, desencadenantes o mantenedores de la psicopatologa actal.
Un estdio etiopatognico adecado debe considerar cinco tipos de hiptesis
(Tabla 5).
Tabla 5. Hiptesis etiopatogEnicas
1.2.3.4.5.-

Hiptesis
Hiptesis
Hiptesis
Hiptesis
Hiptesis

biolgicas
de aprendizaje
cognitivas o apercitivas
psicodinmicas
ambientales

Las circnstancias individales ms importantes se corresponden con los ejes

III (enfermedad fsica concomitante o complicaciones), IV (grado de estrs qe
se prodce al comienzo de la sintomatologa) y V (Nivel adaptativo mximo
previo) de la DSM-IV, y podran ser los sigientes: estado fsico,
fncionamiento individal general, relaciones familiares, relaciones con otros
nios, escela y actividades extraescolares jnto con datos socio-econmicos y
cltrales.
Cando los tratamientos ptimos, por el motivo qe sea, no estn disponibles,
el psiqiatra infantil debe contemplar la adecacin de la FCT a los recrsos
terapticos disponibles y a otras variables qe peden inflir en el
tratamiento (Tabla 6). El terapeta debe ser consciente de las intervenciones
disponibles. Esto implica el conocimiento de las evidencias empricas de la

tilidad de los distintos recrsos terapticos, de la manera en qe los

tratamientos actan y la posesin de n grado aceptable de experiencia en s
so. Adems el terapeta debe tener n conocimiento claro de los posibles
efectos secndarios de cada na de la modalidades terapticas.
Una vez qe el clnico ha determinado si existen problemas en algna de las
categoras psicopatolgicas mayores, debe decidir si los problemas
encontrados reqieren algn tipo de intervencin: "El paciente debe recibir
tantos tipos diferentes de intervenciones como sean necesarias, pero no ms
de las necesarias" (3).
Tabla 6. Otras variables que intervienen en la formulacin clnicoterapEutica
1. Capacidad para comnicarse verbalmente
2. Aceptacin o rechazo del tratamiento
3. Edad y fase del desarrollo del nio
4. Previsible cmplimiento del tratamiento
5. Factores cltrales
6. Estats familiar actal:
Rol del nio en la familia
Estrctra familiar, cercana y familiares ms lejanos
Estats marital
7. Peligro para l mismo y para otros
8. Grado y calidad de la motivacin
9. Historia del desarrollo precoz
10. Edcacin
11. Sitacin econmica
12. Historia familiar/gentica
13. Factores geogrficos
14. Historia de tendencias antisociales
14. Segros mdicos (Segridad Social, Compaas privadas...)
15. Inteligencia
16. Actividades e inters por las mismas
17. Sitacin legal
18. Ocpacin o estats escolar
19. Episodios previos de la enfermedad
20. Experiencias de tratamientos pasados
21. Presencia y natraleza de algn trastorno del aprendizaje
22. Fortaleza o debilidad psicolgica (capacidad de llevar a cabo determinado
tipo de tratamiento)
23. Calidad de las relaciones objetales
24. Raza y etnia
25. Factores religiosos
26. Severidad de estrs previo a la presentacin de los sntomas
27. Desarrollo sexal. Rol e identidad sexal
28. Estado de la enfermedad

En algna ocasin los problemas encontrados van a necesitar n tratamiento

estrctrado. Afortnadamente en Psiqiatra infanto-jvenil es posible realizar
na intervencin teraptica en n rea determinada y, si la intervencin es
adecada, lograr na mejora importante en otras reas o en el fncionamiento
general del nio o del adolescente.
Si desps de na adecada valoracin aparecieran varias reas deficitarias,
se debe valorar el orden en qe van a ser abordadas o la necesidad de abordar
varias de ellas simltneamente. Si existiera n problema amenazante para la
vida o la sald fsica del paciente, este debe ser tratado en primer lgar. Una
regla general es la actacin sobre los pntos de mxima inflencia, qe son
los pntos en los qe es mayor la capacidad de alianza de las personas
implicadas y aqellos cya resolcin conlleva mayor beneficio para todos los
afectados.
Otra circnstancia a tener en centa cando se planifican prioridades en el
tratamiento de nios o adolescentes con problemas mltiples es la presencia
de resistencias qe interrmpan o dificlten el tratamiento. Tambin deben
observarse los rasgos indicadores de na mayor motivacin para el cambio y
las actaciones qe han sido tilizadas por la familia para consegir progresar
adecadamente.
La planificacin teraptica diferencial consiste en la seleccin, en orden de
prioridad, de na actacin crativa, correctora o paliativa en el nio o
adolescente, s familia y, si fera necesario, s medio ambiente (5).
A la hora de aplicar los principios generales de la PCT a la psiqiatra del nio y
del adolescente hay qe tener en centa el rpido crecimiento y los grandes
cambios qe sceden drante los aos de la infancia y la adolescencia. Estos
cambios se prodcen tanto en los aspectos fsicos como en los mentales,
sociales y relacionales.
Estos cambios madrativos no se prodcen de na manera niforme ni con n
ritmo constante, sino qe se peden apreciar aceleraciones y regresiones
brscas, en las qe todos ellos estn ntimamente relacionados.

CONTENIDOS BASICOS DE VALORACION

La entrevista clnica destinada a la valoracin psicopatolgica de n nio tiene
algnas caractersticas qe la diferencian de las qe se realizan con n
paciente adlto. En el nio existe mcha variedad en las sitaciones clnicas,
en las personas cercanas, en las relaciones familiares y acadmicas y en la
presentacin de circnstancias imprevistas, lo qe dan a estas entrevistas na
dificltad aadida.

Como ya hemos dicho, el trabajo es complejo y mltidimensional. Se deben

analizar las condctas problema y ver el significado de las mismas en la
historia del nio y s familia, la organizacin psicopatolgica del nio, el
sistema de interaccin familiar y valorar el desarrollo evoltivo.
Uno de los aspectos ms complicados es el establecimiento de na
comnicacin con el nio qe sea eficaz, afectiva y qe no se limite a n
dilogo (y mcho menos a n monlogo!) imbido en na actitd defensiva o
excesivamente medicalizada. Para ello debemos conocer las diversas formas
de comnicacin del nio con los adltos.
Dilogo cara a cara. Similar al tilizado con el paciente adlto. Bsicamente es
la forma qe se tiliza en nios mayores de 11 aos, anqe se pede sar en
nios ms peqeos jnto con algno de los otros medios de comnicacin. El
lengaje del psiqiatra debe ser accesible al nio, teniendo en centa s edad
y nivel intelectivo. Adems se debe prestar atencin a otras formas de
lengaje no verbal, a las qe los nios son especialmente sensibles (tono de
voz, gestos...).
Dibujos. Una forma eficaz de comnicarnos con el nio, principalmente en
menores de 11 aos, pede ser el dibjo libre, consistente simplemente en
presentarle al nio n folio en blanco y nos lpices e invitarle a qe dibje lo
qe qiera. Si el primer dibjo es demasiado convencional (na casa...) pede
ser til proponer n tema para n segndo dibjo (p.e. na familia). Si el nio
se inhibe ante na hoja en blanco se pede proponer n tema inicial o tilizar
la tcnica del garabato de Winnicott, esbozando na forma a partir de la cal
se va imaginando na figra.
Juegos. Jegos con coches, mecas otros drante los cales el nio va
escenificando ss imaginaciones, dominando s angstia e identificndose con
las personas de s entorno.
Dilogo imaginario. Jnto con el jego es na tcnica my til en los nios
ms peqeos (sobre todo en edad preescolar). Algnas formas pede ser na
historia inventada o el jego con marionetas.
La tilizacin de no otro modo de comnicacin depende de las
circnstancias personales del nio (psicopatologa, edad, nivel de desarrollo) y
del dominio por parte del psiqiatra de na otra tcnica.
Al igal qe en psiqiatra de adltos, a la hora de registrar la informacin en
la historia clnica de n nio o de n adolescente es conveniente tilizar n
formato especfico en el qe consten, de forma clara, todos los datos qe
obtenemos, tanto del paciente como de familiares, edcadores o de otras
personas cercanas. Un ejemplo de formato de historia clnica pede ser el
sigiente (Apndice 1):

Apndice 1. Modelo de historia clnica en psiquiatra del nio y del

adolescente
1. DATOS DE FILIACION
H N:
Apellidos:
Nombre: Sexo:
Nombre y Direccin de los Padres:
Residencia del Nio:
Fecha de Nacimiento: ______/______/_______ Edad: ___ aos y ____ meses
Lgar de Nacimiento:
Tiempo de residencia en la poblacin actal:
Profesin de los Padres:
Varios (religin, raza, lgar de procedencia en caso de transente o
emigrante):
2. INGRESO EN LA RED ASISTENCIAL
2.1. Consulta actual
Fecha: _____/_____/_____ Edad del nio: ____ aos y ____ meses
Responsable del Envo
Motivo adcido
Tipo de derivacin e intervalo entre la decisin de consltar y la conslta
Aceptacin del nio
Aceptacin del padre
Aceptacin de la madre
Familiares o acompaantes (Qienes vienen?, Por q vienen?, Por q no
vienen otros?)
2.2. Primera consulta
Fecha:____/____/_____ con ___ aos y ___ meses
Motivos para iniciar la conslta con n mdico (persona qe decidi consltar,
motivo por el qe lo
decidi, reacciones de otros miembros de la familia, mecanismos por los qe
encontraron la solcin final)
3. ANALISIS BIOGRAFICO
3.1. Historia connatal
Nmero gestaciones previas
Abortos previos o posteriores
Planificacin del embarazo
Cmo fe s embarazo?
Edad de la madre en el parto: ______ aos Edad del padre:______ aos
Ingiri medicamentos o sstancias txicas drante el embarazo?
Ingiri algn medicamento?
Drante el embarazo
No S
present ....?:
Ns/Nc

Vmitos
Accidentes/tramatismos
Bocio
Diabetes
Infecciones
Hipertensin
Radiografas
Enfermedades mdicas
Tvo
toxemia
o
eclampsia?
Tvo
incompatibilidad
Rh?
Dracin del embarazo: _____ meses Canto dr el parto?: ______ horas
Recibi algna medicacin para facilitar el parto?
Existi sfrimiento fetal drante el parto?
El parto fe Normal Difcil Problemtico Patolgico
Ventosa Forceps Indcin Farmacolgica Cesrea
Cianosis S No NS/NC Ictericia: S No NS/NC
Cnto pes al nacer?: ______ kilos y __________ gramos
Hbo complicaciones desps de nacer?
Incbadora: NS/NC No S: _____ das
Lmpara/fototerapia: No S NS/NC
3.2 Lactancia
Materna: _______ meses. Especificar motivo de sspensin:
Artificial drante: _________ meses
Sccin:
Problemas al destete
3.3. Desarrollo psicomotor y de la condcta
Valoracin general
Mantvo la cabeza a los: _____ meses
Sonri a los: ______meses
Primeros pasos: ______ meses
Se sent solo a los: _____ meses
Gate a los: ______ meses
Primeras palabras (pap/mam) a los: ______ meses
Dos o ms palabras jntas a los: ______ meses
Habl con soltra a los: ______ meses
Dej de hacerse caca por el da?: ______ meses No dej
Dej de hacerse pip por el da?: ______ meses No dej
Dej de hacerse pip por la noche?: ______ meses No dej
En canto tiempo control totalmente el pis y la caca desde qe comenz?
Tvo algn problema congnito?
Tvo algn problema de sald drante la infancia?
Tvo problemas de alimentacin en la primera infancia?
Tvo dolores de barriga con frecencia?

Tvo dolores de cabeza con frecencia?

Tvo dificltades con el de seo?
Tvo problemas para despertarse?
Fe llorn de peqeo?
Sigi na evolcin y n progreso adecados?
En general, fe n beb..? Fcil Normal Difcil My difcil
Fe sociable con otras personas?
Cando qera algo, como era de insistente?
Nivel del actividad en la primera infancia/primeros pasos
3.4. Historia mdico-qirrgica
Vacnacin: Adecada No adecada NS/NC
Enfermedades qe ha padecido. Secelas prodcidas
Le han operado algna vez? No NS/NC S
Total operaciones: ___________
Draron?: ___________das . Describirlas:
Cmo describira el estado general de sald de s hijo?
Cmo es s odo?
Cmo es s vista?
Coordinacin motora grosera?
Coordinacin motora fina?
Cmo es s pronnciacin?
Tiene algn problema para dormir?
Se orina en la cama por la noche? No S
Se hace caca en la cama por la noche? No S:_____das/sem
Se hace caca en la ropa drante el da? No S:_____das/sem
Tiene problemas con el control del apetito?
Pica Onicofagia Sccin del plgar
Tiene algn problema crnico (>2 aos) de sald? Especificar
Ha tenido algn accidente? Total de accidentes: _____
Hay sospecha de consmo de txicos?
Antecedentes de malos tratos o de absos fsicos?. Especificar:
Historia de tratamientos
Ha recibido tratamientos con frmacos? Especificar:
Ha recibido tratamientos psicolgico? Especificar:
Desarrollo psicosexal
Menarqia No S a los ______ aos
Menstracin
3.5. Definicin general del carcter del nio
Referida por
Principal preocpacin o problemas
Q estrategias han sido realizadas para corregir estos problemas?
Indicar cales han tenido xito
En general qe porcentaje de veces s hijo termina lo qe empieza?
En general qe porcentaje de veces s hijo cmple con lo qe se le manda?
Con q frecencia coinciden los padres en la estrategia de disciplina?
En la vida del nio, hbo algn acontecimiento estresante? No S
Divorcio/separacin padres Accidentes/enfermedades familia

Problemas conygales Prdida de trabajo de los padres

Cambio frecente de colegio Mdanzas frecentes
Problemas econmicos
Presenta el nio algna caracterstica o sntomas qe merezca researse?
Describirla:
4. ESTRUCTURA FAMILIAR
4.1. Aspectos sincrnicos/actuales (Estructura familiar, rbol
genealgico)
Estado civil de los padres?
Casados
UConsensada
Separados
Divorciados Vidos
El EC actal es desde hace ______ aos
Cmo de estable ha sido s matrimonio?
Descripcin general de la familia (edad, profesin y rasgos esenciales). Arbol
genealgico
Casa donde viven
Habitacin individal para el nio/a?
Descripcin global de las caractersticas sociales de la familia (Cmo pasan n
da de diario y n
domingo, navidades, cmpleaos y vacaciones estivales)
4.2. Aspectos diacrnicos
Viajes y mdanzas familiares (estancias con otros miembros de la familia;
motivos y valoraciones)
Reaccin de los hermanos al nacimiento del paciente
Relaciones familiares (con los padres, con los hermanos)
Otras circnstancias reseables (especificar para cada na la edad del nio en
ese momento y como creen
qe inflyeron en l, as como qin lo centa).
Adopcin (motivo, edad, conoci a ss padres, vivi en institciones o centros
de ttela)
4.3. Antecedentes familiares
Antecedentes familiares psiqitricos. Describir:
Problema/Trastorno mdico
5. ESCUELA Y AMIGOS
5.1. Situacin acadmico/escolar previa
Gardera
Bsica
Bachillerato
Rendimientos generales
Relacin con amigos. Especificar:
Relacin con maestros. Especificar:
Ha recibido algn programa de edcacin especial?. Especificar:
Ha sspendido algna vez?
Ha sido explsado colegio?
Ha repetido crsos?

Ha recibido tratamiento adicional para corregir los problemas anteriores?.

Especificar:
5.2. Situacin acadmico/escolar actual
Colegio actal
Crso Repite crso: No Si
Rendimientos actales
Relacin con maestros
Facilidad para hacer amigos (comparado con otros nio)?
Relacin con amigos
En trmino medio cnto le dran las amistades?
Psicopatologa relacionada con la escela
Drante este crso, ...
Ha sspendido algna asignatra No S n:___
Ha sido explsado algna vez No S n:___
Tiene algna instrccin adicional para corregir los problemas actales?
6. ENFERMEDAD ACTUAL
6.1. Anamnesis
Motivo de conslta (para la madre, para el nio)
Inicio, evolcin, estado clnico actal
6.2. Cambios vitales
6.3. Examen mental
Conciencia
Orientacin
Nivel de atencin
Memoria
Capacidad Intelectiva (CIVerbal/CIManiplativo/CITotal)
Afectividad
Pensamiento y lengaje
Sensopercepcin
Seo
Ntricin y condcta alimentaria
Sexalidad
Agresividad
Psicomotricidad: mmica y motrica
Presentacin
Higiene
Biotipo
Reaccin al examen
Fiabilidad y sitaciones ligadas al entrvistador
Resaltar y resmir los datos ms importantes del EM
6.3. Condicionantes recientes de la enfermedad actual
Psicolgicos
Familiares
Ambientales
Biolgicos

Mdicos
7. EXPLORACIONES (fsico-nerolgica, psicolgicas y complementarias)
8. FORMULACION DIAGNOSTICA
DSM-IV:
Eje I:
Eje II:
Eje III:
Eje IV:
Eje V:
CIE-10-1:
CIE-10-2:
CIE-10-3:
CIE-10-4:
CIE-10-5:
9. FORMULACION CLINICO-TERAPEUTICA
10. EVOLUCION y PRONOSTICO (CATAMNESIS)
Datos de filiacin. Se inclir el nombre completo, nmero de historia, edad,
sexo, fecha de nacimiento, direccin, origen tnico y pecliaridades cltralesreligiosas.
Ingreso en la red asisitencial y motivo de la consulta. Se debe hacer constar, lo
ms literalmente posible, el motivo por el qe bsca ayda. Si el nio es
demasiado peqeo o no es capaz de verbalizarlo, indicaremos lo qe dice na
tercera persona (padre, acompaante, edcador...). Adems se debe anotar el
nombre de s pediatra o mdico general y el nmero de telfono de los
parientes ms cercanos y de donde reside (caso de colegios o institciones)
Anlisis biogrfico. Se registra informacin sobre la biografa, tanto normal
como patolgica del nio. Los datos se ordenarn cronolgicamente. Con
relacin al desarrollo prenatal debemos registrar si el embarazo era deseado,
la sitacin familiar drante el embarazo y la sald de la madre, haciendo
hincapi en el posible so de medicamentos o consmo de txicos y el
padecimiento de enfermedades infecciosas. Tambin es conveniente informar
sobre el rol del padre drante el embarazo y las expectativas de la familia (si
qeran qe fera nio o nia, nombres qe le bscaron) y si reemplaz a
algn hermano por aborto o merte. Se indicar cmo fe el parto, si precis
cesrea o algn tipo de ayda y calqier complicacin o defecto drante el
nacimiento.
Se especificarn los meses de lactancia materna y artificial y si hbo
problemas con el destete. Respecto a las primeras etapas de la vida,

indicaremos calqier problema qe srja en el seo o la alimentacin, edad

a la qe se prodce la primera sonrisa, sentarse, ponerse en pie, primeros
pasos. Se describir la relacin temprana madre-nio, jnto con posibles
enfermedades de los cidadores y cmo han podido afectar al beb. Tambin
se describir a cada hermano y las relaciones tempranas con ellos (aspectos de
afecto y de rivalidad).
Se especificarn, con el mayor detalle posibles, la presencia de condctas
anormales (balanceo, gritar, golpearse, rabietas, chparse el dedo, mal control
de esfnteres, morderse las as), retrasos en el desarrollo motor, del habla y
de la socializacin (actividades de jego, independencia, bsqeda de
interacciones sociales).
Estructura familiar. Sele sarse el diagrama, rbol genealgico, donde se
hacen constar los nombres y edades de los parientes vivos y la edad y
momento de la merte de los desaparecidos. Se har constar los familiares
qe sfrieron problemas psicolgicos y, si es posible el diagnstico de los
mismos.
Es conveniente sealar qines y cmo son las personas ms cercanas al
paciente y cmo inflyen en s edcacin y modo de vida. Investigaremos las
personas qe se relacionan con la disciplina del nio, q personas se la
imponen y q tipo de castigos, con el efecto de los mismos en la condcta del
nio. Tambin se deben inclir otro tipo de acontecimientos (merte de algn
familiar, separacin de los padres, segndas npcias) y el impacto qe ha
prodcido en el nio.
Segn la edad del nio, se bscarn detalles sobre la pbertad, cambios
biolgicos prodcidos y s cronologa, jnto con la inflencia de los mismos en
el desarrollo psicolgico y social. Se examinarn los posibles desencadenantes
de estrs psicolgico: relacin con las figras de atoridad, con los familiares y
compaeros. Tambin se detallar la vida en la escela, experiencias en la
gardera y cmo se adaptaba a las sitaciones sociales. Reacciones del nio la
primera vez qe sali de casa y fe a la escela. Adems es importante el
desarrollo intelectal. Asignatras favoritas, en cles ha destacado y en
cles ha casado problemas, y si ha repetido algn crso indicar las razones.
Se explorar tambin si el nio ha sido enfermizo en esta poca o con
propensin a los accidentes.
Escuela y amigos. Descripcin de la sitacin escolar tanto la previa como la
actal. Tambin se detallar la vida en la escela, experiencias en la gardera
y cmo se adaptaba a las sitaciones sociales. Reacciones del nio la primera
vez qe sali de casa y fe a la escela. Adems es importante la valoracin
del desarrollo acadmico y de las asignatras favoritas, en cles ha destacado
y en cles ha casado problemas, y si ha repetido algn crso indicar las
razones.

Enfermedad
actual.
Se
har
constar
cronolgicamente
(inicio/
evolcin/estado) el desarrollo de los hechos scedidos desde el inicio de los
sntomas hasta el momento de la entrevista, inclyendo la alteracin en el
fncionamiento general del paciente, tanto en la esfera psicolgica como
biolgica y social. Se deben hacer constar todos los sntomas relevantes, jnto
con los estresores precipitantes y mantenedores.
Se debe realizar na descripcin de todas las reas de fncionamiento del nio
o adolescente. Anqe la exploracin psicopatolgica se pede realizar de
diferentes formas, conviene segir n formato estrctrado para anotar lo qe
hallemos (Tabla 7).
Tabla 7. Formato para la realizacin de un examen mental
I. Funciones neuropsicolgicas
Conciencia
Orientacin
Atencin
Memoria
II. Capacidad intelectiva
III. Afectividad
Tristeza/mana/ansiedad
IV. Pensamiento y lenguaje
Crso/Contenido
V. Sensopercepcin
VI. Comportamiento instintivo
Seo
Condcta alimentaria
Sexalidad
Agresividad
VII.Psicomotricidad
Mmica/Motrica
VIII.Descripcin general y respuesta a la entrevista
IX. Fiabilidad y Situaciones ligadas al entrevistador
I. Funciones neuropsicolgicas. Describiremos el nivel de conciencia, el nivel de
orientacin temporal (da, semana, mes, ao) y espacial (dnde est, cidad,
nombre del lgar) y personal (qin es l, las personas de s alrededor, ss
familiares). Tambin constar el nivel de atencin y memoria, cmo se halla la
capacidad de registro, retencin y recperacin de datos, jnto con la memoria
inmediata, reciente y remota.
II. Capacidad intelectiva. Se debe valorar el nivel de inteligencia segn los
logros consegidos por el nio respecto a s edad y ambiente. En caso de qe
se peda presponer anormalidades en el nivel intelectivo peden tilizarse los
tests especficos.

III. Afectividad/estado de nimo. En los nios tiene mcha importancia la

inferencia qe hace el psiqiatra respecto del estado de nimo del nio, tanto
como lo qe l o los padres nos refieran. Observar si el nio se ve deprimido,
exaltado, irritable, ansioso, con miedo, clpable, atodepreciativo. Oscilaciones
en el estado de nimo, profndidad de las flctaciones (labilidad afectiva). Se
debe anotar la expresin predominante (afecto aplanado, expansivo,
deprimido, lbil, ansioso, temeroso..) y si la expresin emocional es adecada
o inadecada a la cltra, contenido ideativo y el contexto.
IV. Pensamiento y lenguaje. Se valorar tanto el crso como el contenido del
pensamiento. Dentro del crso, se evalar cmo formla, organiza y expresa
los sentimientos. En la prodctividad (fljo del pensamiento) se evala la
escasez/sobreabndancia de ideas, si hay fga de ideas, pensamiento
rpido/lento, si habla de forma espontnea o slo responde a pregntas. En la
continidad
del
pensamiento
valoramos
si
las
respestas
son
relevantes/irrelevantes, las asociaciones libres, afirmaciones lgicas o
tangenciales, circnstanciales, evasivas o perseverantes.
Adems valoraremos si se prodce bloqeo o distraibilidad. Tambin se
anotarn posibles alteraciones qe se manifiesten en el lengaje: habla
incoherente, asociaciones por el sonido, neologismos, ecolalia.
Con relacin al contenido del pensamiento, valoraremos las alteraciones del
mismo (sistema delirante, tema de los delirios, grado de organizacin y cmo
afectan a la vida del nio). Se debe hacer referencia al tipo de delirio
(somtico, de referencia e inflencia, congrencia con el estado de nimo,
etc.).
Se explorarn las preocpaciones del nio: pensamientos, obsesiones,
complsiones, fobias, ideas hipocondracas. Para valorar el pensamiento
abstracto es fndamental la edad del nio o adolescente, ya qe ste se forma
en las fases ms avanzadas del desarrollo del pensamiento. La concretizacin
(incapacidad de abstraccin) es reflejo de etapas ms precoces del desarrollo
del pensamiento en la niez, y se pede valorar pregntando por similitdes o
diferencias, y especificando la idoneidad de las respestas.
Hay qe valorar la capacidad el nio para centrarse en na tarea y mantener
s atencin as como la distraibilidad a estmlos externos. El nio con dficit
de concentracin no esccha lo qe se le dice y cambia de actividad sin
centrarse en ningna. Se debe investigar si en el colegio termina las tareas. La
falta de atencin se manifiesta ms en sitaciones de abrrimiento y
fatigabilidad.
V. Sensopercepcin. En el nio son ms frecentes las alcinaciones aditivas
qe visales. Voces qe hablan sobre l, voces qe hablan entre s, voces
imperativas, ridos o sonidos. Las alcinaciones visales selen relacionarse
con el cadro general. Conviene anotar con detalle las caractersticas de las

alcinaciones. Las alcinaciones visales, olfativas o gstativas sgieren n

posible trastorno mental orgnico, sobre todo si se presentan en asencia de
alcinaciones aditivas. Peden aparecer sensaciones de cambio personal o
percepcin de qe se deforma, engorda o adelgaza algna parte de s cerpo.
VI. Comportamiento instintivo. Registramos cmo el nio o adolescente es
capaz de controlar ss implsos hostiles, agresivos, afectivos o sexales.
VII. Psicomotricidad. Se anotar la condcta motora del nio (marcha, agilidad
de movimientos, movimientos involntarios o anormales) y el ritmo de
movimiento (tamborilear con los dedos, inqietd, hiperactividad, etc.).
VIII. Descripcin general y respuesta a la entrevista. Se valorar el aspecto
general del nio (caractersticas faciales, higiene, altra, peso, edad
aparente/cronolgica, aspecto feminizado o masclinizado segn s sexo,
aspecto saldable o enfermizo) y la actitd hacia el psiqiatra: cooperativo,
amigable, defensivo, hostil, evitativo. Oscilaciones a lo largo de la entrevista.
Registraremos el grado de conciencia o comprensin qe tiene el nio/
adolescente de sfrir n problema o enfermedad, as como la capacidad de
revisar las casas y llegar a na solcin.
IX. Fiabilidad. Registraremos la fiabilidad de la informacin obtenida, tanto del
paciente como de las dems personas qe nos la han aportado. La fiabilidad
depende tanto de la capacidad intelectal y patologa psqica de los
informantes, como de la motivacin de los mismos.
Exploraciones. En toda historia clnica psiqitrica, pero particlarmente en
psiqiatra infantil, debe realizarse na exploracin fsica general para
descartar o confirmar posibles enfermedades fsicas. Dentro de la exploracin
fsica se debe prestar especial atencin a la realizacin de na detallada
exploracin nerolgica y de los estdios complementarios necesarios.
Hoy en da se tilizan diversos tipos de exploraciones mdicas tales como
estdios de marcadores biolgicos (determinacin de aminas, precrsores y
metabolitos, estdios de actividad enzimtica, estdios de receptores, prebas
neroendocrinas y prebas farmacolgicas), estdios nerofisiolgicos, registro
poligrfico del seo y exploraciones por neroimagen tales como la
tomografa axial compterizada (TAC), resonancia magntica nclear (RMN) o,
en el ftro, tomografa por emisin de positrones (TEP).
Dentro de la evalacin clnica, las exploraciones psicolgicas son n mtodo
de ayda y de aporte de datos para qe podamos llegar a la comprensin
integral del nio o adolescente. Los tests psicolgicos son prebas
estandarizadas y contrastadas qe permiten comparar los resltados obtenidos
por n nio con n grpo control.

De na forma general, se peden clasificar los tests en tests de nivel

intelectivo y tests de personalidad, qe a s vez peden ser tests proyectivos o
cestionarios de personalidad. Existe na gran cantidad de tests qe se tilizan
segn las caractersticas particlares de cada nio, fndamentalmente la edad.
El hecho de qe hasta los 3-4 aos no exista n lengaje sficientemente
desarrollado marca el lmite: antes de esta edad se tilizan los tests
preverbales, desps ya se tilizan tests en los qe interviene el lengaje
fndamentalmente.
Los tests intelectivos se tilizan para medir la inteligencia del nio y valoran el
xito o el fracaso, frente a na serie de tareas, ya estandarizadas. Los
resltados globales se expresan en cocientes de desarrollo o cocientes
intelectales qe gardan mcha relacin con la edad.
Los tests preverbales se tilizan en nios menores de 5 aos y, segn las
respestas obtenidas, valoran los resltados mediante n cociente de
desarrollo (cociente de desarrollo = edad de desarrollo/edad cronolgica) el
cal sele tener algna relacin con coeficiente de inteligencia (CI) qe ese
nio tendr en la adolescencia. Algnos de estos tests son el Test de Gessel,
Test de Brnet-Lzine o el Test de Casati-Lzine.
Test entre 4 y 10 aos se tilizan tests como el de Binet-Simon y ss
derivados, Test de Terman-Merrill y la Neva escala mtrica de inteligencia
(NEMI). Estos tests no tienen en centa las fnciones intelectales individales
qe entran en jego en la valoracin de la capacidad intelectiva. Los resltados
se dan con referencia a la edad y expresan el grado de dispersin respecto a
na media de edad. Determina el Cociente Intelectal (CI= Edad mental/edad
cronolgica) y s principal problema de estos tests es qe los resltados estn
my inflenciados por las adqisiciones.
Weschler Intelligence Scale for Children (WISC, WISC-R) y WPPSI (en s
versin preescolar). Estas prebas son derivadas del WAIS (Weschler-Belleve
Adlt Intelligence Scale) el cal slo pede ser tilizado a partir de los 12-15
aos. El WISC se sa desde los 6 aos y el WPPSI en nios de 4-6 aos. El
WISC comprende 6 sbtests verbales y 6 no verbales. Se obtiene na nota
verbal y otra maniplativa, qe combinadas dan na nota global (CI) la cal es
n resltado estadstico (n CI de 100 corresponde al percentil 50). Es n CI
estndar, a diferencia del CI de edad del test de Binet-Simon.
Tests intrmentales. Tienen como fin la exploracin de aspectos determinados
de las fnciones cognitivas (lengaje, organizacin espacial, esqema
corporal...). Los ms importantes son el Test de imitacin de gestos de
Berges-Lzine (explora el conocimiento del esqema corporal), Test de Bender
(explora la organizacin grafoceptiva), Test de la figra de Rey (explora la
organizacin espacial, la atencin y la memoria inmediata), Test de Benton
(evala la organizacin visomotriz y la memoria diferida).

Tests para la exploracin del lengaje son el Borel-Maisonn y Test de

lexicometra (de l'Aloette)
Los tests de personalidad no dan como resltado na pntacin, sino na
valoracin calitativa de los componentes afectivos de la personalidad. Todas
las respestas emitidas son vlidas y significativas. Se peden dividir en dos
grpos: cestionarios y tests proyectivos.
Los cestionarios de personalidad son cestionarios atoaplicados, basados en
el MMPI. (Minnesota Mltiphasic Personality Inventory). Este tipo de
cestionarios no se peden aplicar antes de los 16-18 aos. Otros
cestionarios de este tipo son : 16PF (cestionario factorial de personalidad),
EPI (cestionario factorial de personalidad), EPQ (cestionario de
personalidad), CAQ (cestionario de anlisis clnicos).
Los tests proyectivos se basan en la aceptacin de qe toda la proyeccin
pede ser interpretada. Se expone al sjeto a n estmlo sficientemente
ambigo para qe proyecte s problemtica interna. Las condiciones en qe se
realiza el examen deben ser favorables. Estos tests son my tiles en
psiqiatra infantil. A continacin vamos a referirnos a los de ms frecente
so en clnica diaria.
El Test de Rorschach se compone de 10 lminas compestas por manchas con
simetra axial.
Se interpretan los datos obtenidos a distintos niveles. Se considera el modo
formal de las respestas y ss contenidos.
El TAT (Test de apercepcin temtica) est formado por 30 lminas qe
representan escenas con personajes y sobre las qe se debe contar na
historia inventada, acorde a lo qe sgiere el material. En el CAT los
personajes hmanos han sido sstitidos por animales y est destinado a
nios peqeos.
El test Pata negra consiste en na serie de dibjos en los qe hay na familia
de cerditos, en la qe no de ellos tiene na pata negra, qe se encentra en
sitaciones qe exploran los diversos conflictos infantiles.
Otros tests de este grpo peden ser el Test de Rosenweig (evala la
tolerancia a la frstracin), el Test de Bonnet Stein (frases qe hay qe
completar) y el Test de las fblas de Dss.
Los tests de la familia, de la figra hmana y el del rbol son variantes del
dibjo infantil qe slo precisa n material simple (na hoja y n lpiz) y en
ellos intervienen tanto las calidades prcticas y cognitivas del nio como las
proyectivas.
Formlacin diagnstica

Formlacin Clnico-teraptica
Evolcin y pronstico (catamnesis)
Tabla 8. Clasificacin de los tests segn la edad de aplicacin
Menores de 5 aos:
Gessel
Brnet-Lzine
Casati-Lzine
2-6 aos:
Sceno-test de Von Staabs
3-11 aos:
Berges-Lzine
CAT
Pata Negra
4-7 aos:
Bender
WPPSI
4-10 aos:
Binet -Simon
Mayor de 4 aos:
Terman-Merrill
5-12 aos:
Zazzo
6-15 aos:
WISC
8-11 aos:
Mises
Perron-Borelli
Mayor de 8 aos: Benton
Mayor de 11 aos: TAT
Mayor de 15 aos: WAIS
Mayor de 17 aos: MMPI
A todas las edades: Rorschach

BIBLIOGRAFIA
1. Alonso Fernndez F. Fndamentos de la Psiqiatra actal. Madrid, Ed. Paz
Montalvo, 4. edicin, 2 tomos, 1979, pp:133.
2. American Psychiatric Association: Diagnostic criteria from DSM-IVTM.
Washington, American Psychiatric Press, 1994.
3. APS-Comission on Psychiatric Therapies. Chairman: TB Karas (1984): The
Psychiatric Therapies. Washington, American Psychiatric Press, 1984.

4. Diccionario mdico Roche. Barcelona, Ediciones Doyma, 1993.

5. Grop for the Advancement of Psychiatry (GAP): From diagnosis to
treatment: An approach to treatment planning for the emotional distrbed
child, vol III, Report N 87, September 1973.
6. Lewis JM, Usdin G. Introdction. In: Lewis J. Usdin G (eds): Treatment
planning in psychiatry. Washington, American Psychiatric Association, 1982,
pp:xi-xix.
7. Lewis M, Volkmar FR. Clinical aspects of child and adolescent development.
Philadelphia, Lea & Febiger, 1990.
8. OMS: Evalacin de los mtodos de tratamiento de los trastornos mentales.
Serie de Informes Tcnicos, Informe N 812. Ginebra, 1991, p: 70
9. OMS. The ICD-10 Classification of mental and behavioral disorders: Clinical
desscriptions and diagnostic gidelines. Ginebra, OMS, 1992. (Adaptacin
espaola: Madrid, Meditor, 1992)

Otras referencias
Ajriagrerra J. Psicopatologa del adolescente. Barcelona, Masson, 1986
Ajriagrerra J. Manal de psicopatologa del nio. Barcelona, Masson SA,
1992.
Bellak L. Test de apercepcin infantil (CAT-H). Mxico, Paids, 1991.
Catell RB. 16-PF. Cestionario factorial de personalidad. Madrid, TEA
Ediciones, 1988.
Corman L. El test de dibjo de la familia en la prctica mdico-pedaggica.
Benos Aires, Ed. Kapelsz S.A. 1989.
Corman L. El test pata negra. Barcelona, Ed. Herder, Barcelona, 1985.
Dss L. Fblas de Dss, Madrid, TEA Ediciones, 1988.
Harris DB. Test de Goodenoh. Barcelona, Paids, 1982.
Koch K. El test del rbol. Benos Aires, Ed. Kapelsz, 1962.
Lebovici S, Diatkine R, Sol M. Tratado de psiqiatra del nio y del
adolescente. VI tomos. Madrid, Editorial Biblioteca Neva, 1988.
Lewis M (ed). Child And Adolescent Psychiatry. A Comprehensive Textbook.
Baltimore, Williams & Wilkins, 1991.
Mardomingo MJ. Psiqiatra del nio y del adolescente. Madrid, Ediciones Daz
de Santos SA, 1994.
Ollendick TH, Hersen M (eds). Psicopatologa infantil. Barcelona, Ediciones
Martnez Roca SA, 1986.
Rey A. Test de copia de na figra compleja. Madrid, TEA Ediciones, 1984.
Rtter M, Hersov L. Child And Adolescent Psychiatry. Modern Aproaches.
London, Blackwell Scientific Pblications, 1987.
Terman LW, Merrill MA. Medida de la inteligencia. Madrid, Espasa Calpe, 1975.
Wechler D. Escala de inteligencia Wechler para nios- Revisada. Madrid, TEA
Ediciones SA, 1994.
Winnicott DW. La consltation thrapetiqe de l'enfant. Pars, Gallimard,
1971.

3.EXAMEN PSICOMOTOR.EXAMEN DEL LENGUAJE.

EXAMEN
MEDIANTE
TECNICAS
PSICOMETRICAS.
FORMULACION DIAGNOSTICA
Autor: R. Garca- Pardo Sagarna
Coordinador: L. Goenechea Alcal- Zamora, Toledo

EXAMEN PSICOMOTOR
Se ha profndizado drante este siglo (Gesell, Stamback, McGrew,
Ajriagerra...) en el estdio de la madracin comportamental. Ello nos ha
llevado a n mejor conocimiento del fncionalismo del sistema nervioso desde
na perspectiva onto y filogentica, a enfatizar la necesidad del diagnstico
precoz de anomalas y a na definicin de los contenidos de la evalacin de la
psicomotricidad.
Los dficits, en particlar en las esferas sensorial, motrica o mental, peden
empaar y alterar el desarrollo madrativo normal. Es en este sentido, qe el
examen psicomotor adqiere importante relevancia en paidopsiqiatra. Las
prebas qe se exponen en esta seccin se refieren principalmente a la
exploracin del nio. En el adolescente, objeto de modificaciones corporales
intensas, la imagen del cerpo y el esqema corporal son pntos capitales de
exploracin.

INTERROGATORIO
Segir las patas de la historia clnica, ncleo fndamental de na orientacin
diagnstica correcta. Habr qe precisar con claridad el cadro clnico.
Ser preciso renir todos los datos personales y familiares del nio o
adolescente. Nos centraremos ahora en algnos aspectos generales de la
anamnesis y del desarrollo neropsicolgico:
Embarazo e incidencias.
Motor y psicolgico: reflejos arcaicos, postra, dominancia lateral, coordinacin
y eqilibrio, actividades perceptivas.
Intelectivo: diferenciacin especfica a partir de los 6 aos, prelgico, concreto;
qehaceres habitales, jegos y relajacin.
Hbitos higinicos: control de esfnteres.
Lenguaje: expresin y comprensin.
Historia mdica.

Desarrollo emocional.

EXPLORACION
Distingiremos dos niveles prcticos, la Motricidad gresa y la Motricidad fina:
Motricidad gruesa
Tono msclar.
Desarrollo postral.
Coordinacin.
Esqema corporal.
Mociones perceptivas.
Motricidad fina
Prensin y maniplacin.
Coordinacin visomotriz y visoespacial.
Tono muscular
Todo movimiento es el resltado de la actividad neral de mchas fentes qe
actan sobre neronas motoras primarias, las qe a s vez reciben aferencias
del nervio perifrico, de la nin neromsclar y fibras msclares. El tono es
no de los resltados finales de este complejo sistema. Por otra parte, se ha
enfatizado sobre el papel qe jega el tono msclar en lo qe se ha
denominado el "dilogo corporal" o expresin corporal de afectos, emociones y
experiencias o procesos cognitivos de natraleza compleja y difcil
determinacin en elementos aislados (Bcher, citado por Mrqez Snchez
MO) (1). De esta acepcin se ha derivado la de hbito tnico, na forma de
habitar la propia corporeidad y de encontrarse en el mndo.
Al evalar la tonicidad, hay qe recordar qe el recin nacido normal es
hipertnico (predominio en el tono flexor de ss extremidades), debido al
infljo de las estrctras sbcorticales, mientras el desarrollo cortical no inhiba
este efecto, hecho qe acontecer gradalmente drante el primer ao.
En la sistematizacin de Bcher para exploracin de la tonicidad (1), se
evalan tres aspectos fndamentales: extensibilidad, pasividad y relajacin.
La extensibilidad se estima por: a) presin para flexionar brazo, antebrazo y
meca; b) flexin de pierna sobre mslo y mslo sobre tronco. Las
observaciones inclyen: hiperlaxia, variaciones brscas del tono, anclajes de la
contraccin y recperacin correcta.
La pasividad por movilizacin activa de miembros speriores e inferiores; las
observaciones son: no resistencia, no contraccin, balanceo y tensin correcta.

La relajacin se evala en decbito spino; las observaciones: ansiedad,

rigidez, reticencia y satisfaccin.
Desarrollo postural y locomocin
Como ya expsimos, la hipertona propia del recin nacido disminye a la vez
qe se incrementa el tono axial, propicindose la postra erecta, lo qe
ocrrir entre 6 meses y 1 ao.
Con carcter orientativo:
Reptacin entre 2 y 3 meses.
Control de la cabeza sentado hacia los 3 meses.
Posicin erecta del cerpo con ayda alrededor de los 8 meses.
Se sostiene y camina sjeto hacia los 9 meses.
Camina sin ayda desde los 10 meses.
Deamblacin bien establecida entre 15 y 18 meses.
Corre, sbe y baja escaleras a los 2 aos.
Coordinacin
Esta fncin, bsicamente cerebelosa, se explora observando al nio en
actividades como el vestirse, correr, sortear obstclos... Prebas ms
especficas son: talon-rodilla, dedo-nariz, entre otras.
Esquema corporal
Es la representacin qe cada no se hace de s propio cerpo. Actalmente
se entiende qe s adqisicin se realiza a los 12 aos. Los estdios conclyen
en qe es na fncin parietal.
Entre las alteraciones del esqema corporal se describen las somatoagnosias.
La atopognosia es la incapacidad para reconocer partes del propio cerpo, del
cerpo de otros o de figras y tambin de sealarlas y denominarlas (no
confndir con afasia). En la agnosia digital no se distingen entre si los propios
dedos, en la agnosia derecha-izqierda, est afectada la diferenciacin entre
ambos lados.
Existen varias maniobras para explorar el esqema corporal:
Partes del cerpo. Pedir al nio qe identifiqe partes de s cerpo qe el
examinador va sealando. A los dos aos el nio tiliza el lengaje y sabe qe
algnas partes de s cerpo tienen nombre.
Diferenciacin derecha-izqierda. Un nio de 6 aos sabe cl es s derecha y
s izqierda. Benton ha diseado prebas de dificltad creciente para evalar
esta fncin (2).
Agnosia digital. Antes de los 2 aos, los nios saben qe tienen dedos en
manos y pies, anqe desconocen s nmero, el conocimiento de los nmeros

1 al 5 y 5 al 10 evolciona con el conocimiento de los dedos. Desps de los 4

aos, los dedos se tilizan para contar, smar y restar.
Nociones perceptivas
Existen mchas prebas para explorar la orientacin espacial del nio. El
tablero de Terman y Merril consta de tres figras: tringlo, crclo y
cadrado, qe deben ser encajados en ss contornos respectivos,
registrndose el tiempo empleado y la colocacin correcta. Las figras de
Gesell peden ser my tiles al respecto.
Prensin y manipulacin
Como patas generales sobre la prensin: a los 4 meses es palmar, a los 10,
digital con el ndice extendido y hacia los 12 meses hay correcta aposicin del
plgar. a los 15, la liberacin prensil es correcta, de los 15 a los 18 meses la
prensin de lpiz y cchara es ms bien palmar y a los 3 aos se adqiere la
correcta prensin (1).
En lo referente a la maniplacin; a los 4 meses es capaz de alcanzar objetos;
a los 6 mestra movimientos bimanales y simtricos; a los 10 manifiesta ser
nidiestro; a los 12 es capaz de pasar las hojas de n libro; a los 15, de pie o
sentado, tira, arrastra y traslada objetos, come algnas cosas por s solo,
coopera al vestirlo y hace torres con 6 cbos; a los 3 aos hace torres con 9
cbos e inicia actividades por si mismo como lavarse, secarse las manos,
intenta ponerse los zapatos (1).
Coordinacin visoespacial y visomotriz
La incapacidad para analizar complejas constelaciones de estmlos o para
tradcir percepciones en acciones motoras adecadas, es propia de la
enfermedad cerebral. La capacidad del nivel visoperceptivo se explora por
medio de test qe exijan el reconocimiento de figras fragmentadas o
escondidas. La capacidad visoconstrctiva por medio de la constrccin de
figras tridimensionales. El Test gestltico visomotor de Bender aporta valiosa
informacin acerca del fncionamiento de dicho nivel (3).
EXAMEN DEL LENGUAJE
El lengaje ha sido definido como "el resltado de na actividad nerviosa
compleja qe permite la comnicacin interindividal de estados psqicos a
travs de la materializacin de signos mltimodales qe simbolizan estos
estados de acerdo con na convencin propia de na comnidad lingstica"
(Lecors, citado por Pea Casanova J.) (4).
As como en el adlto el lengaje es na sitacin claramente estrctrada, en
el nio la sitacin es bien distinta, toda exploracin debe sitarse en el
contexto del desarrollo evoltivo. Con Ajriagerra (5) sealaremos tres
etapas en el desarrollo ontognico del lengaje: prelengaje, peqeo
lengaje y lengaje.

Prelenguaje (hasta 12-13 meses). Partiendo de los gritos qe expresan

malestar fisiolgico, se constitirn las formas de comnicacin entre el nio y
el medio. Por medio de los primeros sonidos expresar toda na gama de
sensaciones qe van desde clera a placer. Hacia el primer mes aparecer el
balbceo, na serie de sonidos no especificados en respesta a nos estmlos
tambin inespecficos. Entre 6 y 8 meses, aparece el perodo de ecolalia, el
beb responde a la palabra del adlto mediante na especie de melopea
homognea y contna.
Pequeo lenguaje (hasta los 3 aos). Aparecern (10-13 meses) las primeras
secencias dotadas de sentido, generalmente en n contexto de ecolalia; sern
sonidos de pobre rendimiento, pero de fcil comprensin ("mam", "pap"...).
A los 12 meses n nio pede haber adqirido n vocablario de 5-10
palabras, a los 2 aos el vocablario pede ser de hasta 200 palabras. Con la
adqisicin de nevas palabras, el vocablario se modifica como sistema activo
en elaboracin; las adqisiciones en el campo del vocablario originan cambios
en el campo de la frase. Hacia el ao y medio, el nio tilizar las mismas
palabras para diversas sitaciones y, a la inversa, mchas palabras de varios
significados para la misma sitacin. Por entonces el nio comenzar a realizar
el empleo diferenciado de los elementos de la frase; tilizar palabras-frase
antes de nir las palabras en la relacin sjeto-predicado, practicando na
rdimentaria sintaxis.
Lenguaje (a partir de los 3 aos). Se caracteriza por n enriqecimiento
cantitativo (gran amento del vocablario) y calitativo (abandono de las
estrctras del lengaje infantil sstityndolo por constrcciones similares a
las del lengaje del adlto). La introdccin del "yo", es na primera etapa en
este contexto. A los 4 5 aos, con na organizacin semitica my compleja,
el nio podr prescindir del soporte no verbal para comnicarse; pasa as del
lengaje implcito (precisa informacin extralingstica) al lengaje explcito
(se basta a s mismo). A los 5-6 aos se posee n bagaje verbal bastante
amplio, para algnos atores slo sera necesario incrementar el vocablario.
De todos modos, an falta n ben trecho hasta qe el lengaje se convierta
en n atntico instrmento del pensamiento, llegando a la plena
conceptalizacin (6).
INTERROGATORIO
Sigiendo el mtodo clnico se precisar claramente la enfermedad actal y se
realizar na ananmesis global, de la qe entresacamos algnos apartados por
s relevancia:
Antecedentes patolgicos del lengaje familiar.
Enfermedades especficas (trastornos aditivos...).
Lenga o lengas diferentes entre padres-hijos.
Escolaridad (adaptacin, crso actal, lenga...).

Medicaciones potencialmente txicas.

Lengaje y comnicacin:
expresin: grito, balbceo, imitaciones, onomatopeyas, primeras palabras,
palabras-frase, frases simples y complejas.
comprensin: nla, reacciones a sonidos familiares, frases interrogativas,
rdenes y abstraccin.
EXPLORACION
La mestra del lengaje obtenida en la conversacin con el nio, proporciona
informacin my til sobre las habilidades qe ha adqirido en el manejo del
lengaje, s vocablario, s actitd para asmir las reglas de la sintaxis y
sobre la flidez del habla.
Los sigientes pntos merecen especial consideracin (7):
Nmero de palabras diferentes utilizadas. Observar la forma del vocablario:
amplio, promedio, escaso.
Tipo de respuestas. El so de frases my breves (de na sola palabra) en n
nio de tres aos o ms, indica retraso en la adqisicin de las estrctras del
lengaje.
Integridad y complejidad de las respuestas. Canto mayor sea el nio, ms
avanzada ser s sintaxis. Hay qe estar alerta para reconocer: mal so de
pronombres (no tilizar correctamente el "yo", "mi" y el "mio"), inadecacin
de los tiempos de los verbos, confsiones en el so de nombres en plral,
secencias errneas de palabras al formar frases y dificltades para formar
frases negativas e interrogativas.
Flidez del habla. Una peqea falta de flidez qe acontece en escolares
cando estn insegros de lo qe van a decir, cando compiten o estn algo
ansiosos, es aceptable y se considera normal. Otro problema es la disfemia, en
la qe se prodcen gran cantidad de repeticiones desordenadas, formladas
con dificltad y atropelladamente.
Entre las alteraciones del lengaje describiremos brevemente las sigientes:
Disartria. Trastorno de la articlacin del lengaje por alteracin del control
msclar de los mecanismos del habla. Es n trastorno motor del habla de
origen nerolgico, casado por lesin del sistema nervioso central o
perifrico.
Disglosia. Trastorno de la expresin del lengaje por alteraciones anatmicas
de los rganos fonatorios (4).

Dislalia. Trastorno en la prodccin fonolgica, generalmente por dificltad en

el aprendizaje de los rasgos distintivos de los fonemas (4). Peden ser aisladas
o asociadas a retrasos evoltivos del habla.
Disfona. Alteracin de las caractersticas acsticas de la voz. S grado
extremo es la afona.
Retraso del lengaje. Falta del desarrollo del lengaje a la edad qe
normalmente se presenta. Estos trastornos abarcan n espectro qe va desde
la dislalia hasta la afasia congnita.
Dislexia. Dificltad en la adqisicin de la lectra en la edad promedio habital,
en asencia de dficit sensorial.
Afasia. Trastorno adqirido del lengaje por lesin cerebral. Generalmente no
ocasiona en el nio la devastadora clnica qe origina en el adlto, merced a
las posibilidades brindadas por nmerosas vas spletorias.
EXPLORACION MEDIANTE TECNICAS PSICOMETRICAS
En los albores del pesamiento del presente siglo, Alfred Binet, psiclogo, y
Theodor Simon, mdico, elaboraron na escala de inteligencia standarizada
para so en centros edcativos. Desde entonces, la nocin de medida en
psicopatologa, as como la necesidad de someter la evalacin clnica a las
nevas exigencias metodolgicas, han favorecido la creacin de n gran
nmero de prebas psicomtricas.
Las escalas de evalacin en Psiqiatra infanto-jvenil, peden ser clasificadas
segn algnas caractersticas:
Forma de la medida
Atoevalacin.
Heteroevalacin.
La atoevalacin reslta realista cando la formlacin es adecada al nivel
de desarrollo del nio y asiste n acompaante qe pede cerciorarse de la
clara comprensin. La heteroevalacin rene informacin de diversas fentes
(eqipo mdico o entorno del nio), adapta la entrevista la nivel del nio y
evita calqier referencia al nivel de lectra.
Naturaleza de la medida
Escalas de nivel.
Escalas de personalidad.
Escalas sindrmicas.
Escalas globales.

ESCALAS DE NIVEL
Inclmos bajo este epgrafe, las escalas de madracin psicopedaggica e
inteligencia.
"Baby test".-Test de Gesell, Brnet-Lzine. Evalan na serie de
comportamientos baremados para cada edad, estdiando parmetros
relacionados con condcta verbal, motriz, personal-social y adaptativa. Se
aplican al lactante y al nio peqeo. Obtienen na edad de desarrollo (ED) y
n coeficiente de desarrollo (CD), qe relaciona la edad del desarrollo con la
edad real (8).
Binet-Simon, Terman Merrill, NEMI. Se aplican en la segnda infancia. Parten
del original de Binet. Son escalas de edad qe tradcen para cada nio el
adelanto o retraso de desarrollo intelectal, definiendo na edad mental (EM).
Han sido criticados por conceder excesiva importancia a las adqisiciones
escolares (8).
Escalas de maduracin neuropsicolgica. Test de Bender (organizacin
perceptiva), escalas de estdio de la lateralidad, de la coordinacin y escalas
madrativas (Otzeretzky, Picq-Vayer).
Escalas de Inteligencia. El Wechler Preschool and Primary Scale of Intelligence,
para nios entre 4 y 6 aos y ss versiones para nios mayores, distingen las
prebas del lengaje de las no-verbales. El WISC comprende 5 sbtests
verbales (informacin, comprensin, semejanzas, vocablario, aritmtica) ms
no splementario (dgitos) y cinco sbtests maniplativos (figras
incompletas, historietas, cbos, claves, rompecabezas) ms no splementario
(laberintos); combinando el conjnto de los sbtests de cada na de las
escalas se obtiene na pntacin verbal y na maniplativa, cya
combinacin da na nota global (CI). Se trata de notas estadsticas baremadas
sobre na media de 100 y na desviacin estndar de 15; por lo cal la
normalidad estar entre 85 y 100.
El CI debe ser valorado, ante todo, en n contexto clnico, qe tenga en centa
cales han sido las condiciones al realizar la preba. Por otra parte, la
fiabilidad test-retest en nios es menor qe la qe se observa en adltos;
variabilidad qe pede abarcar la desviacin estndar y en algnos casos ms
pntos (8).
Escalas de evaluacin psicopedaggica. Entre ellas, mencionar: la Preba de
Comprensin Lectora (CL) de A. Lzaro Martnez, Dos Prebas de Comprensin
Lectora (CLT) de A. Srez Yez y P. Moncra (9) y el Test de Anlisis de la
Lectoescritra (TALE) de J. Toro y M. Cervera (10).
TEST DE PERSONALIDAD

Estdian los componentes afectivos de la personalidad, realizando na

evalacin cantitativa de los procesos psqicos qe participan en la
organizacin de la personalidad. Dos tipos: cestionarios y tests proyectivos.
Cuestionarios. C. de personalidad infantil de Cattell. Diseado para ser
respondido por nios de 6 a 12 aos, pnta refirindose a 12 rasgos de
personalidad analtico-factoriales. No ha sido tilizado de modo generalizado
(2).
Tests Proyectivos. Basados en el concepto de proyeccin. La interpretacin de
n estmlo reside en la problemtica interna del sjeto. Comentaremos tres:
Test de Rorschach. Se pede aplicar al nio sin ms limitacin qe las
posibilidades de expresin verbal. Consiste en 10 manchas de tinta: cinco en
blanco y negro, las restantes policromadas, qe se presentan en cartlinas
nmeradas (I a X). La tcnica de interpretacin se basa en prespestos
psicodinmicos (procesos primario y secndario, nivel de organizacin libidinal,
mecanismos de defensa del yo...). En n primer nivel se analiza: respestas
globales en relacin a los detalles, importancia de los detalles blancos, calidad
de los determinantes formales, respestas cinestsicas y de color (definen la
resonancia ntima: extrovertido, introvertido, ambigo o coartado), respestas
totales por lmina...En el segndo nivel: la natraleza de los procesos
psqicos qe articlan el nivel perceptivo con el imaginativo (11).
Test de Apercepcin Temtica (TAT). Compesto por 30 lminas qe presentan
escenas con personajes en sitacin ambiga, excepto la ltima qe es blanca.
El paciente debe contar na historia inventada de acerdo con el material qe
se le ha presentado. Pede aplicarse a partir de 11-12 aos.
"Lpiz y papel". Qe precisa n material my redcido y es na variante del
dibjo infantil. La observacin de cmo manipla el nio el lpiz y el papel,
proporciona informacin valiosa. El dibjo de la figra hmana, del rbol, de la
familia, son instrmentos axiliares en la exploracin.

ESCALAS SINDROMICAS
Hiperactividad
Escala de Conners (12). S objetivo es evalar la condcta en casos de T.
hipercintico. La escala para padres consta de 93 items qe estiman la
gravedad sintomtica y las circnstancias de aparicin de la sintomatologa. El
cestionario para maestros consta de 39 items, qe exploran la participacin
grpal, las relaciones con la atoridad y la condcta general. Existe na forma
abreviada, con los 10 items ms sobresalientes, y pede ser realizada por
padres, maestros o calqier otro observador en los protocolos de tratamiento.
Por anlisis factorial se perfilan catro factores: trastornos de condcta,
distraibilidad-pasividad, hiperactividad y tensin-ansiedad.

Otras escalas: "Diagnostic Interview for Children and Adolescent (Loney,

1.987), " Hiperkinetic Rating Scale (Davis) y el Inventario para Maestros de
Qay y Peterson.
Depresin
"Children Depressive Rating Scale-Revised", (CDRS-R) (Escala de pntacin
de la depresin en la infancia- revisada) (13). Inspirada en la escala de
depresin del adlto de Hamilton. Consta de 17 items, 14 precisados sobre el
discrso del nio, 3 referidos al plano no verbal. Cada item se pnta de 1 a 7;
significando 1 n comportamiento normal, 3 na patologa leve y 5 o ms na
psicopatologa severa. Algnos items como los referidos a seo, alimentacin
y los aspectos verbales pntan de 1 a 5. Una pntacin final de 40 a 60
caracteriza n estado depresivo moderado o ligero; sperior a 60 estima n
estado depresivo severo.
"Children Depression Inventory" (CDI) (Cestionario de depresin para nios)
(14). Es na adaptacin del cestionario de Beck de la depresin (BDI). Consta
de 27 items, a cada no de los cales corresponden tres frases, nmeradas de
0 a 2. El nio debe escoger la qe mejor se adece a s estado afectivo en los
ltimos das. Se aplica a nios y adolescentes de 7 a 17 aos.
Otras escalas y cestionarios estrctrados son: "Schedle for Affective
Disorders and Schizophrenia", (K-SADS) (Cestionario infantil para los
trastornos afectivos y la esqizofrenia) (15), y el "Diagnostic Interview for
Children and Adolescent", (DICA) (Entrevista diagnstica para nios y
adolescentes) (16).
Trastorno obsesivo compulsivo
"Leyton
Obsessive-complsive
Inventory-Children
Version",
(LOI-CV)
(Inventario de obsesiones de Leyton) (17). Es na adaptacin de la versin del
adlto. Consta de 44 items, qe se responden entre s o no, segn estn
presentes o asentes. Se valora tambin la interferencia qe en el
fncionamiento del nio ocasionan las obsesiones y ritales y la capacidad del
nio de resistir las complsiones. Se aplica a nios y adolescentes de 8 a 18
aos. Es na escala de atoevalacin. El LOI-CV diferencia significativamente
a los nios obsesivos de los controles.
"Yale-Brown Obsessive Complsive Scale for Children" (YBOCS-C) (Escala
obsesivo complsiva Yale-Brown) (18). Adaptacin de la escala de Goodman
para los adltos. Valora: obsesiones y rasgos de personalidad obsesiva. Es na
escala de heteroevalacin.
Ansiedad
"Revised Children's Manifest Anxiety Scale", (CMAS-R) (Escala Revisada de
ansiedad manifiesta para nios) (19). Evala el estado general de ansiedad en

el nio. Compesta por 53 items, de los qe 42 corresponden a ansiedad,

siendo el resto items "falsos". Es atoaplicada y de fcil respesta (s o no).
"State-Trait Anxiety Inventory for Children", (STAIC) (Cestionario de ansiedad
rasgo-estado para nios) (20). Consta de dos sbescalas de 20 items cada
na. Miden: ansiedad transitoria y generalizada.
Autismo
"Childhood atism Rating Scale", (CARS) (Escala de pntacin del atismo en
la infancia) (21). Se considera na escala con elevado poder discriminativo.
Est formada por 15 items, qe pntan de 1 a 4. Se clasifica a los nios
segn la intensidad de los sntomas: no atista (15-29,5), atismo moderado
(30-36,5) y atismo severo (37-60).
"Behavior Rating Instrment for Atistic and Atipical Children", (BRIAAC)
(Instrmento de pntacin de nios atistas y atpicos) (22). Explora algnas
reas de la condcta del nio: relacin con los adltos, vocalizacin, lengaje,
comnicacin, respesta social...Los resltados reflejan desde la normalidad a
la afectacin ms severa.
Otros: "Behavior Observational Scale for Atism", (BOS) (Escala de
observacin de la condcta para el atismo) (23); ECA, (Escala de
comportamientos atsticos) (24); ABC, (Listado de condctas para el atismo)
(25).
ESCALAS GLOBALES
"Child Behavior Check-list", (CBCL) (Listado de comprobacin de la condcta
del nio) (26). Estdia el comportamiento de los nios de 4 a 16 aos. Obtiene
informacin acerca de trastornos emocionales, comportamentales y sociales.
Evala: competencia del nio en las tareas habitales de la vida cotidiana, las
relaciones sociales y los rendimientos escolares. La CBCL parece ser n
instrmento fiable para distingir nios con psicopatologa de poblacin
general. Posee na sensibilidad del 67% y na especificidad del 74% (27).
"Child Psichiatric Rating Scale" (28). Evala el campo de la psicopatologa
infantil por medio de 63 items. Estdia los sigientes perfiles psicopatolgicos:
I sntomas psicticos, II hostilidad, III hiperactividad, IV ansiedad, V trastornos
del pensamiento, VI sintomatologa nertica, VII depresin, VIII excitabilidad
afectiva, IX retraimiento, X antisocialidad, XI sintomatologa orgnica, XII
trastornos del lengaje, XIII trastornos del seo, XIV alimentacin y XV
enresis.
"Children Global Assessment Scale", (C-GAS) (29). Evala globalmente los
trastornos mentales del nio. Condce a na pntacin entre 1 y 100. Se
hace referencia al nivel de fncionamiento por tramos de 10 pntos (nivel 1 a

10, nivel 11 a 20...nivel 91 a 100). Las pntaciones speriores a 70 indican

n ben nivel de fncionamiento; las inferiores a 50 sealan a nios con
necesidad de intervencin teraptica. Esta escala deriva de otra anterior, la
GAS. Los atores del DSM-III-R (APA, 1987) se inspiraron en la GAS y en la CGAS para desarrollar el eje V (Evalacin Global del Fncionamiento).

FORMULACION DIAGNOSTICA
La elaboracin diagnstica en Psiqiatra infanto-jvenil es compleja. La
psicopatologa del nio y adolescente presenta na serie de mediadores, qe la
hacen diferente a la psicopatologa general (del adlto). Intentar na definicin
de la formlacin diagnstica en el total de los trastornos psicopatolgicos es
impensable en el contexto de esta peqea seccin.
La evolcin, el desarrollo, condiciona totalmente la psicopatologa. Por na
parte, hay sntomas qe peden considerarse normales o patolgicos a tenor
del desarrollo. La emisin espontnea de orina noctrna se considera anormal
y se diagnostica como enresis en n nio de 6 aos; pero no en no de 3. Los
ritales obsesivos o complsivos, vivenciados ldicamente, se peden
considerar normales en n nio de 9 aos, por ejemplo; pero no a otras
edades. Por otra parte, existen trastornos especficos para algnas edades,
pensemos en los trastornos generalizados del desarrollo; por contra, nadie
pretendera diagnosticar n trastorno de personalidad en n nio de 2 aos. El
nfasis se debe poner en el nio o adolescente como n ser en desarrollo; el
conocimiento de las etapas del desarrollo es fndamental en psicopatologa
infantil. El clnico debe observar el comportamiento habital del nio o
adolescente y compararlo con el esperado para la etapa del desarrollo.
La familia es esencial en el desarrollo emocional, cognitivo y social de nios y
adolescentes. Constitye el primer y ms importante agente de socializacin.
Desde esta perspectiva, calqier fenmeno qe altere de modo importante el
fncionamiento familiar, tiende a alterar e interferir en el desarrollo y condcta
del nio o adolescente. En algnas ocasiones es preciso n anlisis formal de la
dinmica familiar antes de elaborar conclsiones diagnsticas. Factores
importantes a valorar son: el grado de tolerancia de los padres ante el
comportamiento de los hijos, el qe frecentemente se impliqen en la
psicopatologa (colaboracin en ritales del TOC, patas inadecadas en leves
trastornos...) y la posible existencia de psicopatologa en ellos mismos.
Anqe los padres sean los principales sministradores de informacin, no
deben ser los nicos; otras fentes deben ser consltadas. La informacin
debe ser diversificada, han de esccharse las opiniones de otras personas del
entorno (maestros, otros familiares...).
Generalmente, los nios y adolescentes son trados a conslta por ss padres;
los nios desconociendo los motivos, los adolescentes en claro desacerdo. El

papel del jego es esencial en la aproximacin, exploracin y obtencin de na

bena relacin con el nio; las dificltades ante el adolescente son enormes, la
imagen de adlto del terapeta ante aql. Como vemos, la sitacin es my
diferente al caso del adlto qe acde a na entrevista relativamente
consciente de s trastorno o sfrimientos.
Los antigos temores exagerados a las contractitdes ocasionadas por los
diagnsticos, deben ser, en cierto modo, abandonados. Si bien, es cierto qe
no se debe "rotrar" a los nios o adolescentes con diagnsticos de trastornos
qe se sperarn con el tiempo y qe pedan interferir con el desarrollo
posterior. Tras na entrevista clnica, con s historia y s exploracin
psicopatolgica, se impone n diagnstico, base de la opcin teraptica.
Es importante comentar las variaciones y diferencias en las clasificaciones
nosolgicas internacionales ms actales. Ejemplificaremos este tema con la
ansiedad infantil. En la DSM-III-R (30), los trastornos por ansiedad en la
infancia y adolescencia son: Trastorno por angstia de separacin, evitacin y
ansiedad excesiva; cando en la CIE-10 se contemplan en este contexto cinco
categoras: trastorno por ansiedad de separacin, ansiedad fbica,
hipersensibilidad social, rivalidad entre hermanos, otros trastornos y el
trastorno sin especificacin. Parece qe las concepciones acerca de la ansiedad
infantil son my diferentes de na clasificacin a otra.
El solapamiento entre trastornos es frecente. Pensemos: trastorno
hipercintico-trastorno de condcta, depresin-trastorno de condcta,
ansiedad de separacin-fobia escolar, slo por citar algnos ejemplos.
Respecto al ltimo, actalmente se piensa qe son trastornos diferentes; as
en la ansiedad de separacin, la angstia del nio se manifiesta siempre qe
se separa de la madre o persona significativa, mostrando el nio temores y
miedos irracionales sobre posibles daos qe pedan acontecer a aqellas
personas; mientras qe en la fobia escolar el miedo est centrado en el
colegio. El rechazo escolar ser en nos casos na fobia estricta, en otros na
respesta fbica en n trastorno por ansiedad de separacin. El diagnstico
diferencial pede ser complicado.
El trastorno de condcta o disocial, debe ser evalado en profndidad,
descartando otros trastornos psicopatolgicos (esqizofrenia,trastornos del
estado de nimo, trastorno hipercintico). En ocasiones ser la evolcin y el
pronstico, tan diferente en no otro caso, qienes contribirn a n
diagnstico definitivo.
BIBLIOGRAFIA
1. Mrqez Snchez MO. Evalacin del desarrollo psicomotriz. Ed. Pirmide.
Fernndez Ballesteros R. Segnda edicin. Madrid, 1993. pp 284-314.
2. Benton AL. Tests psicolgicos infantiles. Ed. Salvat. Kaplan JI, sadock BJ.
Segnda edicin. Barcelona, 1989, pp 1619-1628.
3. Benton AL. Tests psicolgicos para lesiones cerebrales. Edi. Salvat. Kaplan
JI, Sadock BJ. Segnda edicin. Barcelona, 1989, pp529-537.

4. Pea Casanova J. Introdccin a la patologa y teraptica del lengaje.

Masson S.A. Ed. Segnda edicin. Barcelona, 1994, pp 1-16.
5. Ajriagerra J, Marceli D. Psicopatologa del lengaje. Masson S.A. Segnda
Edicin. Barcelona, 1987, pp 101-106.
6. Ajriagerra J. Organizacin y desorganizacin del lengaje infantil. Editorial
Toray Masson. Primera edicin. Barcelona, 1972, pp 320-345.
7. Ahlskoy JE, Aksamit J. Exploracin del recin nacido y del nio. Ed. JIMS.
Primera edicin. Barcelona, 1992, pp 320-345.
8. Ajriagerra J, Marceli D. Psicopatologa de las fnciones cognitivas. Ed.
Masson. Segnda edicin. Barcelona, 1987,140-165.
9. Rome y Bes J. Trastornos Psicolgicos en Pediatra. Ed. Doyma. Primera
edicin. Barcelona, 1990, pp 77-118.
10. Toro J, Cervera M. TALE. Test de anlisis de lectoescritra. Visor
Distribciones S.A. 1990.
11. Ajriagerra J, Marceli D. La exploracin del nio. Ed. Masson. Barcelona,
1987, pp 60-71.
12. Conners CK, Barckley RA. Rating Scales and Checklist for Child
Psychopharmacology Bll. 1985. 21:809-851.
13. Posmansky EO, Freeman LN, Mokros HB. Children`s depression rating
scale-revised (september 1984). Psychopharm. Bll. 1985. 21,4: 979-989.
14. Kovacs M, Beck AT. An empirical clinical approach toward definition of
childhood depression. In: Schlterbradt JG, Raskin A Eds. Depression in
childhood: diagnosis, treatment and conceptal models. Raven Press. New
York. 1977, pp 1-25.
15. Cahambers WJ, Pig-Antig JG, Hirsh M et al. The assessment of affective
disorders in children and adolescents by Semi-Strctred Interviw: Testretest reability of K-SADS. Arc Gen Psychiatry, 1985, 42:692-702.
16. Herjainc B, Reich W. Development of a strctred interview for children:
Agreement between child and parent on individal symptoms. J Abnom
Psychol. 1982, 10: 307-324.
17. Berg C, Rapoport JL, Flament M et al. The Leyton obsessional inventorychild version. J Sm Acad Chid Adolesc Psychiat. 1986, 25:84-91.
18. Berg C. Behavorial assessment tecniqes for childhood obsessivecomplsive disorder in children and adolescents. American Psychiatric press.
Washington. Dc. 1989.
19. Reynolds CR, Richmond BO. Revised children's manifiest anxiety scale.
Western Psychological Services. Los Angeles. 1984.
20. Spielberg CD. Manal for state-anxiety Inventory for Children. Conslting
Psychologist Press. Palo Alto (California). 1973.
21. Schoper E, Reichler RJ, Devellis RF, et al. Toward objetive classification of
childhood atism: childhood atism rating scale (CARS). J Atism Development
Disorder. 1980, 10:91-103.
22. Rttemberg BA, Kalish BI, Wear C, et al. Behavior Rating Instrment for
Atistic and other Atipical Children. Philadelphia. Developmental Center for
Atistic Children. 1977.

23. Freeman BJ, Schoroth P, Ritvo E, et al. The behavior observation scale for
atism (BOS) : Initial reslst of factor analises. J Atism Develop Disorder.
1980, 10: 343-346.
24. Lelord G, Barthelemy C. Echelle des comportements atistiqes (ECA).
Version francaise. Difftion EAP. Issy les Molineax. 1988.
25. Krg DA, Arick JR, Almond PJ. Behavior checklist for identifying severily
handicaped individals whith high levels of atistic behavior. J Child Psycol
Psychiatric. 1980, 21:221-229.
26. Achembach TM. The child behavior in boys aged 6-11 as. J Clin Psychol.
1978, 46:478-488.
27. Dgas M, Bovard MP, et Waller Perrote D. Echelle d evalation en
psychiatrie de l'enfant. Ed. Techniqes. Ency Med Chir. Paris. 37-200-E-50,
1994, 8p.
28. Fish B. Methodology in child psychopharmacology. In: Efron DH, Cole JO,
Jevine J, Witermbron JR, Eds. Psychopharmacology, a review of progress
1957-1967, PHS pblication. N 1836. U.S. Goverment Printing Office.
Washinton DC. 1968, pp 989-1001.
29. Shaffer D, Gold MS, Brasic J, Ambrosini P, Bird H, Alwalhia S. A
children's global assessment scales (C-GAS). Arc Gen Psychiatry. 1983, pp
1228-1231.
30. DSM-III-R. American Psychiatric Association. Washington. 1987.
31. CIE-10. Classification of Mental and Behavorial Disorders: clinical
descriptions and diagnosis gideline. OMS, 1992.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1. Ajriagerra J. Marceli D. La exploracin del nio. Ed. Masson. Barcelona,
1987.
2. Benton AL. Tests psicolgicos infantiles. Ed. Salvat. Kaplan JI. sadock BJ.
Segnda edicin. Barcelona, 1989, pp 1619-1628.
3. Dgas M, Bovard MP, et Waller Perrote D. Echelle d evalation en
psychiatrie de l'enfant. Ed. Techniqes. Ency Med Chir. Paris. 37-200-E-50,
1994, 8p.
4. Mrqez Snchez MO. Evalacin del desarrollo psicomotriz. Ed. Pirmide.
Fernndez Ballesteros R. Segnda edicin. Madrid, 1993.
5. Pea Casanova J. Introdccin a la patologa y teraptica del lengaje.
Masson S.A. Ed. Segnda edicin. Barcelona, 1994.

4.TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.TRASTORNOS

DEL SUEO.
TRASTORNOS DEL CONTROL DE ESFINTERES Y DE LA
ELIMINACION.
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL
Autor: T.J.Cant Dez
Coordinador: J.Toro Trallero,Barcelona

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Drante el primer ao de vida la dependencia del nio de s persona nodriza
es completa. En este periodo los problemas alimentarios selen derivar de
trastornos fsicos qe interfieren con la amamantacin, en ocasiones se
relacionan con alteraciones maternas emocionales o sociales, y a veces
simplemente con inexperiencia (1). Al conclir el primer ao de vida el nio
bien alimentado sele haber triplicado s peso e incrementado s talla n 50%
respecto al nacimiento (2).
Drante el segndo y tercer ao de vida el apetito desciende en la medida en
qe las velocidades de crecimiento y peso se desaceleran y estabilizan en nos
5-7,5 cm/ao y 2-2,5 kg/ao, qe se mantienen hasta alcanzar la pbertad
(2). Los padres peden preocparse por la caprichosa alimentacin de s hijo,
sobre todo cando aparece el negativismo propio de estas edades con intensas
preferencias y rechazos por determinados alimentos. Esta fase oposicionista
sele ser transitoria y transcrrir sin problemas si se les permite segir ss
apetitos. Drante los aos preescolares y los primeros escolares la mayora de
los nios tienen n apetito saldable, y los trastornos de la condcta
alimentaria son insales; es entonces, sin embargo, cando algnos nios
aprenden a tilizar la alimentacin como n arma con la qe manejar a ss
padres (1).
La adolescencia es el ltimo periodo de gran crecimiento. En presencia de na
alimentacin adecada se alcanza la estatra adlta, la madracin sexal y la
fncin reprodctiva. El criterio ms adecado para la valoracin de la
adolescencia no es la edad cronolgica sino la biolgica (edad sea) y s
estadio fsico de madracin sexal (2). Al llegar la adolescencia irrmpen los
dos principales problemas alimentarios: la anorexia y blimia nerviosas, con
ss mltiples repercsiones en el desarrollo fsico, emocional, condctal y
social.
No existe ningna clasificacin de los Trastornos de la Condcta Alimentaria de
la Infancia y la Adolescencia (TCA-IA) globalmente aceptada. El acerdo
general no se extiende ms all de la pica, la rmiacin, la anorexia y la
blimia. Las denominaciones tilizadas se centan por decenas, y mchas de

ellas corresponden a los mismos trastornos. Ello ha dado lgar a qe cada

escela orientacin haya generado explicaciones etiopatognicas
particlares, generalmente redccionistas, nicasales y lineales. Los TCA-IA
tienen n origen mlticasal e implican la interaccin de my diversos
fenmenos biolgicos, psicolgicos y sociales. Los TCA-IA son alteraciones
sociopsicobiolgicas en sentido estricto (3).
Desde n pnto de vista clnico y asistencial reslta importante diferenciar los
trastornos de inicio en la infancia de los de comienzo en la adolescencia. Los
dos principales TCA de la Adolescencia (anorexia y blimia nerviosas) han
adqirido tal entidad (incidencia cercana al 1% de la poblacin) qe se han
creado tres sociedades internacionales bsicamente dedicadas a s estdio y
se pblican, adems de mltiples monografas (4-9), tres revistas cientficas
internacionales y nmerosos artclos en revistas de psiqiatra general y de
otras reas de la medicina (10-15). Los rasgos bsicos de estas entidades se
describen profsamente en los apartados correspondientes de la Dcima
Edicin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades o CIE-10, y de la
Carta Edicin del Manal Diagnstico y Estadstico de la Asociacin Americana
de Psiqiatra o DSM-IV, y peden ser consltados en otra parte de esta obra.
Slo recordaremos aq qe, sin variar esencialmente en ss rasgos
psicopatolgicos, s edad de aparicin est abandonando la adolescencia para
entrar de lleno en la infancia (se encentran nias anorxicas de 8 aos de
edad o inclso menos), con la lgica magnificacin de las repercsiones fsicas.
Un rasgo bsico de los Trastornos de la Condcta Alimentaria de la Infancia
(TCA-I) (inclyendo la anorexia nerviosa llamada "infantil") es el retraso en el
crecimiento derivado de la ntricin inadecada. Este dato es tan constante
qe en la inmensa mayora de los casos no debiera hablarse de TCA-I
propiamente dichos si no existe malntricin (3). Recrdese qe na baja
estatra para la edad pede ser gentica, endocrina o ntricional, pero qe n
bajo peso para la altra siempre refleja malntricin primaria o secndaria
(16).
En las sigientes pginas trataremos de la obesidad, el retraso ntricional
benigno del crecimiento, la qiebra del desarrollo, la rmiacin y la pica.
OBESIDAD
Peso corporal sperior al 20% de lo normal. La obesidad no se considera n
trastorno psicopatolgico. Se inclye aq por motivos histricos. Pede
codificarse como E66 (CIE-10) o 278.0 (CIE-9).
Epidemiologa
Est presente en el 15-25% de los nios USA dependiendo de los criterios
tilizados (1). En mjeres es neve veces ms frecente en clases
trabajadoras qe en familias de clases media o alta (2). De forma clsica se
afirma qe la mayora de los nios obesos lo feron cando eran lactantes, y

qe entre el 60-80% lo sern de adltos (1). Sin embargo, existen algnas

ddas sobre este alto poder predictor (2).
Factores relacionados
Hasta la fecha los escasos estdios sobre obesidad de inicio en la infancia, no
han encontrado n perfil psicolgico definido, y de hecho la obesidad no est
considerada n trastorno psicopatolgico. La mayora de los casos parecen
relacionados tanto con patrones condctales interpersonales de alimentacin
(si n esposo es obeso s pareja tambin lo es en n 30% de los casos) como
con na predisposicin gentica (concordancias speriores entre gemelos
monocigotos qe dicigotos). En la prctica si n nio es obeso la posibilidad de
qe n hermano tambin lo sea es del 40%; cando son dos los hermanos
obesos la probabilidad del tercero amenta al 80% (2). Peden darse episodios
de sobreingesta en respesta a sitaciones de estrs, de abrrimiento o de
depresin leve (1). La obesidad, qe pede ser consecencia de na hiperfagia
complsiva (3), tambin est considerada como n factor de riesgo para la
anorexia y para la blimia nerviosas (1).
La obesidad secndaria a otras enfermedades, obesidad endgena, es rara.
Ocrre en sndromes genticos, endocrinolgicos o nerolgicos como los de
Prader-Willi, Klinefelter, Frlich, Lawrence Mood Biedl, Kleine-Levin o Mariac.
En general, los nios con obesidad endgena tienen n peso por debajo del
percentil 25 para s altra y na edad sea retrasada; aqellos con obesidad
exgena, por el contrario, tienen n peso por encima del percentil 50 y s
edad sea est adelantada (2).
Tratamiento
No ha habido estdios extensos de resltados a largo plazo comparando los
efectos de las distintas orientaciones en el tratamiento de la obesidad infantil.
Las revisiones de la amplia literatra sobre la cestin tienden a favorecer, por
ss resltados alentadores, los enfoqes condctales (17).
Adems de la dieta, los seis elementos del tratamiento (17) qe parecen ms
importantes son:
Implicacin activa de los padres
Cando los padres se hallan estrechamente implicados en el tratamiento, el
apoyo qe prestan a ss hijos en ss esferzos para controlar el peso es
mayor. La cooperacin de padres e hijos pede rentabilizar los esferzos y
disminir el cansancio qe se genera en todo tratamiento a largo plazo.
Incremento del ejercicio
Las evidencias mestran qe el incremento de ejercicio pede prevenir na
adaptacin metablica a la dieta qe interfiera con na prdida sostenida de
peso. El ejercicio pede, inclso, disminir el apetito. Es importante
recomendar el empleo de na planificacin deportiva especfica y relativamente
distanciada (semanal y no diaria).

Tratamiento intenso y prolongado

Es deseable qe los encentros con los pacientes obesos sea al menos na vez
por semana drante 8 a 12 meses, o por ms tiempo si es necesario. Este
abordaje probablemente ayda a los pacientes a mantener s atorregistro de
consmo alimentario, la cantidad de ejercicio y s peso, y facilita el so
continado de estrategias de atorreglacin.
Modificacin del estilo de alimentacin
El elemento clave en la modificacin de los estilos de alimentacin es,
probablemente, el atorregistro de la ingesta alimentaria.
Uso de contratos conductuales
Es ms beneficioso qe los contratos incidan en objetivos de cambio de hbitos
qe sobre objetivos de prdida de peso. Es recomendable qe los pacientes
redacten s propio contrato cada semana (consltando al terapeta) y qe
inclyan objetivos estimlantes, y a la vez aseqibles, as como planes
moderadamente especificados. Los contratos deben inclir las consecencias
de la conseccin o no de los objetivos. En los nios obesos los referzos
positivos podran inclir peqeas smas de dinero (las grandes smas no son
ms efectivas) o hechos y acontecimientos sociales.
Caractersticas del terapeuta
Qiz la caracterstica ms importante del terapeta sea s "talante
democrtico" (poco "atoritario"), de forma qe peda aydar a ss pacientes
a comprender qe son ellos qienes contnamente deciden s comida y
ejercicio.

RETRASO NUTRICIONAL BENIGNO DEL CRECIMIENTO (2)

En el retraso ntricional benigno del crecimiento existe na desaceleracin (de
casa desconocida) del amento de peso esperado para la edad, drante al
menos n ao, qe pede conllevar na desaceleracin del crecimiento, y por
tanto na relacin peso/talla dentro de lo tolerable. Debe qedar claro qe no
existe prdida de peso o alteraciones de la imagen corporal (lo qe lo
diferencia de la anorexia nerviosa), ni alteraciones psicopatolgicas (lo qe lo
diferencia de la qiebra del desarrollo y del retraso psicosocial del
crecimiento). Se trata de na entidad tpica de escolares y pberes qe sele
resolverse mediante el simple incremento de la ingesta alimentaria.

RETRASO PSICOSOCIAL DEL CRECIMIENTO

(Enanismo por deprivacin, privacin emocional, privacin materna, baja
estatra psicosocial, enanismo psicosomtico) (2).
Tres caractersticas definen el retraso psicosocial del crecimiento. Primero na
desaceleracin del crecimiento lineal (sin desaceleracin del amento del

peso), segndo la presencia de trastornos del seo (insomnio de conciliacin

y despertares con correteo noctrno) y tercero la existencia de hbitos
alimentarios extravagantes (polifagia, polidipsia qe inclye el aga de la taza
del WC o de lavar los platos, vmitos, robos y almacenaje de alimentos,
ingesta de basras y comida de animales, etc.).
Es n trastorno raro qe sele iniciarse entre los 18 meses y los catro aos.
Con frecencia existe maltrato del nio y psicopatologa de los padres (qe
selen ser ocltadores y poco colaboradores). Desde el pnto de vista biolgico
se han hallado anomalas hormonales e hipotalmicas, qe se han atribdo a
na vlnerabilidad gentica y/o la privacin psicosocial.
En general las alteraciones bioqmicas, condctales y de crecimiento selen
revertir con el cambio de ambiente psicosocial.

QUIEBRA DEL DESARROLLO

(Hospitalismo, institcionalismo, depresin anacltica, retrato ambiental,
sndrome de privacin materna, enanismo por privacin social, qiebra
ambiental del desarrollo, sndrome de qiebra no orgnica del desarrollo) (2).
Concepto
Se trata de n TCA-I de inicio antes de los tres aos de vida, caracterizado
por: 1) desaceleracin marcada del amento de peso y 2) enlentecimiento o
interrpcin del proceso de desarrollo emocional, condctal y social.
Adicionalmente pede aparecer n retraso lineal del crecimiento. Hoy en dia se
considera qe, independientemente de s asociacin o no a na enfermedad
fsica, el primer rasgo es consecencia de na ingesta inadecada, mientras
qe el segndo depende de n estado de privacin emocional y
socioeconmica.
Se diferencia del retraso ntricional benigno por la afectacin emocional y
social, y del retraso psicosocial por la alteracin del peso.
Epidemiologa
Representa del no al cinco por ciento de los ingresos en hospitales
peditricos, y pede presentarse hasta en el 10-15% de la poblacin
amblatoria.
Factores relacionados
En el desarrollo de este trastorno interactan na pltora de factores, mchos
de ellos mal caracterizados:
Factores genticos: no han podido identificarse fidedignamente
Factores orgnicos: nmerosas entidades coexisten con la qiebra del
desarrollo, desde aqellas qe realmente casan malntricin (por ej.
malabsorcin) hasta aqellas qe son consecencia de sta (como la
imnnospresin)

Los factores temperamentales y psicognicos resltan difciles de evalar,

pesto qe la mayora de las alteraciones emocionales qe exhiben los
lactantes y nios peqeos pede depender de s estadio de desarrollo y qe
stas peden interferir en s ingesta calrica y por tanto en s desarrollo.
Factores sociales y familiares: se sabe qe este trastorno es ms frecente en
hijos de madres drogodependientes o enfermas, y en ambientes con disfncin
familiar o incompetencia edcativa paterna, en los cales sele darse el abso
fsico, el abandono edcativo, el aislamiento social y la inasistencia mdica
Embarazo: sele asociarse a prematridad o retraso del crecimiento
intraterino (dos entidades qe tambin son ms frecentes en ambientes
familiares y sociales como los descritos).
Tratamiento
Debe abordarse desde na concepcin mltidisciplinaria, en la qe adems de
los splementos ntricionales (para reemprender el crecimiento mchos nios
reqieren 1,5 a 2 veces ms caloras qe las recomendadas para s edad),
debe existir na estimlacin emocional. El grado y cronicidad tanto de la
malntricin como del retraso del desarrollo, la gravedad y dracin de la
disfncin en la relacin nio-cidador (madre) y, por spesto, la gravedad
del trastorno mdico principal modificarn el pronstico.

RUMIACION (MERICISMO, VOMITOS PSICOGENOS)

Trastorno caracterizado por la regrgitacin de alimentos previamente
ingeridos, qe se velven a masticar y deglten de nevo parcialmente. Para
criterios diagnsticos ver F98.2 [CIE-10] o 307.53 [DSM-IV]. La regrgitacin
pede ser espontnea o segir a la insercin de los dedos en la boca (1).
Como ya hemos comentado, la prdida sistemtica de alimento implica
frecentemente malntricin. En ocasiones se prodcen aspiraciones
alimentarias, malntricin grave, detencin del crecimiento, retraso del
desarrollo e inclso la merte.
Para algnos atores depende de na interaccin madre-hijo alterada. Otros
proponen la secencia: 1) alteracin en la capacidad del nio para reglar s
estado de satisfaccin interno; 2) propensin fsica para regrgitar, y 3)
asociacin aprendida (en la qe la regrgitacin y la atencin social a sta
alivia el malestar interno).
Generalmente se inicia entre los 3 y los 12 meses de vida, anqe pede
ocrrir en adolescentes. Genera na mortalidad del 25% (1). Se ha asociado
con retraso mental (generalmente los casos ms graves) y con alteraciones
esofgicas (hernia de hiato, refljo, disfncin de la motilidad). En
adolescentes tambin se ha relacionado con anorexia y blimia nerviosas.
Sele resolverse espontneamente; en los casos en qe no es as se aconseja
n tratamiento integral (orgnico, dinmico, condctal).

PICA (2)
Concepto
Ingestin persistente de sstancias no ntritivas (yeso, tierra, grasa,
excrementos, etc.). Para criterios ver F98.3 [CIE-10] o 307.52 [DSM-IV]. Se
considera normal hasta los 18 meses de vida. Pese a qe se postla qe podra
deberse a na deficiencia ntricional (hierro, zinc) y/o a na falta de
spervisin y estimlacin, no existe ningna explicacin clara para este
trastorno.
Epidemiologa
Es n trastorno ms frecente en 1) pacientes con trastornos psicticos o
retraso mental (son los casos ms atpicos, inclyendo la ingesta de heces); 2)
adolescentes y jvenes embarazadas (la ingesta sele ser volntaria y es ms
prevalente en determinados grpos cltrales como na forma aceptada de
condcta); 3) nios y adltos sin patologa en momentos de ansiedad (lpices,
goma de borrar, as) y 4) nios hasta los seis aos de vida.
Tratamiento
La evalacin y tratamiento de la pica depende de la poblacin especfica en la
qe ocrre. Es necesario el establecimiento de n ambiente segro y la
instaracin de patas de condcta especficas.

TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS ESFINTERES Y DE

LA ELIMINACION
Los trastornos de la eliminacin han sido inclidos tradicionalmente dentro de
los trastornos psiqitricos de los nios, pero en realidad se encentran en n
terreno fronterizo y limtrofe en el qe la psiqiatra y la pediatra se
sperponen. La enresis y la encopresis peden darse como fenmenos
aislados, conjntos o formando parte de otros trastornos psiqitricos (12).
La inmensa mayora de los nios enrticos no presenta alteraciones
emocionales o condctales significativas (18), y algo similar pede decirse
respecto a los encoprticos. En calqier caso como paso previo al
tratamiento, siempre debe descartarse y/o tratarse calqier alteracin
psicopatolgica comrbida.
Estas entidades inicialmente peden ser bien aceptadas por las familias, pero
al persistir selen alterar las interrelaciones familiares, ocasionar sentimientos
de clpa en padres y nios, y de generar n alto nivel de tensin ambiental. La
ansiedad amenta la desesperacin, qe a s vez amenta la ansiedad,
generndose as n circlo vicioso en el qe "no se ve la salida". La resolcin
del trastorno cada vez se velve ms dificil. Es razonable, por tanto, iniciar el
abordaje "sosegando" a los padres, explicndoles la natraleza de los

trastornos, y desclpabilizndoles. El nio, tambin desclpabilizado, debe

estar motivado para el esferzo. Las tcnicas pnitivas deben evitarse a toda
costa.
DESARROLLO DEL CONTROL DE ESFINTERES
La secencia cronolgica por la qe habitalmente se adqiere el control de las
fnciones intestinales y vesicales es la sigiente: 1) continencia fecal notrna;
2) continencia fecal dirna; 3) control vesical dirno y 4) control vesical
noctrno 19. El control esfinteriano sele ser plenamente fncional hacia los 3
aos de edad (anqe pede retrasarse hasta los 4 5 aos), y depende tanto
de la madracin neromsclar y cognitiva, como de la motivacin (19). En la
actalidad mchos padres comienzan el entrenamiento entre los 20 y 24
meses de edad (20).

ENURESIS (ENURESIS FUNCIONAL, MICCION INVOLUNTARIA

NOCTURNA INFANTIL)
Concepto
Incapacidad para el control de la emisin de orina, anormal para la edad
mental del paciente (a partir de los cinco aos de edad) y sin casa orgnica
qe la jstifiqe. Para criterios ver F98.0 [CIE-10] o 307.6 [DSM-IV].
Epidemiologa
La prevalencia de la enresis desciende con la edad. Est presente de forma no
patolgica en el 82% de los nios de 2 aos, en el 49% de 3 aos, en el 26%
de 4 aos y en alrededor del 7% de los de 5 aos 19. A partir de esta edad se
considera patolgica y s prevalencia se indica en la Tabla 1.
Tabla 1. INCIDENCIA DE ENURESIS EN NIOS Y NIAS SEGUN EDADES
(DSM-IV)
SEXO/EDAD 5 aos
10 aos
18 aos
VARONES
7%
3%
1%
MUJERES
3%
2%
<1%
Subtipos
La diferenciacin clsica entre enresis primaria y secndaria ha sido eliminada
recientemente del DSM-IV. Un nio padece enresis primaria (contna o
persistente) si nnca ha sido capaz de adqirir el control rinario, y secndaria
(regresiva, de inicio o adqirida) si tras haber sido continente drante n
tiempo (tres meses a n ao segn atores) la enresis reaparece. El 80% de
los nios enrticos padecen la forma primaria. La secndaria sele ocrrir
tras na experiencia estresante o na infeccin rinaria (qiz por ello es ms
frecente en mjeres), pero responde al tratamiento de forma semejante a la
primaria (17).

Ms interesante parece la divisin en noctrna, dirna o mixta. El 65% de los

nios enrticos padecen la forma noctrna (exclsivamente drante las horas
de seo), n 16% la forma mixta (de noche y de dia) y n 18% la dirna
(slo drante las horas de vigilia, no drante el seo). Las diferencias entre la
forma noctrna y la dirna son tales qe algnos atores reservan el trmino
enresis para la falta de control noctrno y denominan incontinencia dirna a
la qe ocrre drante el dia. Esta es ms frecente en mjeres, se asocia con
ms frecencia a encopresis, infecciones rinarias, tenesmo y disria,
inestabilidad vesical, signos nerolgicos ligeros (soft), y presenta menor
respesta al tratamiento y mayor ndice de recadas. En las formas mixtas,
obviamente, tambin se dan mchas de estas caractersticas (18).
Factores implicados etiopatognicos
En la aparicin de la enresis parecen intervenir nmerosos factores biolgicos
y psicolgicos sobre n trasfondo gentico individal. El riesgo de n nio de
padecer enresis se mltiplica por 7.1 si s padre padeci tambin enresis o
por 5.2 si fe la madre la afecta (12). La incidencia de enresis noctrna en
monocigotos es doble qe en los dicigotos (concordancias del 68% y 36%
respectivamente) (18). Sin embargo, el factor gentico no es sficiente para
explicar todos los casos de enresis (inclso en monocigotos aparece na
discordancia del 32%); otros factores, qiz condicionados genticamente,
peden favorecer la aparicin de la enresis.
Hiptesis madrativa. Segn algnos atores la enresis constitye na
manifestacin ms de n retraso generalizado del desarrollo, qe podra inclir
na "disfncin sensoperceptiva" en el reflejo inhibitorio de la miccin, con
fallos en la transmisin, recepcin, integracin o reglacin de dicho reflejo.
Diversos hechos apoyan esta hiptesis, y otros los rechazan (Tabla 2) (18).
Tabla 2. HALLAZGOS A FAVOR Y EN CONTRA DE LA LA HIPOTESIS
ETIOLOGICA
DE LA INMADUREZ EN LA ENURESIS (18)
A FAVOR
EN CONTRA
Enresis secndaria
Remisin
Intermitencia
espontnea
Sitacionalidad
Asociacin con:
Bajo peso al nacer Enresis dirna
Eficacia teraptica
Retraso motor
Dficits del habla
Retraso
del
desarrollo
Talla inferior
Retraso sexal
Retraso
de
la
lectra (nias)

Encopresis

Comorbilidad psiqitrica. La inmensa mayora de nios enrticos no padecen

otro trastorno psiqitrico. Es cierto qe los trastornos psiqitricos son ms
frecentes en enrticos qe en no enrticos (ver tabla anterior y apartado
dedicado al seo) pero slo na minora (fndamentalmente mjeres y casos
de enresis mixtas) manifiestan algn trastorno emocional. No hay prebas de
asociaciones especficas entre enresis y n determinado tipo de trastorno o
condctas anmalas, salvo en el caso del estreimiento y la encopresis. Varios
estdios han encontrado na incidencia de encopresis mayor de la esperada en
nios enrticos (comorbilidad del 10-25%). La comorbilidad pede ascender
al 50% cando el motivo de conslta inicial es el estreimiento y se detectan
alteraciones radiolgicas del tracto genitorinario. El estreimiento sele dar
lgar a dilataciones del recto e irreglaridades del fncionalismo esfinteriano
anal qe en nios peden condicionar enresis, infecciones del tracto rinario y
refljo. Las infecciones rinarias y el refljo vesicoreteral son, a s vez,
hechos patolgicos qe selen crsar con enresis (18).
Variables rolgicas. Los nios con enresis noctrna parecen tener
capacidades vesicales fncionales y mximas inferiores a los no enrticos. Sin
embargo, esta menor capacidad no parece estrctral (responde al
tratamiento farmacolgico, las diferencias desaparecen bajo anestesia general
y se eliminan tras tratamientos condctales efectivos), ni niversal (existen
nios con capacidades redcidas qe no son enrticos, y enrticos con
capacidades normales) (18). Reslta dificil, por otra parte, explicar la mayor
incidencia de infecciones del tracto rinario en nios enrticos (sobre todo
mjeres con enresis dirna o mixta) qe en controles; es posible qe las
infecciones del tracto rinario indzcan enresis (qiz mejor incontinencias),
pero tambin qe la enresis favorezca las infecciones.
Parasomnias o alteraciones del despertar (arosal). En la actalidad se ha
desechado la teora qe relacionaba los episodios enrticos con las fases de
seo profndo. Hoy se sabe qe ocrren en todas las fases, en n nmero
qe depende de la cantidad de tiempo qe el nio pase en cada na de ellas
(21). Toro (1992) describe el trabajo de Watanabe y Azma sobre 204
enrticos noctrnos a los qe se practic EEG y cistometra drante el seo,
en el qe se distingen tres tipos de enresis noctrna:
Tipo I. Tanto los hallazgos cistomtricos como EEG son normales, sin
embargo el sjeto se orina sin llegar a tener conciencia de ello, spestamente
por n trastorno del despertar de grado leve. Representara el 60% de los
casos.

 Tipo IIa. Los hallazgos cistomtricos son normales pero no aparecen las
variaciones EEG habitales. Esto parece significar qe la informacin de la
distensin cortical no alcanza el cortex y qe por tanto no se activa el
despertar. Representara na forma ms grave qe el tipo I, encontrada en n
10% de los sjetos.
Tipo IIb. Las determinaciones cistomtricas son normales salvo en las fases
de seo profndo, en las qe aparecen contracciones vesicales contnas no
inhibidas sin tradccin en el EEG. En estos casos (30%) parece evidente qe
el hecho primario es n trastorno de la vejiga, qe podra relacionarse con
inmadrez fncional.
Estos hallazgos son coherentes con la descripcin de asociaciones entre
enresis noctrna y otros trastornos de despertares parciales como el
sonamblismo o los terrores noctrnos; de hecho en algnos casos los factores
favorecedores son los mismos (falta de seo, apnea obstrctiva del seo,
cansancio elevado) y deben tenerse en centa drante el tratamiento (22).
Alteraciones psiconeroendocrinas. Diversos trabajos apntan la posibilidad de
qe los niveles sricos de hormona antidirtica drante el seo no se eleven
como ocrre fisiolgicamente, dando lgar a na sobreprodccin rinaria qe
exceda la capacidad fncional de la vejiga (23). Reslta dificil de atribir este
mecanismo, sin embargo, a los nios qe se orinan a las 1-2 horas de haberse
dormido (22).
Inflencia ambiental. Ya hemos citado qe algnos casos de enresis
secndaria son ms frecentes en sitaciones de estrs psicosocial y en
circnstancias sociales desventajosas.
Factores psicodinmicos. En n trabajo clsico acerca de la enresis y la
encopresis tras estdiar (24) generalizaciones psicodinmicas sobre la enresis
se concly qe slo dos podan apoyarse con el nivel de significancia
convencional (p = 0.05) (21). La explicacin "psicodinmica" o relacional de la
enresis fncional tiende a enfocarla como n signo inconsciente o
preconsciente y, por tanto, como na comnicacin del nio hacia los adltos
(sobre todo los padres) y hacia s mismo (24).
Diagnstico diferencial
Siempre debe descartarse (19) la presencia de otras patologas qe jstifiqen
el cadro, ms frecentes en los casos de enresis mixta (sobre todo si existe
tenesmo y polaqiria) y de tipo secndario. A continacin se enmeran de
forma resmida:
Patologa genitorinaria, estrctral, nerolgica o infecciosa.
Otros trastornos orgnicos qe generan poliria y enresis, como las diabetes
mellits e inspida, la anemia de cllas falciformes y la insficiencia renal.

Trastornos de la consciencia: epilepsia, intoxicaciones.

Efectos secndarios farmacolgicos (antipsicticos, especialmente tioridacina).
Tratamiento
Segn algnos atores la eficacia de la psicoterapia en la enresis primaria se
aproxima al 20%, na cifra qe podra representar la remisin espontnea
(21). En n estdio controlado clsico se encontr qe la "psicoterapia
dinmica" era tan efectiva como el "no tratamiento" y significativamente
menos efectiva qe el mtodo de la alarma (25). La psicoterapia pede ser
ms til en la enresis secndaria, especialmente si ha aparecido desps de
algn sceso tramtico ambiental. Es fndamental valorar y tratar las
repercsiones emocionales de la enresis sobre el paciente y s familia como
paso previo al inicio del tratamiento. La obtencin de resltados positivos
depende en gran medida de la dismincin del estrs ambiental.
El abordaje de la enresis noctrna comienza por la evalacin del trastorno.
Toro (1992) propone qe sta debera inclir na historia clnica rolgica y
psicopatolgica, rocltivo, y registro de las actividades vesicales e intestinales
drante dos semanas. Los registros condctales son bsicos como medio de
valoracin inicial y de evolcin. Los vesicales deben inclir la rgencia dirna
y la frecencia de episodios enrticos, de despertares por ganas de orinar y
de miccin dirna. Los intestinales cotejan la frecencia de defecacin y de
episodios enrticos.
Una vez valorada la sitacin inicial y descartados otros trastornos peden
emplearse no o ambos de los dos principales abordajes terapticos
contrastados: tcnicas de modificacin de condcta y farmacologa (21) (Tabla
3).
El manejo condctal, el primero a tilizar por s inocidad, siempre debe
comenzar por na evalacin y registro basal de la condcta enrtica, y por
la edcacin de los padres en el referzo de condctas apropiadas (21).
Existen ddas sobre la tilidad de la restriccin hdrica vespertina. El
tratamiento generalmente ms efectivo (eficacia sperior al 50% de los casos)
se basa en la tilizacin de aparatos de alarma qe despiertan al nio tras
cada episodio enrtico; sele indicarse qe el nio cambie ss sbanas a
continacin. La eficacia mejora si se tilizan referzos contingentes y se
combina con el entrenamiento dirno en retencin rinaria (26).
Respecto a los frmacos el ms tilizado es la imipramina (dosis entre 1 y 3.5
mg/kg/da en dosis noctrna; mximo 5 mg/kg/da), con la qe se consigen
mejoras hasta en el 85% de los casos (remisin completa en el 30%) (27). La
opcin farmacolgica sele combinarse con el entrenamiento condctal y
reservarse para casos intratables por ss potenciales efectos cardiotxicos
(debe practicarse control ECG), y sobre todo por s efecto impersistente (a
mendo aparece tolerancia drante el tratamiento y son frecentes las

recadas al sspenderla). En la prctica se aconseja iniciar el tratamiento con

nos 25 mg/da y amentar lentamente cada 4-7 dias para as detectar a los
respondedores a dosis bajas. Dado qe existe na alta tasa de remisin
espontnea se aconseja sspender el tratamiento, tambin palatinamente, a
los tres meses de iniciado y comprobar si persiste la enresis. Si as fera debe
iniciarse n nevo ciclo de tratamiento. Algnos estdios han encontrado na
correlacin significativa entre los niveles plasmticos de imipramina y
desipramina, y la dismincin de los episodios enrticos (niveles entre 60 y
80 ng/ml). Debe tenerse cidado con el pensamiento mgico de los nios qe
en ocasiones ha condcido a sobredosis ("si con na pastilla se reselve na
noche, con na caja se debe crar para siempre"). Se debe advertir a los
padres del riesgo de atomedicacin excesiva, inclso por los hermanos del
paciente. El tratamiento con desmopresina ofrece resltados alentadores, en
general restringido a nios refractarios a otros abordajes (21).
Dos o ms fracasos terapticos tras evalaciones y tratamientos rigrosos
obligan a na exploracin rolgica completa, qe de ser negativa apoyaran la
prctica de EEG y cistometra de seo (18).
Tabla 3. EFICACIA DE LOS DIVERSOS TRATAMIENTOS DE LA ENURESIS
35
METODO
EFICACIA
RECAIDAS
INICIAL
Enresis noctrna:
Alarma
70%
10%
Imipramina
50%
90%
50%
90%
Desmopresina(DDAVP) 30%
?
Ejercicios vesicales
20%
?
Motivacin
Enresis dirna:
Ejercicios vesicales
75%
?
Alarmas
?
?
Oxibtinina
?
?
ENCOPRESIS (INCONTINENCIA FECAL, MEGACOLON PSICOGENO)
Concepto
Emisin fecal volntaria o no, y de forma reglar, sobre sperficies no
apropiadas (generalmente las ropas). Segn s etiologa se sbdivide en
fncional y orgnica; segn s patocrona en primaria o contna (asencia de
control al menos drante 6 meses) y secndaria o discontna (hbo control
pero se perdi) y en fncin de s fisiopatologa en retentiva (historia de
estreimiento y rebosamiento) y no retentiva (asencia de control de la

explsin). Para patas diagnsticas ver CIE-10 (F98.1) o DSM-IV (787.6 y

307.7, con estreimiento-rebosamiento y sin ellos, respectivamente).
Epidemiologa
El control esfinteriano rectal se adqiere progresivamente con la edad, de
forma qe, en cltras occidentales, son encoprticos alrededor de n 5% de
los nios de 4 aos, de n 1% a los 5 aos y prcticamente ningno a los 16
aos. El riesgo relativo de los varones respecto a las nias es de tres a seis
veces sperior a partir de los 4 aos de edad (19). La encopresis no se asocia
con la clase social, el orden del nacimiento o el tamao familiar (28).
Se han propesto tres categoras de encopresis: a) nios con n adecado
control intestinal y qe depositan volntariamente ss heces en lgares
inapropiados; b) nios en los qe la emisin es consecencia de n exceso de
flido, qe pede estar casado por diarrea, ansiedad o por retencin y
rebosamiento (esta categora engloba alrededor del 75% de los casos), y c)
nios qe no son conscientes de la emisin de heces o son incapaces de
controlarla (21).
Los nios encoprticos qe son claramente capaces de controlar s fncin
rectal y qe depositan ss heces, de consistencia relativamente normal, en
lgares inapropiados generalmente padecen n trastorno psiqitrico.
Ocasionalmente pede encontrarse na fobia al lavabo (19).
La encopresis retentiva se caracteriza por n ciclo de varios dias de retencin,
na explsin dolorosa y otro periodo de retencin (21). A largo plazo la
retencin rectal crnica ocasiona qe la pared rectal se distienda y se
desensibilice frente a la presin, con prdida de la sensacin de necesidad de
defecar y aparicin de n megacolon psicgeno. Las heces se acmlan e
impactan, y finalmente aparecen deposiciones por rebosamiento. Pede
aparecer estreimiento e incontinencia por rebosamiento en casos de pobre
ntricin, enfermedades estrctrales del ano, el recto o el colon, como
consecencia de diversos frmacos, y en enfermedades endocrinolgicas y
nerolgicas, como la enfermedad de Hirschsprng o megacolon aganglinico.
En esta ltima entidad la radiografa simple de abdomen, mestra n
megacolon sin heces, a diferencia del megacolon psicgeno en el qe el recto
aparece ocpado (19).
En los casos en los qe no hay claras evidencias de disfncin anorrectal se
spone qe existe n entrenamiento inadecado en el control de esfnteres,
qe este ltimo es inefectivo e ineficiente, o en mchos casos ambas
circnstancias. Se sabe qe algnos nios con encopresis sin otra enfermedad
gastrointestinal,
especialmente
aqellos
con
estreimiento,
tienen
contracciones del esfinter anal anormalmente altas, as como dificltades para
relajarlo cando tratan de defecar. Se cree qe estos factores actaran como
predisponentes.

Los trabajos de Loening-Backe (citado en Mikkelsen (21)) sobre nios con

encopresis retentiva son esclarecedores. Este ator encontr qe, del 56% de
nios incapaces de defecar n baln rectal, slo n 14% respondan al
tratamiento al cabo de n ao; mientras qe en el grpo de los qe podan
defecarlo la mejora alcanzaba el 64%. De forma similar, slo n 13% de
pacientes incapaces de relajar el esfinter anal mejoraban al ao de tramiento,
frente al 70% de los qe s podan relajarlo. Independientemente de estos
factores ningn nio con na masa fecal abdominal mejor al cabo del ao. Por
otra parte se comprob qe, drante la maniobra de Valsalva asociada a la
defecacin, la actividad del esfinter anal descenda en el 100% de los nios
control, en el 58% de los nios estreidos qe eran capaces de defecar el
baln rectal y en el 7% de los nios con estreimiento incapaces de defecar.
Este ltimo grpo tena na probabilidad significativamente inferior de
responder a los laxantes.
La separacin de los padres, el nacimiento de n hermano, el cambio de
domicilio o el inicio de la escela, peden actar como factores estresantes
qe precipiten la aparicin de episodios encoprticos en n nio previamente
continente. Anqe se ha interpretado qe tales factores ofreceran na
oportnidad al nio para lchar con ss padres por s atonoma, de forma
qe tales batallas agravaran el trastorno y generaran dificltades
condctales secndarias, la mayora de los nios encoprticos no mestran
problemas condctales, y cando los hay selen ser consectivos a las
repercsiones sociales de la defecacin (19).
La encopresis pede asociarse con otros problemas del nerodesarrollo como
fcil distraibilidad, dificltades para mantener la atencin, baja tolerancia a la
frstracin, hiperactividad, pobre coordinacin, y como vimos anteriormente
con enresis.
Tratamiento
La encopresis es n trastorno particlarmente repgnante para la mayora de
la gente, inclyendo los miembros de la familia, por lo qe la tensin familiar
con frecencia es elevada. El nio encoprtico a mendo es rechazado y
evitado por ss amigos, y recriminado por los adltos, de forma qe pede
tender a aislarse y a tener na baja atoestima. El primer paso, por tanto,
debe dirigirse a redcir la tensin familiar y crear n ambiente no pnitivo
tanto en la familia (qe tambin sele necesitar consejo) como en la escela
(19). Esto significa informar a los padres y el nio de qe existen otros nios
con el mismo problema, reconocer qe el nio tambin est preocpado por el
problema, informarle qe no es clpa sya y desmistificar el trastorno con
apropiadas explicaciones del proceso del desarrollo (28).
Todo programa de entrenamiento estrctrado debe contar con registros
descriptivos de las defecaciones, de forma semejante a lo qe ocrre en la
enresis, con los qe identificar y posteriormente modificar las circnstancias
qe contribyen al mantenimiento de la encopresis. Peden indicarse ejercicios

como sentar al nio tras cada comida y cinco mintos antes de acostarse,
recordndole qe se trata de n ejercicio activo para crear msclo. La
colaboracin de los padres y la tilizacin de reforzadores condctales (como
por ejemplo pntos o estrellas tras cada defecacin en lgar apropiado), es
fndamental para la conseccin de patas reglares de defecacin (28). En
los casos retentivos es preciso vaciar el intestino y reglar los hbitos
intestinales mediante laxantes o reblandecedores fecales (27).

TRASTORNOS DEL SUEO

La importancia de los trastornos del seo en la infancia y la adolescencia
radica en qe, aparte de s elevada frecencia, peden ser confndidos con
trastornos psiqitricos, y qe mchos de stos asocian alteraciones del seo.
La conexin entre seo y reglacin condctal y afectiva parece ser
compleja y probablemente bidireccional (22).
FISIOLOGIA DEL SUEO EN NIOS Y ADOLESCENTES
Cando se despierta a n individo drante la fase REM, s retorno al estado
de alerta se prodce con rapidez y es capaz de describir ss ensoaciones. En
contraste, cando se le despierta drante el seo delta, a mendo est
desorientado y "espeso", y reqiere algnos mintos para alcanzar la vigilia. La
cantidad e intensidad de seo delta se relaciona con la cantidad previa de
tiempo despierto y con la madrez cerebral. Los nios pasan gran parte del
tiempo en fase delta y reslta my dificil despertarles. En n experimento la
tilizacin de tonos de 123 decibelios (inmediatamente por debajo del mbral
doloroso) a travs de ariclares bilaterales no consigi despertar condctal
o electroencefalogrficamente a nios en seo delta (22).
Los adltos alcanzan s primera fase REM habitalmente tras nos 90 mintos
de iniciado el seo. Los nios con frecencia "se saltan" este periodo y
reinician na segnda fase delta, probablemente por la gran profndidad de s
seo y por las elevadas necesidades de ste qe tienen. Los periodos REM
ocrren cclicamente, aproximadamente cada 60-90 mintos drante el resto
de la noche; la dracin de estas fases amenta progresivamente a medida
qe se aproxima la maana. Bsicamente el seo de los nios tiene tres
caractersticas principales:
La mayora del seo delta ocrre drante las tres primeras horas, de forma
qe los problemas relacionados con esta fase selen aparecer en las primeras
horas de la noche.
La mayora de las fases REM ocrren en la segnda mitad de la noche.
Consecentemente los trastornos relacionados con el seo REM son ms
frecentes al amanecer.

Drante la noche se dan de cinco a siete cortos periodos de vigilia. Las

dificltades para volver a conciliar el seo tras estos despertares normales
peden hacer pensar a los padres qe algo est despertando recrrentemente
a s hijo (22).
EVOLUCION A LO LARGO DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
La cantidad total de seo, el patrn de las fases, y la rapidez de los ciclos
cambian significativamente a lo largo del desarrollo. Los recin nacidos
habitalmente dermen nas 16 horas al dia e inician cada ciclo de seo con
na fase REM, qe se denomina "seo activo del recin nacido". Los ciclos
REM/NO-REM ocrren cada 50-60 mintos en los nios peqeos.
Progresivamente los cortos ataqes de seo qe se venan dando con igal
distribcin entre la noche y el da, dan paso a mayores periodos de vigilia
dirna. Anqe hay considerables variaciones individales, el nio tpico de n
ao derme nas 11 horas drante la noche y n total de nas 2 horas y
media de siestas varias. Hacia los 3 aos el seo noctrno dra nas 10
horas y media o solo realiza na siesta de 60 a 90 mintos. En las cltras
anglosajonas, y cada vez ms en la nestra, las siestas dejan de efectarse
alrededor de los 4-5 aos de edad (22).
A partir de entonces hay n descenso gradal de la cantidad total de seo
qe pasa de 10 horas y media a los 5 aos a nas 8 horas a los 18. Los
cambios de la estrctra del seo drante la infancia y la adolescencia
inclyen n descenso gradal de las fases REM y na dismincin significativa
de la cantidad y amplitd del seo delta (22).
La eficiencia del seo tambin disminye drante el desarrollo. Los nios
peqeos emplean casi todo s seo en las fases 2, 3, 4 o REM, con my
poco seo ligero de fase 1, despertares o activaciones. Con la edad aparecen
ms despertares y fases 1 a lo largo del seo (22).
Uno de los cambios madrativos ms intrigantes es el amento de la
somnolencia dirna qe ocrre drante la pbertad. Los nios prepberales se
mantienen marcadamente alertas a lo largo del dia, pero los qe se encentran
en la adolescencia media mestran na somnolencia dirna significativa.
Anqe parte de esta somnolencia pede ser consecencia de n seo
noctrno inadecado, existen evidencias crecientes de qe est relacionada
con los cambios fisiolgicos de la reglacin de seo qe ocrren drante la
pbertad (22).
Pese a este aparente amento de los reqerimientos de seo drante la
pbertad, mchos adolescentes de nestra cltra sigen las normas sociales
de trasnochar y madrgar, por lo qe en este grpo de edad con frecencia se
dan cortos periodos de seo. Anqe mchos estdiantes de bachillerato
parecen fncionar con 6-7 horas de seo drante los dias de escela, ss

condctas de seo drante los fines de semana o vacaciones indican qe ss

verdaderas necesidades de seo son mcho mayores. Mchos de estos
adolescentes presentan na somnolencia significativa drante las clases. Los
efectos de esta relativa deprivacin de seo tienen implicaciones en n
amplio abanico de aspectos, inclyendo el rendimiento escolar, los cambios
anmicos y el so de sstancias. Desde na perspectiva clnica mchos de
estos adolescentes desarrollan patrones de seo-vigilia errticos a casa de
los progresivos retrasos en la hora de acostarse, la tilizacin de siestas
intempestivas y cambios radicales en ss hbitos drante los fines de semana
(22).
EPIDEMIOLOGIA
Son my escasos y parciales los estdios epidemiolgicos de los trastornos del
seo en nios. Los pediatras informan de prevalencias oscilantes entre el
0,2% y el 7,8%, mientras los psiqiatras infantiles las sitan entre el 0,2 y el
19,4%. En poblaciones clnicas, peditricas o psiqitricas, de 2 a 15 aos de
edad se ha encontrado las sigientes prevalencias: somniloqia 32%,
pesadillas 31%, despertar noctrno 28%, insomnio inicial 23%, enresis 17%,
brxismo 10%, estereotipias 7% y terrores noctrnos 7% (29). A estos
trastornos deben aadirse otros problemas relacionados con el seo
(cansancio, hambre, erctos, clicos, denticin, paales hmedos, eccema,
etc. (30), qe carecen de sficiente identidad como para emitir n diagnstico,
pero qe tambin generan n importante grado de repercsin familiar.
ESQUEMA GENERAL DE EVALUACION
Drante la entrevista clnica los datos aportados por los padres debieran
contrastarse con los facilitados por el nio qe, si tiene edad sficiente, debe
ser entrevistado por separado. Deben establecerse las caractersticas iniciales
o basales del seo del nio mediante atoinformes, siempre qe el nio tenga
capacidad sficiente. Estos deben ser cmplimentados por el nio (y por los
padres en n registro paralelo) al despertarse drante al menos dos semanas.
Un modelo de atorregistro pede encontrarse en Cashman MA y McCann BS
(1991). Conviene realizar n anlisis condctal de la interaccin y hbitos del
nio y ss padres, especialmente los manifestados en las sitaciones
relacionadas con el seo y ss reales o spestos problemas. En algnos
casos (somnolencia excesiva, apnea del seo, otros) debern practicarse
estdios objetivos del seo (29).
DIFICULTADES PARA INICIAR Y MANTENER EL SUEO
Entre los 1 y 5 aos de edad alrededor de n 20-30% de los nios tienen
dificltades para dormir. La mayora de los casos derivan de factores
aprendidos y condctales, anqe nmeros problemas mdicos (dolor,
prrito, disnea, etc.) peden contribir significativamente. En calqier caso el
tema central del insomnio del nio y adolescente afecta al sentimiento
sbjetivo de segridad. Dormir significa esencialmente abandonar el estado de

vigilancia y por tanto la capacidad de responder a las amenazas del ambiente;

de hecho la evolcin biolgica ha restringido el seo a lgares segros (22).
En los nios pre-escolares los problemas selen derivar de asociaciones qe el
nio realiza con el hecho de qedar dormido. Los "benos dormidores" han
aprendido condctas ato-confortantes, tales como tocar s sbana favorita o
chparse el dedo. Los nios "malos dormidores" con frecencia lo qe han
aprendido son condctas confortantes qe precisan la presencia de los padres,
por lo qe tras cada despertar noctrno los reqieren de nevo (22).
En los nios en edad escolar y en los adolescentes, la ansiedad y las
preocpaciones peden dificltar el inicio del seo de la misma forma qe en
los adltos. En algnos nios, la ansiedad y tensin asociadas con el momento
de irse a la cama (momento en el qe se pede reflexionar sobre los
conflictos), peden condcir a n insomnio condicionado grave. En algnos
nios el insomnio reslta evidente al reclamar la presencia de los progenitores
o levantarse de la cama; otros sin embargo permanecen despiertos en la cama
sin qe nadie lo sepa (22). Siempre debe descartarse la presencia de fobia
escolar, ansiedad por separacin y, especialmente en adolescentes, el
consmo de txicos (29).
El tratamiento efectivo del insomnio en los nios pasa, por tanto, por la
identificacin de las fentes de las amenazas percibidas. Un abordaje
razonable (22) podra inclir:
Identificacin de las fentes de ansiedad y preocpacin, y reelaboracin
cognitiva.
Entrenamiento en la expresin de ss preocpaciones de forma adecada
drante las horas de vigilia
Entrenamiento adecado a s edad en tcnicas de relajacin.
Focalizacin de s atencin en imgenes positivas (qe le generen relajacin)
cando se aceste.
Establecimiento de n patrn reglar de seo y vigilia.
Creacin de asociaciones positivas con la hora de acostarse (como n rital
placentero previo).
Respecto a los frmacos, al igal qe en los adltos, las benzodiacepinas
constityen el tratamiento ms sal. El triazolam sera el frmaco de eleccin
para el insomnio de conciliacin, por s menor riesgo de sedacin dirna en
comparacin con otras benzodiacepinas. El diacepn (5 mg) ha sido
recomendado explcitamente en el tratamiento de la ansiedad anticipatoria de
los nios y adolescentes con fobia escolar (29).
SOMNOLENCIA EXCESIVA DIURNA
Cantidad inadecada de seo

La casa ms frecente de somnolencia moderada en adolescentes es la falta

de seo, generalmente consecencia de n patrn de condcta qe inclye el
trasnoche, madrgar y fines de semana con excesivas horas de seo (22).
En la evalacin del esqema de seo de n individo la informacin
retrospectiva no sele ser til y es preferible n atoregistro diario drante
nas dos semanas qe inclya la hora en qe se acesta (cando se apagan
las lces), na estimacin del tiempo de latencia, los despertares noctrnos, la
hora de levantarse, las dificltades para hacerlo y la frecencia, hora y
dracin de las siestas. Es my importante evalar separadamente los dias de
escela de los fines de semana (22).
Una vez qe se identifica la "falta de seo" el clnico debe aydar a la familia
a reconocer las consecencias sta ("se derme en clase, se le pegan las
sbanas, est ms irritable y cansado...") y debe establecerse n contrato
condctal qe impliqe a toda la familia, en el qe se especifiqen las horas
de seo diarias, con escasas variaciones drante el fin de semana, y la forma
de correccin de las condctas anmalas detectadas (22).

Sueo nocturno alterado

Por so de sstancias: Alcohol, drogas de abso, Cafena, frmacos (betaadrenrgicos, Metilfenidato).
Por Sndrome de Apnea Obstrctiva del Seo (SAOS).
Los adltos con SAOS son tpicamente obesos, letrgicos y somnolientos. Los
nios selen ser delgados, con amgdalas o adenoides hipertrofiadas y peden
parecer ms irritables qe hipersmnicos. En los casos graves las apneas y
despertares son evidentes. En los SAOS leves ni el nio ni los padres selen
ser conscientes de los cortos despertares y selen relatar seo inqieto,
ronqidos crnicos intensos o respiracin ridosa, dificltades para despertarle
por la maana, na historia de problemas amigdalares, adenoideos o de
infecciones otolgicas, as como signos de seo noctrno inadecado
(irritabilidad, dificltades de concentracin, descenso del rendimiento escolar y
condcta oposicionista). Mchos de estos nios parecen, paradjicamente,
hiperactivos. El diagnstico y tratamiento pasa por na evalacin
otorrinolaringolgica, y ocasionalmente polisomnogrfica (22).

Trastornos asociados con un aumento de las necesidades de sueo

Narcolepsia
Trastorno crnico genticamente determinado (brazo corto del cromosoma 6;
HLA DR2) caracterizado por la ttrada: ataqes de seo, cataplexia (prdida
repentina del tono msclar sin alteracin del nivel de conciencia), parlisis del
seo (incapacidad para moverse al despertarse) y alcinaciones hipnaggicas
(al dormirse). Alrededor del 50% de los adltos narcolpsicos comienzan a

presentar sntomas drante la infancia. No todos los sntomas deben estar

presentes para el diagnstico. La deteccin de casos de narcolepsia de inicio
precoz pede ser my difcil: en los jvenes la somnolencia pede ser el nico
sntoma inicial y mantenerse drante aos como sntoma aislado; la cataplexia
pede ser tan leve como na peqea debilidad de las piernas al reirse y las
alcinaciones hipnaggicas peden interpretarse como imaginaciones vvidas
de los nios (22). Por otra parte s confsin con otros trastornos psiqitricos
es fcil (inclyendo la esqizofrenia).
Hipersomnolencia idioptica
Algnos pacientes mestran somnolencia dirna pese a n seo noctrno
adecado, sin alteraciones en s estrctra REM o NO-REM. Un 40% de los
casos tienen na historia familiar de hipersomnia. Alrededor de n 60% de los
qe carecen de historia familiar son HLA-DR2 positivos, y se consideran
narcolepsias monosintomticas. Se tilizan estimlantes cando la
hipersomnolencia interfiere en la vida diaria del individo (22).
Sndrome de Kleine-Levine
Se caracteriza por la triada somnolencia excesiva, hipersexalidad e hiperfagia
complsiva, a la qe se asocian irritabilidad, confsin y ocasionalmente
alcinaciones aditivas o visales. Es tres veces ms frecente en varones, en
la mitad de los casos se inicia tras n proceso gripal o na lesin con prdida
de conciencia. Con frecencia sige n crso cclico con episodios de 1-30 dias
de dracin, y sele desaparecer espontneamente al final de la adolescencia
o inicios de la vida adlta. No existen prebas complementarias de diagnstico
especficas. Debe descartarse la presencia de tmores hipotalmicos,
infecciones focales del SNC o accidentes vasclares. La presencia de signos
nerolgicos, de amento de la presin de LCR, de alteraciones en la
reglacin de la temperatra o la ingesta de aga, o de otras anormalidades
endocrinas indican na base orgnica. En el diagnstico diferencial debe
inclirse el trastorno bipolar. No hay acerdo respecto al tratamiento (22).
Otros
Sndrome de Prader-Willi. Caracterizado por hipotona, retraso mental,
obesidad, hipogonadismo e hiperfagia, tambin inclye somnolencia dirna
excesiva qe pede asociarse con apnea obstrctiva del seo.
TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO SUEO-VIGILIA
Sndrome de fase de sueo retrasada
Es el problema circadiano ms frecente entre los adolescentes. Generalmente
comienza los fines de semana o drante las vacaciones, en los qe sigen n
horario anrqico, acostndose a altas horas de la madrgada. La noche previa
al retorno a la escela se van a la cama temprano pero no consigen dormir,
de forma qe al da sigiente tienen seo y al volver a casa dermen na

siesta, y por la noche velven a aparecer los problemas para conciliar el

seo; finalmente llega el fin de semana y velven al horario anrqico.
Mchos adolescentes sigen n horario similar al descrito sin graves
problemas, sin embargo algnos son incapaces de levantarse a tiempo para ir
a la escela pese a na alta motivacin, tienen problemas de concentracin y
alteraciones del estado de nimo (22).
Algnos adolescentes no estn motivados para la correccin del problema (de
algna forma han elegido n horario trasnochador). El tratamiento, qe slo
resltar efectivo si existe na motivacin por el cambio, pasa por dos fases:
1) alineacin gradal del horario existente al deseado y 2) mantenimiento del
nevo horario. El alineamiento debe ser gradal y consistente, en forma de
peqeos adelantos de las horas de acostarse y levantarse (15-30 mintos por
da), drante todos los dias de la semana (inclyendo fines de semana) y con
prohibicin expresa de las siestas. En casos graves se pede tilizar la
"cronoterapia" de retraso de fase, en la qe se indica n retraso de las horas
de inicio y fin del seo de 2-3 horas/dia hasta alcanzar el horario deseado; en
esta modalidad el despertar debera asociarse con lz brillante y algn tipo de
actividad, como por ejemplo dar n paseo. En la fase de mantenimiento se
debe pactar n horario estable para los siete das de la semana, especialmente
drante las 2-3 primeras semanas; ms adelante se peden permitir
trasnoches siempre y cando al dia sigiente no se levante 1-2 horas ms
tarde de s hora habital (22).
PARASOMNIAS: SUCESOS INHABITUALES DURANTE EL SUEO
Despertares parciales: sonamblismo, somniloqia, terrores noctrnos y
despertares confsionales.
Al acabar el primer tercio de la noche la mayora de los nios pasan de n
seo my profndo a otro ms ligero. En este momento peden prodcirse
condctas insales como mrmllos, mecas, movimientos desmaados,
monlogos, sonamblismo tranqilo o agitado, y a veces condctas qe
parecen de pnico. Generalmente dran de 2 a 10 mintos, anqe peden ser
tan cortas como 30 segndos. Algnas formas de despertares parciales son
bastante frecentes: alrededor de n 20% de los nios entre 3-12 aos han
tenido al menos n episodio de sonamblismo, y n 5% los tienen de forma
reglar; los terrores noctrnos son menos frecentes (1-6% en este grpo de
edades) (22).
La casa de estos fenmenos no est clara, anqe parecen estar relacionados
con la intensidad de seo delta, de forma qe son ms frecentes entre nios
de 3 a 8 aos, o cando se derme tras n cansancio extremo o prdida de
seo. No existe sficiente evidencia emprica sobre la inflencia de las
caractersticas psicolgicas del nio, ss conflictos y ansiedades inexpresadas,
en la aparicin de despertares parciales (22).

Se cree qe tras los trastornos por despertares parciales existe na

predisposicin gentica comn, modificada por factores ambientales. Hay
familias en las qe se dan jntos sonamblismo y terrores noctrnos, inclso
cando el probando solo padece no de ellos. Cando n padre padece
sonamblismo el 45% de s descendencia tambin est afecto, y el porcentaje
se eleva al 60% cando los dos padres lo padecen. Por otra parte, los
familiares no afectos tienden a ser dormidores profndos, con mbrales para
despertar speriores a lo normal (22).
El primer paso en el abordaje de los despertares parciales es s identificacin.
Los terrores noctrnos, a diferencia de las pesadillas, ocrren drante el
primer tercio de la noche, amentan de frecencia a medida qe hay mayor
falta de seo (o cansancio fsico), y se asocian con n despertar parcial
confso, asencia de recerdo del sceso y rpida velta al seo. El segndo
paso debe dirigirse a tranqilizar y explicar el fenmeno a los padres y el nio.
Mchos padres ven los despertares parciales de ss hijos como la consecencia
de na pesadilla, y se asstan cando al intentar tranqilizarlos estn
incoherentes o inclso agresivos, o no son reconocidos. En tercer lgar se debe
valorar la idoneidad del horario de seo del nio, y a continacin (carto
paso) dotarlo de mayor consistencia (ver ms arriba) y eliminar las casas de
alteraciones del seo. En qinto lgar deben valorarse y tratarse las posibles
preocpaciones y tensiones asociadas con el dormir. Cando estas medidas
resltan insficientes peden tilizarse, para "romper el crclo", frmacos
como el diacepn o la imipramina (25-75 mg/noche), qe disminyen
significativamente el seo delta y, por tanto, los terrores noctrnos.
Lamentablemente al sspender la medicacin sele presentarse seo delta de
rebote y con l despertares parciales. Siempre debe valorarse el riesgo fsico
existente (cada por escaleras, ventanas, etc.) y proponer cambios del entorno
si son necesarios (22). Los despertares confsionales carecen de significacin
patolgica y son prcticamente niversales en los nios menores de 5 aos. El
sonamblismo y la somniloqia (habla drante el seo) son las dos
parasomnias ms frecentes. Las padecen de n 1% a n 6% de los nios,
siendo ms prevalente entre los 4 y los 8 aos de edad y tendiendo a
desaparecer al llegar la adolescencia. Peden exacerbarse en casos de fiebre,
privacin de seo o ciertas medicaciones (desipramina p. ej.), y precipitarse
por ridos o inclso por na distensin vesical. Conviene recomendar medidas
de segridad y permitir el paso del tiempo. En ciertos casos deber hacerse
diagnstico diferencial con na epilepsia temporal o psicomotora. Se han
tilizado con xito benzodiacepinas y antidepresivos, sobre todo Imipramina a
dosis bajas (29).

Pesadillas
Las pesadillas son ensoaciones de carcter amenazador qe generan n
despertar completo, y qe ocrren drante la fase REM del seo (ms
frecentes por tanto en la segnda mitad de la noche). Las pesadillas
frecentes y recrrentes son raras. Deben distingirse de los terrores

noctrnos. En s forma espordica peden estar relacionadas con programas

de TV, pelclas, o scesos amenazantes del da o das previos. De forma
recrrente peden formar parte del Trastorno por estrs post-tramtico (22).
Se debe instrir a los padres a aceptar el miedo del nio (y no minsvalorarlo
como solo n mal seo), a permanecer con s hijo hasta qe disminya la
ansiedad, a empatizar con l y confirmarle qe ellos acdirn siempre qe
tenga miedo, a asegrarle qe no va a sceder nada malo y a dialogar sobre
las pesadillas y explicarle lo qe son drante el dia en n ambiente relajado
(31).

Trastornos por movimientos rtmicos

Se denominan as a los movimientos rtmicos, estereotpicos, de la cabeza y
parte sperior del cerpo qe ocrren dante el seo, el cansancio o el
reposo. Alrededor de n 3-15% de nios sanos balancean la cabeza drante s
primer ao de vida. Sele desaparecer hacia los 4 aos de vida. Es ms
frecente en casos de retraso mental. La mayora de los cabeceos se dan
drante el cansancio previo al inicio del seo y peden continar hasta la 2.
fase del seo. En algnos casos reaparece en los despertares qe ocrren
entre ciclos de seo. Se desconoce la casa de estos movimientos. Se spone
qe pede ser na condcta aprendida, ato-reforzada por sensaciones
placenteras mediadas por las vias vestiblares. Cando la condcta persiste
ms all de los 3-6 aos debe practicarse na evalacin psiqitrica y
nerolgica completa. Peden tratarse con xito con tcnicas de modificacin
de condcta. En ocasiones se han tilizado satisfactoriamente benzodiacepinas
o antidepresivos tricclicos (22).

Bruxismo
El rechinar de dientes drante el seo es n trastorno my frecente a partir
de los 10 meses de vida (lo experimentan hasta el 50% de los nios). Pede
prodcir trastornos dentales, cefaleas y dolor mandiblar. No garda relacin
algna con la psicopatologa y se desconoce s etiopatogenia. (29)

Convulsiones durante el sueo

Alrededor de n 50-80% de los pacientes epilpticos presentan convlsiones
drante el seo o al cambiar del seo a vigilia y viceversa. La relacin entre
el seo y las convlsiones no se entiende con claridad, pero parece qe la
sincronizacin EEG qe ocrre drante las fases NO REM favorece la extensin
de las descargas elctricas anormales, las cales se generan ms fcilmente al
caer o salir del seo. En calqier caso es raro qe se presenten convlsiones
drante el seo sin qe existan sospechas de epilepsia. Si sta se sospecha
debe contactarse con na Unidad del Seo y valorar la realizacin de
registros EEG en privacin de seo y drante ste (22).

CAMBIOS EN EL SUEO ASOCIADOS CON TRASTORNOS

PSIQUIATRICOS
Depresin en la infancia y adolescencia
A diferencia de los estdios de depresin en adltos, los resltados de los
escasos trabajos en nios y adolescentes no son constantes. La mayora no
han encontrado evidencias de amento de actividad fsica drante el seo
REM, slo algnos describen redccin de la latencia de seo REM o de la
eficiencia del seo, y en ningno se ha hallado dismincin del seo delta.
No se sabe por q slo n sbgrpo de nios presenta n patrn de seo
similar al de los adltos, anqe se postlan diversas hiptesis (factores
madrativos, genticos). Esta escasez de hallazgos contrasta con la alta
frecencia de qejas sbjetivas (presentes hasta en el 74% de los casos) (22).

Trastorno por dficit de atencin

De forma semejante a lo qe ocrre en la depresin, en los casos de dficit de
atencin sele haber qejas de insomnio y de seo inqieto, qe contrastan
con la asencia de hallazgos significativos en los estdios de seo. Una
reflexin importante afecta al so de estimlantes. En general las dosis tardas
o el so de formas de liberacin retardada tienden a prolongar la latencia del
seo, sin embargo y paradjicamente, hay casos descritos de mejora con
esta posologa (22).

Sndrome de Tourette
Los pacientes con sndrome de Torette y ss familiares tienen alteraciones del
seo con mayor frecencia qe la poblacin sana. Los individos afectos
presentan tics motores y vocales a lo largo de todas las fases del seo, as
como n promedio de despertares parciales amentado, qe peden
manifestarse como terrores noctrnos, sonamblismo, enresis o condctas
Torette-like (coprolalia, trinos). El tratamiento del sndrome mejora tanto los
tics como los despertares parciales. En ocasiones la mejora de la calidad del
seo repercte en dismincin de la irritabilidad y cansancio dirno asociados
(22).

Autismo, retraso mental y disfuncin cerebral

Los nios con n trastorno generalizado del desarrollo o atismo tienden, por
lo general, a segir presentando s inqietd o actividades estereotpicas
drante las horas de seo, lo qe sele ocasionar dificltades para conciliarlo
o despertar precoz. Al parecer las alteraciones de la estrctra del seo
dependen de la gravedad del trastorno. En el Sndrome de Rett los patrones
respiratorios alterados de la vigilia (respiracin desorganizada con hiperpneas
compensatorias) se normalizan drante el seo, el cal presenta n bajo
porcentaje de fase REM. Los nios con retraso mental o dao cerebral tambin
presentan con frecencia alteraciones del ritmo seo-vigilia (32).

TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL (TIS)

DESARROLLO PSICO-SOCIO-SEXUAL HUMANO
Con frecencia el sexo (anatoma) de na persona coincide con s identidad
sexal (sentimiento sbjetivo de ser hombre o mjer), s rol o papel sexal
(patrn de condcta cltralmente aceptado como masclino o femenino) y s
orientacin o preferencia sexal (respesta activa o imaginaria frente a
estmlos erticos), pero no siempre es as.
Diversas categoras de la condcta hmana, conocidas como dimorfismos
sexales, permiten diferenciar de forma fiable la condcta sexal hmana, bien
entendido qe tales diferencias no son absoltas, sino tendencias, de forma
qe estos comportamientos se dan en n porcentaje distinto en cada no de
los sexos. Los principales dimorfismos sexales inclyen: 1) la identidad sexal
2) la orientacin sexal; 3) los patrones de jego drante la infancia; 4) la
propensin hacia la agresin fsica y 5) las caractersticas cognitivas
relacionadas con el lengaje y las habilidades viso-espaciales (33). Estas
diferencias aparecen ya a los 2 3 aos de vida y permanecen bsicamente
constantes. Los nios son menos tolerantes con otros nios qe manifiestan
condctas del sexo opesto qe lo son las nias a este respecto.
Segn Stoller (citado en Noshpitz y King (25)) la identidad sexal depende en
primera instancia del sexo anatmico, en segndo lgar de las actitdes de
padres y amigos, y finalmente de na intensa y oclta ferza biolgica qe
determinara lo qe l llama la identidad sexal medlar. Para este ator
cando tal ferza es my potente la inflencia social, o inclso la evidencia de
la propia anatoma, no es capaz de sperarla; sin embargo, cando es dbil los
factores ambientales peden generar estados de ambigedad sexal (25).
Hacia los 2 aos y medio nos dos tercios de los nios reconocen s propio
sexo, y nios y nias se identifican a s mismos en casi el 100% de los casos
(19).
La condcta sexal implica la identificacin con formas de comportamiento
aceptadas cltralmente como masclinas o femeninas. En nestros dias, no
obstante, las sociedades occidentales vivimos na poca de cambio de
expectativas qe peden favorecer la ambigedad. Pese a qe la biologa
parece determinar qe los nios sean motricamente ms agresivos qe las
nias, los rasgos finales acaban siendo modlados por las expectativas de los
progenitores, particlarmente por las de los padres (19).
Tradicionalmente se ha animado a los nios a la independencia, el jego fsico
y la agresividad, mientras qe en las nias se ha fomentado la dependencia, la
verbalizacin de sentimientos y la intimidad fsica; en las actividades ldicas
los nios han jgado con pistolas y camiones y las nias con mecas y ropas.
Los roles, no obstante, estn cambiando. Ahora a los nios se les anima a

expresar ss sentimientos y se persigen intereses tradicionalmente

femeninos; mientras qe a las nias se les estimla a segir carreras
tradicionalmente dominadas por los hombres y a participar en deportes
competitivos. A medida qe la sociedad se velve ms tolerante en ss
expectativas respecto a los sexos, los roles devienen menos rgidos y las
oportnidades para nios y nias amentan (19).
Drante la adolescencia los cambios hormonales parecen jgar n papel
importante en la esfera afectiva y en la condcta. En los varones adolescentes
los niveles de testosterona correlacionan con la lbido, qe se manifiesta en
forma de condcta sexal, mastrbacin y bsqeda del coito; las
adolescentes sin embargo, an cando inflidas por los andrgenos, no
presentan na evidencia clara de cambios condctales; el acto sexal en las
chicas parece casi exclsivamente determinado por factores psicosociales (19).
De hecho, dado qe la pbertad aparece en las chicas nos dos aos antes qe
en los chicos, podra sponerse qe el inicio de relaciones sexales es ms
precoz, sin embargo las adolescentes son menos activas sexalmente qe los
varones de s misma edad. Los adolescentes se activan fcilmente por
estmlos ambientales y las erecciones son frecentes, generando rgencias
libidinales, qe habitalmente condcen a la mastrbacin, na va de
satisfacer ss implsos sexales. El despertar del implso sexal en las chicas,
por el contrario, est ntimamente relacionado con los sentimientos, y tienden,
a diferencia de los varones, a contemplar sexo y amor como dos aspectos
relacionados. La edad media del primer acto sexal completo (datos USA) es
de 16 aos; a los 19 aos el 80% de los varones y el 70% de las mjeres han
realizado algna vez el coito (19).
Drante la adolescencia media es frecente la condcta sexal y la
experimentacin de variados roles sexales. La mastrbacin ocrre en ambos
sexos como na actividad habital; son frecentes los enamoramientos, a
mendo respecto a personas inalcanzables de la misma o mayor edad; y
ocrren tambin experiencias homosexales, generalmente transitorias. La
mayora de los adolescentes necesitan en esta poca qe se les confirme qe
es normal tener algna experiencia homosexal aislada y qe esto no significa
na orientacin homosexal permanente. Sin embargo, en n peqeo
porcentaje de adolescentes (1-4% de los varones, y 0.5-2% de las chicas)
aparece ya na orientacin homosexal predeterminada, qe reqerir consejo
sobre cmo desenvolverse con s rol (19).
El desarrollo de la identidad sexal y aspectos relacionados ha intentado
explicarse a travs de nmerosas teoras. En la actalidad las principales son:
la teora cognitiva del desarrollo, la teora del aprendizaje social, los modelos
de procesamiento de informacin, la aproximacin mltidimensional matricial y
la teora evolcionista pra (25).

En los ltimos aos el inters de los investigadores se ha volcado en

determinar cmo y cando aparece el ato-etiqetado de n nio como varn
o hembra; la estabilidad sexal (consciencia de qe n nio se convierte en n
hombre y na nia en mjer); la constancia sexal (sentimiento de estabilidad
e inmtabilidad del sexo) y el motivo sexal (reconocimiento de qe na
persona no pede cambiar de sexo por desearlo). Y tambin a describir y
analizar el afeminamiento de las nios, la masclinizacin de las nias, el
cambio de ropas entre nios y el grado qe sto sgiere transvestismo, la
homosexalidad (sexo y orientacin sexal incongrentes) y la transexalidad
(sexo e identidad sexal incongrentes) (25).
ALTERACIONES DE LA IDENTIDAD SEXUAL HUMANA
El diagnstico de las alteraciones de la identidad sexal ha sfrido cambios
drstico a lo largo de los ltimos 30 aos. Las primeras descripciones de lo qe
se denomin na condcta sexal "incongrente" en nios sin otras
anormalidades fsicas o biolgicas detectables datan de 1960 (Green y Money,
citado en Zcker) (34), y las primeras listas diagnsticas de 1968 (Bakwin,
citado en Noshpitz) (25). La homosexalidad f considerada oficialmente n
trastorno hasta 1973 en qe se elimin de los cdigos del DSM-II. El
transexalismo ha sido eliminado como diagnstico independiente en el DSMIV (APA 1994) pero permanece en la CIE-10 (OMS 1992).
La bicacin de estos trastornos dentro de las clasificaciones al so tambin ha
cambiado: en el DSM-III se inclyeron dentro de los trastornos psicosexales;
en s versin revisada (DSM-III-R) aparecieron en el epgrafe trastornos de
inicio en la infancia, la niez o la adolescencia; la CIE-10 los ha englobado
dentro de los trastornos de la personalidad y comportamiento del adlto, y
finalmente el DSM-IV los ha velto a definir en n apartado especfico
(trastornos de la condcta e identidad sexal). Todos estos cambios denotan
n inters creciente y n desarrollo marcado del cerpo de conocimientos al
respecto de la sexalidad hmana.
En la actalidad las posibilidades diagnsticas son: Transexalismo (F64.0
[CIE-10]), Transvestismo no fetichista (F64.1 [CIE-10]), TIS en la infancia
(F64.2 [CIE-10] 302.6 [DSM-IV]), TIS en adolescentes y adltos (302.85
[DSM-IV]), Otros TIS (F64.8) y TIS sin especificacin (F64.9 [CIE-10] o 302.6
[DSM-IV]).
De forma global (para patas ver CIE-10 o DSM-IV) los nios o nias con n
TIS manifiestan n sentimiento negativo persistente en relacin con s sexo
anatmico, verbalizan deseos de ser del sexo opesto (o qe de hecho lo son),
presentan n trasvestismo de inicio precoz y consistente, prefieren jegos y
compaeros de jego del sexo contrario, y adoptan papeles del sexo opesto
en las actividades ldicas (25). Los trastornos de la identidad sexal
constityen n continm en el qe no pede establecerse na lnea

demarcadora clara qe diferencie q nios debieran recibir el diagnstico y

cales no (19).
EXPLICACIONES ETIOPATOGENICAS
Hasta la actalidad no se ha podido identificar ningna anomala biolgica
especfica en nios y adolescentes con TIS. Existen evidencias de qe ciertos
comportamientos qe caracterizan a algnos individos con TIS se asocian con
variables biolgicas, pero no existe acerdo sobre el grado en qe dichas
variables inflyen en el desarrollo psicosexal.
La inflencia hormonal del ambiente prenatal sobre la condcta sexal ha sido
objeto de nmerosos estdios en animales y hmanos. Los estdios animales
parecen indicar qe no existe n nico periodo sensible a tal inflencia, sino
qe las hormonas sexales tienen consecencias diferenciales dependiendo del
momento en qe actan. En hmanos la Hiperplasia Adrenal Congnita (HAC)
constitye n modelo espontneo de investigacin. Algnos estdios sgieren
qe en el grpo de mjeres con HAC existe n mayor porcentaje de
bisexalidad homosexalidad, y n promedio de matrimonio y experiencias
sociosexales inferior a los esperados. Sin embargo, no qeda claro si tales
diferencias derivan directamente de los factores biolgicos o bien de las
secelas fsicas (cirga correctora y cosmtica) o sociales de la enfermedad
(34).
Los estdios qe han investigado retrospectivamente la apariencia fsica de
individos adltos con TIS parecen indicar qe cando eran nios sta se
asemejaba a la del sexo opesto (nios con "n aire femenino" y nias con "n
aire masclino"). La dificltad estriba en establecer si el atractivo (n rasgo no
estrictamente fsico y claramente inflenciable por factores psicosociales) y la
apariencia fsica actan como como factores predisponentes y/o perpetantes,
o son simplemente na manifestacin ms del trastorno (34).
Una explicacin simple plantea qe los padres o edcadores socializan al nio
en condctas sexales ms frecentemente asociadas con el sexo opesto. La
sitacin real no parece ser tan simple, anqe s se ha visto qe la reaccin
paterna ms frecente ante la aparicin inicial de condctas sexales
incongrentes es de tolerancia o falta de respesta. Se spone qe tal
tolerancia o referzo de condctas crzadas podra poseer importancia
etiolgica (34).
Otro factor estdiado ha sido la calidad de las relaciones entre estos nios y
ss padres. La mayora se centran en varones. Stoller (citado por Zcker) (25)
argy qe "canta ms madre y menos padre tiene el nio, ms feminidad se
genera", de forma qe en los varones aparecera na "detencin del desarrollo
en fases preedpicas". Algnos estdios comparativos parecen confirmar
parcialmente esta ecacin en nios entre 2 y 5 aos de edad, de forma qe

los padres de nios con TIS dedican menos tiempo a ss hijos del qe dedican
los padres de los controles; las madres, contrariamente a lo previsto, tambin
dedican menos tiempo qe en el grpo control. En calqier caso, los nios
con TIS se sienten ms cercanos a ss madres qe a ss padres. Respecto a
las nias los escasos estdios existentes sgieren na "desidentificacin" con
la madre, qe generara na devalacin de la feminidad y na
sobrevaloracin de la masclinidad (34).
Se ha sgerido qe aqellas madres qe haban sfrido conflictos en s
identidad sexal drante la niez, de algna forma podran transmitir s
conflictividad y favorecer condctas excesivamente afeminadas en ss hijos.
Algnos estdios confirman qe las madres de nios afeminados se describen
a s mismas con ms frecencia como marimachos qe las madres de nios
control, pero las diferencias no son sficientes como para identificarlas como
TIS (34).
No parecen confirmarse las sposiciones de qe los padres de nios con
posibles alteraciones en s identidad sexal, presentan na mayor probabilidad
de alteraciones psicopatolgicas o problemas de pareja, qe los padres de
nios con otros posibles trastornos (34).
En relacin con la comorbilidad psiqitrica se ha descrito na incidencia de n
60% de Trastorno de ansiedad por separacin (TAS) en 25 varones con TIS
34. La relacin entre ambas entidades no est clara, pesto qe ni todos los
varones con TAS desarrollan n TIS, ni todos los TIS abocan en n TAS.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Transvestismo
Transvestismo en nios. En algnos nios varones parece darse n tipo de
transvestismo diferente al de los TIS. En este transvestismo las ropas
tilizadas son fndamentalmente ntimas y no se asocia con alteraciones en la
identidad sexal (34).
Transvestismo en adolescentes. En general no sele existir na historia previa
de TIS, el grado de transvestismo es variable y en parte genera excitacin
sexal. (34) El DSM-IV slo codifica el transvestismo si es transitorio y est
relacionado con n estrs identificable; si no es as se diagnostica como na
parafilia (transvestismo fetichista). La CIE-10 permite codificar ambos casos
(fetichista y no fetichista).

Transexualismo

Tanto del DSM-III-R como la CIE-10 permiten el diagnstico de

Transexalismo (deseo de cambiar de sexo), pero no as el DSM-IV. Se trata
de n trastorno o rasgo ms frecente en varones (1 de cada 30.000 hombres)
qe en mjeres (1 de cada 10.000). Mchos estdios retrospectivos han
encontrado problemas de identidad sexal drante la infancia. Por el contrario
los estdios prospectivos indican qe pocos nios con TIS, fndamentalmente
varones, devienen transexales, anqe el porcentaje es significativamente
mayor qe el esperado en la poblacin general (19). La adolescencia parece
ser n momento crcial: los nios con TIS qe no alteran s identificacin
sexal al llegar a la pbertad son los qe mayor riesgo tienen de
transexalismo (34). El diagnstico de transexalismo reqiere dos aos de
persistencia.
Situaciones dudosas
"Inmasclinidad jvenil". Trmino acado por Friedman en 1988 para
aqellos varones jvenes cya condcta cae en la zona de transicin entre los
TIS y la simple desviacin estadstica de la norma. Se diferencian del TIS en
qe no desean ser mjeres y qe no mestran na intensa preocpacin con la
feminidad. Peden ser diagnosticados de TIS no especificado (34).
Nias "poco feneninas" (marimachos). Al menos tres rasgos caracterizan al
TIS y lo distingen de las nias "poco femeninas": 1) Presencia de na intensa
infelicidad con s rol sexal; 2) Intensa aversin a vestir como mjeres y 3)
Expresin manifiesta de desagrado con s anatoma sexal. En general se
desaconseja diagnosticarlas (34).
Adolescentes qe tvieron na historia de TIS, y qe continan mostrando
signos de identificacin sexal alterada, pero qe no presentan na orientacin
homosexal o n deseo de cambio de sexo. Con frecencia no cmplen
criterios de TIS y llegan a la conslta por aislamiento social. Peden
diagnosticarse de TIS no especificado (34).

Estados intersexuales
Sndrome de Trner (XO). Al nacimiento se les sele asignar sexo femenino, y
como tales son criadas y se desarrollan; selen presentar na orientacin
heterosexal. Al llegar la pbertad no aparecen los caracteres sexales
sexndarios por lo qe precisan asistencia mdica y en ocasiones psiqitrica
(19).
Sndrome de Klinefelter (XXY): Al nacimiento se les sele asignar sexo
masclino, pero al llegar la pbertad algnos desarrollan ginecomastia y
contornos femeninos, y el implso sexal con frecencia es dbil. Pese a qe la
edcacin sele generar na identificacin masclina, con frecencia se
presentan alteraciones de la identidad sexal qe van desde el transexalismo

hasta el transvestismo intermitente. Selen precisar atencin psiqitrica por

stos y otros hallazgos qe van desde inestabilidad emocional a retraso mental
(19).
Hiperplasia adrenal congnita virilizante. Anqe genticamente son mjeres
la identificacin sexal final de estos pacientes parece depender, bsicamente,
de la asignacin qe se hiciera al nacimiento en fncin de la apariencia de los
genitales externos. Pese a todo, las nias criadas como mjeres selen ser
significativamente ms "poco femeninas" qe las controles (19).
Sndrome de insensibilidad a los andrgenos: De forma semejante a lo qe
scede en la hiperplasia adrenal congnita, la identificacin sexal final de
estos varones (genticamente) nacidos mjeres (fenotpicamente) depende de
la crianza, qe se ve reforzada por n desarrollo sexal secndario femenino
sin alteraciones (19).
Psedohermafroditismo: Se trata de na rgencia obsttrica. En n plazo
inferior a 24 horas debe haberse asignado el sexo al recin nacido, pes s
identidad sexal parece depender de la conviccin familiar del sexo del nio.
Cando se precisa cirga correctora sele practicarse antes de los 3 aos de
vida (19).
TRATAMIENTO
Hasta donde sabemos no se han practicado estdios comparativos controlados
de la eficacia de los distintos tratamientos propestos. La experiencia clnica
sgiere qe la intervencin teraptica pede redcir ms fcilmente los
conflictividad asociada a los TIS drante la infancia qe drante la
adolescencia. Para ello reslta primordial na bena relacin y colaboracin
entre los padres del nio y el terapeta, de forma qe no se prodzcan
malentendidos y las patas sean segidas adecadamente (34).
Es fndamental centrar los objetivos del tratamiento. Estos deben dividirse en
dos grpos: 1) a corto plazo y 2) a largo plazo. Dentro del primer grpo tienen
cabida la eliminacin o redccin de los conflictos y aislamiento del nio o
adolescente (algnos nios, por ejemplo, rechazan ir a la escela por la
presin, a veces tortrante, de vestir con la ropa estereotpica de s sexo), as
como el tratamiento de la psicopatologa asociada o sbyacente. A largo plazo
sele plantearse la prevencin del transexalismo y de la homosexalidad.
Debe recordarse a los padres qe, hasta donde se sabe, los tratamientos no
modifican la orientacin sexal posterior (34).

BIBLIOGRAFIA
1. Lcas AR. Eating disorders. In: Lewis M. Child and adolescent psychiatry. A
comprehensive textbook. Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins; 1991.

2. Woolston JL. Eating and growth disorders in infants and children. Newbry
Park, California: SAGE; 1991.
3. Toro J. Trastornos del comportamiento alimentario. En: Rodrigez Sacristn
J, (Editor). Tratado de psiqiatra de la infancia y la adolescencia. Sevilla:
Ediciones de la Universidad de Sevilla; 1996a.
4. Toro J, Vilardell E. Anorexia nerviosa. Barcelona: Ediciones Martnez Roca;
1987.
5. Vandereycken W, Castro J, Vanderlinden J. Anorexia y blimia. La familia en
s gnesis y tratamiento. Barcelona: Ediciones Martnez Roca; 1991.
6. Chinchilla Moreno A. Anorexia y blimia nerviosas. Madrid: Ediciones Ergon;
1994.
7. Bosoo Garca M, Gonzlez G, Portilla P, Bobes Garca J. Psicobiologa de la
blimia nerviosa. Barcelona: Laboratorios Dr. Esteve; 1994.
8. Gillemot A, Laxenaire M. Anorexia nerviosa y blimia. El peso de la cltra.
Barcelona: Masson; 1994.
9. Chinchilla Moreno A. Ga terico-prctica de los trastornos de condcta
alimentaria: anorexia nerviosa y blimia nerviosa. Barcelona: MASSON; 1995.
10. Goldbloom DS, Garfinkel PE, Shaw BF. Biochemical aspects of blimia
nervosa. Jornal of psychosomatic research 1991;35(Sppl 1):11-22.
11. Vilardell Latorre E. La anorexia nerviosa. Medicina integral 1992;20(1):2330.
12. Garner DM. Patogenia de la anorexia nerviosa. Lancet (Ed. Esp)
1993;23(5):280-284.
13. Bemont PJV, Rssell JD, Toyz SW. Tratamiento de la anorexia nerviosa.
Lancet (Ed. Esp.) 1993;23(5):291-297.
14. Crow SJ, Mitchell JE. Rational therapy of eating disorders. Drgs
1994;48(3):372-379.
15. Toro J. Anorexia nerviosa y blimia nerviosa. Formacin Mdica Continada
en Atencin Primaria 1995;2(2):68-80.
16. Franck D. Failre to thrive. In: Parker S, Zckerman B. Behavioral and
developmental pediatrics. Boston: Little, Brown and Company; 1995.
17. Kirschenbam DS, Johnson WG, Stalonas PM. Tratamiento de la obesidad
en nios y adolescentes. Barcelona: Ediciones Martnez Roca; 1989.
18. Toro J. Enresis: casas y tratamiento. Barcelona: Ediciones Martnez
Roca; 1992.
19. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan and Sadock's synopsis of
psychiatry. Behavioral sciences. Clinical psychiatry. Baltimore, Maryland:
Williams & Wilkins; 1994.
20. Santrock JW. Children. Madison, Wisconsin: Wm. C. Brown
Commnications; 1995.
21. Mikkelsen EJ. Modern approaches to enresis and encopresis. In: Lewis M.
Child and adolescent psychiatry. A comprehensive textbook. Baltimore,
Maryland: Williams & Wilkins; 1991.
22. Giles DE, Dahl RE, Coble PA. Childbearing, developmental and familial
aspects of sleep. 13. In: Oldham JM, Riba MB, (Eds). Review of psychiatry.
Volme 13. Washington DC: American Psychiatric Press; 1994.

23. Martnez Llamas A. Enresis: miccin involntaria noctrna infantil. JANO

1993;44(1021):42-48.
24. Tizn JL, Torres E. La enresis fncional: apntes para la comprensin de
n tema debatido. Formacin Mdica Continada en Atencin Primaria
1994;1(9):524-539.
25. Noshpitz JD, King RA. Pathways of growth. Essentials of child psychiatry.
Volme 2: Psychopathology. New York: John Wiley & Sons; 1991.
26. Doleys DM. Enresis y encopresis. En: Ollendick TH, Hersen M.
Psicopatologa infantil. Barcelona: Ediciones Martnez Roca; 1993.
27. Toro J. Psiqiatra de la infancia y la adolescencia. En: Vallejo Riloba J.
Introdccin a la psicopatologa y la psiqiatra. Barcelona: Ediciones
Cientficas y Tcnicas; 1991.
28. Zckerman B. Encopresis. In: Parker S, Zckerman B. Behavioral and
developmental pediatrics. Boston: Little, Brown and Company; 1995a.
29. Toro J. Trastornos del seo. En: Rodrgez Sacristn J, (Editor). Tratado
de psiqiatra de la infancia y la adolescencia. Sevilla: Ediciones de la
Universidad de Sevilla; 1996b.
30. Haslam D. Trastornos del seo infantil. Barcelona: Ediciones Martnez
Roca; 1985.
31. Zckerman B. Night terrors and nightmares. In: Parker S, Zckerman B.
Behavioral and developmental pediatrics. Boston: Little, Brown and Company;
1995b.
32. Handford HA, Mattison RE, Kales A. Sleep distrbances and disorders. In:
Lewis M. Child and adolescent psychiatry. A comprehensive textbook.
Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins; 1991.
33. Hines M, Green R. Hman hormonal and neral correlates of sex-typed
behaviors. 10. En: American Psychiatric Press. Review of psychiatry. Volme
10. Washington: American Psychiatric Press; 1991.
34. Zcker KJ, Green R. Gender identity disorders. In: Lewis M. Child and
adolescent psychiatry. A comprehensive textbook. Baltimore, Maryland:
Williams & Wilkins; 1991.
35. Rappaport. Enresis. In: Parker S, Zckerman B. Behavioral and
developmental pediatrics. Boston: Little, Brown and Company; 1995.

5. TRASTORNOS DEL DESARROLLO MOTOR.

TRASTORNOS DEL LENGUAJE.
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE
Autor: I.Soto Rivadeneira
Coordinador:J. Sola Muoz, Granada

Tanto

el DSM-III-R como la CIE 10 consideran a los Trastornos de la

Psicomotricidad, a los Trastornos del Lengaje y a los Trastornos del
aprendizaje, como los trastornos especficos del desarrollo psicolgico.
Conviene pes, hacer n brevsimo repaso terminolgico. Segn Spitz:
madracin es el despliege de las fnciones de la especie, prodcto de la
evolcin filogentica y, por tanto, innatas, qe emergen en el transcrso del
estado embrionario o qe se transmiten, tras el nacimiento, como
disposiciones, ponindose de manifiesto en las etapas posteriores de la vida;
desarrollo es la aparicin de fnciones y de condctas qe son el resltado de
intercambios entre el organismo, de na parte, y el medio interno y externo,
de la otra (1).
El mismo ator contina diciendo qe se pede entender el desarrollo como el
crecimiento, anqe aconseja qe este trmino no se se porqe da pie a
mchas confsiones.
Son caractersticas comnes a todos estos trastornos:
s etiologa desconocida
hay grandes ddas para delimitarlos y sbdividirlos
se deterioran o retrasan fnciones y/o condctas qe son el resltado de mal
intercambio entre factores biolgicos de madrez cerebral, con otros factores
ambientales biolgicos o no biolgicos.
el deterioro o retraso no es consecencia directa o nica de la falta social de
oportnidades, ni de tramatismos, dficits o enfermedades nerolgicas,
retraso mental, problemas visales o aditivos o trastornos de las emociones
(afectivos)
s crso es estable, sin remisiones ni recadas
- afectan ms a nios qe a nias
aparecen en la primera o segnda infancia y es my importante tener en
centa el momento evoltivo en el qe crsan, por dos motivos: no
transversal, por lo qe el deterioro o retraso dificlta en ese estado a la
globalidad del nio; otro longitdinal, por la repercsin de s crso en
posteriores estados, pes el trastorno es siempre el mismo, pero s forma de
presentacin se modifica con la edad.

anqe algno de estos trastornos sea n vector prioritario, en la clnica es

frecente qe se presente en conglomerado con los otros, (por ejemplo: dficit
de atencin con hiperqinesia, trastorno del habla y del aprendizaje).
desencadenan grandes problemas de inadaptacin del nio en el medio
escolar y/o familiar.
en mchos casos, peden ser paliados por n tratamiento rehabilitador de tipo
psicopedaggico, con frecencia de rpidos efectos: somos de la opinin qe
este tratamiento debe ser realizado por profesionales de la pedagoga
correctiva (psicomotricistas, logopedas, etc.) en centros no sanitarios; s labor
es fndamental para el nio con trastornos especficos de desarrollo y la
colaboracin con el eqipo en el qe trabaja el psiqiatra debe ser
estrechsima, pero deben estar bicados en el medio escolar; el acceso del
nio a ss servicios debe ser lo ms prximo y flido posible, pes no somos
en absolto partidarios del gran nmero de horas de colegio qe mchos
escolares tienen qe perder, de las grandes distancias qe han de recorrer
(con la consigiente fatiga y falta de tiempo libre) para acdir a tratamientos
rehabilitadores medicalizados y faltos de sentido psicopedaggico, en centros
sanitarios.

TRASTORNOS DEL DESARROLLO MOTOR

Hiperqinesia y Trastorno de la atencin.
Inhibicin psicomotriz.
Torpeza psicomotora.
Tics. Sndrome de Gilles de la Torette.
HIPERQUINESIA Y TRASTORNO DE LA ATENCION.
"Los padres, a quienes por lo general hay que acreditar el mrito de los
resultados obtenidos con la educacin ms temprana, tienen pleno derecho a
sentirse orgullosos por haber logrado convertir al lactante ruidoso, molesto y
sucio en un escolar obedientemente sentado ante su pupitre".
A. Freud (2)

Historia y definicin
La evolcin del trmino "hiperqinesia" (saremos ms bien s sinnimo
"hiperactividad", abreviadamente HA) ha segido las patas del panorama
psicolgico general; as, partiendo de n enfoqe mdico qe la consideraba
como trastorno nerolgico, pas a ser estdiada, al no poder probarse s
base orgnica, desde la ptica de ss aspectos psicolgicos y
comportamentales. Veamos ms detenidamente esta evolcin.

Anqe disponemos de datos referentes a nios HA qe datan de 1860, se

considera al mdico ingls G.F. Still el ator de la primera descripcin del
cadro en 1902; l, adems del sntoma principal o "fallo en el control moral",
cit otros sntomas concomitantes, seal qe la inteligencia de estos nios
pede ser normal y qe no siempre es posible relacionarlo con na casa
nerolgica.
No obstante, y a pesar de la agda observacin de Still referente a la etiologa
de la hiperactividad, sta, hasta la dcada de los aos 40 va a ser considerada
el resltado de na lesin cerebral. En esta lnea podemos citar las
descripciones de Ebagh (1923) del "trastorno de condcta postencefaltica",
de Khan y Cohen (1934) del "sndrome orgnico cerebral" y de la del
"sndrome de Strass" por Strass y Lethinen (1947); los dos ltimos atores
colocaron n nfasis especial en la inqietd y el nivel de actividad, nfasis
qe no ser sperado hasta veinticinco aos desps para dar paso a n nevo
enfoqe de la HA.
La dcada de los 50, paralelamente al desarrollo en EE.UU. de los programas
de reedcacin para nios con dao cerebral, las investigaciones se orientan
hacia na concepcin ms fncional, as, la definicin de Clemens (1966) de la
Disfncin Cerebral Mnima, anqe spona el abandono de la bsqeda de
na lesin cerebral, an indca a pensar en na alteracin orgnica como
base del trastorno. La imposibilidad de validar empricamente la disfncin
cerebral mnima con n sndrome mdico, hizo qe los investigadores
centraran s inters en caracterizar la HA como n sndrome condctal, del
qe se destac fndamentalmente la actividad motora excesiva hasta qe en
1972, Doglas sostiene qe el dficit principal de estos nios radicara, ms
qe en el nivel de actividad, en s incapacidad para mantener la atencin y en
s implsividad; el trabajo de Doglas y ss colaboradores fe el principal
determinante de la denominacin del cadro en el DSM-111 (1980) como
"Dficit de atencin con hiperactividad".
Recientemente, nmerosos atores han sealado la conveniencia de inclir en
la definicin dficits cognitivos, tales como la falta de control (Roth, citado
por Barkley en 1983), lo cal nos develve al pnto de partida, a Still y s
"insficiente control moral".
A pesar del esferzo realizado en las dos ltimas dcadas para definir la HA
respecto a nas patas de comportamiento concretas qe permitan orientar el
tratamiento y las nevas investigaciones, sige siendo este n concepto
ambigo. Safer y Allen (3) piensan qe gran parte de la confsin deriva
directamente de los problemas relativos a la terminologa, as "disfncin
cerebral mnima" se ha sado como sinnimo de "hiperactividad" o "pata
condctal hiperqintica" pese a qe no son categoras eqivalentes, pes las
dos ltimas se refieren a na "pata infantil persistente caracterizada por na
inqietd y na falta de atencin excesiva" y la primera "n defecto de
percepcin o de aprendizaje, habitalmente asociado con la HA y a la falta de
atencin"

A la impresin conceptal contribye tambin la aplicabilidad restringida de

ciertos trminos comnmente asociados al HA tales como "lesin o dao
cerebral", cando en ms del 95% de estos nios no se detecta preba algna
de esta lesin, sino ms bien de na disfncin mnima asociada a n retraso
selectivo en la madracin del SNC; el mismo trmino HA es ambigo, ya qe
la cantidad de actividad corporal diaria de estos nios es semejante a la de los
no hiperactivos, radicando la diferencia en s dificltad para modlar el nivel
de actividad, particlarmente cando tienen qe realizar na tarea acadmica
abstracta; y, por ltimo, el trmino "sndrome" cya aplicacin a la HA es
limitada, pes los signos y sntomas clnicos de la HA evoltiva solo presentan
n grado moderado de nidad intrnseca, insficiente para merecer
tcnicamente esta denominacin.
En lo qe s parece existir acerdo es en considerar la actividad excesiva y la
falta de atencin como lo nclear del cadro. Algnos atores elevan al mismo
rango de los dos anteriores a la implsividad, sin qe este consenso sea
extensivo al resto de los sntomas asociados.
Barkley (1983) (4) seala las sigientes caractersticas como las comnes a las
nmerosas descripciones de la HA:
Un nfasis en mostrar lo inapropiado de la implsividad, los periodos cortos de
atencin, la inqietd y la actividad excesiva de acerdo con la edad del
sjeto.
La escasa habilidad del nio para restringir o eliminar ss condctas tal y
como la sitacin lo reqiere.
La aparicin de tales problemas drante los primeros aos de s vida.
La persistencia de los sntomas drante varios meses como mnimo.
La persistencia de los sntomas en sitaciones diversas (casa, colegio).
La discrepancia entre la capacidad intelectal del nio y ss problemas de
atocontrol.
La dificltad para explicar los sntomas sobre la base de trastornos
generalizados del desarrollo o de tipo nerolgico tales como dao cerebral,
sordera, cegera o trastornos emocionales severos.
En conclsin, el trmino HA lo emplearemos para describir n conjnto de
trastornos conceptales caractersticos, an cando es frecentemente
empleado con nios qe presentan alteraciones de aprendizaje y emocionales
asociadas. (5)

Epidemiologa
Prevalencia (3)

La HA constitye n problema bastante comn en nios en edad escolar.

Estdios epidemiolgicos recientes aportan porcentajes variables segn los
criterios diagnsticos y los observadores empleados:
Si se pregnta a los padres de nios de edades comprendidas entre 6 y 12
aos si ss hijos son inqietos, la respesta ser afirmativa para 35-50% de
los nios y el 20-25% de las nias.
Los profesores asegran qe el 40% de ss almnos son inqietos y qe el
30% presta poca atencin en clase.
Si se pide al profesor qe se refiera exclsivamente al grpo de nios qe
presenta na notable HA y falta de atencin desde qe empez a asistir al
colegio, el porcentaje se redce al 5-10% de chicos de EGB.
Si a los criterios anteriores aadimos la dificltad de aprendizaje y n
historial preescolar positivo, el total se redce al 5% de los escolares.
Sexo
La HA es ms frecente en los varones en na proporcin de 3-4 nios por
cada nia en grpos de la misma edad.
Factores socioeconmicos
La tasa de HA no parece hallarse demasiado inflida por esta variable, an
cando se detecta n porcentaje mayor de nios HA en las clases inferiores.
Curso escolar
Lambert y col. (1987) (4), indican qe la prevalencia de la HA se mantiene
relativamente constante a travs de los crsos, salvo en tercero conde se
incrementa significativamente, tal vez porqe las dificltades acadmicas se
tornan manifiestas a ese nivel.
Clnica
Caractersticas definitorias de la pauta hiperactiva.
Hiperactividad evolutiva. Consiste en na pata persistente de actividad
excesiva, por lo general no dirigida a na actividad concreta, en aqellas
sitaciones qe reqieren qe el sjeto mantenga la atencin concentrada, as
como na posicin sedentaria. El nio es incapaz de permanecer sentado,
levantndose y yendo de n sitio para otro continamente, se reterce,
tropieza, salta o mestra s inqietd mediante movimientos nerviosos
incesantes.
Dficit de atencin. El nio est my distrado, no pede concentrarse en las
cosas drante n cierto tiempo, no atiende a las rdenes o instrcciones y
tiene dificltad para completar tareas y proyectos, sobre todo si son complejos
y reqieren concentracin, en cambio cando se encentran motivados o

atraidos por algo, s nivel de atencin pede ser mayor. Comprenden reglas,
instrcciones y normas y parecen estar motivados a cmplirlas, pero no las
cmplen si no se les advierte y recerda. Estos dficits parecen relacionarse
con s incapacidad para jerarqizar los estmlos qe perciben, a todos los
cales conceden igal importancia. A pesar de lo dicho, estdios recientes
(Ross en 1976, McIntyre en 1981, Sergeant y Scholten en 1985), no han
confirmado la existencia de dficits de atencin selectivos en estos chicos salvo
en el sbgrpo qe presenta dificltades de aprendizaje.
Conductas asociadas
Impulsividad. El nio acta llevado por el estmlo del momento y por la
necesidad de satisfaccin inmediata de los implsos, sin pensar en las
consecencias de ss actos y aparentemente sin atocontrol o inhibicin. Los
varones selen ser ms implsivos qe las mjeres y la implsividad no
disminye con la edad, anqe decline el nivel de actividad (4).
Retraso de
coordinacin
(tropezones,
(sincinesias,,

madurez psicomotora. Se detecta na inmadrez y falta de

tanto en la motilidad fina (torpeza manal) como en la gresa
cadas). A veces aparecen adems movimientos involntarios
movimientos coreicos) y grafoestesia.

Dificultades en el aprendizaje. Anqe s capacidad intelectal es normal,

estos nios selen abocar a n fracaso acadmico ya qe presentan na serie
de anomalas, qe interfieren en el proceso de enseanza aprendizaje, tales
como:
La dificltad para mantener la atencin y controlar los implsos.
Las anomalas perceptivo-cognitivas, con dificltades para ver los elementos
como parte de n todo, lo qe les incapacita para conceptalizar las partes
separadas de na nidad significativa, srgiendo dificltades lectoras y de la
escritra; ejecciones deficientes en las prebas qe exigen discriminacin
figra-fondo y, en general en todas las qe reqieren na correcta
coordinacin visomotora como dibjar o recortar.
La pobre capacidad de retencin, qiz debida a las tensiones emocionales
qe sfren casi constantemente, olvidar instrcciones, lecciones y encargos,
sindole difcil la retencin de informacin an con na ejercitacin intensa.
Tienen dificltades para incorporar y retener la informacin neva y para
aplicarla al dominio de las ideas.
Rtter en 1983 (4), conclye qe, a pesar de la estrecha relacin qe existe
entre HA y problemas de aprendizaje, estos parecen ser na consecencia de
las caractersticas propias del nio hiperactivo y, de hecho, aparecen en similar
proporcin en otros trastornos de condcta.

Alteraciones conceptuales. Se presentan en ms del 80% de estos chicos,

siendo la mala condcta ms relevante en el colegio, los profesores informan
qe molestan a los otros nios, hablan cando no deben, prodcen ridos
desagradables y pertrbadores y se pelean frecentemente. Los padres
refieren beligerancia, peleas y discrsiones con los hermanos y desobediencia.
Valett (5) seala qe nmerosos estdios han pesto de manifiesto la alta
correlacin entre HA y agresividad, anqe tambin se ha demostrado qe
qizs sean ss pecliaridades comportamentales las qe les predisponen a los
conflictos, as como el hecho de qe no todos los HA sean agresivos. Los nios
en los qe la HA se halla asociada a agresividad tienen peor pronstico qe
aqellos en qe este rasgo se halla asente.
Falta de madurez. El HA opera a n nivel ms simple qe ss compaeros de
la misma edad, lo qe se refleja en ss deseos, en la eleccin de amigos ms
jvenes, en ss intereses y en ss dificltades de adaptacin a los cambios, en
ss frecentes explosiones de mal genio con baja tolerancia a las
frstraciones, fcil tendencia al llanto y otras manifestaciones de
hipermotividad.
Relaciones interpersonales conflictivas. La interaccin con los compaeros es
pobre, debido a ss rasgos condctales y emocionales qe tienden a provocar
rechazo; en los jegos, s baja tolerancia a frstraciones, implsividad y
escasa capacidad de atencin inflyen adversamente; el hiperactivo aparece
como poco sociable y como ms distante e independiente qe otros nios.
Debido a s condcta en clase, la relacin con los profesores ser peor qe la
de otros almnos.
Baja autoestima. Por ss reacciones emocionales excesivas (rabietas y
llantos) ante los estmlos ambientales, por ss conflictos con peqeos y
mayores y por s retraso en el aprendizaje, los hiperactivos selen tener na
pobre imagen de s mismos, se valoran negativamente pensando qe son
"malos" y qe no caen bien a los otros nios.
Vistas las caractersticas clnicas de la HA, es necesario detenerse brevemente
a sealar la concrrencia de las mismas; segn Safer y Allen (3) "la pata de
condcta hiperactiva sele ser combinacin de la HA evoltiva y de ss
caractersticas asociadas principales: falta de atencin, dificltades perceptivocognitivas o de aprendizaje, problemas de condcta y falta de madrez. Sin
embargo, calqiera de las caractersticas principales de la HA pede
presentarse en asencia de la misma y, de hecho, peden darse hiperactivos
sin ningna de las caractersticas principales qe se le asocian". Nos
proporcionan los sigientes datos:
Falta de atencin. La presentan el 85% de los hiperactivos, el 13 % de los
nios con falta de atencin no son hiperactivos; la falta de atencin est
particlarmente asociada a dficits de aprendizaje: el 80% de los nios con
problemas de aprendizaje tienen poca capacidad de atencin;

 Dificultades en el aprendizaje. Las sfren el 7-0-80% de los hiperactivos;

entre el 30-45% de los nios con este problema son hiperactivos;
Mala conducta. El 75% de los hiperactivos, se comporta mal en clase y el
38% de los nios con mala condcta en clase son hiperactivos; el 40% de los
explsados de la escela elemental son hiperactivos;
Falta de madurez. El 70% de los hiperactivos son inmadros.

Perspectiva evolutiva. Pronstico

Desde peqeo, el nio hiperactivo es considerado como problemtico y
diferente de los dems. Drante ss primeros aos, los padres dicen qe es
excesivamente enrgico, activo, difcil de manejar, qe necesitan vigilarlo
continamente porqe es n nio temerario, derme y come mal, es
caprichoso y pelen con los hermanos y con otros nios, a veces moja la cama.
Mientras es peqeo, los padres disclpan s condcta achacndola a la edad,
hasta qe, con el tiempo, perciben qe s hijo, a diferencia de otros chicos de
ss mismos aos, contina siendo problemtico. A veces las condctas
hiperactivas no se ponen de manifiesto hasta s ingreso formal en la escela,
con la presin y demandas qe conlleva.
En el transcrso del perodo escolar srgen los problemas en clase y el bajo
rendimiento acadmico, continando los problemas en las relaciones
interpersonales. Al final de esta etapa persisten las dificltades escolares as
como los problemas de condcta en el colegio, la falta de amigos empieza a
hacerse preocpante y se va afianzando la baja atoestima qe, en algnos
casos, pede desembocar en n trastorno depresivo.
Llegando a la adolescencia, no es raro qe abandone los estdios o sea
explsado; anqe la HA ha disminido, persiste la implsividad e inqietd,
son irresponsables, anqe la mala condcta va desapareciendo entre los diez
y los veinte aos, en el 50% srgen problemas como robos y consmo de
alcohol y otras drogas. Anqe el dficit de atencin y la hiperactividad
tambin disminyen, contina siendo na dificltad entre los trece y los
diecineve aos; tambin persisten los dficits perceptivo-cognitivos. Hasta los
20 aos conservan cierto grado de inmadrez emocional. No est tan claro el
riesgo de psicosis en estos nios, anqe se recogen algnos casos en la
literatra.
A pesar de qe, a largo plazo, las implicaciones de la HA referentes a
deficiencias cognitivas y trastornos del comportamiento peden ser
alarmantes, es preciso sealar qe existen variaciones individales en el
pronstico, siendo ste peor para los nios con bajo nivel de inteligencia,
pertenecientes
a
familias
problemticas
y
qe
han
desarrollado

simltneamente problemas comportamentales; de estas variables, parece qe

el apoyo familiar es la ms significativa.

Etiopatogenia
Se han propesto nmerosas teoras casales acerca de la HA, implicando
mltiples factores de ndole tanto biolgica como ambiental; no obstante, son
pocas las conclsiones fiables al respecto, ya qe no existe sficiente respaldo
emprico qe valide estos factores y, por otra parte, ningno parece ser
especfico del cadro.
Factores neurolgicos. Como vimos en la introdccin, las descripciones del
trastorno atriban los sntomas a alteraciones del SNC, concretamente a
lesiones corticales y sbcorticales, basndose para ello en la observacin de
trastornos de condcta en nios qe haban padecido encefalitis o retrasados
mentales como consecencia de lesiones perinatales. En 1955, Strass y
Kephart sgieren n dao cerebral de carcter ms fncional y propone el
trmino "Disfncin Cerebral Mnima", qe haca referencia a na alteracin
sbclnica del SNC, no identificable en el examen nerolgico. En los ltimos
aos se ha llevado a cabo na serie de estdios encaminados a valorar de
forma ms rigrosa la interrelacin de la HA con lesiones estrctrales o
fncionales del SNC; los datos obtenidos mestran qe la mayora de estos
nios carecen de sntomas sgerentes de lesin cerebral y qe, de los chicos
con n dao cerebral demostrable, solo n peqeo porcentaje peden ser
considerados hiperactivos. Respecto a los trastornos fncionales, Gellner
(1959) hablaba de na disfncin de las estrctras medias cerebrales qe
dificltara el procesamiento de ciertos tipo de estmlos, con el resltado de
na hipoestimlacin qe llevara al nio, en n intento de compensancin, a
n exceso de actividad. Este pnto de vista contrasta con la mayora de las
teoras relativas a la HA qe sostendran qe sta es n trastorno por
hiperestimlacin. Zentall (1980) apoya a Gelner y, segn l, estos chicos
tendran n bajo nivel de "arosal" qe provocara ss condctas repetitivas en
ambientes de escasa estimlacin. A favor de estas teoras del "nivel de
activacin ptimo", hay investigaciones qe mestran cmo los hiperactivos se
diferencian de los otros nios, respecto a s nivel de actividad, slo en
condiciones estimlares repetitivas o abrridas.
Acerca de la disfncin nerolgica, Wendwe (1969, 1971) mantiene qe la HA
se prodce como consecencia de la incapacidad del cerebro para nivelar las
respestas excitatorias e inhibitorias por n dficit de nerotransmisores del
sistema inhibitorio, concretamente de noradrenalina, con predominio del
excitatorio; por el momento, y anqe se ha detectado n nivel de
noradrenalina rinaria, ms alto en hiperactivos qe en no hiperactivos, no se
han podido aportar evidencias de la asociacin entre la excrecin de este
nerotransmisor y el nivel de actividad; por otra parte, podran ser los

conflictos del hiperactivo la casa, qe no la consecencia, de la disfncin de

noradrenalina.
Conclyendo, las investigaciones indican qe, por lo general, en estos chicos
no se pede detectar ningn dao cerebral de importancia, como mcho, n
dficit moderado y qe, anqe las relaciones no sean falsas, otros factores
jegan tambin papeles importantes en la interrelacin fisiologa-condcta.
Retraso madurativo. Kinsborne (1973) relacionaba la HA con na evolcin
lentificada del control cerebral de las actividades relevantes. Disponemos de
datos relativos a la concrrencia de n fncionamiento retrasado y deficiencias
en el aprendizaje, as como de n retraso en la madracin de las reas
cerebrales qe gobiernan la coordinacin motora y el lengaje (5). Estas
hiptesis llevan implcita la idea de qe cando el chico madre, el cadro
remitir, lo cal no concerda en absolto con lo qe observamos en la
prctica diaria.
Complicaciones perinatales. Existen mchos datos empricos acerca de la
mayor frecencia del antecedente de prematridad en hiperactivos qe en no
hiperactivos, lo mismo ocrre con otros antecedentes como el bajo peso al
nacer, trastornos respiratorios y enfermedad psiqitrica o stress importante
drante el embarazo. Este es n tema polmico, pes otros estdios sealan
qe estos antecedentes no tienen por q ocasionar consecencias posteriores
y qe lo ms probable es qe esas consecencias pedan resltar modladas
por factores ambientales.
Factores genticos. Otras investigaciones hablan de importancia de lo gentico
en la etiologa de la hiperactividad, as, las realizadas con gemelos
monocigotos, mestran na gran concordancia en lo qe se refiere a actividad
y atencin. Anqe interesante, esta lnea de trabajo es an demasiado
reciente para qe ss resltados pedan considerarse conclyentes, adems,
reslta difcil separar los factores genticos de las inflencias ontogenticas,
como la historia de modelado y referzo.
Alergenos y dieta. La inflencia de alergias alimentarias se maneja tambin a
propsito de la etiologa de la HA. Feingold (1975) propso la hiptesis de qe
la HA constita na manifestacin condctal de na reaccin alrgica a
alimentos con aditivos, principalmente colorantes y condimentos, y aconsejaba
na dieta qe excla estos prodctos y los salicilatos; en 1979 el American
Concil on Science and Health, manifestaba qe los sntomas de estos chicos
no gardaban relacin con el tipo de alimentacin y qe la dieta propesta por
Feingold no spona ms qe n cambio en el estilo de vida de la familia.
Algnos atores sgieren na revisin ms cidadosa de la interaccin real
entre la condcta del hiperactivo y la presencia de alergenos en la dieta.

Se ha relacionado tambin la HA con la hipoglcemia, basndose en la

observacin de qe algnos hiperactivos consmen cantidades excesivas de
azcar y fclas, no obstante, na dieta baja en hidratos de carbono no ha
demostrado ningn beneficio. Otros implican las deficiencias ntricionales
crnicas qe, por la carencia de oligoelementos, podran ocasionar deficiencias
en la atencin, percepcin y aprendizaje.
Clima familiar. Los partidarios de las teoras ambientalistas sealan qe las
condctas del nio hiperactivo son consecencia de n ambiente familiar
estresante y la reaccin al mismo. Mazet y Hozel (6) hablan de la existencia
en algnos de estos chicos de na relacin precoz distorsionada qe ha
dificltado la constitcin de na relacin de objeto madra. Es inddable qe
problemas conygales continos, exigencias edcativas rgidas, as como el
entorno fsico del hogar (amplitd, ridos), peden prodcir efectos
perjdiciales en los nios, pero no podemos olvidar qe los problemas qe
presenta n nio hiperactivo inflyen en el estado objetivo de ss padres, en
s relacin de pareja y en las patas edcativas qe emplean con el nio.
Alcoholismo materno. Ha sido tambin propesto como posible casa, pes
existe n predominio de alcoholismo y desrdenes condctales en los
parientes del hiperactivo. Estdios recientes confirman qe el consmo de
alcohol de la embarazada pede ser responsable de dficits de atencin,
deficiencias en el aprendizaje, HA, problemas comportamentales y retrasos en
el desarrollo psicomotor.
Nivel socioeconmico familiar. Correlaciona con la severidad de la HA; en
clases bajas se daran factores como n mayor estress general por las
condiciones deficitarias de vida y n frecente empleo de prcticas
disciplinarias ms impositivas y menos razonadas.
La HA como conducta aprendida. Dado qe el nio hiperactivo, por la
dificltad de s manejo, ejerce n mayor control sobre ss padres y recibe
ms atencin de stos qe ss hermanos, la condcta problemtica se ve
fcilmente reforzada. La HA tambin pede ser aprendida por n proceso de
modelado qe se da en nios qe imitan las condctas qe observan en
personas hiperactivas. Otro tipo de condcta aprendida es la respesta al
fracaso, la HA sera la respesta ante los repetidos fracasos escolares y el
dficit de atencin de s baja espectativa de recompensa.
Factores pedaggicos. El aprendizaje reqiere n tiempo n lgar y nos
docentes adecados. Mchas veces los nios se velven hiperactivos debido a
lo inadecado de la tarea, de la sitacin o de la manera de proceder de la
persona encargada de ellos. Mazet y Hozel (6), piensan qe "la pedagoga
tradicional, qe exige na actitd de atencin receptiva y de contencin motriz
mchas horas por da, forja n gran nmero de inestables, y las condiciones de
vida rbana, qe my a mendo restringen my severamente las posibilidades
de expresin motriz, no hacen ms qe agravar las cosas". El nio pede
responder inadecadamente debido a qe carece de atocontrol e inhibicin

msclar, lo cal, anqe en parte se pede atribir a na disfncin

nerolgica o a distracciones del entorno, tambin pede estar anclado en el
hecho de qe nnca se ha enseado a actar de otra forma ni a controlarse
por s mismos. Valett (5) seala adems el papel de los reqerimientos
acadmicos excesivos, irreales, arbitrarios y sperimpestos.
Esta gran cantidad de factores etiopatogenticos, as como la dificltad para
llegar a n consenso para los rangos clnicos del HA, nos hablan de qe lo ms
probable es qe estemos ante n grpo heterogneo de nios.
Historia clnica
Historial evolutivo. Habr qe pregntar a los padres acerca del embarazo,
periodo neonatal, primeras patas evoltivas de la niez e historial mdico,
bscando historia de hemorragias vaginales, antecedentes de bajo peso al
nacer o prematridad, presencia de trastornos respiratorios en el posparto,
trastornos congnitos, historia de n nivel de actividad excesivo drante el
primer ao de vida, estrabismo, dificltades en el habla y otros datos qe
orienten acerca de n retraso del desarrollo, trastornos del seo, enresis y
enfermedades nerolgicas, tales como convlsiones (febriles o no) encefalitis,
parlisis cerebral.
Los padres informarn de qe drante la edad escolar, el nio era inqieto,
entrometido, molesto y, con frecencia, de retraso en el aprendizaje. Hay qe
sealar qe, a excepcin de la agitacin y el dficit de atencin, el resto de
datos estn asentes en la historia de la mayora de hiperactivos.
Antecedentes familiares de dificltades de aprendizaje, problemas
condctales o HA, presentes en el 20-30% de los casos.
Historia actual obtenida tanto a partir de los padres como de la escela; los
datos qe proceden de los primeros, son tiles, anqe menos qe los qe
aporta el profesor ya qe, por na parte, ser en el ala donde las condctas
alcancen s mximo y, por otra, porqe los padres no siempre peden ser
objetivos. Habr qe obtener informacin de la condcta y el aprendizaje.
Examen clnico
Particlarmente til es el descbrimiento de defectos de aprendizaje o
perceptivos-cognitivos para apoyar el diagnstico.
Test de Bender (gestlico-visomotor). Los fallos en la reprodccin de dibjos
geomtricos no spone n diagnstico de HA pero informa acerca de na
incoordinacin entre el ojo y la mano y de n trastorno perceptivo-cognitivo.
EEG. Anomalas ms frecentes son n exceso de ondas lentas y de picos
epileptiformes en las regiones temporal y occipital en el 50% de los nios
hiperactivos. Solo est indicado cando se sospecha qe el hiperactivo
presenta adems algn trastorno de tipo convlsivo.

Exploracin neurolgica. El hallazgo de signos nerolgicos contribye en alto

grado a refrendar el diagnstico de HA, ya qe entre el 30-50% de estos nios
presentan algn signo nerolgico generalmente leve, qe apnta hacia
irreglaridades
menores
y
retrasos
madrativos
y
qe
ataen
fndamentalmente a la coordinacin motora. Ajriagerra y Marcelli (7) citan
la inestabilidad motriz y postral y las "reacciones de prestancia" (Wallon) qe
son actitdes afectadas y adltomorfas.
Test de inteligencia. Un C.I. bajo aporta el diagnstico, ya qe este sele ser
diez pntos ms bajo qe el de los nios no hiperactivos; no obstante, el costo
de s aplicacin en relacin al bajo valor diagnstico hace qe no merezca la
pena s empleo, salvo, qiz, para la apreciacin de dificltades de
aprendizaje.
Determinacin del nivel acadmico: obtenido de modo informal a travs de las
estimaciones del profesor o de prebas estandarizadas.

Diagnstico diferencial
HA normal en cierto periodos del desarrollo. Ajriagerra y Mardelli (7) y
Valett, (5) sealan la necesidad de tener en centa qe la HA del nio pede
ser normal entre los dos y los tres aos o inclso en edades speriores, se
trata de estadios del desarrollo en los qe los procesos de movimiento activo
del cerpo son esenciales para qe el peqeo aprenda y drante los cales s
atencin es lbil; estas trblencias se irn redciendo gradalmente con la
edad, siendo necesarios qe ss cidadores las toleren como algo normal,
anqe molesto, tanto ms canta qe la intolerancia del medio pede
desembocar en na atntica HA reactiva.
Inestabilidad reactiva. Lanay (8) nos habla de dos grpos de nios qe
califica de "inestables": los verdaderos y los falsos. "Los primeros son
personalidades de n tipo particlar, cyo comportamiento inestable es na
caracterstica esencial y permanente. Los segndos solo son inestables en
ciertas circnstancias y de manera variable". Pone a los falsos en relacin con
las limitaciones qe spone para la motricidad la vida escolar, as como na
escolaridad mal planteada o mal aceptada. Un amento de actividad motriz
pede aparecer tambin como sntoma de defensa frente a sitaciones
generadoras de angstia o insegridad para el nio, como las separaciones y
tensiones o conflictos intrafamiliares. Tambin se ha observado en chicos en
los qe sbyace n trastorno depresivo, representando entonces la HA na
especie de "hda permanente en na actividad febril".
En ciertos nios, la HA reviste n significado psicopatolgico evidente,
pdiendo significar la bsqeda de atopnicin, tal y como scede en nios
afectos de sentimientos de clpabilidad nertica; tambin pede ser el
eqivalente de la defensa maniaca frente a angstias depresivas o de

abandono. En ciertas organizaciones presicticas o psicticas la HA sera n

sntoma qe expresa angstias profndas y arcaicas.
La entrevista psicodinmica o los test de personalidad (Rorschach, TAT, Patte
Noire) nos permiten establecer el nivel de organizacin de sta.

Tratamiento
Tratamiento farmacolgico.
Medicacin estimulante. Constitye el tratamiento ms empleado y el ms
eficaz por s solo para la condcta hiperactiva. Destacan dos estimlantes: el
metil-fenidato sado desde 1956 y la dextroanfetamina empleada desde 1937;
otros son la d1-anfetamina y el dianol qe se san menos, al igal qe la
pemolina aparecida en EE.UU en 1975.
Se ha sgerido qe el mecanismo de accin sera la inhibicin de la
transmisin sinptica en el sistema reticlar activador troncoenceflico, gracias
a na elevacin de la resistencia sinptica consegiran n mayor control
cortical de los implsos.
La principal indicacin para s empleo es la HA. La respesta obtenida es
mejor canto ms hiperactivo es el nio; anqe benefician la atencin, no
mejoran la retencin de informacin neva, por lo qe los nios sin HA pero
con dificltades en el aprendizaje no presentan ningna mejora con este
tratamiento.
La respesta clnica en chicos manifiestamente hiperactivos es la sigiente (3):
35-50%, mejora espectaclar, con dismincin de la inqietd, mejor
capacidad de atencin, rendimiento acadmico y comportamiento emocional y
social tanto en la escela como en casa.
30-40% mejora moderada.
15-20%, no mejora; de stos, n peqeo porcentaje inclso empeora,
volvindose ms imprevisibles e irritables. Se trata de n sbgrpo de nios
con asociaciones dbiles en el lengaje hablado, casi psicticos y psicticos.
Eleccin del estimlante. La mayora de los nios responde favorablemente a
calqier estimlante, no obstante, en aproximadamente n 20% de los casos,
n estimlante prodcir efecto y los otros no. Actalmente el ms empleado
es el metilfenidrato cyo efecto anorxigeno es menor qe el de la
dextroanfetamina la cal es ms barata; la pemolina prodce na dismincin
aceptable del apetito y tiene na vida media ms larga, s inconveniente es
qe comienza a prodcir efecto tras na latencia de aproximadamente tres
semanas.

Dosis y administracin
Metilfenidato. Se pede administrar en na nica toma diaria de 20 mg.
antes de ir a la escela, anqe tambin se pede fraccionar la dosis en dos
tomas de 10 mg, na antes de ir a clase y otra al medioda; en este ltimo
caso, tras algnos meses, para mantener la efectividad, sele ser necesario
amentar la primera de las dosis a 20 mg. La dosis total promedio sele ser de
20-30 mg al da. Precisa para s absorcin n pH cido, por lo qe se
sministrar antes de las comidas. El efecto de la dosis de 10 mg se prolonga
drante 3-4 horas y el de la de 20 mg drante 4-5 horas. En preescolares es
mejor comenzar con dosis nica mattina de 10 mg, al cabo de nos das sele
ser necesario amentar hasta 20 mg al da.
Dextroanfetamina. Se pede dar en dosis nica mattina de 10 mg o bien en
dos dosis de 5 mg, antes de ir al colegio y al medioda; en este ltimo
spesto, para obtener resltados satisfactorios habremos de amentar a 10
mg la dosis de la maana. No es aconsejable empezar directamente con 15 mg
al da, pes esta dosis provoca na importante dismincin del seo.
Pemolina. Se toma por la maana empezando con na dosis de 37,5 mg qe
se amenta a los pocos das hasta 75 mg diarios. Si empezamos directamente
con la segnda dosis provocaremos n importante insomnio.
Como consecencia de la preocpacin por los efectos secndarios a largo
plazo de estas drogas, algnos recomiendan s empleo solo drante el crso
acadmico; en algnos casos peden ser necesarios tambin en vacaciones,
poca en qe se peden segir administrando preferiblemente a mitad de
dosis habital.
Generalmente, al cabo de dos o tres semanas, sabremos si el tratamiento es o
no efectivo; si la mejora ha sido dbil se amenta la dosis en 1/3 de la inicial,
si la mejora fe nla y estamos segros de qe el nio ha tomado la
medicacin, dplicaremos la dosis. Interrmpiremos el ensayo del tratamiento
cando no obtengamos resltados con 0 mg de metilfenidrato, 20 mg de
dextroanfetamina o 112,5 mg de pemolina.
Tendremos qe informar a los padres qe en estos nios los estimlantes no
prodcen hbito, qe no actan como sedantes ni dejan al nio "colocado";
tambin, para prevenir interrpciones prematras del tratamiento, qe el nivel
ptimo de efectividad se alcanza a los 2-3 meses. En otros casos tendremos
qe vigilar todo lo contrario, es decir, qe el nio est recibiendo dosis ms
altas qe las prescritas por comodidad de los padres o por presin del colegio.
La literatra recoge n mayor y mejor so de la medicacin estimlante en
nios pertenecientes a familias de nivel socioeconmico alto.
Efectos secundarios

A corto plazo, primera, y ocasionalmente, segnda semana de tratamiento,

cediendo desps. Se ha informado de cefaleas, tendencia al llanto,
apigastralgias acompaadas de vmitos, verborrea y palidez; el 20-25%
experimentan anorexia, ms con la Dextroanfetamina, este efecto secndario
dra ms qe el efecto de la droga; pede aparecer insomnio, cando se da
na dosis al medioda y, sobre todo, con la Pemolina, hay qe sealar qe el
nio derme mal, estar irritable al da sigiente, lo qe nos pede confndir
con na mala respesta a la droga; raramente aparecen discinesias en cara y
cello. Estos efectos secndarios casi nnca hacen necesaria la interrpcin del
tratamiento, bastando con na dismincin temporal de la dosis.
A largo plazo se ha observado na peqea dismincin del ritmo de
crecimiento, ms con la dextroanfetamina. Cando se sspende la droga
amenta el ritmo de crecimiento, anqe no sabemos si de modo sficiente o
no para contrarrestar la dismincin global. Los efectos secndarios serios son
raros, por lo qe podemos sponer qe son drogas segras en s
administracin a largo plazo.
A veces, tras n periodo de eficacia, generalmente de meses, se hace
necesario incrementar las dosis por haberse desarrollado cierto grado de
tolerancia al estimlante.
Dracin del tratamiento. La necesidad de medicacin pede determinarse
mediante ensayos anales de sspensin de la misma drante na semana, si
en estas circnstancias persiste la HA habr qe reandar el tratamiento
pdiendo ser necesario mantenerlo hasta los 14-15 aos, momento en el qe
la dismincin espontnea del nivel de actividad permite la retirada gradal.
En algnos casos ser necesario mantenerlo drante ms tiempo.
Medicacin no estimlante.
Fenotiacinas (clorpromacina y tioridacina), el nio hiperactivo qe no sea
psictico o retrasado mental mejorar con los estimlantes y no recibir n
beneficio apreciable con este tipo de frmacos;
Antidepresivos (imipramina), menos eficaz qe los estimlantes;
Tranqilizantes menores y sedantes (antihistamnicos fndamentalmente): no
parecen ser my eficaces;
Litio. Resltados decepcionantes;
Haloperidol. Se tiene poca experiencia;
Difenilhidantona. S efecto sobre la HA es nlo;
Fenobarbital. Empeora la HA;
Carbamacepina. Recomendada si coexiste na epilepsia psicomotora.
La difenilhidantona, el axacepn y el litio podran contribir a controlar los
brotes de clera en estos jvenes, no obstante, se necesitan ms estdios al
respecto.
Medidas higinicas escolares y familiares

Valett (5) piensa "qe la mejor atencin mdica no pede compensar las
tareas de aprendizaje inadecadas o n ambiente inapropiado de aprendizaje
escolar-familiar".
Los profesores debern centrarse en n adecado programa psicopedaggico y
en n trabajo conjnto con los padres, dirigido hacia la condcta del nio, al
qe nicamente habra qe remitir al mdico si se considera qe s
cooperacin es parte necesaria del tratamiento total.
Medidas psicoteraputicas
Psicodinmicas, destinadas a la resolcin de los conflictos afectivos.
Condctales (9), peden disminir los sntomas pero exigen adems de
motivacin n gran esferzo de atencin y energa psicolgica; mchos nios
no mejoran con estos mtodos.
INHIBICION PSICOMOTRIZ
Siendo la inhibicin no de los sntomas ms consltados en los dispositivos
mdico-psicolgicos (7) es criosa la poca extensin qe se le dedica en los
diferentes textos consltados. Pede afectar a todos los sectores de la vida
infantil concerniendo tanto a los comportamiento socializados como a las
condctas mentalizadas. Aq nos interesa la inhibicin qe se manifiesta en el
plano motor.
Es n trastorno my bien tolerado, pes son nios tranqilos, smisos, de los
qe nnca hay nada qe comentar y a los qe se califica como "my benos";
en n grado mayor nos encontramos con el "nio tmido" qe presenta na
limitacin importante en s desenvolvimiento social, sobre todo fera de casa.
Mazet y Hozel (6) dicen qe el cerpo reslta lento en ss movimientos y
gestos, qe pede asociarse rigidez postral en actitdes y movimientos,
torpeza y calambres fncionales y qe a veces la exploracin revela n estado
tensional con cierto grado de contractra msclar.
En el plano psqico se acsa na inhibicin intelectal, con aire de pasividad,
hipercontrol y la antes citada timidez (7); la inhibicin para soar, imaginar y
fantasear es frecente an cando no sea motivo de conslta; sele ir
acompaada de leves rasgos obsesivos. Son nios qe jegan poco y, si lo
hacen, es en jegos conformistas, prefieren tambin actividades maniplativas
qe impliqen aspectos repetitivos.
Si a esta imagen le smamos la inhibicin del aprendizaje, el nio. a pesar de
s nivel intelectal normal, parece "tonto", fracasa en clase y fera de ella se
convierte en blanco de bromas y objeto de explotacin.
Psicopatolgicamente se trata de nios qe viven las plsiones libidinales,
sobre todo las agresivas, como angstiosas y clpabilizadoras, la nica

solcin qe encentran para lchar contra ellas es s represin masiva, dada

la fragilidad del Yo o las coacciones edcativas y paternas demasiado rgidas.
Cando la inhibicin domina en s vertiente socializada, los test proyectivos
pede revelar directamente la riqeza e intensidad plsional sbyacente.
En algnos casos la inhibicin es tan masiva qe habr qe pensar en na
patologa grave, generalmente de ndole psictica.
El tratamiento de eleccin es la psicoterapia, sobre todo en s modalidad
grpal.
TORPEZA PSICOMOTORA
La nocin de torpeza en el lengaje corriente sele aplicarse a dificltades
menores, molestias para el nio, irritantes o decepcionantes para qienes le
rodean, con na dimensin relacional y afectiva evidentes, pestas de
manifiesto en la flctacin de la dificltad segn las circnstancias. Habr qe
diferenciar los casos anteriores de aqellos otros en los qe la torpeza es
constante, mayor, localizada o difsa y sbsidiaria de tratamiento especfico;
aq, Mazet y Hozel (6) engloban:
Los trastornos de la lateralizacin
La debilidad psicomotriz y
Las dispraxias infantiles.

Trastornos de la lateralizacin
La lateralizacin se encentra netamente establecida en la mayora de los
nios hacia los tres o catro aos (6) (7), a esta edad encontramos:
ms de n 50% de esa poblacin es diestra homognea
menos del 10% son zrdos homogneos
el 40% de los nios an no estn lateralizados, de ellos, aproximadamente la
mitad presentarn a los seis-siete aos n trastorno de lateralizacin
Los padres selen preocparse y llevar a conslta a s hijo zrdo en el
momento en qe ste se inicia en la lectra y la escritra.
Antes de favorecer en el chico el empleo de na otra mano, habr qe
explorar las deficiencias existentes. El estdio de la lateralidad se efecta a
nivel de la mano, el pie y el ojo y nos ofrece las sigientes posibilidades:
Lateralidad homognea, dominante idntica en los tres niveles:

 el ojo dominante ser el qe permanezca abierto cando pedimos al nio qe

cierre n ojo.
la mano dominante qeda arriba si le decimos qe coloqe los pos
cerrados no sobre otro.
el pie dominante es el qe escoge para saltar "a la pata coja".
La lateralidad homognea, derecha o izqierda, no plantea problemas, anqe
el ser zrdo compliqe ciertas actividades; para Mazael y Hozel (6) los zrdos
homogneos son capaces, con s lado dominante, de ejecciones de igal
calidad qe los diestros, lo cal no exclye, an en asencia de presin escolar
o familiar, qe el nio viva conflictalmente s trastorno, basta para
comprenderlos con pensar qe, en el lengaje de la calle, zrdo es sinnimo
de torpe. Si el nio desea escribir con la derecha, se le reedcar en tal
sentido, de lo contrario se estimla el empleo de la izqierda siendo necesarios
nicamente algnos consejos referentes a mtodo y estilo.
La lateralidad no homognea, no coincide con la dominancia en los tres
niveles explorados. Mazet y Hozel (6) piensan qe na lateralizacin tarda o
insficiente, acompaada de na mala integracin del esqema corporal y la
organizacin especial no solo repercte sobre las actividades precisas y fijas
como la escritra, sino tambin sobre la motricidad en general. Se dejar al
nio tilizar la mano qe prefiera hasta qe empiece a escribir, entonces se
estimlar el empleo de la derecha, salvo qe exista na patente diferencia en
la habilidad a favor de la izqierda.
Si el trastorno de lateralizacin se debe a na lesin orgnica, como es el caso
de los nios hemipljicos, habr qe favorecer siempre la tilizacin del lado
ileso. Si aparecen dificltades motrices (disgrafa) se hace necesaria la
reedcacin grafomotriz y psicomotriz centrada en le dominio y posesin de n
ben tono msclar y qe inclya na accin a nivel del esqema corporal y de
la integracin espaciotemporal. Al lado de los casos anteriores nos podemos
encontrar con los llamados "falsos zrdos", chicos lateralizados a la derecha
pero qe se sirven fndamentalmente de la mano izqierda en base a na
eleccin nertica, bien por identificacin con algn familiar zrdo, bien por
oposicin al medio. Son candidatos a psicoterapia, adems de s reedcacin
psicomotriz, con el fin de qe tomen conciencia de s eleccin patolgica y de
s habilidad con la mano derecha.

Debilidad motriz
En 1911, Dpr asla y da nombre a esta entidad qe para l consista en na
"insficiencia e imperfeccin de las fnciones motrices consideradas en s
adaptacin a los actos ordinarios de la vida" y en la cal incly:

Torpeza de la motilidad volntaria. Gestos toscos, pesados, marcha poco

grcil e incapacidad para colocarse correctamente ante la tarea.
Sincinesias. Movimientos difsos qe implican grpos msclares qe, en
condiciones normales, no participan en n gesto concreto, segn Mazel y
Hozel (6), na dificltad para individalizar el movimiento. Peden ser de dos
tipos:
Sincinesias de imitacin, "qe selen difndirse horizontalmente (movimientos
de pronospinacin de la marioneta difndindose de na mano hacia otra),
bastante frecentes, qe desaparecen lentamente en el crso de la evolcin.
Sincinesias tnicas, "qe se difnden a mendo a travs del eje vertical
(movimientos bcofaciales importantes cando se meven las manos y
movimientos de los brazos cando se meven los miembros inferiores). Estas
solo se dan en algnos nios y persisten con la edad. Perecen ser mcho ms
patolgicas".
Paratona. Imposibilidad o gran dificltad para la relajacin msclar activa
qe obstacliza el abandono de na actitd impesta; es na especie de
contraccin crea qe pede llegar hasta la catalepsia y qe dificlta
notablemente la adqisicin de na motilidad armoniosa.
Estas manifestaciones peden ir acompaadas de discreta hiperreflexia y
signos menores de irritacin piramidal, as como de trastornos del esqema
corporal y de la representacin espacial. J. Berges (6) sealaba asimismo s
dificltad para fantasear comparando la falta de libertad motriz y la alteracin
tnica con la dificltad qe tiene para "trasladar objetos en s cabeza".
Para Dpr el cadro se debera a na detencin en el desarrollo del sistema
piramidal.
Inicialmente, la debilidad motriz fe na especie de cajn de sastre en el qe
se inclyeron los cadros ms heterogneos (corea, tartamdez, tics,
psicopata, inestabilidad, etc.); hoy se tiende a delimitar rigrosamente s
mbito exclyndose los sntomas nerolgicos lesionales y reservndolo para
las deficiencias motrices del nio qe se tradcen tanto en "la torpeza para
estar con s cerpo" como para "ocpar el espacio y moverse en l con na
motilidad intencional y sombilizada sficientemente flida"
La debilidad motriz se pede encontrar como sntoma en nios con labilidad
afectiva qe presentan discretas pertrbaciones entre s Yo y el medio. En
otros pede qedar redcida a na torpeza gestal qe por manifestarse ante
determinadas personas y sitaciones nos permite entrever n significado
ertico. A veces ser necesaria adems de na evental psicoterapia, la
terapia motriz prolongada (6).

Dispraxias infantiles

Son pertrbaciones profndas del esqema corporal y la representacin

temporoespacial qe resltan difciles de delimitar de los casos severamente
de debilidad motriz.
Se manifiestan como na incapacidad o extrema torpeza para realizar ciertas
secencias gestales como vestirse, atarse los zapatos, abrochar botones o
montar en bicicleta; dificltades an ms evidentes cando deben realizar
secencias rtmicas o actividades grficas. S fracaso es rotndo en las
operaciones espaciales o logicomatemticas. El lengaje anqe no es
totalmente correcto se encentra menos pertrbado. Sele acompaarse de
inestabilidad postral o motriz. Todo ello condce al fracaso escolar global.
Prebas tales como el test de Bender o la Figra de Rey objetivan la
incapacidad para la constrccin o reprodccin de n modelo qe impliqe
relaciones espaciales, las prebas de imitacin de gestos de designacin de
partes del cerpo tambin resltan alteradas evidenciando n conocimiento y
na tilizacin my deficientes del esqema corporal; la exploracin
nerolgica sele ser normal.
Desde el pnto de vista afectivo podemos encontrar dos grpos:
los qe carecen de psicopatologa llamativa, salvo cierta inmadrez y pobreza
de las relaciones interpersonales reactiva a las brlas de ss compaeros.
los qe tienen pertrbaciones ms serias en la organizacin de la personalidad
caracterizdose por ser nios "extraos", con graves dificltades de contacto
social y qe nos llevan a plantearnos si nos encontramos ante na estrctra
prepsictica o francamente psictica.
El tratamiento deber combinar la terapia psicomotriz destinada a na mejor
estrctracin del esqema corporal y de la representacin espacial, con la
psicoterapia en aqellos casos qe sea necesaria.
TICS
Concepto
Ejeccin frecente e imperiosa, involntaria y absrda de movimientos
repetidos, sbitos y sin objeto; la necesidad imperiosa qe precede a s
ejeccin va segida de alivio inmediato, cando se les reprime se
experimenta malestar. La volntad o la distraccin peden retenerlos
temporalmente y desaparecen drante el seo. Son intermitentes y
discontinos, variables en el tiempo, en s frecencia, amplitd y bicacin. En
el movimiento se peden diferenciar dos fases: na clnica, breve y no
sostenida y otra tnica qe es sostenida.

Epidemiologa

Rtter (10) y cols. dicen qe el trastorno afecta a menos del 1% de los nios.
Domina en el sexo masclino en proporcin 3:1.
Clnica
Los movimientos antes descritos peden afectar a diversas partes del cerpo
con n gradiente de frecencia descendiente de la cara hacia los pies (10). As
los ms frecentes son los tics faciales (parpadeo, frncimiento de cejas,
ricts, protsin de la lenga, movimientos del a barbilla, etc.); a nivel del
cello se peden presentar cabeceos y tics de saltacin, negacin o rotacin;
tampoco son raros los movimientos de encogimiento de hombros, de brazos,
de manos y dedos; por ltimo, citar los tics respiratorios (resoplido, ronqidos,
toses) y los fonatorios (rdos, sonidos inarticlados, cloqeos, chillidos...).
Sea cal sea s modalidad, estos movimientos afectan a msclos o grpos
msclares implicados en la relacin o comnicacin social.
Peden manifestarse solos o asociados, idnticos o variables en n mismo
paciente, poco molestos o invalidantes.
S inicio se sita en torno a los 6-7 aos y se instaran lentamente. La
vergenza o el sentimiento de clpabilidad, ms o menos reforzados por el
entorno, selen acompaar los tics.
En fncin de s evolcin podemos establecer dos grpos(10):
Tics transitorios. Son pasajeros, desapareciendo espontneamente; son los
ms frecentes y peden relacionarse con ciertos hbitos nerviosos.
Tics crnicos. Draderos, anqe peden desaparecer a los 12-13 aos,
selen acompaar a organizaciones nerticas

Etiopatogenia
La significacin del tic no es nvoca, anqe en s inicio pdisemos dotarle
de n significado concreto, qe ir variando por la persistencia del trastorno y
los conflictos qe origina.
El tic transitorio sele ser reactivo a sitaciones de tensin pasajera
(enfermedad, nacimiento de n hermano, velta a clase...) en nios con
especial facilidad para tradcir lo afectivo al lengaje motriz.
Esta tradccin qe comenz siendo reactiva pede comenzar a interiorizarse,
Mahler (6) seala qe tal atomatizacin del movimiento "pde ser motivo de
na interiorizacin del conflicto nida a la consolidacin del Speryo, qe en
este caso pertrba la realizacin manifiesta del movimiento", el tic se har
entonces crnico.

El cadro pede ser sntoma de n estado nertico, es decir, de conflictos

interiorizados y estrctrados.
Ante la frecencia de presentacin conjnta de tics y rasgos obsesivos, se ha
pesto los primeros en relacin con la "problemtica anal". Son nios qe se
controlan mediante na intensa vigilancia, reprimen activamente s
agresividad qe es simbolizada toscamente en el trastorno; perfeccionistas,
rigrosos, distantes, a veces negadores del sntoma, bajo s apariencia smisa
y pasiva esconden n ferte oposicionismo. Pero la relacin entre estas dos
patologas pede verse desde otra perspectiva: el tic, en asencia de calqier
otra organizacin nertica previa, pede ser obsesionante para el chico, lo
cal jnto a la actitd coercitiva del entorno, pede modlar s personalidad
en el sentido de los anancsticos.
En otros casos se observa na organizacin nertica histrica, teniendo el tic
el valor de n sntoma de conversin o expresin simblica mediante el cerpo
de n conflicto afectivo de natraleza sexal preferentemente. Se ve en nios
mayores o adolescentes y, casi siempre. desps de accidentes o
intervenciones qirrgicas.
Sea cal fere el significado dinmico del tic, la respesta inicial del medio es
determinante para s evolcin. Las brlas o la coercin excesiva amentan la
ansiedad qe qeda, por otra parte, vinclada a las descargas motrices, las
cales, asociadas a las imgenes parentales, conllevarn carga libidinal o
agresiva a ellas nida. El tic sirve al mismo tiempo para reforzar el conflicto y
para descargar la plsin.
El tic pede tambin enmarcarse en na organizacin de tipo psictico;
entonces "s significacin pede ser la de la descarga plsional directa en n
cerpo cya percepcin desmembrada reslta tan cercana qe debe estar
siempre controlada y bajo tensin" (7). Son nios con dificltades notables de
relacin, condctas extravagantes y "fantasmas" arcaicos.
En el apartado dedicado al Sndrome de Gilles de la Torette veremos otros
factores de orden "ms biolgico" qe podran estar implicados en la patogenia
de estos trastornos.

Diagnstico
Habr qe observar cidadosamente el cadro clnico, estdiar la personalidad
del nio, el entorno familiar explorando s tolerancia a los tics as como
antecedentes de los mismos en los padres.

Diagnstico diferencial

Hay qe diferenciar los tics de otros movimientos anormales qe no posean s

brsqedad ni s carcter estereotipado.
Movimientos coreiformes. Son actividades motoras casi proplsivas,
convlsivas, irreglares y repetitivas; no peden sprimirse a volntad y no
son esteroetipadas. La casa ms frecente en la niez es la corea de
Sydenham; la historia de fiebre remtica, la clnica y s evolcin nos dan el
diagnstico diferencial. La corea de Hngtinton sele iniciarse en el adlto y la
secndaria a lesin perinatal del sistema extrapiramidal se acompaa de
antecedentes perinatales.
Movimientos atetoides. Son lentos, contnos, no estereotipados y retorcidos
de los segmentos distales de las extremidades. No se sprimen a volntad.
Convulsiones mioclnicas. Son movimientos my rpidos, estereotipados y no
rtmicos, aislados o en rfagas, no controlables volntariamente.
Movimientos distnicos. Estereotipados, atetoides, lentos y de retorcimiento
pero mantienen la zona afecta en n estado fijo de tensin drante largos
periodos de tiempo.
Temblores. Rpidos, rtmicos y altamente estereotipados. Raros en nios.
Crisis convulsivas focales. Peden asemejarse a n tic motor; selen ser
rpidas, rtmicas y esteroetipadas pero se asocian a na alteracin de
conciencia, difsin de n grpo msclar a otro y cambios en el EEG.
Manierismos. No son trastornos del movimiento; my estereotipados y
repetitivos, selen asociarse a trastornos emocionales, cegera oligofrenia.
Gestos conjradores de los obsesivos graves y estereotipados psicticas, las
ltimas caracterizadas por lo extrao del gesto.

Tratamiento
Siempre se planificar en fncin del contexto psqico y familiar:
Con respecto a la familia, habr qe procrar qe las ansiedades y reacciones
frente al sntoma sean reconocidas, comprendidas y calmadas, para qe sea
posible la aceptacin de nestras orientaciones sobre cmo comportarse con el
nio.
Con respecto al nio:
Terapia psicomotriz o de relajacin cando el tic es reactivo y lleva asociado
n componente motor de inestabilidad o torpeza.
Psicoterapia en nios de organizacin nertica o psictica.
Terapia condctal, implosion o descondicionamiento operante.

 Farmacoterapia: el nico tratamiento eficaz de este tipo son las btirofenonas

qe no deben prescribirse sistemticamente ni por periodos largos y siempre
teniendo en centa ss limitaciones y secndarismos. Resltan beneficiosas
adems de por s efecto sintomtico sobre el tic, por ejercer na fncin
tranqilizante en la familia.

Pronstico
Anqe los tics selen remitir gradalmente, en mchos nios y a pesar de n
adecado tratamiento, persisten en la edad adlta.

"Enfermedad de los tics", "sndrome de los tics", "sndrome de Gilles

de la Tourette" o "trastorno de la Tourette"
Definicin. Consiste en movimientos recrrentes, involntarios, rpidos y sin
objeto (tics), incldos los tics vocales mltiples. Peden sprimirse
volntariamente drante mintos a horas y s intensidad no es constante en el
tiempo. Los tics motores afectan tpicamente a la cabeza, pero tambin a otras
partes del cerpo. Los tics vocales aparecen en el 60% de los casos e inclyen
sonidos y palabras complejas as como la coprolalia. Los sonidos peden ser
gridos, toses, sorbos nasales o palabras.
Epidemiologa. Es n trastorno sbdiagnosticado; s prevalencia es del %
hasta los 8 aos, del 18% hasta los 13 y de hasta el 28% en todos los grpos
de edad. Predomina en el sexo masclino en proporcin 3:1. Se ha observado
en todas las clases sociales y grpos tnicos. La incidencia familiar es mayor
de la esperada estadsticamente, n 40-60% de los familiares tiene tics, la
concordancia observada en gemelos monocigotos es mayor qe la observada
en dicigotos.
Etiopatogena. La literatra ms antiga se centraba en na casa psicolgica,
como psicosis, trastorno obsesivo-complsivo o trastornos del carcter. La
investigacin actal avala la idea de qe es n trastorno neropsiqitrico qe
refleja la interaccin de factores genticos, nerofisiolgicos, condctales y
ambientales de expresin cambiante a lo largo del desarrollo.
Las evidencias acerca de na base orgnica parten de datos de observacin
tales como na alta incidencia en estos nios de disfncin cerebral mnima y
de signos nerolgicos leves, EEG anormal en el 50-60% de casos y TAC
igalmente anmalo en el 25%.
El trastorno neroendocrino, parte de la base de qe estos nios mejoran con
nerolpticos y empeoran con estimlantes; el error bsico podra ser na
disfncin neroendocrina qe, afectando a la dopamina, se expresa en na

hipersensibilidad de los receptores postinpticos de la misma, implicados en la

actividad motora.
Gentica. El riesgo de los familiares de las mjeres de preba es mayor qe
el riesgo de los familiares de los varones de preba; en 1980 Kidds y cols.
propsieron n modelo de mbral en el qe los varones y las mjeres
comparten na dilesis gentica comn, pero en el qe el sexo menos
prevalente, el femenino, est representado en n mbral ms alto en n
contino riesgo gentico-ambiental.
Psicodinmicamente, segn Malher, el sndrome podra responder a dos
eventalidades:
Un primer grpo presenta na organizacin nertica del carcter la cal,
anqe no proporciona sntomas nerticos verdaderos, ocasiona rasgos
implsivos y sintomatologa motriz; sera na "nerosis motriz" a la qe
sbyace na agresividad mal entendida.
Un segndo grpo de personalidad inhibida, ansiosa, pasiva y deprimida, en el
qe los sntomas motores seran el eqivalente al nivel msclar de na
enfermedad psicosomtica, en relacin con n estado afectivo conflictal
prolongado.
Clnica. Adems de los rasgos esenciales hay ecocinesia, palilalia, coprolalia
mental, ddas obsesivas y complsiones. Los primeros sntomas aparecen
entre los 2 y los 10 aos, a los 11 aos estn presentes en el 96% de los
pacientes. Una vez plenamente desarrollados, los tics motores se observan en
el 95% de los casos, los vocales en el 66%, complsiones en n 63% y la
coprolalia, qe pede ser el primer sntoma, en el 60% de los pacientes. Los
sntomas iniciales peden o no persistir siendo sstitidos por otros nevos;
hay exacerbaciones y remisiones. El control volntario es posible por n
limitado periodo de tiempo, pero, finalmente, la tensin amenta exigiendo la
descarga en el tic. Sin tratamientos los sntomas persisten y se desarrollan
problemas psicolgicos secndarios; la condcta psictica o el deterioro
intelectal no presentan mayor frecencia qe en otra poblacin psqica.
Diagnstico. Lo confirman la coprolalia, copropraxia, ecolalia, acopraxia y
palilalia, lo cal no implica qe se presenten en todos los casos. Debe hacerse
el diagnstico diferencial con otros trastornos de SNC (ya visto anteriormente),
con la esqizofrenia (estos pacientes no presentan n trastorno del
pensamiento) y tambin con el trastorno obsesivo-complsivo. Pede asociarse
n trastorno depresivo o de otra ndole psicolgica pero qe son consecencia
del sndrome qe nos ocpa.
Tratamiento. El de eleccin es el farmacolgico, la psicoterapia ayda al
paciente a afrontar la enfermedad pero es inefectiva como tratamiento
primario, la terapia de condcta ha sido til para minimizar algnos de los
sntomas.

El prodcto de primera eleccin es el haloperidol, cya dosificacin deber

establecerse cidadosamente en cada caso para obtener la mxima efectividad
con el mnimo de efectos secndarios: la dosificacin media es de 5 mg, con
nos mrgenes entre los 2 y 10 Mg. Tambin se ha sado el pimocide, cyos
efectos adversos so semejantes a los prodcidos por el haloperidol pero
responden a l n menor nmero de pacientes: 70% a pimocide frente a 85%
a haloperidol, cando el haloperidol no es til ocasiona mchos
secndarismos, se ha empleado la clonidina a dosis de 0,5-0,60 mg/da, acta
a nivel de la transmisin noradrenrgica.

TRASTORNOS DEL LENGUAJE

Disartrias
Perifrica (Dislalia)
Central
Disfemia
Espasmofemia (Tartamdeo)
Tartajofemia (Farflleo)
Disfasia/Afasia del desarrollo
Sensitiva
Motora
DISARTRIAS
Genricamente, las distarsias son errores de la articlacin de las palabras,
qe no coinciden con las normas sociocltrales impestas por el ambiente,
qe dificltan la inteligibilidad del discrso y qe se presentan a na edad en
qe ya se debiera tener na articlacin correcta.
Si la casa qe prodce dichos errores se encentra a nivel del SNC, se
denominan "disartrias" en sentido estricto, y si se encentra a nivel periferico,
se denominan "dislasias". Siendo esta la nica diferencia entre las disartrias y
las dislasias, y pesto qe ss caractersticas clnicas son las mismas, las
estdiaremos conjntamente, centrndonos en las de origen fncional, por ser
las qe entran dentro de los Trastornos del Desarrollo Psicolgico y, por tanto,
de la competencia especfica del psiqiatra.
Disartrias funcionales

Son disartrias prodcidas por na fncin anmala del SNC o de los rganos
perifricos, sin qe existan trastornos, lesiones o modificaciones orgnicas.
La denominacin de los distintos errores qe se dan, se hace con la raz griega
del fonema afectado (rota=r, sigma=s, lambda=l, etc) y el sfijo "tismo" o
"cismo" cando el fonema no se articla correctamente (sigmatismo o
sigmacismo = dificltad para articlar la s) y con la misma raiz y el prefijo
"para" cando el fonema es sstitido por otro (pararrotacismo o
pararrotatismo = cando se sstitye el fonema r por otro, generalmente g, d
l).
Etiologa
Anqe vamos a enmerar las casas posibles de disartrias fncionales, en la
mayora de los casos no acta na sola, sino qe son combinaciones de varias
de ellas las qe actan sobre el nio.
Baja habilidad psicomotora. Entre lengaje y psicomotricidad, sobre todo a
nivel del desarrollo de la psicomotriz fina, hay na estrechsima relacin. La
mayora de los nios disrtricos son torpes respecto a la coordinacin
psicomotora general y, en particlar, con respecto a la motilidad de los
rganos fonatorios. Esto es tan importante qe s reedcacin deber pasar
por na reorganizacin de s esqema corporal y na armonizacin de todos
ss movimientos (anqe no inflyan en la articlacin de las palabras), jnto
con la enseanza ms especfica de los movimientos articlares fonatorios.
Desorientacin temporo-espacial. El lengaje se aprende por imitacin de
gestos, movimientos y sonidos, y se va afectando si el nio no es capaz de
percibirlos y organizarlos desde s integracin en el espacio y en el tiempo.
As, el nio disrtrico vera n movimiento pero no lo percibira tal y como es y
no lo diferenciara de otro al no lograr captar matices de sitacin y ritmo.
Dificltad de comprensin o discriminacin aditiva. El nio tendr dificltad
de repetir fonemas diferentes porqe no los distinge como tales. Oye bien,
pero analiza mal los fonemas qe oye y al no distingir intensidades y/o
draciones y/o ritmos y/o intervalos, confnde algnos fonemas. "La condicin
de na pronnciacin correcta es la elaboracin de na bena adicin
fonemtica. As en la correccin de la disartria es preciso, ante todo, ejercer
na percepcin aditiva correcta, por na edcacin sistemtica del odo" (11).
Factores psicolgicos. "El lengaje es na capacidad compleja en la qe
intervienen mltiples factores, entre los cales lo de origen psicolgico inflyen
en s desarrollo y lterior desenvolvimiento" (12). Un nio my egocntrico
pede persitir en ss fallos de articlacin como cando era peqeo, para
lograr qe se le mime y proteja. Mltiples casas afectivas como,
separaciones, inadaptaciones familiares, rivalidades, celos, fallecimientos,
rechazos, sobreproteccin, etc., peden ocasionar trastornos qe se reflejan
en la expresin del lengaje qe se podr ver retrasado y/o pertrbado.

"Responden tambin a n mecanismo psicgeno y a motivaciones ambientales,

aqellos casos en qe, lego de haberse alcanzado n nivel lingstico acorde
con la edad, reaparecen en el lengaje formas y modalidades expresivas
propias de edades anteriores. El nio de 5 y 6 aos velve a hablar como lo
hacia a los tres o como lo hace el hermanito menor, por qien se siente
desplazado en el cario y la atencin se ss padres. Con la velta a n
lengaje ms infantil, pretende fortalecer ss vnclos afectivos y recperar s
spremaca en el grpo familiar" (13).
Factores ambientales. Carencias familiares, trato en determinadas
institciones, niveles socioeconmicos my deteriorados, etc, inflyen my
negativamente en el nivel de desarrollo y, en mchos casos, en la expresin
del lengaje. Una sitacin especial es el bilingismo qe, en algnos casos,
pede crear dificltades en la etapa de fijacin del lengaje (14).
Factores hereditarios: dada la evidencia de casos en na misma familia, en
mchas ocasiones es prdente considerar la existencia de factores
hereditarios, fndamentalmente de tipo predisponente.
Sintomatologa
Los sntomas especficos son la sstitcin, omisin, insercin y distorsin de
los fonemas.
Adems, selen ser nios de aspecto distrado, desinteresados, tmidos,
agresivos y con escaso rendimiento escolar qe, en mchas ocasiones, creen
hablar bien, sin darse centa de ss errores, y en otras, anqe sean
conscientes de ellos, son incapaces por s solos de sperarlos.
Sstitcin: es el error de articlacin por el cal n sonido es reemplazado
por otro. El nio no pede realizar na articlacin y la sple por otra ms fcil
o, de entrada, percibe mal el sonido y lo reprodce tal como el lo discrimina
(como lo emite). Es el error ms frecente dentro de las disartrias fncionales
y el qe presenta ms dificltades para s correccin. Las formas ms
frecentes son la sstitcin de r por d o por g, de s por z y del sonido K pot t.
Omisin: se omite el fonema (p. ej. "io" por nio) o toda la slaba en qe se
encentra dicho fonema (p. ej. "loj" por reloj).
Inserccin: se intercala n sonido qe no corresponde a esa palabra para
apoyar y resolver la articlacin del dificltoso (por ej. "Eneriqe" por
Enriqe).
Distorsin: Se articla el sonido de forma incorrecta pero aproximada a la
adecada y sin llegar a ser na sstitcin.
Formas y variedades
Rotacismo, disartria del fonema r (vibrante mltiple).

Lambdacismo, disartria del fonema l.

Gammacismo, disartria del los fonemas gtrales g, x y k.
Deltacismo, disartria de los fonemas t y d.
Rinoartria, disartria de los fonemas nasales m, n y .
Pararrotacismo, sstitcin del fonema r por otro como g, t, d, l, etc.
Parasigmatismo, sstitcin del fonema s por otro como t, z, etc.
Paralambdacismo, sstitcin del fonema l por otro.
Paragammacismo, sstitcin de los fonemas gtrales por otros.
Paradeltacismo, sstitcin de los fonemas dentales por otros (15).
Diagnstico diferencial
Disartria evoltiva. Corresponde a la fase del desarrollo en la qe el nio no
es capaz de reprodcir los fonemas correctamente. Dentro de na evolcin
normal desaparece y solo si persiste ms all de los 4 5 aos se pede
pensar en n trastorno. Anqe no precisa tratamiento es preciso tener na
adecada actitd con el nio y s familia para evitar angstias, fijaciones del
defecto e inclso, inflencias yatrgenas. Es na forma a tener en centa,
como recomendacin a las familias qe no acepten las deformaciones
articlares como gracias y se le hable a los nios de forma clara y "adlta", sin
imitar ss deformaciones.
Disartria adigena. Al no oir con sficiente claridad, el nio comete errores
de articlacin. El nio qe no oye nada, no hablar nada y el nio qe oye
poco hablar como oye hablar, es decir, con defectos. Generalmente, jnto a la
disartria se presentarn tambin alteraciones de la voz y del ritmo qe
modificarn la cadencia normal del habla. En la mayora de los casos, estos
sntomas son las seales de alerta para na sordera.
Disartria por deficiencia mental. En el dbil mental, s baja atencin, la
deficiencia de ss fnciones intelectivas y de s coordinacin psicomotriz, jnto
al hecho de qe ss sensopercepciones son lentas, incompletas, difciles y mal
diferenciadas, ocasionan qe, anqe s adicin sea normal, s articlacin
sea normal, s articlacin fontica sele ser marcadamente deficiente. La
adecada valoracin de la capacidad intelectal, a travs de na exploracin
psicomtrica, nos dar la posibilidad de detectar estos cadros.
Disartria de origen orgnico. Peden ser casadas por procesos lesionales,
infecciosos, txico, metablicos, vasclares, endocrinos..., qe acten sobre el
Sistema Nervioso tanto a nivel central como perifrico. Deben ser

diagnosticadas y tratados por el nerlogo. "Las alteraciones nerolgicas de

la fonacin, tienen inters logopdico cando constityen "sitaciones
secela", es decir, na vez qe ha desaparecido la accin del morbo
etiopatognico qe cas la enfermedad nerolgica. Son pes las sitaciones
secela de la nerologa las qe constityen el campo de la accin clnica y la
teraptica fonitrica" (16).
Disglosias: Son los trastornos del lengaje prodcidos por la alteracin
especfica de los rganos del habla. En s mayor parte son consecencia de
malformaciones congnitas (labio leporino, fisra del paladar, paladar ojival,
etc.), pero tambin peden ser secelas de parlisis perifricas, tramatismos,
tmores, infecciones, etc., qe afecten a labios, dientes, lenga, paladar, fosas
nasales... Son diagnosticados y tratados por el ORL.
Tratamiento
Debe ser precoz e integral.
Precoz, sin confndir la disartria fncional con la evoltiva. Si pasados los 4 5
aos, el defecto no se atiende debidamente, "el defecto se afianza, los rganos
fonatorios pierden plasticidad y s correccin se har cada vez ms costosa.
Por otra parte, dejar qe persista la incorrecta pronnciacin spone
entorpecer el desarrollo psqico del nio, con los consigientes problemas qe
esto le pede traer y el retraso del proceso escolar" (14).
Integral, en el sentido de qe trasciende la mera rehabilitacin logopdica de
la dificltad de expresin tratando de consegir n desarrollo nerolgico y
psqicos completo. "El trastorno lingistco, en especial si es severo, repercte
en las caractersticas y reacciones psicolgicas del nio, pdiendo llegar a
motivar serios problemas de personalidad y adaptacin, como a la inversa,
estos problemas, en algnos casos, peden dar origen a trastornos del
lengaje. Tanto en na como en otra sitacin, es preciso, jnto al tratamiento
general encaminado a la ordenacin y reedcacin del lengaje, llevar a cabo
n tratamiento de psicoterapia, cando esto se vea necesario, para as, con
na labor conjnta y plridimensional, lograr la integracin total de la persona"
(14).
DISFEMIAS
Segn el criterio de la Sociedad Americana, las disfemias son alteraciones del
lengaje caracterizadas por tropiezos, espasmos y repeticiones debido a na
imperfecta coordinacin de las fnciones ideomotrices cerebrales.

Tartamudez o Espasmofemia

Es na alteracin de la comnicacin (ms qe del lengaje) consistente en

na falta de coordinacin motriz de los rganos fonadores qe se manifiesta en
forma de espasmos qe alteran el ritmo normal de la palabra articlada (15).
Etiologa
Herencia Hay n factor hereditario qe se trasmite con ms frecencia por va
paterna, qe predispone a padecerla, anqe no el trastorno en s (17).
Casas somticas. Segre (17) cita a atores para los qe la casa de este
trastorno radica en defectos a nivel dienceflico y de vas extrapiramidalesa.
Otros observan entre los tartamdos na especial constitcin vagotnica y n
deseqilibrio simptico-pasimptico. Travis (18) estima qe se trata de na
falla en la dominancia interhemisfrica cerebral. Karlin (citado por Travis), ve
adems, n defecto de mielinizacin en las reas cerebrales del lengaje. Se
ha demostrado qe la tartamdez es ms frecente en paises pobres con nios
deficientemente ntridos. Tambin se observa asociada frecentemente a
cadros de hipotiroidismo o de hipofncin de glndlas sexales,
especialmente en el sexo masclino.
Casas relacionales y afectivas, la mayora de las veces es la consecencia de
n conflicto emocional o na caracterstica de ansiedad nertica. La represin
de deseos, inhibiciones, agresividad contenida, insegridad, apego ansioso,
abandonismo, dificltades de independencia, etc. selen casar o agdizar la
tartamdez. Es my frecente observar en la clnica como, en la mayora de
los casos, la tartamdez aparece solo en la relacin con determinadas
personas y/o ambientes y no en otros. El desarrollo sano de n nio
comprende na fase de balbceo o repeticin de ciertas slabas mientras
habla; esta etapa pede prolongarse e iniciarse la tartamdez en n ambiente
predispesto o cando los padres adoptan na actitd demasiado rgida y
exigente con ss hijos. Wendell Johnson, citado por Nieto Herrera (15), parti
del hecho comprobado de qe, en determinadas cltras indias de EE.UU., no
existe la tartamdez; lleg as a la conclsin de qe este trastorno depende
de "cierto grado de exigencias impestas por la sociedad qe jzga la
correccin o imperfeccin del habla"; investig el ambiente familiar de los
nios tartamdos y clasific a los padres segn la actitd qe asmen al jzgar
la calidad del habla de ss hijos. Observ qe si "cando empieza a hablar el
nio se le corrige demasiado, se le expone a la formacin de n sentimiento de
dda e insegridad en s habilidad lingstica y pede empezar a
tartamdear".
Sintomatologa
El sntoma ms sobresaliente es el bloqeo espasmdico qe interrmpe o
impide la emisin de la palabra. El espasmo pede ser tnico (lapso de tiempo
antes de comenzar el discrso qe, na vez iniciado, ya flye bien) o clnico
(repeticin de letras o slabas al principio, centro o final de las palabras) o
mixto.

Adems el paciente se mestra ansioso, angstiado y, en s esferzo por

vencer el espasmo, presa de na gran tensin msclar y emocional, con
ricts faciales, rbor y transpiracin excesiva (sobre todo en manos). Como
reaccin, pede aparecer miedo a hablar con evitacin de sitaciones donde es
preciso hacerlo, sobre todo, si son nevas o con personas especiales, mtismo
defensivo, tendencia al aislamiento, acentacin de la timidez y reacciones
depresivas de distinto grado. Es frecente, adems, encontrar en estos nios
cadros agregados de enresis y trastornos del seo.
Tratamiento
Sobre todo lo dicho en el tratamiento de las disartrias, qe aq es igal de
vlido, pede ser necesario n tratamiento farmacolgico de fondo con
ansiolticos y relajantes msclares.

Tartajofemia
Consiste en n apresramiento tal al hablar, qe difcilmente se entiende lo
qe dice la persona. Los sonidos chocan nos con otros y no se entienden o se
sprimen las slabas, dando la impresin de qe la persona piensa ms rpido
de lo qe pede hablar. Esto se debe a na falta de coordinacin entre el
infljo motor y la movilidad de los rganos de articlacin fonatoria (15).
Etiologa
Las casas son siempre relacionales y afectivas y, prcticamente siempre hay
n fondo nertico.
Sintomatologa
El ritmo del habla es acelerado (taqilalia); aparecen disartrias (sstitciones y
omisiones) segn la velocidad del habla y clonos de slabas o palabras. Al
contrario qe en el tartamdeo, no aparece la evitacin y el miedo ante
lgares en qe se debe hablar (logofobia) y sele haber na mejor expresin
ante extraos (por el esferzo en hacerse entender mejor) qe en ambientes
familiares.
Tratamiento
Las patas son similares a las de la Espasmofemia.
DISFASIA Y AFASIA DEL DESARROLLO
Disfasia es la prdida parcial y afasia es la prdida total del habla debida a na
lesin cortical en las reas especficas del lengaje, sin embargo, en la entidad
qe estdiamos, el concepto es insficiente, ya qe considera solo los casos en
los qe el nio pierde lo qe tiene: el habla, pero no las sitaciones como la
qe nos ocpa, en las qe el trastorno es congnito: no se pede perder lo qe
nnca se ha tenido. Esta es la razn por la qe este cadro es my disctido.
Sobre este problema de base, la tan variada nomenclatra para esta entidad

es smamente elocente: disfasia o afasia del desarrollo, congnita del nio,

retraso idioptico del lengaje, oligofasia, disacsia, sordera verbal, agnosia
aditiva congnita...
Etiologa
No es conocida.
Agranowitz (19) encentra alteraciones difsas en el hemisferio cerebral
izqierdo asociadas a cadros como prematridad, incompatibilidades de
grpos sangneos, complicaciones del parto, diversos desrdenes glandlares,
epilepsia, etc.
Sintomatologa
Aparecen alteraciones de condcta como hiper o hipoactividad, baja capacidad
de atencin, agresividad, pobreza de razonamiento, incontinencia afectiva e
implsividad. Tambin crsan con dificltades en el aprendizaje; no es raro
encontrar confsin en el conocimiento del esqema corporal, en la distincin
de la figra sobre el fondo y de las partes sobre el todo, na pobre
coordinacin visomotora, trastornos de la lateralidad, dificltades en las
nociones de tiempo y espacio. Globalmente, hay dificltades para formar
conceptos y en la adqisicin de conceptos abstractos, llegada a la pbertad.
Los trastornos del lengaje son del tipo de agnosia aditivo-verbal, sntomas
aprxicos en relacin con el habla, pobreza de asociaciones verbales, falta de
habilidad para la adqisicin del lengaje simblico (lectra y escritra) y
retraso en la adqisicin de lengaje en las fases comprensiva y/o expresiva.
El desarrollo psicomotor es disarmnico (lacnar) y de difcil valoracin global.
El C.I. pede ser bajo, anqe no es na caracterstica determinativa, ya qe
se encentran casos de nios con severos problemas afsicos con altos
coeficientes intelectales.
Tipos
Forma motriz o expresiva. Se caracteriza por inteligencia, adicin y
comprensin del lengaje dentro de lmites normales, incapacidad para imitar
palabras, incapacidad o capacidad limitada para imitar de fonemas y por la
existencia de lengaje espontneo o ser este my pobre.
Forma sensorial o receptiva. Tambin conocida como "sordera verbal". Los
pacientes tienen n C.I. normal o con ligero retraso, adicin normal o
ligeramente defectosa, incapacidad para nombrar objetos, pobreza en las
asociaciones verbales, capacidad limitada de imitar la palabra, pobreza en la
evocacin de objetos e incapacidad para interpretar el lengaje ambiental..
Forma mixta: con sntomas motores y sensoriales.
Diagnstico diferencial
Es determinativa la exploracin Nerolgica y Otolgica.

Con respecto a los Trastornos Generalizados del Desarrollo, faltaran las

alteraciones calitativas de la interaccin social y de la comnicacin, centrales
para el diagnstico de dichos trastornos.
Tratamiento
Apoyo corrector de tipo pedaggico.

TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE

Trastornos especficos del aprendizaje.
Dislexia.
Disgrafa
Disortografa.
Trastornos de la adaptacin escolar.
Retraso escolar. Fracaso escolar.
Fobia escolar.
Trastornos del comportamiento en la escela.
DISLEXIA
Concepto
Por dislexia entendemos la falta de aptitd drable y rebelde para el
aprendizaje de la lectra, asociada invariablemente a confsiones ortogrficas,
no dependiente de la carencia de aptitdes intelectales exigibles para este
tipo de adqisiciones, ni de dficits sensoriales, problemas afectivos o
escolarizacin inadecada.
La primera descripcin fe realizada en 1896 por J. Kerr y, ms tarde, en
1917, J. Hinshel Wodd propone el trmino "dislexia".
Generalmente, n nio a la edad de cinco aos y medio a seis aos, se sita
en n nivel de desarrollo en el qe centa con las disposiciones mentales
necesarias para la adqisicin de la lectra; pero si algna de estas es
deficitaria, el aprendizaje se ver obstaclizado.
Epidemiologa (20)
En la poblacin general se barajan cifras de n 5-10% de dislxicos, siendo
ms frecente en varones qe en mjeres.

Segn P. Debray y B. Melekian, si consideramos los nios del crso

preparatorio, encontramos qe n 20-25% no saben leer al final de dicho
crso; de estos, n 10-17% recperarn s retraso al ao sigiente, mientras
qe n 8-10% darn mestras de dificltades persistentes.
Descripcin clnica
La mayora de atores est de acerdo acerca de la mayor conveniencia de
hacer na descripcin de las dificltades encontradas en estos nios, en lgar
de hacer de ellas n sndrome en s mismo. Vamos a realizar n abordaje
basado en describir los hechos observables dividiendo la edad escolar en tres
periodos:
el comienzo del aprendizaje
nios de ocho a neva aos
y nios mayores, de neve a doce aos.
El comienzo del aprendizaje. Las dificltades en la lectra aparecen, ms qe
en el reconocimiento de las letras, en la imposibilidad de leer peqeos grpos
de dos o tres letras yxtapestas, generalmente por permtaciones qe
afectan ms a los grpos de consonantes ("dra" en lgar de "dar"), anqe
tambin peden invertir slabas enteras o hasta palabras. Confnden ms qe
los nios normales las letras, sobre todo aqellas qe resltan semejantes, ya
sea por s grafa (p y q, b y d, m y n, etc), ya por s pronnciacin (sonidos
sordos y sonoros: p y b, f y v, etc.). Para aydarse en la lectra, van
sigindola con el dedo. Encentran casi imposible hallar na significacin a lo
qe leen, la lectra es para ellos n ejercicio laborioso y lento. Anqe
consigan algnos progresos, estos se desvanecen al da sigiente. Las
dificltades aparecen an ms claras en la escritra; se peden observar aq
tambin, inversiones qe afectan a letras de grafa semejante, son
fndamentalmente inversiones en el sentido izqierda-derecha (b y d), o bien
en sentido arriba-abajo (n y ), no son raras las permtaciones en el orden de
las letras ("fla" por "fal"); mcho escriben como "ante el espejo", mientras qe
otros, anqe emplean caracteres normales, lo hacen de derecha a izqierda;
las letras estn mal formadas, son desigales, las palabras sben y bajan por
encima y por debajo de la lnea y estn incorrectamente separadas. A mendo,
la lectra y escritra de las cifras es tambin errnea.
Nios de ocho a neve aos. Es a esa edad cando la familia empieza a dar
mestras de preocpacin ante la falta de progreso del nio y ante ss fallos
estereotipados y elementales. La lectra es silbica y montona, plagada de
errores y lenta en extremo; con frecencia lee la primera letra o slaba de la
palabra y trata de inventar el resto. La escritra siempre qe sea espontnea o
dictada, revela las mismas dificltades; la copia sin embargo, pede ser bena,
lo qe testimonia na bena capacidad de atencin y n deseo de hacer las
cosas bien. Si hay problemas de coordinacin, el grafismo pede estar

alterado. Los avances en clclo selen ser normales, anqe srgen

dificltades en la resolcin de los problemas por la incapacidad de leer
adecadamente el ennciado; si el nio no centa con na ayda constante,
fracasar tambin en esta materia. Cando el chico percibe qe, a pesar de s
esferzo, s rendimiento es inferior al de los compaeros, no es raro qe d
mestras de oposicin y rechazo escolar.
Nios mayores, de neve a doce aos: a pesar de lo dicho, la mayora de los
dislxicos aprende a leer, pero s lectra es lenta y est ligada a cada na de
las palabras, sin qe el nio se percate del sentido general ; es por esto por lo
qe, si carece de ayda, le ser my difcil segir el ritmo de las clases
qedando relegado a los ltimos pestos jnto con los deficientes intelectales
y los inadaptados caracteriales. Sele ser la madre la qe ayda al chico con
los deberes, y este apoyo, conforme se avanza de crso, se velve cada vez
ms necesario, srgiendo, segn Lanay (8) "n clima familiar my parecido al
de la anorexia mental": el escolar obligado a pedir ayda a s madre, se siente
my ligado a ella, pero a la vez enfrecido y agresivo por esa dependencia; la
madre por s parte, se siente dividida entre el deseo de satisfacer la demanda
del hijo y la molestia qe esto le acarrea; a la larga, la ambivalencia se tradce
en cleras, y el clima de la casa se resiente. Hacia los doce aos, la sitacin
condce a n callejn sin salida, tanto en las escela como en la familia. Es el
momento de la reactivacin plsional de la adolescencia qe, mezclada a las
dificltades dislxicas, transformar la falta de progreso en la lectra en
conflicto de oposicin.
Factores etiolgicos. Las correlaciones
La primera interpretacin acerca de la dixlesia la di Pringle Morgan en 1896
qien la consider ligada a la lesin de n centro cerebral, (centro de lectra,
circnvolcin anglar), relacionndola con la "alexia" del adlto, pes
pensaba qe los mismos mecanismos qe en este disolvan los conocimientos
adqiridos sobre la lectra impedan s aprendizaje en el nio (6). Esta opinin
cay en desso paralelamente a la teora de las localizaciones cerebrales.
Mientras qe los mdicos orientaron ss primeras investigaciones en n
sentido
nerolgico,
los
psiclogos
lo
hicieron
bscando
dficits
instrmentales; el resltado de estos trabajos pone de manifiesto na serie de
correlaciones:
Trastornos de lateralizacin. Se han realizado nmerosos estdios
comparando el porcentaje de dislxicos de la poblacin general con el
porcentaje en grpos de zrdos manales, de individos con lateralidad
crzada de zrdos de la mirada, obtenindose cifras ms altas en esos
grpos qe en la poblacin general. Parecera como si en cierto nmero de
disxicos existiese n problema de lateralizacin:
Retraso de maduracin psicomotriz. Segn Lnay (8): "sera falsear el
problema de la dislexia tratar de redcirlo a datos. La experiencia demestra,
efectivamente, qe entre los seis y los siete aos, sobre todo, el dislxico se

presenta como n portador de n conjnto de manifestaciones qe testimonian

n retraso en la madrez de cierto nmero de fnciones", y cita a continacin
cales son estas manifestaciones, sealando s mayor frecencia canto ms
peqeo es el nio.
Discriminacin derecha-izquierda. Normalmente, esta capacidad se adqiere
entre los seis y los siete aos. En el caso de los dislxicos a los neve o diez
aos son an incapaces de distingir la derecha de la izqierda, tanto en s
mismos como en los dems.
Anomalas en la reproduccin de las percepciones. Gran nmero de dislxicos
sfren confsin en el recerdo de las percepciones, qe se objetiva en na
notable incapacidad para reprodcir grficamente las imgenes simples; este
defecto de reprodccin tambin afecta a las percepciones aditivas, lo qe
explicara las frecentes confsiones entre consonantes qe se aprecian en la
lectra y grafismo de estos chicos.
Anomalas de la coordinacin motora. Es frecente qe los dislxicos a los seis
o siete aos, conserven na coordinacin incierta de los gestos, adems de n
retraso en el desenvolvimiento motor: inhabilidad, lentitd, sincinesias
persistentes, etc., estos trastornos dificltan notablemente la escritra.
Trastornos del lenguaje. Una alta proporcin de estos nios ha sfrido n
retraso en la adqisicin del lengaje, no solo en s expresin, sino tambin
en s formlacin interior, con dificltades para tradcir s pensamiento en
frases: ello explicara qe, cando llegan a leer, les reslta extremadamente
complejo comprender la significacin de las palabras.
Trastornos de la organizacin temporal. Segn algnos atores, el dislxico
fracasara ms qe el nio normal en la reprodccin de ritmos, otros atores
no encentran diferencias significativas entre ambos grpos.
Factores constitucionales. Los retrasos del desarrollo citados, tienen, con
frecencia, carcter familiar, no siendo raro encontrar en familiares de chicos
dislxicos casos tanto de dislexia como de dificltades del lengaje o la
motricidad, casos de zrdera, de disortografa.
Trastornos afectivos. Las dificltades de la lectra en nios de carcter difcil o
con trastornos en s desarrollo afectivo son my frecentes; drante mcho
tiempo se interpret este hecho como qe el problema afectivo era secndario
a la sitacin de fracaso escolar; hoy se tiende a considerar la mayora de
trastornos afectivos del dislxico como expresin de na pertrbacin
fndamental de la personalidad, de la cal, la dislexia es solo no de los
aspectos.
Errores pedaggicos. En la historia del aprendizaje escolar de estos nios no
es raro encontrar na serie de fallos pedaggicos tales como: n aprendizaje
precoz en nios qe no alcanzaban la madrez propia de s edad, cortes

continos por asencias del nio o por cambios de escela y

consecentemente del mtodo pedaggico, n edcador poco preparado y,
sobre todo, n aprendizaje pertrbado por el excesivo nmero de nios qe
hay en la clase.
Patogenia
Cada na de las correlaciones o factores etiolgicos qe acabamos de
describir, est considerado por algnos atores como factor patognico.
Veremos como esto es disctible para cada factor etiolgico salvo, qiz, en el
caso de algnas dislexias qe parecen segir a retrasos del lengaje.
Si existen prebas a favor de na mala lateralizacin en los dislxicos,
tambin las hay de lateralizacin homognea: no parece qe los trastornos de
lateralizacin sean la casa nica y esencial de la dislexia; s desempeara n
papel en algnos casos en los qe podra acarrear na desorganizacin
perceptivo-motora, alterar la capacidad de na adecada organizacin espacial
y, secndariamente, las dificltades de la lectra.
El hecho de qe la organizacin tmporo-espacial est frecentemente
alterada en la dislexia, significa qe se pede tomar este dficit como ndice de
la misma, pero no como casa; no todos los dislxicos lo sfren y, adems, se
pede observar en la poblacin normal.
Desde el pnto de vista perceptivo, se ha comprobado qe gran parte de las
pertrbaciones del dislxico se encentran tambin en sjetos sin trastorno de
la lectra.
Desde el pnto de vista perceptivo, se ha comprobado qe gran parte de las
pertrbaciones del dislxico se encentran tambin en sjetos sin trastorno de
la lectra.
Los trastornos del lengaje oral son, sin dda algna, factor atiopatognico
importante, no obstante haber n cierto porcentaje de nios dislxicos cyo
desarrollo del lengaje es normal.
No parece tampoco claro en q forma los trastornos del aprendizaje estn
ligados a n componente hereditario. Nos podemos pregntar si lo qe se
transmite hereditariamente es na inaptitd particlar o ms bien n retraso
madrativo. Para Satz y col, (20) la dislexia no es n sndrome nitario, refleja
n retraso en la madracin del SNC qe repercte sobre la adqisicin de las
capacidades en crecimiento de las distintas etapas del desarrollo.
Los trastornos afectivos son extremadamente frecentes, si no constantes en
los dislxicos; a mendo secndarios, con frecencia, tambin primarios. Pero
no se sitan sobre el plano de la lectra propiamente dicha, sino qe es a nivel
del aprendizaje donde participan, en el sentido de qe el aprendizaje de letras
y slabas no est sficientemente investido. Las formas de enseanza de la
lectra comportan na serie de reglas a asmir con la consecente dismincin

de la libertad y de la actividad ldica qe pede ser vivida como represiva por

el nio, sobre todo en los casos en qe s ansiedad le condce al fracaso.
Mchos atores intentan resolver el problema de la patogenia de la dislexia
escindindola en diversos grpos con patologa diferente o considerndola
como n trastorno plrifactorial, es decir, como resltante de na complejidad
de factores, nnca presentes todos y ningno de los cales es, de por s,
casante del trastorno. De hecho, se enfrentan dos concepciones: la qe
defiende nicamente la desorganizacin cerebral y la qe invoca los factores
sociopedaggicos; segn Lanay (8) "los nios dislxicos llevan en s pasado
algo ms qe n mal aprendizaje"; si se les examina a temprana edad, se
descbren en ellos algnas anomalas en s nivel madrativo, desarrollo de la
personalidad y afectividad, trastornos qe, evidentemente, se complicarn
cando se les aaden errores pedaggicos.
Diagnstico (21)
El establecimiento del diagnstico significa la fijacin del nivel basal de lectra
y escritra de n nio deficitario, a partir del cal ser posible elaborar n
programa de rehabilitacin personalizado (22). Para ello se emplean test
estandarizados as como el estdio, por diversos procedimientos, de la forma
en qe el escolar se enfrenta con la lectra. Una vez realizado, debe
posibilitarnos determinar: 1. si nos encontramos, o no, ante na dificltad
lectora, 2. la identificacin del factor especfico de la misma, 3. el lgar y tipo
de tratamiento ms idneos y 4. la deteccin de condiciones personales y/o
ambientales ssceptibles de modificacin.
Procedimientos estandarizados.
Anglosajones: destacan los sigientes:
Anlisis de las dificltades lectoras de Drrell
Diagnstico de la lectra de Monroe, inclye:
"Examen de lectra oral" de Gray
"Iota Word Test" de Monroe.
Test de discriminacin de palabras" tambin de Monroe.
Test diagnstico de lectra de Gates: es el mtodo ms completo y til.
Test Diagnstico de lectra silenciosa de Bond, Clymer y Hoyt.
Franceses: destacan el "Test d'analyse de la lectre et de la dislexie" de
L'Aloette.

Espaoles: elaborados a partir de la revisin de test latinos, anglosajones y

latinoamericanos pero no como na simple adaptacin de los mismos (22) al
castellano; destacan:
T.A.L.E., Test de Anlisis de Lecto-escritra: "preba destinada a determinar
los niveles generales y las caractersticas especficas de la lectra y escritra
de calqier nio en n momento dado del proceso de adqisicin de tales
condctas". Determinado el nivel, de los catro qe reconoce la preba, en
qe se sita el nio, se le administrarn:
El sbtest de lectra, qe consta de cinco apartados: lectra de letras, lectra
de slabas, lectra de palabras, lectra de textos y comprensin de lectra.
El sbtest de escritra, formado por: copia, dictado y escritra espontnea.
E.D.I.L., Exploracin de las Dificltades Individales de Lectra (23) Preba
de administracin individal qe evala tres aspectos de la lectra: Exactitd,
Comprensin y Velocidad; a partir de la pntacin obtenida en cada no, se
posibilita tambin la evalacin de n nivel global de lectra. Los sbtest son
los sigientes:
Exactitd lectora: discriminacin de letras aisladas y discriminacin de letras
dentro de palabras
Comprensin lectora: asociacin imagen-palabra, comprensin de rdenes
escritas, comprensin de frases, comprensin de n texto
Velocidad lectora.
Procedimientos menos rigrosos desde el pnto de vista cientfico: se trata de
procedimientos prcticos, menos rigrosos, pero de gran eficacia para el
diagnstico; no son otra cosa qe la diaria observacin del maestro ampliada y
sistematizada. Se tiliza na serie gradada de libros de lectra; el
examinador pide al escolar qe lea el texto correspondiente al nivel qe se le
ha asignado provisionalmente; si reslta demasiado fcil, se le sstitye por el
qe le sige en dificltad y si es demasiado complejo por el de grado inferior,
as scesivamente hasta llegar al qe se adapte perfectamente a las aptitdes
del nio. Slo cando no cometa ms de n 5% de errores, podremos
considerar localizado el texto correspondiente a s nivel lector; en ste, deber
leer algnos pasajes silenciosamente para contestar a na serie de pregntas
qe nos informarn de s comprensin; al mismo tiempo, se medir la
velocidad lectora en fncin del nmero de palabras ledas por minto; habr
qe hacer na lista de errores y palabras omitidas y proceder desps a s
clasificacin y anlisis. A continacin se precisar cmo reselve los
problemas qe le plantea el reconocimiento de palabras, q tcnicas domina y
en q grado.

La fidelidad de los test estandarizados es sperior a la qe nos ofrecen estas

tcnicas de evalacin y ss resltados son ms completos y significativos;
pero mtodos como este complementan a los ms rigrosos y permiten la
evalacin de reas no aseqibles a ellos. Es, por tanto, aconsejable combinar
ambos instrmentos para el diagnstico.
Estdio adicional de otras caractersticas. Habr qe explorar las capacidades
visales, aditivas, las reacciones emocionales y los intereses lectores, con el
fin de detectar aqellos sjetos qe reqieran n estdio por los especialistas
correspondientes.
Diagnstico diferencial
Habr qe hacerlo con la alexia y la dislexia adqiridas, con las dificltades
lectoras secndarias a trastornos emocionales, con trastornos de la ortografa
no acompaados de dificltades para la lectra, as como con problemas
pedaggicos y con nios con dficits sensoriales o intelectivos. Nos
centraremos en los trastornos afectivos y del carcter y en la deficiencia
intelectiva, el resto se pede descartar tras n estdio adecado del nio y los
trastornos de la ortografa se estdian en n apartado especfico.
Dislexia y deficiencia intelectiva. El nio deficiente pede, a la vez, sfrir na
dislexia y el dislxico pede parecer deficiente como consecencia de s
fracaso en el aprendizaje. Es necesario pntalizar la necesidad de interpretar
con ciertas reservas los test de inteligencia en dislxicos mayores de neve o
diez aos, dado s bajo rendimiento en las prebas verbales (por s deficiente
vocablario, ignorancia en materias escolares, con frecencia, tambin por s
mal comportamiento); reslta aconsejable tilizar con estos chicos test no
verbales como el de Weschler-Belleve qe, con s doble escala, verbal y no
verbal, reslta my valioso.
Dislexia y carcter difcil. El problema de la dislexia afectiva. Este apartado
pone de relieve la imprecisin de la frontera entre el rechazo y el desinters
por la lectra y la dislexia. Hay nios cya personalidad ha sido seriamente
pertrbada en s desarrollo por dejadez, abandono o sitacin familiar catica;
en ellos sele darse n fracaso global de la escolaridad, siendo my raro qe
fracasen nicamente en la lectra. Pero en nios menos pertrbados s pede
observarse aisladamente la dificltad para leer, qe es consecencia del
rechazo escolar mediante el cal el nio expresa s oposicin a la madre, o
bien, la ansiedad ante la separacin de sta; en estos casos lo primero en
aparecer son las dificltades del carcter y del comportamiento y, como
consecencia de ellas, la mala participacin en clase qe llevar al fracaso
escolar global o especfico, y ste, a s vez, a n recrdecimiento del
oposicionismo. En el dislxico, en los primeros momentos de contacto con la
escela, es notable s inters por aprender, con evidentes esferzos, ser
cando estos se vean frstrados qe podrn srgir dificltades del
comportamiento reactivas a ese fracaso.

Tratamiento
Rehabilitacin y reorganizacin de las disposiciones mentales retrasadas y na
completa integracin de los elementos verbales, es la intervencin
psicopedaggica.
Intervencin psicoteraptica, encaminada a netralizar plsiones negativas
hacia la lectra y a eqilibrar la afectividad..
DISGRAFIA
Concepto
El trastorno consiste en na dificltad para la escritra qe es irreglar, lenta y
torpe.
Condiciones necesarias para la escritura
Para qe n nio peda escribir, tiene qe ser capaz de apreciar y de
reprodcir los tamaos, las formas y las direcciones; na adecada
coordinacin psicomotora es esencial para la atomatizacin de la ejeccin de
la escritra.
Clnica
El escolar disgrfico escribe lentamente, con letras informes y desigales, le
cesta segir las lneas y coge de manera torpe el lpiz contrayendo
exageradamente los dedos, lo qe le fatiga en poco tiempo. Por lo general
estas dificltades se hacen notar cando, en crsos ms avanzados, se exige
al nio qe escriba rpido; el chico qe escribe con la mano izqierda,
experimenta los problemas antes, debido a las anomalas postrales qe le
exige la escritra y qe son incompatibles con na ejeccin selta y rpida, la
presin del entorno para corregirles pede no hacer ms qe agravar el
trastorno.
Etiopatogenia
Retraso de la madurez psicomotora. Una coordinacin y precisin de los
movimientos y de los gestos retardada con respecto a la edad est en la base
de gran nmero de dificltades de la escritra, no obstante los test motores
aplicados a los disgrficos no siempre son anormales; qiz fesen necesarias
prebas ms directamente relacionadas con la motilidad manal:
Zurdera. Dificlta la escritra correcta, adems, mchos de ellos sfren n
retraso de madrez motora y siempre se aade la inhibicin emocional ante la
excesiva presin del entorno.
Factores emocionales, inhibicin. Al igal qe scede con el resto de
aprendizajes escolares, los factores emocionales pden desencadenar y
perpetar na incorrecta ejeccin de la escritra.

Asociacin a la dislexia. El retardo de madrez y la zrdera son tambin

factores de dislexia, se comprende pes, qe mchos dislxicos tengan
dificltades para escribir.
Factores psicopedaggicos. Tales como la imposicin de n rgido sistema de
movimientos y postras grficas qe impiden al nio adaptar s escritra
natralmente a los reqerimientos de s edad, madrez y preparacin.
Diagnstico
El estdio diagnstico de la natraleza y severidad de las dificltades grficas
pede hacerse, fndamentalmente por los sigientes mtodos:
Observacin del nio mientras escribe, fijndonos en la postra, forma de las
letras, letras qe le cestan ms, cmo coge el lpiz, velocidad de escritra,
posicin del papel, limitaciones perceptivas, control motor, hbitos grficos y
actitd hacia la tarea.
Plan sistematizado de ato-diagnstico con procedimientos estadarizados.
Destacan las "cartas atodiagnsticas de Minneapolis"; cada almno tiene s
propia serie de cartas qe ejemplifiqen n determinado tipo de errores, con
ellas compara s escritra atodiagnosticndose las faltas; contienen adems
ejercicios para la correccin de las anomalas.
T.A.L.E. y E.D.I.L.E.
test psicolgicos y fisiolgicos especiales, los aplica personal especializado,
destacan las prebas de:
control y coordinacin motoras,
percepcin de formas y relaciones espaciales,
discriminacin visal y aditiva,
agdeza visal y aditiva y
lateralidad dominante.
Tratamiento
Igal al de la dislexia.
DISORTOGRAFIA
Concepto y datos epidemiolgicos
Entendemos por disortografa la falta de aptitd significativa para escribir
correctamente las palabras de la lenga. Anqe es n trastorno

estrechamente ligado al de la lectra, los elementos de oposicin y de carcter

desempean aq n papel mcho ms importante.
Merlet encentra qe el 30% de los casos de fracaso qe obligan a repetir
crso se deben a deficiencias ortogrficas.
La ortografa
La adqisicin de la capacidad de escribir correctamente las palabras, spone
dos estadios: primero o "estadio de escritra fontica" se aprende a transcribir
en signos grficos los sonidos, en el segndo, al qe llamaremos "estadio de
escritra ortogrfica" habr qe distingir las palabras y aplicar las reglas al
so. El acceso al primer nivel reqiere la previa existencia de n lengaje
correcto; la escritra del segndo spone infringir las normas del habla y
aprender n lengaje escrito qe es distinto del hablado, tropezamos en esta
tarea con obstclos qe la convierten en la ms marcada por el signo de la
obligacin, la ms difcil e ingrata de cantas emprende el escolar. A diferencia
de la lectra, la escritra o el clclo, la ortografa no le despierta ningn
inters, tampoco entiende las razones qe la jstifican, solo nota qe
constitye na traba para la escritra espontnea y qe est obligado a
aprender de memoria na serie de reglas; frente a tanto inconveniente, lo
nico qe pede estimlarle a someterse a semejante tortra, ser el deseo de
tener xito y de complacer al maestro.
No obstante estos elementos negativos, la ortografa siempre ha tenido ss
defensores, Lanay (8) cita a Borel-Maisonny para qien: "escribir con
ortografia, (...), spone mcho ms qe conocer la la forma grfica de las
palabras; spone conocer lo qe se qiere decir con ellas (...), significa
conocer las categorpias sbyacentes de gnero y nmero, de especie, de
tiempo, de modo, qe sstentan a la frase y la hacen satisfactoria para el qe
escribe en el momento de escribirla e inteligible para el qe la lee en canto
qe est materializada en la forma escrita (...), es tambin pntear, es decir,
introdcir en el texto los signos meldicos qe marcan las pasas, gracias a los
cales se reprodce en el esprit del lector la meloda, el ritmo, la tonalidad
afectiva del escritor en el momento de escribir"; la ortografa, por tanto,
sobrepasa al lengaje, en el sentido de instarar en l n orden lgico y de
ordenar el empleo preciso de ss elementos.
Descripcin clnica
Sin tener en centa las llamadas "faltas de desatencin" o errores habitales
por falta de acerdo y so, podemos observar en el disortogrfico:
Confsin de sonidos, de orden aditivo o de orden visal (inversiones,
trasposiciones de letras, etc.), confsiones qe peden persistir hasta los 10
11 aos y qe estn ligadas a las sigientes:
Desconocimiento de las palabras como "nidades verbales", el nio qe
empieza a escribir encontrar dificil el separar las palabras ya qe en l

todava las imgenes verbales se encentran ligadas a sitaciones vividas y

esas imgenes no son palabras seltas sino conjntos de palabras; esto se
spera rpidamente y slo en el disortogrfico persistir de forma anormal.
Desconocimiento de las categoras gramaticales (gnero, nmero, tiempo,...).
El conocimiento del gnero y nmero se adqiere entre los 7 y los 8 aos y el
de las palabras homfonas entre los 8 y los 9; el disortogrfico adqiere estas
nociones con notable dificltad y cando las posee es incapaz de aplicarlas
adecadamente pes no encentra la correspondencia ente palabras y reglas
gramaticales.
En el momento de escribir la palabra dificil, el nio vacila, bsca, necesita n
elemento para decidirse, hallndolo no en el orden verbal qe no ha asimilado,
sino en na aproximacin fortita o en la evocacin sgerida por la palabra.
Rssell (21) ha demostrado qe "los nios con dificltades ortogrficas no
emplean procedimientos flexibles o analticos al aprender nevas palabras; ss
mtodos se caracterizan por la incorrecta separacin de las palabras en
slabas, por el deletreo, por la desintegracin de la palabra en peqeas
nidades fonticas y por la falta de anlisis silbico".
Factores etiopatognicos
Dficit intelectal. El aprendizaje de la gramtica exige n coeficiente
intelectal sficiente, anqe no es raro qe nios poco dotados logren
adqirir na bena ortografa.
Errores pedaggicos. Se han implicado el aprendizaje por el mtodo global, las
clases demasiado nmerosas, dificiles de vigilar y los edcadores con poca
experiencia en los primeros crsos.
Condiciones sociales. La lenga qe se habla alrededor del nio en medios
poplares, y sobre el cal ste moldea s lengaje, es tan diferente de la
lenga escrita, qe no sorprende qe el escolar fracase a la hora de aplicar las
reglas ortogrficas.
Sin olvidar estos factores, debe qedar claro qe en la base de las
disortografas severas solo hay dos casas posibles: dislexia y trastornos
caracteriales.
Dislexia. La lectra contribye a la atomatizacin de la ortografa al poner
constantemente ante los ojos al lengaje escrito; reslta admisible qe los
errores graves se observen en nios qe han sido o son dislexicos, chicos de 9
10 aos, inteligentes y de comportamiento adecado, en los qe el fracaso
ortogrfico reslta paradgico y en cyo pasado escolar se encentran
dificltades en la lectra y escritra y, con frecencia, casos familiares. La
disotografa pede aparecer tambin en escolares qe, sin ser dislxicos,
presentaron n retraso del lengaje.

Oposicin, carcter difcil, segn Lanay: "son

refractarios al ingrato conocimiento de la ortografa".

sjetos

qe

resltan

La CIE 10, a diferencia de lo qe acabamos de ver, exige para el diagnstico,

qe el trastorno no sea explicable por n nivel intelectal bajo o por na
escolarizacin inadecada, exclyendo tambin las dificltades ortogrficas
asociadas a n trastorno de la lectra.
Diagnstico
Test estandarizados (21)
Test de Gates-Rssel. Inclye neve sbtest: deletreo oral de palabras,
deletreo oral de na slaba, deletreo oral de dos slabas, trasposicin de las
letras de na palabra para formar otra, hbitos de estdio, discriminacin
aditiva y tilizacin de mtodos aditivos, visales, cinestsicos o mixtos en
el estdio de palabras. Los resltados de los sbtest se expresan en
pntaciones por grado, complementadas con na breve descripcin de las
reacciones del nio y con datos sobre ortografa en general, inteligencia,
lectra oral y silenciosa, vocablario, memoria de nmeros y palabras,
escritra, visin, adicin, lateralidad dominante y lengaje. La interpretacin
de los datos condcir a la formlacin del dignstico sobre el carcter y
probables casas de la discapacidad ortogrfica y facilitar la planificacin de
n programa correctivo.
Watson apnta n procedimiento de diagnstico menos rigroso qe el de
Gates-Rssell, pero my til y de fcil aplicacin consistente en seleccionar
na lista de 30-50 palabras de dificltad media qe se le dictarn al nio; se
corrige el ejercicio pidindole qe defina las qe ha escrito incorrectamente, se
anota las qe no peda definir indicando qe desconoce s significado;
desps tendr qe deletrear el resto de las palabras, comparando el
examinador las escritas con las deletreadas para ver si coinciden los errore;
ms tarde se le pide qe pronncie todas las palabras de la lista anotando las
dificltades del lengaje. El examinador deber analizar los errores
ortogrficos y clasificarlos segn el criterio qe le sirvi en la selecci,
estableciendo conclsiones sobre la natraleza de las dificltades.
Lanay (8) hace referencia a n mtodo prctico de evalacin consistente en
la confrontacin de los resltados del dictado (qe permite examinar y
clasificar los errores), de la copia (qe da la medida de la capacidad de
atencin y del grado de aceptacin de las obligaciones) y de la redaccin libre
de n prrafo corto (qe nos dar referencias acerca de la formlacin interior
del lengaje y del pensamiento).
Tratamiento
Comn a la dislexia.

DISCALCULIA
Concepto
Designamos con este trmino los trastornos en el aprendizaje de la aritmtica
elemental en el crso de la escolaridad primaria, en nios de inteligencia
normal.
Descripcin clnica
Trastornos de la nmeracin y de la adqisicin del concepto de nmero: la
nocin matemtica de nmero spone combinar las ideas de "inclsin"
(correspondiente al aspecto cardinal de los nmeros) y de "seriacin" (aspecto
ordinal) para abocar la idea de "iteracin": n nmero va segido de otro ms
grande aadiendo simplemente na nidad. Si el nio no adqiere estas
nociones, podr aprender los nmeros "de memoria" pero carecern de
significado para l.
Tratornos en el manejo de las operaciones: respecto a la adicin no selen
aparecer dificltades hasta qe llega el momento de "llevarse cifras" operacin
qe reqiere el conocimiento de la significacin de na cifra dependiente de s
lgar en el nmero. El xito de las otras operaciones aritmticas es ms
complejo, pes precisa mayor grado de abstraccin. En algnos nios pede
darse confsin de los signos de las distintas operaciones. Se ha sealado
tambin qe la sstraccin o la divisin ocasionaran inhibiciones ligadas a las
angstias de fragmentacin y castracin.
Trastornos de la resolcin de problemas: observables an cando el nio
maneje correctamente las catro reglas y debidas a obstclos en la lectra y
comprensin de los ennciados por n retraso del lengaje.
Patogenia (6)
Trastornos de la personalidad: C. Darat-Hmeljak y cols. encentran na serie
de estrctras psicopatolgicas en nios discalclicos:
Nios inhibidos, presentan na notable inmadrez afectiva responsable de s
inhibicin general en relacin con la ansiedad y desde n comportamiento qe
viene marcado por la lentitd, pasividad y falta de iniciativa; son nios de
estrctra nertica qe reaccionan bien a la reedcacin gracias a ss
capacidades potenciales y a la bena relacin qe peden establecer con el
edcador.
Estados psicticos, personalidad es mal estrctradas, son my dispersos,
viven en s mndo fantstico del qe no peden despegarse, my arcaico, qe
proyectan hacia la realidad qe es confsa; el trastorno del clclo se basa en
este desconocimiento del mndo exterior y de ss leyes; son poco sensibles a
la reedcacin.
Nios inestables, presentan actitdes de bloqeo asociadas frecentemente a
problemas de organizacin espacial; lo hacen todo con rapidez, se agitan de

forma permanente y aparentan na actitd provocadora, vista a mendo como

my desafiante por el edcador, por padres y maestros; pese a ss
dificltades, la rehabilitacin pede resltar til.
Dbiles intelectales.
Algnos atores explicaron el origen de la discalclia en base a mecanismos
pramente nerolgicos, sobre el modelo de la acalclia del adlto con
sndrome de Gertsmann: nnca se encontr en estos nios na lesin cerebral
especfica.
Otros insistieron sobre los trastornos instrmentales (de la espacialidad, de la
temporalidad y del desarrollo del lengaje), qe no son raros en estos
escolares debido a qe son todos ellos factores qe condicionan importantes
dificltades en este aprendizaje.
Han sido implicados asimismo los errores pedaggicos, fndamentalmente la
inclpacin precoz de nociones abstractas qe el nio no pede asimilar por no
ir precedidas de na correcta preparacin mediante el so de maniplaciones
concretas.
Diagnstico
Test estandarizados. En los casos severos se hace necesaria la aplicacin de
este tipo de prebas para determinar la natraleza y casas de la anomala;
destacan:
Test diagnstico de operaciones con nmeros enteros de Breckner,
Test diagnstico de operaciones con qebrados de Breckner
Test diagnstico de operaciones con decimales de Breckner y
Test diagnstico de operaciones con nmeros enteros de Breckner - John
Todos constan de na serie gradada de elementos de complejidad creciente e
inclyen hojas de registro con los errores ms frecentes en cada operacin.
Mtodos menos rigrosos y exigentes, al alcance de calqier maestro:
anlisis de los ejercicios aritmticos escritos para identificacin de errores,
anlisis de las respestas orales referentes a los pensamientos del nio
mientras realiza las operaciones y a la lectra del ennciado de los problemas,
pregntas destinadas a conocer ss razonamientos al calclar, s capacidad
de generalizacin y de establecimiento de relaciones, la capacidad de
comprensin y el inters por la aritmtica,

cestionario acerca de la importancia qe el nio concede al clclo y s

inters por el mismo,
anlisis acerca de los registros de inteligencia, datos sociales y mdicos, as
como de la historia escolar,
aplicacin de prebas objetivas de tipo diagnstico,
aplicacin de test estandarizados.
Tratamiento
Reslta vlido lo dicho en relacin a la dislexia.
RETRASO ESCOLAR. FRACASO ESCOLAR
Concepto
Clsicamente (7) se tiende a diferenciar "fracaso" y "retraso escolar",
reservndose el primer trmino para aqellos retrasos qe exceden los dos
aos. En realidad, el fracaso va precedido siempre por el retraso, qe termina
frecentemente en l, si no se pone en marcha algna accin preventiva. El
fracaso escolar tambin es distinto de la "inflexin escolar", en esta ltima, el
fracaso viene precedido por na poca de escolaridad y sele ser reactiva
(enfermedad de la madre, separacin de los padres, fallecimiento, etc.).
Etiopatogenia
El estdio del fracaso escolar (FE), en los ltimos aos, ha pasado desde ser
considerado consecencia nicamente de la pereza del nio, a ser achacado a
na deficiente dotacin nerofisiolgica para, por fin, llegar a n concepto
sociolgico qe tiene en centa la inadaptacin de la estrctra escolar. Hoy se
piensa qe en l siempre hay tres partes implicadas: el nio, s familia y la
escela, todas ellas debern ser adecadamente valoradas.
Factores familiares. Lanay (8) piensa qe "todo canto en el orden de
conflictos interfamiliares, y ms an en lo qe se refiere al abandono, dificlta
la evolcin de la personalidad, frena el inters del nio en lo qe atae a las
actividades escolares de s edad (...). Lo qe sscita el inters del trmino
medio deja indiferente al retardado afectivo, pes s inters personal est
contrariado, bien por s oposicin al medio escolar, bien por s incapacidad
para entrar en relacin con los objetos de s ambiente". Ejercen na gran
inflencia en la escolaridad del nio factores tales como la dinmica de
intercambios familiares, el grado de motivacin de los padres respecto a la
escela, s nivel sociocltral, las exigencias respecto al nio, el nivel de
participacin de los padres en la vida escolar del hijo, etc.
Factores de la escuela. Tanto en lo qe se refiere a los aspectos pramente
formales (horario, ritmo, exceso de clases, nmero de nios en cada clase,
progresin lineal en fncin de la edad...) como a los contenidos qe se

ensean (mtodos pedaggicos y s adecacin a la edad del nio, formacin

y motivacin del profesorado), Lanay seala tambin los cambios de escela
y el absentismo escolar.
Factores del propio nio. Tales como s capacidad de aprendizaje, desarrollo
nerofisiolgico, motivacin y estado somtico; vamos a ver con ms
detenimiento algnos de estos factores:
Debilidad mental. Una debilidad mental media obstacliza siempre el progreso
escolar, sin embargo la debilidad ligera o lmite no sele ser la casa principal
del FE: "el nivel intelectal de los nios en sitacin de fracaso es my variable
anqe el centro de la crva se decante hacia na media ligeramente
inferior"(7).
Rechazo escolar. A veces pede proceder del nio qe se opone a toda
adqisicin escolar como consecencia de na organizacin caracterial o
psicoptica, otras veces como resltado de na inhibicin frente a la
problemtica edipiana, principalmente en la rivalidad con el padre; pede ser
tambin seal de hostilidad, ms o menos manifiesta, de los padres respecto a
la escela, fndamentalmente cando proyectan ss antigos problemas sobre
la actal vivencia de s hijo; otras veces es consecencia de exigencias
excesivas de los padres qe el nio no pede asmir.
Desinters escolar. No pede hablarse del mismo hasta bien avanzado el
periodo de latencia, cando "el Speryo se separa de la figra misma de los
progenitores, adqiere independencia y gobierna al nio desde dentro"; (24)
mostrar aversin por todo lo qe atae a la escela, se qejar de qe la ve
intil y de qe le reslta abrrida; hay qe tener presente, no obstante, qe
este desinters pede deberse a na depresin o a na reaccin psictica.
Inhibicin escolar. El nio aparece como incapaz de concentrarse en la tarea y
sfre por ello; sele tradcir na organizacin nertica conflictiva debida al
fracaso de los mecanismos de defensa fisiolgica qe operan en el nio en s
paso evoltivo a la fase de latencia, fracaso qe no permitir qe "s antigo
inters por ver todo y espiar los secretos ms ntimos de s ambiente" se
convierta en "afn de saber y aprender" (2) sino qe, por el contrario, se ver
notablemente obstaclizado.
Clnica
Lanay (8) seala na serie de momentos
especialmente propicios para la aparicin del FE:

en

la

escela

primaria

El comienzo de la escolaridad, sele aparecer n fracaso global qe afecta a

todas las materias; si fracasan en na sola, sele ser en la lectra, ms
raramente en la escritra y, de na manera excepcional, en clclo; entre
estos nios sele haber deficientes intelectales, retrasos madrativos y
trastornos afectivos; pede ser temporal, generalmente en nios de

inteligencia normal, anqe otras veces ser el pnto de partida de na

escolaridad pertrbada.
Entre los ocho y los diez aos, mestran n fracaso global, en estas edades es
my raro el fracaso especfico qe pede afectar al clclo ortografa; el
nmero de deficientes intelectivos es an menor qe en el periodo anterior,
anqe encontramos nios poco "dotados" qe fracasan a partir de los
primeros problemas, hay nios vctima de errores pedaggicos; pero el grpo
ms nmeroso es el de aqellos a qienes la clase "no interesa". En algnos
casos se dan problemas familiares, en otros no; algnos peden padecer
trastornos somticos o psqicos.
Un momento difcil son los once aos, el cambio del 5. crso de EGB (n solo
profesor, tareas concretas, pocas iniciativas permitidas al escolar, ritmo de
trabajo moderado) a 6. de EGB (varios profesores, menor vigilancia, ms
libertad, ritmo de trabajo ms rpido), es la casa de mchos fracasos.
La mayora de los nios qe fracasan caen en n crclo vicioso qe lleva
consigo el desinters, desps la desaprobacin del maestro con las
consigientes sanciones qe motivarn reacciones de oposicin (inercia,
fgas,...). Calqiera qe sea la casa del FE, habitalmente acarrea na serie
de reacciones qe dependen del carcter del chico: apata, trblencia,
inestabilidad, oposicin, etc.; reacciones qe mantienen o agravan el fracaso
inicial y qe marcan la vida escolar. Las manifestaciones de estos nios
abarcan casi toda la psicologa infantil.
Diagnstico
Se realiza teniendo en canta los resltados de los estdios psicomtricos y,
sobre todo, comprobando las diferencias qe selen existir entre los test de
inteligencia qe exploran la dotacin, actitdes o espectativas intelectales
(escala de Raven, test del domin, y sobre todo Rorschach) y los qe ofrecen
niveles de desarrollo de la fncin intelectal (Gesell, Wisch,Terman, etc.), qe
selen dar resltado snormales o speriores. No habr qe descidar otros
datos biogrficos como la existencia de retrasos en adqisiciones
psicomotoras, lengaje, control de esfnteres, falta de iniciativa en bsqeda
de experiencias y discreto apego a los padres.
Tratamiento
Debe ser precoz para romper el crclo vicioso del FE y habr qe combinar la
reedcacin con la psicoterapia del nio y la terapia de apoyo a los padres, en
caso necesario.
FOBIA ESCOLAR
Concepto

Descrita por A. Johnson en 1941, se observa "en nios qe, por motivos
irracionales, rehsan ir al colegio y se resisten con reacciones my vivas de
ansiedad o de pnico cando se intenta obligarles a ellos" (7).
Epidemiologa
Ms frecente en el varn, pede observarse ya en el ingreso eo en el
parvlario pero, con frecencia, la verdadera fobia escolar, se manifiesta ms
tarde, drante el perodo de latencia y, especialmente entre los ocho y los diez
aos (6). El 80% de los nios afectados son bien hijos nicos, bien
primognitos o benjamines.
Clnica
Lanay (8) describe na "expresin mnima" de este cadro, en la cal el nio
acepta ir a la escela pero no se adapta a ella, lo cal se evidencia, por
ejemplo, al qedar apartado de los otros chicos drante el recreo o qizs
porqe bsqe refgio cerca de la maestra o de calqier otro adlto.
En los casos de "expresin ms severa" (7), cando debe salir hacia la escela,
el nio da seales de atntica angstia, inqietd y pnico, llora, splica a los
padres qe le dejen en casa ese da con la promesa de qe ir a clase al da
sigiente, pede decir qe le dele la cabeza o la barriga. Si se le obliga, la
crisis adqiere n tono ms dramtico: empja, se agita, vomita. Si los padres
ceden y consige qedarse en casa, vemos qe se trata de nios
cooperadores, qe formlan racionalizaciones conscientes de s fobia: temor al
profesor, mala relacin con los compaeros; ms tarde la fobia se jstifica a s
misma pesto qe el nio teme estar retrasado respecto a los dems. No
ofrecen obstclos a la realizacin de los deberes en casa, dando mestras
inclso de desmesrado inters por los mismos, no siendo raro qe s nivel de
conocimientos sea excelente. En otros casos es la imposicin de los padres la
qe trinfa y, o bien, el nio va a la escela pero reaparecen n trastorno en el
control de esfnteres o ciertos caprichos alimentarios y alteraciones del
comportamiento con los qe el chico sanciona a s madre, o bien, anqe se
deja condcir a la escela, pronto abandona la clase fngndose para volver a
casa o vagar por la calle; en este pnto, se entra en n crclo vicioso, en casa
no pede hablar del tema y tampoco pede volver a clase donde descbriran
la verdad; finalmente, la escela informa a la familia de ss faltas, en las
cales el nio no encentra ningn placer.
A veces se asocian a la fobia escolar otros sntomas nerticos, principalmente
fbicos obsesivos, condctas implsivas o agresivas e inclso relaciones de
tipo sadomasoqista con algn mienbro de la familia; pede observarse
tambin estados depresivos.
Etiopatogenia
Los estdios se han centrado tanto en la organizacin psicopatolgica del nio
como en la dinmica familiar. As, M. Sperling (6) distinge desde el pnto de
vista etiopatognico, catro formas de fobia escolar:

Fobia escolar aguda trivial. Se organiza a modo de na nerosis tramtica,

sin qe sea posible descbrir en s origen ningn acontecimiento
representativo para el nio, de s prdida de control sobre la realidad.
Fobia escolar aguda inducida. Tampoco hay ningn acontecimiento tramtico
en s origen, pero s n comportamiento fbico en el pasado del chico qe es
indcido por no de ss progenitores como si ste, incoscientemente,
necesitase la fobia de s hijo, ya para mentenerlo dependiente, ya para evitar
na sitacin embarazosa. A este respecto, Winnicott (25), refirindose a las
madres de estos nios, dice: En otra capa, (...) no verdaderamente consciente,
no pede aceptar la idea de "soltar" a s hijo (...), no pede rennciar a eso
tan preciado qe es s fncin materna; se siente ms maternal mientras el
beb depende de ella qe cando, debido al crecimiento, el hijo llega a
disfrtar del hecho de sentirse indepediente y desafiante. El nio percibe
claramente todo esto. Anqe se siente feliz en la escela, regresa anhelante a
s casa; prorrmpe en alaridos cada maana cando debe atravesar las
pertas de la escela. Siente pena por s madre porqe sabe qe ella no
pede soportar la idea de perderlo y qe, por s misma natraleza, no est en
ella dejarlo. Al nio todo le reslta ms fcil si s madre pede experimentar
alegra al verlo partir y al verlo regresar". Winnicott (26) alde tambin a la
fncin de "tnico permanente del hijo para las madres depresivas y el
sentimiento de vaco qe las embarga cando marcha a clase, vaco qe llenan
con algn qehacer qe sirve de sstitto del nio, el cal deber lchar para
recperar s lgar, en ocasiones, esta lcha ser para el chico ms importante
qe la escela.
Fobia escolar crnica inducida. Se da en nios al final de latencia o en la
pbertad, son personalidades profndamente pertrbadas en las qe selen
asociarse desrdenes fncionales o psicosomticos, as como na relacin
alterada con los padres, similar ala de las psicosis simbiticas.
Fobia escolar crnica trivial. Observable en nios qe adqirieron precozmente
na predisposicin a reaccionar mediante respestas fbicas y ante sitaciones
tramticas; los conflictos movilizados se centran sobre la problemtica
edipiana y el desarrollo del Yo es ms satisfactorio qe en el grpo anterior.
Mazet y Hozel (6) hallan dos tipos de nios qe desarrollan fobia escolar:
nios my narcisistas, brillantes en clase, qe no soportan la idea del fracaso
o de resltados peores por lo qe, tras na asencia, por ejemplo por
enfermedad, el temor a perder s lgar preferente, les lleva a rehir s velta
a clase.
nios inmadros, con n Yo frgil y experiencias de rechazo en los qe la
actividad escolar reaviva angstias de celos y de sentirse exclidos qe les
resltan insperables.

Todos los atores han concedido na gran importancia a la dinmica familiar y

a la personalidad de los progenitores, adems existe considerable acerdo con
respecto a la idea de qe lo qe teme el nio no es ir a la escela, sino dejar la
casa y, sobre todo, dejar a la madre (Vaghan, citado en Lanay). En esta
lnea, Bowlby (27) entiende la fobia escolar en fncin de la teora del "apego
ansioso" - relacin particlar qe el nio establece con las figras de apego, en
virtd de ss ddas sobre la disponibilidad de las mismas, e interpreta la
mayora de estos casos como "prodcto de na o ms de las sigientes catro
patas centrales de interaccin familiar:
Pata A: la madre, o ms raramente el padre, sfre de ansiedad crnica con
respecto a las figras de afecto y mantiene al nio en casa como s
compaero.
Pata B: el nio siente qe pede scederle algo terrible a la madre o qizs
al padre, mientras l est en la escela, permaneciendo en casa para evitarlo.
Pata C: el nio teme qe peda scederle algo terrible si se aleja del hogar,
por lo cal permanece en casa para evitar este hecho.
Pata D: la madre, o ms raramente el padre, sienten qe pede scederle
algo terrible al nio mientras est en la escela, por lo cal tratan de retenerlo
en el hogar".
El resltado (7) es qe el chico permanece my dependiente de s familia en
ocasiones con n conflicto ambivalente entre agresividad y amor. La madre
sele ser ansiosa, inclso fbica, sobreprotectora, en constante identificacin
con el nio al qe mantiene en na relacin de estrecha dependencia. El padre
generalmente es na figra insegra, dbil o asente, en el qe el nio no
encentra posibilidad de identificacin. Se crea n crclo vicioso en el qe el
refgio en na oposicin pasiva satisface a la madre y tranqiliza al nio.
Diagnstico.
Sele resltar sencillo a travs de la clnica.
Habr qe hacer el diagnstico diferencial con:
Angstia de separacin del nio peqeo qe es llevado a la gardera ste
presenta na reaccin similar pero transitoria.
Novillos del nio mayor o adolescente, segn Bolwby (27), "no dan mestras
de ansiedad acerca de s asencia a la escela, no velven a ss hogares
drante las horas de clase y, por lo general, fingen ante ss padres haber
asistido a la escela. A mendo roban y cometen actos delictivos. Por lo comn
provienen de hogares inestables o familias deshechas y han experimentado
prolongados y/o frecentes separaciones o cambios de la figra materna. Las

relaciones entre este tipo de nios y ss padres selen ser distantes o

caracterizarse por las disptas frecentes".
Evolucin
Depender de la estrctra psicopatolgica sbyacente y de la dinmica
familiar. Se acepta qe:
30-35% de los casos presentan na favorable evolcin intra y extraescolar.
aproximadamente n 30% de los casos sfren na persistencia de los
problemas escolares con bena adaptacin extraescolar y,
20-30% de estos nios, adems de continar con problemas escolares se
encentran my limitados en s adaptacin social.
Tratamiento (7)
Psicoterapia a largo plazo destinada a la elaboracin de la angstia y a
disminir s nivel.
Trabajo con la familia para restitir la fncin simblica paterna.
Hospitalizacin temporal como descondicionamiento con fobias escolares
crnicas, a veces indispensable antes de sar otros mtodos.
Antidepresivos tricclicos, tiles cando se asocia na reaccin depresiva,
sobre todo en el adolescente.
TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO EN LA ESCUELA
Concepto
Nos ocparemos aq de cadros como el robo, las fgas ("rabona", "novillos",
y la mentira, qe afectan a la relacin del nio con el entorno escolar y
repercten directamente en el aprendizaje, pes provocan diversas reacciones
en el medio qe ponen a preba a padres y edcadores. No incliremos ciertos
cadros, a mendo descritos como trastornos del comportamiento, pero qe
parece mejor sitar en otros captlos, as ocrre con la inestabilidad y la
inhibicin psicomotoras, qe se describen en los trastornos de la motricidad.
Etiopatogenia (6)
Antes se pensaba qe la natraleza de estos trastornos era constitcional (A.
Delmas, Lombroso, Dpre); hoy, anqe sin olvidar la parte de la herencia en
ss orgenes, se piensa ms en "s natraleza simblica y ss relaciones con
las pertrbaciones afectivas de la niez". En este contexto, K. Friedlander sita
"experiencias precoces no satisfactorias marcadas por alternancias
incoherentes de gratificaciones y de frstraciones, impidiendo al Yo reglarse
en el principio de realidad"; M. Klein interpret los comportamientos disociales
como "la bsqeda incosciente de n Speryo externo, centrado en el castigo,

ms clemente qe el Speryo interno pregenital y terrorfico"; J. Bowlby (27)

ha mostrado la inflencia de las separaciones precoces de la madre sealando
qe el objetivo de los comportamientos alterados sera "facilitar el reencentro
con la figra de afecto y evitar toda lterior separacin"; para Winnicott (28),
"cando en n nio se manifiesta la tendencia antisocial, sabemos qe el nio
alberga cierta esperanza de hallar el modo de llenar el vaco. Este vaco se
prodjo al trncarse la continidad de la provisin ambiental en na fase de
dependencia relativa. En todos los casos antisociales ha existido esta
interrpcin cyo resltado ha sido la detencin de los procesos de madracin
y la provocacin en el nio de n doloroso estado clnico de confsin.(...). La
perversidad desaparece cando el vaco qeda lleno", este mismo ator (25)
dice "es como si el nio bscara algo digno de ser destrido (29)
inconscientemente bsca algo beno qe ha perdido en na etapa previa y con
el qe est enojado precisamente porqe lo perdi"; Aichkorn (citado por A.
Fred (2)) piensa qe "el nio desamparado o abandonado se resiste a todo
intento de incorporarlo al ambiente hmano qe lo rodea. No logra inhibir ss
implsos a las satisfacciones instintivas, no atina a dedcir de ss plsiones
sexales na cantidad sficiente de energa para aplicarla a otros fines ms
apreciados por la sociedad. Por eso se niega a tolerar las restricciones qe
rigen en la comnidad contempornea, sstrayndose, en consecencia, a la
participacin en toda labor comn en el seno de ella".
Los trastornos del comportamiento no son patolgicos en s mismos, sino qe
en s persistencia ms all de na edad, marcando na carencia de evolcin
o na regresin del Yo, lo qe los convierte en seales de patologa.
Principales manifestaciones
La mentira
En los nios menores de seis o siete ao es ms conveniente hablar de
"psedomentira" qe de mentira, pes hasta esas edades no se ha adqirido la
nocin de lo verdadero y lo falso ni de lo imaginario y lo real. Esta adqisicin
es progresiva y dependiente tanto del medio familiar como del desarrollo
psicoafectivo. Nos centraremos en las mentiras qe ataen a la vida escolar y
en s significado psicopatolgico (8).
Mentiras individales. Son de carcter "defensivo" y consisten en la ocltacin
a los pades de los deberes y las notas, falsificacin de stas ltimas o de
firmas y mentiras al maestro para jstificar la no realizacin de las tareas;
estn motivadas por el miedo, por la necesidad de evitar n castigo. Cando el
nio es descbierto, los padres se empean en qe diga la verdad, la reaccin
ms frecente del chico ser la de negacin o el mtismo qe, ms la
expresin de perseveracin, son las nicas respestas compatibles con la
tensin ansiosa qe experimenta al ser cogido en falta; la angstia del nio y
la agresividad del entorno peden avocar al primero en n crclo vicioso con
el consigiente deterioro de la relacin con los padres, no siendo la mentira
repetida otra cosa, qe la preba de qe falla la adaptacin a la escela; si no

se realiza n esferzo por entender lo qe sbyace, la escisin sige

agravndose. Habr qe tratar de discernir si se trata de n nio hiperemotivo
con grandes necesidades de segridad o bien n inestable qe rehye el
esferzo, si son excesivas las expectativas de los padres con respecto a la
escolaridad o si la escela es demasido competitiva. Si se acta sin
complicidad, pero sin dar na importancia exagerada a la mentira, el nio
aceptar mejor decir la verdad o por lo menos no volver a mentir. La mentira
escolar es la qe plantea ms espectaclarmente el problema de la adaptacin
del nio al colegio, pero en este medio pede manifestarse tambin la "mentira
nertica" cya fncin es compensar de manera imaginaria na inferioridad o
na insiciencia.
Mentiras colectivas, por ejemplo, cando todos los nios se hacen cmplices
para negar na orden del maestro ocltar al ator de n desagisado. El
nio se ver escindido entre las exigencias de la moral social, representada por
el maestro y las de la moral del grpo qe conlleva la fidelidad absolta al
mismo.
La copia, por ejemplo, de otro compaero, de na "chleta" o del libro.
Cando el maestro la advierte, el dennciado emite n torrente de mentiras en
el qe est implicado el qe copia, aqel de qin se copi, los qe les
rodeaban, etc. Si para el qe copia se trata solamente de na actitd de miedo
enmascarado o de n fanfarronada, para aqel de qien se copi representa
n conflicto entre la moral social y la moral del grpo qe exige delatar (26).
Las fgas del escolar
El nio qe "hace novillos" dedica las horas en qe debera estar en clase a
recorrer lgares qe le son ms interesantes qe las obligaciones escolares de
las cales no espera nada beno; cmplido el horario de clases velve a casa;
si la familia no lo advierte, la cosa se repite de cando en cando hasta qe el
aviso del colegio le pone fin. Entonces, si la familia est normalmente
constitida y eqilibrada y, si el nio tambin es normal y evolciona
armoniosamente, se tratar solo de incidentes pasajeros, pero si es repetido y
no lo sprime na bena actitd edcativa, la fga se convierte en patolgica.
Peden observarse en el escolar dos tipos de fgas:
la del nio qe procede de n hogar disociado y qe se siente mal en
calqier colectividad qe exija cierto grado de disciplina, no siendo raro qe
pase de la inadaptacin escolar a la fga habital, de sta al vagabndeo y,
ms tarde, a la delincencia.
la del nio qe procede de n hogar estable pero qe, por diversas razones,
desde los primeros aos se encentra en oposicin a la escela de la qe
hye; estos nios experimentan inqietd en relacin al colegio qe se imbrica
con reacciones de oposicin, a la vez qe se siente deprimido por el fracaso y,

en consecencia, agresivo; se encentra en n callejn sin salida y la nica

solcin fcil qe se le ofrece es la fga.
El robo
Al igal qe para la mentira, no se pede hablar de robo hasta los seis o siete
aos; al nio ms peqeo le pertenece todo lo qe necesita, lo qe desea y
en el momento qe lo desea, coge todo lo qe le interesa y se lo apropia,
interesndole ms aqello qe pertenece a otro, pes s inters por las cosas
pasa por el inters del otro.
Lo ms habital es qe el escolar robe, fera de s medio familiar, a las
personas conocidas, s maestra o los compaeros; les robar dinero o diversos
objetos generalmente cargados para l de n significado simblico. A veces, la
condcta se lleva a cabo sin angstia ni clpabilidad, pdiendo srgir la clpa
tras el robo; es frecente qe sea el comportamiento del propio nio lo qe le
delate (robos atopnitivos de Alexander y Stab). El destino de lo robado
pede ser s tilizacin o bien el ser escondido sin servirse de ello, haciendo
n tesoro de lo robado, no es raro qe el objeto pierda inters para l na vez
consegido, tambin pede tratarse de n robo generoso destinado a comprar
cosas a los amigos.
Los factores afectivos (carencia o separacin) estn casi siempre presentes en
la gnesis de los robos repetitivos; se ha implicado tambin la mala integracin
en la sociedad del grpo de origen del chico. A veces, los robos se inscriben en
n ftro psicoptico, en estos casos sele asociarse a otros trastornos del
comportamiento, sobre todo a las fgas (26).

BIBLIOGRAFIA
1. Spitz R. El primer ao de la vida del nio. Fondo de Cltra Econmica.
1973. p. 18.
2. Fred A. El perodo de latencia. En: Introdccin al Psicoanlisis para
edcadores. Barcelona. Paids Ibrica. 1984. pp: 57-58.
3. Safer DJ, Allen RP. Nios hiperactivos. diagnstico y tratamiento. Madrid.
Santillana, Ala XXI, 1987.
4. Miranda A, Santamara M. Hiperactividad y dificltades de aprendizaje.
Anlisis y tcnicas de recperacin, Valencia. Promolibro. 1986.
5. Valett RE. Nios hiperactivos. Ga para la familia y la escela. Madrid.
Cincel. 1987.
6. Mazet., Hozel D. Psiqiatra del nio y del adolescente, vol. I. Barcelona.
Editorial Mdica y Tcnica, S.A. 1981.
7. de Ajrriagerra J, Marcelli D. Manal de psicopatologa del nio. Barcelona.
Toray-Masson. 1982.
8. Lanay C. Higiene mental del escolar. 8. ed. Barcelonas. Planeta. 1976.

9. Richard Worstal M, Larry B, Silver M. Trastorno por dficit de atencin. En:

Kaplan, H., Sadock, B. dir. Tratado de Psiqiatra, vol. II. Barcelona. Masso
Salvat. 1989. pp: 1676-1685.
10. Kaplan HI, Sadock BJ. Trastornos por movimientos estereotipados y del
habla de la infancia y la adolescencias. En: Tratado de Psiqiatra, vol. II, 2.
ed. Barcelona. Masson-Salvat. 1989. pp: 1706-1716.
11. Seeman M. Les treables d langage chez lnfant. Paris. Presse
Academiqes Eropeennes. Brxelles-Libraire Maloine, S.A. 1967-p. 77.
12. Bernaldo de Qirs J. Los grandes problemas del lengaje infantil. Benos
Aires. Centro Mdico de Investigaciones Fonitricas y Adiolgicas. 1969. p:
61.
13. Azcoaga J, Derman B, Frtos W. Alteraciones del lengaje en el nio.
Argentina. Editorial Biblioteca. 1971. pp: 88.
14. Pascal P. la dislalia. Madrid. Editorial CEPE. 1988, p. 32.
15. Nieto Herrera M. Anomalas del lengaje y s corraccin. Mxico. Editorial
Francisco Mndez Oteo. 1983. pp: 178-179.
16. Perell J. Trastornos del habla. Barcelona. Editorial Cientfico-Mdica. 1973.
p. 3.
17. Segre R. Tratado de Foniatra. Paids. 1955, p. 201.
18. Travis LE. Hardbook of Speech Pathology. Ed. Appleton Centry Crfts.
Neva York. 1957. P. 948.
19. Agranowitz A, Riddee M. Aphasia handbook for adlts and children. USA.
Thomas Pblicis-her. 1964. p. 184.
20. de Ajriagerra J. Organizacin y desorganizacin del lengaje infantil. En:
Manal de Psiqiatra Infantil. 4. ed. Barcelona. Masson. 1977. pp. 291-341.
21. Breckner., Bond GL. Diagnstico y tratamiento de las dificltades del
aprendizaje. 10. ed. Madrid. RIALP, S.A. 1984.
22. Toro J, Cervera M. Test de anlisis de lectra y escritra (T.A.L.E.). En:
T.A.L.E. Test de anlisis de lectoescritra. Madrid. Visor. 1984. pp. 43-73.
23. Gonzlez Portal MD. Exploracin de las dificltades individales de lectra.
Nivel 1. Manal. Madrid. TEA ediciones, S.A.
24. Fred A. Desarrollo emocional e instintivo del nio. En: Psicoanlisis del
desarrollo del nio y del adolescente. Barcelona. Paids, Biblioteca de
Psicologa Profnda. 1985. pp. 75-96.
25. Winniccot DW. La familia y el desarrollo del individo. Benos Aires. 2. ed.
Horme SAE. 1980.
26. Winniccot DW. El mndo en peqeas dosis. En: Conozca a s nio.
Argentina. Horme. 1970. pp. 79.
27. Bowlby J. La separacin afectiva. Barcelona. Paids, Biblioteca de
Psicologa Profnda. 1985.
28. Winnicott DW. La moral y la edcacin. En: El proceso de madracin del
nio. Barcelona. Laia. 1979.
29. Winnicott DW. La tendencia antisocial. En: Escritos de pediatra y
psicoanlisis. Barcelona. Laia. 1979. pp. 413.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Breckne LJ, Bond GL. Diagnstico y tratamiento de las dificltades en el

aprendizaje. Madrid. 10. edicin. Ed. RIALP, S.A. 1984.
Libro valioso tanto para diferentes especialistas qe se ejerciten en la clnica
psico-edcativa, como para los maestros. Trata de los procedimientos para
apreciar el rendimiento escolar, las tcnicas para diagnosticar la natraleza y
las casas de las dificltades de la enseanza y los mtodos apropiados par
asegrar diversas medidas favorecedoras del desarrollo y tcnicas
instrmentales de correccin adecadas a las caractersticas de cada almno.
Lanay C. Higiene mental del escolar. Barcelona. 8. ed. Planeta. 1976.
Texto qe, en el campo de la higiene mental y, por tanto centrado en nios
considerados normales, aborda a los almnos de seis a diez aos de edad
centrndose en los "comienzos errneos" de la evolcin escolar y ss factores
determinantes. Consta de cinco partes:
1. El nio de seis a diez aos de edad y la escela.
2. Motivos de conslta mdico-psicopedaggica.
3. Encestas mdicas y psicopedaggicas.
4. Problemas especficos de las distintas materias bsicas.
5. Condcta a segir.
Nieto Herrera M. Anomalas del lengaje y s correccin. Mxico. Editorial
Francisco Mndez Oteo. 1983.
Docmentacin amplia en n solo volmen y en lenga espaola. Desarrolla
para el especialista los conocimientos tericos y todo el aspecto tcnico de la
ortolalia. Consta de catro partes:
1. Origen del lengaje desde n pnto de vista fisiolgico y lingstico.
2. Anomalas del lengaje: concepto, origen y clnica.
3. Diagnstico diferencial.
4. Prevencin y tratamiento.
S enfoqe integra los aspectos sanitarios y los pedaggicos.
Safer DJ, Allen RP. Nios hiperactivos. Diagnstico y tratamiento. Madrid.
Santillana, Ala XXI. 1987.
Libro bsico de dos reconocidos especialistas en el qe presentan
magistralmente la historia, caractersticas, cassas, implicaciones, diagnstico
y tratamiento de la hiperactividad. Desarrolla adems, tareas evoltivas y
ejercicios edcativos tanto para la escela como para el hogar del nio
hiperactivo.

6. TRASTORNOS DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Y

ADOLESCENCIA.
CONDUCTA
NORMAL
Y
PATOLOGICA.ETIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA.
VALORACION CLINICA Y SINTOMATOLOGIA.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.CURSO Y PRONSTICO.
TRATAMIENTO
Autores: F. Ortuo Snchez-Pedreo, P. Lorens Rodrguez,
J.J. Plumed Domingo,G. Selva Vera y R.Tabares Seisdedos
Coordinador:A. Agero y M.A. Catal, Valencia

LA
Y

CONDUCTA NORMAL Y ANORMAL

Al evalar la condcta en el nio, calqier jicio qe establezcamos
depender de los criterios qe tilicemos para diferenciar la normalidad de la
anormalidad. As, tenemos:
Normalidad como media. Esto spone el considerar como normales aqellas
condctas qe se dan con mayor frecencia en la infancia. Es importante,
adems, valorar el momento evoltivo en qe se prodce el hecho. As, no
ser lo mismo na condcta de excesiva dependencia hacia la madre en n
nio de 1 ao, qe en no de 5. En este ltimo caso, se tratara de n retraso
evoltivo.
Como problemtico, tenemos qe sealar el qe mchos rasgos, de carcter
no peden considerarse desde ningn pnto de vista patolgicos. As, n nio
extremadamente inteligente sera considerado, cindonos a lo dicho, tan
anormal como no con n retraso mental.
Normalidad como ideal. Esta idea tiene s origen en las teoras
psicodinmicas, de acerdo con las cales la normalidad completa se tratara
de algo tpico. El desarrollo psqico segira na escala evoltiva, cyo
escaln final sera n eqilibrio intrapsqico completo. Evidentemente, la
dificltad de este concepto reside en admitir la existencia de patologa en
prcticamente todas las personas.
Normalidad como ajuste. Esto spone na aproximacin ms flexible al
concepto de normalidad. Spondra la capacidad de adaptacin del individo al
medio, de forma qe todos aqellos sntomas qe prodjesen dificltades a
nivel de las relaciones interpersonales, laborales, o en los rendimientos
escolares, desde n pnto de vista sbjetivo o de acerdo con n jicio
externo, spondran na patologa.
Otra forma de evalar la condcta sera sigiendo n criterio cantitativo o
calitativo. Cantitativo se refiere a qe las condctas normales o anormales

se diferencian en el grado o intensidad en qe aparecen. Por ejemplo, na

inqietd o actividad excesivas o, por contrario, na gran pasividad, son
sgestivas de condcta anormal. Lo calitativo habla de na diferencia en la
calidad y tipo de las condctas normales y patolgicas. El caso ms tpico
seran los sntomas psicticos, qe presentan na diferencia calitativa clara
con respecto a lo normal.
A la hora de establecer los criterios diagnsticos para determinados cadros,
se han descrito como entidades categoriales (aproximacin calitativa),
anqe no dejan de ser desviaciones estadsticas de la condcta normal. Entre
estos dos conceptos hay na sperposicin contina, y el decantarse hacia n
extremo otro depende del pnto de vista con qe se jzge. Un ejemplo de
esto sera el retraso mental, ya qe la diferencia entre dos nios qe presentan
na gran variacin de coeficiente intelectal pede valorarse atenindose a
na diferencia nmrica de CI, o a las manifestaciones en el comportamiento,
qe reflejan na forma radicalmente distinta de jzgar los hechos e interpretar
el mndo en el qe viven.
Otras patolologas sponen tan slo na desviacin cantitativa, como por
ejemplo en la enresis, qe se valora en fncin de la intensidad, frecencia y
momento evoltivo en qe se prodce la condcta. Lo contrario scede con
enfermedades como el atismo, en qe los sntomas qe lo definen sponen
siempre na desviacin calitativa respecto al comportamiento del nio
normal.
Ya hemos comentado el valor clave qe tiene el momento de aparicin de n
sntoma en el desarrollo evoltivo del nio, pesto qe nos orientar sobre s
condicin de normal o anormal. Jnto a esto, debemos considerar las ftras
implicaciones en la condcta de adlto. As, algo menos de la mitad de los
nios qe cmplen criterios para n trastorno de condcta presentarn n
trastorno antisocial de personalidad de adltos. Sin embargo, los sntomas de
ansiedad o depresivos leves tienden a ser poco estables. Esto es importante
para jzgar la severidad de los sntomas.
Vamos a revisar brevemente la evolcin del comportamiento del nio. No
comentaremos los dos primeros aos de vida, dada la escasa relevancia de
estos problemas en los primeros aos de vida, y nos centraremos en tres
etapas:
Aos preescolares (2-5 aos).
Aos escolares (6-11 aos).
Adolescencia.
Etapa preescolar. En esta etapa se mantiene n rpido incremento de la
capacidad intelectal, especialmente en la adqisicin del lengaje (al final de
este periodo, el nio mantiene n ben nivel de comnicacin verbal).
Comienza a sentir la ansiedad ante la separacin de los vnclos ms
significativos de la infancia, especialmente de la madre. En los primeros aos
presenta n hmor bastante variable, y peden estar presentes en s

condcta actitdes de negativismo y pasividad. En los jegos infantiles, el

comportamiento del nio oscila entre la ternra y la agresividad.
Ms adelante, amenta la tolerancia del nio a la frstracin. Amenta la
complejidad en las relaciones del nio, y establece relaciones trianglares
(envidias y rivalidades). Se desarrolla la capacidad de relacin con gente ajena
al entorno familiar (compaeros de s misma edad, profesores). Tanto la
condcta oposicionista como las rabietas van desapareciendo a lo largo de esta
etapa.
Etapa escolar (6-11 aos). En este perodo, el nio toma conciencia de s
identidad como persona, y las relaciones qe mantiene son mcho ms ricas y
variadas. Ha adqirido empata, y tiende a limitar ss necesidades y deseos
ante los de los otros. Existe n patrn ms organizado en la relacin con los
dems y n mejor manejo de los afectos, qe sfren menores variaciones.
Hacia los 7-8 aos se desarrolla n sentimiento de clpa ms madro, en
relacin con los esqemas de valores aprendidos previamente.
Los trastornos de condcta qe presentan los nios en esta etapa aparecen
indicados en los criterios diagnsticos de las clasificaciones internacionales. De
forma genrica, podramos hablar de dos grpos:
Implsivos. Estos nios presentan defensas psicolgicas ms primitivas
(negacin, escisin, proyeccin). Carecen de empata, y de capacidad para
vivir la clpa. Selen presentar significativas dificltades de socializacin.
Nerticos. Presentan defensas ms madras (desplazamiento, disociacin,
racionalizacin).
Son capaces de mantener relaciones de afecto, y de sentir n remordimiento
adecado.
Adolescencia. Esta etapa evoltiva est marcada por los cambios biolgicos, y
por la aparicin de la madrez sexal. Es na etapa en la qe se incrementa la
conciencia de identidad personal, y de las caractersticas y objetivos
individales. Se desarrolla la capacidad para el pensamiento abstracto y para
hacer planes de ftro.
Aparecen intereses heterosexales, y comienzan a mantenerse relaciones con
personas de sexo contrario.
El amento de tensin psqica qe generan todos estos cambios adaptativos
se ha pensado qe condca a graves trastornos emocionales. Sin embargo, no
son habitales en na adolescencia normal ms qe sntomas ansiosos y
depresivos leves. Los trastornos de condcta en esta etapa peden consistir
en: explosiones agresivas severas, actividad vandlica, consmo de sstancias
psicoactivas y actividad sexal promisca.

PREVALENCIA
Las tasas de prevalencia del trastorno de condcta varian en fncin de los
criterios diagnsticos empleados, la fente de informacin (padres, profesores,
psiqitras, adolescentes, datos oficiales delictivos...) y la edad. Los patrones
de condcta referidos, varian considerablemente entre nios, padres y
profesores. Por ejemplo, los adolescentes refieren ms sntomas qe ss
padres, y esto es especialmente cierto en los qe implican n componente
afectivo importante, como las emociones qe acompaan a las condctas
violentas, temor a herir a algien y creldad con los animales.
Teniendo en centa varios estdios realizados en los ltimos aos qe
especifican la fente de informacin, el nmero de sjetos qe componen la
mestra y la edad (Anderson et al, 1987, Bird et al, 1989, Vlez et al, 1989,
Costello et al, 1989, Offord et al, 1987 y Kashani et al, 1987, entre los ms
importantes) (7), se observa na tasa de prevalencia del trastorno de condcta
qe vara entre n 1.5% y 8.7%. Cando se analizan en estos estdios los
factores de riesgo para padecer n trastorno de condcta, se da n acerdo
general para los sigientes datos:
el trastorno de condcta es ms frecente en varones.
para algnos atores las tasas de prevalencia son inversamente
proporcionales al nivel socioeconmico, anqe en este pnto existe
controversias, pes otros atores no encentran na relacin tan estrecha.
el trastorno de condcta amenta con la edad (Costello, 1990) (7).
La conflictividad en el medio familiar y el bajo rendimiento escolar, son otros
dos factores de riesgo (Anderson et al 1989, Moffitt, 1990) (7).
En n estdio sobre la prevalencia de trastornos metales en nios realizado en
la cidad de Valencia (Gmez-Beneyto et al, en 1994) (6), se emple na
mestra de nios de tres edades; 8,11 y 15 aos. Las tasa de trastorno de
condcta reslt ser de 1.7%, 4.1% y 6.9% respectivamente, observndose
qe esta tasa tiende a amentar con la edad.
Otro aspecto de gran importancia es el estdio de la relacin entre condcta
antisocial y psicopatologa. La pregnta de q factores convierten a n nio
con trastorno de condcta en delicente est an por contestar de forma
definitiva. De hecho, menos del 50% de los nios con trastorno de condcta,
son catalogados de socipatas en la vida adlta (Rtter y Giller, 1983) (7). La
presencia de factores de vlnerabilidad nerobiolgica, la violencia y el
maltrato en el medio familiar, se asocian a condctas violentas en la vida
adlta (Lewis et al, 1989b) (7).
Desde la perspectiva de la epidemiologa del desarrollo, la personalidad
delictiva responde a las sigientes caractersticas (Loeber 1988; Loeber y

Dishion, 1983) (7): las condctas antisociales se manifiestan antes qe en

otros nios, son ms frecentes qe en los nios de la misma edad, se tornan
ms graves de forma precoz y adqieren n carcter permanente a lo largo del
tiempo.
Olwes (1980) (14) define las catro variables ms importantes en determinar
la condcta delictiva en adolescentes como: 1. Permisividad de la madre ante
la agresividad, 2. Negativismo de la madre hacia el nio, 3. Temperamento del
nio (irritable, genio corto, negativo) y 4. Uso por los padres de mtodos de
poder asertivos qe contribyen a la agresividad (amenazas, castigos
fsicos...).
La relacin entre datos de delicencia recogidos en cestionarios, delincencia
oficial (datos oficiales) y n diagnstico clnico de trastorno de condcta, no
sige na secencia lineal, como ha mostrado el estdio de Cambridge
(Farrington 1983, West, 1982) (14).
Por ltimo, referir qe los nios con trastorno de condcta sfren con
frecencia otros trastornos psiqitricos, como por ejemplo psicosis, qe en
mchos casos no se diagnostican (Robins, 1966) (4). De forma
complementaria se aprecia qe sjetos diagnosticados de adltos de
esqizofrenia, tienen el antecedente de haber cometido n importante nmero
de actos antisociales. De todos modos, este tema se comentar en apartados
posteriores.
ETIOLOGIA Y PATOGENIA
En este apartado se proponen tres niveles de anlisis:
Factores individuales, en el qe se inclyen las inflencias genticas,
fisiolgicas, neroqmicas, neroendocrinas y neroanatmicas as como otras
condiciones individales de riesgo.
Factores familiares.
Factores sociales.
FACTORES INDIVIDUALES
Genticos
En el momento actal pede decirse qe la fncin de los factores genticos en
el trastorno de condcta en el nio y adolescente est por determinar, ya qe
tanto los estdios en sjetos adoptados como en gemelos, no ofrecen
resltados conclyentes. No obstante, existen hallazgos qe apoyan la
existencia de na cierta vlnerabilidad gentica.
Es probable qe exista algn tipo de predisposicin gentica para las
condctas violentas, pero se ignora q es exactamente lo qe se hereda y

q factores son necesarios para qe se manifieste en la condcta del sjeto,

es decir el fenotipo. Parece qe na determinada predisposicin gentica, o
algn tipo de vlnerabilidad hederada, reqiere la participacin de otros
factores de tipo familiar y social, para tradcirse en n trastorno de condcta o
en otro trastorno psiqitrico, segn los casos.
Anomalias cromosmicas. Se han descrito algnos cambios en la condcta del
nio con sndrome de Klinefelter (47/XXY) y en varones con cariotipo 47/XYY,
pero hasta el momento han habido pocos trabajos realizados en nios con
anomalias genticas.
Estudios fisiolgicos
Algnos atores han planteado la hiptesis de qe los sjetos con condctas
antisociales tienen na innata reactividad disminida del sistema nervioso
atnomo (SNA) a los estmlos aversivos (Mednick, 1981; Hare, 1970),
siendo valorada principalmente por el ritmo cardiaco y la condctancia de la
piel (7).
Mednick and Volavka (1980) (14) discten esta lenta recperacin en relacin
con na teora del aprendizaje de socializacin, y postlan qe na
combinacin de baja reactividad del SNA, respesta anticipatoria disminida y
lenta recperacin ante na sitacin de temor, har qe el nio est menos
capacitado qe otros a aprender de la experiencia, particlarmente en relacin
con condctas socialmente inaceptables, como la agresividad.
Estudios neuroqumicos.
La relacin entre mecanismos de nerotrasmisin y condctas agresivas ha
sscitado n enorme inters en los ltimos aos. La dopamina, la
noradrenalina y la serotonina probablemente participan en la fisiopatologia de
la condcta violenta; sin embargo los resltados qe se conocen hasta el
momento son de carcter preliminar y no peden sacarse conclsiones
definitivas.
Pede decirse qe la investigacin actal sobre los mecanismos de
nerotrasmisin en el trastorno de condcta, indica la existencia de n
descenso de la fncin noradrenrgica y de la fncin serotoninrgica, sin qe
se haya demostrado na dismincin de la fncin dopaminrgica.
Estudios neuroendocrinos
Se ha comprobado qe los niveles de andrgenos drante el desarrollo fetal y
neonatal son determinantes para el desarrollo de ciertas estrctras cerebrales
qe estn implicadas en los comportamientos agresivos (Gay y McEwen, 1980;
Floody y Pfaff, 1972) (7), de tal forma qe los andrgenos ejercen na fncin
de sensibilizacin de aqellas reas del cerebro fetal qe participan en las
condctas agresivas.
Los estdios en hmanos, qe pretenden relacionar los niveles plasmticos de
testosterona con las condctas agresivas, no son en absolto conclyentes. En

n trabajo de Olwes et al (1980) (7), se observa na correlacin positiva

entre los niveles de testosterona y la tendencia de los jvenes a responder con
agresiones fsicas y verbales frente a las amenazas y provocaciones. No
obstante, se precisan estdios ms amplios qe permitan sacar conclsiones
definitivas.
Estudios neuroanatmicos
El hipotlamo, la amgdala y la corteza orbitaria prefrontal son tres estrctras
cerebrales implicadas en las condctas agresivas (McLean, 1985; Weiger y
Bear, 1988) (7).
Es my difcil atribir na condcta concreta a na estrctra cerebral
determinada, mxime cando el cerebro no fnciona en compartimentos
estancos, sino en estrecha relacin de nas estrctras con otras. De todas
formas, desde los trabajos de Canon (1929) y Papez (1937), el hipotlamo, la
hipfisis, el hipocampo, la amgdala y la corteza frontal aparecen como
estrctras estrechamente vincladas al comportamiento agresivo (7).
Factores neuropsicolgicos
Existe amplia evidencia de qe los nios y adolescentes con problemas de
condcta tienden a obtener pntaciones ms bajas en los tests de inteligencia
qe ss respectivos controles (Hirische y Hindelang, 1977) (5).
Sin embargo, calqiera qe sea la casa, la limitacin de inteligencia por si
sola no condce a problemas condctales. Ms an, la mayora de nios
limitados intelectalmente no son antisociales. As pes, el grado de limitacin
intelectal en nios y adolescentes con trastorno de condcta es generalmente
mnimo y con frecencia no de los diferentes tipos de vlnerabilidades qe
hacen la adaptacin social ms difcil.
Las dificltades en el aprendizaje, sin embargo, son my prevalentes en
jvenes con trastornos de condcta, y el grado de dificltad, particlarmente
en habilidades verbales, a mendo corresponde con el grado de desadaptacin
de los chicos.
Existe na tendencia entre los clnicos a minimizar la importancia de los
dficits intelectales o dificltades de aprendizaje en na minora de chicos
condctalmente desajstados, o minimizar los pobres resltados en los tests
qe evidencian n nivel cltral deficiente. Estas actitdes a mendo privan a
tales jvenes de los diferentes tipos de servicios especiales de edcacin qe
podran mejorar s fncionamiento acadmico y social.
FACTORES FAMILIARES
La desorganizacin del medio familiar, las agresiones fsicas entre los padres,
la discordia, las agresiones y los dficits emocionales del nio son frecentes
en la historia personal de jvenes delincentes, y n aspecto de enorme

inters es conocer q factores asociados determinan qe n nio maltratado

evolcione o no hacia condctas delictivas.
Existen estdios qe han apoyado tipos especficos de condctas antisociales
qe se sceden a travs de las generaciones (Hesmann et al 1984) (5). Sin
embargo, la evidencia hasta la fecha sgiere qe no se pede demostar n
modelo gentico qe expliqe el modo de trasmisin de la agresin. Se peden
considerar otros factores:
Es reconocido qe los nios imitan las condctas de las qe son testigos, es lo
qe denominariamos modelaje.
El abso fsico a mendo condce a la lesin cerebral, la cal a s vez es a
mendo asociada con implsividad y flctaciones en el afecto y
temperamento.
Finalmente, desde n pnto de vista psicodinmico, el abso fsico de n nio
fomenta rabia qe a mendo es desplazada hacia otros en el entorno del nio.
Por otra parte, no se ha demostrado na relacin casal directa entre
psicopatologia de los padres (sociopatia, alcoholismo psicosis...) y maltrato de
los hijos (Wolfe, 1985) (7), ni se ha demostrado qe el padre maltratador
responde a n tipo concreto de personalidad.
Conclyendo, las experiencias negativas qe el nio tiene drante la infancia,
condicionan el momento de aparicin de los comportamientos agresivos, las
circnstancias en qe se dan y la frecencia con qe se presentan. Sin
embargo, es bastante probable qe determinados factores individales del
nio, cognitivos y emocionales, estn tambin implicados en el tipo de
interaccin qe se establece entre los padres y los hijos y, en ltimo trmino,
en la gnesis de la violencia en el medio familiar.
FACTORES SOCIALES
Es verdad qe las tasas ms altas de delincencia se dan en los extrarradios
de las grandes cidades, en reas con bajos recrsos econmicos, desempleo,
y donde la gente se siente desarraigada. Son zonas donde la mortalidad
infantil es ms alta y hay na mayor incidencia de trastornos psiqitricos
(Hirschi y Hidelang, 1977) (7), y por tanto, vivir en estos sitios es n factor de
riesgo. Pero tambin es verdad qe mchos jvenes en estas condiciones de
vida no son ni acaban siendo delicentes. Es ms, las condctas antisociales
preceden mchas veces al hecho de pasar a formar parte de na banda de
individos antisociales (Wilson y Herrnstein, 1985) (7).
Existen sin embargo, ciertos correlatos de clase social qe son probablemente
ms importantes qe el estats socioeconmico per se en la etiologa de la
condcta antisocial. Por ejemplo, tamao familar, pobre spervisin, y na

elevada prevalencia de emfermedad mental y fsica, estn asociadas a bajo

nivel socioeconmico. Estos tipos de factores, ms qe la pobreza por si sola,
serian importantes. La asencia de acceso a servicios mdicos, psiqitricos y
sociales debe ser tambin considerada.
El rol de la TV en modelar la condcta agresiva ha sido revisado por Eysenk y
Nivas (1978) (3), qienes encontraron qe n peqeo grpo de chicos
socialmente aislados, menos inteligentes y habitales televidentes, estan ms
predispestos a la violencia y al incremento de s condcta agresiva como
resltado de exponerse a programas de TV violentos. Las chicas son
marcadamente menos proclives a imitar programas violentos, probablemente
porqe los modelos de rol violento en pelclas y TV son varones (Wolf, 1985)
(3).
Conclimos diciendo qe el rol qe la sociedad ejerce en la etiologa de la
condcta antisocial es complejo. Para el clnico, sin embargo, es esencial no
conclir qe robos reincidentes, mentiras, llevar armas peligrosas o asaltos son
condctas normales adaptativas en minoras de jvenes qe permanecen en
condiciones de pobreza. La mayora de nios socioeconmicamente
desaventajados no entran en conflicto con la ley, y no son necesariamente los
ms agresivos de forma reincidente.

CLINICA
La ltima clasificacin de los trastornos mentales y del comportamiento de la
O. M. S. (CIE-10) describe na categora principal de trastornos del
comportamiento de comienzo habital en la infancia y adolescencia en la qe
destacan los trast. hipercinticos y los trast. disociales (Tabla 1).
Tabla1. CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS CONDUCTUALES Y
TRASTORNOS POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD
(Segn las clasificaciones operativas CIE-10,DSM-III-R y DSM-IV)
CIE-10 (1993)

DSM-III-R (1987)

DSM-IV (1994)

F90-F99: Trast. del comportamiento y de Trast. de inicio en la Trast. de inicio en la

las emociones de comienzo en la infancia y infancia, la niez o la infancia, la niez o la
adolescencia
adolescencia
adolescencia
Trast.
por
dficit
de
Trast.por
condctas atencin
y
condctas
pertrbadoras
pertrbadoras
F90Trast.hipercintico------------------------------314.XXTrast. por dficit de
314.01Trast. por dficit de atencin con hiperactividad
atencin
con---------hiperactividad
314.9 Combinado
F90.1 Trast. hipercintico disocial
Predominio dficit atencin
Predominio hiperactividad
F91 Trast. disocial---------------------------------

314.9 Trast de condcta

De inicio en la infancia
--F91.0 Trast. disocial limitado al mbito familiar- 314.9 Trast. de condcta--- (<10 aos)
De
inicio
en
la
-----------------------F91.1Trast. disocial en n nio no socializado-- 312.90Trast. de condcta adolescencia
tipo indiferenciado
-Oposicionismo
F91.2Trast. disocial en nios socializados------- 312.00Trast. de condcta 313.81
tipo solitario agresivo
desafiante
-312.20Trast. de condcta
F91.3Tras. disocial desafiante y oposicionista--- tipo grpa
-313.81
Negativismo
desafiante-------------------

Respecto a los trastornos disociales (o de la condcta) la mayora de los

atores coinciden en s natraleza heterognea por lo qe es razonable
plantear diferentes tipos en fncin de algna caracterstica especfica, por
ejemplo, la sbdivisin en trast. socializados y no socializados cando se da en
nios qe tienen o no tienen amistades estables y relaciones normales con
compaeros. La CIE-10 tambin ha creado na categora de trast. disocial para
aqellos casos circnscritos al ambiente familiar (Tabla 2).
El Manal Diagnstico y Estadstico de los Trast. Mentales de la Asociacin
Americana de Psiqiatra engloba al trast. de condcta dentro de los llamados
trast. por condctas pertrbadoras jnto con el trast. por dficit de atencin
con hiperactividad y el negativismo desafiante.
Tabla2. CLINICA DEL TRASTORNO DE CONDUCTA
(Segn las clasificaciones operativas CIE-10, DSM-III-R y DSM-IV)
TRASTORNO
TRASTORNO DE CONDUCA
DISOCIAL
CIE-10 (1993)
DSM-III-R (1987)
DSM-IV (1984)

menos
durante
6 Tres
o
ms
de
los
Algunos de los siguientes Al
sntomas durante 6 meses meses,
tres
de
los siguientes
sntomas
o
ms,
segn
la siguientes sntomas:
durante 12 meses, con al
subcategora
menos un sntoma presente
durante 6 meses
Rabietas constantes
Robos sin enfrentamiento con
Discsiones con adltos
Agresin
hacia
las
las vctimas
Provocadores y desafiantes
Fgas de casa drante la personas y animales
Molestias
deliberadas
a noche
Brlas,
amenazas
e
personas
intimidacin a la gente
Mentiras frecentes
Clpa a otros de ss faltas
Peleas fsicas qe l inicia
Incendios deliberados
Qisqilloso e irritable
Ha sado n arma qe pede
"Novillos" en la escela
Enfadado o resentido
Violacin
de
propiedad casar
Carcter
rencoroso
y privada (casa,
daos fsicos graves
vengativo
Creldad fsica con la gente
edificios, coche,...)
Mentiroso e incmplidor
fsica
con
los
Destrccin
de
propiedad Creldad
Peleas fsicas qe l provoca ajena (por
animales
Algna vez ha sado n arma medios distintos al incendio) Delitos
violentos
con
Sele asentarse de casa por Creldad
enfrentamientos
con
fsica
con
los
la noche
ss vctimas
animales
Creldad fsica con otras Violacin sexal
Ferza a las personas a tener
personas
Uso de armas en ms de na relaciones
Creldad
fsica
con
los ocasin
sexales con l
animales
Peleas fsicas qe l inicia
Destrccin deliberada de la Robo con enfrentamiento a la Destruccin
de
la
propiedad ajena
vctima
propiedad
(por
medios
distintos
al Creldad fsica con la gente
Incendios deliberados
incendio)
Destrccin deliberada de la
Incendios deliberados
Estos
sntomas
estn propiedad
Robos de objetos valiosos sin ordenados
de
forma ajena sin incendios
violencia hacia
decreciente en relacin a su
las vctimas
poder discriminativo
Engaos o robos
"Novillos" en el colegio
Violacin propiedad privada
Abandono del hogar al menos
(casa,
en dos ocasiones o en na Trast de conducta tipo edificios, coches,...)
indiferenciado
ocasin ms de na noche
Mentiroso incmplidor
Delitos
violentos
con (312.90)
Robo de objetos valiosos sin
enfrentamientos
con
ss Es ms frecente qe los violencia
otros dos tipos
vctimas
na
mezcla
de
Ferza a la persona a tener Existe
sntomas
Violacin de la normas
actividad sexal con l
Selen asentarse de casa por
Intimida a la gente
la noche
Trast.
de
conducta
tipo
Violacin
de
propiedad
(<13 aos)
solitario
(312.00)
privada
(casa,
edificios,
Predominio de condctas de Abandono del hogar por la
coche...)
noche en ms
violencia fsica
estar
aislados de dos ocasiones o na sla
F91.0 Trast. D. limitado al Selen
vez si tarda
socialmente
mbito familiar
en volver
Al menos 3 de los sntomas
Frecentes "novillos" en el
de 9 a 23
colegio
Slo en el ambiente familiar Trast. de conducta tipo (<13 aos)
grupal (312.20)
F91.1 Trast. D. en nios no Pede haber o no agresiones
fsicas
socializados
Al menos 3 de los sntomas Existe vida de grpo con

de 9 a 23
Afectacin
tambin
ambiente extrafamiliar
Sin amigos ntimos

compaeros y
del amigos

F91.2 Trast. D. en nios

socializados
Al menos 3 de los sntomas
de 9 a 23
Afectacin
del
mbito
extrafamiliar
Con amigos y relaciones
normales con
compaeros
F91.9
Trast.
especificado

D.

no

El DSM-III-R especifica tres tipos de trast. de condcta: agresivo solitario,

grpal e indiferenciado qe coincidiran parcialmente con la sbdivisin
definida en el CIE-10. Sin embargo, la carta edicin del DSM solamente
clasifica los Trast. de condcta en fncin de la edad de comienzo del
trastorno, al entender ss redactores qe el momento biogrfico de aparicin
de los sntomas tiene n valor pronstico, de manera qe los trast. de
condcta de inicio ms temprano (<10 aos) presentan n peor pronstico.
Independientemente de la clasificacin o de los sntomas especficos, la
caracterstica clnica fndamental de los trast. de condcta es la presencia en
el nio de n patrn de condcta anormal, mantenido en el tiempo en el qe
destaca la transgresin, na y otra vez, de los derechos bsicos de las
personas y/o de las reglas sociales ms elementales para s edad. Este
comportamiento anormal, qe pede manifestarse de manera my diversa
("desde las amenazas o rias callejeras hasta la violencia sexal homicida")
y en lgares diferentes (en la escela, la familia, en la calle,...), es capaz de

originar ms molestias a los familiares y a las personas prximas al nio qe al

propio paciente, lo qe sele generar sitaciones my tensas y reclamaciones
de ayda.
Como pede apreciarse en la Tabla 3, la clnica del trast. de la condcta pede
agrparse en catro reas sintomticas. En primer lgar, los sntomas
relacionados con las actaciones violentas o agresivas hacia las personas y
animales sin qe exista, al menos aparentemente, na afectacin emocional.
En segndo lgar, las acciones para la destrccin de propiedades,
generalmente ajenas, como casas, coches, tiendas..., mediante incendios o no,
pero siempre con la intencin de casar importantes desperfectos o daos my
cantiosos.
Tabla3. CLINICA DEL OPOSICIONISMO DESAFIANTE
clasificaciones operativas CIE-10, DSM-III-R y DSM-IV)

(Segn

las

TRASTORNO DISOCIAL
DESAFIANTE
Y TRASTORNO POR OPOSICIONISMO DESAFIANTE
OPOSICIONISTA
CIE-10 (1993)
DSM-III-R (1987)
DSM-IV (1994)
Al menos cuatro de los Al
menos
cinco Al menos 4 sntomas
sntomas
del
Trast. sntomas
durante
6 durante 6 meses
Dosicial, sin exceder dos meses
sntomas de 9 a 23
Frecentemente:
Frecentemente:
Por tanto, especialmente:
1.Se encoleriza
1.Pierde la paciencia
2.Discte con adltos
2.Discte con los adltos
1.Rabietas constantes
2.Discsiones con adltos 3.Desafa o rechaza las 3.Desafa y rechaza reglas
4.Molesta a los dems
3.Provocadores
y reglas de los adltos
4.Molesta a los dems
5.Acsa o reprocha a los
desafiantes
4.Molestias deliberadas a 5.Acsa o reprocha a los dems ss propios errores
personas
dems ss propios errores 6.Se molesta fcilmente
5.Clpa a otros de ss 6.Se molesta fcilmente
7.Colrico y resentido
faltas
7.Est colrico y resentido 8.Rencoroso
o
6.Qisqilloso e irritable
8.Es
rencoroso
o reinvindicado
7.Enfadado o resentido
reivindicativo
8.Carcter
rencoroso
y 9.Reniega o es obceno en
vengativo
el lengaje
9.Mentiroso e incmplidor
--Estos sntomas estn
ordenados
de
forma
decreciente en relacin a
su poder discriminativo

En tercer lgar, los nios disociales peden ser mentirosos, irresponsables y

tramposos con el nico objetivo de consegir ss propsitos. Tambin peden
ser capaces de robar calqier objeto valioso sin recrrir a la violencia o de
entrar sin atorizacin en na casa, sar n coche o na bicicleta de otro
deo.
Por ltimo, destacar la violacin de las normas mediante el incmplimiento
reiterado de calqier regla familiar o escolar. As, no respeta los horarios
noctrnos de velta a casa, hace "novillos" en el colegio...
El conjnto de sntomas descritos en el DSM-IV coinciden con los referidos en
la CIE-10 y ampla la lista del DSM-III-R de 13 a 15 sntomas potenciales. Los
dos nevos sntomas qe aparecen en el DSM-IV y en la CIE-10 son: "a
mendo se brla, amenaza o intimida a otras personas" y "abandono del hogar
por la noche al menos en dos ocasiones mientras vive con ss padres o na
vez si tarda tiempo en volver" (DSM-IV).
Los trast. de condcta presentan algnas diferencias en canto al sexo, de
manera qe en los varones es ms frecente encontrar condctas agresivas y
violentas, mientras qe en las nias son tpicos los incmplimientos
normativos, as como el inicio ms tardo, en la adolescencia, de la clnica.
El aspecto clnico ms llamativo de estos nios, y qe sele ser el qe provoca
la demanda de asistencia especializada, es la agresividad, la violencia qe
pede manifestarse de diversas formas y dirigirse contra los familiares,
conocidos, los animales o calqier objeto prximo. Es frecente qe
ridiclicen y se brlen de los dems, inslten o amenacen inclso con armas o
qe estn siempre forcejeando y pelendose con otros chicos.
En los casos ms graves predominan las mestras de creldad hacia la gente y
los animales, las condctas destrctivas rompiendo o incendiando coches,
viviendas o calqier otra propiedad ajena y, tambin, mantienen na
actividad sexal promisca y cargada de violencia.
Es habital qe estos nios prodzcan n gran sfrimiento a ss familiares y a
las personas de s entorno qienes selen responder castigndoles
severamente. Por desgracia, los castigos slo consigen reforzar las condctas
maladaptativas del nio al sentirse ms abandonado o aislado socialmente.
Anqe aparentemente se mestran con na actitd provocadora y n carcter
arrogante o egocentrista, en ocasiones es fcil encontrar detrs de esta
barrera na baja atoestima e intolerancia a la fstracin. Tambin, podemos
observar sntomas de ansiedad, depresin y abso de alcohol o de otras
drogas. Ms raramente se asocian sntomas psicticos o retraso mental.
La relacin entre el trast. de condcta y el trast. oposicionista-desafiante no
est sficientemente clasificada. Clsicamente, se aceptaba qe el trast.

Oposicionista predeca y desembocaba en n trast. de condcta, probando la

ntima relacin entre no y otro trastorno. En esta lnea, la CIE-10 clasifica al
trast. oposicionista como n sbtipo dentro del trast. disocial o de condcta.
Sin embargo, algnas evidencias indicaran qe se trata de dos trastornos
independientes de manera qe en el trast. oposicionista predominara la
actitd provocadora y hostl sobre las condctas destrctivas o sobre la
violacin de los derechos fndamentales de los dems. Con esta segnda
interpretacin se alinean las ltimas ediciones del DSM de los trast. mentales.
Por ltimo, ha sido ampliamente constatada la asociacin del trast. de
condcta y el trast. hipercintico. A este respecto, cando se prodce la
comorbilidad, los sntomas hipercinticos son anteriores en n nmero elevado
de casos al diagnstico del trast. de condcta.
En resmen, la clnica del trast. de condcta anqe rica no es excesivamente
compleja. Sin embargo, la poca o nla colaboracin del paciente drante la
conslta, las demandas poco realistas de cracin por parte de los familiares y
la comorbilidad habital con otros procesos psiqitricos dificltan el
diagnstico de estos trastornos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Teniendo en centa la especial dificltad en el tratamiento y el pronstico
canto menos incierto de este trastorno, se revela de especial importancia na
valoracin cidadosa y mltidisciplinar del nio y de ss allegados. No se
descidar el recabar informacin de la familia, de los edcadores y
profesores, tomando en consideracin qe el pnto de vista de cada no de
ellos no es raro qe difiera sobremanera. Siempre seremos conscientes, de
qe na parte importante de estos nios o adolescentes, provienen de familias
profndamente defectosas en lo concerniente a las relaciones entre los
distintos miembros, no siendo infrecentes los absos, la excesiva rigidez y el
atoritarismo.
Una premisa importante a la hora de valorar estos pacientes es la de qe na
gran diversidad, por no decir casi todas las patologas psiqitricas del nio
peden manifestarse como condctas antisociales: psicosis, depresin,
trastornos del aprendizaje. Otro dato a sealar es el gran solapamiento de esta
entidad con otras, especialmente el trastorno de hiperactividad con dficit de
atencin (T.D.A.H.). Esto ha llevado a qe diversos atores engloben a ambos
dentro de na misma entidad nosolgica.
Desgraciadamente, en mchas ocasiones, otros trastornos concomitantes
pasarn desapercibidos dado el rechazo qe con frecencia estos pacientes
provocan en el personal sanitario; a mendo se les tilda de "nios malos" y se
obvian na serie de exploraciones casi siempre necesarias. Es de destacar qe
cando ms graves sean los sntomas del trastorno de condcta, ms

probabilidad habr de evidenciar factores orgnicos o psiqitricos imbricados

en la etiologa del cadro.
Tomando en centa estas premisas, nestros pasos se encaminarn a
descartar otro tipo de procesos potencialmente tratables qe, o bien se
encentran claramente en la base de todo el problema, o bien actan como
factores de vlnerabilidad.

Enfermedades psiquitricas
Trastornos psiqitricos como la esqizofrenia, trastornos afectivos, trastornos
delirantes, trastorno lmite de la personalidad, qedan a veces enmascarados
por el carcter profndamente pertrbador de los sntomas del trastorno de
condcta.
En lo referente a los sntomas psicticos, no es raro qe condctas agresivas
escondan na sintomatologa delirante o alcinatoria. Hay nios qe al sentirse
amenazados o insltados por "voces", responden de forma agresiva pegando o
insltando a otros nios qe se encentren en s proximidad. De hecho, no
de las mayores problemas a la hora de valorar estos sntomas es la tendencia
de estos nios a esconder spestas alteraciones sensoperceptivas. Estos
pacientes, con frecencia, prefieren pasar por malos antes qe por locos, por
lo qe al indagar estos aspectos lo haremos de na forma ms o menos
encbierta y teniendo en centa la edad del nio. Por ej.: pregntas como: te
ha ocrrido algo extrao en los odos?, te han jgado ts ojos algna broma
pesada?,
etc...,
tendrn
ms
probabilidades
de
ser
respondidas
afirmativamente.
Trastornos afectivos son a mendo diagnosticados en nios con condctas
antisociales o hiperactividad. Problemas emocionales coexisten con el
transtorno de condcta en n limitado grpo de nios bastante alterados. As,
estdios como el de Kovacs et al. (1984) (18) en nios deprimidos ponen de
manifiesto esta asociacin tanto en el T.C. como en el T.D.A.H. Un estdio
longitdinal de Anderson et al (1987) (18) sgiere qe los transtornos
emocionales en este grpo seran secndarios al trastorno de condcta, en
contraste con n estdio retrospectivo de Pig Antich (1982) (18), qien
encontr qe la depresin precede temporalmente a los problemas
condctales.

Enfermedades de tipo neurolgico

Paralelamente a na exploracin nerolgica bsica, pregntaremos al nio a
ss familiares sobre la presencia en el pasado de tramatismos qe pdieran
haber dejado algn tipo de secela, se le pregntar sobre eventales cadas
en bicicleta, golpes en el transcrso de jegos otras actividades..., nos

fijaremos en la presencia de cicatrices en cara y miembros, descartndose en

la medida de lo posible los antecedentes de absos en la infancia.
Cando n nio o joven haya cometido n acto aislado especialmente violento,
se indagar acerca de la presencia de sntomas qe pedan apntar a la
presencia de crisis psicomotoras, se le pregntar sobre si se ha sentido
confso, atrdido o somnoliento tras el acto.
Existe, sin embargo, bastante controversia en lo referente a la relacin entre
condcta antisocial y alteraciones nerolgicas. De existir na vlnerabilidad
de este tipo, normalmente no es detectada de forma inmediata, y, de hecho,
es extrao encontrar n joven antisocial reincidente con na lesin cerebral
evidente o con historia de frecentes episodios convlsivos no controlados. No
obstante, en pacientes con condctas seriamente deterioradas, tras na
cidadosa historia y examen, se evidenciarn signos no especficos y sntomas
indicativos de disfncin cerebral de algn tipo.
Relevantes al estdio de la relacin de la lesin cerebral con los transtornos de
condcta son los estdios de condcta efectados en nios qe se sabe qe
sfren de lesin cerebral. No hay prebas claras de qe los epilpticos tengan
na personalidad caracterstica y anqe la frecencia de psicopatologa pede
ser mayor en ellos, especialmente en los qe sfren epilepsia del lblo
temporal, faltan datos definitivos de cambios especficos en la personalidad y
la condcta.

Trastornos del aprendizaje y retraso mental

Son dos entidades a descartar especialmente, pero teniendo en centa qe la
mayora de nios y jvenes con estos trastornos no mestran condctas de
tipo antisocial. Dos entidades independientes al trastorno de condcta
mestran con l n importante grado de solapamiento:
Negativismo desafiante (N.D.)
Anqe la mayora de los nios diagnosticados de N.D. en la infancia no
cmplirn en el ftro criterios de T.C., diversos atores consideran a esta
entidad como predecesora.
La diferencia ms importante se basa en qe en el negativismo desafiante,
estos nios respetan los derechos personales de los dems. Segn el DSM-IV
esta entidad pretende englobar a nios y jvenes con comportamiento
destrctivo, pero qe no cmplen criterios de T.C., psicosis o trastorno
afectivo; de hecho calqiera de estos trastornos exclye al N.D. As, anqe
comparten ciertos sntomas como las peleas y la intimidacin, parece ser qe
difieren en canto al grado de afectacin del nio, etiologa y pronstico.
Anderson et al (1987) (18) encontraron qe el desbordamiento familiar era

mayor en los pacientes diagnosticados de T.C. qe en los nios desafiantes,

postlando qe el N.D. sera el extremo ms leve del espectro del trastorno de
condcta.
Trast. por dficit de la atencin-hiperactividad (T.D.A.H.)
Si bien es cierto qe el T.C. conlleva las caractersticas necesarias para
etiqetarlo como na entidad independiente, como es la claridad y fiabilidad de
los sntomas, la asociacin replicable de stos, la distribcin coherente de los
casos, y la validez discriminatoria y predictiva, el concepto de T.C. posee cierta
debilidad qe lo hace difcil de manejar (Rtter, 1987) (11). Es n grpo
heterogneo, no bien sbdividido, y de hecho varios atores desconfan de la
separacin entre T.D.A.H. y T.C. Esto podra explicar la diferencia diagnstica
de estos dos trastornos entre los E.E.U.U., donde el diagnstico de
hiperqinesis es formlado mcho ms frecentemente qe el de trastorno de
condcta, ocrriendo lo contrario en Gran Bretaa. En este ltimo pas a la
hora de catalogar a n nio como hiperqintico hay na mayor tendencia a
centrar el diagnstico en la speractividad severa y las alteraciones de
condcta, no exclyen a los pacientes con marcados deterioros nerolgicos y
aparece n alto porcentaje de los diagnsticos en retrasados mentales. En
E.E.U.U. el sndrome hiperqintico es separado de los trastornos de condcta,
se refiere a nios con inteligencia normal o ligeramente retrasados, y centran
ms el diagnstico en el dficit de atencin (Thorley, 1984) (19).
En n trabajo de Sadberg, Wisselberg y Schaffer, 1980 (11), se valor la
existencia de hiperactividad y trastornos de condcta sobre na mestra de
385 nios con condctas alteradas, encontrando qe el 29.9% de los casos
eran mixtos (hiperactivos ms T.C.), 15.3% mostraban hiperactividad pra y
n 6% n T.C. pro, siendo el resto de difcil clasificacin.
Thorley (1984) (19) en n intento de diferenciar n poco ms claramente
ambos trastornos, mostr qe los nios hiperqinticos son distingibles de
controles validados de T.C. Compar a 73 nios diagnosticados de
hiperqinticos con otros tantos de trastorno de condcta en Inglaterra.
Encontr diferencias entre ambos grpos, sobre todo en lo referente a los
sntomas qe eran ms frecentes entre los nios hiperqinticos, como era
na ms pobre respesta emocional drante el examen, na mayor
desinhibicin social, jnto a alteraciones en la articlacin y en algnos items
qe describen la falta de atencin y la hiperactividad. Entre el grpo de los
diagnosticados de transtorno de condcta eran ms frecentes las peleas,
agresiones y robos con intimidacin.
Parece claro, por lo tanto, qe el solapamiento entre ambos trastornos es
marcado; por encima del 60% de nios de na mestra clnica con no de los
trastornos, tienen el otro (Stewart et al, 1984) (11). Taylor et al. (1986) (11)
hall qe na mestra clnicamente referida como hiperactiva, podra ser
distingida de nios agresivos-desafiantes porqe los nios hiperactivos son
ms peqeos, tienen n desarrollo cognitivo ms pobre y mayores anomalas

de desarrollo nerolgico, mientras qe los nios desafiantes tienen mayor

deterioro de las relaciones familiares y entornos sociales ms adversos.
En n estdio epidemiolgico llevado a cabo por McGee et al. (1984) (11) se
compararon nios hiperactivos con nios con T.C., con nios con ambos
diagnsticos, no encontrndose diferencias en factores de base como el
estats socioeconmico, historia perinatal y relaciones familiares.
Algnos atores como Fergson y Rapoport (1987) han hecho n acercamiento
a la validacin biolgica de ambas entidades. Algn posible marcador biolgico
tal como anomalas congnitas mnimas, signos nerolgicos leves y riesgo pre
y perinatal podran estar asociados estrechamente tanto a al T.C. como a la
hiperactividad.

CURSO Y PRONOSTICO
A la hora de establecer n pronstico, no podremos olvidar qe cada nio o
adolescente con trastorno de condcta es n mndo aparte, con n conjnto
de vlnerabilidades qe moldearn el cadro sintomtico. Parece claro, sin
embargo, qe las familias de nivel socioeconmico ms bajo y con relaciones
en las qe predomina la discordia, se beneficiarn en menor medida de las
estrategias de tratamiento qe otras familias ms estables.
Esta heterogeneidad hace difcil qe n slo programa de tratamiento se
mestre til en todos los casos. As, programas de modificacin de condcta,
psicofrmacos, abordajes psicodinmicos, tienen a veces el inconveniente de
asmir qe los nios con trastornos de condcta son n grpo homogneo. No
ser el mismo el abordaje de n nio con trastornos del aprendizaje
sobreaadidos, de otro con falsas percepciones de ndole paranoide, o de n
tercero con eventales dficits cognitivos o trastornos nerolgicos.
Uno de los aspectos qe frecentemente ensombrece el pronstico es la
limitacin en el tiempo de los recrsos disponibles (residencias, planes para la
edcacin de los padres), mientras qe por lo general, los factores de
mantenimiento actan de forma crnica.
A pesar de ello, es esperable n ben pronstico en los trastornos de condcta
leves, en los qe no hay psicopatologa coexistente, y con n fncionamiento
intelectal normal. Sern los nios con condctas antisociales de inicio
temprano los qe selen mostrar n nmero mayor de sntomas y en los qe
es predecible n peor pronstico dada la mayor frecencia de aparicin de
otras alteraciones en el ftro.
El trastorno de condcta recorrer n crso prolongado a lo largo de la niez.
Ningn tratamiento en concreto se ha mostrado especialmente eficaz en lo
referente a la mejora del pronstico a largo plazo. No obstante, este

pesimismo no deber llevar a na dismincin de la atencin al paciente, y se

intentar en lo posible mejorar los factores familiares y sociales adversos.
Uno de los mayores riesgos qe peden ensombrecer el pronstico es la
aparicin de n trastorno de personalidad en la edad adlta. Un porcentaje alto
de estos nios desarrollarn en el ftro comportamientos antisociales, abso
de alcohol y na elevada tasa de admisin en hospitales psiqitricos. Robbins
(1960) (21) demostr la alta incidencia de novillos, robos y fgas de casa en
los hijos de estos pacientes, y slo el apoyo familiar, periodos cortos en prisin
y el matrimonio con n cnyge estable demostraron ser beneficiosos.
Mchas son las complicaciones de este transtorno, na de las ms frecentes
es el abso de sstancias. Robins y Price (1991) (21) sealaron qe los
pacientes con trastorno de condcta y qe sbsigientemente desarrollaron n
trastorno por ansiedad eran ms proclives al abso de sstancias. Otras
complicaciones seran el fracaso escolar, prostitcin e inclso sicidio y
homicidio. El nmero y variedad de los sntomas, s persistencia en el tiempo
y el tipo de sitaciones en las qe el individo se ve enfrentado con la ley,
inflirn en la aparicin en el adlto de n trastorno antisocial de la
personalidad.
En n estdio retrospectivo en 78 pacientes tras 20 aos de haber sido
diagnosticados, Storm Mathisen y Vaglm (1994) (21) encontraron qe el 47%
no padecan ningn trastorno del eje I tras este tiempo, 25% padecan n
trastorno por ansiedad y 25% abso de sstancias; 33% cmplan criterios de
trastorno antisocial de la personalidad.
De estos estdios pede dedcirse qe de n grpo de pacientes
diagnosticados en la infancia de T.C., n sbgrpo de ellos continarn s
actividad antisocial en la edad adlta, mientras qe otros padecern trastornos
psiqitricos ms o menos severos. No obstante, mchos de estos nios son
capaces de consegir na bena adaptacin en la vida adlta, no qedando
clara a la postre la inflencia del tratamiento a largo plazo.

TRATAMIENTO
Debido al carcter heterogneo de la etiologa y la clnica del trastorno de
condcta, no existe n tratamiento exclsivo del mismo.
Para na eleccin teraptica adecada es fndamental considerar el cadro
como n proceso crnico en la infancia y tener en centa las caractersticas
individales, familiares y sociales del paciente. El tratamiento pede estar
orientado hacia el nio, los padres, la familia completa o ir encaminado a la
inclsin del paciente en programas edcativos y recreativos comnitarios. La
terapia individalizada del nio sele ser insficiente, ya qe deben
considerarse otros factores como son la dinmica familiar, las relaciones con

otros nios, el rendimiento escolar, la sitacin socioeconmica familiar y el

entorno social.
Este complejo sistema exige la colaboracin de profesores, psiclogos y
trabajadores sociales con el clnico.
Existen diferentes modelos de intervencin teraptica: tratamiento
amblatorio, hospitalizacin o ingreso en residencias. As pes, el tratamiento
debe tener n carcter mltidisciplinario (Grizenko et al. 1993) (7) y
encaminarse a disminir la implsividad e irritabilidad, reforzar los
sentimientos de segridad y na imagen personal adecada del nio, favorecer
la expresin verbal de los conflictos, mejorar los dficits especficos del
aprendizaje y mostrar al adolescente el sfrimiento qe generan en los dems
ss condctas desajstadas.
Los tratamientos ms frecentes son terapias comnitarias, entrenamiento de
los padres, terapia familiar, entrenamiento en habilidades sociales y resolcin
de problemas y tratamiento farmacolgico.
TERAPIA COMUNITARIA
El objetivo de este modelo teraptico es evitar la estigmatizacin de los
pacientes e integrarlos en los grpos de nios sanos (Fleischman and Szykla,
1981). Entre las actividades qe se promeven destacan los jegos, deportes,
msica y talleres ocpacionales. Estos programas benefician al nio
proporcionando incentivos para la condcta social adecada y ofreciendo
escapes apropiados para ss energas y ambiciones. Tienen la ventaja de qe
permiten el tratamiento de n gran nmero de pacientes, anqe deben ser
adaptados a las necesidades de cada nio en particlar, ya qe slo resltan
eficaces si el paciente se mestra interesado por la actividad.
Existen varios estdios qe evalan los resltados de esta intervencin
teraptica como positivos, tanto tras la finalizacin de la terapia como en n
segimiento de n ao tras la misma (Feldman et al. 1983) o en n
segimiento de tres aos (Offord and Jones, 1983; Jones and Offord 1989)
(4).
El xito del tratamiento est en fncin de dos factores claves: 1) la
experiencia previa y capacidad del personal, qe debe ser seleccionado
cidadosamente y, 2) la presencia de compaeros no patolgicos en los
grpos.
ENTRENAMIENTO DE LOS PADRES
Es no de los recrsos mas tilizados, apoyado por nmerosos estdios (Bam
and Forehand, 1981; Patterson et al. 1982; Kazdin, 1985, 1987) (4). El

terapeta comienza por obtener la confianza de los padres, informarles sobre

la natraleza de la mala condcta de s hijo, disipar los sentimientos de
clpabilidad y averigar las fentes de ansiedad paternas tratando de
eliminarlas.
Las actitdes edcativas de los padres y el tipo de interaccin qe establecen
con el hijo contribyen en mchos casos a la instaracin y afianzamiento de
los trastornos de condcta. Los padres tienden a absar del castigo y al mismo
tiempo carecen de na actitd firme y coherente frente al comportamiento del
hijo. Critican s condcta, formlan jicios negativos, caen en explosiones de
violencia y ponen castigos desmesrados qe lego no cmplen.
Es fndamental qe los padres entiendan qe la atoridad, la firmeza y la
coherencia son actitdes edcativas imprescindibles para aydar al nio
(Rtter, 1979) (7). Se entrena a los padres en el manejo de sitaciones
graves, como condctas destrctivas o estallidos de clera y sitaciones mas
leves como la desobediencia, peleas y actitdes brlescas. El mtodo instrye
a los padres en el so del referzo positivo para condctas ajstadas y del
castigo leve, no violento (prdida de privilegios, dismincin del tiempo de
recreo...) en el caso de infracciones.
Este mtodo es eficaz, sobre todo, para padres de preadolescentes y cando el
programa tiene na dracin de cincenta horas como mnimo. Los dos
factores claves para el xito del tratamiento son: 1) la motivacin paterna para
la cmplimentacin del tratamiento y para traspasar lo aprendido en las
sesiones de terapia a las sitaciones en las qe ss hijos mestran condctas
agresivas y desajstadas (Lochman et al. 1984), y 2) la adecacin de las
expectativas paternas a las posibilidades reales del hijo, con tolerancia a las
sitaciones en las qe el grado de desafo del nio sea my elevado y la
capacidad para percibir oportnidades qe sean ssceptibles de n referzo
positivo.
TERAPIA DE FAMILIA
Anqe se han desarrollado na gran variedad de tcnicas de intervencin
familiar no estn avaladas por estdios rigrosos. En lneas generales, esta
intervencin tiene como objetivo la modificacin de los patrones
desadaptativos de interaccin y comnicacin entre los miembros de la familia.
Entre estos patrones se inclyen la falta de apoyo, clpabilizacin y
aislamiento de algn miembro concreto. La colaboracin de la familia no es
siempre na tarea fcil, ya qe en mchos casos se trata de padres con nivel
econmico, social y cltral deficientes, qe padecen a s vez trastornos
psiqitricos y en ocasiones ni siqiera existe familia.
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES Y RESOLUCION
DE PROBLEMAS

Es n mtodo en age drante la ltima dcada, fndamentado en la

capacidad del nio para reconocer y resolver las sitaciones conflictivas
(Kendall and Braswell, 1985) (18).
Mediante esta intervencion se potencian las habilidades sociales y la
sensibilidad interpersonal de los pacientes con trastornos condctales. Es n
proceso activo en el qe el terapeta ayda al paciente a resolver conflictos
reales o simlados, analizando los problemas con el objetivo de desarrollar na
variedad de solciones alternativas. A travs de tcnicas de role-playing,
lectra o reportajes reales, los nios progresivamente incrementan s
repertorio de respestas socialmente adecadas. Obviamente para n
resltado beneficioso es necesario na actitd colaboradora por parte del
paciente. Esta modalidad esta especialmente indicada en adolescentes
mayores con trastornos condctales severos (Gerra and Slaby, 1990) (4).
Tanto el entrenamiento paterno como los grpos de habilidades sociales y de
resolcin de problemas son tcnicas complementarias y la combinacin de las
mismas en el tratamiento de estos trastornos ha demostrado ser my eficaz
(Olwes, 1991; Trembay et al. 1990; Robins and Earls, 1986) (18).
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El so de medicacin esta indicado cando en el contexto del trastorno de
condcta existan sntomas ssceptibles de mejora con frmacos psicoactivos.
Neurolpticos
Los antipsicticos son eficaces en el control de algnos sntomas del trastorno
de condcta, como la agresividad y violencia. Entre el gran nmero de
nerolpticos qe peden ser tilizados, el haloperidol es el ms estdiado en
nios y adolescentes.
La dosis aconsejada es de 4-16 mg/da. Presenta n nmero importante de
efectos secndarios como sedacin leve, afectacin cognitiva, sntomas
extrapiramidales y discinesias tardas. Debe prestarse atencin a la posible
aparicin de acatisia, qe pede ser confndida con hiperactividad, ansiedad e
irritabilidad y a los efectos acinticos del nerolptico, qe peden ser
considerados como na respesta clnica positiva. Debido a estos efectos
adversos es aconsejable sarlos cando exista na indicacin clara y hayan
fracasado otros frmacos y se retirarn cando sea clnicamente posible.
Litio
Este tratamiento debe ser valorado en nios con alteraciones del
comportamiento sobre n trastorno bipolar de base y en aqellos con
trastornos condctales "per s" qe presenten condctas destrctivas,
estallidos de violencia, irritabilidad y agresividad marcada. El litio tiene na

efectividad similar a la de los nerolpticos en la mejora

interfiere menos en el fncionamiento diario del paciente,
en canto a la aparicin de efectos extrapiramidales. No
efectos secndarios a nivel endocrinolgico, renal,
hematolgico.

de la agresividad e
siendo ms segro
obstante, presenta
neromsclar y

Otros frmacos
Los anticonvlsivantes estn claramente indicados en el tratamiento de los
nios con problemas condctales en los qe se detecta disfncin del lblo
temporal otras formas de epilepsa. Tambin han demostrado ser eficaces en
algnos pacientes sin anomalas electroencefalogrficas. El frmaco mas
tilizado de este grpo es la carbamacepina.
Los antidepresivos son beneficiosos en los casos en los qe existe
sintomatologa afectiva jnto a los trastornos condctales.
Por ltimo, el propanalol tambin ha sido tilizado con xito en el control de la
implsividad y condctas explosivas.
CONCLUSION
La tilizacin de n slo enfoqe en el tratamiento de estos trastornos redce
la posibilidad de resltados positivos, por lo qe es conveniente organizar na
intervencin reglada.
La decisin de qe mtodo es el idneo depende del grado de severidad o
peligrosidad de la sintomatologa y del modo de fncionamiento y grado de
apoyo de la familia y comnidad. Anqe la mayora de los nios con
trastornos de condcta peden ser tratados en rgimen amblatorio, es no de
los diagnsticos ms frecentes en las nidades hospitalarias de psiqiatra
infantil y en residencias (Kashani and Cantwell, 1983) (16).
La admisin hospitalaria est indicada en los sigientes casos: para realizar n
diagnstico diferencial, establecer la presencia de otros trastornos
psiqitricos, controlar de modo inmediato las condctas agresivas y en caso
de mala evolcin amblatoria. El ingreso ofrece la posibilidad de na
observacin extensa del nio y permite iniciar na intervencin
mltidisciplinaria con mayor control qe en el paciente amblatorio. El
tratamiento en residencias est reservado para nios y adolescentes con
trastornos severos qe reqieran manejo intensivo y a largo plazo.

BIBLIOGRAFIA
1. American Psyhiatric Association. DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manal
of Mental Disorders, Forth Edition. Washintong DC: American Psyhiatric
Association, 1994.

2. Bakwin H, Bakwin RM. Desarrollo psicolgico del nio. Normal y patolgico.

Editorial Interamericana. 4 Edicin. 1971, pp 179-208.
3. Brandenbrg N, Friedman RM, Silver SE. The epidemiology of chilhood
psychiatry disorders: prevalence findings from recent stdies. J. Am. Acad.
Child. Adolesc. Psychiatry. 1990; 6: 76-83.
4. Earles F. Oppositional-Defiant and Condct Disorders. In: Rtter M, Taylor E
and Herson L (eds.) Child and Adolescent Psychiatry. Blackwell Scientific
Pblications, Oxford. 1995, pp 308-329.
5. Garfinkel BD, Carlson GA, Weller EB. Psychiatric Disorders in Childrem and
Adolescents. Editorial W-B. 1990, pp 193-205.
6. Gmez-Beneyto M, Bonet A, Catal MA, Pch E, Vila A. Prevalence of
Mental Disorders among children in Valencia, Spain. Acta Psychiatr. Scand,
1994; 89: 352-357.
7. Mardomingo Sanz MJ. Psiqiatra del nio y del adolescente. Editorial Diaz.
1 Edicin. 1994, pp 454-462.
8. Ollendick TH, Hersen M. Psicopatologa infantil. Ed Martinez Roca, Barcelona.
1993.
9. Organizacin Mndial de la Sald. CIE-10. Dcima revisin de la clasificacin
internacional de las enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento:
descripciones clnicas y patas para el diagnstico. Ginebra: Meditor, 1992.
10. Otnow Lewis D. Condct disorder. In: Psychiatric disorders in children and
adolescents. Sanders Company, 1990.
11. Rtter M, Tma H, Lann S. Assesment and diagnosis in child
psychopatology. David Flton Pblishers Limited, 1988.
12. Shapiro T. Primary school age development. In: Psychiatry. Lippincott,
Philadelphia 1991.
13. Taylor E. Implsividad, condcta desafiante y trastornos de condcta. En:
Taylor, E., El nio hiperactivo. Ed. Martnez Roca, Barcelona, 1990.
14. Tonge BJ, Brrows GD, Werry JS. Handbook of Stdies on Child Psiqiatry.
Editorial Elservier. 1992, pp 283-293.
15. Weiner Y. Child and adolescent psychopathology. John Wiley & Sons. New
York 1982.
16. Werry JS. Practitioners gide to psychoactive drgs for children and
adolescents. Plenm Medical Book Company. New York 1994.
17. Wiener JM. Diagnosis and psychopharmacology of childhood and
adolescent disorders. John Wiley & Sons. New York 1985.
18. Rtter M, Taylor, E, Hersov, L. Child and adolescent.
19. Thorley G. Hyperkinetic Syndrome of Childhoof: Clinical Characteristics.
Brit. S. Psychiatr. (1984). 144:16-24.
20. Sypnosis of psychiatry. 7th edition. Kaplan-Sadock, 1991.
21. Storm-Mathisen A, Vaglm P. Condct disorder patients 20 years later: a
personal follow-p stdy. Acta Psychiatr. Scand 1994, 89:416-420.

7. USO Y ABUSO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS PSICOTROPAS.

CIRCUNSTANCIAS
CLINICAS
ESPECIALES:
URGENCIAS,
SUICIDIO, EL NIO MALTRATADO, DIVORCIO, EMBARAZO.
Autor: A.L. Trav Rodrguez
Coordinador: I. Avellanosa Caro, Madrid.
USO Y ABUSO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS PSICOTROPAS
Algnos expertos opinan qe nos encontramos en la fase de declinacin de na
epidemia de consmo de drogas qe comenz hace alrededor de treinta aos
(1). No obstante, el abso de sstancias en adolescentes contina siendo n
problema mayor de sald pblica. Los adolescentes estn ms expestos al
so de sstancias por motivos no mdicos, teniendo en centa entre otros
factores s caracterstica negacin de riesgos, la presin ejercida por
individos de s misma edad y las circnstancias propias de na poca de
cambio, separacin e individacin en la familia. Esto tiene na importancia
an mayor si se tiene en centa qe el mejor predictor de abso de sstancias
posterior es la precocidad de la edad de iniciacin al consmo (2).
Por otro lado, la adolescencia se est convirtiendo en na edad de especial
riesgo para el contagio de la infeccin VIH (3).
Anqe la definicin del abso de txicos en adolescentes no es compartida
por todos los atores, la ms radical (tolerancia cero) considera qe calqier
so de sstancias psicoactivas por adolescentes, exceptando el qe se haga
bajo spervisin mdica, constitye abso (2).
En nestro pas reviste na especial importancia el papel del difndido
consmo de alcohol. En palabras de R. Cavero (4), "sobre n fondo de
toxicomanas endmicas y tradicionales (en Espaa sera el alcoholismo) ha
aparecido n consmo de otros txicos con carcter epidmico e inicio en la
adolescencia". Se ha difndido ampliamente el consmo de txicos entre los
15 y los 24 aos, tal como se recoge en la Tabla 1. Tiene particlar inters la
precocidad y la extensin del consmo de alcohol entre la poblacin infantil y
adolescente. En na encesta realizada entre estdiantes de sptimo de EGB,
casi el 85% de la mestra haba probado el alcohol en algna ocasin, na
qinta parte refera haberse intoxicado al menos na vez y el 2,5% lo beba
diariamente (5). La preocpacin qe estos datos podran generar es menor si
se tienen en centa resltados recientes qe informan de na evolcin
favorable de algnos parmetros relacionados con el consmo de alcohol y
tabaco (6).
Tabla 1 NIVELES DE EXPERIENCIA CON DROGAS
15 a 24 aos
15 a 29 aos

Cannabis

28,8%

29,5%

analgsicos

3,4%

Anfetaminas

6,2%

Alcingenos

4,8%

Cocana

3,1%

Barbitricos

2,5%

Opio

1,1%

Herona

1,8%

1,6%

Inhalantes

1,4%

1,9%

Ningna
(R. Cavero,1992) (4)

69,6%

7,8%

(INJUVE,1993)(6)

No es especfica del tema la amplia diversidad de opiniones qe los expertos

albergan acerca de la gnesis de la condcta adictiva. Frente a aqellos qe
piensan qe se relaciona de forma directa con factores sociales y
medioambientales, otros se han esforzado en detectar la psicopatologa
sbyacente. En este sentido, se ha sealado la comorbididad del abso de
sstancias con trastornos afectivos, condcta antisocial, trastorno por dficit
de atencin con hiperactividad y trastornos de ansiedad (7). Los ndices de
psicopatologa parecen ser altos entre los consmidores de txicos. Los
sntomas afectivos parecen predominar en el sexo femenino, mientras los
trastornos de condcta lo hacen en el masclino (3).
Otros datos apoyan el papel etiolgico de la transmisin familiar en el abso de
sstancias, lo qe llevara al sealamiento de familias de riesgo para la
adopcin de estrategias preventivas (8).
Los nios qe tienen mejores niveles de comnicacin con ss padres
presentan n riesgo menor de inicio al consmo de alcohol y tabaco drante la
adolescencia, de modo qe na adecada relacin con los padres parece
representar na proteccin contra el abso de sstancias (9). La frecencia de
consmo entre amigos y compaeros se relaciona con la frecencia de so de
drogas y alcohol (10). Mientras la inflencia parental decrece con la edad, la de
los amigos parece mantenerse.
Tiene especial importancia como predictor del so de alcohol entre los
adolescentes la canta del consmo de ss padres. Los hijos de alcohlicos
parecen representar n grpo de riesgo especialmente elevado (11).

Se est prodciendo n cambio en los patrones de abso de txicos entre

adolescentes y jvenes adltos. Los datos relativos a la extensin del problema
son a mendo confsos y contradictorios; los datos americanos sobre el
periodo 1980-1990 apntan hacia na dismincin importante del so de
alcohol, tabaco y cannabis (1).
Se seala n importante y alarmante amento del so de drogas entre los my
jvenes y n descenso en la edad de inicio del consmo (12, 13).
En canto a las creencias relativas al peligro qe conlleva el so de drogas, se
observa en EEUU na dismincin de la creencia en la peligrosidad de la
cocana, frente a n amento de la concepcin de peligrosidad del cannabis.
Los estdios espaoles ofrecen como resltado n bajo nivel de creencia en la
peligrosidad del cannabis frente a otras drogas (6).
En estdios americanos realizados en escelas secndarias, los txicos ms
sados eran alcohol, tabaco y cannabis, segidos por cocana y psicodlicos; la
herona slo era sada por na peqea minora. El periodo de ms alto riesgo
para la iniciacin en el consmo de tabaco y alcohol alcanzaba s mximo a los
18 aos. Por el contrario, la iniciacin a la cocana es posterior. El so de
cannabis y otras drogas ilcitas representa n estado posterior en la evolcin
del paciente qe absa de txicos, qe sele comenzar con sstancias
socialmente aceptables para los adltos. Existe as na progresin en el so de
drogas desde la adolescencia hasta la edad adlta, desde el so de al menos
na droga legal, alcohol o tabaco, hasta el cannabis, y desde ste a otras
drogas ilcitas o a frmacos psicoactivos de prescripcin. Una progresin
directa desde el no so de ningna sstancia a las drogas ilcitas es my rara.
No obstante, este modelo pede ser diferente en forma de iniciacin a la
cocana y las drogas de diseo.
En este sentido, jegan n papel importante los consmos de alcohol y tabaco,
como agentes "disparadores"; al parecer, el tabaco tiene mayor capacidad de
inflencia qe el alcohol (3). El amento del consmo de tabaco y alcohol
amenta la posibilidad de consmo de sstancias ilcitas.
El inicio del hbito tabqico sele ser anterior a los 20 aos; en na mestra
espaola, la edad media de iniciacin se sitaba en los 17, y era algo anterior
en varones (14). Nmerosos estdios apoyan la afirmacin de qe n
comienzo precoz del consmo de tabaco es n factor predictor del abso de
txicos drante la adolescencia (15). En encestas espaolas, se observa n
incremento palatino del nmero de cigarrillos fmados cada da al amentar
la edad, y qe las mjeres fman ms qe los varones hasta los 20 aos,
ocrriendo lo contrario en edades posteriores; parece haberse prodcido n
cambio en la tendencia de la evolcin del consmo, de forma qe el nmero
de adolescentes qe se inician al tabaqismo ha disminido de forma
importante (Tablas 2 y 3) (6).

Tabla 2 RELACION CON EL TABACO POR

Fumador Ex
Espordico
fumador
Total 41,5
8,7
11,3
15/16 17,8
3,9
15,1
aos
17/19 34,1
6,1
16,5
aos
20/24 46,2
8,0
9,8
AOS
25/29 51,7
13,0
8,0
AOS
Fente INJUVE, 1993 (Comas).

EDAD (%)
No
fumador
38,3
63,2

Tabla 3. EVOLUCION DEL TABAQUISMO

1980
1985
1988
15/17
51,5
48,6
28,1
aos
18/20
66,0
67,5
54,2
aos
21/24
67,0
66,4
aos
25/29
61,3
aos

JUVENIL POR GRUPOS DE EDAD

1993
17,8

43,3
35,7
27,0

34,1
46,2
51,7

Las comparaciones entre los hbitos etlicos en los diferentes pases eropeos
mostraban tradicionalmente n mayor consmo de vino en las zonas
meridionales. En las ms recientes se detecta na tendencia al amento del
consmo de cerveza entre los ms jvenes, mientras se mantiene el de vino
entre los mayores. (16) Una encesta espaola mestra qe se ha prodcido
n marcado amento del nmero de jvenes qe se mantienen total o
parcialmente abstemios (36,4%), anqe el 50% sige siendo bebedor
habital (Tabla 4); estos datos implican na importante redccin del nmero
de bebedores adolescentes en los ltimos aos. Es interesante sealar qe la
dismincin del nmero de bebedores no ha sido acompaada por na
redccin de la cantidad de alcohol consmida, de forma qe sta se ha
incrementado por parte de los qe sigen bebiendo (n 18% de jvenes son
considerados grandes bebedores). El patrn habital de bebida sige
correspondiendo al de fin de semana (6).
Tabla3. EVOLUCION DEL TABAQUISMO JUVENIL POR GRUPOS DE EDAD
15/16 17/19 20/24 25/29
aos

Nnca ha probado
8,5
En la actalidad no bebe
37,2
S bebe, pero no en el ltimo 9,3
mes
Bebi en el ltimo mes, pero no 14,7
en la ltima semana
Bebi en la ltima semana
29,8
Fente :INJUVE,1993 (Comas)

3,4
25,7
5,3

2,0
20,2
6,5

2,9
22,4
5,1

18,4

15,9

14,3

46,9

55,4

55,3

Los consmos de cannabis, herona e inhalantes parecen haberse estabilizado

en los ltimos aos; estos ltimos selen ser tilizados casi exclsivamente
por los adolescentes. Un fenmeno qe debe ser sealado es la irrpcin en el
mercado de las llamadas drogas de diseo. Las Tablas 5 y 6 aportan ms
informacin sobre los niveles de consmo de estas sstancias entre
adolescentes y jvenes.
Tabla 5. NIVELES DE EXPERIENCIA POR DROGAS, SEXO Y EDAD
TOTAL Varones Mujeres 15/16
17/19
20/24
aos
aos
aos
Cannabis 29,5
37,0
21,9
13,6
21,5
32,9
Cocana
7,8
11,6
3,9
1,9
3,4
8,7
Herona
1,0
2,6
0,6
0,3
1,7
Crack
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
Drogas
4,3
6,3
2,4
1,6
2,5
5,7
diseo
Speed
4,8
7,5
2,1
1,9
3,4
6,2
Inhalantes 1,9
3,2
0,7
1,9
1,1
2,7
Fente: INJUVE, (1993) (6)
Tabla 6. USUARIO HABITUAL POR DROGA, SEXO Y EDAD
TOTAL Varones Mujeres 15/16
17/19
aos
aos
Cannabis 7,2
10,8
3,5
5,0
6,4
Cocana
2,0
3,3
0,7
0,4
1,7
Herona
0,4
0,7
0,1
0,3
Crack
0,1
0,1
Drogas
1,1
1,6
0,6
0,8
1,1
diseo
Speed
1,3
2,1
0,4
0,8
1,1
Inhalantes 0,3
0,5
0,1
0,8
0,6
Fente: INJUVE, (1993) (6)

25/29
aos
38,1
12,3
3,1
0,5
5,3
5,6
1,7

20/24
aos
9,3
2,5
0,3
1,8

25/29
aos
6,3
2,4
0,7
0,3
1,0

1,5
0,3

0,9
-

Tambin se ha incrementado en Espaa la incidencia de abso de cocana, lo

qe tiene na serie de graves consecencias sociales, acadmicas y
econmicas. Algnos datos apoyan na mayor difsin de s consmo
respecto a la herona, y n amento del so combinado de ambas sstancias.
Todo n cortejo de problemas somticos y psqicos pede acompaar al
consmo de cocana en estas edades. Sin embargo, los problemas sanitarios
relacionados con la cocana (valorados segn tratamientos solicitados, visitas a
rgencias) sigen siendo my inferiores a los provocados por los opiceos
(17).
El so disfncional de drogas asociado con problemas psicolgicos sele
caracterizarse por n incremento en las dosis y el so de ms variedades de
sstancias legales e ilegales, as como por na iniciacin precoz y la asociacin
con otras condctas disfncionales. El so de txicos drante la adolescencia
predice el so en la edad adlta (15).
El tratamiento del abso de sstancias en adolescentes debe dirigirse tanto al
propio abso como a los problemas sbyacentes, tales como trastornos
psiqitricos, dificltades de aprendizaje, dinmica familiar, conflictos
psqicos y circnstancias del desarrollo del adolescente (12). Un tratamiento
adecado condcir a n reajste del estilo de vida en general, y no se
contentar con paliar los sntomas de abstinencia. En la actalidad no existen
recrsos dedicados especficamente al tratamiento de estos problemas en
adolescentes, anqe los expertos consideran qe no se deben aplicar los
modelos habitales de tratamiento sin las modificaciones oportnas. En el caso
de adolescentes, parece revestir na importancia especial la tilizacin de
tcnicas de terapia familiar, asociadas a sesiones individales y grpales. La
patologa familiar tiene na asociacin mcho ms estrecha con trastornos de
comienzo precoz y qe persisten en la adolescencia; en calqier caso, la falta
de consideracin de dicha problemtica pede hacer fracasar los intentos
terapticos.
Anqe se ha afirmado qe la simple retirada del consmo spone en cierta
medida n cambio en el estilo de vida, no conviene descidar la necesidad de
ensear estrategias de afrontamiento alternativas.
Las diversas modalidades de tratamiento conclyen qe el so de la
psicoterapia mientras el individo contina absando de sstancias no slo
carece de tilidad, sino qe pede prolongar el proceso adictivo.
Se recomienda qe los esferzos destinados a la prevencin de las condctas
adictivas se centren en los individos entre 12 y 13 aos. La casa primaria de
la iniciacin a las drogas se relaciona con la inflencia social, por lo qe la
necesidad de s modificacin se hace patente si se pretende na prevencin
adecada.

Las estrategias terapticas diseadas segn el modelo de Alcohlicos

Annimos han mostrado los resltados ms prometedores. Tiene importancia
atender a la prevencin de recadas posteriores al programa teraptico (cyo
factor de riesgo ms importante parece ser la presin social) y a la mejora de
las redes sociales disponibles (3).
El pronstico del abso de sstancias en adolescentes se relaciona con la
precocidad de inicio al consmo y de los trastornos de condcta coexistentes,
mientras qe los trastornos emocionales parecen jgar n papel menos
importante (18).

CIRCUNSTANCIAS CLINICAS ESPECIALES

Urgencias
La rgencia psiqitrica infantil es determinada por n deseqilibrio entre los
trastornos del comportamiento del nio y la capacidad de los adltos
cidadores para controlar la sitacin. La crisis reslta as de n fallo en la
interaccin del nio con s medio (19).
Las rgencias infantiles continan siendo na minora entre las rgencias
psiqitricas atendidas en el hospital general, pero no por ello resltan menos
temidas por el profesional. La menor preparacin del psiqiatra general para
atenderlas y la mayor necesidad de considerar motivaciones familiares de la
demanda y la fase del desarrollo psicolgico en qe se prodcen, entre otros
factores, las convierten en n captlo my especial de la rgencia en
Psiqiatra.
No obstante, en el marco de n progresivo incremento de la demanda de
atencin psiqitrica rgente, parece observarse n amento del nmero de
nios qe visitan la rgencia psiqitrica, qe se presentan con na
psicopatologa ms severa (20).
La sitacin de rgencia pede sponer n riesgo para la vida del nio. Se
inclyen aq las condctas sicidas y atodestrctivas, la prdida severa de
peso en trastornos alimenticios, el maltrato infantil y determinados cadros
confsionales y psicosis agdas.
Una de las sitaciones rgentes ms frecentes consiste en la condcta
sicida, qe abordaremos en el sigiente apartado. Comprende alrededor de la
tercera parte de las rgencias psiqitricas en estas edades (19).
En otras ocasiones el riesgo pede afectar a otras personas; es as en
comportamientos violentos o agresivos. En este terreno se deben mencionar el
comportamiento homicida en el adolescente y la piromana.

Por otro lado, la intervencin del psiqiatra pede ser solicitada ante
sitaciones de crisis familiar qe sponen n reto para la capacidad de
adaptacin del nio: enfermedades o fallecimiento de n progenitor,
separacin de los padres, graves problemas de relacin entre ellos, etc.
La fga del hogar tambin implica n riesgo para el nio, anqe no siempre
responde a motivos patolgicos. Peden comprenderse en el marco del
proceso de individacin y separacin, y se han relacionado con determinadas
constelaciones familiares.
El abso de alcohol y drogas determinan con frecencia la presentacin de
pacientes en la rgencia psiqitrica. En particlar, se ha sealado la
frecencia de iniciacin reciente al consmo de cocana (21), lo qe es preciso
considerar al atender rgencias psiqitricas en adolescentes. Es my
frecente la peticin de ingreso para inicio de cra de desintoxicacin, lo qe
no constitye na rgencia psiqitrica, por lo qe se recomienda no acceder a
las demandas del paciente o s familia. Son rgencias asociadas al consmo
de drogas, los cadros psicticos txicos, las sobredosis y el sndrome de
abstinencia de barbitricos, pero no el de opiceos.
Sitaciones qe con frecencia reqieren intervencin psiqitrica de rgencia
corresponden a la denominada crisis del adolescente, inclyendo ideas o
intento de sicidio, consmo de drogas y alcohol, fracasos acadmicos,
conflictos legales, embarazo, aborto, fgas del domicilio familiar, trastornos de
la alimentacin y psicosis (22). Las crisis adolescentes expresan con frecencia
problemas familiares, por lo qe la evalacin sintomatolgica y diagnstica,
inclyendo el potencial sicida y abso de txicos, debe acompaarse de la
exploracin de la dinmica familiar.
La hospitalizacin pede ser necesaria en sitaciones de riesgo sicida, prdida
severa de peso en la anorexia y cadros fronterizos y psicticos; algnos
atores la recomiendan en casos de abso de drogas intratables de forma
amblatoria. En otros casos, la separacin del ambiente familiar pede hacer
aconsejable na estancia hospitalaria.
Suicidio
Las tentativas de sicidio del nio son raras comparadas con las del
adolescente; Ajriagerra (23,24) informa qe slo el 10% de las tentativas de
nios y adolescentes acontecen antes de los 12 aos, y n 4% antes de los 10
aos. Las tentativas son relativamente frecentes entre los 10 y los 15 aos
(29%), y alcanzan s mxima frecencia entre los 15 y 18 (67%). De este
modo, s frecencia parece amentar drante la pbertad, y se incrementa
progresivamente en los aos adolescentes hasta alcanzar s acm a los 23.
Recientemente, el ndice de sicidios en EE.UU. se ha incrementado
dramticamente (25,26); en este pas, el sicidio es la tercera casa de
merte entre las edades de 15 y 24 aos y se ha convertido en la rgencia

ms frecente tratada por psiqiatras infantojveniles. Anqe la incidencia

global de sicidios se ha mantenido relativamente estable, el ndice se ha
triplicado entre los 15 y 24 aos. Los datos americanos indican, no obstante,
qe se ha alcanzado n nivel estable, qe se ha mantenido en los ltimos
aos.
En Gran Bretaa, el sicidio es la segnda casa de merte entre los 15 y los
24 aos (27).
En Espaa, las cifras de sicidio infantojvenil se han dplicado en las dos
ltimas dcadas. Recogemos datos epidemiolgicos espaoles en la Tabla 7
(28).
Se ha relacionado este incremento de frecencia con el amento de otros
factores de riesgo: depresin, trastornos de condcta y abso de sstancias; y
tambin con el llamado "efecto cohorte", consistente en n amento de la
proporcin de jvenes en la sociedad qe llevara a na mayor competicin por
los recrsos disponibles de empleo o edcacin y a n incremento sbsigiente
de las vivencias de desesperanza y fracaso. Tambin se ha mencionado la
inflencia de cambios del medio social y en la actitd general hacia el sicidio,
y na mayor disponibilidad de medios para llevarlo a cabo.
Tabla 7.
EPIDEMIOLOGIA
Suicidio consumado/tentativa de sucidio
Sicidios consmados en Madrid en 1984
15/19 aos: 4,78/100.000
20/24 aos: 8,63/100.000
15/24 aos: 6,60/100.000
Razn de sexo
Sicidio consmado
-67% en varones y 33% en mjeres (de las Heras y col.1988)
Tentativas de sicidio
-82% en chicas y 18% en chicos (Morand 1985)
Modificado de De DIos (28)
La mayor parte de los sicidios completados en adolescentes y jvenes son
cometidos por varones (alrededor de tres cartas partes); por el contrario, las
chicas intentan sicidarse tres veces ms frecentemente qe los varones,
tilizando medios de menor potencialidad letal.
Hay na serie de caractersticas diferenciales entre aqellos qe intentan
sicidarse y los qe lo consigen: los primeros tienden a ser ms jvenes,
mjeres, ss intentos son ms implsivos y ambivalentes; los pacientes qe
completan el sicidio son con ms frecencia varones, de ms edad, y san

mtodos de mayor potencialidad letal. Se ha sealado na proporcin elevada

entre intentos y sicidios consmados (entre 50:1 y 120:1) (29).
Entre los adolescentes qe intentan sicidarse, se han distingido dos
sbtipos. El primero se caracteriza por circnstancias problemticas (abso de
sstancias, bajo bienestar psicolgico), lo qe parece tener inters clnico y
preventivo dado s alto riesgo de repeticin. El segndo grpo parece tener n
nivel de fncionamiento satisfactorio (30).
La mayor parte de los adolescentes qe se sicidan han manifestado ideas
sicidas a amigos, familiares, profesores o mdicos. Una historia de intento de
sicidio previo es no de los predictores ms potentes de sicidio.
No obstante, no hay acerdo sobre predictores de reincidencia; sele darse en
los qe viven solos, y es menos frecente en los estdiantes; la soledad y los
antecedentes psiqitricos deben ser tenidos en centa.
Canto menor es el nio, ms difcil reslta conocer la intencionalidad del
intento; el concepto de la merte no se desarrolla claramente hasta qe el
nio tiene alrededor de 12 aos, lo qe contribye an ms a oscrecer el
conocimiento de s motivacion. Al disminir la edad, la incidencia es mayor en
varones (2-3V/1H); a partir de los 15 aos es ms frecente en las mjeres.
En canto al mtodo, parece haber na preferencia de los nios por
estranglamiento, ahorcamiento y defenestracin, y de las nias por
precipitacin e intoxicacin. La eleccin del mtodo parece estar determinada
por motivos sociocltrales, por lo qe los hallazgos difieren segn el medio.
Ajriagerra sealaba qe "los nios de 10 a 14 se celgan, los de 15 a 19 se
sicidan con armas de fego, las mchachas de 10 a 19 se ahogan". En
opinin de otros atores, el medio ms frecente es la ingestin de
medicamentos (Tabla 8); entre los ms habitalmente sados, se apnta n
cambio desde la tradicional sobredosis de tranqilizantes y sedantes a la
tilizacin del paracetamol (31).
Tabla 8. METODOS DE SUICIDIO
Intentos de suicidio
- Frmacos (95%)
-Otros(5%)
Suicidios consumados
-Varones
Precipitacin 35%
Intoxicacin 24%
Armas de fego 13%
-Mjeres
Precipitacin 80%
Intoxicacin 20%
Tipos de frmacos

Ansiolticos en s mayora
Mezclas de ansiolticos y analgsicos
Otras mezclas, en relacin en cortocircito.
Modificado de De DIos (28)
Estos intentos tienen n significado variable: evitacin o hida de na sitacin
desagradable, a veces poco valorada por el adlto (malas notas, reprimenda);
demanda de atencin o cario (cambios familiares, abandono, rptras);
deseo de castigo; deseo de nin con la persona perdida...
Parece existir na relacin con sitaciones de desarreglo familiar. Son
antecedentes frecentes del sicidio infantil el fallecimiento de n padre o n
familiar, na hospitalizacin o na separacin.
Se ha comprobado na asociacin entre sicidio jvenil y el matrimonio
temprano de adolescentes, los embarazos no deseados, condctas antisociales
y sitaciones familiares caticas.
Ajriagerra opina qe la consideracin de la condcta atoltica como na
simple manifestacin de depresin es absiva y falsa, y olvida el componente
de agresividad hacia el otro qe dicha condcta spone. Anqe no parece
existir n sndrome presicida del nio o del adolescente, en el periodo previo
se detectan con frecencia sntomas de depresin, ansiedad, alteracin del
seo y sntomas psicosomticos; son especialmente importantes los sntomas
depresivos previos.
Se ha sealado n paralelismo entre condctas sicidas y propensin a los
accidentes, en n contino: accidente, sicidio-accidente, sicidio-jego y
sicidio con deseo de merte. En este sentido, peden considerarse las
llamadas "condctas de desafo".
"Los sicidios jveniles selen dar la impresin de na apesta cya
ambigedad plantea el problema del 'ansia de morir" (23).
Hay antecedentes de sicidio en la familia en el 19-27% de casos.
Blmenthal ha propesto n modelo explicativo de las condcta atoltica
infantojvenil, en el qe considera la existencia de cinco campos de factores de
riesgo qe actaran como factores de vlnerabilidad, cya coexistencia
incrementara el riesgo de condctas sicidas (32). Dichos campos son los
sigientes:
Trastorno psiquitrico. La mayor parte de los jvenes qe se sicidan sfran
de n trastorno psiqitrico. Los trastornos de condcta, la depresin y el
abso de sstancias son los diagnsticos psiqitricos qe se asocian con ms
frecencia con el sicidio jvenil. Sin embargo, existen marcadas discrepancias
entre los resltados de diversos atores (27).

Se han realizado diversos estdios qe confirman la elevada frecencia de

consmo de sstancias entre los adolescentes sicidas (33, 34, 35). Dado qe
todos los datos parecen apoyar la consideracin del abso de sstancias como
factor de riesgo para el sicidio infantojvenil, se hace preciso n segimiento
del progresivo amento de consmo de txicos drante la adolescencia. Parece
existir na asociacin particlar entre la intoxicacin alcohlica y el sicidio con
armas de fego en adolescentes (34).
Los datos procedentes de estdios de atopsia psicolgica parecen confirmar
qe la mayor parte de los sicidas sfran de n trastorno psiqitrico mayor,
tanto en poblaciones adltas como adolescentes. En los adolescentes, entre el
63 y el 95% de las vctimas de sicidio sfran n trastorno psiqitrico.
Marttnem et al (36) detectaron na elevada frecencia (43%) de condcta
antisocial entre adolescentes qe haban completado el sicidio.
La comorbididad es frecente en todas las modalidades de condcta sicida; la
sperposicin de sntomas depresivos y trastornos de condcta y abso de
sstancias parece amentar el riesgo de actos atolesivos (37).
La edad de comienzo de los cadros psiqitricos parece decisiva: el sicidio
sele ocrrir en la primera dcada de s crso (37).
Las comparaciones de los cadros depresivos en adolescentes y adltos
mestran na mayor frecencia relativa de condctas sicidas entre los
primeros; (28) la carta parte de los adolescentes deprimidos de cassticas
espaolas haba tenido algn intento sicida.
Rasgos de personalidad, trastornos de personalidad. Rasgos como
agresividad, implsividad, tendencia al aislamiento, baja atoestima, rigidez
cognitiva, perfeccionismo excesivo y desesperanza constityen estilos de
personalidad relacionados con el sicidio. Determinados trastornos de
personalidad, como el lmite y el antisocial, se asocian tambin con n mayor
riesgo. Particlarmente importantes son las asociaciones de personalidad
antisocial y sntomas depresivos, y de personalidad lmite y abso de
sstancias.
Se est prestando n creciente inters al llamado locs de control externo
como caracterstica de personalidad asociada con riesgo atoltico; (29) se
designa con este constrcto la extensin en qe los individos no perciben el
referzo como contingente a ss propias acciones, sino ms bien como
resltado de n factor externo qe est fera de s control; de este modo, a
mendo se sienten incapaces de inflir sobre s medio.
Factores psicosociales y medioambientales. Prdidas tempranas, separacin,
absos fsicos, pobre soporte social, exposicin al sicidio, etc.
Con mcha frecencia se encentran acontecimientos vitales hmillantes como
precipitantes de la condcta sicida: problemas interpersonales entre el

adolescente y ss padres o compaeros, como rptra de na relacin,

discsin con los padres, divorcio y separacin, etc.
Parecen existir motivos para pensar qe haber conocido a algien qe se ha
sicidado o la simple exposicin al sicidio a travs de los medios de
comnicacin (38) podran amentar el riesgo de estas condctas en nios y
adolescentes, anqe los datos no son conclyentes.
Otro importante factor de riesgo es el padecimiento de enfermedades mdicas,
especialmente las de crso crnico; en adolescentes y jvenes, la epilepsia y el
SIDA se han relacionado con condctas sicidas.
Marttnem et al (39) sealaron la existencia de estresantes precipitantes en el
70% de n grpo de adolescentes sicidas, casi siempre en las 24 horas
anteriores; se trataba fndamentalmente de separaciones y conflictos
interpersonales. Los conflictos y separaciones de la pareja jgaban n
importante papel como precipitantes en adolescentes. Parece importante
destacar la brevedad del intervalo entre precipitante y sicidio.
Variables genticas y familiares. Segn algnos atores, la gentica del
sicidio pede ser independiente de la herencia de los distintos trastornos
psiqitricos con qe se asocia. Una historia familiar de sicidio es n factor de
riesgo. Anqe los datos de estdios en gemelos y adoptados parecen apntar
hacia n componente gentico, esto no debera hacer olvidar el papel
fndamental qe el ambiente familiar pede jgar en la gestacin de la
condcta atoltica.
En este sentido, los estdios realizados sealan n incremento del riesgo en
familias qe los pacientes perciben como problemticas y con dficits
comnicacionales (40), y la relacin entre la debilidad del apoyo familiar y los
precipitantes de la condcta sicida (39). Brent et al (41) han encontrado
relacin entre el sicidio adolescente y los sigientes factores familiares: falta
de algno de los padres biolgicos, problemas padres-hijo, enfermedad
somtica crnica parental, dificltades legales de los padres, abso fsico,
inestabilidad en el lgar de residencia, mayor carga familiar de depresin y
abso de sstancias.
Factores bioqumicos. En particlar, na deficiencia serotoninrgica ha sido
sealada en adltos como factor biolgico de vlnerabilidad para el sicidio.
Faltan datos al respecto en la poblacin infantojvenil.
Con el fin de predecir el sicidio en adolescentes, diversos estdios han
identificado los sigientes factores de riesgo: sexo masclino, trastorno mental
de calqier tipo, historia familiar de trastorno mental, asencia parental o
abso, nmerosos estresantes vitales, exposicin al sicidio y trastornos
somticos como la epilepsia. En estdios de segimiento de pacientes
adolescentes ingresados han sido sealados na serie de factores qe predicen
n sicidio posterior: (42) ms sntomas depresivos, ms dificltades de

aprendizaje, peor atoestima, ms rechazo de la ayda y mecanismos de

defensa ms inmadros.
En la evalacin del joven paciente sicida no debe faltar na cidadosa
valoracin de los sntomas acompaantes. No hay qe olvidar qe los
trastornos afectivos en la niez se presentan frecentemente bajo la forma de
qejas somticas diversas. Los cambios repentinos de condcta y las
frecentes condctas arriesgadas y accidentes, los trastornos del seo y del
apetito, na experiencia hmillante previa, la expresin de sentimientos de
clpa, desesperanza y atorreproche, el abso de txicos, son datos qe
deben ser tenidos en centa a la hora de na correcta evalacin del potencial
sicida. Es my frecente qe el nio haya hablado previamente sobre el
sicidio. Reslta conveniente explorar con el nio lo qe la merte significa
para l.
Pregntar directamente sobre los pensamientos y planes sicidas no slo no
indce a dichas condctas, sino qe en la mayora de los casos proporciona n
alivio para el paciente. Una evalacin de la capacidad de control sobre la
condcta e implsos es necesaria para decidir la actitd teraptica.
Parece inexcsable na valoracin detallada de la sitacin familiar, solicitando
informacin y ayda a los distintos miembros. Las intervenciones deben
dirigirse a todo el sistema en el qe tiene lgar la condcta sicida.
El manejo del caso exigir en primer lgar el tratamiento del trastorno
psiqitrico sbyacente, desps de obtener na adecada alianza teraptica
qe permita la expresin de los sentimientos dolorosos qe sbyacen a la
condcta atoltica. Pero la primera decisin corresponder al marco ms
adecado en qe dicho tratamiento peda ser proporcionado. Una
recomendacin lgica dada la potencialidad letal de estas condctas es adoptar
na posicin conservadora, y proceder a la hospitalizacin siempre qe el
medio habital no peda proporcionar la contencin sficiente; adems, pede
ser til en mchos casos na separacin temporal de la sitacin y estresantes
cotidianos.
Si el tratamiento se realiza fera del hospital, se sele aconsejar separar al
paciente de todos los objetos potencialmente letales, en la medida en qe ello
sea posible. Una medida til en nmerosas ocasiones el la de establecer con el
paciente n contrato de "no sicidio", qe compromete al terapeta a
permanecer disponible para el paciente drante na posible crisis sicida.
Respecto al pronstico, la condcta atoltica tiene n alto ndice de repeticin;
n 9% de los adolescentes qe realizan n primer intento lo repiten en el crso
de n ao (27); los resltados de estdios de nios prepberales tambin
informan de altos ndices de repeticin (43). La evolcin depende de la
existencia de factores de riesgo, como trastorno del hmor, abso de
sstancias, y n pobre ajste social.

El nio maltratado
El concepto del maltrato infantil se ha ampliado para inclir tanto las diversas
formas de abso fsico, como el abso emocional, la falta de cidados y el
abso sexal. El abandono o cidado defectoso parece ser la forma ms
comn (44). Algnos atores han llamado abso fetal a diversas condctas
qe peden ser perjdiciales para el feto, inclyendo el abso materno de
sstancias (45).
Los malos tratos en la infancia constityen n grave problema social, pesto
de manifiesto con relativa frecencia por los medios de comnicacin. Ss
consecencias psicolgicas y fsicas inclyen algnas de marcada gravedad.
Entre los factores qe inflyen en s aparicin tiene na importancia destacada
el abso de drogas y alcohol por parte de los padres de estos nios (46);
tambin se han relacionado con determinados ambientes en los qe es
frecente
la
violencia
familiar,
trastornos
psiqitricos
parentales
(fndamentalmente trastornos de personalidad) (45), sitaciones de rptra
familiar y na condiciones de vida no satisfactorias. Mchos padres absadores
refieren antecedentes de haber sido objeto de absos o abandono drante s
niez.
Como factores predisponentes en el nio han sido mencionados el parto
prematro, la necesidad de cidados especiales drante el periodo neonatal, el
padecimiento de malformaciones congnitas y enfermedades crnicas y el
temperamento "difcil" (45).
El maltrato fsico pede provocar todo tipo de lesiones no atribibles a casas
accidentales, algnas de extrema gravedad: qemadras, maglladras
mltiples, mordedras, fractras seas, hemorragias sbdrales, lesiones
oclares, etc.
El maltrato debe ser descartado siempre qe n nio presente daos fsicos, y
especialmente si existen contradicciones en la historia, retrasos injstificados
en la demanda de atencin o hallazgos inexplicados. Tambin se recomienda
considerarlo si se advierten deterioro del fncionamiento acadmico e
intelectal y cambios en el comportamiento.
S inflencia en el desarrollo del nio es objeto de nmerosos estdios. La
frecencia de repeticin de este tipo de condctas es my alta, por lo qe
existe n elevado riesgo de lesiones graves posteriores. El maltrato pede
relacionarse con retrasos del desarrollo, dificltades de aprendizaje y
caractersticas posteriores de la personalidad, como implsividad, peor
atoestima y dificltad para las relaciones interpersonales. As mismo, pede
jgar n papel etiolgico en el desarrollo de na serie de trastornos tanto
drante la niez como en la edad adlta.

Los estdios de comparacin de los diagnsticos psiqitricos en nios

maltratados y en controles mestran qe entre los primeros son ms
frecentes el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, el
negativismo y el trastorno por estrs postramtico (47, 48); en las
entrevistas con los nios se ponan de manifiesto con frecencia sntomas
psicticos y trastornos adaptativos y de personalidad (47), as como sntomas
depresivos (49). Parece qe el trastorno por estrs postramtico mestra na
asociacin mayor con el abso sexal qe con el maltrato fsico (47). Ms de
n 40% de los nios qe han sfrido n abso sexal desarrollan la
sintomatologa del estrs postramtico; otros mchos refieren algnos de ss
sntomas (48).
Los pacientes con trastorno lmite de personalidad y personalidad mltiple
refieren frecentemente antecedentes de malos tratos y absos sexales
drante s infancia. En na amplia mestra de pacientes psiqitricos adltos
casi na qinta parte refera haber sido vctima de absos drante s infancia,
repartindose en proporciones prcticamente igales abso sexal y fsico. Se
observ na relacin entre antecedentes de abso y sicidalidad (50).
La relacin entre sntomas disociativos y maltrato infantil tiene na larga
historia, y no faltan los estdios qe parecen corroborarla. (51) Como extremo
del continm de los trastornos disociativos asociados al maltrato se ha
sealado la personalidad mltiple. El maltrato podra ser na forma ms de
experiencia precoz negativa en la teora qe relaciona los sntomas disociativos
posteriores con experiencias estresantes infantiles.
El sndrome de Mnchasen "por poderes", como forma de indccin de la
enfermedad en los hijos por diferentes mtodos, est siendo observado con
frecencia creciente (46). Habitalmente es la madre la responsable de este
tipo de maltrato.
Respecto a las actitdes terapticas frente al maltrato infantil, se han
propesto diversas estrategias para prevenir trastornos psqicos posteriores y
programas preventivos de base edcativa. En este sentido han sido tilizadas
fndamentalmente tcnicas de grpo. En el caso del abso sexal, no de los
objetivos de dichas tcnicas es redcir la tendencia al sentimiento de clpa y al
atorreproche por parte de las vctimas (46, 52).
Divorcio
La impresin de los psiqiatras infantiles apnta hacia na creciente frecencia
de familias descompestas entre los nios qe son motivo de atencin. Se
observa as, cada vez ms a mendo, la asencia de algno de los
progenitores, la convivencia con las nevas parejas de ss padres y con ss
hijos, etc.
Lgicamente reslta difcil la valoracin de la inflencia qe esas sitaciones
pedan sponer en el motivo de conslta. Sin embargo, parece innegable la
dificltad inherente a la necesidad de adaptacin a na realidad tan compleja

como el divorcio o separacin de los padres y a las circnstancias en qe se

prodce. Es en esa complejidad donde a nestro jicio reside la dificltad de
abordarlo en n captlo como ste.
La separacin de los padres, qe es siempre na sitacin tramtica para los
hijos, afectar a stos de acerdo a:
La personalidad y la edad de cada no de ellos. S estrctra mental, ss
defensas, las relaciones y los investimentos previos.
Las vivencias familiares previas a la separacin: conflictos latentes o
claramente manifiestos en forma de enfrentamientos, el papel jgado por los
hijos en la separacin, etc.
El modo en qe la separacin se decide y explica a los hijos (en referencia a
los sentimientos qe ellos pedan tener sobre s clpabilidad en la decisin).
La reorganizacin familiar posterior a la separacin: decisiones sobre cmo,
con qien, cando estn los hijos con cada no de los padres. Posibilidad de
ser tilizados en el enfrentamiento de los padres o perder la relacin con
algno de ellos.
Un ltimo apartado sera el referido a las posibles nevas parejas de los
padres; aparicin de "hermanos" y otros padres.
Todas las variables apntadas explican por q es diferente para cada nio o
adolescente la separacin de ss padres. En la nin entre la personalidad y el
momento evoltivo por n lado y las condiciones de la separacin por el otro
se reselve la trama.
Parece necesario recordar qe el divorcio spone n intento de resolver
dificltades interpersonales; se ha dicho qe "el divorcio es la legalizacin del
fracaso" (23). Por tanto, si pede ser difcil sealar las consecencias qe
sobre el psiqismo del nio peda tener la separacin conygal, no nos lo
parece menos descartar las del ambiente conflictivo previo. Es frecente qe el
divorcio sea recibido como n elemento "liberador".
La noticia del divorcio de los padres provoca en ocasiones reacciones de los
hijos qe inclyen sentimientos de abandono, hostilidad y clpabilidad, y
sntomas depresivos como aislamiento, rechazo de los alimentos y trastornos
del seo (23).
Los problemas clnicos de nios y adolescentes relacionados con los divorcios
parentales son, lgicamente, tan variados como los propios nios. A pesar de
ello se peden encontrar algnos cadros ms frecentes en cada na de las
edades:

En preescolares: cadros regresivos qe se manifiestan como trastornos

psicosomticos (desde lo ms banal a enfermedades graves). Trastornos del
seo, miedos, ansiedad de separacin. Condctas agresivas hacia algno de
los padres.
En escolares: adems de lo sealado anteriormente, fracasos en los estdios,
sentimientos depresivos, tendencia al aislamiento.
En adolescentes: tambin en estas edades peden aparecer los sntomas
anteriores, como fracaso escolar, aislamiento y cadros depresivos. Se peden
aadir intentos de sicidio, con manejos de las relaciones parentales (en
ocasiones favorecidas por algno de los padres) y condctas sociopticas (en
ambos sexos).
El psiqiatra infantil se ve envelto a mendo en sitaciones en las qe no de
los padres demanda na valoracin de la inflencia qe la rptra de la pareja
pede haber tenido en el nio, o de la conveniencia de la convivencia con no
otro progenitor; es frecente qe en estas consltas el hijo sea tilizado por
padres qe bscan solciones para ss propios problemas. La demanda
enmascara en ocasiones n deseo de encontrar n apoyo jdicial para na de
las partes.
Inddablemente la intervencin ms adecada por parte del profesional es
aqella qe se prodce antes del divorcio. La solicitd de consejo por parte de
la pareja frente al hecho de la separacin es poco habital; cando ocrre se
prodce precisamente en los casos en qe el divorcio es menos conflictivo. Lo
normal es qe el paciente acda con no de los padres y el sntoma se ponga
en relacin con la actitd del otro.
Una de las preocpaciones del terapeta es la de evitar qe esto ocrra, para
lo qe intentar contactar con ambos padres y bscar s colaboracin, sin
convertirse en aliado de ningna de las partes y alejado en lo posible de la
problemtica legal qe peda existir.
En todos los cadros psicopatolgicos relacionados con los divorcios parentales
conviene distingir lo propio del nio de aqello qe, consciente o
inconscientemente, es favorecido por algno de los padres como agresin
hacia el otro. La separacin de ambos aspectos se hace imprescindible en el
tratamiento. El objetivo del abordaje psicoteraptico consiste en aydar a
elaborar la separacin parental, a travs de na psicoterapia breve, individal,
focalizada y adapatada a la edad del nio. En todos los casos sern necesarias
tambin las entrevistas con los padres. Dependiendo del cadro clnico pede
ser necesario el apoyo psicofarmacolgico.
Embarazo de la adolescente
Entre el 25 y el 30% de los embarazos fera del matrimonio ocrren en
madres adolescentes, lo qe spone na elevada proporcin de nios de alto

riesgo nacidos de madres menores de 19 aos (53). No cabe dda acerca de

las gravedad de las dificltades con las qe se deber enfrentar la madre
adolescente para la crianza y edcacin de s hijo.
Los estdios de comparacin de adolescentes qe tienen n embarazo y las
qe no lo tienen mestran como caractersticas diferenciales de las primeras
antecedentes de infancias ms tramticas, peor fncionamiento escolar,
relacin previa con otra adolescente embarazada y ms favorables
expectativas respecto a la crianza del hijo (54).
El abso sexal infantil es n antecedente frecente del embarazo
adolescente; el grpo qe refiere antecedentes de este tipo se caracterizara
por presentar ms estrs, abso de sstancias y depresin, y menor soporte
social (55). Los hijos de madres adolescentes han sido considerados de alto
riesgo para ser vctimas de abso, en particlar aqellos qe eran hijos de
madres ms jvenes y qe disponan de n menor apoyo social.
Parece qe la existencia de trastornos de condcta de comienzo precoz
representa n factor de riesgo para el embarazo, entre aqellas adolescentes
qe son referidas para tratamiento psiqitrico (56).
Se ha comprobado na mayor frecencia de cadros depresivos drante la
adolescencia tarda en las chicas qe tenan antecedentes de estresantes
vitales, y entre ellos de embarazo (57).
Adopcin
El proceso de adopcin, por el qe na pareja decide de forma volntaria
asmir la paternidad de n hijo no biolgico, es my diferente en cada no de
los casos. Lo es en lo referente a la edad de los padres, al momento de la
adopcin, al tiempo transcrrido desde el deseo primero hasta el final
administrativo, la edad del nio adoptado, etc.
Cada na de las variables expresadas y algna ms, condicionar la forma y
los avatares de la adopcin; pero todas ellas atravesarn por na dificltad
insalvable: la de la identidad.
Desde la sald mental es ste el tema clave, porqe es el qe directamente se
relaciona con las dificltades qe posteriormente podrn ser motivos de
conslta.
El hijo adoptado conocer, mejor antes qe desps, de s adopcin, y se
plantear s identidad. Qines son ss padres biolgicos? Cles feron las
casas de s cesin? Dnde se encentran ahora?...
Si la conseccin de na identidad es ya n proceso conflictivo en todo ser
hmano y especialmente en algno de ss momentos evoltivos, la
adolescencia, lo es con mayor razn en el caso de los nios adoptados.

Para los padres adoptantes tambin s identidad como tales est llena de
interrogantes. En el jego dialctico entre ambas identidades frgiles es donde
aparece el conflicto tradcido en sntomas, qe configran la psicopatologa de
la adopcin. Son stos:
Trastornos de conducta. Manifestados como condctas de oposicin, a veces
claramente provocadoras hacia los padres. Agresividad en casa y hacia ss
igales fera de ella. Agresividad verbal con tilizacin de n vocablario con
frecencia grosero.
Trastornos del aprendizaje. Trastornos globales qe se presentan como falta
de estmlos, indiferencia hacia los estdios, bajo rendimiento escolar, todo
ello compatible con n nivel intelectal normal.
Conductas hiperquinticas y de falta de atencin. Ms significativas en la
primera infancia, y qe peden convertirse en actaciones ms psicopticas en
la adolescencia.
Dificultades en la relacin. Especialmente con ss igales, manifestadas con
condctas agresivas, dificltad para compartir, baja tolerancia a la frstracin
y exigencias imperiosas,
Estas catro manifestaciones, con mayor o menor intensidad, aparecen con
gran frecencia en los nios adoptados. El hecho de qe sean menos
significativas y no demanden atencin en sald mental se correlaciona con las
mejores circnstancias de las variables anteriormente sealadas. En trminos
generales se pede decir qe es mejor:
Canto ms temprana ha sido la adopcin.
Cando la informacin sobre la adopcin qe ha tenido el hijo ha sido
progresiva, adaptada y temprana.
Cando los padres han tenido na asesora especializada.
Cando los padres adoptantes no entran en competencia, real o simblica, con
los padres biolgicos.
Los adoptados extrafamiliares sponen alrededor del 1-2% de la poblacin de
menos de 18 aos. Aproximadamente el 50% de los adoptados son
extrafamiliares.
Ajriagerra opina qe anqe los nios adoptados peden tener problemas
psicolgicos, no est demostrada na mayor frecencia de trastornos mentales
(23). Anqe los adoptados no estn sobrerrepresentados entre la poblacin
atendida por los pediatras, parece qe constityen na poblacin de riesgo
para las dificltades emocionales. En particlar, se ha sealado na elevada

proporcin de adoptados entre pacientes diagnosticados de trastornos de la

personalidad. Tambin parece existir n exceso de adoptados qe sfren
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (53).
En n estdio realizado sobre na mestra de nios adoptados o acogidos por
familias qe acdan a n servicio de Psiqiatra Infantil, los resltados
apoyaron la sposicin previa de na mayor frecencia de trastornos de
condcta en casos de defectos vinclares o en las relaciones objetales de la
infancia, en forma de lo qe se llam reacciones comportamentales de accin,
trastornos depresivos, ansiosos, oroalimenticios, esfinterianos y del seo.
Tambin era frecente la asociacin con maltrato fsico y psqico por parte de
los padres adoptivos o acogedores; estos maltratos se relacionaban con
reacciones de delo, antecedentes de hospitalizacin, angstia de merte y
trastornos de la alimentacin (58).
La mayor parte de los atores coincide en qe la edad preferible para la
adopcin se sita entre los 3 y 6 meses, o en calqier caso antes del ao
(23).
Se ha recomendado qe los adoptados sean informados lo antes posible de s
condicin para evitar problemas posteriores; la informacin debe ser dada
segn la edad y capacidad para comprenderla, por lo qe se considera
preferible hacerlo entre los 7 y 10 aos (53). Otros aconsejan na informacin
ms temprana, hacia los 3 4 aos, antes de acdir al colegio. En general, se
reconoce la importancia de respetar el desarrollo individal de cada nio. La
adolescencia parece n periodo de riesgo en la transmisin, en particlar por la
posibilidad de fgas. En n estdio realizado en nestro medio, slo poco ms
de n tercera parte de los adoptados haban recibido na informacin
adecada sobre el proceso (58).
Es habital entre los adoptados la criosidad acerca de la identidad de ss
padres biolgicos; dicho inters pede generar sentimientos de ansiedad y
clpa respecto a la familia adoptiva. La investigacin sele practicarse drante
la adolescencia o posteriormente. Parece qe la bsqeda de los padres
biolgicos es ms frecente entre las mjeres, lo qe pede tener relacin con
preocpaciones acerca de la herencia. Otro motivo qe implsa a la bsqeda
radica en el inters por averigar los motivos de s abandono. En calqier
caso, las dificltades de identificacin con los padres adoptivos jegan n
papel importante en la bsqeda de los padres biolgicos, frecentemente
idealizados. El proceso de separacin caracterstico de la adolescencia reslta
especialmente complicado en el adoptado.
Fred aldi a la frecencia de fantasas de haber sido adoptado entre los
nios cando advierten qe ss padres no son como los haban imaginado;
esta "novela familiar" parece adqirir na especial intensidad en el caso del
nio adoptado.

Respecto a los padres adoptivos, el conocimiento de la propia infertilidad

implica n trama psqico qe inclye ddas acerca de la responsabilidad
personal frente al problema y sobre la propia identidad sexal. Desde el pnto
de vista psicodinmico, el reconocimiento de la propia esterilidad conlleva na
renncia a la realizacin del ideal del yo y na preba para la tolerancia a la
frstracin. Por otro lado, el mecanismo de la adopcin no permite la
preparacin psicolgica qe spone el periodo del embarazo. Adems, deben
demostrar s capacidad antes de la concesin de la adopcin, lo qe de algn
modo spone n cestionamiento personal. Estos problemas, entre otros,
peden dificltar la labor parental. Algnos atores han hablado del nio
"tapadera" o "salva-vejez", y se ha cestionado la posibilidad de qe el hijo
sponga na ayda para la resolcin de los problemas de la pareja
adoptante.
Para prevenir dificltades y trastornos comportamentales en el nio adoptado,
se recomienda qe la adopcin sea tan precoz como sea posible y, por
spesto, na correcta seleccin de los padres adoptivos.
En las demandas de atencin referidas a casos de adopcin hay qe considerar
dos posibilidades:
Si el cadro corresponde bsicamente al conflicto de la adopcin, el
tratamiento debe centrarse con preferencia en los padres. Se tratara de
aydarles a entender los sntomas como referidos a los problemas de identidad
y darles instrmentos para manejarlos.
Una excepcin se da cando la adopcin aparece detrs de n conflicto en la
adolescencia. En este caso es el adolescente qien preferentemente ser
objeto de na psicoterapia.
Obviamente, tambin los hijos adoptados son ssceptibles de sfrir calqier
tipo de patologa. En estos casos el abordaje ser el qe corresponda al cadro
clnico, pero siempre considerando qe la adopcin es na variable
significativa.
BIBLIOGRAFIA
1. Kleber H. Or crrent approach to drg abse- Progress, problems,
proposals. The New England Jornal of Medicine, 1994; 330 (5): 361-365.
2. Ungerleider J, Siegel N. The Drg Absing Adolescent: clinical isses.
Psychiatric Clinics of North America, 1990; 13 (3), 435-442.
3. Swadi H. Adolescent sbstance misse. Crrent Opinion in Psychiatry, 1993;
6: 511-515.
4. Ramn-Cavero M. Drogas en la adolescencia. Monografas de Psiqiatra,
1992; 4 (2): 29-32.

5. Crzado J, Bravo F, Marn L, Gea M, Martnez F, Lzaro M. Consmo de

alcohol entre escolares de sptimo de EGB. Atencin Primaria, 1994; 13 (9):
495-497.
6. Comas D. Los jvenes y el so de drogas en la Espaa de los aos 90.
Madrid, Ministerio de Asntos Sociales, Institto de la Jventd, 1994, 272pp.
7. Bkstein O, Brent D, Kaminer Y. Comorbidity of Sbstance Abse and other
psychiatric disorders in adolescents. American Jornal of Psychiatry, 1989; 146
(9): 1131-1141.
8. Moss H, Majmder P, Vanykov M. Familial resemblance for psychoactive
sbstance se disorders: behavioral profile of high risk boys. Addictive
Behaviors, 1994; 19 (2): 199-208.
9. Cohen D, Richardson J, LaBree L. Parenting behaviors and the onset of
smoking and alcohol se: a longitdinal stdy. Pediatrics, 1994; 94 (3): 368375.
10. Webster R, Hnter M, Keats J. Peer and parental inflences on adolescents'
sbstance se: a path analysis. International Jornal of Addiction, 1994; 29
(5): 647-657.
11. Ullman A, Orenstein A. Why some children of alcoholics become alcoholics:
emlation of the drinker. Adolescence, 1994; 29 (113): 1-11.
12. Semlitz L. Gold M. Adolescent Drg Abse. Diagnosis, Treatment and
Prevention. Psychiatric Clinics of North America, 1990; 13 (3): 455-473.
13. Berman S, Noble E. Childhood antecedents of sbstance misse. Crrent
Opinion in Psychiatry, 1993; 6: 382-387.
14. Merino A, Calvo Y, Garca I, Ontoria M, Garca N, Pacheco C. Tabaqismo y
s relacin con nas variables en na ZBS rbana. Atencin Primaria, 1993; 12
(7): 411-414.
15. Gy S, Smith G, Bentler P. Conseqences of adolescent drg se and
personality factors on adlt drg se. Jornal of Drg Edcation, 1994; 24 (2):
109-132.
16. Hpkens C, Knibbe R, Drop M. Alcohol consmption in the Eropean
Commnity: niformity and diversity in drinking patterns. Addiction, 1993; 88
(10): 1391-1404.
17. Barrio G, Vicente J, Bravo M, de la Fente L. The epidemiology of cocaine
se in Spain. Drg and Alcohol Dependence, 1993; 34 (1): 45-57.
18. Boyle M, Offord D, Racine Y, Szatmari P, Flemming J, Links P. Predicting
Sbstance Abse in late adolescence: resltas from the Ontario Child Health
Stdy follow-p. American Jornal of Psychiatry, 1992; 149: 761-767.
19. Calcedo A, Sanz F, Gmez I, Borrego O. Urgencias Psiqitricas. En:
Psicologa Mdica, Psicopatologa y Psiqiatra. Editado por Fentenebro F y
Vzqez C, Ed. Interamericana, 1991, pp 1117-1152.
20. Hghes D. Trends and treatment models in Emergency Psychiatry. Hospital
and commnity psychiatry, 1993; 44 (10): 927-928.
21. Elangovan N et al. Sbstance Abse among patients presenting at an
inner-city Psychiatric Emergency Room. Hospital and Commnity Psychiatry,
1993; 44 (8): 782-784.

22. Slaby A. Emergency Psychiatry. Other psychiatric emergencies. In:

Comprehensive Textbook of Pychiatry. Edited by Kaplan H and Sadock B,
Baltimore, Williams and Wilkins, 1989.
23. Ajriagerra J. Manal de Psiqiatra Infantil. Ed. Toray-Masson,
Barcelona, 1975, 969.
24. Ajriagerra J, Marcelli D. Manal de Psicopatologa del Nio. Ed. Masson,
Barcelona, 1992, 468.
25. Roy A. Emergency Psychiatry. Sicide. In: Comprehensive Textbook of
Psychiatry. Edited by Kaplan H and Sadock B, Baltimore, Williams and Wilkins,
1989.
26. Hoberman H, Bergman P. Sicidal behavior in adolescence. Crrent
Opinion in Psychiatry, 1992; 5: 508-517.
27. Harrington R, Dyer E. Sicide and attempted sicide in adolescence.
Crrent Opinion in Psychiatry, 1993; 6: 467-469.
28. De Dios J. Depresin y sicidio en la adolescencia. Monografas de
Psiqiatra, 1992; 4 (2): 23-28.
29. Pearce C, Martin G. Locs of control as an indicator of risk for sicidal
behavior among adolescents. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1993; 88: 409414.
30. Kienhorst C, de Wilde E, van den Bot J, Diekstra R, Wolters W. Two
sbtypes of adolescent sicide attempters. Acta Psychiatrica Scandinavica,
1993; 87: 18-22.
31. Hawton K, Fagg J. Deliberate self-poisoning and self-injry in adolescents.
British Jornal of Psychiatry, 1992; 161: 816-823.
32. Blmenthal S. Yoth Sicide: risk factors, assesment, and treatment of
adolescent and yong adlt sicidal patients. Psychiatric Clinics of North
America, 1990; 13 (3): 511-549.
33. Bkstein O et al. Risk-factors for completed sicide among adolescents
with a lifetime history of sbstance abse: a case-control stdy. Acta
Psychiatrica Scandinavica, 1993; 88: 403-408.
34. Crmley F. Sbstance Abse and adolescent sicidal behavior. JAMA,
1990; 263 (22): 3051-3056.
35. Blennerhasseft R, Gilvarry E. Sbstance misse and sicide. British Medical
Jornal, 1993; 307: 382-383.
36. Marttnem M, Aro H, Henrikson M, Lnqvist J. Antisocial behavior in
adolescent sicide. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1994; 89: 167-173.
37. Carlson G. Sicidal behavior and psychopathology in children and
adolescents. Crrent Opinion in Psychiatry, 1990; 3: 449-452.
38. Gonzlez-Seijo J, Ramos Y, Lastra I, De Dios J, Carbonell C. Sicidio
jvenil y medios de comnicacin. Psicopatologa, 1993; 13 (4): 168-172.
39. Marttnem M, Aro H, Lnnqvist J. Precipitant stressors in adolescent
sicide. Jornal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
1993; 32 (6): 1178-1183.
40. Adams D, Overholser J, Lehnert K. Perceived family fnctioning and
adolescent sicidal behavior. Jornal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 1994; 33 (4): 498-507.

41. Brent D et al. Familial risk for adolescent sicide: a case-control stdy.
Acta Psychiatrica Scandinavica, 1994; 89: 52-58.
42. Kjelsberg E, Neegard E, Dahl A. Sicide in adolescent psychiatric
inpatients: incidence and predictive factors. Acta Psychiatrica Scandinavica,
1994; 89: 235-241.
43. Pfeffer C, Klerman G, Hrt S, Kakma T, Peskin J, Siefker C. Sicidal
children grow p: rates and psychosocial risk factors for sicide attempts
dring follow-p. Jornal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 1993; 32: 106-113.
44. Green A. Physical and sexal abse of children. In: Comprehensive
Textbook of Psychiatry. Edited by Kaplan, H and Sadock, B. Baltimore, Williams
and Wilkins, 1989, 1962-1970.
45. Gelder M, Gath D, Mayo R. Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford, Oxford
University Press, 1991, 1080.
46. Thompson P, Jones D. Child Abse. Crrent Opinion in Psychiatry, 1990; 3:
472-476.
47. Famlaro R, Kinscherff R, Fenton T. Psychiatric diagnoses of Maltreated
Children: Preliminary findings. Jornal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 1992; 31: 863-867.
48. McLeer S, Deblinger E, Henry D, Orvaschel H. Sexally absed children at
high risk for Post-tramatic Stress Disorder. Jornal of the American Academy
of Child and Adolescent Psychiatry, 1992; 31: 875-879.
49. Kazdin A, Moser J, Colbs D, Bell R. Depressive symptoms among
physically absed and psychiatrically distrbed children. Jornal of Abnormal
Psychology, 1985; 94: 298-307.
50. Brown G, Anderson B. Psychiatric morbidity in adlt inpatients with
childhood histories of sexal and physical abse. American Jornal of
Psychiatry, 1991; 148: 55-61.
51. Sanders B, Giolas M. Dissociation and childhood trama in psychologically
distrbed adolescents. American jornal of Psychiatry, 1991: 148: 50-54.
52. Glaser D. Therapetic responses to child sexal abse. Crrent Opinion in
Psychiatry, 1991; 4: 506-508.
53. Schechter M. Adoption. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry. Edited
by Kaplan H and Sadock B. Baltimore, Williams and Wilkins, 1989, 1958-1962.
54. Holden G, Nelson P, Velasqez J, Ritchie K. Cognitive, psychosocial, and
reported sexal behavior differences between pregnant and nonpregnant
adolescents. Adolescence, 1993; 28 (11): 557-572.
55. Stevens-Simon S, McAnarney E. Childhood victimization: relationship to
adolescent pregnancy otcome. Child Abse Negl, 1994; 18 (7): 569-575.
56. Kovacs M, Krol R, Voti L. Early onset psychopathology and the risk for
teenage pregnancy among clinically referred girls. Jornal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1994; 33 (1): 106-113.
57. Reinherz H, Giaconia R, Pakiz B, Silverman A, Frost A, Lefkowitz E.
Psychosocial risks for major depression in late adolescence: a longitdinal
commnity stdy. Jornal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 1993, 32 (6): 1155-1163.

58. Sardinero E, Pedreira J, Lpez F, Zaplana J. Aproximacin psicodinmica y

social a la adopcin y otras variantes (y II). Revista de La Asociacin Espaola
de Neropsiqiatra, 1989; 30: 411-435.

8. PSICOSIS INFANTIL. AUTISMO INFANTIL PRECOZ.

TRASTORNO AUTISTA. ESQUIZOFRENIA. TRASTORNOS DEL
HUMOR. TRASTORNOS DE ANSIEDAD POR SEPARACION.
FOBIAS. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. TRASTORNO
DE
CONVERSION.
HIPOCONDRIA.
SINDROME
POSTRAUMATICO.
Autores: C. Prez Puente, J. A. Aguado Maas
Coordinador: M. C. Ballesteros Alcade, Valladolid

EVOLUCION HISTORICA
PSICOSIS INFANTIL

DEL

CONCEPTO

DE

ESQUIZOFRENIA

El trmino psicosis infantil ha abarcado n amplio nmero de trastornos qe en

los ltimos veinte aos se han ido diferenciando, no sin cierta confsin y
simplificacin, en dos grpos. Uno de ellos comienza en los primeros aos de
vida, y crsa con serias anomalas en el proceso de desarrollo del nio,
afectando generalmente a todas las reas del mismo. Son los llamados, por
ello, a partir del DSM III, trastornos generalizados del desarrollo (TGD) y s
prototipo es el atismo infantil precoz (AIP). En el segndo grpo los sntomas
comienzan ms tardamente en la edad escolar o adolescencia y s prototipo
sera la esqizofrenia infantil (EI), con sntomas similares a los del adlto,
anqe manifestando ciertas pecliaridades en relacin con la etapa del
desarrollo en qe aparecen.
Fe Kraepelin en el siglo XIX qin denomin dementia praecox a lo qe hoy
se conoce como esqizofrenia y apnt qe algnos casos tenan n inicio
infantil. De Santis (1906) propso el trmino dementia precocsima para
aqellos nios qe desarrollaban el trastorno en la infancia. Potter, en 1933,
defini por primera vez la esqizofrenia infantil en base a alteraciones del
comportamiento, del lengaje, del pensamiento y los afectos, de inicio precoz.
Las aportaciones iniciales de Kanner sobre atismo infantil precoz (1943), las
descripciones de Heller de la dementia infantilis (1930), de Kramer de la
psicosis de la motilidad (1932), posteriormente, de Asperger de la psicopata
atstica (1944) y de Mahler de la psicosis simbitica (1952), contribyeron a
qe a partir de la dcada de los 40 el trmino EI se generalizase al de psicosis
infantil (PI), inclyendo todos estos graves trastornos. Los trabajos de Kolvin
(1971) y otros atores como Rtter (1972) demostraron, teniendo en centa la
edad de inicio de la sintomatologa, las caractersticas clnicas, los
antecedentes familiares y la evidencia de alteraciones orgnicas, las
diferencias existentes entre algnos sbgrpos de PI, como el atismo y la EI,
y la similitd de sta con la esqizofrenia del adlto. Todos estos cambios se
han reflejado en las clasificaciones oficiales. Hasta el DSM III la nica categora
diagnstica para las PI era la de esqizofrenia de inicio infantil. En el DSM IV
(1) se diferencia la EI, qe qeda definida por los mismos criterios diagnsticos

qe la esqizofrenia del adlto, de los trastornos generalizados del desarrollo,

qe inclyen el T. atista, el sndrome de Rett, el sndrome de Asperger, el t.
Desintegrativo y otros TGD no especificados.

CARACTERISTICAS CLINICAS
Dentro de la EI se peden diferenciar la esqizofrenia de inicio precoz (EIP), de
comienzo antes de los 18 aos, y la de inicio my precoz (EIMP), antes de los
13 aos (2). Los criterios diagnsticos del DSM IV y CIE 10 no son diferentes
para nios y adolescentes qe para adltos, si bien deben tenerse en centa
algnas pecliaridades. (Tabla 1).
Tabla 1. Criterios DSM IV para el diagnstico de esquizofrenia
A. Presencia de los sntomas caractersticos de la fase agda: dos (o ms) de
los sigientes, drante n mes como mnimo (a menos qe los sntomas hayan
sido tratados satisfactioramente):
1) Delirios.
2) Alcinaciones.
3) Lengaje desorganizado.
4) Condcta catatnica o gravemente desorganizada.
5) Sntomas negativos (afectividad aplanada, alogia o ablia).
Nota: Slo se reqiere no de los sntomas del criterio A si los delirios son
extraos o las alcinaciones consisten en na voz qe comenta los
pensamientos o la condcta del sjeto, o dos las voces conversando entre s.
B. Deterioro social/ocpacional: Drante el crso de la alteracin, la vida
laboral, las relaciones sociales y el cidado personal estn notablemente por
debajo del nivel previo al inicio de la alteracin (o, cando el inicio se presenta
en la infancia o en la adolescencia, el sjeto no ha alcanzado el nivel de
desarrollo social qe caba esperar).
C. Dracin: signos continos de la alteracin drante seis meses como
mnimo. El periodo de seis meses debe inclir na fase activa de n mes como
mnimo (o menos si los sntomas han sido tratados satisfactoriamente),
drante la cal se han presentado sntomas del criterio A y pede inclir
sntomas prodrmicos y residales. Drante la fase prodrmica o residal
peden manifestarse slo sntomas negativos o dos o ms sntomas del criterio
A de forma atenada (percepciones insales, pensamientos extraos).
D. Exclsin de trastorno esqizoafectivo y de trastorno del estado de nimo:
Se ha descartado el trastorno esqizoafectivo y el trastorno del estado de
nimo con sntomas psicticos; por ejemplo, comprobando si a lo largo de la
fase activa de la alteracin ha habido n sndrome depresivo, maniaco o mixto,
o si la dracin global de todos los episodios de sndrome del estado de nimo

ha sido breve en comparacin con la dracin total de la fase activa y de la

fase residal de la alteracin.
E. Exclsin de casa orgnica/abso de sstancias: La alteracin no pede
atribirse a los efectos de drogas o medicamentos o a casas mdicas.
F. Si hay na historia de trastorno atista, el diagnstico adicional de
esqizofrenia slo se aplica si hay ideas delirantes o alcinaciones.
Clasificacin del crso (slo se aplica desps de trascrrido n ao desde el
inicio de la fase activa):
Episdico con sntomas residuales entre los episodios. (en los episodios
hay na exacerbacin de los sntomas psicticos) especificar si existe na
predominancia de los sntomas negativos.
Episdico sin sntomas residuales entre los episodios.
Continuo (sntomas psicticos predominantes drante el periodo de
observcin) especificar si a s vez existe na predominancia de sntomas
negativos.
Episodio nico en remisin parcial. Especificar si existe na
predominancia de los sntomas negativos.
Episodio nico en remisin total.
Otros/no especificado.

Los sntomas psicticos propios de la fase agda se incrementan linealmente

con la edad y CI del paciente, cambiando s contenido y hacindose ms
complejos. En ocasiones es difcil establecer en nios la existencia de
atnticos fenmenos psicticos en especial si no han desarrollado el lengaje
teniendo en centa las pecliares caractersticas cognoscitivas a estas edades,
el hecho de qe el concepto de realidad se adqiere a lo largo del desarrollo y
qe los nios peden presentar alteraciones perceptivas no psicticas con
relativa frecencia en casos de privacin sensorial, retraso mental, trastorno
por estrs postramtico, etc. Las alcinaciones, trastornos del pensamiento y
afectividad aplanada o inapropiada son los sntomas ms frecentes,
diagnosticndose mayoritariamente los sbtipos paranoide e indiferenciado
(2). La catatona y los delirios sistematizados son poco comnes. Las
alcinaciones aditivas son habitales y en nios selen tener n caracter
simple. Las alcinaciones visales son ms comnes qe en los adltos y
cando aparecen se acompaan casi siempre de alcinaciones aditivas. Las
ideas delirantes en nios peqeos selen ser relativas a temas fantsticos y
monstros (delirio fantstico de Heyer) y en adolescentes a contenidos
religiosos, filosficos, de grandeza o de contenido sexal. Para algnos atores
existe n predominio de sntomas negativos en la EI tales como aislamiento,
labilidad e inestabilidad del hmor o afectividad aplanada, trastornos del
lengaje y condctas desorganizadas, con marcado deterioro de s nivel de

fncionamiento previo (3). En la infancia el fracaso en alcanzar el nivel

esperado de desarrollo social, acadmico y ocpacional pede sstitir al
deterioro qe aparece en adltos (1).
Con frecencia se asocian a la EI trastornos de condcta y en n alto
porcentaje (50%) trastornos afectivos, cmpliendo el 37% criterios de
depresin mayor. El retraso mental con CI inferior a 85 aparece en otro 50%.
Otras patologas asociadas son enresis, encopresis, trastorno generalizado del
desarrollo y abso de sstancias (2).
Epidemiologa
La EI es rara antes de los 12 aos. Anqe existen pocos datos
epidemiolgicos, la incidencia se estima en 0,1% al ao, con na edad de inicio
mas precoz y n predominio en varones 2:1, especialmente en la EIMP. En la
adolescencia amenta la incidencia, aproximandose a la de los adltos, y
desaparecen las diferencias por sexos. Afecta ms a clases socioeconmicas
desfavorecidas y selen existir antecedentes familiares de esqizofrenia y t.
afectivos (2).
Etiologa
Los factores etiopatognicos implicados en la EI son los mismos qe los
propestos para adltos. En la Tabla 2 se reflejan algnos modelos bsicos de
estdio de los factores etiopatognicos e indicadores de vlnerabilidad para la
EI.

Tabla 2. Algunos modelos bsicos de estudio de los Factores

etiopatogEnicos e indicadores de vulnerabilidad para la EI, de inters
clnico
1. Heredobiolgicos y genticos:
1.1. Familiares.
1.2. Gemelares.
1.3. Adoptados.
1.4. Otros.
2. Clnico-integrativos:
2.1. Embrionarios.
2.2. "Estigmas degenerativos".
2.3. "Defecto nerointegrativo y organsmico global".
3. Signos nerolgicos menores: trastornos esqizofrnicos y trastornos
mentales orgnicos.
4. Teoras de la informacin y comnicacin: pertrbaciones sensoperceptivas
de los sistemas
complejos de anlisis sensorial:

4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.

Teoras
Teoras
Teoras
Teoras
Teoras
Otros.

de la predisposicin orgnica, hipersensibilidad y barreras.

nerobiolgicas lmbico-reticlares.
sensoperceptivas perifricas y centrales.
por trastornos de analizadores sensoriales.
basadas en trastornos de atencin, concentracin, etc.

5. Nero y psicofisiolgicos:
5.1. Electroencefalografa.
5.2. Poligrafia; por ej.: de seo.
5.3. Potenciales evocados.
5.4. Variacin contingente negativa.
5.5. Otros trastornos nerofisiolgicos.
5.6. Otros modelos psicofisiolgicos.
6.- Neropsicolgicos:
6.1. Sistemas terciarios analizadores y sintetizadores.
6.2. Dominancia cerebral, v.g.: disfncin cerebral izqierda.
6.3. Otros.
7. Bioqmicos:
7.1. Sistemas de nerotransmisin y neromodlacin.
7.2. Sistemas psicoendocrinolgicos.
7.3. Otros sistemas biolgicos, v.g.: atoinmnes.
8.- Psicosociales, sociopsicolgicos y psicobiolgicos.
Tomada de: Conde Lpez V., Ballesteros MC., Rodrgez G y Prez JI. Aspectos
nerobiolgicos de las psicosis infantiles: Indicadores de vlnerabilidad en las
esqizofrenias. Rev Ner Psiq Inf, 1988, 11:71-116.

Curso y pronstico
En la EIMP el inicio sele ser insidioso y el crso crnico, con n alto
porcentaje (54-90%) de sntomas prodrmicos como hiperactividad y dficit de
atencin, alteraciones de condcta y sntomas relacionados con trastornos
generalizados del desarrollo como ecolalias, ritales, estereotipias, retrasos del
lengaje y del desarrollo psicomotor. En la EIP el comienzo pede segir tres
patrones tambin descritos en la EIMP: en algnos casos aparece de forma
agda, sin signos premrbidos aparentes, observndose en ocasiones n
estrs fsico o psicosocial previo. Ms frecentemente comienzan los sntomas
de manera insidiosa, afectando negativamente al fncionamiento familiar,
escolar y social. Por ltimo, este comienzo pede sfrir na exacerbacin
agda qe haga ms manifiesta la sintomatologa. Algnos nios qe
posteriormente desarrollan n trastorno esqizofrnico son descritos como
inhibidos, aislados y sensitivos, con antecedentes frecentes de rasgos de
personalidad excntrica o por evitacin (2). El pronstico es malo, sobre todo

en EIMP, con n alto porcentaje de evolcin a la cronicidad y hacia la

esqizofrenia indiferenciada y residal del adlto (3). El riesgo de sicidio y de
merte asociado a condctas inflenciadas por sntomas psicticos especialmente alcinaciones visales es del 5-15% (2). Algnos datos de
mejor pronstico son el inicio tardo, el comienzo agdo, la mejor adaptacin
previa con asencia de retraso mental, trastornos de personalidad y sntomas
premrbidos, y la presencia de sintomatologa afectiva (3).
Evaluacin y diagnstico diferencial
En la evalacin de los nios con EI es necesaria na exhastiva valoracin
nerolgica y peditrica, qe descarte patologa somtica ssceptible de
simlar sintomatologa psictica, como tmores intracraneales, epilesia,
malformaciones congnitas, enfermedades degenerativas, encefalopatas
txicas e infecciosas e ingesta de medicamentos o sstancias adictivas, entre
otras. Es conveniente realizar na evalacin del CI mediante prebas
instrmentales como el WISC-R, o el WAIS en adolescentes. Existen escalas
elaboradas para aydar en la valoracin especfica de sntomas psicticos como
la Kiddie-SADS (Escala de trastornos afectivos y esqizofrenia para nios en
edad escolar) y la K-FTDS (Escala para el trastorno del crso del
pensamiento).
Es necesario hacer el diagnstico diferencial con n variado nmero de
procesos. Las alcinaciones no son infrecentes en nios normales en
condiciones de enfermedades infecciosas qe crsa con fiebre alta,
alteraciones metablicas, tratamientos mdicos, etc. Hay qe distingir los
atnticos delirios y alcinaciones del componente fantasioso qe acompaa a
los jegos, de las ilsiones, alcinaciones hipnopmpicas e hipnaggicas y de
los fenmenos propios de creencias religiosas o cltrales. La EI se diferencia
de los TGD y T. atista en qe en stos la edad de inicio es ms precoz,
predominan las desviaciones del lengaje y de la interaccin social con
asencia de sntomas psicticos de la fase agda de la esqizofrenia. En los
nios qe no han desarrollado el lengaje verbal no es posible hacer el
diagnstico de EI y selen ser considerados como atistas. Anqe raramente,
estos trastornos peden coexistir (2). En algnos estdios se cifra la
comorbilidad de abso de sstancias y trastorno afectivo y esqizofrenia en n
50%, pdiendo actar el txico como factor etiolgico o desencadenante, por
lo qe en estos casos es imprescindible valorar el crso de la sintomatologa.
En los trastornos de personalidad (borderline, esqizoide, esqizotpico) son
ms inconstantes las alcinaciones y delirios y ms estables las caractersticas
patolgicas de la interaccin interpersonal y social. En el TOC los pacientes
reconocen ss pensamientos como irracionales y prodcto de s propio
pensamiento, anqe las pecliares caractersticas cognoscitivas a estas
edades y la frecencia con qe aparecen sntomas obsesivo-complsivos en la
esqizofrenia en ocasiones dificltan s distincin. El trastorno esqizoafectivo
y Bipolar a mendo se acompaan en la adolescencia de sntomas
esqizofreniformes al inicio, por lo qe slo la evolcin podr confirmar el
diagnstico (3). Otros diagnsticos diferenciales qe deben tenerse en centa

son los estados disociativos, T. por dficit de atencin, T. del desarrollo del
lengaje, etc.
Tratamiento
El tratamiento de la EI reqiere programas mltimodales qe inclyan terapia
psicofarmacolgica
e
intervenciones
qe
apoyen
las
necesidades
edcacionales, sociales y psicolgicas del nio y la familia. Las psicoterapias
individales en adolescentes y psicoterapia familiar peden ser tiles (2). Los
nerolpticos (NL) son casi siempre necesarios pero no siempre eficaces. En
general los NL son menos efectivos en la EI especialmente en la EIMP qe en
adltos y prodcen mas efectos secndarios como sedacin. El haloperidol y la
loxapina se han demostrado eficaces. La clozapina es el tratamiento de
eleccin en casos resistentes a NL convencionales o cando aparecen sntomas
extrapiramidales. La medicacin NL depot no est recomendada en la EIMP y
tan solo en aqellos adolescentes con sntomas psicticos crnicos y mala
cmplimentacin de la medicacin via oral. En calqier caso, las dosis
empleadas deben ser las ms bajas efectivas. No hay sficiente informacin
sobre TEC en nios y adolescentes. El litio peder ser efectivo en algnos
casos asociado a los NL (2). Sobre otras medicaciones propestas como BDZ,
anticonvlsivantes o b-Bloqeantes no existen datos conclyentes sobre s
eficacia.

AUTISMO Y TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO

Los trastornos generalizados del desarrollo son n grpo de trastornos
neropsiqitricos caracterizados por alteraciones condctales especficas y n
deterioro calitativo del desarrollo cognitivo, de las habilidades de
comnicacin y de interaccin social, qe se desarrollan en los primeros aos
de la vida. Selen estar asociados a retraso mental, pero difieren de ste en
qe ss condctas caractersticas no son n simple reflejo de n nivel de
desarrollo. De los diversos trastornos generalizados del desarrollo (TGD), el
atismo ha sido el ms ampliamente estdiado y s validez como concepto
diagnstico parece estar bien establecida. No scede as con otras categoras
diagnsticas, cya validacin y definicin es ms controvertida. Tanto en el
DSM IV como en la CIE 10., los TGD engloban el atismo infantil, sndrome de
Rett, trastorno desintegrativo y sndrome de Asperger (1)(4).
El atismo fe identificado por vez primera como n sndrome especfico por
Leo Kanner y s definicin actal est my inflenciada por la descripcin
original qe hizo del trastorno as como por las posteriores modificacionnes de
Rtter y colaboradores. Kanner identific dos sntomas fndamentales para el
diagnstico: el "aislamiento extremo"y la "invariabilidad del entorno". Otros
atores, y entre ellos Rtter, consideran qe los trastornos en la adqisicin
del lengaje y las alteraciones del mismo cando ste se desarrolla son a s
vez, jnto con los anteriores, los sntomas qe constityen los pilares del
diagnstico del atismo. Con lteriores estdios se ha precisado an ms la

clnica, y la triada diagnstica caracterstica actalmente aceptada es: dficits

o desviaciones en la interaccin social, de la comnicacin y de la
condcta/imaginacin (1, 4, 5). Datos recientes parecen dar relevancia a la
posible especificidad de las anormalidades en las respestas sensoriales,
considerando qe pdieran ser los primeros signos obvios qe aparecen en el
desarrollo de los nios (5). La edad de inicio es n pnto de controversia,
mientras en el DSM IV y CIE 10 se considera preciso s reconocimiento antes
de los 3 aos (1, 4), segn otros atores, no debera constitir n criterio
diagnstico (5).
Epidemiologa
Los datos obtenidos en los estdios epidemiolgicos han sido discordantes y de
difcil interpretacin debido en parte a la disparidad de criterios diagnsticos
tilizados en los ltimos aos. Se considera qe es n trastorno poco
frecente, con na prevalencia estimada de 2 por 10.000 (6) cando se
tilizan criterios estrictos y qe se eleva a 4-5/10.000 cando se tilizan
criterios DSM III-R (7). Es ms frecente en hombres qe en mjeres con na
proporcin 4:1, pero cando es na nia la afectada el trastorno es ms
severo (6).
Anqe inicialmente se sgiri la asociacin del atismo con clases sociales
altas, parece claro qe no existe na distribcin por clases socioeconmicas.
Descripcin clnica
En la mayora de los casos la edad de inicio aparente es dentro del primer o
segndo ao de vida (5) (Tabla 3). La edad de reconocimiento del trastorno es
importante para el diagnstico diferencial con otros trastornos generalizados
del desarrollo y la esqizofrenia infantil. Ciertos factores como la posible
"negacin" de los padres, el menor nivel socio-cltral o n relativo alto nivel
intelectal de los nios podran retrasar la deteccin de los casos. Algnos
atores sgieren qe es posible qe el trastorno se observe desps de meses
e inclso aos de desarrollo normal (5).

Tabla 3. Criterios DSM IV para el diagnstico de Trastorno Autista

A. Un total de 6 o ms items de (1), (2) y (3), con al menos dos de (1) y de
(2) y (3) no de cada:
(1). Deterioro calitativo en la interaccin social, qe se manifiesta con al
menos dos de los sigientes.
(a). Deterioro marcado en el so de varios comportamientos no verbales,
como contacto visal cara a cara, expresin facial, postra corporal, y gestos
qe reglan la interaccin social.
(b). Incapacidad para hacer amigos y establecer relaciones apropiadas al nivel
de desarrollo.

(c). Prdida de la bsqeda espontnea de otras personas para compartir

jegos, intereses o logros. (p.e., no seala objetos de inters ni los mestra o
acerca.)
(d). Prdida de la reciprocidad. social o emocional.
(2). Deterioro calitativo en la comnicacin, qe se manifiesta al menos por
no de los sigientes:
(a). Asencia total o retraso en la adqisicin del lengaje hablado ( no
acompaado de n intento de compensacin a travs de formas alternativas de
comnicacin como gesticlacin o mmica).
(b). En sjetos con discrso adecado, deterioro marcado en la capacidad para
iniciar o mantener na conversacin con los otros.
(c). Uso estereotipado y repetitivo del lengaje o bien empleo de n lengaje
idiosincrsico.
(d). Prdida de la capacidad para simlar o imitar papeles sociales o del adlto,
apropiada al nivel de desarrollo.
(3). Actividades, intereses y patrones de comportamiento restringidos,
repetitivos y estereotipados, qe se manifiestan al menos por 1 de los
sigientes:
(a). Preocpacin excesiva con presencia de intereses esterotipados y
restringidos, qe son anormales tanto en s intensidad como en algno de ss
aspectos.
(b). Insistencia aparentemente inflexible a segir determinadas e intiles
rtinas o ritales.
(c). Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p.e., aleteo o balanceo
de la mano o los dedos, complejos movimientos corporales).
(d). Preocpacin persistente sobre partes de objetos.
B. Retraso o fncionamiento anormal en algna de las sigientes reas, con
inicio antes de los 3 aos de edad: (1) interaccin social, (2) lengaje tilizado
para la comnicacin social y (3) jegos imaginativos o simblicos.
C.- El trastorno no cmple los criterios de sndrome de Rett ni de trastorno
desintegrativo de la infancia.

Alteraciones en la conducta social. Inicialmente el atismo fe descrito por

Kanner como na pertrbacin del contacto afectivo (6). El fracaso en el
desarrollo de los vnclos sociales normales es no de los ms profndos
trastornos qe mestran los nios atistas. Drante la infancia no se prodcen
las condctas de vinclacin, los padres perciben qe los nios permanecen
rgidos o, por el contrario, my flcidos en ss brazos; a medida qe crecen
observan qe no establecen contacto oclar, prefieren estar solos y rara vez
solicitan ayda o conselo de los dems. Evitan la interaccin social y no se

relacionan en los jegos o lo hacen de forma anmala, participando de forma

estereotipada y carente de imaginacin, o bscando s propia
atoestimlacin. En las infrecentes ocasiones en las qe mestran condctas
sociales, stas aparecen como carentes de componente afectivo modlado.
Anqe en algnos estdios se seala la posibilidad de ensear a nios
atistas ciertas condctas sociales parece qe estas son limitadas y no se
generalizan a otras sitaciones.
Perturbaciones en la comunicacin. Para algnos atores, los dficits en la
comnicacin son el aspecto central del sndrome atista y son los qe
determinaran el resto de la constelacin sintomatolgica. Aproxima-damente
la mitad de los casos nnca desarrollan n lengaje comnicativo y aqellos
qe lo hacen mestran mltiples anomalas. Son frecentes las ecolalias, tanto
inmediatas como diferidas. Las ecolalias aparecen tambin en nios normales
qe estn adqiriendo el lengaje y es posible qe en el nio atista cmplan
na fncin adaptativa (6). Aparecen tambin inversin pronominal y omisin
de pronombres personales; fallos semnticos y de la fncin sintctica y
carencia o anomalas en la entonacin y cadencia del habla. El lengaje no
tiene habitalmente na fncin comnicativa y raramente adqieren
habilidades de conversacin. Inclso aqellos nios qe desarrollan el lengaje
tienen grandes dificltades en la abstracin, so de metforas o asociaciones
verbales.
Retraso cognitivo. Utilizando prebas instrmentales de medicin del C.I.
adecadas a estos nios, se ha comprobado qe el 60% tienen n C.I. menor
de 50, n 20% entre 50 y 70 y solo n 20% s C.I. es sperior a 70 (6).
Difieren del patrn habital del retraso mental en qe presentan na marcada
dispersin en los resltados, pntando mejor en escalas visoespaciales, de
memoria inmediata y prebas maniplativas, y mostrando dficits importantes
en el pensamiento abstracto y en las secencias de integracin y
procesamiento de la informacin, qe sgieren n deterioro de las fnciones
relacionadas con el lengaje. El C.I. es bastante estable drante el desarrollo y
constitye n importante factor pronstico. Aqellos nios con C.I. ms bajo
tienen mayores riesgos de presentar crisis epilpticas drante la adolescencia
(6). Los de CI ms alto peden mostrar habilidades insales o especiales en
msica, dibjo, aritmtica o clclo, y en ocasiones na temprana habilidad
para la lectra (hiperlexia), memorizacin y recitacin, sin comprensin del
texto ledo.
Conductas ritualizadas. Se ha descrito como caracterstico de los nios
atistas la necesidad de mantener la "invariabilidad del entorno", con marcada
resistencia a peqeos cambios en s medio. El jego es ritalizado y carente
de creatividad e imaginacin. Peden mostrar inters insal por objetos de
forma o colores determinados qe en ocasiones coleccionan y a los qe peden
vinclarse de forma especial, presentando crisis de angstia o rabietas cando
se extravan o se les retira. En ocasiones parecen no responder a estmlos
ambientales, permaneciendo inmtables ante ferte estmlos sonoros y

asemejndose a nios con dficits sensoriales, y por otra parte ser

estremadamente sensibles a peqeos estmlos aditivos o msicales y
particlarmente a los tctiles. Varios atores han descrito qe los nios
atistas responden nicamente a n nmero determinado de estmlos
presentados (hiperselectividad estimlar) lo cal dificltara el aprendizaje.
Presentan condctas de atoestimlacin qe selen consistir en movimientos
de balanceo, giros, frotamiento de las manos, olfateo, etc. a las qe peden
dedicar horas en detrimento de calqier otra actividad e interfiriendo
gravemente con el aprendizaje y la interaccin social. Son frecentes los
manierismos y esterotipias qe disminyen en sitaciones ambientales
estrctradas. Menos comnes, pero dramticas, son las condctas atolesivas
tales como morderse los pos y manos, golpearse la cabeza o arrancarse el
cabello. Pede aparecer hiperqinesia y menos frecentemente hipocinesia,
generalmente asociada a la anterior.
Alteraciones del humor. Son habitales las respestas afectivas inestables o
inadecadas, con afecto aplanado, cambios brscos de hmor, crisis de
rabietas, agresividad descontrolada, sensacin de miedo intenso ante objetos
cotidianos o asencia total de temor ante sitaciones potencialmente
peligrosas.
Otros sntomas descritos son encopresis, enresis, alteraciones importantes
del seo y la alimentacin e incapacidad de adqirir habilidades de
atocidado.
Anomalas fsicas. Entre los 2 y 7 aos selen presentar n retraso de
crecimiento. Frecentemente tienen problemas de lateralidad y son
ambidextros hasta edades avanzadas. Presentan na mayor incidencia de
alteraciones en los dermatoglifos lo qe sgiere na pertrbacin en el
desarrollo neroectodermal. Son ms propensos a infecciones respiratorias
altas, crisis febriles y estreimiento. Peden no mostrar hipertermia cando
sfren na enfermedad infecciosa (8).
Cambios en el desarrollo. Curso y pronstico
El cadro clnico no es estable y vara en fncin de las etapas del desarrollo.
En la infancia el trastorno pede pasar desapercibido para los padres y la
primera conslta sele ser por problemas de lengaje y/o por comportamiento
hipercintico. En la edad preescolar es cando el sndrome clnico es ms
caracterstico, con marcada dismincin de intereses y actividades qe
impliqen contactos sociales, grave defecto de la comnicacin y retraso
cognitivo. Drante la edad escolar comienzan a ser ms manifiestas las
condctas de atoestimlacin y estereotipias, planteando problemas de difcil
manejo. Peden desarrollar algn acercamiento a las figras parentales y del
entorno social, anqe calitativamente anmalas. En la adolescencia n
sbgrpo de pacientes presentan n marcado deterioro y regresin de los
logros alcanzados, y en n 4-32% peden aparecer crisis epilpticas, sobre
todo en aqellos con n CI ms bajo (5). Tan solo n 1-2% de los adltos,

aqellos con CI ms altos y menores dficits condctales y sociales,

adqieren n nivel aceptable de adaptacin y atonoma personal,
desarrollando na actividad laboral ocpacional. Las dos terceras partes
sfren de severos condicionantes y deben permanecer en medios protegidos o
semiprotegidos (familiares o institcionales).
En la mayora de los casos el crso es crnico y deteriorante con episodios de
regresin drante enfermedades mdicas concrrentes, estrs ambientales y
especialmente en la pbertad. En nos pocos casos se ha descrito na rpida
progresin en el desarrollo no explicables por factores ambientales (6).
Etiopatogenia
En las dcadas de los 40-60, tvieron gran predicamento las teoras qe
implicaban como factores casales del atismo diversas caractersticas de la
personalidad de los padres, estimlacin insficiente, alteraciones en las
primeras relaciones, sobre todo con la madre, y diversas anomalas en los
patrones de interaccin ambiental y social, qe hoy en da resltan poco
convincentes. Posteriormente se consider el atismo como resltante de na
anomala o dficit cognitivo bsico qe abarcara procesos de atencin,
intelectivos y del lengaje (6).
Actalmente existen mltiples evidencias de la importancia de factores
gentico-biolgicos en la patogenia del trastorno. atista (8). Los hallazgos
peden agrparse en:
Neurobiolgicos. Los nios atistas presentan mayor incidencia de anomalas
fsicas, persistencia de reflejos primitivos y signos nerolgicos blandos como
hipotona y falta de coordinacin motriz. El trastorno atista se asocia
frecentemente a diversas enfermedades mdicas como rbola congnita,
esclerosis tberosa, fenilcetonria y cromosoma X frgil. Aparecen crisis
epilpticas en n alto porcentaje de los pacientes y alteraciones en el EEG (8).
La TAC ha mostrado dilatacin ventriclar, asimetra de los hemisferios y
anomalas temporales izqierdas. La RMN revela hipoplasia de algnas reas
cerebelosas y de estrctras del sistema lmbico e hipocampo, como
dismincin del ncleo lenticlar derecho. Recientemente se ha observado n
incremento difso del metabolismo cortical con PET (5).
Patologa perinatal. Se ha comprobado na mayor incidencia de
complicaciones en el embarazo y parto de nios atistas como incompatibilidad
Rh madre-hijo, toxemia gravdica, hemorragia vaginal, meconio en el lqido
amnitico, infecciones virales en el primer trimestre del embarazo y toma de
medicamentos, as como parto distcico. En el periodo neonatal amenta la
incidencia de distress respiratorio y anemia neonatal. De todos ellos, los
factores prenatales parecen ser los ms significativos (5).
Genticos. La prevalencia del atismo en hermanos es del 5%. Estdios en
gemelos apoyan esta hiptesis, comprobndose n riesgo incrementado en

gemelos monocigticos. Otros miembros de la familia peden padecer

trastornos cognitivos o del lengaje (8).
Neuroanatmicos y neuroqumicos. Un tercio de los nios atistas tienen
niveles incrementados de serotonina plasmtica y de ac. homovalnico en LCR,
anqe estos hallazgos no son especficos. En el 40% de los casos se ha
demostrado la existencia de atoanticerpos para los receptores A1 de la
serotonina y estos nios padecen con ms frecencia enfermedades
atoinmnes. Otros hallazgos inclyen dismincin de las cllas de Prkinje
cerebelosas en estdios neroanatmicos y alteraciones estrctrales del
lblo temporal (5).
Evaluacin y diagnstico diferencial
En la evalacin de los nios con trastorno atista es fndamental na
detallada historia mdica personal y familiar, evalando patologas pre y
perinatales. En los casos en los qe existan antecedentes familiares de retraso
mental o cromosoma X frgil es necesario n anlisis cromosmico y screening
gentico orientado a descartar alteraciones metablicas congnitas. Deben
realizarse estdios adiomtricos y potenciales aditivos evocados para
descartar dficits aditivos y n cidadoso examen nerolgico. El EEG est
indicado sobre todo en aqellos casos asociados a epilepsia, y el TAC y la RMN
aydan a descartar enfermedades como la esclerosis tberosa y enfermedades
degenerativas del SNC.
El estdio psicolgico inclye valoracin de las reas del lengaje, cognicin,
condctas sociales y adaptacin fncional. El CI estimado a partir de los 5 aos
es el mejor predictor individal del pronstico (5). Los instrmentos de
medicin habitales peden no ser tiles y se preconiza el so del CARS
(Childhood Atism Rating Scale) vlido en trabajos de investigacin y en la
prctica clnica y el ABC (Atism Behavior Checklist) para el screening de
atismos de alto nivel en el medio escolar.
Cando el cadro clnico aparece en s forma completa y caracterstica el
diagnstico se sospecha con cierta facilidad, a pesar de lo cal es importante
realizar el diagnstico diferencial con nmerosos trastornos. Los nios con
trastornos del lengaje expresado y receptivo y con dficits sensoriales
congnitos (sordera, cegera) son ms sociables qe los nios atistas y
desarrollan condctas de comnicacin no verbal adecadas perdiendo con el
desarrollo las condctas de aislamiento propias de la primera infancia. La
esqizofrenia infantil sele tener n inicio ms tardo, posterior a los 5 aos, se
acompaa de alcinaciones, ideacin delirante y trastornos del crso del
pensamiento, y no selen asociarse a trastornos nerolgicos con tanta
frecencia como en el atismo. En las enfermedades degenerativas y el retraso
mental profndo se desarrollan sntomas semejantes a los atistas (psedoatsticos), de difcil diferenciacin. En los primeros, la evalacin nerolgica
y prebas complementarias aportarn el correcto diagnstico. Por otra parte
los nios con retraso mental mestran condctas afectivas y de interaccin

social ms significativas. La afasia adqirida con convlsiones es n raro

trastorno en el qe sele existir n desarrollo previo normal antes de
presentarse la afasia; mchos de estos nios tienen crisis comiciales aisladas y
alteraciones del EEG qe no son persistentes.
Los nios atistas peden sfrir cadros depresivos y ansiosos, especialmente
los de ms alto nivel, y sntomas de hiperactividad e implsividad. En
presencia de n trastorno atista el diagnstico de TDAH qeda exclido (1).
Tratamiento
Son mltiples los tratamientos ensayados hasta la actalidad con escasos
resltados. Cando sea posible identificar n factor casal o asociado debe
realizarse n tratamiento etiolgico. En los casos en los qe no es posible, las
evidencias mejor docmentadas sgieren qe el tratamiento de eleccin son
las intervenciones edcacionales y condctales precoces qe favorezcan la
adqisicin del lengaje, de las condctas comnicativas y sociales, la
adqisicin de habilidades de atocidado y la extincin de condctas
indeseables como las estereotipias, las de atoestimlacin y las
atoagresiones (6). El entrenamiento en ambientes escolares, altamente
estrctrado y drante periodos prolongados, se ha demostrado como el ms
til. Los padres peden necesitar a s vez informacin acerca de las tcnicas
de modificacin de condcta, entrenamiento en la resolcin de condctas
problemticas y terapia de apoyo. Las psicoterapias individales se han
demostrado por lo general ineficaces, excepto en algnos casos de atismos de
alto nivel.
Anqe ningn agente farmacolgico ha demostrado promover n tratamiento
crativo, algnos de ellos han demostrado ser tiles en sntomas especficos.
El haloperidol acta disminyendo los niveles de actividad, de inestabilidad y
labilidad afectiva, la hiperactividad y los sntomas motores, incrementando la
accesibilidad a los programas terapticos y favoreciendo el aprendizaje y las
condctas de adaptacin (5). Deben tilizarse a las dosis ms bajas efectivas y
drante el periodo de tiempo ms corto posible, vigilando la aparicin de
efectos secndarios, especialmente la sedacin. Las discinesias peden
evitarse o aminorarse con tratamientos discontinos. Recientes estdios se
han centrado en la fenflramina (agente qe disminye la serotonina
plasmtica), observando qe disminye la hiperactividad y los sntomas
motores y amenta la atencin en n sbgrpo de pacientes, pero hasta la
actalidad los datos disponibles son contradictorios y s eficacia y segridad no
estn
claramente
establecidas
(5).
Los
tratamientos
estimlantes
(metilfenidato) tilizados en los sntomas de hiperactividad han demostrado
empeorar el fncionamiento condctal y estn contraindicados (6). La
naltrexona (antagonista opiceo) est siendo ensayado en la redccin de las
esterotipias y atoagresiones, y algnos datos sgieren qe pede mejorar la
interaccin social (6). El litio y la carbamacepina se tilizan en casos de
severas atolesiones y agresividad cando otros tratamientos fallan, y cando
predomina la inestabilidad o las alteraciones afectivas.

SINDROME DE RETT
Este sndrome clnico fe identificado por Andreas Rett en 1965 en nias qe
aparentemente haban tenido n desarrollo normal por n periodo, al menos,
de 6 meses, segido de n devastador retroceso en s desarrollo. La
prevalencia se estima en 1 de cada 15.000 nias (10).
Etiologa
La casa es desconocida. Se ha sgerido la existencia de alteraciones
metablicas; anqe en algnos pacientes se ha identificado na
hiperamonemia, postlndose n dficit enzimtico en la metabolizacin del
amonio, no es n hallazgo generalizado en las nias qe padecen este
trastorno. El hecho de qe afecte slo a nias pdiera indicar qe existe n
defecto gentico de base (10).
Caractersticas clnicas y diagnstico
Drante los 5 meses posteriores al nacimiento la nia tiene n desarrollo
psicomotor, crecimiento del permetro craneal y crecimiento estatoponderal,
apropiado a s edad, anqe en algnos casos se ha identificado na hipotona
y n cierto retraso psicomotor en estas precoces etapas. De los 6 meses a los
2 aos sfre na progresiva encefalopata caracterizada por prdida de los
movimientos de las manos, qe son reemplazados por esterotipias motoras
caractersticas de frotamiento, chpeteo y gestos de "lavado", prdida del
lengaje previamente adqirido, retraso psicomotor y ataxia (10). Drante la
evolcin, el crecimiento craneoenceflico se detiene, resltando na
microcefalia. Las habilidades del lengaje y las condctas de interaccin social
se sitan en n nivel de desarrollo propio de los 6 meses-1 ao, si bien peden
mantener intereses sociales. Se instara na incoordinacin motora, con
apraxia del tronco y de la marcha qe pede verse imposibilitada y qe, en
ocasiones, se acompaa de movimientos coreoatetsicos. Mchos pacientes
tienen a s vez cifoescoliosis. Pede existir respiracin irreglar, con episodios
de hiperventilacin y de apnea, sobre todo drante el seo. Se asocia a crisis
comiciales en el 75% de los casos, con EEG desorganizado o con trazado
epileptiforme en la mayora de las ocasiones. A medida qe el trastorno
progresa el tono msclar pasa de na inicial hipotona a na progresiva
espasticidad y rigidez, instarndose deformidades osteomsclares (9). Los
criterios diagnsticos segn DSM IV peden verse en la Tabla 4.
Tabla 4. Criterios DSM IV para el diagnstico de Sndrome de Rett
A. Todos los sigientes:
1). Desarrollo prenatal y perinatal aprentemente normales.
2). Desarrollo psicomotor aparentemente normal drante los primeros 5 meses
de vida.

3). Permetro ceflico normal al nacimiento.

B. Comienzo de todos los sigientes tras n perodo de desarrollo normal:
1). Deceleracin del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses.
2). Prdida de determinadas habilidades manales, previamente adqiridas,
entre los 5 y 30 meses, con el consigiente desarrollo de movimientos
manales estereotipados (p.e., "lavado" o frotamiento).
3). Prdida precoz del ajste social (anqe a mendo, con posterioridad, se
desarrolla cierta interaccin social)
4). Ataxia de tronco e incordinacin motora.
5). Grave deterioro en el desarrollo del lengaje expresivo y receptivo, con
grave retraso psicomotor.

Curso y pronstico
El sndrome de Rett es progresivo. En las nias qe llegan a la vida adlta el
nivel cognitivo y social es eqivalente al qe aparece en el 1. ao de vida,
frecentemente se encentran limitadas a na silla de redas y con grandes
restricciones motoras. la spervivencia se halla my disminda (9).
Tratamiento
Tan slo se ha demostrado til el tratamiento sintomtico. La fisioterapia es
beneficiosa en las disfnciones msclares. Es necesario n tratamiento
anticomicial con carbamacepina. La terapia de condcta es til en el control de
condctas atolesivas, y pede resltar my beneficiosa en la incoordinacin
respiratoria (9).

SNDROME DE ASPERGER
Caractersticas clnicas y diagnstico
En 1944 Asperger describi n sndrome clnico qe denomin "psicopata
atstica", y qe se caracteriza por n dficit calitativo en la interaccin
social, con restriccin de intereses y actividades qe adqieren n caracter
estereotipado semejante al qe acontece en el trastorno atista, pero sin los
dficits cognitivos propios de ste, ni retrasos en el desarrollo del lengaje, si
bien ste posee caractersticas pecliares con alteracin de la comnicacin
verbal y no verbal. Estos nios presentan preocpaciones insales,
egocentrismo, dificltades en la coordinacin motriz, en la comprensin verbal
y en el reconocimiento facial, as como rechazo del contacto oclar (11). Si
bien, de acerdo con el DSM IV y CIE 10. (1, 4), el sntoma distintivo entre el
sndrome de Asperger y el t. atista es la normalidad del CI y la asencia del
retraso en la adqisicin del lengaje, los dficits nerocognitivos
caractersticos de estos nios les hacen fncionar por debajo de ss
posibilidades, y les asemejan al espectro del atismo, siendo considerados por
algnos atores como na modalidad atenada del mismo (5). Los sntomas

selen reconocerse desps de los dos aos de vida, y encontrarse algnos

rasgos similares en otros miembros de la familia.
Hasta el DSM IV no se reconoca en las clasificaciones de la APA como na
entidad diagnstica especfica. Los criterios diagnsticos del DSM IV y CIE 10
se mestran en la Tabla 5. El diagnstico diferencial debe realizarse con el t.
atista y otros t. generalizados del desarrollo y, en la adolescencia, con el t.
esqizoide de personalidad.
Debido a la disparidad en los criterios diagnsticos oficiales en las ltimas
dcadas no es fcil establecer na prevalencia, estimndose como de 3 a 5
veces ms frecente qe el atismo, con na proporcin hombre/mjer de 8:1
(5).
Tabla 5. Criterios DSM IV para el diagnstico de Sndrome de Asperger
A. Deterioro calitativo en la interaccin social qe se manifiesta por, al
menos, 2 de los sigientes:
1). Marcado deterioro en el empleo de comportamientos no verbales como
contacto visal cara a cara, expresin facial, postra corporal, y gestos qe
reglan la interaccin social
2). Incapacidad para establecer relaciones adecadas al nivel de desarrollo.
3). Marcada dificltad para expresar placer cando otra persona est alegre.
4). Prdida de la reciprocidad social o emocional.
B. Actividades, intereses y patrones de comportamiento restringidos,
repetitivos y estereotipados, qe se manifiestan al menos por 1 de los
sigientes:
1). Preocpacin excesiva con presencia de intereses esteretipados y
restringidos, qe son anormales tanto en s intensidad como en algno de ss
aspectos
2). Insistencia aparentemente inflexible a segir determinadas e intiles
rtinas o ritales.
3). Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p.e., aleteo o balanceo
de la mano o los dedos, complejos movimientos corporales).
4). Preocpacin persistente sobre partes de objetos
C. El trastorno casa n deterioro clnicamente significativo en el rea social,
ocpacional, otras reas de inters.
D. No hay retraso en el lengaje clnicamente significativo (p.e., empleo de
palabras simples antes de los 2 aos de edad, frases comnicativas antes de
los 3 aos)
E. No existe n retraso clnicamente significativo en el desarrollo cognitivo ni
en el desarrollo de habilidades de atoayda apropiadas a la edad,

comportamiento adaptativo (aparte de la interaccin social), y criosidad

acerca del entorno drante la infancia.
F. No se cmplen criterios para otro trastorno especfico del desarrollo ni de
esqizofrenia.

Etiologa
Las casas qe originan este trastorno son desconocidas, pero varios atores
coinciden en sealar las relaciones con el trastorno atista (5).
Curso y pronstico
El pronstico se considera, en general, mejor qe el del t. atista, si bien en la
adolescencia es frecente qe presenten trastornos afectivos, t. por ansiedad,
sntomas psicticos o condcta antisocial. En algnos casos se han descrito,
tambin en adolescentes, s asociacin con hipersomnia recrrente y
trastornos de la condcta (sndrome de Klein-Levin). Son factores asociados a
n ben pronstico n mejor nivel intelectal e interacciones sociales ms
adaptativas (11).
Tratamiento
El tratamiento est en fncin del nivel de adaptacin social y del CI. En
aqellos nios ms afectados, las tcnicas descritas en el tratamiento del t.
atista peden ser tiles.

TRASTORNO DESINTEGRATIVO
El trastorno desintegrativo, tambin conocido como sndrome de Heller,
demencia infantil y psicosis desintegrativa de la infancia, f descrito en 1908
como n deterioro qe se prodce en el crso de varios meses en la esfera
intelectal, social, y de la fncin verbal, a la edad de 3-4 aos, con n
desarrollo previo normal, instarndose finalmente n cadro clnico similar al
observado en el trastorno atista. (Tabla 6).
Tabla 6. Criterios DSM IV
Desintegrativo de la Infancia

para

el

diagnstico

de

Trastorno

A. Desarrollo aparentemente normal drante, almenos, los 2 primeros aos de

vida y qe se manifiesta por la presencia de na comnicacin verbal y no
verbal adecada, relaciones sociales, jegos y comportamiento adaptativo.
B. Prdida clnicamente significativa de habilidades previamente adqiridas
(antes de los 10 aos) en, al menos, 2 de las reas sigientes:
1). Lengaje expresivo o receptivo.
2). Habilidades sociales o comportamiento adaptativo.
3). Control esfinteriano anal o vesical.

4). Jegos.
5). Habilidades motoras.
C. Alteracin en el fncionamiento de, al menos, 2 de las reas sigientes:
1). Deterioro calitativo en la interaccin social (p.e., prdida de
comportamientos no verbales, incapacidad para hacer amigos, prdida de la
reciprocidad social o emocional).
2). Deterioro calitativo en la comnicacin (p.e., retraso o prdida del
lengaje hablado, incapacidad para iniciar o mantener na conversacin,
estereotipias verbales y so repetitivo del lengaje, prdida de la capacidad de
imitacin o simlacin de papeles).
3). Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos,
repetitivos y estereotipados, inclyendo estereotipias motoras y manierismos.
D. El trastorno no cmple criterios para el diagnstico de otros trastornos
especficos del desarrollo ni de esqizofrenia.

Epidemiologa
Los datos epidemiolgicos han variado en fncin de la variedad de criterios
diagnsticos sados, pero se estima en 1/100.000 (nas 10 veces menos
comn qe el atismo), qe correspondera al 6% de los sndromes atistas.
La proporcin hombre: mjer es de 4-8:1 (12).
Etiologa
La casa es desconocida, pero se ha asociado a diversas alteraciones
nerolgicas como encefalitis, epilepsia, esclerosis tberosa, y varios
trastornos metablicos, en la mayora de los casos no se objetivan alteraciones
cerebrales orgnicas.
Caractersticas clnicas y diagnstico
El diagnstico se realiza en fncin a las caractersticas clnicas, edad de inicio
y crso evoltivo. Los criterios DSM IV aparecen en la Tabla 5. Los casos
aportados han tenido s inicio entre los 1-9 aos, siendo ms comnes entre
los 3-4 aos. En las clasificaciones de la APA y de la OMS se establece na
edad de inicio mnima de 2 aos (1, 4). El comienzo de la sintomatologa sele
ser insidioso, drante varios meses, pero pede aparecer tambin de na
forma my brsca, en das o semanas. En estos primeros momentos, los nios
peden manifestar sntomas de hiperactividad o de ansiedad manifiesta ante la
prdida de fnciones. Los rasgos caractersticos inclyen prdida de las
condctas de comnicacin, marcada regresin en la interaccin recproca, en
las habilidades de atocidado, con prdida del control de esfnteres vesical y
anal, movimientos estereotipados y crisis epilpticas. Son frecentes los
sntomas afectivos, particlarmente los de ansiedad (12).
Curso y pronstico
Es variable. A pesar de qe en algnos casos se ha descrito na cierta
recperacin de las habilidades perdidas(4), en general se considera n

trastorno de mal pronstico, con evolcin hacia n retraso mental profndo

(12).
Tratamiento
No existe tratamiento crativo. Se recomiendan
terapticas qe las descritas para el t. atista.

las

mismas

medidas

TRASTORNOS DEL HUMOR

Introduccin
El hecho de qe los trastornos depresivos en la infancia pedan ser igales o
semejantes a los de los adltos, ha sido y es, todava, my controvertido. An
contando con descripciones clsicas de cadros depresivos en nios Griesinger
(1845), depresin anacltica de Spitz (1946), Bowlby (1954), entre otros,
desde algnas orientaciones psicoanalticas se ha negado la posibilidad de
depresiones en la infancia. De hecho, hasta la dcada de los 70, se aceptaba
qe los T. depresivos en los nios, de existir, slo se manifestaran a travs de
"eqivalentes" somticos o bajo la forma de depresiones "enmascaradas". An
con la aparicin de la clasificacin DSM III, hasta la actal DSM IV, en las qe
se consideran los mismos criterios diagnsticos para la edad infanto-jvenil y
la adlta, la controversia qe rodea la conceptalizacin de los trastronos
afectivos infantiles no est reselta (15).
En la clasificacin DSM IV no se contempla n apartado diferente para los
trastornos del estado de nimo en la infancia y la adolescencia. Aparecen, no
obstante, algnos criterios con matizaciones. En lgar de n nimo deprimido,
el nio pede mostrarse fndamentalmente irritable. Los criterios de dracin
del episodio de ciclotimia y distimia se redcen a la mitad: n ao, y en el caso
de sta ltima se debe especificar n inicio precoz (antes de los 21 aos).
Pede observarse tambin, en lgar de dismincin de peso o apetito, qe el
nio no alcanza el peso qe sera esperable (1).
Qiz no de los pntos ms polmicos de esta clasificacin sea atribir los
mismos criterios diagnsticos, en frecencia y expresin de los sntomas
afectivos, independientemente de la edad y sin tener en centa el momento
evoltivo del desarrollo. En el DSM IV se clasifican los trastornos afectivos en:
trastorno bipolar y monopolar, con/sin sntomas psicticos e inclyendo el
sbtipo de melancola; la distimia y el trastorno ciclotmico (1).
Se ha sgerido la necesidad, a s vez, de adaptar sbtipos diagnsticos de
trastornos afectivos para estas edades. En el nio es difcil hacer la distincin
entre trastorno bipolar y monopolar, en canto la mana es rara en la infancia
y faltan los criterios evoltivos. Algnos estdios recientes proponen la
existencia de tres factores clnicos en la infancia: n factor endgeno prdida
de placer, retraso psicomotor y dismincin ponderal, n segndo de
cogniciones negativas ideacin sicida y baja atoestima, y por ltimo n

factor de ansiedad. Debern ser validados con otros estdios de segimiento,

correlacin y respesta al tratamiento. Un sbgrpo ms estdiado qe los
anteriores es el de depresin asociada a trastornos de condcta; en
comparacin con los cadros depresivos sin alteracin de la condcta, parece
ser qe tienen menor incidencia de trastornos afectivos en la vida adlta, n
peor pronstico en trminos de abso de sstancias, peor respesta a la
imipramina y mayor variabilidad del hmor. Por otra parte es la nica forma de
depresin qe no mestra n incremento con la edad.
Epidemiologa
Se estima qe la prevalencia de depresin mayor es de n 0,3% en edad
preescolar, n 2% en edad prepberal y de n 4,7% en adolescentes, entre la
poblacin general, amentando notablemente estas cifras en poblacin
hospitalizada hasta n 20% en escolares y n 40% en adolescentes. La
distimia es el trastorno depresivo ms frecente en escolares (2,5%). En
adolescentes, al igal qe en adltos, la distimia aislada es menos frecente
(3%) qe la depresin mayor; sin embargo hay na alta prevalencia de
comorbilidad de ambos trastornos qe algnos atores centran alrededor del
40% (13). Antes de la pbertad la depresin es ms frecente en varones,
pero drante la adolescencia los ndices se invierten y, desde ese momento,
pasa a ser ms frecente en el sexo femenino. El hecho de qe biolgicamente
los nios enfermen ms a mendo, los cambios hormonales de la pbertad y el
propio papel de la mjer adlta, son algnas de las circnstancias qe se
adcen para tratar de explicar este hecho.
El trastorno bipolar es my raro en edad prepberal. No es hasta la
adolescencia generalmente, qe aparecen cadro maniacos. Estos afectaran a
n 0,6% de los adolescentes en estdios de poblacin general.
Etiologa
Se spone qe los factores etiolgicos son los mismos qe los relativos a la
edad adlta, pero la esencia del origen de este trastorno an nos es
desconocida. Intervienen varios factores:
Factores biolgicos. Existen nmerosos estdios qe nos orientan sobre los
mltiples cambios en las concentraciones, distribcin, actividad, etc, de las
aminas bigenas, en las qe el papel de la serotonina parece ser el principal
pero, desde lego, no el nico. Aparecen cambios neroendocrinos (eje
adrenal, tiroideo y de GH), inmnitarios, alteracin de los ciclos circadianos y
prebas de neroimagen.
Factores genticos. Los estdios de familias, gemelos, adopcin y anlisis de
DNA, preban la presencia de n factor hereditario, cya compleja estrctra
est an por dilcidar. Parece qe existira n componente gentico mcho
ms ferte en el trastorno bipolar tipo I.

Factores psicosociales. En ocasiones intervienen acontecimientos vitales y

medioambientales estresantes, tanto de forma agda como crnica,
personalidad premrbida, factores dinmicos y cognitivos (14). Es de gran
importancia el papel de la madre, no slo desde el pnto de vista afectivo, sino
tambin como elemento protector de posibles adversidades. En opinin de
varios atores, los desencadenantes psicosociales no son especficos y por ello,
ante n acontecimiento estresante, existira la misma probabilidad de
desarrollar n trastorno por ansiedad o de otro tipo, qe n cadro afectivo.
Descripcin clnica
Los trastornos del estado de nimo son n problema serio y potencialmente
fatal debido a s potencialidad sicida. Respecto a la edad de inicio, hay
nmerosas referencias a sintomatologa depresiva en los 2-3 aos de edad. La
sintomatologa a esta edad es fndamentalmente psicosomtica. Inhibicin,
inercia, dismincin de gestos y movimientos, escasa reactividad, soledad,
falta de inters hacia el exterior, llanto, aferramiento a la figra de vnclo,
inapetencia e insomnio, son sntomas qe, para algnos atores, caracterizan
la depresin a edades precoces. En la etapa preescolar (3-6 aos) parecen
infrecentes los cadros depresivos por las caractersticas psicolgicas de los
nios de esta edad. Selen presentar sintomatologa preferentemente
comportamental: disforia, irritabilidad e inclso agresividad, inhibicin en el
jego. Tambin peden aparecer alteraciones del seo y alimentacin. Es en
la etapa escolar (a partir de los 6 aos) cando la depresin reaparece y se
asemeja a la del adlto. El sntoma esencial es la tristeza, pero tambin existe
llanto, prdida de atoestima, enlentecimiento psicomotor, labilidad emocional,
astenia, apata, desinters, anhedonia o, en ocasiones, irritabilidad y ato o
heteroagresividad. Segn algnos atores, los sentimientos de clpa no
apareceran antes de los 11 aos. Slo estaran asentes el miedo al ftro y
la desesperanza . El nio tiene insomno predormicional y los seos son de
contenido depresivo. No gana peso adecadamente, y en algn caso se asocia
la depresin a trastornos de la condcta alimentaria, cyo inicio es
generalmente en la adolescencia. El rendimiento escolar se resiente sobre todo
por la dificltad en la concentracin y la prdida de inters. En adolescentes
peden existir condctas antisociales, de oposicin y de protesta. Las ideas de
merte aparecen a edades ms tardas y amentan tambin con la edad. El
sicidio es raro por debajo de los 8 aos, pero entre los 15-24 aos es la
tercera casa de merte, y es fndamental valorar este riesgo en todo cadro
depresivo. Los padres son malos informadores de este sntoma, pero a los
nios inclso les alivia hablar abiertamente de este tema. No es infrecente la
aparicin de alcinaciones aditivas o visales de contenido clpabilizador o
amenazante (15).
A los nios se les pede pregntar directamente acerca de cestiones en
relacin con s depresin. Los nios my peqeos tienen ms dificltad en
reconocer y verbalizar ss sentimientos. Pede, entonces, comentar qe est
irritable o abrrido, lo qe intentara tradcir disforia o anhedonia. Los padres
son mejores informadores qe los hijos respecto a los sntomas, pero los nios

aportan datos de mayor relevancia sindrmica e inters para el diagnstico

diferencial.
La mana y la hipomana son cadros infrecentes y difciles de diagnosticar a
estas edades, ya qe los nios y los adolescentes tienen tendencia a cambios
rpidos y brscos del hmor, con irritabilidad, agitacin e implsividad. Es
preciso indagar la presencia de sintomatologa afectiva ni o bipolar en los
antecedentes personales y familiares.

Curso y pronstico
La distimia tiene n crso ms crnico y n inicio ms insidioso qe el
trastorno depresivo mayor y sobre ella peden parecer episodios de este
ltimo trastorno. Se mantiene largos perodos sin remisiones (ms de 10 aos
de media), al contrario de lo qe scede en la depresin mayor (18 meses) y
los cadros adaptativos (6 meses). El riesgo de recada es bajo cando se trata
de trastornos adaptativos, moderado si es n trastorno depresivo mayor y alto
para la distimia. En general, n inicio en edades ms precoces implica n
cadro ms grave y prolongado as como na mayor carga gentica. El cadro
depresivo pede coexistir con trastornos de la condcta negativismo
desafiante, trastornos de ansiedad, trastornos de la eliminacin o abso de
sstancias en adolescentes.
Diagnstico
Desde el pnto de vista clnico se pede diagnosticar:
T. depresivo mayor. De acerdo con el DSM IV, deben aparecer al menos 5
sntomas en n perodo de dos semanas y existir na alteracin del nivel de
fncionamiento previo. Entre los sntomas necesarios estn tanto el nimo
deprimido o irritable como la prdida de intereses o de la capacidad de
disfrtar. Estos sntomas provocan n deterioro en el rea social o acadmica y
no se deben a los efectos de ningna sstancia ni a n problema mdico. No
se debe hacer este diagnstico en los dos meses sigientes a la prdida de n
ser qerido, salvo qe aparezca n deterioro my marcado de fncionamiento,
preocpacin mrbida con desesperacin, ideacin sicida, sntomas psicticos
o inhibicin psicomotriz.
T. distmico. En nios y adolescentes se reqiere, para s diagnstico segn
DSM IV, la presencia de n nimo irritable o deprimido la mayor parte del da,
la mayora de los das, drante al menos n ao. Al menos tres de entre los
sigientes sntomas acompaan este estado de nimo: pobre atoestima,
pesimismo o desesperanza, prdida de intereses, retraimiento social, fatiga
crnica, sentimientos de clpa, dismincin de actividad y dificltades de
memoria y concentracin.
T. Bipolar I. Es raro en edad prepberal. Cando aparece n cadro manaco
en la adolescencia sele verse precedido de n episodio depresivo. Con
frecencia se acompaa de alcinaciones y delirios de grandeza y

megalomanacos. Segn los criterios DSM IV no hay diferencias entre los

episodios manacos del nio y adolescente y los del adlto. Se caracterizan por
n estado de nimo elevado, expansivo o irritable qe dra al menos na
semana (no se exige este tiempo si reqiri ingreso hospitalario). Adems
aparecen tres de los sigientes sntomas: ideas de grandeza, dismincin de la
necesidad de seo, verborrea, fga de ideas, distrabilidad, implsividad y
condctas de riesgo. Todo ello provoca n deterioro importante en el
fncionamiento personal y no es debido a ningna droga ni problema mdico
general.
Ciclotimia. Aparecen nmerosos cambios de hmor en el periodo de n ao.
Algnos cadros en la adolescencia diagnosticados de ciclotimia
posteriormente evolcionan a T. bipolar tipo I.
Duelo. Es na sitacin de afliccin relacionada con la prdida de n ser
qerido y qe tiene las caractersticas de n cadro depresivo, con
retraimiento, tristeza, insomnio, etc. Se diagnostica de T. depresivo mayor si
se prolonga ms de dos meses..
Pede ser de gran tilidad para el diagnstico psicomtrico, evolcin y
respesta teraptica el empleo de escalas qe valoran la depresin en la
infancia (Beck, Kovacs - CSD).
Para el diagnstico psicobiolgico es conocida la preba de spresin con
dexametasona (PSD). En la infancia no se ha demostrado til para discriminar
pacientes deprimidos de los qe no lo estn. No perece existir inflencia del
cadro depresivo en la reglacin del cortisol, anqe s se demestra la
presencia de anomalas en la secrecin noctrna de hormona de crecimiento
(GH) y na mayor respesta de la misma a hipoglcemia indcida por inslina.
Los estdios sobre la arqitectra del seo son poco conclyentes.
Diagnstico diferencial
Los trastornos de ansiedad, el TDAH y los trastornos de conducta coexisten
frecentemente con trastornos del estado de nimo. El trastorno por ansiedad
de separacin pede remedar n cadro afectivo o estar presente de forma
simltnea. Los nios menores de 4 aos peden desarrollar n cadro clnico
similar a n cadro depresivo cando se les separa de los padres. Aqellos
nios qe padecen n trastorno reactivo de la vinclacin en la infancia
secndario a absos o negligencias de los padres, presentan aletargamiento,
apata y peden parecer deprimidos. Tanto la mana como la depresin agitada
peden confndirse con n TDAH; sin embargo este ltimo crsa de forma
crnica y no por episodios como los anteriores. Es importante diferenciar los
cadros maniformes secndarios a medicacin (esteroides, carbamacepina,
ADT),
drogas
(cocana,
anfetaminas),
alteraciones
metablicas
(hipertiroidismo), epilepsia o neoplasias.
Tratamiento

Psicoterapia. Es el tratamiento de eleccin en depresiones no psicticas, pero

si no hay mejora en 4-6 semanas debe aadirse medicacin. No hay datos qe
permitan afirmar qe n tipo de psicoterapia sea ms efectiva qe otra. Es
necesaria na terapia de familia para edcar y orientar respecto a la aparicin
de cadros depresivos en los nios. Las aproximaciones cognitivas tratan de
modificar los pensamientos y actitdes negativas. En la infancia deben ser ms
directas y estrctradas qe en los adltos. Tambin es preciso realizar n
entrenamiento en habilidades sociales para disminir el retraimiento social.
Pede ser til na ttorizacin ms cercana en el colegio para mejorar el
rendimiento.
Psicofrmacos. La eficacia de los psicofrmacos es menor en la infancia qe en
los adltos. Se han empleado antidepresivos tricclicos (imipramina,
clorimipramina y amitriptilina), y tetracclicos (maprotilina, mianserina) con
respesta favorable respecto al placebo. Se recomienda realizar n ECG
previo, valorar tensin arterial y, si es posible, niveles plasmticos. La
introdccin y retirada del frmaco debe ser realizada de forma gradal. La
toma se prefiere repartida en tres dosis, frente a la monodosis noctrna del
adlto, por las especiales caractersticas farmacocinticas en el nio. Los
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) tambin se han
tilizado con xito en adolescentes. La respesta es peor si coexiste n
trastorno por ansiedad de separacin. Los inhibidores de la mono-aminooxidasa (IMAO) peden ser de tilidad en pacientes qe no responden a
tricclicos. El litio se emplea en el tratamiento de las depresiones resistentes y
de los trastornos bipolares I y II. Se deben controlar niveles plasmticos y
vigilar la aparicin de efectos secndarios. Parece qe responden peor al litio
aqellos nios en los qe coexiste n trastorno de condcta. Pede tilizarse
carbamacepina o cido valproico en adolescentes cicladores rpidos y en
aqellos casos de mana resistente a litio ms nerolpticos. La tioridazina, n
nerolptico con efectos antidepresivos pede ser beneficioso en los nios ms
peqeos con diversas somatizaciones y sntomas aadidos de ansiedad.
En ocasiones es til el empleo de benzodiacepinas con fines ansiolticos o
hipnticos, cidando s manejo y evitando asociaciones.
Hospitalizacin. Est indicada fndamentalmente cando no hay respesta
favorable al tratamiento amblatorio, existe riesgo sicida o se complica el
cadro depresivo con abso de sstancias o sintomatologa psictica.

TRASTORNO POR ANSIEDAD DE SEPARACIN

Concepto
Se define el trastorno por ansiedad de separacin en el DSM IV como la
aparicin de na ansiedad excesiva o inadecada al nivel de desarrollo, ante la
separacin del hogar o de aqellas personas a las qe el nio est ms
vinclado. Pede presentarse clnicamente como absentismo escolar, miedos o

angstia ante la separacin, sntomas fsicos como cefalea o abdominalgia si

anticipa qe aqlla va a sceder, y pesadillas en torno a estos temas. Debe
aparecer antes de los 18 aos y drar al menos 4 semanas. En el DSM IV
qeda como el nico de los trastornos de ansiedad propio de la infancia y la
adolescencia.
No obstante, cierto grado de ansiedad de separacin es n fenmeno niversal
y esperable como parte del desarrollo de n nio normal (16). A los 6 -7
meses de edad, el nio pede mostrar temor a separarse de la madre, sobre
todo en ambientes extraos. La ansiedad normal de separacin tiene n pico
de mayor intensidad hacia los 18 meses de edad, pero no es excepcional qe
se prolonge hasta la preescolaridad. El nio de 3 aos ya tiene capacidad
cognitiva para percatarse de qe la separacin es temporal y es capaz de
mantener na imagen interna de la madre drante s asencia. Por ello, la
ansiedad de separacin decrece entre los 3 y 5 aos.
Epidemiologa
El trastorno por ansiedad de separacin es ms frecente en la infancia qe en
la adolescencia y se estima qe tiene na prevalencia del 3-4% en edades
escolares frente a n 1% entre los adolescentes. No parece haber diferencias
de sexo anqe algnos atores encentran n ligero predominio del sexo
femenino. Es el ms frecente de los trastornos de ansiedad en la infancia.
Etiologa
Desde diferentes orientaciones psiqitricas se ha tratado de explicar la
etiologa de este trastorno: desde el pnto de vista psicoanaltico se interpreta
como el resltado de n miedo nertico. La orientacin psicodinmica
propone qe los nios con ansiedad de separacin mantienen na atoimagen
narcisista qe ante algna amenaza exterior tratan de reforzar con el
acercamiento hacia la madre. La teora del aprendizaje interpreta el vnclo
materno filial como resltado del aprendizaje de na respesta desadaptativa.
Factores genticos. La intensidad con qe la ansiedad de separacin es
experimentada por cada nio parece tener na base gentica. Los padres con
trastornos de ansiedad presentan n mayor riesgo de tener hijos qe padezcan
trastornos por angstia de separacin. Otro hecho importante es la frecente
asociacin de este trastorno con depresin, por ello algnos atores lo
interpretan como na variante del mismo.
Factores psicosociales. Los nios ms peqeos, inmadros, y dependientes
de la figra materna son especialmente sensibles a la ansiedad relacionada con
la separacin. Pero este miedo no es sino parte de na serie de miedos
normales en el desarrollo. El trastorno por ansiedad de separacin ocrre
cando el nio tiene n miedo desproporcionado a la prdida de la madre o de
la figra a la qe se siente especialmente vinclado. El carcter de mchos de
estos nios sele ser conformista, perfeccionista e impaciente, con tendencia a
la pasividad y dependencia. Las familias selen ser my nidas y los padres

sobreprotectores. En ocasiones el trastorno aparece a raz

acontecimiento estresante: traslado de domicilio, cambio de
vacaciones prolongadas o na larga enfermedad.

de n
colegio,

Factores aprendidos. Los padres peden comnicar s ansiedad a los hijos al

ser s modelo directo de comportamiento. Si n padre es miedoso, el nio
tendr probablemente na adaptacin fbica a nevas sitaciones. Algnos
padres parecen ensear a ss hijos a ser ansiosos a travs de na actitd
sobreprotectora frente a sitaciones esperables o exagerando el peligro en
ciertas sitaciones.
Descripcin clnica y diagnstico
En el trastorno por ansiedad de separacin los sntomas cognitivos, afectivos,
somticos y de condcta aparecen como respesta a na separacin real o
ficticia de las figras con las qe se ha creado n vnclo (17). Estas selen
ser, bien n progenitor, bien n objeto o n lgar familiar. El nio mestra na
necesidad de apego excesivo hacia estas figras bscando proteccin o
segridad.
Las manifestaciones clnicas ms frecentes inclyen preocpacin o miedo
patolgico a la merte de los padres, a ser herido, asesinado o raptado,
rechazo a estar solo o a dormir sin la presencia de la persona a la qe se
siente vinclado, pesadillas, reticencia a acdir a la escela, ansiedad cando
anticipa la separacin, y en mchas ocasiones, qejas somticas.
El trastorno por ansiedad de separacin es na de las casas ms frecentes
de absentismo escolar. Estos nios selen emplear excsas como cefalea,
dolor abdominal o alegar qe los profesores les tienen "mana"para evitar salir
de casa, ya qe anticipan la separacin al llegar a la escela. Si son nios algo
mayores peden aparecer sntomas cardiocirclatorios y respiratorios. Es my
importante no confndir esta casa de absentismo con na fobia escolar.
Anqe es frecente qe sta aparezca posteriormente en los nios qe han
sfrido ansiedad de separacin.
Los adolescentes peden no expresar claramente ningna sintomatologa
ansiosa en relacin con la separacin de la figra de vnclo. Expresan, en
cambio, malestar a salir de casa, realizar actividades en solitario y continan
necesitando a la madre para comprar s ropa o incorporarse a actividades
sociales o recreativas.
Respecto al seo, son my frecentes las dificltades de conciliacin y
peden necesitar qe algien permanezca a s lado hasta qe se derman.
Otros sntomas peden derivarse de la presencia de n trastorno asociado. La
fobia simple es el trastorno qe se asocia con ms frecencia (1/3 de los
casos). No es rara s asociacin con n trastorno depresivo. Aparecen
entonces qejas de desear morirse, no sentirse qerido, sentimientos de
apata, tristeza y retraimiento.

Los criterios DSM IV se observan en la Tabla 7.

Tabla 7. Criterios DSM IV para el diagnstico de trastorno por ansiedad
de separacin
A. Ansiedad excesiva e inapropiada al desarrollo respecto a la separacin del
hogar o de aqellas personas a las qe el nio est ms vinclado y qe se
evidencia en 3 ms de los sigientes:
1). Malestar excesivo y recrrente cando se separa del hogar o de las
personas a las qe se siente ms vinclado o anticipa dicha separacin.
2). Preocpacin excesiva y persistente acerca de la prdida o posible dao a
las figras ms vincladas al nio.
3). Preocpacin excesiva y persistente acerca de qe n sceso desfavorable
le separe de las figras de mayor vnclo. (p.e. perderse o ser raptado)
4). Negacin o tenaz resistencia a acdir a la escela o a calqier otro lgar
por temor a la separacin.
5). Miedo persistente y excesivo o reticencia a qedarse solo en casa sin las
personas a las qe est ms vinclado o sin algn adlto significativo en algn
lgar de la casa.
6). Negacin o tenaz resistencia a irse a dormir sin tener cerca na figra de
vnclo o a dormir fera de casa.
7). Pesadillas repetidas sobre el tema de la separacin.
8). Qejas repetidas de sntomas fsicos ( como cefaleas, dolores de estmago,
nseas o vmitos) cando se separa de las personas de mayor vnclo o
anticipa esta separacin.
A. La dracin del trastorno es de, por lo menos, catro semanas.
C.- Comienzo antes de los 18 aos.
A. El trastorno casa malestar o deterioro clnicamente significativo en el rea
social, ocpacional, o en otras importantes reas de fncionamiento.
A. El trastorno no aparece nicamente en el crso de n trastorno generalizado
del desarrollo, na esqizofrenia, otro trastorno psictico, y en adltos y
adolescentes no est mejor diagnosticado como trastorno por angstia con
agorafobia.
Especificar: Inicio precoz, si comienza antes de los 6 aos de edad.

Curso y pronstico
Este trastorno pede debtar coincidiendo con el inicio de la escolaridad o
sitaciones de estrs ambiental, tales como n traslado de domicilio, na
enfermedad o el fallecimiento de algna persona de relevancia para el nio. S
crso es crnico con exacerbaciones agdas en momentos de separacin o
crisis. La tendencia a la cronicidad es ms frecente en nios mayores y
adolescentes. Es no de los principales motivos de absentismo escolar. Esto
hace qe en la edad adlta aparezcan problemas de socializacin y diferentes
trastornos psicopatolgicos (18).
Evaluacin y diagnstico diferencial

En ocasiones, si la separacin es my difcil, se hace necesario realizar la

entrevista al paciente acompaado de ss padres. Hay qe evalar la posible
presencia de n trastorno por ansiedad o afectivo tanto en el paciente como en
los padres. Si existen qejas somticas, se debe realizar na valoracin mdica
bsica anqe no exhastiva. Es my sgerente de este trastorno el hecho de
qe las qejas aparezcan momentos antes de acdir al colegio y no se
observen en fines de semana ni vacaciones. Pede ser til el empleo de
escalas (Children's Manifest Anxiety Scale CMAS, Staits, Traits Anxiety
Inventory for Children STAIC) con fines diagnsticos y de control evoltivo.
Ciertos medicamentos, como el propanolol y el haloperidol, peden prodcir
sntomas de ansiedad de separacin y rechazo a acdir a la escela, qe se
reselven con la sspensin de la medicacin.
El diagnstico diferencial se plantea con mltiples trastornos: en el trastorno
por ansiedad generalizada, la angstia no se centra en la separacin. En los
TGD y la esqizofrenia, la ansiedad de separacin pede ocrrir, pero la casa
est en el trastorno principal y hay qe evalarlo como parte de aql y no
como n trastorno independiente. Los trastornos depresivos con frecencia
coexisten con el tr. por ansiedad de separacin, y as se debe considerar si se
cmplen criterios para ambos diagnsticos. El trastorno por angstia con
agorafobia es infrecente antes de los 18 aos y el miedo se debe a verse
incapacitado por n ataqe de pnico ms qe a la separacin de las figras de
vnclo. En los trastornos de condcta el "hacer novillos" es my comn, pero
el nio permanece fera de casa sin sentir ansiedad de separacin. El
absentismo escolar es n sntoma frecente pero no patognomnico del
trastorno por ansiedad de separacin; aparece no slo en trastornos de
condcta, sino tambin en fobias, e inclso como costmbre entre ciertos
sbgrpos cltrales. En la fobia escolar la sintomatologa ansiosa se centra en
el colegio como objeto fobgeno y no se extiende a otras sitaciones de
separacin.
Tratamiento
El tratamiento del trastorno por ansiedad de separacin reqiere na
aproximacin mltimodal qe inclye psicoterapia individal, terapia y
edcacin familiar y tratamiento psicofarmacolgico si lo anterior no es
sficiente.
En la psicoterapia individal peden ser tiles estrategias cognitivas y
ejercicios de relajacin qe aydan al nio a controlar la ansiedad. Tambin se
pede aliviar parcialmente tilizando n "bscapersonas" qe se le entrega a la
figra de vnclo. Se peden emplear tcnicas de modificacin de condcta. El
contacto gradal con el objeto o sitacin ansigena es til en calqier tipo
de ansiedad de separacin. En algnos casos de seria negativa a acdir al
colegio, pede reqerirse hospitalizacin.

La terapia familiar ayda a los padres a entender la necesidad de n cario y

apoyo constantes as como la importancia de preparar al nio para calqier
cambio significativo en la vida.
Nmerosos estdios proponen, como tratamiento psicofarmacolgico, el
empleo de antidepresivos tricclicos, generalmente imipramina, ya qe adems
del efecto antidepresivo se ha postlado qe redce la ansiedad y el miedo
relacionado con la separacin. El empleo de benzodiacepinas pede ser til en
el control de la ansiedad anticipatoria y de las alteraciones del seo.

FOBIAS
Concepto
Se define na fobia como el miedo persistente e irracional a n objeto,
actividad o sitacin especfica qe provoca en el sjeto la necesidad imperiosa
de evitar dicho objeto, actividad o sitacin, a los cales se denominan
estmlos fbicos o fobgenos.
El diagnstico de fobia slo se realiza cando la fobia, simple o mltiple, es el
aspecto predominante del cadro clnico, ocasiona n marcado malestar y no
es consecencia de otro trastorno mental. Los criterios DSM IV de fobia son los
mismos en la edad adlta qe en la infancia y adolescencia. En calqier caso
hay qe tener en centa qe mchos miedos son normales y especficos de
ciertas edades (19). No se deben, entonces, considerar como fobias a pesar de
qe pedan prodcir n dficit significativo del nivel de fncionamiento. As,
del nacimiento a los 6 meses aparecen miedos a la prdida de apoyo fsico y
ridos fertes; de los 7 meses a 1 ao, a extraos; de 1-5 aos se teme a la
oscridad, tormentas, separacin de los padres y animales, sobre todo los qe
comen o merden (p.e. el lobo); de los 3-5 aos, a monstros y fantasmas; de
los 6-12 aos aparece miedo al dao corporal, al fracaso y a los ladrones; y
tpicamente a los 8 aos se teme a la merte, ya qe se prodce el paso del
pensamiento mgico y animista al lgico y operacional; de los 12-18 aos
aparece el miedo a los exmenes y la vergenza social.
Epidemiologa
Alrededor de n 10% de los nios y de n 2-3% de los adolescentes tienen
miedos importantes, pero mchos no llegan nnca a la conslta del mdico
(20).
Etiologa
Las teoras qe tratan de explicar las fobias son diversas. Se han propesto
varios mecanismos etiopatognicos y es posible qe todos ellos inflyan en
distinto grado segn el paciente:
Teora psicoanaltica. Fred propso, en el caso del peqeo Hans, qe la
fobia es el resltado de n conflicto edpico no reselto. Existira n
desplazamiento al objeto fobgeno de la ansiedad de castracin.

Teora del condicionamiento clsico. La ansiedad fbica es la respesta

condicionada adqirida a travs de la asociacin del objeto fbico (estmlo
condicionado) con na experiencia aversiva (estmlo incondicionado). La
evitacin del objeto fbico previene o disminye esta ansiedad condicionada.
Esta condcta tiende a perpetarse ya qe se redce el malestar. Este
concepto clsico se ve refrendado por la eficacia del tratamiento condctal en
las fobias, pero no explica todos los casos.
Teoras etolgicas-biologicistas. Parece qe la mayora de estmlos en las
fobias especficas tienen relacin con objetos o sitaciones qe han spesto, a
lo largo de la evolcin, n peligro para el hombre. Se estara "preparado"
para aprender con ms facilidad estos estmlos qe otros. Por otra parte, se
conoce qe la fobia social se acompaa, hasta en n 50% de los casos, de n
amento de adrenalina plasmtica, a diferencia de las crisis de angstia, en las
qe esto no scede o es my irreglar. La feniletilamina y otras aminas
bigenas estn implicadas en la respesta emocional a la aprobacindesaprobacin social. Los estdios familiares sgieren na transmisin
gentica para la agorafobia, tanto aislada como asociada a trastorno por
angstia.
Curso y pronstico
El crso de las fobias vara segn la edad de aparicin. Las de inicio precoz
habitalmente remiten de forma espontnea sin necesidad de tratamiento.
Aqllas qe progresan hacia la edad adolescente o aparecen en sta, selen
persistir si no reciben tratamiento y presentan, con mayor frecencia,
asociacin con otros trastornos de ansiedad. La fobia social es ms comn en
adolescentes qe en nios y es casa de absentismo escolar y malos
rendimientos acadmicos.
Evaluacin y diagnstico diferencial
Los criterios diagnsticos DSM IV peden verse en la Tabla 8.

Tabla 8. Criterios DSM IV para el diagnstico de fobia simple

A. Temor marcado y persistente, excesivo e irracional, casado por la
presencia o anticipacin de n objeto o sitacin especficos (p.e. volar, ver
sangre, recibir na inyeccin, altras o animales)
B. La exposicin al estmlo fbico provoca, casi invariablemente, na
respesta inmediata de ansiedad limitada a la sitacin o provocar ataqes de
pnico. Nota: en los nios la ansiedad pede ser expresada a travs de llanto,
rabietas, escalofros o mayor apego.
C. La persona reconoce qe el miedo es excesivo e irracional. Nota: en los
nios, esta caracterstica pede no existir.

D. La sitacin fbica debe ser evitada, o de otro modo, la resistencia conlleva

gran ansiedad y malestar.
E. La evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar provocado por la
sitacin temida interfiere significativamente con la rtina normal del sjeto, el
fncionamiento ocpacional (o acadmico), las actividaddes sociales y las
relaciones con los otros, o bien existe n marcado malestar respecto al hecho
de padecer la fobia.
F. Si el individo tiene menos de 18 aos, la dracin debe ser de, al menos, 6
meses.
G. La ansiedad, la crisis de angstia, o la evitacin fbica qe se asocia con el
objeto o sitacin especfica no est mejor incldo en otro trastorno mental,
como tr. obsesivo complsivo (p.e., miedo a ensciarse en n tr. obsesivo de
contaminacin), tr. por estrs postramtico ( p.e., evitacin de estmlos
asociados con n importante estresor), tr. por ansiedad de separacin (p.e.,
evitacin de la escela), fobia social (p.e., evitacin de sitaciones sociales por
miedo a verse en na sitacin embarazosa), tr. por angstia con agorafobia o
agorafobia sin historia de crisis de angstia.
Especificar Tipo:
1) Animal.
2) Medioambiental ( p.e., tormentas, altras, aga).
3) Sangre, inyeccin o dao fsico.
4) Sitacional (p.e., ascensores, aviones, lgares cerrados).
5) Otros tipos (p.e., evitacin fbica de sitaciones qe peden conllevar
ahogarse, vomitar o contraer na enfermedad; en nios: evitacin de sonidos
fertes o de personas disfrazadas).

Los padres, a mendo, no dan importancia a los sntomas fbicos de ss hijos

y, por ello, no son benos informadores. Adqiere entonces especial relevancia
la entrevista clnica con el paciente. Es preciso recoger na descripcin
detallada del estmlo fbico, circnstancias qe rodean la aparicin de la
fobia, comportamiento en respesta al objeto o sitacin fbica, condctas de
evitacin o anticipatorias, y ganancia secndaria. Tambin pede ser til la
observacin directa del comportamiento fbico. Cestionarios atoaplicados
(Cestionario de temores de Wolpe, Fear Srvey Schedle for Children) o
cmplimentados por padres o profesores (Loisville Fear Srvey for Children)
peden ser tambin de tilidad all donde pedan aplicarse.
Es preciso realizar diagnstico diferencial con miedos normales, trastorno por
angstia, en el cal no existe n estmlo fbico concreto, agorafobia,
trastorno por ansiedad de separacin, trastorno obsesivo complsivo,
esqizofrenia con ideacin delirante, trastorno por estrs postramtico, y
trastorno de la condcta alimentaria (miedo a comer o a ganar peso).
Tratamiento

El tratamiento indicado en nios con mltiples sntomas de ansiedad es la

psicoterapia individal, a travs del jego para los ms peqeos.
Los tratamientos condctistas son los mejor estdiados y los ms eficaces
(21). En general es el tratamiento de eleccin en nios con fobias
monosintomticas. Para qe el tratamiento sea efectivo el terapeta debe
asegrarse de qe el nio tiene la capacidad y la posibilidad de abordar la
sitacin fobgena de otra manera, y debe trabajar con la familia para eliminar
calqier ganancia secndaria.
Las tcnicas de desensibilizacin sistemtica peden emplearse de igal forma
qe en los adltos pero adaptndolas al nivel de desarrollo. La
desensibilizacin in vivo parece ms efectiva qe la imaginada, sobre todo en
nios peqeos qe tienen dificltad en aprender las tcnicas de relajacin e
imaginar del estmlo. Para nios de 4-8 aos es apropiado tilizar historias
con carga afectiva, en las qe asmen el papel de hroe enfrentndose con el
estmlo temido.
Otro grpo de tcnicas se basan en el aprendizaje de n modelo. El nio
observa este modelo, a ser posible de s mismo sexo y edad, resolviendo la
sitacin temida mediante estrategias adecadas. Este procedimiento tiene la
ventaja de redcir la ansiedad a la vez qe ensea habilidades de
afrontamiento.
Las terapias cognitivas tratan de transformar los sentimientos y el
comportamiento
reorientando
los
pensamientos
desadaptativos
y
atodestrctivos. Estas tcnicas son ms efectivas como parte de n
tratamiento combinado. Para los nios con fobia a los exmenes o a
sitaciones sociales es my til el entrenamiento especfico en generar
pensamientos qe describen al nio como competente y capaz de afrontar esa
sitacin.
El tratamiento con benzodiacepinas pede ser beneficioso para redcir los
niveles de ansiedad, sobre todo en los casos ms graves. Hay qe valorar, no
obstante, el riesgo de dependencia de esta medicacin. Con el mismo fin
peden emplearse frmacos betabloqeantes como propanolol. La imipramina
se ha demostrado altamente eficaz en los casos de fobia escolar.

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Concepto
Las obsesiones y las complsiones constityen los sntomas ga de este
trastorno. La clasificacin DSM IV no contempla criterios especficos para la
infancia y la adolescencia, encadrndose el trastorno obsesivo complsivo
(TOC) dentro de los trastornos por ansiedad (Tabla 9).
Descripcin clnica

Las obsesiones son pensamientos, imgenes e implsos, involntarios y

recrrentes, vividos como extraos y carentes de sentido, qe invaden la
conciencia del sjeto y le provocan intenso malestar. Anqe reconocidos
como procedentes de ss propios procesos mentales, resltan ajenos a s
personalidad y carece de control sobre ellos. Los temas ms frecentes en
nios y adolescentes son los pensamientos egodistnicos relacionados con
temores de contagio y contaminacin, spestos peligros potenciales, simetra
y orden, y los relacionados con temas violentos y sexales (22). Las
complsiones son actos repetitivos, incontrolables, qe se realizan con la
finalidad de disminir la tensin ocasionada por la irrpcin de ideas obsesivas,
o para evitar pensamientos, implsos o spestos peligros, qe en ocasiones
tienen n caracter ritalizado y qe interfieren con el fncionamiento
adaptativo del nio. Habitalmente coexisten con las ideas obsesivas, pero se
han descrito de forma aislada. Las complsiones ms frecentes en la infancia
son las de nmeracin, de contar y coleccionar, los ritales de limpieza, de
comprobacin y orden. Los ritales antes de acostarse son propios de los nios
ms peqeos. Las complsiones son ms comnes en las nias (ritales de
limpieza) y los nios refieren ms frecentemente ideacin obsesiva (23).

Tabla 9. Criterios DSM IV para el diagnstico de trastorno obsesivo

compulsivo
A. presencia de obsesiones o complsiones:
Obsesiones:
1) ideas, pensamientos, imgines e implsos qe son experimentadas, al
menos drante algn tiempo, como intrsivas e inapropiadas, y qe casan
angstia o malestar.
2) los pensamientos, implsos o imgenes no son simplemente preocpaciones
acerca de problemas reales.
3) se intenta sprimir o netralizar los pensamientos o implsos con otro
pensamiento o accin.
4) el individo reconoce qe las obsesiones son el prodcto de s propia mente
y qe no vienen impestas desde el exterior (tal como ocrre en la insercin
del pensamiento).
Complsiones:
1) condctas repetitivas (lavarse las manos, ordenar, contar) o actos
mentales, repetir palabras en silencio, contar), qe se efectan como
respesta a na obsesin de manera estereotipada o de acerdo con
determinadas reglas.
2) la condcta o acto mental est diseada para netralizar o impedir el
malestar o prevenir algn contecimiento o sitacin temida; sin embargo, o
bien la actividad no es realista o es claramente excesiva.
B. Al menos en algn momento el individo reconoce qe las obsesiones o
complsiones son excesivas o poco razonables (esto no es aplicable a nios).

C. Las obsesiones o complsiones prodcen marcado malestar, prdida de

tiempo (en general el individo emplea ms de na hora diaria en ellas) o
interfieren significativamente con la rtina habital del individo, con s
actividad profesional, con ss actividades sociales habitales o en ss
relaciones con los dems.
D. Si otro trastorno del Eje I est presente, las obsesiones y complsiones no
estn restringidas a l.
E. El trastorno no se debe a casa mdica, abso de sstancias o medicacin.

Epidemiologa
La prevalencia del trastorno obsesivo-complsivo es similar en la infancia y
adolescencia qe en la vida adlta. Se estima del 0,70% al 3% en poblacin
general, pdiendo ser ms alta de lo qe se crea hasta la actalidad si se
tienen en centa los cadros sbclnicos. La mxima incidencia se da en la
pbertad. En los varones la edad de comienzo es ms temprana pero no se
han descrito diferencias en canto al sexo, nivel socio-econmico ni cltral
(23). Un tercio de los trastornos obsesivo-complsivos de los adltos se inicia
en la infancia o adolescencia.
Etiopatogenia
Los datos qe apntan hacia na hiptesis biolgica atribyen n importante
papel al fracaso del lblo frontal y disfncin de los ganglios basales, y
concretamente al ncleo cadado. El trastorno obsesivo-complsivo (TOC)
pede aparecer en enfermedades nerolgicas en las qe se encentra daada
el area de los ganglios basales, como la corea de Sydeham y la encefalitis de
Von Economo. Con tcnicas de neroimagen (TAC y RMN) se observan
alteraciones de los ganglios basales, dismincin del tamao del ncleo
cadado, anomalas en el lblo frontal, sobre todo el derecho, y qe afectan
al giro cinglado anterior y ncleo lenticlar, independientemente del
tratamiento farmacolgico previo y de los antecedentes familiares. Las
investigaciones actales sgieren n probable mecanismo gentico en la
trasmisin de la vlnerabilidad a padecer TOC. Diversos estdios aportan tasas
del 30% de TOC en los familiares de primer rango y del 70% para otros
trastornos psiqitricos en los padres. La relacin entre TOC y la enfermedad
de Gilles de la Torette sgieren n mecanismo de trasmisin similar (24).
Curso y pronstico
Aproximadamente n tercio de los casos comienzan sobre los 15 aos anqe
se han descrito ya a la temprana edad de 3 aos. En nios y adolescentes no
es frecente encontrar rasgos de personalidad obsesiva previos. El comienzo
de la sintomatologa es tpicamente agdo o sbagdo (varios meses).
Inicialmente los ritales selen ocltarse a los adltos y el trastorno pasa
desapercibido, hasta qe la progresiva severidad del trastorno o la necesidad
de involcrar a los padres en los ritales lo hace imposible. Es comn qe
exista n control parcial sobre los sntomas, con spresin de los ritales en

ambientes extraos, pero no as en el mbito familiar. La evolcin pede ser

hacia na gradal mejora o empeoramiento, tanto brsco como progresivo,
qe lleve a na incapacitacin grave del nio en ss actividades cotidianas, con
dificltades escolares y en la sociabilizacin. El crso es crnico en el 50% de
los casos, extendiendose hacia la vida adlta. No se han detectado indicadores
de ben o mal pronstico, ya qe ste parece independiente de la bena
respesta inicial al tratamiento, de la presencia o asencia de sntomas
neropsicolgicos y antecedentes familiares. Sele ser frecente la asociacin
de depresin o ansiedad en algn momento de la evolcin, y de otros
trastornos como la anorexia nerviosa, alteraciones de condcta, ideacin
sicida, TDAH, t. oposicionista, enresis, encopresis, tics o t. de Gilles de la
Torette (22, 23).
Evaluacin y diagnstico diferencial
Los criterios diagnsticos del DSM IV para el trastorno obsesivo complsivo son
los mismos para adltos qe para nios y adolescentes (1) (Tabla 9).
Los nios y adolescentes selen ocltar los sntomas referentes a las
obsesiones y complsiones, por lo qe la entrevista debe ser directiva y tilizar
fente de datos colaterales, como padres y profesores. En ocasiones los padres
peden tender a minimizar los sntomas, sobre todo si ellos mismos se han
visto afectados en s infancia. Es importante evalar el C.I., la presencia de
factores desencadenantes y los acontecimientos vitales qe son fente de
estres para el nio. Las diversas prebas de laboratorio estdiadas (test de
spresin con dexametasona, estdios de hormonas del crecimiento,
concentraciones hormonales y de diferentes metabolitos en sangre y LCR, etc.)
han aportado datos dispares.
Es necesario hacer n diagnstico diferencial con nmerosos trastornos y
valorar la existencia de patologa asociada. Los ritales normales de la infancia
son fenmenos sbclnicos estables, qe no interfieren en las actividades
cotidianas y se acompaan de sentimientos placenteros. Los rasgos obsesivos
de personalidad en la infancia se diferencian del TOC en qe las caractersticas
emocionales y condctales de estos nios abarcan toda la personalidad del
sjeto y no se atribyen a sntomas concretos ni prodcen tan intenso
malestar o inadaptacin social. En ocasiones es complicado realizar n
diagnstico diferencial con la esqizofrenia, ya qe si bien el TOC no se
acompaa de distorsiones del crso del pensamiento, alcinaciones ni delirios,
el pecliar estilo cognitivo de estas edades hace difcil concretar la
psicopatologa. En la anorexia peden existir ideas obsesivas con respecto a la
comida y complsiones de lavado, sin embargo el espectro de ideacin
obsesiva es ms amplio en el TOC y abarca ms aspectos qe los referidos a la
alimentacin. Las fobias selen limitarse a determinadas circnstancias
atemorizantes y asociarse a condctas de evitacin qe alivian o hacen
desaparecer la tensin. Distingir el TOC y el T. Gilles de la Torette (TGT)
exige na detallada historia clnica teniendo en centa s posible coexistencia

y la alta frecencia con qe aparecen sntomas obsesivos-complsivos en el

TGT y tics motores en el TOC.
La depresin es la patologa asociada con ms frecencia al TOC, apareciendo
en ms de n tercio de los casos, antecediendo en ocasiones a la
sintomatologa obsesivo-complsiva y frecentemente acompandola en
algn momento de s evolcin. Otro tercio de los pacientes sfren trastornos
por ansiedad, qe selen acrecentarse en la evolcin del TOC, siendo los ms
comnes la fobia social, ansiedad generalizada, ataqes de pnico y ansiedad
de separacin (22, 23).

Tratamiento
La clorimipramina es eficaz independientemente de las caractersticas clnicas
de inicio, de la gravedad del cadro clnico y de la existencia o no de n cadro
depresivo asociado. Al ao de tratamiento la eficacia teraptica se mantiene.
Se recomiendan tratamientos prolongados ya qe an en los nios tratados se
observa cierta persistencia de los sntomas y tendencia a la cronicidad.
Tambin los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), con
altos porcentajes de mejora, bena tolerancia y bajo nmero de recadas,
pdiendo combinarse con clorimipramina en los casos qe no responden a la
monoterapia. Tambin se ha demostrado efectivo cando se asocia TOC a t. de
Gilles de la Torette. Se ha sgerido qe el clonacepn pede incrementar el
efecto teraptico cando se asocia a ISRS (24).
La psicoterapia condctal y cognitiva combinada con prevencin de respesta
en los ritales, parada del pensamiento y desensibilizacin sistemtica en vivo
e imaginada se han demostrado eficaces tan slo en adolescentes, ya qe
reqieren na alta motivacin del paciente. La frecente implicacin de los
padres en los ritales de los nios hace necesaria s colaboracin y
participacin activa en el tratamiento.

TRASTORNO DE CONVERSION
El trmino somatoformes se refiere a la expresin a travs de sntomas
somticos de los trastornos psicopatolgicos. Entre ellos se inclyen los
trastornos de conversin pertenecientes clsicamente a la nerosis histrica y
la hipocondria, pero tambin dolores somatoformes, sobre todo abdominales y
de cabeza en nios, los trastornos por somatizacin y la dismorfofobia.
Concepto
El tr. conversivo se inclye en la clasificacin DSM IV entre los trastornos
somatoformes y los criterios son los mismos qe para la edad adlta. Se define
como n trastorno caracterizado por la presencia de no o ms sntomas
nerolgicos qe no peden explicarse como na alteracin de origen mdico o
nerolgico. El diagnstico reqiere adems la presencia de factores

psicolgicos qe se asocien con el inicio o exacerbacin de los sntomas. La

mayora de los sntomas conversivos afectan al sistema sensitivo-motor e
imitan problemas nerolgicos como parlisis o anestesia, dificltades de
coordinacin, cegera o crisis comiciales. El DSM III R tambin incla
sntomas atonmicos o vegetativos, como los vmitos, y sitaciones mixtas
con sintomatologa motora, sensitiva y vegetativa, pero el DSM IV regresa a n
concepto ms limitado, inclyendo exclsivamente sintomatologa nerolgica
sensitivo-motora.
Epidemiologa
El hecho de qe gran parte de los casos nnca llegen a ser tratados por el
mdico especialista, y la asencia de criterios claros y estables a lo largo del
tiempo, dificltan los estdios epidemiolgicos. Por ello, los datos conocidos
varan ampliamente. Entre pacientes de consltas externas la incidencia oscila
entre n 1,3% y n 5%, mientras qe entre pacientes ingresados varan entre
n 4% y n 22%. En general se considera qe el tr. conversivo con sntomas
sensitivo-motores no sele aparecer antes de los 5 aos de edad y qe es ms
frecente entre adolescentes. En edades prepberales no parece haber
diferencias respecto al sexo, pero en la adolescencia predomina claramente en
el sexo femenino. Nmerosos estdios indican na mayor frecencia de este
trastorno en poblaciones de menor nivel socioeconmico y cltral. Otros
atores mantienen, sin embargo, qe no hay diferencias de incidencia, anqe
s n mayor abigarramiento e inespecificidad de los sntomas. La existencia de
cierta conflictividad familiar y la falta de comnicacin entre ss miembros es
n dato prcticamente constante.
Etiologa
Clsicamente, la teora psicoanaltica postlaba qe el trastorno conversivo
estaba originado por la represin de n conflicto intrapsqico inconsciente, y la
conversin de la ansiedad qe ste genera en n sntoma somtico.
Desde el pnto de vista psicobiolgico, recientes estdios de neroimagen
mestran n hipometabolismo del hemisferio dominante, lo qe ha llevado a
pensar en n deterioro de la comnicacin interhemisfrica como casa del
trastorno conversivo. Los sntomas podran estar originados por na excesiva
activacin cortical qe inhibira las vias de retroalimentacin negativa entre el
cortex y la formacin reticlar. En algnos casos los test neropsicolgicos
revelan n discreto dficit de fnciones cognitivas speriores e incongrencia
afectiva.
Descripcin clnica
Las manifestaciones clnicas del tr. conversivo son my variadas, y peden
imitar casi calqier trastorno nerolgico (25).

Sntomas neurolgicos

Sntomas motores. Los ms frecentes son: movimientos anormales; paresias

o parlisis de las extremidades, qe se diferencian de las qe acontecen en
lesiones
nerolgicas
por
presentar
reflejos
osteotendinosos
y
electromiograma normales, asencia de fasciclaciones o atrofias y
discordancia en la correspondencia nerviosa; alteraciones de los pares
craneales, como ptosis palpebral, afona o tics; temblores groseros y
movimientos coreiformes; alteraciones de la marcha y el eqilibrio, qe en los
nios peden adoptar la forma de movimientos anmalos qe dificltan la
estabilidad, pero qe rara vez dan lgar a cadas.
Sntomas sensitivo-sensoriales. Entre ellos cegera o sordera, ni o bilateral;
restricciones del campo visal o visin en tnel; anestesias y parestesias en
"gante" o en "calcetn". Se han descrito asimismo hemianestesias qe sigen,
con gran precisin, la lnea corporal media. La alteracin simltnea de la
sensibilidad y motricidad est en consonancia con la idea infantil de na nidad
fncional con vas anatmicas comnes.
Pseudocrisis. En n tercio de los casos coexisten con atnticas crisis
epilpticas. Es raro qe crsen con mordedra de lenga, incontinencia de
esfnteres o lesin corporal. Peden imitar crisis de asencia, gran mal o crisis
parciales psicomotoras. La presencia de movimientos de balanceo plvico o de
falso coito drante la crisis aboga en favor de n origen psicgeno (26).

Caractersticas asociadas
Ganancia primaria. Mantener conflictos internos fera del conocimiento
consciente. El sntoma tiene n valor simblico y representa el conflicto
psicolgico inconsciente.
Ganancia secundaria. El paciente se beneficia de estar enfermo. Se libera de
obligaciones y sitaciones difciles, recibe apoyo y asistencia qe de otro modo
no obtendra y manipla a otras personas.
Actitud de despreocupacin ("belle indifernce") a pesar de la seriedad de los
sntomas. El estado de nimo no es congrente con la gravedad del cadro. No
es de obligada presentacin para realizar el diagnstico de trastorno
conversivo en la infancia.
Identificacin en los sntomas. Peden imitar a los de otra persona importante
para el paciente (p.e. simlar la merte como reaccin de delo). En mchos
casos los sntomas son similares a los acaecidos por algna enfermedad
orgnica, padecida con anterioridad por el nio, n ejemplo sera el nio con
epilepsia qe presenta psedocrisis. A veces n miembro de la familia presenta
o ha presentado los sntomas copiados por el nio, el ejemplo clsico sera la
qeja de dolor precordial en n nio cyo padre falleci de infarto de
miocardio.

Anqe en ningn caso se pede demostrar patologa orgnica algna qe

jstifiqe los sntomas, la persistencia de los mismos pede llevar a
complicaciones, tales como atrofia msclar, desmineralizacin sea,
contractras, etc. Tambin peden srgir problemas yatrgenos debido a
cirga innecesaria, prebas diagnsticas y efectos secndarios de
tratamientos no indicados.
Curso y pronstico
La forma de presentacin sele ser agda, con n crso progresivo, recrrente
y flctante, a veces con mltiples cambios de sntomas. El origen y la
reaparicin del cadro se relaciona con la exposicin del sjeto a n estresor
socioambiental.
Diagnstico
El concepto clsico de tr. conversivo incla nicamente sintomatologa
nerolgica sensitivo-motora. El DSM III-R ampli los mrgenes diagnsticos,
inclyendo sntomas atonmico-vegetativos. El DSM IV velve a restringir el
concepto a la idea original de sintomatologa exclsivamente nerolgica. Los
criterios diagnsticos peden verse en la Tabla 10.
Tabla 10. CrIterios DSM IV para el diagnstico de Trastorno Conversivo
A. Presencia de no o ms sntomas qe afecten a la fncin motora volntaria
o a la sensibilidad, y qe sgieran n trastorno nerolgico o mdico general.
B. Presencia de factores psicolgicos qe se jzgan asociados al sntoma o
dficit ya qe el comienzo o exacerbacin de dicho sntoma o dficit se ve
precedido de conflictos otra sitacin estresante.
C. El sntoma o dficit no es prodcido intencionadamente o fingido (como en
el tr. facticio o en la simlacin).
D. El sntoma o dficit no pede ser explicado plenamente, tras na
investigacin adecada, como n trastorno mdico general, debido a los
efectos directos de na sstancia o como n comportamiento o experiencia
cltralmente aprobados.
E. El sntoma o dficit prodce n malestar clnicamente siginificativo, o n
deterioro en el fncionamiento social, ocpacional o en otra rea de
importancia, o reqiere evalacin mdica.
F. El sntoma o dficit no est limitado a dolor o disfncin sexal, no ocrre
exclsivamente en el crso de n tr. por somatizacin, y no est mejor incldo
en otro trastorno mental.
Especificar tipo de sntoma o dficit:
Con sntoma o dficit motor.
Con sntoma o dficit sensitivo.
Con crisis o convlsiones.
Con presentacin mixta.

Diagnstico diferencial
El principal problema es diferenciar el tr. conversivo de la atntica patologa
nerolgica. De hecho se estima qe n 25-50% de pacientes diagnosticados
de tr. conversivo, en s evolcin son diagnosticados de algna enfermedad
nerolgica o mdica con afectacin del sistema nervioso. Es esencial, por ello,
realizar na completa evalacin mdica qe descarte enfermedades como
lps eritematoso, epilepsia del lblo temporal, esclerosis mltiple, miastenia
gravis, neritis ptica, Gillain Barr, etc. No es raro qe en los cadros
depresivos de la infancia aparezcan qejas somticas, qe no selen ser
estrictamente nerolgicas y se acompaan de otros sntomas caractersticos
de la depresin. Por otra parte la depresin pede acompaarse de n tr.
conversivo. Lo mismo pede sceder en el trastorno por ansiedad y la
esqizofrenia, pero el resto de sntomas acompaantes facilitar el diagnstico.
El trastorno por somatizacin sele tener n crso crnico y qejas referentes
a varios rganos. En la hipocondra selen existir qejas no nicamente
nerolgicas, y las actitdes y convicciones estn en consonancia con esta
patologa.
Curso y pronstico
Habitalmente el cadro se reselve en el plazo de das o semanas. Parece qe
n 75% de pacientes no velven a presentar ms episodios tras n primero,
pero n 25% recaen en sitaciones de estrs. Indicadores de ben pronstico
son: inicio agdo, factor estresante claramente identificable, ben nivel de
fncionamiento previo y asencia de comorbilidad con otros trastornos
psiqitricos o mdicos. La larga evolcin de los sntomas es indicador de mal
pronstico.
Tratamiento
La resolcin de los sntomas conversivos sele sceder de forma espontnea,
anqe pede ser beneficioso n tratamiento psicoteraptico. El tipo de ste
depender de cada caso. Se debe intentar qe el paciente relacione la casa
y/o exacerbacin de ss sntomas con factores psicolgicos. Tambin son tiles
las terapias cognitivas y comportamentales qe le ayden a mejorar la
atoestima. Es crcial eliminar la ganancia secndaria. Se peden emplear
tcnicas de relajacin e hipnoterapia, sobre todo para obtener informacin
aadida. Comnicar al paciente qe ss sntomas son imaginarios sele
empeorarlos ms qe mejorarlos. La participacin de los padres es importante
tanto para la comprensin del cadro como para s resolcin, ello jstifica, si
es preciso, na terapia familiar. Desde el pnto de vista farmacolgico peden
emplearse benzodiacepinas para disminir la ansiedad y facilitar el abordaje
psicoteraptico.

HIPOCONDRIA
Concepto

Este trastorno, al igal qe scede con el t. conversivo, se inclye entre los

trastornos somatoformes del DSM IV, y ss criterios son los mismos para la
edad infantil y adolescente qe para la edad adlta (Tabla 11). La hipocondra
se define como na preocpacin o n miedo irracional a padecer na grave
enfermedad, a pesar de qe no se encentre ningna casa mdica qe lo
jstifiqe.
Tabla 11. Criterios DSM IV para el diagnstico de Hipocondria
A. Preocpacin y miedo por la creencia de padecer na grave enfermedad
basndose dicha persona en na mala interpretacin de sntomas corporales
normales.
B. La preocpacin persiste a pesar de na apropiada evalacin clnica y
tranqilizacin por parte del mdico.
C. La presencia del criterio A no tiene intesidad delirante (como en n tr.
delirante, tipo somtico) y no se restringe a temas en relacin con la
apariencia fsica (dismorfofobia).
D. La preocpacin prodce n malestar clnicamente significativo o n
deterioro en el fncionamiento social, ocpacional o en otras reas
importantes.
E. La dracin del trastorno es de, al menos, 6 meses.
F. La preocpacin no se inclye mejor en n tr. por ansiedad generalizada, tr.
obsesivo complsivo, crisis de angstia, episodio depresivo mayor, ansiedad de
separacin o tr. somatoforme.
Especificar: con pobre insight si drante la mayor parte del tiempo del
episodio actal, la persona no reconoce qe la preocpacin acerca de tener
na grave enfermedad es excesiva o irracional.

Etiologa
Los estdios con gemelos nos indican qe, en el trastorno hipocondriaco, no
aparece o es mnimo el componente gentico. La mayora de atores inciden
en n origen psicosocial de este trastorno, en el qe intervendran factores de
aprendizaje, cognitivos y sociales entre otros (27).
Epidemiologa
Anqe se describe a calqier edad, es excepcional qe se presente antes de
los 20 aos y sele asociarse a ansiedad, depresin y personalidad narcisista e
implsiva.
Evaluacin clnica y diagnstico diferencial
Es cierto qe, sobre todo, los cambios fsicos qe acontecen drante la
pbertad peden generar preocpaciones al respecto, mayor ato-observacin
y tendencia a pregntarse sobre la normalidad del cerpo y s apariencia. No

obstante, es tarea del clnico diferenciar entre esta mayor preocpacin,

normal en el desarrollo del adolescente, la hipocondra y la dismorfofobia.
Algnos atores opinan qe los nios con trastorno hipocondraco tienen na
menor capacidad introspectiva a la hora de afrontar ss problemas. Se aferran
entonces a las qejas somticas y niegan todo conflicto o sintomatologa
psiqitrica. No es tarea fcil acceder al conflicto sbyacente. Un acercamiento
al paciente con frecentes exmenes mdicos y contacto fsico pede eliminar
reticencias ante el psiqiatra. Se debe tambin manejar con cidado la
preocpacin de los padres respecto a la posibilidad de qe el nio padezca, en
realidad, n problema somtico y ste se le pase por alto al especialista. En
ocasiones, las qejas somticas peden tradcir cierto aislamiento social. El
nio con cefalea, abdominalgia o dolores de espalda, pede ser n nio
introvertido y aislado de s entorno tanto como el nio deprimido. De hecho,
no es raro qe la hipocondria coexista con n trastorno depresivo. Podran
interpretarse entonces los sntomas hipocondracos como expresin del nimo
depresivo sbyacente.
Tratamiento
En el tratamiento de los sntomas somticos la mayora de atores insisten en
qe se debe tratar de qe, tanto el nio como los padres, comprendan la
fncionalidad del trastorno y reciban ayda para consegir na respesta ms
adaptativa a ss problemas. Diversos tipos de psicoterapia se han mostrado
eficaces para lograr estos objetivos. La necesidad de tratamiento farmacolgico
benzodiacepinas solamente se jstifica si aparecen episodios con sntomas
ansiosos de cierta intensidad.

TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO

El trastorno por estrs postramtico (TEP) se caracteriza por n conjnto de
sntomas emocionales, cognitivos y condctales de larga dracin qe se
desarrollan a partir de acontecimientos tramticos de gran intensidad y qe
estn fera del marco de experiencias hmanas sales, lo cal provoca en el
nio sentimientos de intenso miedo, desesperanza y desamparo,
reexperimentacin del sceso tramtico, evitacin de estmlos asociados al
trama, alteraciones emocionales e incremento en el nivel de activacin. El
trama pede ser experimentado directamente, como scede en casos de
violacin, accidentes o desastres natrales, enfermedad grave qe conlleve
riesgo vital, violencia fsica, etc., o por observacin de n sceso violento en el
qe el nio no est directamente implicado (maltrato o violacin de la madre,
asesinato, etc.). Tambin se ha descrito la aparicin de n TEP de forma
vicariante, de manera qe el sceso tramtico ha sido experimentado por
algn miembro de la familia o de la comnidad sin na exposicin directa al
mismo (28).
El trastorno por estrs postramtico fe incldo en la nomenclatra
psiqitrica oficial con el D.S.M. III, concediendo especial atencin a la

gravedad del estresor y evitando las consideraciones etiolgicas basadas en

formlaciones psicoanalticas qe atriban el origen de los sntomas a
spestas caractersticas y disposiciones premrbidas de la personalidad, las
cales constitiran na condicin necesaria en la aparicin del trastorno.
Actalmente se considera qe las caractersticas concretas del agente estresor,
el hecho de qe este sea extremo e insal, son los factores etiopatognicos
principales; el TEP acontece en nios considerados anteriormente como
"normales" y con n adecado nivel de fncionamiento qe experimentan
scesos evalados como "dramticos" y qe difieren de los scesos
desagradables pero relativamente benignos y habitales qe condicionaran n
trastorno adaptativo. En el D.S.M.-III-R y D.S.M.-IV los criterios diagnsticos
feron reformlados para s aplicacin al nio y adolescente (1, 7) (Tabla 12).

Tabla 12. Criterios DSM IV para el diagnstico de Trastorno por estrs

postraumtico
A. El individo ha sido expesto a n sceso tramtico en el cal estn
presentes:
1) El individ vivi, presenci, o fe confrontado con n sceso o scesos qe
inclye amenaza grave para la vida o integridad fsica del propio individo o de
otras personas.
2) La respesta del individo inclye intenso miedo, desamparo, horror.
Nota: en nios pede expresarse por condcta agitada o desordenada.
B. El acontecimiento tramtico se reexperimenta persistentemente por lo
menos en na de las formas sigientes:
1) recerdos desagradables, recrrentes e invasores, del acontecimiento,
inclyendo imgenes, pensamientos o percepciones. Nota: en nios peqeos,
jegos repetitivos en los qe se expresan temas o aspectos del tramatismo.
2) seos desagradables y recrrentes sobre el acontecimiento. Nota: en los
nios los seos angstiosos peden no tener n contenido reconocible.
1) condctas y sentimientos qe aparecen como si el agente tramtico
operara de nevo (en estos fenmenos se inclyen la sensacin de revivir la
experiencia, ilsiones, alcinaciones, y episodios disociativos (flashback),
inclso cando ocrren al despertar, o como consecencia de algna
intoxicacin por drogas); Nota: en los nios peden existir representaciones
del acontecimiento.
3) malestar psicolgico intenso al exponerse a acontecimientos qe simbolizan
o recerdan algn aspecto del acontecimiento tramtico.
4) activacin fisiolgica ante exposicin a representaciones internas o externas
qe simbolicen o recerden algn aspecto del acontecimiento.
C. Evitacin persistente de estmlos asociados con el trama o falta de
capacidad general de respesta (no existentes antes del trama) pestos de
manifiesto por lo menos por tres de los sigientes fenmenos:
1) esferzos para evitar los pensamientos, las sensaciones o conversaciones
asociadas con el trama.

2) esferzos para evitar las actividades, las sitaciones o personas qe

provocan el recerdo del trama.
3) incapacidad para recordar algno de los aspectos importantes del trama.
4) dismincin marcada de inters o participacin en actividades significativas.
5) sensacin de distanciamiento o de extraeza respecto a los dems.
6) afecto restringido (por ejemplo, incapacidad para experiencias amorosas).
7) sensacin de acortamiento de ftro (no se espera por ejemplo realizar na
carrera, casarse, tener nios o na larga vida).
D. Sntomas persistentes de amento de la activacin (arosal) no presentes
antes del trama, pestos de manifiesto por lo menos por dos de los
sigientes:
1) dificltades para conciliar o mantener el seo.
2) irritabilidad o explosiones de ira.
3) dificltad para la concentracin.
4) hipervigilancia.
5) respesta de alarma excesiva.
E. La dracin del trastorno (sntomas en B,C y D) ha sido por lo menos de n
mes.
F. El trastorno casa malestar o deterioro clnicamente significativo en el rea
social, ocpacional, o en otras importantes reas de fncionamiento.
Especificar si es agdo, si la dracin de los sntomas es menor de tres meses,
o crnico, si la dracin es sperior a tres meses.
Especificar comienzo demorado si el inicio de los sntomas tvo lgar al menos
seis meses despes del tramatismo.

Descripcin clnica
La mayora de los atores apntan qe los sntomas qe caracterizan el TEP
varan en fncin de la edad del nio y del momento evoltivo (28). En los das
o semanas qe sigen al sceso el miedo es la emocin predominante. Peden
manifestar ansiedad de separacin de los padres, temor a qe se repita el
dao sfrido o miedos inespecficos. Aparecen tpicamente representaciones
del trama en foma de recerdos intrsivos, repetitivos e involntarios qe
peden asemejarse en ciertos aspectos al pensamiento obsesivo. En ocasiones
estas representaciones peden llevarse a los jegos de forma estereotipada,
sobre todo en nios menores de tres aos, los cales mestran de esta forma
los recerdos qe no peden verbalizar. La reexperimentacin del sceso sele
ocrrir en forma de pesadillas noctrna o ensoaciones dirnas, pero no es
frecente qe en los nios, al contrario de lo qe scede en los adltos,
aparezcan flasback.
Con frecencia sfren distorsiones perceptivas, ms comnes en la percepcin
visal y temporal, de forma qe algnos detalles de la experiencia tramtica
estn correctamente rememorados pero no otros, y con na secencia o

dracin temporal distorsionada. Tambin se han descrito

preceptivas en el olfato, el tacto o la adicin (29).

alteraciones

Es habital qe desarrollen condctas de evitacin qe se generalizan a

estmlos relacionados con el trama, llegando inclso a la amnesia del
episodio y la negacin. Algnos atores consideran qe la negacin, represin
y sbsecente embotamiento afectivo experimentado por algnos adltos no
son tan frecentemente observados en nios qe sfren n nico sceso
tramtico.
Se observa as mismo n incremento del nivel de activacin nerofisiolgica
(arosal), con respestas de sobresalto exageradas, na alerta excesiva,
dismincin de la atencin y concentracin, irritabilidad qe pede llevar a
accesos de clera e inclso agresividad verbal o fsica, sobre todo si drante el
episodio se vivieron sitaciones similares (29). Son comnes los trastornos del
seo, con terrores noctrnos, pesadillas, somniloqia o sonamblismo.
Peden experimentar sntomas somticos, en especial dolores de cabeza y
estmago (28).
Los nios refieren con frecencia sentimientos de clpa, sobre todo los ms
mayores, por el hecho de haber sobrevivido a scesos en los qe otros
compaeros o familiares fallecieron, reprochndose el no haber hecho lo
sficiente para evitarlo. Ciertas caractersticas de pensamiento mgico propias
del nivel de desarrollo cognitivo favorecen qe se sientan responsables y
casantes del desastre. Son frecentes tambin los deseos y fantasas de
venganza.
El estado de nimo sele aparecer apagado, con "anestesia" emocional pero,
en ocasiones, el cadro afectivo es de ms gravedad, llegando a cmplir
criterios de depresin mayor, con nimo triste, llanto e ideacin sicida,
dificltades para mantener los intereses habitales o na redccin de los
mismos. Es habital qe aparezcan cambios en ss orientaciones ftras, con
sentimientos de incapacidad respecto a ss aspiraciones previas y dismincin
en el rendimiento intelectal y acadmico. Esto es ms frecente en
adolescentes, los cales selen desarrollar problemas interpersonales,
deterioro de s propia imagen y atoestima, fobias especficas o sntomas
obsesivo-complsivos, condctas de "acting-ot", actividad sexal precoz, y
abso de drogas (28). En mjeres son ms comnes los sntomas emocionales
y en los varones aqellos relacionados con los procesamientos cognitivos y los
condctales (30). En nios en edad preescolar predominan los trastornos del
seo, la irritabilidad, as como ansiedad de separacin, procesos somticos
concrrentes, en especial sintomas digestivos, y regresin a etapas ms
tempranas del desarrollo con desaparicin del lengaje previamente adqirido
o prdida del control de esfnteres.
Epidemiologa
La incidencia del TEP en nios y adolescentes vara dependiendo de la
severidad del sceso, del grado de exposicin al estrs y de la historia previa y

varios atores han coincidido en sealar la dificltad de establecer datos

objetivos fiables (30). Estdios comnitarios en adolescentes tilizando
criterios D.S.M.-III-R dan tasas de prevalencia de 6,3% en sjetos expestos,
independientemente del nivel socioeconmico (7). En otros estdios se estima
qe el 48% de los nios qe han sfrido abso sexal (14) y el 27% de los
nios sometidos a violencia de forma mantenida cmpliran criterios
diagnsticos del trastorno. Al igal qe scede en adltos, la incidencia es ms
alta en el sexo femenino qe en los varones (29).
Etiologa
En nios, como en adltos, el carcter de la agresin, el grado e intensidad de
la violencia sfrida y la proximidad al sceso son los predictores ms
importantes para determinar la aparicin de n t. por estrs postramtico si
bien otros factores peden adqirir relevancia en nios menos expestos como
la intensidad de los sentimientos de clpa desarrollados. Los agentes
estresantes catastrficos seran especialmente impactantes en aqellos nios
en edades tempranas del desarrollo en los cales la afectividad y las fnciones
cognitivas no se han madrado sficientemente. Los nios con mltiples
experiencias tramticas previas, separaciones parenterales o prdidas
afectivas tempranas, antecedentes de ansiedad o depresin, y aqellos en los
qe el estresor ha sido el factor hmano son ms vlnerables a presentar
sntomas ms graves o de mayor dracin, pero como ya se ha sealado, n
sceso sficientemente grave pede prodcir el trastorno an en personas sin
ningna predisposicin (1, 29).
Las agresiones o estresores qe se han prodcido en el seno familiar y los
absos sexales determinan la aparicin del trastorno con mayor frecencia.
Tambin se ha apntado la mayor vlnerabilidad de las nias a padecerlo (29).
Algnos de los mecanismos propestos para el desarrollo del t. por estrs
postramtico inclyen la destrccin de la "confianza bsica", na sobrecarga
de los procesos cognitivos y el clsico modelo de condicionamiento qe
explicara la extensin de la ansiedad fera del marco del acontecimiento
casal.
Curso y pronstico
La intensidad y caractersticas de la exposicin inicial parecen ser, adems de
los principales factores etiopatognicos, los factores pronsticos ms
significativos (29). Si la violencia desarrollada ha sido extrema o el sceso
tramtico se ha desarrollado en el entorno familiar, los sntomas peden
prolongarse meses o aos (7). Determinadas circnstancias como el
fallecimiento de los padres, prdida del soporte social o de la vivienda o
separacin familiar peden exacerbar la sintomatologa en el crso evoltivo.
Los padres con experiencias tramticas previas responden peor a las
necesidades del nio y favorece s cronificacin. Se han descrito como factores
de mejor pronstico n ambiente familiar cohesionado con n adecado nivel

edcativo, la presencia de varones, padres o hermanos, en el medio familiar

cando se prodjo el estresor y na intervencin teraptica precoz (29).
La sintomatologa tiende a evolcionar de forma crnica, pdiendo
comprobarse la persistencia de algnos sntomas meses o aos desps de
scedido el acontecimiento tramtico (30). En la evolcin pede ser
prominente la sintomatologa ansiosa, especialmente en forma de ansiedad de
separacin, y los trastornos depresivos. Algnos nios desarrollan sentimientos
crnicos de desesperanza y pesimismo acerca del ftro. Peden aparecer
implsividad manifiesta, dificltades de atencin y concentracin o dismincin
de los intereses qe interfieren gravemente con el rendimiento escolar.
Evaluacin y diagnstico diferencial
En el DSM IV se introdce n nevo diagnstico: el Trastorno por estrs
agdo, cando la dracin de los sntomas es menor de n mes. El diagnstico
de TEP exige na dracin mnima de n mes (1).
La clnica, si bien es sgestiva, pede no ser sficiente para el diagnstico si
no existe evidencia de los antecedentes dramticos scedidos y el nio no ha
desarrollado an el lengaje o tiene dificltades para verbalizar lo scedido. El
diagnstico pde sospecharse en aqellos nios o adolescentes qe han
presentado n significativo cambio en s condcta de forma brsca y sin qe
exista na casa conocida. Debe entonces realizarse na exhastiva revisin
de los acontecimientos vitales acontecidos con anterioridad, de forma qe se
asegre la existencia de na experiencia tramtica. La entrevista clnica debe
inclir, sobre todo en los nios ms peqeos, el so de jegos o fantasas,
dibjos proyectivos y relato de historias qe permitan al entrevistador
estrctrar los detalles del sceso tramtico. En la evalacin deben
valorarse las respestas afectivas del nio y ss deseos de venganza o
sentimientos de clpabilidad. La historia evoltiva pede indicar factores de
vlnerabilidad qe condicionen el pronstico y qe deben orientar hacia na
intervencin teraptica ms estrctrada.
Los nios qe sfren este trastorno peden a s vez cmplir criterios para el
diagnstico de trastornos ansiosos y depresivos qe deben ser especficamente
evalados. El diagnstico diferencial con los trastornos adaptativos se realiza
en fncin de la gravedad del estresor. En ocasiones la intensidad de los
recerdos intrsivos peden hacer necesario descartar n t. obsesivo, del cal
se diferencia por las caractersticas del pensamiento indeseado, circnscrito en
este caso al sceso estresor. La presentacin de alteraciones perceptivas
hacen necesario en ocasiones hacer n diagnstico diferencial con la
esqizofrenia y con trastornos mentales orgnicos, sobre todo si ha habido
tramatismo craneoenceflico o dao corporal (desntricin, etc.) drante el
trama (7).
Tratamiento

El tratamiento del trastorno por estrs postramtico est orientado a redcir

la ansiedad y aminorar las secelas, favoreciendo n soporte familiar qe se
ha destacado como no de los predictores de ben pronstico ms
importantes, restableciendo lo ms rpidamente posible la rtina diaria del
nio y s incorporacin al colegio. Varios atores coinciden en sealar la
necesidad de na intervencin teraptica temprana (28). La psicoterapia
individal verbal o mediante jegos y dibjos orientados en nios ms
peqeos han sido las modalidades ms comnmente tilizadas en el
tratamiento. Mediante la psicoterapia verbal se da la oportnidad al nio de
expresar ss sentimientos y percepciones del acontecimiento, aydndoles a
manejar y disminir los sentimientos de clpa qe experimentan, diseando
estrategias de afrontamiento y adaptacin al dao experimentado. La
psicoterapia focal breve se mestra til en algnos casos y la desensibilizacin
sistemtica pede ser necesaria en aqellos casos en los qe se desarrollan
fobias o miedos intensos, en conjncin con otras intervenciones (28).
La terapia de grpo con personas qe hayan sfrido el mismo trama ayda a
disminir la distorsin del recerdo, la generalizacin de los miedos y
perpetacin de los sntomas, con atenacin de los sentimientos de
indefensin y clpa. Por el contrario los grpos qe inclyen vctimas de
diferentes scesos tramticos favorecen la extensin de los miedos (29).
Uno de los factores esenciales en la terapia es el soporte del sistema familiar.
Es importante facilitar apoyo a los padres y cidadores, aportando informacin
acerca de los sntomas qe presentan los nios y ss casas, edcndoles en
las respestas terapticas a los sntomas qe presentan ss hijos. Sin esa
ayda, los padres peden tender a negar la severidad del impacto y de las
respestas de los nios y evitar hablar de lo scedido, favoreciendo la
atoperpetacin del trastorno.
El so de medicacin psicotropa en el tratamiento del trastorno por estrs
postramtico en nios no ha sido tan extensamente evalado como en los
adltos. Se ha sgerido qe el propanolol, n agente b-bloqeante tilizado
con xito en adltos, aydara a disminir los sntomas somticos de ansiedad.
Algnos atores han apntado qe la clonidina es til cando predominan las
condctas de evitacin, en sntomas depresivos y parasomnias. Las
benzodiacepinas aydan a disminir los niveles de ansiedad y a tratar las
pesadillas y terrores noctrnos. Los antidepresivos son necesarios cando
aparecen fobias intensas (en especial la imipramina) y trastornos depresivos
(28).

BIBLIOGRAFIA
1. DSM IV. Diagnostic and Stadistical Manal of Mental Disorders, Ed. 4.
American Psychiatric Association, Washington 1994.

2. McClellan J, Werry J. Practice parameters for de assessment and treatment

of children and adolescents with schizophrenia. Special article. J Am Acad Child
Adolesc Psychiat, 1994, 33, 5:616-635
3. Werry J, McClellan J. Predicting otcome in child and adolescent (early
onset) schizophrenia and Bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,
1992, 31:147-150.
4. CIE-10, Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de las
Enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento.Meditor. Madrid
1994.
5. Gillberg C. Atism and Pervasive Developmental Disorders. J. Child Psychol.
Psychiat., 1990; 31 n 1, 99-119.
6. Volkmar FR. Atism and Pervasive developmental disorders. Ed. Williams
and Wilkins. Lewis M. Child and Adolescent Psychiatry, A Comprehensive
Textbook. Baltimore 1991, 697-707.
7. DSM-III R. Manal diagnstico y estadstico de los trastornos mentales.
Asociacin Americana de Psiqiatra. Barcelona, Masson
8. Ritvo ER, Jorde LB, Mason-Brothers A and cols. The UCLA-University of Utah
epidemiologic srvey of atism: recrrence risk estimates and genetic
conseling. Am J Psychiatry, 1989, 146: 1032-1036.
9. Conde VJ, Ballesteros MC, Franco MA y Geijo MS. Estdio clnico de catro
casos de S. de Rett. Actas Lso-Esp. Nerol Psiqiatr. 1995 (en prensa).
10. Iyama CM. Rett Syndrome. Advances in Pediatrics, 1993, vol 40, Mosby,
Year book, inc.
11. Szarmari P, Tff L, Finlayson AJ y cols. Asperger's syndrome and atism:
nerocognitive aspects. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990, 29:130-136.
12. Kaplan HI, Sadock B y Grebb JA. Pervasive developmental disorders. Ed.
Williams & Willkins. Kaplan HI, Sadock B y Grebb JA. Synopsis of Psychiatry.
Baltimore. 1994.
13. Ferro T, Carlson GA, Grayson P, Klein DN. Depressive Disorders:
distinctions in children. J Am Acad Child Adolesc Psychiat 1994, 33:664-670
14. Kazdin AE. Childhood Depression. J Child Psychol Pchychiat 1990, 31 (1):
121-160
15. Ballesteros MC, Conde VJM. Diagnstico clnico evoltivo de las
depresiones en la infancia. Espaxs S.A. Ed. PTD Espaa. Diagnstico y
Tratamiento de los Trastornos Afectivos en la Infancia y Adolescencia 1989,
Barcelona, 21-36.
16. Last CG. Trastorno por angstia de separacin. Ed Martnez Roca. Ollendick
TH, Hersen H. Psicopatologa Infantil. 1993, Barcelona, 259-261.
17. Popper CW. Trastorno por ansiedad de separacin. Ed. Ancora S.A. Talbott
J.A, Hales RE, Yodofsky SC. The American Psychiatric Press Tratado de
Psiqiatra. 1989 Barcelona, 665-670.
18. Lipsitz JD, Martin LY, Mannzza S y cols. Childhood separation anxiety
disorder in patients with adlt anxiety disorders. Am J Psychiatry 1994, 151
(6): 927-929.
19. Diatkine R, Valentin E. Las fobias infantiles y algnas otras formas de
ansiedad infantil. Ed. Biblioteca Neva. Lebovia S, Diatkine R, Sol M. Tratado
de Psiqiatra del Nio y del Adolescente. 1989, Madrid, 183-212.

20. Krieg JC, Bronisch T, Wittchen HU, Von Zerssen D. Anxiety disorders: a
long term prospective and retrospective follow p of former impatients
sffering from an anxiety nerosis or phobia. Acta Psychiatr Scand 1987, 85:
201-206.
21. Leonard HL, Rappoport JL. Simple Phobia, Social Phobia and Panic
Disorders. Wiener J (Ed). Textbook of Child Adolescent Psychiatry. American
Psychiatric Press Inc. Washington, 1991,330-338.
22. Riddle MA, Scahill L, King R y cols. Obsessive complsive disorder in
children and adolescents: phenomenology and family history. J Am Acad Child
Adolesc Psychiat 1990a, 29:766-772.
23. Valleni-Basile LA, Garrison CZ, Jackson KL y cols. Frecency of obsessivecomplsive disorder in a comnity sample of yong adolescents. J Am Acad
Child Adolesc Psichiat 1994, 33, 6:782-791.
24. Rapoport JL, Swedo S y Leonard H. Obsessive-complsive disorder. Ed
Blackwell Science. Rtter M, Taylor E y Hersov L. Child and adolescent
psychiatry. Modern approaches. Oxford. 1994.
25. Nemzer ED. Somatoform Disorders. Ed. Williams and Wilkins. Lewis M:
Child and Adolescent Psychiatry, A. Comprehensive Textbook. Baltimore
1991.697-707.
26. De Ajriagerra J. La Histeria en el Nio. Ed. Toray Masson S.A., 3 Ed.
Manal de Psiqiatra Infantil. Barcelona 1976, 641-653.
27. Nemzer ED. Psychosomatic illness in Children and Adolescents. Ed.WB
Sanders Company. Garfinkel BD, Carlson GA, Weller EB. Psychiatric Disorders
in Children and Adolescents. Baltimore 1990, 135-146.
28. Yle W. Posttramatic stress disorders. Ed Blackwell Science. Rtter M,
Taylor E y Hersov L: Child and adolescent psychiatry. Modern approaches.
Oxford. 1994.
29. Fitzpatrick KM, Boldizar JP. The prevalence and conseqences of exposre
to violence among african-american yoth. J Am Acad Child Adolesc Psychiat
1993, 32:424-430.
30. Shannon MP, Lonigan CJ, Finch AJ y Taylor CM. Children exposed to
disaster: Y. Epidemiology of post-tramatic symptoms and symptoms profiles.
J Am Acad Child Adolesc Psychiat, 1994, 33, 1:80-93.

TEXTOS RECOMENDADOS
Wiener J. (Ed). Textbook of Child Adolescent Psychiatry. American Psychiatric
Press Inc. Washington, 1991.
Se trata de n libro de 668 pginas, dividido en once secciones. La II trata de
los mtodos axiliares diagnsticos, las siete sigientes se ocpan de los
sndromes clnicos sigiendo la clasificacin DSM III-R. La seccin X hace
referencia a otros problemas motivo de conslta: abso fsico y sexal,
sicidio, abso de sstancias, etc. e inclye n captlo de psiqiatra forense.
La ltima seccin se ocpa del tratamiento en ss diversas modalidades:
psicofarmacolgico, psicoteraptico dinmico y de condcta e hipnosis.

Rtter M. Taylor E, Hersov L. Child and Adolescent Psychiatry. Modern

Approaches. Blackwell Science. Oxford 1994. Texto actalizado.
Es la tercera edicin, de reciente aparicin qe consta de 1122 pginas, de
atores en s mayora ingleses, con algn colaborador norteamericano.
Lewis M. (Ed). Child and Adolescent Psychiatry. A Comprehensive Textbook.
Williams and Wilkins. Baltimore 1991. Texto de 1282 pginas con
colaboraciones de especialistas calificados.
Adems de los trastornos paidopsiqitricos - qe sigen DSM III-R - y s
tratamiento, inclye captlos de gran inters sobre desarrollo psicobiolgico
del nio, etiologa, clasificacin y mtodos axiliares diagnsticos. Tambin
relaciones con la pediatra, pedagoga, ley y sald pblica, aspectos de
formacin en paidopsiqiatra y direcciones ftras de investigacin.
Mardomingo Sanz MJ. Psiqiatra del Nio y del Adolescente. Ed. Daz de
Santos S.A. Madrid 1994. Texto de n solo ator, 657 pginas.
Desps de na primera parte sobre historia, concepto y mtodos de
investigacin y docencia en psiqiatra infantil, na segnda se ocpa de
fndmentos nerobiolgicos, y la tercera, ms amplia, de los sndromes
clnicos ms significativos y s tratamiento.
Dlcan M, Popper Ch. Concise Gide to Child and Adolescent Psychiatry.
American Psychiatric Press, Inc. Washington 1991.
Dentro de las gas concisas de la misma editorial. es n texto de 255 pginas,
con n formato peqeo, dedicado a residentes y estdiantes de medicina.
Sige DSM III-R. Adems de los sndromes clnicos, trata brevemente de las
rgencias, problemas familiares y otros motivos frecentes de conslta.
Finaliza con el tratamiento farmacolgico y psicosocial.
Garfinkel B, Carlson G, Weller E. Psychiatric Disorders in Children and
Adolescents. W.B. Sanders Company. Philadelphia 1990. Texto de 569
pginas escrito en colaboracin de diversos atores.
Ss tres primeras partes estn dedicadas a los trastornos clnicos sigiendo
DSM III-R, con descripciones de casos ilstrativos, y la carta a problemas
como abso, divorcio, adopcin, etc. Termina con tcnicas de entrevista,
evalacin y psicoterapia.
Ollendick T, Hersen M. Psicopatologa Infantil. Ed. Martnez Roca. Barcelona
1993. Texto escrito en colaboracin, de 602 pginas.
Se inicia la parte primera con temas bsicos sobre psicopatologa y desarrollo,
etiologa, diagnstico y evalacin. La II se ocpa de las psicopatologas
especficas de la infancia, con el estdo detallado de n caso en cada no de
ellos. En la III se inclyen captlos dedicados a los aspectos psicolgicos de
na amplia variedad de trastornos fsicos, as como del abso y del estrs en
los nios. S ltima parte est dedicada a la prevencin y tratamiento psicofarmacolgico y condctal.

9. DEFICIENCIA MENTAL
Autores: M.D. Gmez Garca y M.I. Espaa Ros
Coordinador: J. Rodrguez Sacristn, Sevilla
DEFINICIN
De los distintos estdios revisados se infiere qe la definicin de deficiencia
mental (DM) es n tema controvertido, sin qe exista actalmente na
definicin en la qe estn de acerdo todos los profesionales implicados en s
estdio.
Esta dificltad en la definicin est en parte relacionada con la misma esencia
de la estrctra deficitaria en el sentido de qe la DM es na estrctra tpica
de las llamadas "carrefor", en la qe conflyen distintos caminos, planos y
dimensiones. As, la estrctra deficitaria est constitida por catro aspectos
fndamentales: el biolgico, el psicolgico, el social y el pedaggico. Por otra
parte no se pede olvidar el sentido evoltivo, dinmico y procesal de la DM
qe complica an ms s propia definicin (1).
La mayora de las definiciones actales de DM tratan de englobar los distintos
aspectos haciendo referencia tanto al fncionamiento intelectal como a la
condcta adaptativa, de tal forma qe el dficit en la fncin intelectal ha
pasado de ser el nico criterio para el diagnstico (criterio psicomtrico) en las
definiciones anteriores, a n criterio ms, jnto al adaptativo y evoltivo en las
definiciones ms actales.
En este sentido destaca la definicin pblicada por la Asociacin Americana
para el retraso mental (2): "la DM se refiere a limitaciones sstanciales en el
fncionamiento actal. Se manifiesta como n fncionamiento intelectal
significativamente inferior al promedio, existiendo concrrentemente
limitaciones relacionadas en dos o ms de las sigientes reas de habilidades
adaptativas: comnicacin, atocidado, vida familiar, habilidades sociales,
vida comnitaria, atodireccin, sald y segridad, fncionamiento acadmico
y laboral. La DM se manifiesta antes de los dieciocho aos". En esta definicin
el fncionamiento intelectal inferior al promedio es definido como "n
cociente intelectal aproximadamente igal o inferior a 70-75".
La OMS en s dcima revisin de la CIE (3) adopta n enfoqe flexible sobre
q patas deben ser sadas para el diagnstico, anqe destacando el
aspecto de desarrollo mental incompleto o detenido y de deterioro: "La DM es
n trastorno definido por la presencia de n desarrollo mental incompleto o
detenido, caracterizado principalmente por el deterioro de las fnciones
concretas de cada poca del desarrollo y qe contribyen al nivel global de
inteligencia, tales como las fnciones cognoscitivas, las del lengaje, las

motrices y la socializacin... La adaptacin al ambiente est siempre

afectada... La determinacin del grado de desarrollo del nivel intelectal debe
basarse en toda la informacin disponible inclyendo las manifestaciones
clnicas, el comportamiento adaptativo del medio cltral del individo y los
hallazgos psicomtricos".
La clasificacin DSM-IV (1993) sige n enfoqe similar al de la AARM (1992)
para la definicin de DM, anqe el fncionamiento adaptativo qeda definido
en trminos ms generales (4).
En general todas estas definiciones se apoyan fndamentalmente en la
evalacin realizada por medio de tests de inteligencia y tests de condcta
adaptativa. Por otra parte, en dichas definiciones no se hace referencia a la
posible etiologa de la DM.
Al hacer el diagnstico clnico de DM habr qe diferenciar sta de los estados
de inhibicin intelectal asociados a patologa psqica y del deterioro de las
fnciones speriores qe sera el resltado de n dficit de la inteligencia qe
no exista anteriormente (5).

EVOLUCION HISTORICA DEL CONCEPTO DE DEFICIENCIA MENTAL

De las cltras griega y romana data la primera referencia escrita conocida
sobre la DM (Papiro de Tebas, 155 a. C.). Esta poca se conoce como "era del
exterminio", llamada as por el tratamiento qe se daba a estas personas.
Drante la Edad Media peqeos sectores de la sociedad comienzan a darles
cobijo, mientras qe otros los azotaban creyendo qe estaban posedos por el
demonio. Se da la primera definicin de DM en el Decreto de Enriqe II de
Inglaterra sobre la proteccin de los "tontos natrales".
En los siglos XVII y XVIII se descarta la teora de la posesin demonaca de los
retrasados y se tiliza el trmino idiotismo qe engloba n conjnto de
trastornos deficitarios.
Drante el siglo XIX Esqirol (1782-1840) diferenci la DM de la psicosis y de
la demencia, caracterizando la idiocia y la imbecilidad como formas de DM y
Segin (1812-1880) se dedic a crear medios de asistencia y edcacin para
los nios con DM.
Ya en el siglo XX, con el trabajo de Binet y Simon, empez a tilizarse el
criterio psicomtrico y el concepto de edad mental. W. Stern reemplaza la
nocin de edad mental por la de cociente de inteligencia (CI). Terman (1916)
se refiere a las personas qe pntaban menos de 80 en el Stanford-Binet
como retrasados y los clasifica en limtrofes, torpes, imbciles o idiotas, segn
ss pntaciones. Wechsler permite diferenciar n CI verbal y n CI de

rendimientos (W.I.S.C.). Tambin se prodce el desarrollo progresivo de

escalas de condcta adaptativa: D.P.S., escala de Vineland, etc.
De los ltimos 25 aos cabe destacar el desarrollo de na visin psicosocial de
la DM (principios de normalizacin e integracin), la creacin de asociaciones
de padres de nios con DM (se propicia la desinstitcionalizacin), la ferte
crtica a la tilidad y validez del CI (neva psicologizacin), el desarrollo de
tcnicas de modificacin de condcta y de las derivadas del "aprendizaje
mediatizado" de Feerstein y la importancia progresiva de la estimlacin
precoz y de la prevencin de la DM.

PREVALENCIA
Se entiende por prevalencia de la DM el nmero de personas vivas catalogadas
como deficientes mentales en n momento dado. La mayora de los estdios
coinciden en sealar qe hay amplias variaciones en la prevalencia en fncin
del stats socioeconmico. En las familias de mayor nivel socio-econmico
aparecen porcentajes inferiores de la DM ligera, sin embargo, la DM severa
est mcho menos inflenciada por dicho factor.
Los datos de la OMS sealan qe el 1.5% de la poblacin mndial padece DM.
Todos los estdios coinciden en sealar qe hay n incremento con respecto a
pocas pasadas, pero no parece afectar a la deficiencia severa. En Espaa se
calcla qe el 1% de la poblacin padece DM (6) con las sigientes
caractersticas:
Slo el 15% de los sjetos con DM tienen n grado de afectacin tan severa
qe se inclyen en el grpo de los no edcables y ese retraso sele estar
provocado por na casa orgnica especfica.
El resto de los sjetos deficientes tienen n grado de afectacin medio-ligero
qe les permite ser edcados y entrenados para desempear algna fncin y
sentirse integrados en la sociedad. Pede afirmarse respecto a la prevalencia
de las deficiencias congnitas qe: los nios son ms propensos qe las nias
a padecerlas; no hay evidencia estadstica de qe las madres de 30-34 aos
tengan mayor riesgo qe las menores de 30 a tener n hijo con DM; existe n
mayor riesgo a tener hijos con DM debido a deficiencias congnitas o
problemas en el parto en familias de nivel socio-econmico bajo y nivel de
estdios inferior, pdiendo tener relacin con las diferentes normas de
comportamiento observadas en los distintos estratos sociales; los niveles de
contaminacin atmsferica tambin amentan el riesgo; en Espaa se
observan diferencias de prevalencia segn las distintas Comnidades
Atnomas.
La prevalencia en las deficiencias provocadas por enfermedades comnes
tienen las sigientes caractersticas: los varones tienen mayor propensin, los

menores de tres aos tienen menor probabilidad de presentar este tipo de

retraso, pdiendo inflir la deteccin tarda de la deficiencia; las variables
socio-econmicas inflyen anqe en menor grado; amenta de forma
considerable con el nivel de contaminacin; varan tambin dependiendo de las
Comnidades Atnomas.
La edad tiene na inflencia importante en la prevalencia siendo ms baja en
edades preescolares, amentando drante los aos escolares hasta los 15-17
aos y disminyendo desps. Segn la OMS es debido en gran parte, a qe la
escela pone de manifiesto el fncionamiento de la inteligencia y porqe la
escolarizacin obligatoria facilita la localizacin de los casos. Tambin podra
inflir la mortalidad ms elevada entre los deficientes mentales, cifrndola
Conley (1973) para los deficientes ligeros en 1.06 veces la normal, afirmando
Eyman (1978) qe las tasas de mortalidad de los deficientes profndos son n
50% ms altas qe la de los severos, siendo n 30-35 por mil por ao (1).

ETIOLOGIA
Las casas de DM se desconocen en la mitad de los casos. En la otra mitad
podemos sospechar la etiologa o realizar n diagnstico exacto. A modo
general podemos decir qe las casas peden ser biolgicas, psicolgicas y
sociales. Habitalmente selen concrrir varios factores qe determinan el
enfermar. Las casas peden actar al mismo tiempo (cocasalidad) o a lo
largo del mismo.
Sigiendo n criterio temporal podemos clasificarlas en prenatales, perinatales
y postnatales dependiendo de cando acte el agente casante. Se consideran
aparte los factores sociocltrales ya qe peden actar en calqier perodo
(Tabla 1).
Tabla 1. ETIOLOGIA DE LA DM
1. FACTORES PRENATALES:
1.1. CONGENITOS.
1.1.1. Anomalas cromosmicas:
1.1.1.1. Atosomas: S. de Down, S. de Pata, S. de Edwards.
1.1.1.2. Cromosomas sexales: S. del X fragil, S. de Trner, S. Klinefelter, S.
triple X..
1.1.2. Anomalas genticas.
1.1.2.1. Genes AD: Osteodistrofia hereditaria de Albright, S. de Apert,
Nerofibro-matosis, Esclerosis tberosa, S. de Stger-Weber.
1.1.2.2. Genes AR: Trastornos de los HC: galactosemia... Trastornos de
protenas: fenilcetonria... Trastornos de mcopolisacridos: S. de Hrler, S.
de Hnter, S. de Sanfilippo... Trastorno del almacenamiento de lpidos de
TaySachs...

1.2. FACTORES AMBIENTALES:

1.2.1. Bajo peso al nacer.
1.2.2. Diabetes materna.
1.2.3. Infecciones maternas: rbeola, sfilis, toxoplasmosis, CMV...
1.2.4. Toxemia gravdica.
1.2.5. Sensibilizacin al Rh.
1.2.6. Drogas (alcohol...) y Frmacos (talidomida...)
1.2.7. Radiaciones.
2. FACTORES PERINATALES:
2.1. Anoxia.
2.2. Tramatismos mecnicos del parto.
2.3. Prematridad.
2.4. Infecciones: VHSII, meningitis...
3. FACTORES POSTNATALES:
3.1. Malntricin: Def. de iodo, vit. A, vit. B12, vit. B6 vit. D, S. de
Kwashiorkor...
3.2. Infecciones: Meningitis, encefalitis por sarampin, varicela, paperas...
3.3. Txicos: plomo y mercrio.
3.4. Tramatismo craneal: accidente de trfico, maltrato fsico...
4. FACTORES SOCIO-CULTURALES
5. DESCONOCIDA
FACTORES PRENATALES
Son las casas ms frecentes de DM en general. Las primeras ocho semanas
de vida son de vital importancia para el desarrollo del nio, ya qe es cando
se esbozan los rganos vitales. Es el perodo de mxima vlnerabilidad,
entendiendo por tal la ssceptibilidad a ser afectado o alterado por n
incidente tramtico (infecciones maternas, txicos, malntricin).
Cando la afectacin es cromosmica la inteligencia se afecta con na DM
moderada o severa, con variaciones individales con afectacin orgnica y
fncional frecente. Los sndromes asociados al cromosoma X prodcen na
DM moderada o ligera. Los errores metablicos selen originar deficiencias
severas o profndas si no se han detectado a tiempo. Las alteraciones del SNC
ocasionan na importante prdida de inteligencia con vida media corta, anqe
hay trastornos como la espina bfida y la hidrocefalia qe no sigen esa
tendencia (1).
Se peden distingir entre factores genticos y ambientales, siendo los ms
frecentes e importantes los sigientes:

Alteraciones cromosmicas
Sndrome de Down o trisoma del 21: consiste en la existencia de n material
gentico extra en el cromosoma 21. Los factores etiolgicos sbyacentes a
este sndrome son la edad de los padres (anqe algnos le dan ms
importancia a la edad materna) y la predisposicin gentica a la no disyncin.
Ambos padres peden ser portadores. A pesar de s gran carga gentica, no
se pede considerar n sndrome hereditario. En el 90% de los casos no hay
antecedenes familiares.
Este sndrome se manifiesta como: hipoplasias, defectos del canal atrioventriclar, alteraciones del desarrollo cerebral morfolgicas y fncionales,
rostro aplastado, cabeza peqea, occipcio plano, cello corto, miembros ms
largos qe el tronco, clinodactilia, hipotona msclar, baja sensibilidad tctil y
escasa velocidad de respesta con reacciones lentas.
Sndrome de Edwards o trisoma del 18: tras el S. de Down es el segndo en
frecencia de los sndromes de malformaciones mltiples. Predominio femenino
3:2.
Sndrome de Pata o trisoma del 13: casi la mitad de los casos fallecen en el
primer mes y slo el 18% sobrepasa el ao.
Sndrome del X Fragil: se piensa qe es la forma ms frecente de DM
hereditaria desps del S. de Down. No siempre origina DM ya qe hay formas
incompletas con cara alargada, mandbla prominente, orejas grandes,
amento de los testclos, alteraciones del lengaje y a veces condctas
hipercinticas.
Sndrome de Trner: s frmla cromosmica es 45/X0. El fenotipo es
femenino habitalmente con talla corta, edemas en manos y pies, sin
caracteres sexales secndarios, con DM ligera, anqe pede ser normal el CI
en los casos X0.
Sndrome de Klinefelter: S cariotipo es 47XXY, con fenotipo masclino y
dismincin de los caracteres sexales secndarios con talla alta. La DM es
ligera salvo en los casos de mosaicismo.

Errores congnitos del metabolismo

Son trastornos basados en la asencia de n gen prodctor de na enzima, lo
cal interrmpe la cadena bioqmica y origina la acmlacin de sstancias
qe peden ser txicas para el organismo, adems del defecto de sntesis de la
sstancia. Las ms frecentes son: el hipotiroidismo congnito, la cistinria, el

dficit de alfa 1 antitripsina, etc. Algnas de ellas tienen n posible tratamiento

preventivo. (Tabla 2).
Tabla
2.
METABOLOPATIAS
QUE
PUEDEN
BENEFICIARSE
TRATAMIENTO PRECOZ (1)
Fenilcetonria
Enf. de Wilson
Lecinosis
Hemocromatosis
Homocistinria
Hipotiroidismo
Tirosinemia
congnito
Cistinosis
S. adrenogenital
Galactosemia

DE

Fenilcetonria. Enfermedad de herencia atosmica recesiva (AR) qe

ocasiona el dficit de fenilalanina hidroxilasa heptica, con acmlo de
fenilalanina en sangre y de cidos fenilpirvico, fenilactico y fenil-lctico en
orina. Se manifiesta como DM, convlsiones, pelo rbio, ojos claros, eczema y
orina con olor a paja mojada. Se diagnostica mediante el test de Folling y la
cromatografa de sangre y orina.
Galactosemia. Se trasmite de forma AR. El trastorno impide el paso de
galactosa a glcosa y se prodce intolerancia a la leche. Se manifiesta en las
primeras semanas de vida y s tratamiento consiste en la spresin precoz de
la leche.
Hipotiroidismo congnito. El dficit de hormonas tiroideas ocasiona n cadro
clnico de retraso de talla y osificacin, nariz ancha y aplanada, boca abierta y
lenga gresa, cello corto, piel y cabellos secos, retraso en la denticin y en
el desarrollo psicomotor, con CI bajo.

Alteraciones congnitas del SNC

Generalmente se acompaan de vida media corta. Algnas malformaciones
prodcen n amento de la alfa beta protena en lqido amnitico lo qe
facilita s deteccin prenatal. Tales malformaciones son: anencefalia,
encefalocele, hidrocefalia, mielomeningocele, raqisqisis, espina bfida
abierta, etc.

Factores ambientales
La afectacin qe prodcen es my variable, con tendencia a na alteracin
moderada. Inclyen el bajo peso al nacer, la diabetes, las infecciones maternas
(rbeola, sfilis, CMV y toxoplasmosis entre las ms frecentes), toxemia
materna, sensibilizacin al Rh, txicos (alcohol, herona, etc.), frmacos
(talidomida, etc.) y radiacines.

FACTORES PERINATALES
Las alteraciones son my variadas, pero en general podemos hablar de na DM
ligera o moderada. Los efectos de los factores perinatales son difciles de
jzgar aisladamente, ya qe los nios qe sfren deficiencias del desarrollo
debido a factores prenatales, son ms propensos a tener problemas drante el
nacimiento. Los factores qe ms frecentemente peden inflir son: la anoxia
como el ms importante y frecente (la dracin del perodo de anoxia
cerebral sperior a 15 min. en el perodo neonatal, ocasiona na DM profnda
y por debajo de los 10 min. la afectacin pede ser moderada o severa), los
tramatismos mecnicos drante el parto (ya sean por mala presentacin fetal
o por los instrmentos empleados drante el parto), la prematridad y las
infecciones (HVSII, meningitis bacteriana...).
FACTORES POSTNATALES
Adems de los factores nevos qe peden inflir en este periodo, pede
manifestarse la DM qe no se hizo evidente en el nacimiento debido a factores
prenatales y perinatales. Los nevos factores qe peden incidir en esta etapa
son: la malntricin, infecciones, txicos y tramatismo craneal por accidentes
o maltrato fsico.
Cando son originados por dao cerebral o infecciones, sern proporcionales a
la intensidad y la edad del nio (las encefalitis virsicas en general ocasionan
na DM profnda). Los trastornos degenerativos provocan na DM profnda o
severa. En canto a las epilepsias postnatales se caracterizan por na gran
variabilidad, as la DM en el s. de Lennox-Gastat es my grave, pero en la
epilepsia mioclnica es moderada. La malntricin o la deprivacin ambiental
originan generalmente DM moderadas o profndas.
FACTORES SOCIO-CULTURALES
Peden actar en calqier momento. Son nmerosas las vas por las qe es
posible qe ocrran: la pobreza, la desntricin, la falta de cidados sanitarios,
la asencia de padres o la distorsin de las relaciones paterno-filiales, la
deprivacin afectiva, etc. Para qe estos factores pedan ser atribidos como
casales de DM deben cmplir los sigientes pntos: la DM debe ser
moderada, no deben existir prebas de patologa cerebral y deben existir
prebas de fncionamiento intelectal retrasado en al menos no de los
progenitores y no o ms de los hermanos si estos existen.

CLASIFICACIN

Las distintas clasificaciones existentes se basan nica y exclsivamente en el

grado o nivel de inteligencia definido por el cociente intelectal (CI) obtenido
mediante na preba de inteligencia.
La OMS propone la sigiente clasificacin en la CIE-10 (Tabla 3).
Tabla 3. CLASIFICACION DE LA DM EN LA CIE-10 (1992)
GRADO DE RETRASO
Leve
Moderado
Grave
Profndo

CI
50-69
35-49
20-34
<20

La proporcin de personas en cada categora es my distinta. La gran mayora,

alrededor de n 80% DM la tienen leve. Alrededor de n 12% tienen na DM
moderada y n 7% la tiene grave, mientras qe la DM profnda es my poco
frecente presentndose en menos del 1% (4).
Las caractersticas clnicas y evoltivas qe corresponden a los distintos grados
de DM son las sigientes.
DEFICIENCIA MENTAL LIGERA
Los nios afectados de DM leve adqieren tarde el lengaje, pero la mayora
alcanzan la capacidad de expresarse en la vida cotidiana y de mantener na
conversacin. Selen llegar a alcanzar independencia completa para el cidado
de s persona (comer, lavarse, vestirse, controlar esfnteres), para actividades
prcticas y para las propias de la vida domstica, anqe el desarrollo tenga
lgar de n modo considerablemente ms lento de lo normal. Las mayores
dificltades se presentan en las tareas escolares y mchos tienen problemas
especficos de lectra y escritra. En general estos nios peden adqirir en la
vida adlta habilidades de tipo social y profesional qe les permiten tener na
independencia mnima.
DEFICIENCIA MENTAL MODERADA
Los individos qe se inclyen en esta categora presentan na lentitd en el
desarrollo de la comprensin y del so del lengaje y alcanzan en este rea n
dominio limitado. La adqisicin de la capacidad de cidado personal y de las
fnciones motrices tambin est retrasada. Anqe los progresos escolares
son limitados, algnos aprenden lo esencial para la lectra, la escritra y el
clclo. De adltos, selen ser capaces de realizar trabajos prcticos sencillos,

si las tareas estn cidadosamente estrctradas y se les spervisa de n

modo adecado. Rara vez peden consegir na vida completamente
independiente en la edad adlta. Sin embargo, la mayora alcanza n
desarrollo normal de s capacidad social para relacionarse con los dems y
para participar en actividades sociales simples.
DEFICIENCIA MENTAL GRAVE
Drante el perodo preescolar se observa en los individos de este grpo n
desarrollo motor pobre y el nio adqiere pocas o nlas actividades verbales
para la comnicacin. Peden sacar provecho de los aprendizajes
preacadmicos, como familiarizarse con el alfabeto y el clclo elemental, y
peden dominar distintas habilidades. De hecho, en la vida adlta peden
hacer tareas sencillas bajo na estrecha spervisin. Mchos de ellos se
adaptan perfectamente a la vida en comnidad, en viviendas protegidas o con
ss familias, a menos qe tengan algna dificltad asociada qe reqiera
atencin especializada otro tipo de cidados.
DEFICIENCIA MENTAL PROFUNDA
Los individos de este grpo selen estar totalmente incapacitados para
comprender instrcciones o reqerimientos o para actar de acerdo con ellos,
la mayora tienen na movilidad my restringida o inexistente, no controlan
esfnteres y son capaces en el mejor de los casos slo de formas my
rdimentarias de comnicacin no verbal. Poseen por tanto na my limitada
capacidad para cidar ss necesidades bsicas y reqieren ayda y spervisin
constantes.

CLNICA
TRASTORNOS PSIQUITRICOS Y DE CONDUCTA
Los trastornos psiqitricos y de condcta tienen particlar importancia en
nios y adolescentes con DM, tanto por la angstia sbjetiva qe les prodcen
a nivel individal, como porqe limitan las posibilidades en s proceso personal
de integracin. Por otra parte, son tambin na de las principales fentes de
preocpacin y estrs para la familia.
Se han desarrollado en los ltimos aos mltitd de estdios en este campo
conocido como "doble diagnstico". La presencia de dos estrctras, la
deficitaria y la psicopatolgica, origina na sitacin diferenciada en la qe la
conjncin de las dos estrctras da lgar a nas nevas organizaciones qe
sern en gran parte calitativamente diferentes a las dos qe la constityen
(1).

A partir de los diferentes estdios sobre la prevalencia de trastornos

psiqitricos y de condcta en personas con DM, se peden esbozar las
sigientes conclsiones (4):
Los trastornos psiqitricos son 3 4 veces ms frecentes en nios o adltos
con DM qe en la poblacin general.
La variedad de trastornos encontrados es similar a la hallada en la poblacin
general, anqe algnos ocrren con ms frecencia como: la hiperactividad,
los trastornos generalizados del desarrollo, las estereotipias y las condctas
atolesivas.
En nios con DM leve la proporcin de trastornos es alta, siendo nas tres
veces mayor qe en los nios en general.
En aqellos con DM grave, aproximadamente la mitad tienen dificltades
psiqitricas significativas, siendo la proporcin de trastornos ms alta en los
ms profndamente afectados.
En general se pede afirmar la existencia de na relacin entre el nivel
intelectal y la presencia de trastornos psiqitricos, as, la proporcin de los
mismos se incrementa canto ms grave es el grado de DM, siendo esto
tambin cierto en la proximidad del rango normal de CI, donde aqellos con
mayor capacidad tienen menos proporcin de trastornos a excepcin de los
problemas emocionales.
No se evidencia na dismincin significativa en la proporcin de problemas
psicosociales de la infancia a la edad adlta.
No estn claras las razones qe explicaran la mayor incidencia de trastornos
psiqitricos y de condcta en nios con DM, si bien varios atores sealan la
importancia de la interaccin de diversos factores como facilitadores y de
riesgo para la aparicin de la psicopatologa (Tabla 4).
Tabla
4. FACTORES FACILITADORES
PSICOPATOLOGIA
EN NIOS Y JOVENES CON DM (1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

DE

LA

PRESENCIA

Relativa incapacidad para atender a demandas de la cltra.

Deficiencias mayores debido a na lesin en el sistema nervioso central.
Falta de desarrollo emocional y de la personalidad.
Dismincin en el desarrollo del lengaje.
Dismincin de la memoria.
Baja atoestima.
Defensas atpicas de la personalidad.
Vlnerabilidad en la vida adlta.

DE

9. Presencia de antecedentes familiares de enfermedad mental.

10. Provenir de na clase socio-econmica poco favorecida.
11. Temperamento difcil o ssceptible de desajstes emocionales.
En canto a la presentacin clnica de los diversos trastornos en los nios con
DM leve, esta va a ser similar a la de aqellos sin DM, sin embargo, en los
casos de DM grave la propia limitacin cognitiva y de comnicacin pede
hacer difcil el reconocimiento de determinados sntomas importantes para
hacer el diagnstico.
Algnos de los trastornos psiqitricos y de condcta ms frecentes en la DM
son los sigientes: hiperactividad, agresividad, depresin, estados de
ansiedad, estereotipias y atolesiones, trastornos generalizados del desarrollo,
esqizofrenia, maltrato y abso.
Hiperactividad
El nio hiperactivo con DM tiene dificltades de adaptacin, por s inqietd y
s bajo nivel de atencin, al proceso de aprendizaje y socializacin, lo qe le
dificlta la integracin en calqier grpo (5).
En algnos nios con DM grave la hiperactividad est presente desde la
primera infancia, siendo ms comn en aqellos en los qe hay evidencia de
dao cerebral (epilepsia, parlisis cerebral, etc.) o trastornos importantes del
lengaje. En estos nios la hiperactividad pede ser el principal problema o ser
parte de n cadro clnico ms amplio, acompandose de condctas
agresivas, movimientos estereotipados y atolesiones (4).
Agresividad
En general s prevalencia se incrementa con la severidad o gravedad del
dficit intelectal. Pede estar en relacin con la irritabilidad o baja tolerancia
a la frstracin y sele ir acompaada de n bajo control de implsos y de na
condcta destrctiva. Es no de los motivos ms frecentes de qe las
personas con DM sean derivadas a servicios psiqitricos y de qe se les
prescriban tranqilizantes.
Depresin
Los trastornos depresivos en la DM son frecentes y polimorfos. Los sntomas
y formas clnicas peden ser los sigientes: la inhibicin, la baja atoestima,
las qejas somticas, la tristeza, la irritabilidad y formas encbiertas, mixtas o
asociadas a psicosis (1).
Los nios y adolescentes con DM leve son ms vlnerables a desarrollar
sentimientos de insficiencia y baja atoestima a medida qe van tomando
conciencia de s deficiencia. Al mismo tiempo las experiencias scesivas de
rechazo, falta de atencin, prdida o separacin tanto a nivel familiar como
social, peden contribir al desarrollo de dichos sentimientos.

El diagnstico de depresin va a ser particlarmente difcil en las personas con

DM grave y profnda, ya qe normalmente no van a poder expresar s estado
de nimo, y en ellos la inhibicin, el aislamiento social o inclso los trastornos
del seo y de la alimentacin peden ser manifestaciones de s grave
deficiencia. Para realizar el diagnstico ser pes importante valorar los
cambios qe se prodcen en dichas manifestaciones.
Estados de ansiedad
En los nios y adolescentes con DM se peden presentar todas las formas
clnicas habitales en estas edades: las fobias, los miedos, las formas
obsesivo-complsivas, la ansiedad generalizada, las somatizaciones y las
distimias (1).
Movimientos estereotipados y autolesiones
Los movimientos estereotipados o repetitivos y aparentemente carentes de
sentido como manierismos, etc., son comnes en la DM grave, presentndose
en alrededor del 40% de los nios y el 20% de los adltos con dicho grado de
deficiencia (4). Habr qe diferenciarlos de los movimientos involntarios de
origen nerolgico (corea, atetosis, discinesias) y de los secndarios al so de
medicacin nerolptica.
Tambin habr qe hacer n diagnstico diferencial de dichos movimientos
estereotipados con ritales obsesivos. Esto pede ser especialmente difcil
cando no se pede evalar el estado mental sbjetivo qe acompaa a los
movimientos. La valoracin debe hacerse comprobando el factor liberador de
ansiedad qe spone el rital de estirpe obsesiva, a diferencia del movimiento
simple, repetitivo y neromsclar de las ritmias de origen bsicamente
psicomotor (1).
Las estereotipias y condctas atolesivas han sido interpretadas por algnos
atores como na forma de comnicacin fncional, en nios deficientes con
escasas formas alternativas de expresin de ss necesidades y de modificacin
de s entorno.
Trastornos generalizados del desarrollo
El sndrome clsico del atismo es raro, encontrndose en 2-4 de cada 10.000
nios. Dos tercios de estos nios tienen n CI <70, por lo qe constityen
alrededor de n 1% de los nios con DM y el 2-3% de los gravemente
afectados (4). En calqier caso la frecencia con qe se diagnostican este tipo
de trastornos en la DM vara segn se sigan criterios diagnsticos ms o
menos estrictos, siendo ms frecentes los cadros de atismo atpico.
Esquizofrenia
Este trastorno es poco frecente antes de la adolescencia. Son especialmente
caractersticos la pobreza de pensamiento, los delirios poco estrctrados y las
alcinaciones simples y repetitivas. Las manifestaciones motoras peden ser

indistingibles de los manierismos qe se observan en ocasiones en personas

con DM grave (4).
Cando no es posible hacer el diagnstico de esqizofrenia en na persona con
DM a partir de los sntomas positivos, se pede sospechar dicho diagnstico
por la aparicin de nevas condctas extraas o bizarras, jnto con n
deterioro de s fncionamiento social e intelectal, na vez qe se haya
descartado na posible casa orgnica de dichas manifestaciones.
Maltrato y abuso
Mchos nios con DM y ss familias presentan algnas de las caractersticas
qe son reconocidas como factores de riesgo para el maltrato. En los nios
estas incliran: problemas de seo y llanto frecente cando son peqeos,
problemas de condcta de difcil manejo e incapacidad para defenderse a s
mismos. En los padres destacaran los sentimientos negativos hacia los nios
con DM y el estres debido a nos reqerimientos mayores en el cidado de los
mismos. Por otra parte, na vez qe ha tenido lgar el maltrato, estos nios
son con frecencia menos capaces de reconocer lo qe ha scedido (4). La
mayor dependencia de los adltos y en general la mayor conformidad ante ss
deseos hacen qe los nios con DM tengan n mayor riesgo de sfrir abso
sexal.

EVALUACIN Y DIAGNSTICO
El cambio en el concepto de DM ha motivado tambin n cambio en la
orientacin de la evalacin y del diagnstico. Ya no es slo n dficit
intelectal, sino n concepto mcho ms complejo qe inclye la sitacin
psicolgica con ss limitaciones, tanto cognitivas como afectivas, de
adaptacin social, de atonoma personal y las alteraciones fsicas qe se
asocian a mendo con algnas enfermedades qe ocasionan DM. Se ha pasado
de na valoracin cantitativa a otra calitativa ms global del proceso (1).
EXPLORACIN FSICA
En algnas ocasiones la DM se ve asociada a anomalas fsicas generales o
malformaciones concretas (S. de Down, fenilcetonria...). Es importante
recoger estos signos y sntomas para na posible filiacin de la enfermedad y
el inicio de n tratamiento o na rehabilitacin precoz.
EVALUACION PSICOLOGICA
Inclye no slo la evalacin de la inteligencia, sino de la totalidad psqica de
la persona y de s medio socio-familiar.

Se realiza por medio de entrevistas, prebas psicomtricas y escalas de

evalacin.
Pruebas psicomtricas
Proporcionan resltados qe permiten analizar n determinado aspecto del
fncionamiento mental, la inteligencia en este caso.
La fncin cognitiva permite al hombre conocer el mndo, ordenarlo
internamente, aprender, resolver y crear; dichas actividades estn dificltadas
en los nios con DM. Por ello se ha de ser cidadoso en el abordaje
psicomtrico de la inteligencia y realizar na intervencin personalizada.
El cociente de inteligencia o CI, reslta de EM/ECx100. Para determinar la EM
se aplican prebas como:
Escala de inteligencia de Weschler (WAIS-WISC-MPPSI). Aporta datos sobre el
area verbal y maniplativa de la inteligencia. Existe na forma preescolar y de
primera edad (anqe apenas se tiliza) y na forma infantil de WISC (7-15
aos) qe es my tilizada.
Medicin de inteligencia de Terman-Merrill. Aporta ms datos sobre el area
verbal. Es menos tilizada en la actalidad.
Las cifras obtenidas en ambas prebas no peden extrapolarse. Estas prebas
deben restringirse al mximo, procrando no tilizarlas en la orientacin y
pronstico de casos individales, anqe s son tiles en epidemiologa e
investigacin.
Como complemento a estas prebas, se sele realizar tambin na evalacin
del lengaje y del desarrollo psicomotor.
Evaluacin del desarrollo madurativo
La evaluacin del desarrollo global y madrativo de los primeros aos, se
realizan a travs de escalas y cestionarios, ofreciendo el llamado "Cociente de
desarrollo". Evalan los primeros cinco aos de vida de n nio y es my
frecente qe la edad mental sea de 3 4 aos anqe la edad cronolgica
sea mayor. Entre estas escalas se encentran: la Escala de Madracin de
Gessell, la Escala de Brnet Lezine, la Escala BAS (constitida por 23 escalas
especficas de evalacin de fnciones psicolgicas y capacidades edcativas
de las qe podemos obtener n CI total).
Evaluacin de la madurez social. Inadaptacin y contexto
Se tilizan con el fin de ofrecer datos concretos sobre el fncionamiento social
y de condcta. Son aplicables a todas las edades, inclso en las tempranas.
Entre ellas estn: la Escala de Madrez Social de Vineland (de las primeras
tilizadas para evalar el nivel de fncionamiento social; ms tilizadas en
nios), la medida grfica del progreso madrativo o PAC (tilizada tanto en
nios como en adltos, valora la atoayda, comnicacin, socializacin y

ocpacin), la Ga Portage (la ms tilizada en nios peqeos, se realiza en

el mbito familiar y se combina la evalacin de los padres con las visitas de
los profesionales; valora estimlacin temprana, socializacin, lengaje,
atoayda, reas cognitivas y motoras).
Sin embargo, las ms tilizadas ltimamente son las llamadas Escalas
Adaptativas (7). Los datos se obtienen formlando pregntas a las personas de
s entorno. Esta escala consta de dos partes: "De condctas adaptativas"
(evalan independencia, dependencia fsica, actividades econmicas, desarrollo
del lengaje, nmeros y tiempo, actividades domsticas, vocacionales,
direccin de s mismo, responsabilidad y socializacin) y "De condctas
desadaptativas"(trata de identificar condctas qe interfieren con la adaptacin
social, valorando la interferencia de dichas condctas con las relaciones
interpersonales; evalan comportamientos antisociales, rebeldes, indigno de
confianza, aislamiento, comportamientos estereotipados y manierismos,
comportamientos inapropiados, hiperactividad, comportamiento sexal
anormal, trastornos psqicos y so de medicacin).
La dimensin contextal es cada vez ms tenida en centa y evalada, debido
a la importancia qe tiene el ambiente en la configracin de gran parte de las
condctas de los nios con DM, as como en la organizacin de s
personalidad, la afectividad y en consecencia, de s mayor o menor
normalizacin e integracin en la sociedad. El contexto ser evalado desde
tres vertientes: el contexto institcional, el familiar y el sociocltral (1).
Uno de los cestionarios ms tilizados para evalar los aspectos psicosociales
en el mbito familiar es el Cestionario Home, cya validez viene dada a travs
de la relacin qe existe entre la organizacin del ambiente fsico, el material
adecado de jego y la relacin entre los distintos tems y el nivel de
adaptacin as como variables cognitivas y emocionales.
Evalacin de otras reas especficas
A veces es necesario centrarnos en areas ms concretas como la ansiedad, la
psicomotricidad, el lengaje o los aspectos neropsicolgicos. Algnas de estas
reas son de difcil evalacin.
En resmen, los aspectos a evalar en na persona con DM son los sigientes
(Tabla 5).
Tabla 5. EVALUACION DE LA DM (1)
Estdio somtico
Dinmica familiar e institcional
Evalacin psicomtrica
Lengaje y psicomotricidad
Diagnstico psicopatolgico

Consideraciones globales y especficas sobre el desarrollo psicolgico del nio,

capacidad de adaptacin y pronstico.

La informacin calitativa extrada de diferentes mbitos es la qe ms

informacin proporciona en este tipo de pacientes.
DIAGNOSTICO PRECOZ
Se sele tardar ms en diagnosticar na DM canto ms leve sea, sin embargo
las ms severas y profndas se diagnostican pronto. Es importante realizar el
diagnstico lo antes posible, tanto por la posibilidad de tratar la casa como
por iniciar de la forma ms precoz la rehabilitacin.
Los principales indicios de na probable alteracin o deficiencia en el recin
nacido son los sigientes: irritabilidad, hipotona msclar, reaccin a
estmlos disminda, dismincin a las respestas reflejas, dificltad para la
alimentacin, etc.
La deteccin precoz de na posible casa de DM es de vital importancia en
enfermedades como el hipotiroidismo, galactosemia, fenilcetonria, etc. (Tabla
3)
El rbol genealgico, permitir conocer si la DM tiene n componente
hereditario y si es as el estdio cromosmico descbrir la alteracin casante
y la posibilidad de detectar portadores sanos.

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS

Y DE CONDUCTA
Un plan general de tratamiento ha de tener como objetivo no slo la
desaparicin o dismincin de condctas inapropiadas, sino adems promover
y ensear condctas escasamente desarrolladas, as como nevas experiencias
valiosas para el sjeto con DM. En este sentido habr qe hacer n abordaje
qe inclya los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales.
Es my importante, como siempre qe se trabaja con nios, antes de iniciar n
programa de tratamiento individal, na evalacin de la familia, tanto para
valorar el posible papel qe tiene la misma en el origen y mantenimiento de la
condcta problemtica, como para favorecer s implicacin en el cmplimiento
del tratamiento.
TRATAMIENTO PSICOLOGICO

Inclye terapias tanto individales como de grpo, as como terapias de familia

segn los casos.
Tcnicas de modificacin de conducta
Estas tcnicas han demostrado ser eficaces para modelar la condcta de
personas con DM, disminyendo condctas inapropiadas e incrementando las
condctas deseables. As peden ser de ayda en personas con DM grave, ya
qe no reqieren el so del lengaje o na motivacin consciente para el
tratamiento (4).
En la aproximacin a n problema de condcta concreto se debe realizar n
anlisis fncional individal desps de na observacin directa de la
condcta, tratando de determinar los antecedentes de la misma, s frecencia
y dracin, as como ss consecencias.
Existe na sistematizacin de estas tcnicas, de tal forma, qe nas se basan
en modificar los antecedentes para evitar as qe aparezca la condcta
inapropiada (control del estmlo), otras se basan en la sstitcin de dicha
condcta por otras nevas mediante referzos adecados, etc. Algnas de
estas tcnicas peden combinarse dentro de protocolos de tratamiento ms
complejos.
En los ltimos aos se ha centrado el inters en entrenar a padres y
edcadores de nios con DM en el so de estas tcnicas tanto individalmente
como en grpos.
Psicoterapia individual
Cando se trabaja con nios con DM, se corre el peligro de pasar por alto ss
propios pensamientos y sentimientos y por tanto de ignorar la oportnidad de
efectar cambios a travs de los mismos. As, por ejemplo, las tcnicas
cognitivas se han mostrado efectivas para redcir la ansiedad en nios con DM
leve (4).
Terapia familiar
Tambin desde la teora sistmica de familia se peden explicar y tratar
algnos de los problemas qe srgen en torno a n nio con DM en na
familia.
TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO
En general parece qe el so de psicofrmacos para el control de la condcta
en nios y adolescentes con DM es demasiado comn y qe podra redcirse
en beneficio de los propios pacientes si se sigieran na serie de principios
generales (8):
Realizar na evalacin fncional de la condcta del paciente.

Establecer n diagnstico psiqitrico.

Desarrollar na metodologa para evalar y medir la respesta al tratamiento.
Seleccionar n agente psicotrpico concordante con el diagnstico.
Realizar n screening de los posibles efectos secndarios qe aparecen sobre
la condcta.
Debera ser parte del protocolo de prescripcin
discontinacin o spresin del medicamento.

na

estrategia

de

En calqier caso, los medicamentos no deberan ser el primero y nico

tratamiento para n problema de condcta en n nio o adolescente con DM.
Debera hacerse na evalacin cidadosa de todos los factores qe peden
estar contribyendo en la misma, desde factores de sald fsica, hasta cambios
recientes en la rtina diaria otros.
Los nerolepticos (tioridacina, clorpromacina y haloperidol) son los
medicamentos ms frecentemente tilizados para los problemas de condcta
en personas con DM, estando as mismo indicados cando se diagnostican
cadros psicticos en estos pacientes.
En relacin al tratamiento de los problemas de condcta con dosis bajas de
nerolpticos de forma mantenida, es necesario tener en centa la posible
repercsin sobre la capacidad de alerta y atencin imprescindibles para el
aprendizaje qe ya de por s est limitado en estos nios.
Todos los posibles efectos secndarios de los nerolpticos peden aparecer en
las personas con DM: acatisia, discinesia tarda, etc.
El litio se ha tilizado para el tratamiento de condctas agresivas en personas
con DM, pero sobre todo en adltos, siendo necesarios ms estdios en nios
con DM.
Los estimlantes como el metilfenidato no han demostrado ser eficaces en la
hiperactividad de nios con DM grave y profnda, sin embargo, s parece ser
til en nios con DM leve y moderada anqe la respesta y efectos
secndarios peden ser ms idiosincrticos (4).
El tratamiento farmacolgico ms empleado para la depresin en personas con
DM han sido los antidepresivos tricclicos, sobre todo la imipramina y la
amitriptilina. Este ltimo ha sido my recomendado debido a qe jnto a s
accin antidepresiva, posee fncin ansioltica y anticonvlsivante, lo cal debe
ser tenido en centa dado el potencial convlsivgeno qe portan por s
propio problema mchos nios y adolescentes con DM (1).

ABORDAJE SOCIAL DE LA DEFICIENCIA MENTAL

Es n aspecto my importante en el posible grado de atonoma qe pedan
llegar a desarrollar, ya qe los grados severos, moderados y ligeros, no slo
van a depender de los aspectos ms objetivos, sino qe n ben apoyo y labor
edcativa potenciarn s desarrollo (9).
LABOR ASISTENCIAL
La reedcacin y tratamiento debe comenzar en etapas precoces, con
estimlacin precoz y en los casos qe sean necesarios, en parvlarios
especiales. Como norma general es aconsejable qe el nio acda a
institciones normales, donde peda relacionarse con otros nios, siempre qe
s retraso no sea my severo y no presente trastornos de condcta qe impida
la convivencia con otros nios.
En los casos qe no pedan inclirse en las institciones habitales por lo
anteriormente expesto, es conveniente qe se integren en algn centro de
edcacin especial. Estos centros tienen como finalidad principal consegir la
mxima integracin social y laboral del sjeto con DM. El ambiente debe ser lo
ms semejante posible al normal, pes de lo contrario qedaran aislados del
resto de la sociedad. Por ello se tiende a redcir cada vez ms el internado en
favor de la semipensin, para qe se mantenga la relacin familiar y se reciban
las enseanzas adecadas. El internado qedar relegado para los casos en
qe sea imprescindible por la sitacin geogrfica de la familia respecto del
centro o cando falta el ambiente familiar adecado o este es perjdicial para
el nio. En estos casos es deseable qe el nio tenga na familia qe sstitya
a la natral y se ocpe de l visitndolo con frecencia al centro y llevndoselo
los fines de semana a s casa o en vacaciones. Estos centros deben destinarse
a n redcido nmero de nios, aproximadamente de 100 a 200 entre internos
y semipensin, variando segn el grado de DM (menor canto mayor sea el
grado de DM).
LABOR EDUCATIVA
Inclye todas las terapias edcativas qe deben destinarse al nio con DM,
excepto la escolaridad y la enseanza laboral. Es no de los aspectos
importantes en la edcacin del nio; en la deficiencia profnda se consegir
poco, mientras qe en las severas y moderadas es lo fndamental; en las
ligeras esta actividad se realiza en el tiempo libre fera de la escela, como
reedcacin complementaria a la enseanza propiamente dicha.
Es necesario instrirlos en los sigientes aspectos: habitacin (alimentacin,
vestido...), socializacin (formacin de hbitos sociales), psicomotricidad

(postra, eqilibrio, esqema corporal...), estimlacin sensoperceptiva

(visal, aditiva, tctil...), comnicacin (comprensin y expresin del
lengaje), expresin (gestal, grfica, corporal...), pensamiento matemtico,
manalidades (picado, rasgado, cortado, pegado, plegado, labores...),
conocimientos generales (sobre personas, familia, escela, sociedad...),
actividades ldico-recreativas (jegos espontneos y dirigidos, deportes,
excrsiones, representaciones teatrales...).
Segn el grado de DM, se necesitar na mayor dedicacin individalizada.
LABOR PROFESIONAL
Al conclir la edad escolar, 14 15 aos se inicia na preparacin para qe en
la vida adlta, peda desarrollar algn tipo de actividad o trabajo, segn ss
posibilidades, qe les permita sentirse tiles.
En las DM profndas o moderadas no podrn desarrollar nnca na actividad
profesional propiamente dicha, por lo qe se les debe instrir en tareas
sencillas qe pedan realizar en el hogar o en el ambiente social en qe se
encentren. Entre estas tareas se encentran: las domsticas, iniciar en
profesiones sencillas en las qe pedan colaborar (albailera, carpintera...),
horticltra y jardinera, cidado de animales domsticos y de granja, etc.
En las DM ligeras se les peden inclir en Formacin Profesional para llegar al
aprendizaje de n oficio qe pedan desarrollar y qe sea ms adecado
dependiendo de las destrezas particlares. Las profesiones ms adecadas
son: albailera, carpintera, cerrajera, alfarera, pintra, cestera, labores del
hogar, cocina, corte y confeccin, bordados, cermica, etc.
Es importante qe reciban n salario simblico drante s formacin por la
tarea qe desarrollen, ya qe esto spone n reconocimiento y estmlo en s
trabajo, contribyendo al desarrollo de s personalidad. Para la asignacin
deben valorarse no slo el rendimiento, sino el inters, el comportamiento, la
asistencia, el progreso, etc.
LABOR SOCIAL
La integracin social del sjeto con DM debe consegirse tras trabajar con el
nio, la familia y la sociedad. Hay qe estdiar las caractersticas de cada
familia: los miembros qe la forman, los problemas, la actitd hacia el nio
con DM (este modifica la dinmica familiar motivando actitdes
sobreprotectoras, rechazo, vergenza, clpa), el nivel de estrs familiar, etc.
Todo ello deber ser estdiado por los servicios de Trabajo Social, realizando
na tarea en eqipo con el resto de los profesionales implicados en esta labor.

El estrecho contacto con los padres de forma individal y en reniones de

grpo para informarles sobre s hijo y orientarles en s edcacin, es
necesario para qe se vean integrados en la labor edcativa de s hijo. Esto
los motivar ms y podrn inclso conocer a otros padres qe estn en la
misma sitacin, sirvindoles de apoyo. A travs de estos grpos de padres se
podr llegar a la sociedad para na mayor concienciacin, ya sea a travs de
asociaciones, conferencias o medios de comnicacin.

BIBLIOGRAFIA
1. Rodrgez Sacristn, J. Deficiencia Mental. En: Manal de Psicopatologa del
nio y adolescente. Servicio de pblicaciones de la Universidad de
Sevilla.1995.
2. AAMD. Mental Retardation. Definition, Classification and Systems of
Spports. 9. Edition. AAMD. Washington, DC. 1992.
3. CIE-10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. OMS. Ed. Meditor.
Madrid. 1992. pp. 277-283.
4. Scott S. Mental Retardion. Cap. 35. In: Rtter M, Taylor E and Hersov L.
Child and Adolescent Psychiatryc. 3. Ed. Blackwell Scientific Pblications.
Oxford. 1994. pp. 616-646.
5. Gonzlez-Ibez A. Psicopatologa de la Inteligencia. Cap. 22. En: Vallejo J.
Introdccin a la Psicopatologa y Psiqiatra. 3 Ed. Masson-Salvat Medicina.
Barcelona. 1991. pp. 296303.
6. Rodrgez Sacristn J. No te rindas ante la Deficiencia Mental. Rialp. Madrid.
1989.
7. Diane E, Deitz D. y Repp A. Retraso Mental. Cap. 4. En: Ollendick TH y
Hersen M. Psicopatologa Infantil. Martnez Roca. Barcelona. 1993. pp. 99-118.
8. Sovner R. Psychotropic drg therapy prescribing principles for mentally
retarded persons. Cap. 6. En: Dosen A. Treatment of Mental Illness and
Behavioral Disorders in the Mentally Retarded. Logon Pblications. Leiden - The
Netherlands. 1990. pp. 91-101.
9. Gmez Ferrer C. y Fernndez Moreno A. Aspectos generales del Retraso
mental. Cap. 23. En: Rz Ogara C, Barcia D y Lpez-Ibor JJ. Psiqiatra.
Toray. Barcelona. 1982. pp. 1114-1119.

10. PRONSTICO Y PREVENCIN. ESTRATEGIAS PREVENTIVAS

CON LOS NIOS Y LA FAMILIA. LA RELACIN TERAPUTICA.
TERAPIA POR EL JUEGO. TERAPIA CONDUCTAL. PSICOTERAPIA
INDIVIDUAL. TERAPIA FAMILIAR. TERAPIA DE GRUPO.
PSICOFARMACOS.
INSTITUCIONALIZACION.
MODELOS
DE
SERVICIOS
ASISTENCIALES.
Autores: T.Martnez, P. Caldern, A. Prez, A. Gonzlez y M.
Bolvar
Coordinador: J.R. Gutirrez Casares y F. J. Bustos, Badajoz

Las estrategias para promover la salud y para prevenir los trastornos

psiquitricos de los nios deben ser juzgadas por los resultados de salud que
producen en la poblacin a la que van dirigidos.

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1990)

Prevention in child and adolescent psychiatry: The redction of risk for mental
disorders

Podemos definir el pronstico mdico como la prediccin, realizada por n

mdico, sobre el desarrollo y el resltado final de na enfermedad, basada

tanto en s propia experiencia como en los criterios cientficos predominantes
en ese momento (10). En la actalidad, nestra capacidad para predecir la
persistencia o el empeoramiento de cada sntoma es my limitada, inclso
entre los nios qe han sido expesto a circnstancias estresantes severas y
qe mestran claramente los sntomas de na enfermedad psiqitrica
definida.
Entendemos por tratamiento el conjnto de medidas o actos realizados por el
mdico, otro personal sanitario, encaminados a la cracin, mejora o
rehabilitacin de n nio o adolescente enfermo (10).
Definimos la prevencin como el conjnto de medidas destinadas a evitar las
enfermedades, accidentes, otras circnstancias qe prodcen dolor o
malestar en n nio o adolescente y qe estn dirigidas al control y al
mantenimiento de s sald (10). Las medidas de prevencin peden ser de
tres tipos. La prevencin primaria bsca disminir la incidencia de na
patologa a travs de la eliminacin de los factores qe peden casarla y tiene
lgar antes de qe el organismo sfra los efectos de la enfermedad. La

prevencin secndaria se basa en la realizacin de n diagnstico precoz y en

la aplicacin rpida de n tratamiento especfico qe minimice el impacto de la
enfermedad sobre las personas ya afectadas. Las medidas de prevencin
terciaria tienen lgar na vez qe se ha instarado la enfermedad y s
finalidad es evitar el agravamiento y qe se prodzcan secelas o, si ya han
aparecido, disminir ss repercsiones.
Existen mchos datos qe nos indican qe la prevencin ms eficaz es la
primaria. Esta prevencin entra dentro de la categora de promocin o
mantenimiento de la sald y se lleva a cabo a travs de programas de
inmnizacin, programas escolares o programas de deteccin precoz de
factores de riesgo. La prevencin primaria casi siempre reqiere n
entendimiento detallado de los factores casales y de los mecanismos de la
enfermedad y es ms efectiva cando hay na etiologa nifactorial. Debido a
ello s aplicacin es difcil en el campo de la sald mental infantil y jvenil
donde la etiologa sele ser mltifactorial.
Se han descrito tanto factores de riesgo como de proteccin relacionados con
la prevencin en sald mental. Entre los factores de riesgo se peden citar los
factores genticos, factores ligados al embarazo y al trama del nacimiento,
prematridad y otros factores mdicos neonatales, accidentes (dentro y fera
de casa), intoxicaciones, deprivacin socio-cltral, enfermedades fsicas,
desarmona y rptras familiares, enfermedad mental parental, fracaso escolar
precoz, familias con mchos miembros y asencia de padre. Entre los factores
protectores se han descrito el pertenecer al sexo femenino, tener n
temperamento adaptable, presencia de na fente nica de estrs, poseer
habilidades de enfrentamiento, na bena relacin con n padre, xito o
benas experiencias dentro de casa y mejora de las circnstancias familiares
(5).
Se han desarrollado nmerosos estrategias de aplicacin en prevencin
primaria. Entre ellas destacan los programas de valoracin y control de pntos
claves del desarrollo ("milestones programs"), los programas de control de
grpos de riesgo y los programas basados en la comnidad.
La mayora de las intervenciones preventivas en nios y adolescentes son
secndarias y se realizan desps de qe los rasgos del trastorno ya estn
presentes (p.e., so de antidepresivos para tratar episodios depresivos o
entrenamiento de los padres para aydar a n nio de alto riesgo qe ya ha
mostrado na condcta agresiva). Este tipo de prevencin qeda limitada por
el hecho de qe nestra habilidad para predecir la evolcin de cada sntoma o
de cada sndrome es limitada y porqe el estado madrativo de n nio, en
calqiera de los pntos de s desarrollo evoltivo, es slo parcialmente
predictivo de la evolcin en la vida adlta.
Si bien, algnas de las actividades relacionadas con la prevencin parecen my
distantes de la prctica clnica de los psiqiatras infantiles, nestras

habilidades clnicas son vitales para el desarrollo de actividades preventivas

tales como identificar rasgos precoces de n trastorno en na poblacin de alto
riesgo, realizar tratamiento para modificar el medio ambiente de casa o de la
escela, redcir el impacto del desajste marital, etc. Es frecente qe las
familias con alto riesgo mestren permtaciones y combinaciones de factores
qe son familiares a los clnicos y qe deben ser tenidos en consideracin a la
hora de hacer na adecada planificacin de la prevencin y del tratamiento.

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS CON LOS NIOS Y LA FAMILIA

Generalidades
La prevencin primaria de los trastornos psqicos choca con dos obstclos
importantes. Por n lado, el estado actal de nestros conocimientos sobre la
etiopatogenia de los trastornos emocionales y condctales del nio y del
adolescente nos impide establecer medidas preventivas dirigidas directamente
a las casas. Por otro, est el hecho de qe es my difcil cantificar los
resltados de los programas de prevencin y de higiene mental por lo qe s
eficacia es my difcil de demostrar (21).
La meta final de la investigacin en sald mental es conocer lo sficiente sobre
los trastornos mentales como para poder prevenirlos completamente o para
poder minimizar s frecencia y severidad. Las investigaciones sobre
prevencin necesitan ser ampliadas y dar prioridad a grpos de nios con alto
riesgo qe pedan ser identificados fcil y precozmente. Estos estdios han
condcido a la descripcin de distintas poblaciones con alto riesgo de sfrir n
trastorno mental: nios qe han sido sometidos a absos o a negligencias,
nios de padres con patologa psiqitrica y nios con desventajas sociales
severas.
Un programa de prevencin potencialmente efectivo pede fallar en el campo
de la difsin y aplicacin tanto por problemas relacionados con el grpo
donde se espera qe se apliqe el programa (atoridades escolares, servicios
de sald mental de adltos, etc.) como por problemas con algn elemento del
diseo o por distorsiones en el proceso de adaptacin a las necesidades locales
y qe no podan ser previstas en el ambiente experimental. Los reqisitos
generales asociados con la difsin de informacin preventiva en psiqiatra
infantil aparecen representados en la Tabla 1.
Tabla 1. Difusin de la informacin a grupo sociales
1. Dar informacin a determinados grpos de padres (padres con enfermedad
psiqitrica, padres toxicmanos, esposas de prisioneros, padres crnicamente
enfermos o con retraso mental) en relacin con los riesgos a qe se enfrentan
ss hijos y como ellos peden aydarlos a redcirlos
2. Dar informacin al pblico general sobre los sigientes temas:
Cmo acceder a los sistemas de sald mental de nios y adolescentes

 El papel de la enfermedad mental en los intentos de sicidio de nios y

adolescentes
La magnitd de los problemas del trastorno de condcta
Q nio o adolescente presenta n alto riesgo para n trastorno de condcta
Los beneficios de la deprivacin precoz de nios agresivos y desobedientes
Qin tiene mayor riesgo desps de n trama psqico
El riesgo de problemas de condcta en nios con tramatismos crneoenceflicos o epilepsa
La asociacin entre abso de sstancias y enfermedad mental
Los programas de prevencin en la infancia y adolescencia son coste-efectivos
y alivian a los nios y las familias de mchos sfrimientos y de mchos gastos.
Estos programas inclyen distintas formas: 1) clases o sesiones especiales con
el nio, 2) contactos con los padres y participacin de la familia, 3) valoracin
de las necesidades especiales de la familia en relacin con la edcacin, sald
y prcticas de cidado y de desarrollo del nio, 4) intervenciones prolongadas
e intensivas drante periodos de no o ms aos.
La American Academy of Child and Adolescent Psychiatry propone, en s
"Project Prevention", ciertas recomendaciones qe peden resmirse de la
sigiente manera (3):
Existen pocas evidencias qe soporten la existencia de na vlnerabilidad
niversal para todos los nios excepto, qizs, para el sndrome de estrs qe
sige a la exposicin a n trama extremo.
Deben favorecerse las estrategias preventivas dirigidas a individos de alto
riesgo ms bien qe las dirigidas a grpos amplios de poblacin.
Las estrategias sobre nios de alto riesgo reqieren qe se disponga de los
sistemas adecados para poder identificarlos.
Dado lo limitado de nestros conocimientos sobre las casas y los
mecanismos etiopatognicos, necesitamos qe se realicen ms investigaciones
epidemiolgicas y longitdinales.
Anqe la prevencin primaria no es generalmente posible, s se nos ofrecen
importantes oportnidades para hacer na bena prevencin secndaria y
terciaria. Estas peden acortar el sfrimiento y evitar el desarrollo de
complicaciones en nios y adolescentes.
Los profesionales de la psiqiatra deben jgar n papel importante en la
prevencin. Este papel debe centrarse en los programas dirigidos a los grpos
de padres (tanto a padres con enfermedad mental como a padres sanos) y en
los programas dirigidos a la valoracin del estado verdadero de riesgo entre los
nios qe han sido valorados por los distintos mtodos epidemiolgicos como
grpo de alto riesgo.

Los crrcla de formacin de las personas qe van a participar en los

programas de prevencin de los trastornos mentales de nios y adolescentes
deben inclir los sigientes apartados:
Aspectos evoltivos del nio y adolescente.
Experiencia clnica con nios y adolescentes y con familias de todos los grpos
socioeconmicos.
Tener n adecado conocimiento de la condcta normal y de toda la gama de
alteraciones psicopatolgicas del desarrollo.
Conocimiento de los aspectos familiares, condctales, psicodinmicos,
sociocltrales y biolgicos asociados con la clnica y con la edcacin de nios
y adolescentes.
Experiencia en la relacin con otros sistemas de apoyo social.
Establecimiento de relaciones de colaboracin con las nidades de ingresos o
de pacientes amblatorios as como con los servicios legales.
Oportnidades para la docencia de grpos de la comnidad, estdiantes de
medicina, as como de mdicos y psiclogos residentes (MIR y PIR).
Nios de alto riesgo
La capacidad del nio o del adolescente para hacer frente a los problemas
sociales y emocionales se relaciona fertemente con la sald mental y con el
estats social de la familia (29). Los factores implicados en la vlnerabilidad a
padecer n trastorno psiqitrico oscilan en n amplio abanico qe se extiende
desde variables prximas a las interacciones materno-filiales a variables
intermedias tales como la sald mental de la madres o a variables lejanas tales
como las fentes de financiacin de la familia.
Una serie de estdios, realizados en na amplia variedad de campos, han
encontrado qe, excepto para casos de alteraciones biolgicas importantes, es
el nmero, ms bien qe la natraleza de los factores de riesgo, el qe mejor
determina el resltado (16). Los grpos de nios qe tienen n mayor riesgo
de desarrollar trastornos psiqitricos son: hijos de padres con enfermedades
psiqitricas, hijos de padres divorciados, hijos de padres con abso de
sstancias, familias con abso y negligencia, nios con enfermedades crnicas,
nios de familias con pobreza..
Prevencin de trastornos psiquitricos especficos
Los factores de riesgo para los trastornos de condcta implican a familias con
historia de criminalidad, al estats tnico y racial, creldad parental asociada
con bajos niveles de spervisin de los nios, desacerdos maritales, familias

de gran tamao, altas cifras de delincencia y familias con n bajo nfasis

sobre los resltados acadmicos obtenidos por el nio. Hay algnas evidencias,
anqe no conclyentes, de qe la redccin del desacerdo de la severidad
marital, de la mala parentizacin o de las limitaciones edcacionales peden
resltar en na redccin de la incidencia de trastornos de condcta (25).
Datos aislados sgieren qe los programas preescolares qe inclyen a nios y
madres redcen la incidencia de trastornos de condcta. Otros programas
prometedores se basan en intervenciones qe redcen el desacerdo marital,
mejoran las actividades parentales y mejoran las habilidades y competencias
de los nios con alto riesgo.
La capacidad del sistema social para prevenir el sicidio se ha demostrado
como limitada. Anqe s incidencia en el adolescente ha amentado se sige
considerando como n evento raro mientras qe los indicadores de riesgo
sigen siendo bastante comnes. Parece qe los adolescentes varones qe han
realizado intentos previos de sicidio y los adolescentes, de ambos sexos, qe
han sfrido n episodio depresivo tienen el mayor riesgo. Las actividades de
proteccin deben extremarse en las sitaciones de "sicidios en racimos"
("clster sicide" o aparicin, en rachas temporales, de adolescentes qe
cometen sicidio) ya qe las evidencias sgieren qe los adolescentes qe
meren en n clster eran ya adolescentes con alto riesgo y qe la mayora
tena na historia de depresin o de intentos de sicidio.
Es probable qe los factores de riesgo para el abso de sstancias no sean
niversales y qe haya determinadas caractersticas personales qe
establezcan la vlnerabilidad. Estas caractersticas especficas inclyen el ser
hijo de n padre alcohlico (amenta 9 veces la posibilidad de volverse
alcohlico), comenzar a fmar y a beber en edades precoces, presencia de n
trastorno de personalidad antisocial, alta tolerancia a las desviaciones de las
normas, mantener actitdes pro-drogas y na ferte necesidad de
independencia en los adolescentes.
Hasta la fecha, las investigaciones realizadas con los trastornos del aprendizaje
han fracasado en identificar n nico factor de riesgo o na combinacin de
factores o reas de disfncin psicolgica qe pedan ser predictores del
fracaso edcativo. Los programas de "perfeccionamiento" o de "amento de
rendimientos" proveen n amplio rango de soportes administrativos o
edcacionales a los nios escolarizados y parece ser qe prodcen n efecto
identificable slo drante los tres o catro primeros aos. Los nios qe
participan en estos programas de perfeccionamiento disfrtan de na mayor
atoestima, de mejores perspectivas de empleo y redcen significativamente
la posibilidad de entrar en clases de edcacin especial.
Tratamiento de los trastornos psiquitricos de nios y adolescentes
Las estadsticas generales y los datos epidemiolgicos de qe disponemos
apoyan la idea de qe entre el 10 y el 15% de los nios y adolescentes con

na edad inferior a los 18 aos necesitan los servicios de sald mental y de

asistencia psiqitrica.
Las tcnicas adecadas para la aplicacin de calqier tipo de tratamiento en
nios y adolescentes slo peden ser aprendidas trabajando con nios y bajo
la spervisin de terapetas experimentados. Antes de embarcarse en
calqier tcnica teraptica es necesario tener n plan teraptico adecado
y nas metas claras qe deben derivarse de la formlacin clnico teraptica
del nio o adolescentes.
El tratamiento de los trastornos psiqitricos de nios y adolescentes se ha
caracterizado, hasta fechas my recientes, por ser na extrapolacin al nio de
los tratamientos del adlto y porqe la eleccin del tipo de tratamiento era
ms n reflejo del entrenamiento y formacin del terapeta qe na decisin
basada en las caractersticas del nio o del trastorno psiqitrico qe padeca.
La teraptica psiqitrica infantil debe basarse en la realizacin de na
evalacin psiqitrica, na formlacin clnica y na planificacin teraptica
adecadas as como en la tilizacin de tratamientos mltimodales y
mltidisciplinarios (17). La aplicacin de la teraptica infantil se apoya en el
trpode psicofarmacologa/psicoterapia/terapia de condcta. Estas modalidades
deben tilizarse conjntamente en todos los pacientes, si bien algnos
trastornos y algnos nios especficos peden beneficiarse ms claramente del
so predominante de na de ellas. Uno de los riesgos en los qe podemos
incrrir cando tratamos nios o adolescentes es el de aplicar medidas
estandarizadas qe, al ser demasiado generales, no tienen en consideracin
las caractersticas individales del paciente (21).
Ms de 230 tcnicas terapticas (individales, familiares o grpales) estn
siendo sadas para el tratamiento de nios y adolescentes con trastornos
mentales. Ellas se focalizan sobre distintos procesos psicolgicos, condctales
o sobre distintas interacciones familiares. Los nios o adolescentes peden ser
tratados tanto en las consltas de los terapetas, casas, escelas, como en los
hospitales o en otras lgares de la comnidad.

La relacin teraputica
Es caracterstico de la conslta de psiqiatra infantil la falta de iniciativa del
nio o adolescente en la demanda de ayda por lo qe na de las primeras
tareas del terapeta consiste en estimlar la motivacin del nio hacia el
tratamiento. Es frecente qe los nios empiecen el tratamiento de forma
involntaria y sin beneficiarse de na atntica ayda por parte de los padres.
Los nios selen exteriorizar ss conflictos internos y, en la sitaciones
nevas, tienen tendencia a presentar reacciones de transferencia espontneas
y globales. La presencia en determinadas edades de mecanismos primitivos
tales como el rechazo, la proyeccin y el aislamiento pede condicionar el

proceso teraptico basado en las capacidades de sntesis e integracin

(ambas inmadras en los nios). Igalmente, las presiones ambientales
ejercidas sobre el terapeta son habitalmente mayores con los nios qe con
los adltos.
Por lo general, los nios no tienen nas facltades de expresin verbal tan
desarrolladas como los adltos, por lo qe es de vital importancia qe el
psiqiatra infantil lo valioso qe es la comnicacin no verbal. La expresin de
los gestos, la postra del nio y s movilidad, as como el contenido, la forma
y configracin de s jego y postras peden expresar tantas cosas como ss
palabras.
Los modos de comnicacin entre el nio y el clnico son de vital importancia y
deben adaptarse para ofrecer al nio n contexto y na atmsfera qe
permitan establecer na adecada comnicacin. Los distintos modos de
comnicacin son: el jego (escenificacin de imaginaciones qe se identifican
con personas de s entorno), el dilogo imaginario (historia inventada), el
dibjo (espontneo o sobre n tema sgerido), el dilogo tradicional cara a
cara, el so de pasta para moldear, o el so de jegos con arena o aga.
El lengaje del clnico debe ser accesible al nio y deben tener en centa s
edad y nivel de desarrollo. Ha de ser lo sficientemente amplio como para qe
se site entre el so de frases cortas, palabras simples, repeticiones frecentes
y el so de formas de comnicacin no verbal a la qe los nios son my
sensibles o de formas ms complejas de dilogo semejantes a las de la
entrevista con pacientes adltos. Es necesario crear n ambiente en el qe el
nio peda sentir qe ss palabras y acciones son consideradas por el
terapeta como algo serio.
El trabajo teraptico con nios se caracteriza por la necesidad de la
participacin de los padres. Esta necesidad no qiere decir qe necesariamente
los padres sean los casantes de las dificltades emocionales del nio sino qe
s implicacin en el tratamiento es na consecencia del estado de
dependencia del nio. El peligro qe plantea esta sitacin es la motivacin
inconsciente de salvar al nio de la negativa inflencia de los padres,
relacionada en ocasiones con n deseo competitivo de ser mejor padre qe el
padre del nio o qe los propios padres del terapeta.
En la prctica, hay varios grados de participacin paterna en la psicoterapia
infantil. Con los nios en edad preescolar, la mayor parte del esferzo
teraptico va dirigido hacia los padres, sin alcanzar directamente al nio. En
el otro extremo, los nios peden recibir na psicoterapia sin participacin
algna de los padres ms all del pago de los honorarios y, qizs, del
transporte del nio a las sesiones. An en los casos en los qe el adolescente
peda sostener la terapia por s solo, la mayora de los terapetas prefieren
mantener na alianza informativa con los padres a fin de obtener informacin
adicional sobre el nio. La consideracin de la participacin de los padres

condiciona la resolcin de cestiones relacionadas con la confidencialidad en

la terapia con nios.
Tipos de tratamiento
Los psiqiatras infantiles tratamos nios y adolescentes con trastornos
mentales qe varan en sintomatologa, etiologa, severidad y cronicidad. Las
manifestaciones de estos trastornos estn fertemente inflenciadas por la
edad y por la dotacin intelectal y emocional del nio, el medio en el qe vive
y las expectativas sociales colocadas sobre l (2).
En n extremo del espectro clnico estn aqellos nios cyo trastorno mental
es de tal severidad y cronicidad qe necesitan n cidado intensivo, global y
my dradero (trastornos profndos del desarrollo). Otro grpo de nios
presentan na sintomatologa qe es mcho menos severa, mcho menos
crnica y qe reqiere diferentes intervenciones con las qe se prodce na
gran mejora (fobia escolar, trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad). Un grpo intermedio estara formado por los nios con
condiciones ligeramente crnicas; pero qe tienen n pronstico relativamente
beno con n tratamiento intensivo a largo plazo (trastornos afectivos,
anorexia nerviosa). Otro grpo seran los nios cya enfermedad es
primariamente somtica; pero qe necesitan n tratamiento, nas habilidades
y na ayda psicolgica o psiqitrica. Finalmente, podramos citar a aqellos
nios qe sin tener patologa psiqitrica actal tienen n alto riesgo de
presentar complicaciones psiqitricas (nios con retraso mental, parlisis
cerebrales, epilepsa o deterioros sensoriales) (2).
Las intervenciones psicoterapeticas con nios difieren de las del adlto y del
adolescente tanto ms canto ms joven es el nio. El nio presenta nas
defensas ms frgiles, na menor capacidad cognitiva, na ansiedad
fcilmente estimlable, n sper-yo limitado y na mayor prevalencia de
actitdes mgicas y omnipotentes. El nio se encentra en el proceso de
desarrollar nevas estrctras de personalidad y, mchas veces, ss acciones
y ss sntomas son el reflejo de este proceso.
El nivel de desarrollo de ss habilidades verbales y comnicativas
(determinado por el estado de desarrollo de ss estrctras cognitivas) es my
importante en la terapia. A lo largo del desarrollo, los nios expresan
progresivamente ss sentimientos y necesidades a travs de la accin, la
fantasa y ms tarde el lengaje.
Dentro de esta visin general, basada en la sintomatologa clnica, se imbrica
el so de las tcnicas especficas para cada na de las sitaciones. A
continacin estdiaremos, de manera scinta, los grpos terapticos ms
frecentemente tilizados: terapia por el jego, terapia condctal,
psicoterapia individal, terapias con implicacin de la familia, terapia de grpo
y psicofrmacos.

Terapia por el juego

Mchos nios tienen dificltad para expresarse a travs de n nivel verbal. La
inmadrez de s lengaje y n vocablario limitado, restringe s habilidad
para identificar sentimientos y preocpaciones. Estos nios peden expresarse
de na manera ms efectiva tilizando mtodos no verbales, tales como el
jego libre. El lengaje del jego refleja, de na manera preconsciente, las
presiones y demandas de la vida diaria. Los nios necesitan implicarse en
jegos apropiados para s edad y los padres deberan conocer cales son estos
jegos. Los cambios en las caractersticas del jego de los nios sele ser na
de las qejas principales de los padres cando acden a conslta.
La conslta del terapeta debe estar llena de jgetes con los qe el mndo
del nio peda ser proyectado y las cestiones qe plantee el terapeta deben
proporcionar na sitacin qe facilite la emergencia de estas historias. El
jego spone na expresin sofisticada del nivel de inteligencia del nio. Las
investigaciones indican qe los nios qe mestran ms actividades
fantasiosas espontneas tienen niveles ms altos de inteligencia verbal y de
rendimientos acadmicos.
El jego es fndamental para el desarrollo en el adlto de las habilidades para
la resolcin de problemas y de las estrategias de enfrentamiento. Erikson
(12) plantea las preferencias del jego en las distintas edades en relacin a los
conflictos con los qe se enfrenta el nio. As, los nios entre 1 y 3 aos se
enfrentan a conflictos relacionados con la atonoma frente a la vergenza y
dda, y prefieren los jegos analgicos. El nio entre 3 y 6 aos se enfrenta a
conflictos relacionados con la iniciativa frente a la clpa y disfrtan con jegos
cooperativos, de fantasa o dramticos en los qe simblicamente se reselven
conflictos por medio de la fantasa y la imitacin de los adltos. Los nios con
edades entre 6 y 12 aos se enfrenta a conflictos acadmicos o de laboriosidad
y prefieren jegos con roles y jegos de reglas complejas como el ajedrez.
Algnos atores (1) hacen na clasificacin del jego en 4 grpos. Grpo I,
donde el tema central es la preocpacin ansiosa por el cerpo y donde los
sentimientos de intilidad peden ser denegados por fantasas compensatorias
de grandeza. Los jegos preferidos estn relacionados con las fnciones y
partes del cerpo. En el grpo II, el tema central est relacionado con las
relaciones pre-edpicas y el miedo a perder el amor de los objetos y el jego se
focaliza en el aprendizaje del retraso en las gratificaciones (desarrollo de la
capacidad de tolerancia a la frstracin) y los jegos preferidos son las
imitaciones y jego de mams con mecas ositos. En el grpo III, aparece
el jego dramtico espontneo y crsa con na gran variedad de emociones y
roles con fantasas de natraleza social o creativas. El jego con otros ayda al
nio a prepararse para los roles adltos. El grpo IV se basa en qe las
relaciones con los hermanos y en el temor al sper-yo qe aparece
aproximadamente a los 6 aos. Predominan los jegos organizados y de
cooperacin con los hermanos, los amigos y los padres. La importancia de los
roles y ritales en los jegos, tal como en el ajedrez, es my apreciada.

A pesar de qe el jego se ha tilizado en intervenciones diagnsticas y

terapticas no existe an na teora clara del jego normal o anormal. El
sistema simblico del nio est intacto cando s nivel de desarrollo cognitivo,
jego, lengaje y ato-conocimiento est organizado significativamente. El so
excesivo del jego o la fantasa pede tener implicaciones negativas
especialmente cando el nio tiliza la imaginacin como defensa, para
escapar de los problemas o cando predominan las fantasas de violencia,
sangre o dao a otros.
La evalacin y la terapia del jego se san para descbrir y resolver
problemas. Se basan en la teora psicoanaltica y s finalidad es interpretar la
condcta del nio para descbrir sentimientos profndos reprimidos y
fijaciones. Hay dos tipos de terapias de jegos: la estrctrada qe se tiliza
con nios con retraso mental y la no estrctrada qe se basa en la premisa
de qe canto menos sea el intrsismo, ms cosas revelar el nio. El fin de la
terapia de jego es separar la fantasa de la realidad y aydar al nio a
asimilar la realidad de s mndo.
En la infancia, el ambiente se experimenta como na serie de eventos con
significado momentneo donde no se hacen conexiones entre pasado, presente
y ftro ni relaciones de casa y efecto. El so del espacio proporciona
informacin sobre el grado de organizacin de la personalidad del nio y sobre
el modo en qe experimentan los eventos. Idealmente, el nio primero
observa el ambiente, explora, desarrolla reas de jego y, posteriormente,
enfoca el tema del jego.
Los nios my ansiosos exhiben condctas en las qe se observa na rptra
del contenido del jego, realizan actividades no relacionadas con temas
previamente iniciados. Los nios psicticos presentan na intensa ansiedad
qe limita ss percepciones y se focalizan en detalles especficos; cando
progresa la ansiedad, desconectan y crean n mndo atista. Los nios con
dficits orgnicos desarrollan jegos momentneos en los qe son frecentes
las acciones repetitivas y las fgas de ideas. Los nios fbicos limitan el so
del espacio permaneciendo en na esqina drante toda la sesin y los nios
hiperactivos y distrados se meven por toda la habitacin, tocando todas las
cosas de manera implsiva incapaz de desarrollar o estrctrar el jego
espontneo.
La terapia de jego se diferencia de otros tratamientos porqe sa el contacto
fsico activo y el control. Se tiliza mcho en nios atistas y psicticos a los
qe se les ferza a reconocer la presencia del terapeta y si le ignoran, el
terapeta alza la voz. Las tcnicas de la terapia de jego se han adaptado para
tilizarse en nios con condiciones psicolgicas menos severas (problemas
psicosociales y retraso) y son similares a algnas tcnicas de estimlacin
precoz infantil. Anqe la terapia de jego no est indicada para todos los
nios es especialmente valiosa para nios con problemas psicosociales,

deprivacin temprana y baja atoconfianza. Los padres peden aprender los

ejercicios y actar de terapetas del nio.
Los principios de la terapia del jego asmen qe na interaccin recproca
fomenta el desarrollo del nio y estn basados en el modelo de interaccin
madre-hijo en el qe el apego promeve la atonoma y la creacin de n
ambiente estimlador y de apoyo al desarrollo normal. Se tilizan 4 tipos de
condctas maternas: Estrctrar (la condcta materna establece lmites para
fomentar en el nio el aprendizaje de los lmites corporales e inclyen definir,
ser
severo,
tranqilizador,
hablar
firmemente,
clarificar,
tomar
responsabilidad), Desafiar/Retar (tomar el pelo al nio, incordiarle, molesto,
alentar s paso a la accin y fomentar la atonoma y separacin), Introdcir
(hacerle cosqillas, ser alegre, balancearle, sorprenderle de na manera
controlada para qe el nio no est sobreestimlado ni abandonado) y
Criar/ntrir (alimentar, dar mimos, cogerlo, apreciarlo, tocarlo cariosamente
y estimlar el contacto corporal).
El valor teraptico del jego y del so de la imaginacin se deriva del hallazgo
de qe: 1) la imaginacin ayda a redcir el estrs, y cando se sa en
tcnicas de relajacin amenta s poder teraptico; 2) el soar despierto
ayda al nio a planificar n ftro ms efectivo. Si ellos ensayan las acciones
qe desean emprender y revisan las acciones tomadas en el pasado, peden
aprender a crear condctas y controlar implsos; 3) las imaginacin ayda al
nio a controlar los hbitos no deseados; 4) la fantasa ayda a ser ms
sensible al estado de nimo y necesidades del otro. El desarrollo de la empata
reqiere n entrenamiento y na imaginacin activa; 5) ayda tambin a
aprender ms acerca de s mismos, a amentar s atoconcepto, la imagen
corporal y s ego. El so actal de la relajacin y las tcnicas de imaginacin
peden ser tiles en el alivio de problemas mdicos como estrs, trastornos
del seo y en el control del dolor intratable en nios.
Terapia conductual
Las terapias condctales se engloban dentro de n modelo terico conocido
como modificacin de condcta y qe parte de la base de qe la condcta
anmala se rige por las mismas leyes qe la condcta normal y, qe existe la
posibilidad de modificarla. S objetivo es promover la extincin de la condcta
actal qe se considera desadaptativa o instarar na neva condcta qe la
sstitya. Dentro de la terapia condctal coexisten catro orientaciones
diferentes: el anlisis fncional de la condcta, la orientacin mediacional, el
aprendizaje social y la orientacin cognitiva.
Las terapias condctales se engloban dentro de n modelo terico conocido
como modificacin de condcta y qe parte de la base de qe la condcta
anmala se rige por las mismas leyes qe la condcta normal y, qe existe la
posibilidad de modificarla. S objetivo es promover la extincin de la condcta
actal qe se considera desadaptativa o instarar na neva condcta qe la
sstitya. Dentro de la terapia condctal coexisten catro orientaciones

diferentes: el anlisis fncional de la condcta, la orientacin mediacional, el

aprendizaje social y la orientacin cognitiva.
El anlisis funcional de la conducta considera qe la condcta est determinada
por factores ambientales y recrre para s control a los principios y mtodos
del condicionamiento operante qe considera qe la ocrrencia de na
condcta est determinada por las consecencias qe de na manera
contingente, es decir en tiempo y espacio, le sigen y qe actan de
reforzamiento para s mantenimiento o de castigo, provocando s no
aparicin. Estos principios se aplican a travs de dos grpos principales de
tcnicas: las tcnicas qe provocan el amento de aparicin de las condctas y
aqellas qe las disminyen. Entre las primeras se encentran: moldeamiento,
reforzamiento positivo, feedback, economa de fichas, contrato de
contingencias e instrcciones. Entre las tcnicas qe disminyen la aparicin
de las condctas estn: extincin, castigo positivo, coste de respesta, tiempo
fera y control de estmlos (7).
La orientacin conductista mediacional parte de qe hay na serie de variables
qe actan entre los estmlos y las respestas y qe inflyen en las
condctas. La variable mediadora ms tilizada desde esta orientacin es la
ansiedad. Estas tcnicas se rigen por los principios del condicionamiento
clsico y se dirigen fndamentalmente a los problemas de ansiedad. Estos
principios hacen referencia a qe las condctas srgen como respesta a la
asocicacin de na serie de estmlos. Los estmlos incondicionados (EI) son
aqellos estmlos o sitaciones qe espontneamente provocan na respesta
(RI). Si presentamos jnto a este EI n estmlo netro, es decir, qe por s
solo no provoca la aparicin de ningna respesta, asocindolo, lo
condicionaremos a l, provocando con s sola presencia na respesta
condicionada. Estos son los principios explicativos de la ansiedad como
respesta condicionada a n estmlo condicionado. Por ejemplo, el
aprendizaje de na condcta fbica a las ratas se pede realizar asociando la
rata blanca, n estmlo netro en principio qe no le provocaba miedo, a n
rido ferte (EI) qe provoca en n nio peqeo n gran temor. De manera
qe cada vez qe el nio se acercaba a la rata , provocaban n rido qe
prodca el temor del nio (14). Desps de n cierto tiempo presentando
estos estmlos jntos, el nio manifiesta la misma condcta slo con ver la
rata, en asencia del rido. El miedo asociado en principio al rido (EI), se ha
asociado a n estmlo en principio netro (EC). Las principales tcnicas
derivadas de esta orientacin son: la desensibilizacin sistemtica desarrollada
por Wolpe, la exposicin y prevencin de respesta, la implosin y los
procedimientos aversivos (20).
La orientacin basada en el aprendizaje social de Bandura postla, qe existen
tres tipos de procesos determinantes de la condcta. Por n lado estn, las
sitaciones o estmlos externos segn los principios del condicionamiento
clsico, por otro lado, las consecencias de la condcta segn los principios del
condicionamiento operante y por ltimo, los procesos cognitivos mediacionales

qe la reglan como son la percepcin y la atencin. Estas tcnicas hacen

hincapi en el papel activo de la persona en s interaccin con el medio y las
ms tilizadas son el modelado a travs del aprendizaje social y las tcnicas de
atocontrol.
La aplicacin de na orientacin cognitivo-conductual a nios y adolescentes es
na tcnica my neva y todava en expansin. Se basa en la importancia de
los procesos cognitivos como regladores de la condcta y spone qe los
procesos cognitivos distorsionados son los casantes de las condctas
alteradas, por lo qe se intenta modificarlos a travs de na serie de tcnicas
basadas en la psicologa del aprendizaje. La idea central es qe mchos de los
problemas psicopatolgicos de los nios se derivan de deficiencias cognitivas
(na asencia de n procesamiento cidadoso de la informacin qe le
aydara en la sitacin determinada) y de distorsiones cognitivas o tendencias
a constrir inadecadamente y a distorsionar las sitaciones en las qe se
encentra. Este tipo de tcnicas han sido aplicadas a na amplia variedad de
trastornos psiqitricos infantiles (trastornos depresivos, trastornos de
condcta, trastorno de ansiedad y nios con enfermedades fsicas graves) y
con ciertos beneficios anqe todava es demasiado pronto como para poder
elaborar na indicaciones generales precisas y segras. Las modalidades ms
importantes son las tcnicas del condicionamiento encbierto de Catela, las
tcnicas de reestrctracin cognitiva de Ellis, Beck y Goldfried, las tcnicas de
enfrentamiento, las tcnicas de resolcin de problemas, las tcnicas de
atocontrol y las tcnicas cognitivo-estrctralistas.
En el tratamiento de los trastornos psicopatolgicos del nio y del adolescente,
la terapia condctal tiliza fndamentalmente las tcnicas basadas en el
condicionamiento operante las cales dan gran importancia al entorno en el
desarrollo y mantenimiento de la condcta, consideran qe la condcta es
resltado de ss consecencias y qe cambiando estas, se pede modificar la
condcta. S so se extiende principalmente a los trastornos generalizados del
desarrollo, trastornos de condcta y dficit de atencin con hiperactividad,
trastornos de la ingesta y de la condcta alimentaria, trastornos emocionales y
a trastornos peditricos.
El procedimiento de la terapia cognitiva se pede comparar a na investigacin
cientfica qe sgiere na secencia: 1.) obtencin de datos lo ms fiable y
vlidos posible; 2.) formlacin de hiptesis basadas en estos datos y 3.)
comprobacin y revisin de estas hiptesis en base a la neva informacin
obtenida. Los datos seran los pensamientos atomticos derivados de las
verbalizaciones y de los escritos del paciente. El terapeta acepta estos
pensamientos como na representacin verdadera, pero no necesariamente
exacta, de la realidad. Los pensamientos atomticos de los adolescentes
peden aparecer en los arranqes emocionales dentro de la sesin o se peden
obtener a travs de tcnicas proyectivas (poesas, contar historias o disctir
pelclas o programas de televisin).

El terapeta primero intenta elicitar los pensamientos atomticos y na vez

identificados bsca evidencias especficas en contra cestionando al nio sobre
las circnstancias globales y sobre detalles especficos de na sitacin. A
veces este proceso revela n patrn de pensamiento distorsionado qe ocrre
a travs de na serie de sitaciones. Para los adolescentes es importante no
mostrarles prematramente los pensamientos particlares porqe peden
defradarles. Una metfora como la del ben o mal entrenador pede servir
para esclarecer el concepto de pensamiento atomtico: el ben entrenador
tiene en centa distintas opciones, el mal entrenador es sper crtico y
exigente.
Posteriormente se le ayda al adolescente a identificar los errores de lgica en
s pensamiento (p.ej. inferencia arbitraria o sobregeneralizacin) y se le
ensea a reconocer y corregir estos errores aydndole a evalar
continamente el grado en qe ss pensamientos reflejan la realidad y se le
ayda a identificar o a inferir las actitdes asmidas qe estn debajo de este
patrn de pensamientos negativos recrrentes (na actitd frecente es la
expectativa a fallar). El terapeta ayda al paciente a ver qe tales creencias
peden no ser necesariamente reflejo de la realidad. P.ej. pede sar la lgica,
la persasin y la evidencia para mostrarle al paciente qe s creencia pede
ser ms na idea o hiptesis qe reqiere validacin, qe n hecho. El
terapeta no solo ayda a desarrollar bases para la validacin emprica de ss
actitdes o creencias, sino qe tambin le ayda a reconocer las cogniciones
basadas en estas actitdes.
Las tcnicas cognitivas estn diseadas para facilitar cambios en sntomas
especficos de la depresin como inactividad, atocrtica, asencia de
gratificaciones y deseos sicidas. Normalmente na sesin empieza con la
revisin de la tarea asignada para casa, focalizada sobre los pensamientos del
paciente y desps se desarrolla y planifica la sigiente tarea.
En las sesiones iniciales el terapeta debe enfatizar el amento de la actividad
y de las interacciones con el ambiente. En el crso de tales cambios el paciente
aprende a reconocer, aportar y relatar pensamientos asociados con condctas
particlares, actividades o cambios de hmor. Conforme la intensidad de la
depresin va disminyendo, los pacientes aprenden a recoger, examinar y
comprobar empricamente ss pensamientos atomticos negativos. En las
sigientes sesiones, las actitdes en las qe se apoyan estos pensamientos son
identificadas y sometidas a validacin emprica a travs de las tareas
asignadas. Slo si el paciente est menos deprimido, el terapeta pede
emplear esta tcnica de cambio cognitivo. Las tareas son crticas para el
tratamiento porqe aydan al paciente a desarrollar objetividad sobre las
sitaciones
a
identificar
actitdes
y
creencias
y
a
desarrollar
conceptalizaciones alternativas.
Psicoterapia individual

En contraste con las tcnicas de condcta, las aproximaciones psicodinmicas

se focalizan en la experiencia interna del nio o del adolescente. La esencia de
la psicoterapia individal es el desarrollo de na relacin entre el terapeta y el
paciente en el contexto de la cal se promeva, de algna manera, n cambio
en algn aspecto del estado mental del paciente.
Elementos bsicos en todas las formas de psicoterapia infantil son el desarrollo
de na adecada relacin de trabajo, la valoracin de los sentimientos del nio
dentro de este contexto y el so de la relacin para aydar a resolver los
problemas del nio. Se han descrito mchos tipos de psicoterapias qe difieren
en los propsitos, procedimientos y bases tericas. Con excepcin de la terapia
de apoyo, las psicoterapias individales tilizan la relacin terapeta/nio para
resolver los conflictos reprimidos qe se sponen son los responsables de los
sntomas del nio.
La terapia de apoyo tiene el propsito de aydar al paciente a enfrentarse
mejor con la sitacin actal y pede tilizarse con nios qe se enfrentan con
estrs agdo o severo y qe es probable qe disminya a lo largo del tiempo
(p.e., ingreso de n padre en el hospital). En el extremo opesto de este
sitacin se sita el psicoanlisis. S propsito es aportar n cambio radical en
el estado emocional y en las reacciones del paciente y el objetivo es explorar
completamente la vida inconsciente del nio o del adolescente y ss fantasas
en relacin con calqier problema hallado en el contexto de la relacin entre
el pacientes y el terapeta.
Entre la terapia de apoyo y el psicoanlisis hay n amplio rango de
psicoterapias diseadas para alcanzar metas ms sperficiales qe con ste
ltimo y qe se centran en aspectos particlares de la vida del sjeto. Estas
tcnicas peden diferir mcho entre s en fncin de la orientacin terica del
terapeta, de las metas del tratamiento y de la edad del paciente. Algnos
terapetas tienen n rol ms activo y otros no hacen so de la interpretacin.
Canto ms peqeo es el nio ms se tiliza las terapias basadas en el jego.
Si bien hay mchas escelas de psicoterapia individal qe presentan na gran
diferencia entre ellas, podemos definir na serie de criterios bsicos:
No criticar al nio, pero teniendo en centa qe s aceptacin no significa la
aprobacin de todo lo qe l hace.
Recordar qe la mayora de los nios no vienen a la conslta por propia
iniciativa.
No entrar rpidamente a na discsin de los sntomas a menos qe ello sea
propesto por el nio.
Intentar entender los sentimientos del nio desde s pnto de vista. La
experiencia del nio al airear los sentimientos negativos o al revelar los malos

sentimientos en relacin con el mismo y no ser rechazado o criticado pede

resltar teraptica.
Recordar qe anqe la expresin libre de los sentimientos debe estimlarse
hay qe poner, al igal qe en otras sitaciones, na serie de lmites. En
algnas ocasiones pede ser adecado el definir los limites de permisin en la
primera sesin.
El primer nivel de ayda es el simple proceso de aceptacin de los
sentimientos del nio. En otros casos este proceso no es sficiente y es
necesario n intercambio emocional con el nio y na mayor dracin en el
tiempo. En esta transaccin emocional el nio mestra condctas y actitdes
semejantes a las qe mestra hacia los padres o hacia las figras importantes
de s vida. Los sentimientos y condctas qe emergen van a ser trabajadas a
travs del anlisis de la relacin nio/terapeta. En el tercer nivel se aade la
interpretacin y s misin es poner los problemas y los conflictos en palabras
para aydar al nio a entenderlos. Las interpretaciones deben ser aplazadas
hasta qe el significado del jego o de las palabras del nio se velva my
claro.
Si bien las fronteras entre las antigas escelas psicoanalticas parecen estar
desdibjadas, existen diferencias importantes en el modo de conceptalizar la
psicoterapia infantil y qe permiten inscribir a cada no de los analistas en na
de las tres corrientes fndamentales: poskleinianos, fredianos y corriente
Balint-Winnicott.
Segn opiniones generalizadas, el psicoanlisis de nios se practica mcho
menos qe el de adltos. Lo especfico del marco, los problemas particlares
de la transferencia y de la contratransferencia, as como las dificltades en las
relaciones con los padres contribyen a este estado de cosas.
En general, podemos decir qe por lo qe respecta a las psicoterapias
psicoanalticas individales, la diferencia con el psicoanlisis infantil reside
principalmente en la frecencia de las sesiones y en el nivel de regresin qe
ello representa y no en la natraleza del proceso teraptico. El menor nmero
de sesiones semanales, al limitar la regresin, limita a s vez la amplitd de lo
qe se transfiere sobre el terapeta y permite permanecer ms concentrado en
los conflictos sbyacentes a los sntomas
Otras tcnicas psicoterapticas tales como los mtodos estratgicos tambin
peden ser tilizados en forma individal. Son mtodos esencialmente
pragmticos qe se basan en la creencia de qe los problemas de los
individos se relacionan con las operaciones de repeticin de secencias
condctales. Estos mtodos inclyen, entre otros, el "re-enmarcamiento"
("reframing"), la connotacin positiva, la prescripcin del sntoma, la
prediccin de recadas, la declaracin de incompetencia y el so de metforas
terapticas (8). El reframing se refiere al hecho de dar n significado

diferente a algo, ya sea n sntoma, na condcta repetitiva o n sistema de

creencias a travs de cambiar el contexto emocional o conceptal. Una forma
clnica de reframing es la connotacin positiva en la cal se redefine el
significado o la intencin qe sbyace a na condcta anmala. Las metforas
terapticas son historias qe, de algna manera, se relacionan con la
sitacin del nio. Aydan al nio a travs de la sgestin y de la presentacin
de otras posibilidades qe no haban sido vistas hasta ahora. Son my
adecadas para nios qe son receptivos a los centos contados por s familia
o a otros tipos de historias (23). Este tipo de terapias se convierten en tcnicas
para alcanzar nos caminos mejores y socialmente ms aceptables qe lleven
al mismo final qe la condcta anmala.
Terapias con implicacin de la familia
Si bien en mchos casos el tratamiento del nio reselve la sintomatologa qe
motiva la derivacin, a veces es necesario la participacin de los padres bien
sea para recibir informacin o consejos sobre la sitacin clnica o sobre la
evolcin del tratamiento de s hijo o para plantearles la posibilidad de n
tratamiento para ellos mismos. En otros casos pede ser necesario na terapia
familiar en toda regla.
En las tcnicas de consejos para padres (o "casework") el tratamiento asienta
sobre na visin del nio-como-paciente y el propsito es capacitar a los
padres para entender el trastorno psiqitrico de s hijo, los factores qe lo
han desencadenado y aqellos qe contribyen a s mantenimiento. Kraemer
(19) describe el tratamiento de consejo como aqel en el qe el psiqiatra es
edcador, consejero, director y, a veces, terapeta. El trabajo de casos pede
inclir la prodccin de cambios familiares para movilizar los recrsos
ambientales y los lmites entre sta tcnica y la psicoterapia estn marcados
por el concepto de enfermedad. Las habilidades reqeridas para la terapia de
consejo son distintas de las referidas para la psicoterapia individal por ello es
necesario derivar al nio o a los padres a otro terapeta cando la meta y el
foco del tratamiento se modifiqen.
En algnos casos el foco principal del tratamiento sern los padres y la
participacin del nio en el tratamiento es poca o casi ningna. Son aqellos
casos en los qe los sntomas del nio se han presentado como n motivo de
derivacin pero la investigacin clnica revela qe la condcta del nio es el
resltado de sitaciones ambientales qe ocrren de forma natral o qe son
secndarios a los problemas psiqitricos de los padres. El primer spesto di
origen al modelo de entrenamiento parental (focalizado en ensear a los
padres nevas habilidades para el manejo de la condcta del nio y qe
inicialmente se practican con el terapeta para posteriormente realizarlas con
el nio) y a la terapia familiar condctal (derivada de la anterior y basada en
el hecho de qe el entrenamiento parental nidireccional pede ser insficiente
por lo qe es necesario realizar na valoracin previa del ajste familiar para
corregir posibles patologas psiqitricas en los padres). En el caso en qe los

padres presentan na patologa psiqitrica estrctrada est indicada la

derivacin al psiqiatra de adltos para s estdio y tratamiento especfico.
En la terapia familiar el foco de tratamiento es el sistema familiar y el principio
central y comn a las distintas modalidades existentes es qe los miembros de
na familia ejercen inflencias y presiones entre s, las cales son algo ms
qe las sma de las inflencias individales entre ellos. La terapia de familia
debe ser el tratamiento de primera eleccin en los casos en qe la
sintomatologa del nio o del adolescente es el resltado de na disfncin del
sistema familiar.
El primer paso de la terapia de familia es el de participar, entrar en
comnicacin o establecer na relacin adecada con la familia. Esto sele
hacerse en el crso de na o ms entrevistas con la familia al completo. Esto
condce a la valoracin del fncionamiento familiar y a la elaboracin de
hiptesis acerca de como el terapeta pede aydar a la familia. La eleccin y
elaboracin de estas hiptesis est en relacin con la estrctra ideolgica y
con la adscripcin del terapeta a algnos de los modelos de terapia familiar
ms extendidos. Entre los ms frecentes estn los modelos del Mental
Research Institte (MRI) de Palo Alto (28), la terapia familiar estrctral de
Minchin (24), el modelo estratgico (18), el modelo familiar sistmico (26) y
la terapia familiar fncional (6). Una visin general de las tcnicas de familia
aparece en el libro Basic Family Therapy (4).
Los tipos de intervencin en terapia de familia son my diferentes pero,
bsicamente, se dividen en directos, indirectos o estratgicos. Si bien toda
terapia de familia es sistmica (ya qe va encaminada a la modificacin de n
sistema) el grado e intensidad de este componente es my variable. La
intervencin directa consiste en ofrecer a la familia vas alternativas de
fncionamiento y los mtodos indirectos o estratgicos se basan (al igal qe
en la psicoterpia individal) en el so del "replanteamiento" y la connotacin
positiva, la comnicacin metafrica, so de directivas paradjicas,
prescripcin de ritales y tareas, declaracin de la impotencia teraptica,
prescripcin de terapias interminables y el so de n grpo de conslta qe
acte como n "coro griego" qe ofrece opiniones escindidas o qe discte
sobre la familia enfrente de ellos.
Mientras qe el sjeto de tratamiento familiar es el grpo completo, en
algnos casos los cambios en el sistema familiar global se prodcen a travs
de modificaciones de los sbsistemas familiares. En calqiera de los casos o
de las sitaciones es el "sistema de fncionamiento de la familia", o camino
por el qe los miembros de la familia se interrelaciona e intercomnican, el
qe dirige la terapia y no el estado mental de los miembros individales. En los
casos en los qe la psicopatologa de los padres o del nio as lo necesiten
debe realizarse, adems de la terapia de familia, el tratamiento psiqitrico
preciso.

Terapia de grupo
Los nios peden comnicarse nos con otros con gran facilidad y, a mendo,
sin palabras y sin elaboraciones verbales complejas. El camino a travs del
cal los nios interactan en n grpo jega n papel my importante en
formar y en inflenciar las condctas sociales de los nios y en modelar ss
identidades personales. Esta pecliaridad, cando se realiza en n grpo,
aporta al terapeta na oportnidad nica para observar la condcta actal del
nio, para clarificar el diagnstico y para na interpretacin gradal de los
significados del jego o de las interacciones. La tilizacin de grpos de
tratamiento es particlarmente ventajosa dada la especfica necesidad de
relacin qe tienen los nios o adolescentes para con personas de s misma
edad.
En los grpos infantiles la esencia del proceso es permitir a los miembros
aydarse nos a otros a travs de las interacciones y del modelamiento
recproco y la fncin del terapeta es facilitar n intercambio constrctivo y
beneficioso. La relacin entre los nios se ha mostrado como el factor
pronstico ms importante a largo plazo para nios y adolescentes con
problemas emocionales. Los comentarios miembro-a-miembro son los ms
importantes para el resltado final del grpo y, la mayora de las veces, tienen
ms inflencia qe los del terapeta. El proceso grpal ha sido comparado con
el qe ocrre en los test proyectivos pero con la diferencia qe, en el grpo, el
material es vivo y mltidimensional y cada nio participa activamente.
Si bien, tanto los nios como los padres con trastornos psiqitricos peden
ser tratados en grpo, este tipo de terapia est particlarmente indicada en
nios qe tienen graves dificltades para las relaciones interpersonales. El foco
de la terapia de grpo son los problemas del nio y s manejo y el nfasis
debe ser pesto sobre las solciones ms bien qe sobre la clnica actal o
sobre la bsqeda de las posibles casas. La terapia de grpo con nios
peqeos tiene altos componentes de terapia de jego mientras qe en los
grpos de adolescentes sele predominar la discsin. La teora y las tcnicas
grpales oscilan entre las aproximaciones psicoanalticas, psicodinmicas,
psicodramticas, gestlticas, transaccionales, condctal cognitiva y sistmica.
La eleccin de na otra depende tanto de la preparacin del terapeta como
del estado evoltivo, tipo de problema y grado del dficit intrapsqico o
interpersonal qe presente el nio.
Las aproximaciones actales a la terapia grpal son el resltado evoltivo de la
terapia de actividad grpal, de la terapia de actividad-entrevista y de la
psicoterapia grpal psicoanaltica (9). Las demandas comnitarias han
condcido a la introdccin de modelos de grpo a corto-plazo (27) y a la
introdccin de modificaciones estrctrales y tcnicas en relacin con las
composiciones de los grpos (edad, homogeneidad, heterogeneidad,
frecencia), el papel de los miembros y las fnciones y contratransferencias a
las qe se enfrentan los terapetas.

Se han descrito aproximaciones grpales especficas tales como "clown clb"

(donde el terapeta se viste como n payaso y proporciona la sitacin de
fantasa necesaria para estdiar las proyecciones emocionales de nios
peqeos), so de tcnicas de video (los nios actan, graban y repiten ss
propios videos), grpos de tcnicas psicomotrices (so de periodos motrices
segidos de periodos variables de discsin), so de genogramas (el nio
ayda al terapeta a constrir la estrctra familiar).
Tambin se han descritos aproximaciones especficas a poblaciones especiales:
grpos de habilidades sociales (enfatiza los modelos cognitivos y condctales
y se dirige a nios tmidos, inmigrantes o procedentes de otras localizaciones
sociales), grpos de nios con bajos rendimientos (san jegos de ordenador,
videos y tcnicas de modelamientos y se dirigen a nios con coeficientes
intelectales lmites o con trastornos por dficit de atencin), grpos escolares
para nios con problemas, grpos de hijos de padres divorciados (el nio se
enfrenta a na serie de historias basadas en frases del tipo: "n padre le dice a
s hijo qe s madre es na mala persona. Podra ocrrir esto?", qe
posteriormente se discten entre sbgrpos de nios o adolescentes qe
defienden las distintas posibilidades) (11), grpos de nios vctimas de absos
o negligencias, grpos de intervencin en crisis.
Los grpos de padres peden realizarse con na amplia variedad de estilos,
qe oscila desde estrctras my organizadas, a grpos de atoayda. Los
grpos peden ser tilizados para ensear a los padres sobre tcnicas
especficas para modificar la condcta de ss hijos, para amentar o establecer
n adecado sentido de atoestima, en padres con sentimientos de fracaso en
la bsqeda de solciones para ss hijos.
Psicofrmacos
Drante mcho tiempo, los psiqiatras infantiles han sido clasificados en
grpos extremos: los qe empleaban sistemticamente la terapia
farmacolgica y los qe no recrran a ella. (21) La psicofarmacologa infantil
pede definirse como el so de sstancias qmicas para la modificacin de las
fnciones condctales, emocionales o intelectales de nios o adolescentes
(30). A pesar de qe en la actalidad el so de frmacos para el tratamiento
de los trastornos psiqitricos de los nios o adolescentes todava no est bien
definido, los psicofrmacos peden ser n tratamiento efectivo en mchos
trastornos psiqitricos entre los qe predominan el trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad, la enresis, la depresin del adolescente, el
trastorno de Gilles de la Torette severo y las psicosis graves.
Las investigaciones clnicas llevadas a cabo en los ltimos aos en este campo
de la psicofarmacologa han motivado na tendencia creciente al so de los
psicofrmacos en la prctica de la psiqiatra infantil. Un mayor y mejor
conocimiento de las propiedades farmacolgicas de estas sstancias, de ss
efectos beneficiosos y riesgos potenciales, de ss indicaciones y de s eficacia
teraptica han dado como resltado na dismincin del cociente

riesgo/beneficio y n so ms racional y adecado de las mismas. Sin

embargo, existen aspectos an no bien establecidos, en parte jstificados por
el retraso existente respecto al estado de los conocimientos de esta disciplina
en la poblacin adlta.
A la hora de prescribir medicacin psicotrpica a nios y adolescentes, hemos
de tener en centa qe los fenmenos de diferenciacin, crecimiento y
desarrollo, caractersticos de los miembros de esta poblacin, peden tener
na inflencia significativa en s perfil farmacocintico y la respesta
farmacodinmica.
Si bien se pede asmir qe, en general, la velocidad y la tasa de absorcin de
estos frmacos es similar a la observada en adltos, se establecen diferencias
a nivel de los procesos de distribcin, metabolismo y excrecin. A efectos
prcticos, los nios tienen na menor proporcin de tejido graso qe los
adltos y, por lo tanto, n menor volmen de distribcin para sstancias
liposolbles; metabolizan y eliminan estos frmacos ms rpidamente qe los
adltos y adolescentes, reqiriendo na mayor dosis por kilogramo de peso
para alcanzar la misma respesta. Todo esto determinar, asimismo, na gran
variabilidad interpersonal en las concentraciones sricas qe se alcanzan.
A nivel farmacodinmico, existen aspectos diferenciales qe se relacionan con
la evolcin y desarrollo de los sistemas nerotransmisores. As, la actividad
del sistema noradrenrgico se detecta ya en la vida fetal, mientras qe el
serotoninrgico y el dopaminrgico se desarrollan ms lentamente, alcanzando
s plenitd fncional en la infancia y en la pbertad, respectivamente.
En la Tabla 2 se describen las categoras clnico-diagnsticas para las cales
pede estar terapticamente indicada la farmacoterapia.
Ante toda prescripcin con psicofrmacos en nios y adolescentes han de
considerarse na serie de circnstancias tales como realizar na historia clnica
adecada y na evalacin cidadosa tanto de los aspectos mdicos, como
psicolgicos y sociales del nio y s familia. Deben definirse adecadamente el
cadro clnico y los sntomas diana sobre los qe se qiere actar y deben
tenerse presente na serie de determinantes de la prescripcin (conocimientos
mdicos actales, factores ligados al paciente y los padres, factores ligados al
terapeta, factores sociales, factores econmicos y el "poder" placebo).
Adems se debe informar al nio y a la familia de los beneficios y riesgos de
n tratamiento farmacolgico, as como de posibles modalidades terapticas
alternativas. La prescripcin del psicofrmaco siempre debe integrarse en el
marco de na formlacin clnico-teraptica general (tratamientos mdicos,
psicoterapticos, psicoedcativos, medidas socio-familiares y ambientales).
Tabla 2. Psicofrmacos en la infancia
indicaciones (Green (15), modificado)

adolescencia.

Posibles

Trastorno psiquitrico

Frmaco y comentarios
Nerolpticos: si agitacin, psicosis
o insomnio grave
Retraso mental
Litio:
si
condcta
agresiva
o
trastorno afectivo
Antidepresivos: si depresin
Haloperidol
Trastorno generalizados del Flfenazina(?)
desarrollo
Naltrexona(?)
Fenflramina(?)
Estimlantes:
Metilfenidato,
anfetaminas, pemolina
Trastorno dficit de atencin
Antidepresivos tricclicos
hiperactividad
Nerolpticos
Clonidina(?)
Nerolpticos: si condcta con
alteraciones severas
Trastorno de condcta
Litio, propranolol(?)
Carbamazepina(?)
Trastorno por ansiedad de
Imipramina
separacin
Clordiazepxido
(Fobia escolar)
Trastorno
por
ansiedad Difenhidramina
excesiva
Benzodiazepinas(?)
Haloperidol
Trastorno de la Torette
Pimozide
Clonidina
Enresis fncional
Imipramina
Esqizofrenia
Antipsicticos
Mana(fase agda y profilaxis)

Depresin mayor
Trastorno obsesivo complsivo
Trastorno
por
postramtico agdo
Insomnio
Terrores noctrnos
Sonamblismo

estrs

Litio
Antipsicticos
Antidepresivos
Floxetina(?)
Paroxetina(?)
Clorimipramina
Floxetina(?)
Propranolol(?)
Benzodiazepinas
Benzodiazepinas
Imipramina(?)
Benzodiazepinas

Amineptino(?)
Imipramina(?)

Como norma general, tilizar la menor dosis efectiva posible, comenzando con
dosis bajas e ir amentando progresivamente hasta encontrar na adecada
relacin riesgo/beneficio. Igalmente, la sspensin del medicamento debe
llevarse a cabo mediante na redccin gradal. La dracin del tratamiento
depender de factores como el cadro clnico, el(los) sntoma(s) diana(s), la
edad del nio, el frmaco prescrito y los rasgos especficos de la sitacin
clnica.
La asencia de respesta desps de 1-2 meses de tratamiento a dosis
adecadas debe segirse de s sspensin. En la mayora de los nios con
respesta teraptica se reqiere n tratamiento de na dracin de 3 a 6
meses, anqe en ocasiones son necesarios perodos ms prolongados.
Los efectos secndarios deben ser cidadosamente monitorizados ya qe
algnos nios no tienen capacidad verbal para describirlos y referirlos. Hay qe
hacer na vigilancia especial de las qejas somticas antes y drante el
tratamiento para establecer s relacin con el so del psicofrmaco. Los nios
peden experimentar los mismos efectos secndarios qe los adltos (Tabla 3)
anqe hay qe sealar la posibilidad de reacciones paradjicas (p.e.
excitacin y agitacin con las benzodiacepinas).
En todos los pacientes tratados, y especialmente en aqellos qe precisan de
n tratamiento a largo plazo, hay qe evalar continamente la relacin
coste/beneficio y los potenciales efectos a nivel de los sistemas
neroendocrinos y en el aprendizaje. Por otra parte, y dada la escasa
informacin disponible en el so de psicofrmacos en pediatra, se recomienda
el control de las concentraciones sricas, sobre todo en indicaciones clnicas
diferentes de las habitales y en patas con dosis speriores o prximas al
lmite mximo establecido.
Para n estdio ms pormenorizado de la indicaciones especficas de los
distintos grpos farmacolgicos especficos pede consltarse la reciente
revisin de Gonzlez y col. (13).

Institucionalizacin
Con el trmino institcionalizacin hacemos referencia a diferentes
modalidades de tratamiento en las qe el programa teraptico se aplica
permaneciendo el nio o adolescente en n centro asistencial. Se inclyen tres
modalidades distintas (tratamiento hospitalario, tratamiento de da y
tratamiento residencial) qe difieren en el tipo de vinclacin del nio con el

centro, el cal viene determinada por el cadro clnico, las circnstancias

ambientales, la implicacin de la familia y los objetivos terapticos.
El tratamiento hospitalario o en rgimen de ingreso se refiere al tratamiento
administrado a nios o adolescentes con trastornos psiqitricos dentro de na
nidad de n hospital. Las nidades psiqitricas actales estn totalmente
integradas dentro de la estrctra del hospital general y mcho ms
condicionados por el ambiente mdico qe los antigos hospitales
psiqitricos. Este tipo de tratamiento se realiza por n eqipo interdisciplinar
formado por psiqiatras infantiles, pediatras, psiclogos y trabajadores sociales
y s sistema de trabajo se basa en na aproximacin mdica con abndancia
de mtodos diagnsticos sofisticados (laboratorios, electroencefalografa,
tomografa axial compterizada, resonancia magntica nclear, anlisis
cromosmicos, etc.) y en el so de tcnicas terapticas basadas Como norma
general, tilizar la menor dosis efectiva posible, comenzando con dosis bajas e
ir amentando progresivamente hasta encontrar na adecada relacin
riesgo/beneficio. Igalmente, la sspensin del medicamento debe llevarse a
cabo mediante na redccin gradal. La dracin del tratamiento depender
de factores como el cadro clnico, el(los) sntoma(s) diana(s), la edad del
nio, el frmaco prescrito y los rasgos especficos de la sitacin clnica.
La asencia de respesta desps de 1-2 meses de tratamiento a dosis
adecadas debe segirse de s sspensin. En la mayora de los nios con
respesta teraptica se reqiere n tratamiento de na dracin de 3 a 6
meses, anqe en ocasiones son necesarios perodos ms prolongados.
Los efectos secndarios deben ser cidadosamente monitorizados ya qe
algnos nios no tienen capacidad verbal para describirlos y referirlos. Hay qe
hacer na vigilancia especial de las qejas somticas antes y drante el
tratamiento para establecer s relacin con el so del psicofrmaco. Los nios
peden experimentar los mismos efectos secndarios qe los adltos (Tabla 3)
anqe hay qe sealar la posibilidad de reacciones paradjicas (p.e.
excitacin y agitacin con las benzodiacepinas).
En todos los pacientes tratados, y especialmente en aqellos qe precisan de
n tratamiento a largo plazo, hay qe evalar continamente la relacin
coste/beneficio y los potenciales efectos a nivel de los sistemas
neroendocrinos y en el aprendizaje. Por otra parte, y dada la escasa
informacin disponible en el so de psicofrmacos en pediatra, se recomienda
el control de las concentraciones sricas, sobre todo en indicaciones clnicas
diferentes de las habitales y en patas con dosis speriores o prximas al
lmite mximo establecido.
Para n estdio ms pormenorizado de la indicaciones especficas de los
distintos grpos farmacolgicos especficos pede consltarse la reciente
revisin de Gonzlez y col. (13).

Institucionalizacin
Con el trmino institcionalizacin hacemos referencia a diferentes
modalidades de tratamiento en las qe el programa teraptico se aplica
permaneciendo el nio o adolescente en n centro asistencial. Se inclyen tres
modalidades distintas (tratamiento hospitalario, tratamiento de da y
tratamiento residencial) qe difieren en el tipo de vinclacin del nio con el
centro, el cal viene determinada por el cadro clnico, las circnstancias
ambientales, la implicacin de la familia y los objetivos terapticos.
El tratamiento hospitalario o en rgimen de ingreso se refiere al tratamiento
administrado a nios o adolescentes con trastornos psiqitricos dentro de na
nidad de n hospital. Las nidades psiqitricas actales estn totalmente
integradas dentro de la estrctra del hospital general y mcho ms
condicionados por el ambiente mdico qe los antigos hospitales
psiqitricos. Este tipo de tratamiento se realiza por n eqipo interdisciplinar
formado por psiqiatras infantiles, pediatras, psiclogos y trabajadores sociales
y s sistema de trabajo se basa en na aproximacin mdica con abndancia
de mtodos diagnsticos sofisticados (laboratorios, electroencefalografa,
tomografa axial compterizada, resonancia magntica nclear, anlisis
cromosmicos, etc.) y en el so de tcnicas terapticas basadas en la terapia
de familia exploratoria, psicoterapia individal y en la tilizacin, a corto plazo,
de psicofrmacos.
Tabla 3. Efectos adversos de algunos psicofrmacos en pediatra
Frmaco
Efectos
a
corto Efectos
a
largo Efectos
al
plazo
plazo
suspender
Estimlantes
Dismincin
del Alteracin
test Deterioro condctal
apetito
hepticos
"Rebote condctal"
Trastornos del seo Alteracin crecimiento
Trastornos del hmor (?)
Amento
plso
y
tensin arterial
Cefaleas
Dolor abdominal
Nerolpticos
Somnolencia
Amento
apetito
y Discinesias
de
peso
sspensin
Efectos
Movimientos
anticolinrgicos
distnicos
Efectos
transitorios
extrapiramidales
Fotosensibilizacin
Antidepresivos
Cefaleas
Sntomas
gastroHeterocclicos
Abdominalgias
intestinales
Mareos
Alteraciones
del

Litio

seo
Dismincin
del
apetito
Alteraciones del plso
Sdoracin excesiva
Alteraciones
del
seo
Cambios en ECG
Sntomas
gastro- Endocrinos (tiroides)
intestinales
Alteracin
Poliria y polidipsia
metabolismo Ca++

Los ingresos de n nio o de n adolescente selen realizarse para definir n

diagnstico o para aplicar n tratamiento especfico. Se prodcen cando los
aspectos etiopatognicos son excesivamente complejos y cando es necesaria
na observacin intensiva (es tpica la necesidad de descartar na determinada
patologa orgnica), o la valoracin de la inflencia de las dinmicas familiares
en n nio, condicionamientos geogrficos de nios qe viven a gran distancia
del centro, presencia de alteraciones condctales o emocionales my graves o
de peligro vital para el nio o para otros (agresividad, ideacin sicida,
anorexia nerviosa grave) o presencia de circnstancias ambientales my
deterioradas (pobreza, negligencia o otros).
Entre las variables qe inflyen en la gran diferencia qe pede existir entre
los distintas nidades de ingresos para nios o adolescentes con trastornos
psiqitricos podemos citar el nivel de restrictividad del tratamiento, la
dracin del ingreso, el tipo de trastorno psiqitrico, el nivel de desarrollo del
paciente, la dependencia administrativa de la institcin y la filosofa qe
sbyace en el tratamiento.
Adems, los nios y adolescentes peden ser tratados en na gran variedad de
institciones no hospitalarias. El tratamiento residencial pede definirse como
aqel tratamiento qe se lleva a cabo en institciones no hospitalarias cyo
propsito primario es la provisin de programas individales de servicios de
sald mental y asistencia psiqitrica jnto con cidados especficos para los
residentes bajo la forma de n programa clnico y donde la razn principal para
la admisin es la presencia de na enfermedad mental. En los centros
residenciales se plantean problemas relacionados con la definicin del eqipo
(psiqiatras infantiles, psiclogos, mdicos, enfermera, trabajadores sociales y
profesores), administracin, higiene y tratamientos mdicos generales,
problemas escolares de los nios, tratamientos psiqitricos especficos y
manejo de los relaciones padres-hijos. Dado qe el tratamiento en centros
residenciales conlleva n aislamiento de la familia, este tipo de estrctras
deben ser consideradas como estrctras asistenciales de ltima eleccin y

solo tilizarse en aqellos casos en los qe el medio ambiental del nio est
my desestrctrado y no sean posibles otros tratamientos.
Los centros residenciales son el marco adecado para nios o adolescentes qe
reqieren drante n tiempo sstancial n entorno altamente estrctrado y
spervisado, pero no na vigilancia estrecha e intensiva. Anqe la gama de
problemas psiqitricos en los qe se indica este tipo de internamiento es my
amplia, selen indicarse cando hay n mal control de los implsos y n
ambiente familiar disrptivo con trastornos psiqitricos previos y dificltades
financieras o problemas de pareja. La mayora de los nios remitidos a
tratamiento residencial han sido valorados previamente por no o varios
profesionales relacionados con sald mental qe han llevado a cabo intentos
infrctosos de tratamiento en rgimen externo.
La combinacin de profesionales qe forman parte del grpo teraptico de los
centros residenciales inclye a cidadores infantiles, maestros, asistentes
sociales, pediatras, asistentes tcnicos sanitarios, psiclogos y psiqiatras, lo
qe hace my elevado el coste de esta modalidad de tratamiento. El centro y
los miembros del grpo ofrecen n entorno estrctrado para el nio,
constityendo s medio teraptico. Para mantener na consistencia y
eqilibrio, debe existir n conocimiento profndo y global de la problemtica
del nio, as como na comnicacin entre los distintos integrantes del eqipo.
El nio sele seleccionar a no o varios miembros del personal con los cales
establece na relacin qe expresa, consciente o inconscientemente, gran
parte de los sentimientos hacia ss figras ms significativas. El personal debe
estar preparado para reconocer estas reacciones de transferencia y responder
a ellas de forma adecada e, inclso, hacer na interpretacin cando sea
oportno.
Generalmente, los nios o adolescentes de los centros residenciales selen
presentar dificltades de aprendizaje y de la condcta qe impiden s
participacin en na comnidad escolar estandar por consigiente, es preciso
disponer de n escela especial dentro del centro.
La mejora de las relaciones de objeto, de la adaptacin socio-familiar y de la
capacidad para desarrollar na actividad fera de la escela y, posteriormente,
en n pesto de trabajo son objetivos pretendido con estos programas de
tratamiento tanto para el nio como para ss padres. Entre las opciones al alta
se inclyen la velta a la vida familiar con tratamiento externo o sin l, los
tratamientos de da, el ingreso en na escela especial, el tratamiento en otro
centro residencial y los cidados de cstodia. Algnos centros han incorporado
algnas de estas opciones como parte integrante de ss propios programas.
Mchos han sido los estdios efectados para na valoracin de resltados.
Anqe los nmerosos problemas metodolgicos (criterios de investigacin,
tipos de tratamiento y distintas valoraciones de los resltados) han dificltado
la investigacin en este rea la impresin clnica sgiere qe el desarrollo de

benos programas de tratamiento residencial han determinado n resltado

ms satisfactorio qe el qe podra haberse obtenido de no haber ingresado al
nio.
La indicacin primordial para el tratamiento de da es la necesidad de n
programa de tratamiento ms estrctrado, intensivo y especializado qe los
ofrecidos en rgimen externo, sin qe reqiera n internamiento residencial
hospitalario dado qe el entorno socio-familiar es contenedor y no destrctivo.
Los nios inclidos en esta modalidad de tratamiento reciben na terapia
ambiental y na aproximacin mltimodal drante la mayor parte del da. La
tcnica general consiste en la asistencia al centro drante cinco das a la
semana en n horario de las 8 a las 16 horas. La principal ventaja qe
presentan los tratamientos de da es qe los nios peden permanecer jnto
con ss familias por lo qe se implican ms en la conseccin de los objetivos
terapticos. Sin embargo, han de tenerse presentes los potenciales riesgos
derivados del aislamiento del sistema social estandar y de qe el desarrollo del
nio y la relacin con pares se realiza casi exclsivamente con otros nios con
problemtica psiqitrica.
Este tipo de tratamiento es my ventajoso desde el pnto de vista econmico
y se tiliza para na amplia gama de trastornos psiqitricos: atismo infantil,
trastornos de condcta, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad,
trastornos de la condcta alimentaria, trastornos de personalidad, disfnciones
cerebrales leves o retraso mental y adolescentes con trastornos psicticos
compensados. Se exclyen aqellas sitaciones clnicas en las qe se
evidencien condctas ato o heteroagresivas, nios qe son peligrosos para
ellos mismos o para otros, nios qe pede ser tratados en forma amblatoria,
nios con padres seriamente pertrbados o absivos y nios con enfermedades
fsicas o handicaps graves qe necesitan cidados continos.
Dada la diversidad de nios y de sndromes clnicos qe se benefician de los
tratamientos de da, se precisa de n amplio espectro de modalidades
terapticas (psicoterapia individal, grpal o familiar y terapias
farmacolgicas). Los mtodos tilizados son esencialmente similares a los
empleados en centros residenciales. La mayora de los hospitales de da tienen
profesores en ss plantillas, por lo qe, se peden splir las necesidades
edcativas del nio.
El hospital de da tiene como metas generales las relacionadas con evitar los
ingresos, ofrecer na sitacin de transicin para nios o adolescentes qe han
sido dado de alta de institciones o de nidades de ingreso, ofertar n
tratamiento amblatorio intensivo para los pacientes en los qe na sesin
semanal es insficiente y tratamiento de soporte y de mantenimiento para
nios con alto riesgo de hospitalizacin. En otros casos, el hospital de da
ofrece la posibilidad de observacin, evalacin, identificacin de reas
problemticas, diagnstico y planificacin teraptica.

Una alternativa al tratamiento instcional peden ser las familias alternativas o

familias donde los problemas emocionales del nio peden enfrentarse
adecadamente. En estos programas asistenciales las familias son
especialmente seleccionadas, entrenadas y pagadas. Recogen en ss casas
nios con trastornos mentales y estn provistas de aydas y conslta
profesional.
Modelos de servicios asistenciales
En el presente, el complejo sistema de asistencia en sald mental infantil y
jvenil es extremadamente fragmentado y descordinado. Presenta zonas con
servicios infantiles adecados pero qe son inaccesibles para mchos nios y
para ss familias por lo qe, en general, el sistema fracasa en satisfacer las
necesidades de la poblacin qe debera beneficiarse de ss servicios. Una
visin general de los servcios psiqitricos para nios y adolescentes aparece
representada en la Figra 1.
Figra 1 CONTINUUM DEL MODELO DE CUIDADOS EN PSIQUIATRIA DEL
NIO Y DEL ADOLESCENTE

Parte de la inadecacin de cidados se relaciona con la falta de recrsos, pero

otra parte se debe a la falta de n conocimiento bsico sobre las casas y
tratamiento de los trastornos mentales de los nios o adolescentes. La mayora
de los nios con trastornos mentales no son vistos por especialistas en sald
mental infantil. En el momento actal disponemos de poca informacin sobre
como los mdicos de atencin primaria o los psiqiatras de adltos reconocen,
diagnostican y tratan a los nios y adolescentes con enfermedad mental.
La importancia del papel de la escela como lgar para la identificacin precoz
de los trastornos mentales y como fente de tratamiento debe ser valorada,
entendida y potenciada. Estas mismas qejas peden realizarse con relacin a
los sistemas jdiciales jveniles donde los adolescentes con trastornos
mentales o con altos riesgo peden estar desproporcionadamente
representados.
Los cinco pilares bsicos de la asistencia psiqitrica a nios y adolescentes
son: el psiqiatra infantil, el psiqiatra general, el psiclogo, el trabajador
social y el ATS-psiqitrico. Las actividades de promocin de sald deben
evitar dplicaciones y deben promover la colaboracin entre grpos de

profesionales o grpos provedores de servicios. Esta colaboracin debe

realizarse a nivel estatal, regional y local. En el caso especfico del psiqiatra
infantil se debe promover la relacin con los psiqiatras de adltos, con los
comits escolares y asociaciones de profesores, con los pediatras, con los
servicios de rgencia y con los sistemas de atencin y de ayda social.

BIBLIOGRAFIA
1. Allen FL (1970). Therapy as a living experience. In Mostakas E, (ed):
Psychoterapy with children, New York: Ballantine/Del Rey/Fawcett Books,
1970.
2. American Academy of Child Psychiatry (1983): Child psychiatry: A plan for
the coming decades. AACP-Pblisher, Washington D.C., 1983.
3. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1990): Prevention in
child and adolescent psychiatry: The redction of risk for mental disorders.
AACAP-Pblisher, Washington D.C., 1990.
4. Barker P (1986). Basic family therapy, 2nd edn. Oxford: Blackwell, Scientific
Pblications; New York: Oxford University Press, 1986.
5. Barker P (1988). Basic child psychiatry. Fith edition, Oxford: Blackwell
Scientific Pblications, 1988.
6. Barton CV, Alexander JF (1981). Fnctional family therapy. En, Grman AS,
Kniskern DP (eds): Handbook of family therapy. New York: Brnner/Mazel
1981:403-43.
7. Caballo V, Balbena G (1991). Manal de tcnicas de modificacin de
condcta. Madrid: Ed. Siglo XXI, 1991.
8. Cade B (1980). 'Strategic therapy'. Jornal of Family Therapy 2:89-99.
9. Cramer-Azima FJ (1991). Grop psychotherapy for children and adolescents.
In: Lewis M (ed): Child and adolescent psychiatry. Baltimore: Williams &
Wilkins, 1991:842-50.
10. Diccionario Mdico Roche. Barcelona: Doyma, 1993.
11. Epstein YM, Bordin CM (1985). Cold this happen?. A game for children of
divirce. Psychother Res Pract 22:770-3.
12. Erikson E (1940). Stdies in the interpretation of play. Genetic Psychology
Monographs, No 22.
13. Gonzlez AP, Gtirrez JR, Prez A, Martnez T (1995). Psicofrmacos en
nios y adolescentes. Farmacologa del SNC, 9:97-113
14. Granger L (1981). Fobias. En, LadocerR, Bochard MA, Granger L
(1981): Principios y aplicaciones de las terapias de la condcta. (Edicin
espaola, Madrid: Ed. Debate, 1991:223-36
15. Green WH (1991). Child and adolescent clinical psychopharmacology.
Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:44.
16. Greenspan SI (1980). Psychopathology and adaptationin infancy and early
childhood: Clinical infant reports n 1. New York: International Universities
Press, 1980.

17. Gtirrez Casares JR, Alcaina T, Prez A, Glvez I (1995). Planificacin

clnico-teraptica en psiqiatra del nio y del adolescente. Rev Psiq Infantojvenil 2:127-34.
18. Haley J (1976). Problem solving therapy. San Francisco: Jossey Bass,
1976.
19. Kraemer S (1987). 'Working with parents: casework or psychotherapy?'. J
Child Psychol Psychiat 28:207-13.
20. Ladocer R, Bochard MA, Granger L (1981). Principios y aplicaciones de
las terapias de la condcta. (Edicin espaola, Madrid: Ed. Debate, 1991.
21. Manzano J, Palacio-Espasa F (1989). Introdccin: Estado actal de las
terapias en psiqiatra del nio y del adolescente. En, Manzano J, PalacioEspasa F (1989): Las terapias en psiqiatra y en psicopedagoga. (Tradcin
espaola en Barcelona: Paids, 1992).
22. Mayor J, Labrador FJ (1984). Manal de modificacin de condcta. Madrid:
Ed. Alhambra, 1984.
23. Mills JC, Crowley RJ (1986). Therapetic methaphors for children and the
children within. New York: Brnner/Mazel, 1986.
24. Minchin S (1974). Families and family therapy. Cambridge, Mass: Harvard
University Press, 1974.
25. Offord DR (1989). Condct disorder: Risk factors and prevention. En,
Shaffer DS, Philips I, Enzer NB (eds): Prevention of mental disorders, alcohol
and others drg se in children and adolescents. OSAP Prevention Monograph2, U.S. Department of Health and Hman Services, 1989.
26. Selvini Palazzoli M, Boscolo L, Cecchin G, Prata G (1978). Paradoja y
contraparadoja. Tradccin espaola en Benos Aires: A.C.E., 1982).
27. Scheidlinger S (1984). Short-term grop psychotherapy for children: An
overview. Int J Grop Psychother 34:573-85.
28. Watzlawick P, Weakland J, Fish R (1974). Change: The principles of
problem formation and problem resoltion. New York: Norton, 1974.
29. Werner EE, Smith RS (1982). Vlnerable bt invencible: A longitdinal
stdy of resilent children and yoth. New York: McGraw Hill, 1982.
30. Werry JS (1993). Introdctions: A gide for practitioners, professionals,
and pblic. En, Werry JS, Aman MG. Practitioner's gide to psychoactive drgs
for children and adolescents. Plenm Medical Books Co., New York 1993:3-21.