UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE HONDURAS

FACULTAD DE CIENCIAS JURDICAS

DIRECCIN DEL CONSULTORIO JURDICO GRATUITO

ENTREVISTA CLNICA
I.

DATOS GENERALES:
Nombre del
Procurador (a):
Fecha y Lugar de
Nacimiento:
Edad:
No. De Cuenta:
Nmero de
Identidad:
Celular:
Direccin de la Casa
de Habitacin:
Lugar de Trabajo:
Fecha de
Evaluacin:
Evala:

II.

Sexo:

PREGUNTAS:

Padece alguna enfermedad crnica?

S
No
Cul?
________________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________________
______________________
Ha experimentado eventos recientes que le han ocasionado algn
desequilibrio emocional?
S
No
Explique:
__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________
________________________________________________________________________________
______________
Actualmente consume sustancias que produzcan algn tipo de
dependencia fsica o psicolgica?
Boulevard Villa Olmpica, Contiguo al portn #1 del complejo deportivo Jos Simn
Azcona

Telfono: 2257-3695
www.consultoriojuridicogratuitounah.org

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S
No
Cul?
________________________________________________________________________________
_
En caso de ser necesario, Usted buscara asistencia psicolgico
dentro del CJG UNAH?
S

No

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