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Medicina Interna II - Dolor Torcico

Las causas de dolor torcico (por orden de frecuencia):


1. Gastrointestinales (42%). - Reflujo gastroesofgico, tiene una duracin de 10-60 min. Se
describe como un discomfort quemante. Puede ser secundario ingesta de alcohol, aspirina o
comida. Se puede tratar con un anticido. - Espasmo esofgico, Tiene una duracin de 2 30
minutos y puede ser desencadenado por una comida muy fra o muy caliente. Difcil de
diferenciar del dolor anginoso. Es tratable con Nifedipino. - lcera Pptica, Se presenta
postprandialmente durante 60-90 minutos. - Coledocolitiasis/Colecistitis. Tiene una duracin de 1
hora o ms. - Pancreatitis
2. Isquemia Miocrdica (31%). Es debida a una obstruccin de coronarias por ateroesclerosis: Angina estable, Tiene una duracin de 2-10min. y se define como una pesadez, opresin, dolor
quemante o punzante retroesternal que se presenta con disnea, pudindose irradiar a cuello,
mandbula, dientes, brazos. Se asocia con malestar epigstrico, estrs psicolgico, comidas
pesadas, anemia o hipoxia. Se trata con nitroglicerina (riesgo de hipotensin). - IAM y angina
inestable: Se presenta con diaforesis, disnea, nausea severa con una duracin >30min en el caso
del IAM y de 10-20min en el caso de la angina inestable. Otras causas de isquemia pueden ser a
cardiomiopata hipertrfica o estenosis aortica (que causa episodios recurrentes).
3. Neuromuscular (28%) - Compresin de disco. - Artritis del hmero. - Bursitis. - Herpes Zoster. Sx. Costocondrales y Costoesternales. Se irradia sobre los brazos, se presenta con disnea,
mareos, afecta msculos respiratorios. Se presenta en personas jvenes (20-40 aos) pudiendo
ser debido al estrs. - Emocionales, crisis de pnico o ansiedad. Se presenta como dolor visceral
>30min.
4. Pulmonares (5.5%) - Embolia pulmonar. Se caracteriza por un comienzo abrupto, dura de unos
minutos a horas. El dolor es secundario a infarto pulmonar o distensin de la arteria pulmonar, y
se presenta subesternalmente. La trada es: disnea, hemoptisis y taquicardia. - Neumotrax:
Dolor pleurtico y dificultad respiratoria. Duracin prolongada: Horas. - Neumona o pleuritis:
Dolor punzante que es agravado por la respiracin o tos. - Cncer pulmonar. 5. Pericarditis (4%).
Tiene una duracin de horas a das. El dolor comienza desde el hombro y cuello hasta abdomen y
espalda retroesternalmente. Se agrava por tos, respiracin profunda, cambios posturales y es
mayor en decbito supino. Signos: Frote pericrdico, dolor torcico y fiebre (Trada Clsica). 6.
Articas (2%). Son de comienzo abrupto. - Diseccin artica: Desprendimiento de un hematoma
subntimo dentro de las paredes aorticas. 50% se da en mujeres <40 aos durante el embarazo.
Se presenta como un dolor agudo en el pecho, desgarros, que se irradia a la espalda entre las
escpulas. - Aneurisma torcico: Frecuentemente asintomtico, pero puede presentarse como un
dolor constante y profundo.
Conducta a seguir en caso que el paciente presente Dolor Torcico:
1. Estabilizar el estado respiratorio y/o hemodinmico. Se puede utilizar flujo libre de Oxgeno al
100%.
2. Historia Clnica, Examen Fsico y Laboratorios.
3. EKG
4. Marcadores: Enzimas cardacas (Troponina I y T + CK y CKMB)
5. Nitroglicerina sublingual /Anticidos/ IBP
6. TC Trax/ Dmero D /Rayos X.

<<CARDIOPATA ISQUMICA>>
Es la enfermedad coronaria producida por la aterosclerosis. Algunos factores de riesgo de aterosclerosis son:
la edad (antes de l35 aos), sexo (frecuente en varones), el tabaco, la hipertensin arterial y la dislipemia.
Adems, la predisposicin familiar, la diabetes mellitus, la obesidad, el sedentarismo y tal vez el patrn de
conducta (patrn tipo A: agresividad, competitividad y ansiedad). Recientemente cabe citar la
hiperhomocisteinemia, corregible con cido flico. El desarrollo de la aterosclerosis conduce a una obstruccin
progresiva de las arterias coronarias con la consiguiente isquemia. La obstruccin parcial (con o sin
vasospasmo aadido) provoca una angina de pecho. Si la obstruccin que produce es total y no existe
circulacin colateral a la zona, sobrevendr la necrosis, es decir, el infarto de miocardio.
Cuadro clnico. Dolor coronario (angina de pecho), insuficiencia cardaca, arritmias o necrosis (infarto de
miocardio). La angina de pecho es la forma inicial (45% pacientes)
ANGINA DE PECHO
En su forma habitual, los pacientes describen el dolor anginoso como una opresin, un peso o una sensacin
urente, localizado en la regin retro esternal o en toda la cara anterior del trax e irradiado hacia los brazos, el
cuello o la mandbula. En la angina de esfuerzo clsica, los sntomas presentan una clara relacin con el
ejercicio, en especial tras las comidas, ambiente fro o las emociones. El cese de la actividad que provoc el
dolor, el reposo o la administracin de nitroglicerina sublingual determinan rpidamente su desaparicin.
Atendiendo a las circunstancias en que aparece el dolor cabe distinguir entre la angina de esfuerzo, angina de
reposo y angina mixta. La angina de esfuerzo se subdivide en inicial (comienzo inferior a un mes antes),
progresiva (si ha empeorado durante el ltimo mes), y estable (si no se ha modificado durante el ltimo mes).
Atendiendo a la gravedad y limitacin funcional, la angina de esfuerzo se divide en 4 grados:
I.
II.
III.
IV.

Aparicin del dolor nicamente tras esfuerzos extenuantes, rpidos o prolongados


Limitacin leve de la actividad fsica
Limitacin acusada de la actividad fsica
Incapacidad para cualquier actividad fsica.

ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLE


El diagnstico se basa en las caractersticas del dolor. Durante las crisis en el ECG se descubre con
frecuencia una depresin del segmento ST y cambios en el voltaje y polaridad de la onda T. si sospecha de
angina de pecho es obligado recurrir a las pruebas de esfuerzo. La ecocardiografa puede demostrar
alteraciones segmentarias de la contraccin ventricular que aparecen durante el ejercicio como consecuencia
de la isquemia. La coronariografa tiene dos indicaciones principales: 1) el diagnstico y 2) en la localizacin
de la estenosis coronaria en pacientes que tengan indicada la revascularizacin (ciruga).

El tratamiento: tiene tres objetivos: aliviar el dolor anginoso, prevenir nuevas crisis e interrumpir el progreso de
la aterosclerosis coronaria. Para el tratamiento de las crisis anginosas se utiliza la nitroglicerina sublingual.
Para la prevencin de las crisis de angina, los ms tiles son los nitratos de accin prolongada (mononitrato
de isosorbida). Si la angina de esfuerzo reduce notablemente la capacidad funcional, hay que indicar los
frmacos B-bloqueadores, combinados con los antagonistas de calcio. La aspirina a dosis bajas (75 mg/da)
reduce la incidencia de muerte e infarto de miocardio en pacientes con angina estable. Frmacos anti
anginosos
SNDROME CORONARIO AGUDO
Bajo este nombre se consideran los siguientes cuadros clnicos: a) angina inestable; b) infarto de miocardio
sin elevacin del segmento ST; c) angina variante, e d) infarto de miocardio con elevacin del segmento ST. A
diferencia de la angina de pecho, el dolor torcico suele ser ms prolongado.
Angina inestable e infarto sin elevacin del segmento ST.
Se describen conjuntamente, porque durante las primeras horas no es posible distinguirlos. Bajo la
denominacin de angina inestable se incluyen los siguientes tipos:

angina inicial o de comienzo reciente (duracin de los sntomas inferior a 2 meses y, como mnimo, grado
III);
angina de esfuerzo cuyas crisis dolorosas se han hecho ms frecuentes en los ltimos 2 meses,
aumentando su intensidad en un grado o alcanzando el grado III (angina progresiva)
angina de reposo, generalmente superior a 20 min (angina prolongada).

El cuadro clnico es parecido al de la angina estable con la peculiaridad de que el dolor aparece en reposo, no
hay relacin con esfuerzos fsicos o situaciones de estrs y no responde rpidamente a la administracin de
nitroglicerina sublingual.
Durante las crisis de dolor, suelen hallarse en el ECG depresin del segmento ST, aplanamiento o inversin
de la onda T, en ocasiones, una elevacin transitoria del segmento ST. La ausencia de marcadores de
necrosis, permite filiar el caso de angina inestable, su positividad define un infarto de miocardio. En la mayora
de estos pacientes est indicada la coronariografa, que suele una placa ateromatosa complicada, es decir,
con rotura y ulceracin de la ntima, hemorragia y a menudo trombosis. Los pacientes con angina inestable
deben ingresarse con la mxima prioridad en la unidad coronaria. El reposo absoluto, la administracin de
ansiolticos y el tratamiento de los factores desencadenantes o agravantes (fiebre, infecciones, insuficiencia
cardaca, hipertensin), si los hubiera, constituyen medidas comunes a los distintos tipos de angina inestable.
Adems, se han mostrado eficaces la aspirina, la ticlopidina (250 mg/d), el clopidogrel (75 mg/d) y la heparina
intravenosa.
Angina variante
Tambin llamada de Prinzmetal. Es un tipo de angina
caracterizada por crisis dolorosas en reposo y elevacin
transitoria del segmento ST, secundarias a obstruccin
completa de una arteria coronaria como consecuencia
de un espasmo localizado. En ocasiones, los episodios
de angina se acompaan de arritmias, como
extrasistolia,
taquicardia
ventricular
o
bloqueo
auriculoventricular (AV), y pueden complicarse con un
infarto de miocardio o muerte sbita. El pronstico de
estos pacientes depende fundamentalmente del estado
del rbol coronario. Los enfermos con angina variante y
lesiones obstructivas graves constituyen un grupo de
alto riesgo, con una incidencia de infarto y muerte

durante el primer ao del 20%. En los restantes casos el pronstico es benigno, con largos perodos de
remisin. Las crisis anginosas responden rpidamente a la nitroglicerina sublingual. Los antagonistas del
calcio son los frmacos de eleccin para la prevencin de las crisis, junto con los nitratos orales o
percutneos; los bloqueadores betaadrenrgicos no estn indicados, a menos que existan lesiones
obstructivas.
Infarto de miocardio con elevacin del segmento ST.
Con este trmino se designa la necrosis miocrdica aguda de origen isqumico, secundaria generalmente a la
oclusin trombtica de una arteria coronaria. Predomina en varones y entre los 55 y los 65 aos. Es una
enfermedad frecuente y letal (50%).
Diagnstico: El dolor es el sntoma dominante en la mayora de los casos; sus caractersticas son similares a
la angina; no obstante, suele ser ms intenso y prolongado, no responde a la nitroglicerina y se acompaa de
manifestaciones vegetativas. La exploracin fsica es muy variable. Durante los episodios de dolor, el paciente
se encuentra plido, sudoroso e intranquilo. El pulso suele ser rpido, excepto si existe bradicardia o bloqueo
AV. La hipotensin arterial es tambin habitual mientras persisten el dolor y la bradicardia; cuando se
prolonga, debe sospecharse la posibilidad de un shock cardiognico. El ECG es esencial para el diagnstico.
Tiene tres componentes fundamentales: isquemia (una onda T aumentada de tamao), lesin (elevacin en
forma convexa del segmento ST) y necrosis (ondas Q de amplitud superior al 25% del complejo QRS o de
duracin mayor de 0,04 seg).
El infarto de miocardio ocasiona diversas alteraciones humorales. Desde el punto de vista diagnstico, slo
tiene importancia el aumento en la actividad srica de ciertas enzimas, liberadas al torrente circulatorio como
consecuencia de la necrosis. Las ms utilizadas hoy en da son las troponinas (I y T) y la fraccin MB de la CK
(CK-MB). Las troponinas son los marcadores de eleccin. Sin embargo, dado que permanecen elevadas
durante das, a veces no es posible determinar si el infarto es reciente o antiguo. La ecocardiografa es un
mtodo esencial para evaluar la extensin del infarto, la funcin ventricular y diagnosticar. La monitorizacin
hemodinmica est indicada cuando el infarto se complica con insuficiencia cardaca, hipotensin, shock
cardiognico, taponamiento, rotura septal o del msculo papilar.
El infarto de miocardio puede presentar complicaciones elctricas (bradicardia sinusal, extrasstoles
auriculares, aleteo y fibrilacin auriculares, bloqueo AV y la peligrosa fibrilacin ventricular) y mecnicas
(insuficiencia cardaca por reduccin de la masa miocrdica, shock cardiognico, rotura del miocardio o
aneurisma, y dilatacin de la zona necrtica). Entre otras complicaciones cabe citar la frecuente
tromboembolia pulmonar y la afeccin pericrdica que puede ser de dos tipos: frote pericrdico en la fase
inicial del infarto y una pericarditis de mecanismo autoinmune (Dressler)
Tratamiento
Tiene los siguientes objetivos: en la fase aguda son: a) suprimir el dolor; b) prevenir las arritmias, en especial
la fibrilacin ventricular; c) reducir el tamao de la necrosis, y d) prevenir y tratar las complicaciones
mecnicas, sobre todo la insuficiencia cardaca y el shock cardiognico. Una vez superada esta fase, el
paciente debe ser trasladado a una unidad de cuidados coronarios, donde permanecer en reposo, recibir la
teraputica del dolor (cloruro o sulfato de morfina), as como el tratamiento destinado a delimitar el rea de
necrosis. Si el paciente ha sido ingresado durante las primeras 4 a 6 horas posteriores al infarto, est indicado
el tratamiento tromboltico con estreptocinasa, o activador tisular del plasmingeno (tPA) o sus derivados
reteplasa y tecneteplasa. La angioplastia coronaria se ha ensayado, con buenos resultados. La administracin
de cido acetil salicidico (AAS) dentro de las primeras horas del infarto reduce la mortalidad en un 20%. La
administracin temprana de bloqueadores betaadrenrgicos intravenosos reduce la mortalidad del infarto
durante los primeros 7 das en un 15%, probablemente por la prevencin de la rotura cardaca y la fibrilacin
ventricular.
Previamente al alta, el paciente debe recibir informacin sobre la necesidad de controlar los factores de
riesgo, en particular el tabaquismo, la hipertensin arterial y la hipercolesterolemia. Salvo contraindicaciones,
los B-bloqueadores constituyen el tratamiento de eleccin en la hipertensin arterial de estos enfermos.

Tambin est indicado administrar AAS (100-200 mg/da) de forma crnica, pues reduce la mortalidad en un
25%. El ejercicio fsico moderado y progresivo es una parte importante de la rehabilitacin del enfermo
coronario. MONA