IMPRESO POR FORVAL S.A NIT. 890.332 791-1 TEL.

342 6875 BOGOTA

D. PAGO DE APORTES
1

NOMBRE O RAZON SOCIAL

ORGANIZACIN MELNAT
3

TIPO DE DOCUMENTO
NIT
X

SALUD

CC

CE

PS

FONDO DE SALUD

42

43

9
VALOR COTIZACION

ENTIDAD DONDE HACE LA CONSIGNACION

NOMBRE DE LA ENTIDAD Y/O BANCO
BANCO DE COLOMBIA
SUCURSAL:
ESPINAL - TOLIMA
CODIGO SUCURSAL

NUMERO DE CUENTA - POS

SNS-5000-004

SNS-5000-003

FA405-4/04-2003

PERIODO DE COTIZACION
2012
DV

NUMERO
3

VALOR COTIZACION

43A VALOR UPC ADICIONAL

46

VALOR A PAGAR

DETALLE
COD
1

NUMERO DE CUENTA

NUMERO DE CHEQUE

84 3784662 4455

30494846

VALOR
50.000.000

TOTAL CHEQUES

50.000.000

TOTAL EFECTIVO

3.000.00

TOTAL CHEQUES

50.000.000

53.000.000

TOTAL CONSIGNACION

3
REF.

PAGAR

VALOR
50.000.000

50.000.000
3.000.00
50.000.000
53.000.000