ANEXO

Paciente Arado, Miriam G

Expediente: 011-L-01921/07

Comisión Médica Central de la SRT

PSICOONCOLOGIA

Síndrome de Damocles

La sobrevida como “complicación”

Dr. Oleastro, Francisco Javier

Jefe de la Unidad de Psicooncología de

Breast Clínica de la mama

Trabajo presentado en las “VI Jornadas Interprovinciales de Mastología”

Ciudad de Paraná, Entre Ríos. Abril de 2001.

La idea del presente trabajo es la de acercarles algún material producto de mis

tareas como profesional responsable de la Unidad de Psicooncología de la
Clínica Breast de la ciudad de La Plata y como integrante de un equipo
transidisciplinario formado por oncólogos clínicos, cirujanos, enfermeros,
médicos clínicos y trabajadores sociales.

En el ámbito de la Psicooncología ha habido un notable crecimiento, que

estimo en parte se debe a varios factores, algunos propios, otros casi propios
y otros ajenos.

Dentro de los propios, están los aportes hechos desde la práctica clínica y la
investigación realizada incansablemente hasta nuestros días por los
maestros de la disciplina desde hace ya muchos años (década del 460
profesor José Schavelzon) y el aporte continuo, que desde entonces hasta
hoyelde ellos hasta nuestros días con renovado y nada despreciablemente
enriquecido por algunos aporte de sus seguidores.

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Dentro de los aportes casi propios, están aquellos provistos aportes desde la
neuropsicoendocrinología con su particular visión integradora de lo
sistemáticamente desintegrado por una praxis médica positivista imperante desde el
siglo XVIII. YCcomo aporte ajeno, a una incipiente apertura de algunos sectores
(y lamentablemente solo, de algunos) de la oncología clínica a todo, lo que
desde la Psicooncología pretendemos aportar.

Esta apertura resulta fundamental y(y ojalá fundacional) se basa en el hecho

de que en algunos lugares (como afortunadamente es mi caso) el
psicooncólogo, ahora puede integrarse totalmente en los equipos, como un
miembro más y no ya, como a aquel que se llamaba, solo frente a situaciones
críticas y extremas, en las que el deterioro, ya por la evolución propia de la
enfermedad, malentendida, o por la iatrogénia sistemática del modelo,
presentaban los pacientes. Apenas un rato antes de la intervención del cura o
Rabino, precediéndoles (no en rango más que cronológico) y casi
anunciando su visita extrema ungida no solo por aceites sino por malas .noticias.

La presencia y acciones del psicooncólogo, con integradoción cabalmente en

los equipos de profesionales avocados al paciente oncológico y su nueva
“manera de serenfermo”, pretende promoveuever eln los restantes
integrantes del grupo una visión mas completa de lo que pasa en la persona ,
que entre otras cosas no menos importantes, tiene un cáncer.

Pero insisto que la verdadera trascendencia no radica en el lugar de “ser uno

más del equipo” en si mismo, sino, que es lugar y momento de privilegio; no
para lustre curricular sino, para intentar una intervención oportuna ya no
diferida a los confines de lo meramente paliativo.

Pero el psicooncólogo también se enriquecerá con los aportes de los demás

integrantes del equipo si su cerrazón formal se lo permite, escuchando a los
otros es que podremos saber qué y cómo piensan al enfermo decon cáncer y
su circunstancia, los demás del equipo; y sabiéndolo quizá podamos
intervenir favorablemente por la vía indirecta de asistir a aquellos que
persiguen la “cura” para que busquemos juntos la “sanación”.restitutio ad
integrum y ad integritat.
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Los avances han producido una mayor sobrevida en términos de tiempo de
sobrevida en los pacientes con cáncer, pero no siempre esta mayor sobrevida
implica mejor vida, los trabajos en el área de oncología clínica con algún matiz
autocrítico se refieren, a quecómo se ha minimizado el criterio de evaluación de
la efectividad de una nueva droga quimioterápica a la sobrevida que consigue
en termino de medición del tiempo restante de vida, pero no tienen en cuenta
como será esa vida.

El hecho concreto es que hoy existe la posibilidad de sobrevivir al evento

cáncer, situación que enfrenta al equipo tratante con un nuevo problema ¿qué
pasa con los sobrevivientes a largo plazo? En términos no de durar sino de
vivir una vida que merezca la pena ser vivida.

…”Aquellos pacientes que morían en locasi inmediato al diagnóstico y

tratamiento, ahora se han tomado la molesta costumbre de
sobrevivir y no sabemos nada de cómo ayudarlos”…. .

(De un oncólogo en un ateneo)

Este período de “sobre vida” es un desafío para nosotros (¿por sobre la vida
anterior?) y sobrerespecto a algunas cuestiones observadas en esta etapa rezan
estas notas, que sin un correlato metapsicológico todavía muy claro pongo
vuestra a consideración esperando esperando ansioso de agradecimiento todo
aporte que se les puedadeba dar.

No pretendo más que abrir un espacio al que le están faltando sin duda los
aportes que puedan acercarle.

Vemos como se han ampliado las fronteras de la Psicooncología más allá de

las propias de la psicología y de la oncología mismas, ya no se la concibe
como la suma algebraica de ambas sino, una forma de suma extraña, que tiene
como resultado final, un valor mayor al esperado en términos matemáticos.

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Es en esta cuestión que ha cambiado la psicooncologíapsicooncología pues aquí
también ha cambiado la oncología, quiene con sus adelantos nos requiere (aún
sin ser muy conciente de ello), en ayuda oportuna, tal situación es la de que
muchos cánceres han dejado de ser los eventos finales y mortales, casi
póstumos, que se escriben en elun epílogo, para devenir en finalmente en
eventos vitales que se esinscriben en la memoria, como otro capitulo más de la
novela vital de la persona.

Nota: seguimos refiriéndonos al enfermar gravemente como si fuera algo

perteneciente a una etapa ya casi no vital y solo limitada a lo material- corporal,
inherente más a la fauna y flora cadavérica, que a la fauna y flora médica

He buscado una referencia para que nos asista en lo que quiero decir respecto de
algunos factores en estas “etapas nuevas” en el proceso de enfermar, padecer y
sanar de cáncer, que nos ilustren lo más claramente posible, en el cambio de
paradigma: aquel exclusivamente biológico, físico, químico y molecular de otrora, por
uno con cierta dinámica que ayude a concebir a la enfermedad como un hecho
individual (del individuo), personal (de la persona), social (de los míos que también la
padecen) y psicológico (de mi alma , pensamiento, conducta, actos, gestos y
proceder). Encontré una historia que creo nos asistirá en el intento de entender,
comprender y transmitir lo difícilmente expresable desde el particular discurso del
“sufriente mudo” (todo sufrimiento es psíquico).

Persiste un concepto casi medieval en la cartografía médica de las fronteras entre las
disciplinas, casi aquel mismo de los mapas de Colon y anteriores, en la que según
los dichos de muchos, se dibujaban las líneas entre lo que existe y lo que no. La
salud, según aquellos conceptos todavía actuales, obra como aquella cartografía,
usa dichos de muchos para dibujar nuestras presuntas líneas y mientras más sean
aquellos que dicen, creeremos más justos y exactos los límites marcados, pero en
nuestra disciplina por ser aún pocos, deberemos alzar la voz, para compensar la
inferioridad numérica, tanto como sea necesario para que el trazo de las fronteras se
ajusten lo más posible a los límites actualizados que proponemos.

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La Historia:

Hacia el siglo IV a.C. en Siracusa, según la tradición confirmada por los historiadores
romanos Cicerón y Horacio, el tirano Dionisio I debía soportar en su corte a un
personaje que le resultaba muy molesto ya que permanentemente elogiaba la forma
de vida, los placeres y la fortuna del tirano. Este personaje se llamaba Damócles.

Cierto día Dionisio, el viejo, cansado de los comentarios llenos de ironía y envidia de
Damócles, le pide que lo suplante en el trono durante un festín, haciendo colgar una
pesada espada sobre el trono justo sobre su cabeza y únicamente atada con una
crín de caballo, luego lo invitó a, beber y a comer los suculentos manjares; Damócles
no pudo.

Con esto Dionisio pretendió hacerle entender a Damócles lo precario y expuesto de

la prosperidad envidiada, y así hacerle entender la inseguridad que podía amenazar
a aquellos que parecían ser los más afortunados. De este hecho histórico se origina
la expresión “la espada de Damócles” que utilizamos para designar aquel peligro que
amenaza de continuo, espada que acompañará desde el diagnóstico en más, a
aquellas personas que han pasado por un proceso oncológico, y que aún
sabiéndolas firmemente atadas con una crín no recuperarán jamás la inconciencia
necesaria para vivir y disfrutar de una fiesta.

Podríamos decir que en nuestra cultura se pretende, ilusoriamente, que la vida se

desarrolle de una manera lineal, continua y fundamentalmente simétrica, así en esta
concepción solo fundada en un deseo, nacemos prematuros y dependientes de los
cuidados de otro, vamos paulatinamente incorporando aptitudes y capacidades cada
vez más complejas.

En un determinado punto nos detenemos y desde aquí el camino comienza a

desandarse en el orden inverso, estrictamente inverso a como veníamos, en este
punto, lo último incorporado ya no se retiene y comienza a desandarse y a descender
cada escalón subido, en orden estricto inverso, así pretendemos llegar al final de
nuestros días tan dependientes de los cuidados de otros como al principio
cumpliendo con una ilusión de pretensiones simétricas única en el universo.

Ya no es la teta materna, ahora viejos, es un nieto o un empleado del geriátrico quien

nos acerca el alimento a la boca o nos cambia los pañales. En los primeros
escalones el andador y la bici con rueditas en los últimos el bastón y la silla de

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ruedas, en los primeros días las paspaduras del pañal en los últimos las escaras de
decúbito.

Puede y de hecho suena desagradable ver qué poco se espera de la vida en

occidente, nacer, crecer, reproducirse y morir. Pero el cáncer como otras tantas
eventualidades de la vida es totalmente asimétrico o cuanto menos rompe la
deseada simetría ilusoria, nos sacude la escalera siempre antes de la mitad del
camino, quizá sea por esto el valor agregado de terror, dolor y miedo que nos
produce el diagnóstico oncológico (al darlo o recibirlo) como frente al atentado,
terrorista, máximo, de la realidad contra lo esperado. Así el cáncer propone una
muerte a la antigua, precoz y trágica, propone un acortamiento y un incumplimiento
de los términos postmodernos, aquellos que decían que el hombre nace, crece, se
reproduce y recién después, solo mucho después muere.

Un paciente escribió:

“…El consuelo es que después el pelo crece, quienes nos lo dicen creen
honestamente tranquilizarnos, sin tener la menor idea de que nuestra enfermedad
nos impide pensar en después, nos roba de un zarpazo el futuro, nos cristaliza en un
presente eterno. Los segundos se hacen horas, las horas días, los intervalos entre
los ciclos de quimioterápia se transforman en nueva unidad de medida. Así a la
pregunta de ¿cuánto llevas de tratamiento? Ya no respondemos tres meses sino
cuatro ciclos.

No es la pelada lo que molesta sino que esta enfermedad te roba el futuro, el pelo
crece, seguro que crece si dicen que crece aún después de muertos….”

No hace mucho que la expectativa de vida no sobrepasaba los cuarenta años, hoy
morir antes de los setenta es morirse pronto. Mientras estamos sanos creemos que
solo se muere de vejez, enfermos caemos en la cuenta de que eso es solo una
ilusión. Contra esta ilusión, la realidad de la enfermedad le declara la guerra y el
campo de batalla serán nuestro cuerpo y fundamentalmente nuestra mente, en la
que cada una, realidad e ilusión, cada cual con su estrategia y con sus armas, se
trabarán en feroz lucha por la victoria, pero que nos quede claro que aún ganando
las huestes de la ilusión los daños serán terribles, habrá que reedificarse y
restaurarse casi por completo.

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El síndrome de Damócles se da ante el proceso de reconstrucción personal en la
situación particular de aquellos pacientes que sobreviven al sacudón siempre
inoportuno de su escalera que deben luego del mal llamado período de control
reincorporarse a sus vidas.

Aquí el individuo deberá optar entre reconstruir lo dañado por la enfermedad y los
tratamientos o más drásticamente empezar de nuevo y desde cero, quizá con una
nueva arquitectura. Habrá estructuras que bien merezcan una artística restauración,
otras que será mejor terminar de derrumbarlas y reemplazarlas por unas totalmente
nuevas y mejores.

Estas tareas no le resultarán fáciles a ninguno sin compañía ni ayuda (aquí entramos
los psicooncólogos). La propuesta es la de aprovechar lo aprendido durante el
proceso de enfermedad y en el momento de reedificar evitar caer en la tentación de
reconstruir lo anterior compulsivamente. Es de animarnos a cambios.

En las II Conferencia Argentina Multidisciplinaria Sobre Cáncer de la Escuela

europea de Oncología realizadas en abril de 2000, se concluyo (Dr. Veronessi,
palabras de cierre) que “el factor predictivo de recidiva en cáncer de mama más
significativo es la falta de cambio”. Cambio de estructura entendiendo “estructura al
conjunto de fenómenos integrados que forman una unidad funcional con propiedades
derivadas de su interrelación como en una red donde las partes son función unas de
las otras” 1

El Síndrome de Damócles es precisamente el enfrentamiento con el conjunto de

dificultades en semejante tarea de cambio, que implican la imposibilidad de disfrutar
del festín de la cura, colgando sobre las cabezas de los pacientes todavía una
pesada espada, la de la responsabilidad de y en la toma de decisiones en lo referido
a qué reconstruir y qué derrumbar, de lo previo (el paradigma médico propone una
restitución “ad integrum” como modelo de lo ideal, Pero, si lo íntegro es lo anterior
en nuestro caso quizá no sea conveniente)

Este Síndrome deberá diferenciarse de dos cuadros planteados por los constructos
psicopatológicos y que son totalmente distintos, a saber: El síndrome de Lázaro de
Dhomont que se refiere a la situación particular de pérdida de los beneficios
secundarios de la enfermedad, así como la desconexión parcial con el equipo
médico, agotamiento de las licencias laborales, o pérdida del protagonismo en el
entorno familiar y social. Tampoco se refiere a lo que hoy llamamos trastorno por
estrés postraumático, presenta varias diferencias clínicas que no lo excluyen pero
que merecen ser tenidas en cuenta con precavida independencia, ya que el evento
vital cáncer es de tal magnitud que es lícito suponer que no se agotan sus secuelas

1 Schavelzon, José “Impacto psicológico del cáncer” Editorial Galerna. Año 1977

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en los vericuetos taxonómicos del D.S.M.IV2 con la única referencia que hace en sus
909 páginas a algo referido al cáncer.

Así entonces propongo al Síndrome de Damocles como, clínicamente más amplio y

más específico que los criterios diagnósticos del DSMIV para consignar el SEPT
(síndrome por estrés postraumático).

Se da alejado en el tiempo y con posterioridad al llamado período de control médico

oncológico. El SEPT se da en el primer mes después del evento traumático y muy
raramente en los seis meses siguientes.

Ambos requieren de la experimentación del evento traumático, pero en el SD la

persona puede no haberlo sentido como tal en el momento de la experimentación y
generalmente, puede no haber respondido a ella con desesperación ni horror
intensos, (criterios A2 del DSMIV), sino, que más bien se da en aquellos que
inicialmente han presentado conductas adaptativas acordes a su personalidad
previa, con aquella discreción emocional a la que llamamos, quizá apresuradamente
sobreadaptativa.

El SEPT es de etiología inespecífica, tanto así que en la versiones anteriores al

DSMIV no se contemplan las enfermedades graves o potencialmente mortales, como
eventos traumáticos pasibles de desencadenar el síndrome por estrés postraumático,
solo refiere a traumas de índole sexual (violaciones), catástrofes, guerras, accidentes
y demás como posibles desencadenantes de síndrome postraumático, situaciones en
las que cualquiera de nosotros azarosamente puede resultar víctima sea cual fuere
nuestra personalidad previa. Dicho más llanamente el SEPT depende del trauma y
su magnitud independientemente de la personalidad de quien se ve afectado por el.

Hoy sabemos que en general la estructura psicológica del paciente oncológico es

particular y es esta particularidad la que determina la aparición del Síndrome de
Damocles.

Sabemos que hay características psicológicas particulares que determinan la forma

de “ser enfermos” y que de seguro determinan la forma de curarse y de sanar.

El SD no se relaciona con la reexperimentación del evento traumático (criterio B para

el SEPT) sino, que más bien se relaciona con temores originados en fantasías que
no siempre se relacionan con las experiencias vividas; se presenta ante
acontecimientos temidos e hipotéticos es decir no opera por efecto de la memoria.

El SEPT es miedo con relación al pasado que mediante pensamientos intrusivos

produce malestar psicológico, el SD es miedo con relación al futuro que por medio

2 Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales. Editorial

Masson.1995.

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de la incertidumbre que instala la enfermedad, ocupando el lugar de la fantasía de
infinitud, se relaciona con lo que podríamos llamar fantasía existencial y con el
cuestionamiento de todas las elecciones hechas a lo largo de toda la vida.

El Síndrome de Damocles es propio del paciente, el SEPT puede ser del paciente o
de cualquier allegado.

Es dato evidente de la clínica con pacientes oncológicos y que sistemáticamente

aparece tarde o temprano, el que existen situaciones generalmente de orden afectivo
en los años previos a la enfermedad, de las que los pacientes reniegan y a las que
intuitivamente relacionan con el origen de ella, el SD guarda relación con este
replanteo más que con lo que concierne a la integridad física del sujeto.

Una vez abocados a la tarea de acompañar a los que estén en este azaroso e intimo
trance recordemos ayudarles a construir esa estructura interna, ese esqueleto del
alma que la sostenga y dé forma y les permita independizarse claramente del
esqueleto exterior (coraza) por dentro del cual todo era yo y por fuera todo ajeno

En el título utilizo la palabra “complicación” en relación a la sobrevida y no fue puesta

en sentido irónico sino estricto, la sobrevida y sus circunstancias se presentan hoy
como una situación nueva (por tanto estresante) en oncología y hasta tanto no se la
investigue seriamente y a fondo seguirá siendo complicada. Complicada tanto para el
paciente como para su entorno y fundamentalmente para su equipo médico, tan
complicada a veces que ahora sí, en tono irónico digo que el cáncer quizá deba
seguir siendo todavía y por algún tiempo más una enfermedad mortal; Pero digo
mortal ya no para los sujetos enfermos sino, para ese “algo” en ellos que los ayudo
a enfermar y que debe morir, y una vez enterrado ya no escape a la pesada lápida
del cambio. Quizá aquí radique la verdadera dimensión de lo oncológico.

Por muchas de estas cuestiones muchos de nosotros enfermamos, por adaptarnos

obediente, permanente e indiscriminadamente a toda exigencia, sin conflicto sin duda
sin opción, sin la claridad de adentro y afuera, yo y no yo confundidos.

En la historia la psicooncología ha crecido desde su niñez de especulación teórica a

una adolescencia próxima a una adultez clínica que le permite instalarse más
cómoda, para crecer en este sentido el esfuerzo que hagamos vale la pena.

Dr. Francisco Javier Oleastro

Psicooncólogo
9
Jefe de la Unidad De Psicooncología

Breast Clínica de la mama

Calle 7 nº 432 (1900) La Plata.

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