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Salmo 92(91)
La inmovilidad es una entidad sindromtica que deteriora de manera significativa la
calidad de vida de los adultos mayores. Obedece a diversas etiologas y cursa con sntomas y
signos asociados a la disminucin de la capacidad motriz del adulto mayor. Estas alteraciones
darn a su vez cuenta de otras patologas que continuarn con el deterioro de la calidad de vida
del paciente, es por esto que dicha condicin debe ser siempre estudiada a fin de hallar etiologas
y factores corregibles y asimismo debe ser tratada como un problema mdico relevante en la
atencin del paciente mayor.
Las formas de presentacin de este sndrome son variadas segn la causa subyacente.
Existen pacientes que estando en condiones de movilidad total caen en inmovilidad
abruptamente como es el caso de aquellos que sufren accidentes vasculares enceflicos o
traumatismos incapacitantes. Otros muestran deterioro progresivo ya sea desde una situacin de
movilidad total o parcial por alguna enfermedad crnica como es el caso de la osteoartrosis, las
enfermedades neoplsicas, la insuficiencia cardaca y respiratoria o la enfermedad de Parkinson.
Y algunos cursan con fenmenos episdicos que ceden totalmente como en las enfermedades
autoinmunes o neuropatas de origen hidroelectroltico o episodios que van disminuyendo
progresivamente la capacidad motriz como las cadas a repeticin o las hospitalizaciones
frecuentes sin apoyo kinsico especializado.
Las estadsticas muestran que hasta un 20% de los adultos mayores de pases en vas de
desarrollo tienen importantes dificultades en su desplazamiento y la mitad de ellos se encuentran
en estado de postracin. En Chile cerca de un 7% de los ancianos se encuentran postrados.
ETIOLOGAS
Las principales causas de inmovilidad en el adulto mayor son la falta de fuerza o
debilidad, la rigidez, el dolor, alteraciones del equilibrio y problemas psicolgicos.
La debilidad puede deberse a desuso de la musculatura, mal nutricin, alteraciones de
electrolitos, anemia, desrdenes neurolgicos o miopatas. La causa ms comn de rigidez es la
osteoartritis; pero el parkinsonismo, la artritis reumatoide, gota y pseudogota tambin ocurren en
este grupo etreo. La Polimalgia Reumtica no debe ser pasada por alto en pacientes con rigidez
y dolor, particularmente si la cintura plvica y hombros estn afectados y existen sntomas
sistmicos asociados.
El dolor ya sea del hueso (por ej.: osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Paget,
cncer metastsico, trauma), articulaciones (por ej.: osteoartritis, artritis reumatoide, gota), bursa
o musculo (por ej.: Polimialgia reumtica, claudicacin intermitente o pseudoclaudicacin),
pueden inmovilizar al paciente.
Captulo aparte constituyen los problemas en los pies ya que son extremadamente
frecuentes e incluyen verrugas plantares, lceras, hiperqueratosis, onicogrifosis y alteraciones
distrficas de las uas. El calzado inadecuado es causa frecuente de estas afecciones.
La alteracin del equilibrio y temor a las cadas son de las mayores causas de inmovilidad.
El desequilibrio puede ser el resultado de debilidad general, causas neurolgicas (ej.: AVE,
prdida de reflejos posturales, neuropata perifrica, debida a diabetes, alcohol o mal nutricin;
anormalidades vestibulococleares), ansiedad, hipotensin ortosttica o hipotensin postprandial,
o drogas (ej.: Diurticos, hipertensivos, neurolpticos, y antidepresivos) o puede ocurrir
siguiendo a un prolongado reposo en cama.
Condiciones psicolgicas como ansiedad severa, depresin, o catatonia pueden producir o
contribuir a la inmovilizacin. Tambin es destacable que la condicin de postracin puede tener
algunos aspectos gananciales para ciertos pacientes, como es el hecho de ser ms atendidos y
contar con apoyos econmicos extras.
1.
1.1.
Musculoesquelticas:
- Osteoartrosis extremidades inferiores
- Fracturas extremidades inferiores
- Artritis inflamatorias
- Enfermedad muscular primaria o debilidad muscular por hipotiroidismo
- Trastornos dolorosos de los pies (onicolisis, hiperqueratosis, hallux valgus, etc.).
- Polimialgia reumtica.
1.2.
Neurolgicas:
- AVE
- Enfermedad de Parkinson
- Neuropata perifrica
- Deficiencia de vitamina B 12
- Espondilosis cervical
- Estenosis espinal
- Demencia
- Hidrocefalia normotensiva
1.3.
Cardiovasculares:
- Insuficiencia cardaca congestiva
- Enfermedad coronaria (ej.: angina de pecho)
- Vasculopata perifrica
- Miocardiopata hipertrfica
1.4.
Pulmonares:
- Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
- Enfermedad pulmonar restrictiva
1.5.
Otras:
- Ceguera
- Enfermedad sistmica grave
- Caquexia
- Diabetes
2.
2.1.
Sensoriales:
- Disminucin sensibilidad propioceptiva y parestesia
- Tiempo de reaccin lento
- Disminucin de los reflejos correctores
2.2.
Motoras:
- Prdida de masa muscular
- Disminucin de las contracciones voluntarias mximas
2.3.
Cardiovasculares:
- Alteraciones de los barorreceptores
- Disminucin de la capacidad aerbica mxima
3.
Factores psicolgicos:
- Depresin, desesperanza
- Desamparo
- Temor a las lesiones
- Falta de motivacin
4.
SOCIALES
* Prdida del empleo
* Prdida actividades esparcimiento
y relaciones sociales
* Prdida capacidad cuidar a terceros
* Prdida capacidad autocuidado
PSICOLGICAS
* Depresin
* Temor a las cadas
* Prdida del control
* Incapacidad aprendida
FSICAS
* Cadas
* Incontinencia
* Prdida de fuerza y capacidad aerbica
* Alteraciones metablicas (dism. glucosa, balance Ca y N negativos).
* Ulceras por decbito
* Contracturas
* Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar
TRATAMIENTO:
1.
Tratamiento de la inmovilidad: Adems del tratamiento de todos los factores identificados
como contribuyentes a la inmovilidad, la consulta a un Kinesilogo debera siempre ser
considerada, pues l se encargar tanto del entrenamiento y rehabilitacin fsica del paciente, as
como ayudar a solucionar los problemas ambientales (por ejemplo instalar pasamanos, bajar las
2.
C.
Acortamientos y retracciones musculares: Estas pueden ser evitadas por la temprana
instalacin de ejercicios para mantener o mejorar rangos de movilidad articular. Cambiar al
paciente inmvil desde su cama a una silla no es suficiente, pues se pueden producir acortamiento
Cambios en la marcha.
Alteraciones auditivas.
ETIOLOGIA
Las cadas en el anciano suelen ser de etiologa multifactorial, asociando factores ambientales,
patologas y/o medicamentos.
Factores predisponentes
A)
Peligros ambientales:
Suelos resbaladizos
Camas altas
Escalas sin barandillas
Escalones altos y estrechos
Iluminacin deficiente
Muebles u objetos mal ubicados (obstculos para el desplazamiento inseguro).
Ropa y calzado inapropiado
Otros
B)
Enfermedades: El adulto mayor presenta en promedio 3 a 4 enfermedades coexistentes:
Osteoporosis, osteomalacia, osteoartrosis; gonartrosis, coxoartrosis, espondiloartrosis,
alteraciones del pie, amiotrofias. Otras alteraciones osteoarticulares, neuromusculares y rganos
de los sentidos, por ej.: Parkinsonismo, polineuropatas; alteraciones que afectan la presin
arterial, cardiovasculares o neuroendocrinos, por ej.: Hipotensin ortosttica 20% de adulto
Frmacos (iatrogenia):
Hipotensos (recordar que existe menor compensacin crontropa del corazn por
disminucin de sensibilidad de barorreceptores).
Betabloqueadores
Diurticos
- Hipoglicemiantes
- Hipnticos
- Antidepresivos
- Neurolpticos
- Alcohol
- Otros
Causas diversas:
-
Hipoglicemias
Anemias
Infecciones
Intoxicaciones
Endocrinos (tiroides)
Psicgeno
Sncopes neurovegetativos
Dentro de los factores de riesgo que han podido ser identificados como significativos
destacan los encontrados por el equipo de Tinetti y colaboradores:
Sexo femenino
Edad
Historia de cadas
Debilidad de extremidades inferiores
Problemas de equilibrio
Artritis u osteoartrosis
Uso de drogas psicotrpicas.
Examen fsico:
Debe ser completo y cuidadoso, destacando:
PA y pulso con paciente en decbito luego de reposo de 5 minutos, si la PA se toma 3
minutos despus, al ponerse de pie, y hay descenso de Presin Sistlica mayor a 20 mm hg existe
ortostatismo. Si no hay cambio en frecuencia cardaca puede sospecharse alteracin de
barorreceptor.
Corazn deteccin de soplos EO; IM; Miocardiopata Hipertrfica todos comunes en edad
avanzada.
Masaje de seno carotdeo slo bajo estricta vigilancia y en aquellos pacientes sin
Exmenes de laboratorio: Debern estar enfocados a patologas sospechadas. Sin embargo, dado
la alta frecuencia de presentacin atpica de enfermedades en ancianos se recomienda siempre
realizar Hto, Recuento de blancos, BUN, Electrlitos, creatinina, glicemia, niveles de frmacos
(digoxina, litio) que requieran control y por supuesto un Electrocardiograma. Si existen sntomas
sugerentes de enfermedad coronaria o Electrocardiograma alterado deben tomarse enzimas
cardacas. El Holter o monitorizacin contnua se utiliza en aquellas cadas o sncopes en que se
sospeche arritmia, pero es de difcil interpretacin por el alto nmero de arritmias asintomticas
en el adulto mayor.
Electroencefalograma y Tomografa axial: Computada de cerebro son de escaso valor a menos
que existan alteraciones focales al examen fsico, se solicitan en relacin a la clnica en busca de
un tumor o lesin cerebral que se manifieste como Epilepsia tarda u otro sntoma neurolgico
focal que es causa de las cadas.
Ecocardiograma: En pacientes con soplo para evaluar su importancia hemodinmica o
diagnosticar Miocardipata Hipertrfica (no tan infrecuente en adulto mayor y que no se toma en
cuenta).
Audiometra y VIII: En pacientes con vrtigo asociado a cada.
Radiografa de columna cervical: Utiles en pacientes con alteraciones de la marcha, espasticidad
de miembros inferiores e hiperreflexia que sugieren espondilosis cervical o estrechez de canal
raqudeo.
Radiografas de zonas dolorosas osteoarticulares que trastornan la marcha (evaluacin ortopdica
o reumatolgica).
PRONSTICO
Depende de las consecuencias, de la incapacidad previa y si se produce en una persona aislada.
Un tercio de las personas con estas caractersticas fallecen en un ao.
TRATAMIENTO
Hay que establecer un diagnstico identificando los factores predisponentes. Se debe
actuar tanto sobre la enfermedad como sobre el medio. Se deber entrenar al paciente y ver la
posibilidad de utilizar aparatos auxiliares si existe trastorno en la marcha. El apoyo kinsico
tambin ayudar a reducir los temores a las cadas.
Se recomienda entregar buenas condiciones visuales, luz adecuada, tratamientode
patologas oftalmolgicas. Utilizacin de audfono si es necesario y extraccin de cerumen.
Evitar el uso de drogas txicas para el sistema vestibular, polifarmacia y de drogas que acten a
nivel de SNC. Uso de calzado adecuado. Realizacin de ejercicio programado para equilibrio y
reeducacin de la marcha en situaciones viciosas. Manejo enfermedades de base. Consideracin
cuidadosa del uso de antidepresivos ya que estos frmacos pueden aumentar el riesgo en 1.2 a 2
veces en aquellos adultos mayores que han tenido una cada.
trastornos electrolticos).
Eliminar medicamentos que puedan producir hipotensin
Si las medidas anteriores fracasan, est indicando el uso de fludrocortisona a dosis de 0.3 a 0.8
mg. diarios.