c A P It T U LO 1 2 Liquido sinovial E, Ornilla, B. Galarraga, J.R. Yuste Elliguido sinovial es un teasodado dializado del plasona sanguineo a través de ‘membrana sinovial al que se atade dcido hialuronico, que le poporciona viscosidad. Elaniliss de dicho liquid, extratdo mediante artrocentesis, es de gran uilidad en el, estudio de los pacientes con inflamacion articular. Permite distinguie entre el iquido de caracteristicas mecinicas o inflamatorias , en muchos casos, es imprescindible para legar al diagndstico etioldgico de certeza (artritisinfecciosa,artritis microcrs talinas y hemartros). Su realizacién esté especialmente indicada en casos de monoar- tritis u oligosrritis sin fia. Hl liquido debe obtenerse mediante jeringuila sin ani coagulante, y distribuirse en tubos estériles, con anticoagulante o sin 4, para realizar las diferentes estudios. Algunos de ellos son obligatorios como el aspecto macrosc6pi «9, la citologiay el recuento celular, la investigacion de miczoeristalesy a tincion e Gram; ademés, con el liguido sinovial obtenido podemos realizar otros estudios mi crobiolgicos, bioqulmicos e inmunolg CLASIFICACION (tabla 12-1) + De causa mecinica o degenerativa:artrosis, artitstrauméticas, osteonecrosis, a ‘tropatias neuropsticas osteoartropatia hipertrofica, osteocondritis disecante, con ddeomatosis, hemocromatosis, acromegalia, amiloidosis, hipotioidismo, et © Inflamatorio:arrtis reumatoide, lupus etitematoso sistémico, polidermatomiosi tis, dermatomiositis, escerodermia, vasculitis necrosantessistémicas, plicondritis, artritis microcristalinas,artritsidiopética juvenl,espondiloartropaties, sarcoidosis, Fiebre seumstic, hipogammaglobulinemia, artrtisinfecciosas levemente virulentas, (virus, micobecterias, hongos, enfermedad de Whipple, enfermedad de Lyme). + Septico: artis bacterianas. » Hemartros:traumatismo, tuberculosis, coagulopatias (hemofilia,hepatopati, trata Imiento antienagulante), sinovitis villonodular pigmentada,tumoressinovials, sco ‘buto,arropatis neuropatica artropatia neuropitica de Charcot, condrocalcinosis, EXAMEN MACROSCOPICO ‘Muchas veces permite una primera aproximacién diagné realiza metiendo el liquida sinovial en un tubo transparent, ny su valoracion se 243244 Haaagos de taboratare ‘Normal Mecinice _Infamatorio Spica Hemorngica ‘Tansparencia Tianspa-Transparente‘Translicldo! —Opaco Opaco rent opaco Cale Amarillo Gavan — Amarilento — Amatillento ‘Rojo Tinto ‘languecine _blanquecino Viwesidad Ala lta Variable Baja Noaplicable Cavuto Bueno Bueno Reduciéo ——“Redcléo Bueno demicne Glucose 290580 >90 <30 290 seria 9 Leucocitossl <200 2000/5000 $.90050.000_>5.000 02.000 Polimorfoms- 225.25 350 S95 as clears (%6) cukivn Negitivo Neg Negative ——_Postis Variable Cempernento Normal Normal Norah Noratal/bajo Normal Bab: AR LIS, lina Alt: Reiter AR artiseuratsids LES pus eritemates simi, Color Elliquido normal o el no inflamatorio (0 mecinico) es incoloro o amarillo pélido, ‘ylaro o transparente como agua. Un liquido turbio senala, por lo genera, la presen- cia de lencocitos en proporcidn aumentada en las artritsinflamatorias,y puede ser de aspecto amarillo mas intenso y opaco, purulento,en lasartritissépticas, Una turbider Jechosa puede corresponder a la existencia de cristaes de urato monos6dico, piro- fosfato cilcico, hidroxtapatita,colesterol 0 gotas de grasa. También pueden aumentar la turbidee la deronosis y las prétesis metilicas o plisticasintraarticulares Fl hemar- tos, con liquido rojo, sanguinolento, aparece en los traumatismnos articulates y en as didtesis hemorrégices (hemofilia especialmente, enfermedad de von Willebrand, et.), pero también en la ertropatia de Chercot (neuropatica luética) y en tumores sinovia les, anticoagulacion, trombocitopenia, idiopatico ee. Estras rojas o cambios de color durante le extraccién pueden deberse a una puncidn traumética, Otros datos que pueden ser titiles en ocasiones + Viscosidad o filanca: se evalfia dejando gotear el fquid sinovial desde la jecinga y ‘idiendo le longitud del filamento que provoca en su caida libre. Normalmente,y en valores auméricos —se puede medir por reometria—oscila entre 2,8 y 400, con tuna viscosidad relativa media de 150 para unos autores y 230 para otros. La visco- sidad disminuye con la edad y en los derrames articular inflamatorios ysépticos, en parte por reduccidn de mucopolisecdridos. La consecuencia es que el filamento esmenory puede gotcar como c! ague. En los derrames traumiéticos y de las artro- sisy la viscosidad se mantiene alta y es maxima en el hipotiroidismo. Significadoai sort 245 semejante tiene ol cosgulo de mucina que se observa al pre vial con deido acético. + Densidad: varia entre 1.008 y 1.015, n una media de 1.010, EXAMEN MICROSCOPICO. CITOLOGIA Elliquido normal contiene de 10 a 200 células/ul, que son levcocitos en su casi to- talidad. Es patologica una cifta mayor de 220 leucocitos. La formulsleucocitaria es muy diferente dela sanguinea: los polimorfonucleares (7% yen cia absolutas, menos de 25 células/ul) se encuentran en proporcién inversa que los mononucleares (represen tan mis del 70% alrededor de 25% de linfocitos y 48% monocitos). Ademés, ¢ en- ccuentran un 3-5% de eélulas sineviales, cerca del 10% de esluls plasmiticas y otras sin clasificar: No existen eosindfilos,baséfilos ni hematiesen el liquid sinovial normal La celularcad es la principal caracterfstca que se valora ala hora de tipificarlos deerames.en mecinicos 0 inflamatoris, En los de caractristicas mecénicas puede com- probarse un discreto aumento de los leucocitos, menor de 2.000-3.000 (hasta 5.000 Como maximo), con tna proporciéa normal de polimorfonucleares yun aumento de Jos mononucleares. En las artritis no sépticas oinilamatorias (Rebre ceumstica, artrtis reumatoide, gota, seudogota, lupus, etc.) el mimero de leucocitos puede ester entre 2.000 y $0.000/ql,con aumento en Ia proporcién de gramulocitos, que en la gota lega a Seren 60%, y en la artritis reumatoide el 75% de los leucocitos. Em las atritissépticas bacterianas el recuento es mayor de 50.000, la inmensa mayoria granulocitos; aunque estas cifras tambign pueden obscrvarse en procesos inslamatorios no ingecciosos, como Ie artritis eumatoide, a artritis psoriisica o por microcrstales. Un lugar intermedio ‘ocupa la artits tuberculosa, con una cifra alrededor de 25.000, Cuando los polimorfo- ‘nucleares son menos del 70%, es mds probable que la artropatia sea no inflamatoria. La presencia de easindfils hace pensar en parasitoss, reaccidn alérgica, turnor,enferme~ dad de Lyme oartritis reamatoide. El predominiolinocitari se observa en artitis 6 ‘ica inflamatoria idiopstica, en fass iniciales de artrits reumatoide, artis tuberculosa, artis fingica, artis viral ofasits eosinofiica Cuando la etiologta es tumoral (tumores sinoviales, metastasis, et.), la eitologia puede ser diagnéstica. En algunos casos se utiliza la tincién de Papanicolaou para identificar dichas cétulas. Otros hallargos citolégicos + Enddiversas atrtis se comprueba la presencia de sragocitosr, cs decir, granulocitos con inclusiones citoplesmaticas multiples. No son especificas de la artis reuma- toide, pero tienen un cierto valor diagnéstico cuando sm proporcién porcentual centre as células del lquido es superior al 5%, Fstasinclusiones estén constituidas por inmunoglobulina (Ig) G, inmmunoglobulina M, factor rcumatoide ¢ inmuno- complejos, que pueden encontrarse, asimismo, en ol liquide sinoviol. También pueden encontrarse «células LE> en artitis del lupus eritematoso células de Rei- teren lasartrtisreactivas y espondiloarttopatias. BIOQUIMICA Su estudio tiene una utilidad clinica elativa, ya que los resultados son poco sen- sibles y, en gram parte de casos, poseen escasa capacidad de identificacién. Actual-246 Haaagos de taboratare mente no se recomiendan. Las determinaciones que pueden realizarse son las i guieates 1. Proteinas totales: al serelliquido sinovial un trasudado, la cantidad de proteinas ‘que contiene es escasa 1-2 g/dl, Su clevaci6n es proporcional «la intensidad de la inflamacion y asi en elliquido mecanico la cantidad de proteinas es similar al normal, ene inlamatorio es mayor de2,5 g/dl yen el séptico mayor de 3 yal. En ‘condiciones normales as protefnas son de bajo peso molecular La haptoglobina se encuentra en muy escasa cantidad, y el fibrindgeno falta peicticamente. Como valores medios normales de ls inmunogiobulinas suelen admitirse: IgG = 128, JgA = 25, gM =2 mg/100 ml. En los derramesinflamatorios, el poteinograma se acerca mucho al del suero sanguinco normal y es caracterstioo cl aumento dc las gammaglobulines, especialmente la IgM en Je artritis reumatoide,y dela alfa Sin embargo la determinacién de proteinas es,en términos generale, poco ttl paral diagndstico diferencia a lictico:elevado en las artrtissépticas por gétmenes pidgenos y,en menor medida, en las artrits inflamatorias. Su disminuciéa, junto con el aumento de _glucosa y la reduccion del recvento celular, puede utilizarse para control la ef cacia del tratamiento antibi6tico, 3. La glucosa desciende en los liquidos inflamatorios hasta un 20% y en Tos liquidos, infecciosos en un 50% respecto ala glucemia senguinea. MICROCRISTALES Debe procurarse que transcurra el menor tiempo posible entre la extraccién y su examen en fresco para la correcta identificacion de los microcristaes. Se distinguen. por su morfologia y por el distinto comportamiento Sptica al observatlos con el mi croscopio de luz polarizada ‘+ Artritis gotosa: cristales de urato monosédico, intracelular y extracelulares, on forma de agujay bircetringencia negetiva (color cristal amarillo cuando su ejeTon- gitudinal se encuentra paralelo al cje del compensador y azul cuando esté perpen- dicular a éste) al microscopio de huz polarizada, + Condrocaleinosis(seudogota o artropatia por pirofostato cileico dihidratedo): cristales vomboidales o alargados con birrefringencia débilmente positiva. Pue- den convivir con cristae de urate monosédico. + Artropatia por hidroxiapatita:cristales muy pequefios, no bitrefringentes y slo pueden verse al microscopio electrdnico. Para verlos en el microscopio dptico, es necesario realizar una tincién con rojo de alizarina, que tite de rojo los cris tales ‘+ Artropatia por oxalato célcico (oxalosis primaria o secundaria): algunos de for- ‘ma bipiramidal caracteristca, con intensa birrefringencia. + Se observan cristales de colesterol en algunos derrames articulares eronicos. Siem- pre son extracelulares de forma romboidal y plana, can angulos romos. No pro- dlucen inflamacién + Los crstaes de lipidos sc han asociado a la inflamacién tras traumatismos locales; serrata de crstales birrefringentescon forma de cruz de Malta247 MICROBIOLOGIA Elexamen inmediato de una extensién con el Gram y las tinciones clasicas puede detectar la presencia de gérmenes en les artritis infeccioses. Se deben realizar cultivos €en los medios adecuados segiin la sospecha (para tuberculosis, brucelosis, gonococia, micosis, etc). Reaccién en cadena dela polimerasa Aunque todavia con escaso uso clinico, mediante la técnica reaccién en cadena de 1a polimerasa (PCR) de amplifcacién génica, es posible identificar en liquido sinovial fragmentos gendmicoscle agentes infecciosos. Se utiliza en loseasas de artitissépticas ppor bacterias de crecimiento lento (micobacteria, Ctlamydia, Neisseria 0 Borrlia) 0 en sospecha de artritisinfecciosa con Ia muestra extraida tras el inicio de l terapia ntibiética (incluso con cultivo negativo). Fs preciso recoger la muestra en una asepsia estrcta y tener en cuenta que el resultado positive no implica, nevesariamente, la pre= sencia de un organismo proliferante 0 viable INMUNOLOGIA * Complemento, Se encuentran cifras normales on los derrames traumticos, en los brotes indlamatorios de la artrosis y la gota. Puede estar elevado en el sindromne de Reiter. Desciende en la artrtis reumatoice, lupus eritematoso sistémico y hepa © Factor reumatoide, Esta presente en las articulaciones inflamadas de la artritisreu- matoide y tiene una sensibilidad, especificidad y valor predietivo similar al factor reumatoide sérico, INVESTIGACION 1108 datos bioguimicos ques estin utilizando preferentemente en invetigacion y enyo valor clnico ain esté por determinar son los siguientes Los marcedores de degradacién ésea. Tanto en las artritis cr6nicas como en la artrosis se esta observando que su aumento puede predecir el grado de lesion, cartilaginosa y sea 2. Los niveles de citocinas antiinflamatorias y, sobre todo, proinflamatorias (inter~ leucina 1, interleucina 6 interleucina 8, factor de necrosis tumoral @} se wtlizan come marcadores diagndsticos y prondsticos en algunos ensayos cinicas de artri- tis inflamatorias, También algunas quemocinas y receptores de quemocings (pro- tina antiinflametoria delos macrdfagos 14. [MIP-1.|, MLP-1B) se han cbservado cn las articulaciones inflamadas.