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El maltrato infantil en Atencin Primaria de Salud 20 aos


despus de la Convencin de los Derechos de los Nios (1989-2009)
F. Domingo-Salvany
Centro de Atencin Primaria Balaguer

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

El maltrato infantil constituye un sntoma ms de una familia y una sociedad enfermas, pensadas
por los adultos para los adultos, en la que los derechos de los menores no son una prioridad. Y
esto es vlido tanto en los pases industrializados como en los pases en vas de desarrollo. Un
nio es maltratado cuando es objeto de violencia, fsica y/o psicolgica, de accin y/o de
omisin, por parte de las personas y/o instituciones de las que depende para su correcto
desarrollo. Para definir maltrato, adems, debemos tener en cuenta los valores que sustentan la
comunidad de la que hablamos en relacin con los nios y sus familias. Como profesionales de
la salud, no hemos de olvidar nuestro papel como defensores de los menores, y el hecho de que
el no ejercerlo constituye una forma de maltrato por negligencia. Ante un menor con sospecha o
evidencia de maltrato, nuestro papel, adems de la atencin estrictamente mdica de sus
lesiones, incluye el asegurar su proteccin. Nuestra actuacin constituye, a menudo, la puerta
de entrada y de contacto del menor y su familia con la red de apoyo social de la que formamos
parte. Lo que hagamos en este primer contacto condicionar en gran manera el imprescindible
trabajo interdisciplinario que el menor y su familia precisarn despus. El abordaje y la
prevencin del maltrato infantil empieza por nuestra formacin sobre el tema, tanto en lo que se
refiere a aptitudes (conocimientos) como a las actitudes.
Maltrato infantil; Pediatra; Atencin Primaria; Prevencin; Trabajo en red.

CHILD ABUSE IN PRIMARY HEALTH CARE 20 YEARS AFTER THE CONVENTION ON THE
RIGHTS OF THE CHILD (1989-2009)
Child abuse constitutes one more symptom of unhealthy families or societies, designed by and
for adults, where childrens rights are not a priority. And this is true both for industrialised and
developing countries. A child is abused when he or she is object of -physical and/or
psychological- violence of action and/or omission on the part of the people and institutions
responsible for the childs correct development. In order to define abuse, moreover, we must
take into account the values which hold together the community we are talking about in relation
to the children and their families. As professionals of health, we must not forget our role as
defenders of children, and the fact of not exercising it constitutes a form of abuse by negligence.
In front of a child with suspicion or evidence of abuse, our role, besides healing their lesions,
includes ensuring their protection. Our action represents, quite often, the doorway and contact
point of a child and their family with the social assistance network we are a part of. What we do in
this first contact will condition greatly the essential interdisciplinary work that the child and their
family will require later on. The treatment and prevention of child abuse begins with our training in
the subject, including both our skills (knowledge) and our attitudes.
Child Abuse; Pediatrics; Primary Care; Prevention.

Pediatr Integral 2009;XIII(10):893-908

LA CONVENCIN SOBRE LOS


~
DERECHOS DE LOS NINOS

ma que nos ocupa, los diez siguientes: 2,


9, 12, 13, 14, 16, 19, 28, 29 y 31.

Introduccin
En el ao 2009 se han cumplido 20 de
la firma de la Convencin de los Derechos
de los Nios. Y, a pesar de los esfuerzos
de muchos, continuamos con dificultades
evidentes para asegurar los derechos bsicos a millones de nios y nias de nuestro planeta. De los 52 artculos de la Convencin, nos interesan, en referencia al te-

Convencin sobre los Derechos del Nio


Oficina del Alto Comisionado de las
Naciones Unidas para los Derechos Humanos (http://www.unicef.org/spanish/crc/
Adoptada y abierta a la firma y ratificacin por la Asamblea General en su resolucin 44/25, de 20 de noviembre de 1989.
La Convencin sobre los Derechos
del Nio es el primer instrumento inter-

nacional jurdicamente vinculante que


incorpora toda la gama de derechos humanos: civiles, culturales, econmicos,
polticos y sociales. En 1989, los dirigentes mundiales decidieron que los nios y nias deban tener una Convencin especial destinada exclusivamente a ellos; ya que, los menores de 18
aos precisan de cuidados y proteccin
especiales, que los adultos no necesitan. Los dirigentes queran tambin asegurar que el mundo reconociera que los

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nios y nias tenan tambin derechos


humanos.
La Convencin establece estos derechos en 54 artculos y dos Protocolos Facultativos. Define los derechos humanos
bsicos que disfrutan los nios y nias en
todas partes: el derecho a la supervivencia; al desarrollo pleno; a la proteccin
contra influencias peligrosas, los malos
tratos y la explotacin; y a la plena participacin en la vida familiar, cultural y social.

Los cuatro principios fundamentales


de la Convencin son: la no discriminacin; la dedicacin al inters superior del
nio; el derecho a la vida, la supervivencia y desarrollo; y el respeto por los
puntos de vista del nio.
Todos los derechos que se definen en
la Convencin son inherentes a la dignidad humana y al desarrollo armonioso de
todos los nios y nias. La Convencin
protege los derechos de la niez al estipular pautas en materia de atencin de la
salud, la educacin y la prestacin de servicios jurdicos, civiles y sociales.
Al aceptar las obligaciones de la Convencin (mediante la ratificacin o la adhesin), los gobiernos nacionales se han
comprometido a proteger y asegurar los
derechos de la infancia y han aceptado
que se les considere responsables de este compromiso ante la comunidad internacional.

Los Estados parte de la Convencin


estn obligados a estipular y llevar a cabo todas las medidas y polticas necesarias para proteger el inters superior
del nio.

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Artculo 2
1. Los Estados Partes respetarn los derechos enunciados en la presente Convencin y asegurarn su aplicacin a
cada nio sujeto a su jurisdiccin, sin
distincin alguna, independientemente
de la raza, el color, el sexo, el idioma,
la religin, la opinin poltica o de otra
ndole, el origen nacional, tnico o social, la posicin econmica, los impedimentos fsicos, el nacimiento o
cualquier otra condicin del nio, de

sus padres o de sus representantes


legales.
2. Los Estados Partes tomarn todas las
medidas apropiadas para garantizar
que el nio se vea protegido contra
toda forma de discriminacin o castigo por causa de la condicin, las actividades, las opiniones expresadas o
las creencias de sus padres, o sus tutores o de sus familiares.
Artculo 9
1. Los Estados Partes velarn porque el
nio no sea separado de sus padres
contra la voluntad de estos, excepto
cuando, a reserva de revisin judicial,
las autoridades competentes determinen, de conformidad con la ley y los
procedimientos aplicables, que tal separacin es necesaria en el inters superior del nio. Tal determinacin puede ser necesaria en casos particulares, por ejemplo, en los casos en que
el nio sea objeto de maltrato o descuido por parte de sus padres o cuando estos viven separados y debe
adoptarse una decisin acerca del lugar de residencia del nio.
2. En cualquier procedimiento entablado de conformidad con el prrafo 1
del presente artculo, se ofrecer a todas las partes interesadas la oportunidad de participar en l y de dar a
conocer sus opiniones.
3. Los Estados Partes respetarn el derecho del nio que est separado de
uno o de ambos padres a mantener
relaciones personales y contacto directo con ambos padres de modo regular, salvo si ello es contrario al inters superior del nio.
4. Cuando esa separacin sea resultado de una medida adoptada por un
Estado Parte, como la detencin, el
encarcelamiento, el exilio, la deportacin o la muerte (incluido el fallecimiento debido a cualquier causa mientras la persona est bajo la custodia
del Estado) de uno de los padres del
nio, o de ambos, o del nio, el Estado Parte proporcionar, cuando se
le pida, a los padres, al nio o, si procede, a otro familiar, informacin bsica acerca del paradero del familiar
o familiares ausentes, a no ser que ello
resultase perjudicial para el bienestar

del nio. Los Estados Partes se cerciorarn, adems, de que la presentacin de tal peticin no entrae por
s misma consecuencias desfavorables para la persona o personas interesadas.
Artculo 12
1. Los Estados Partes garantizarn al nio que est en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de
expresar su opinin libremente en todos los asuntos que afectan al nio,
tenindose debidamente en cuenta
las opiniones del nio, en funcin de
la edad y madurez del mismo.
2. Con tal fin, se dar en particular al nio oportunidad de ser escuchado, en
todo procedimiento judicial o administrativo que afecte al mismo, ya sea
directamente o por medio de un representante o de un rgano apropiado, en consonancia con las normas
de procedimiento de la ley nacional.
Artculo 13
1. El nio tendr derecho a la libertad de
expresin; ese derecho incluir la libertad de buscar, recibir y difundir informaciones e ideas de todo tipo, sin
consideracin de fronteras, ya sea
oralmente, por escrito o impresas, en
forma artstica o por cualquier otro medio elegido por el nio.
2. El ejercicio de tal derecho podr estar sujeto a ciertas restricciones, que
sern nicamente las que la ley prevea y sean necesarias:
a) Para el respeto de los derechos o
la reputacin de los dems; o
b) Para la proteccin de la seguridad
nacional o el orden pblico o para proteger la salud o la moral ambas pblicas.
Artculo 14
1. Los Estados Partes respetarn el derecho del nio a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religin.
2. Los Estados Partes respetarn los derechos y deberes de los padres y, en
su caso, de los representantes legales, de guiar al nio en el ejercicio de
su derecho de modo conforme a la
evolucin de sus facultades.

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3. La libertad de profesar la propia religin o las propias creencias estar sujeta nicamente a las limitaciones prescritas por la ley que sean necesarias
para proteger la seguridad, el orden,
la moral o la salud pblicos o los derechos y libertades fundamentales de
los dems.
Artculo 16
1. Ningn nio ser objeto de injerencias
arbitrarias o ilegales en su vida privada, su familia, su domicilio o su correspondencia ni de ataques ilegales
a su honra y a su reputacin.
2. El nio tiene derecho a la proteccin
de la ley contra esas injerencias o ataques.
Artculo 19

1. Los Estados Partes adoptarn todas


las medidas legislativas, administrativas, sociales y educativas apropiadas para proteger al nio contra toda forma de perjuicio o abuso fsico
o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotacin, incluido el abuso sexual, mientras el nio
se encuentre bajo la custodia de los
padres, de un representante legal o
de cualquier otra persona que lo tenga a su cargo.
2. Esas medidas de proteccin deberan comprender, segn corresponda, procedimientos eficaces para el
establecimiento de programas sociales con objeto de proporcionar la
asistencia necesaria al nio y a quienes cuidan de l, as como para otras
formas de prevencin y para la identificacin, notificacin, remisin a una
institucin, investigacin, tratamiento y observacin ulteriores de los casos antes descritos de malos tratos
al nio y, segn corresponda, la intervencin judicial.

Artculo 28
1. Los Estados Partes reconocen el derecho del nio a la educacin y, a fin
de que se pueda ejercer progresivamente y en condiciones de igualdad
de oportunidades ese derecho, debern en particular:
a) Implantar la enseanza primaria
obligatoria y gratuita para todos.

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b) Fomentar el desarrollo, en sus distintas formas, de la enseanza secundaria, incluida la enseanza


general y profesional, hacer que
todos los nios dispongan de ella
y tengan acceso a ella y adoptar
medidas apropiadas tales como la
implantacin de la enseanza gratuita y la concesin de asistencia
financiera en caso de necesidad.
c) Hacer la enseanza superior accesible a todos, sobre la base de
la capacidad, por cuantos medios
sean apropiados.
d) Hacer que todos los nios dispongan de informacin y orientacin en cuestiones educacionales
y profesionales y tengan acceso a
ellas.
e) Adoptar medidas para fomentar la
asistencia regular a las escuelas y
reducir las tasas de desercin escolar.
2. Los Estados Partes adoptarn cuantas medidas sean adecuadas para velar porque la disciplina escolar se administre de modo compatible con la
dignidad humana del nio y de conformidad con la presente Convencin.
3. Los Estados Partes fomentarn y alentarn la cooperacin internacional en
cuestiones de educacin, en particular a fin de contribuir a eliminar la ignorancia y el analfabetismo en todo el
mundo y de facilitar el acceso a los
conocimientos tcnicos y a los mtodos modernos de enseanza. A este respecto, se tendrn especialmente en cuenta las necesidades de los
pases en desarrollo.
Artculo 29
1. Los Estados Partes convienen en que
la educacin del nio deber estar encaminada a:
a) Desarrollar la personalidad, las aptitudes y la capacidad mental y fsica del nio hasta el mximo de
sus posibilidades.
b) Inculcar al nio el respeto de los
derechos humanos y las libertades
fundamentales y de los principios
consagrados en la Carta de las Naciones Unidas.
c) Inculcar al nio el respeto de sus
padres, de su propia identidad cul-

tural, de su idioma y sus valores,


de los valores nacionales del pas
en que vive, del pas de que sea
originario y de las civilizaciones distintas de la suya.
d) Preparar al nio para asumir una
vida responsable en una sociedad
libre, con espritu de comprensin,
paz, tolerancia, igualdad de los sexos y amistad entre todos los pueblos, grupos tnicos, nacionales y
religiosos y personas de origen indgena.
e) Inculcar al nio el respeto del medio ambiente natural.
2. Nada de lo dispuesto en el presente
artculo o en el artculo 28 se interpretar como una restriccin de la libertad de los particulares y de las entidades para establecer y dirigir instituciones de enseanza, a condicin
de que se respeten los principios enunciados en el prrafo 1 del presente artculo y de que la educacin impartida en tales instituciones se ajuste a
las normas mnimas que prescriba el
Estado.
Artculo 31
1. Los Estados Partes reconocen el derecho del nio al descanso y el esparcimiento, al juego y a las actividades recreativas propias de su edad y
a participar libremente en la vida cultural y en las artes.
2. Los Estados Partes respetarn y promovern el derecho del nio a participar plenamente en la vida cultural y
artstica y propiciarn oportunidades
apropiadas, en condiciones de igualdad, de participar en la vida cultural,
artstica, recreativa y de esparcimiento.
EL MALTRATO INFANTIL EN
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

Los derechos de los nios aqu y ahora. Cmo podemos avanzar?


En nuestro mundo occidental, por otro
lado, hemos visto cmo muchas familias
han pasado de las posiciones autoritarias
que los padres vivieron en su infancia al
extremo opuesto de la dejadez en la educacin de sus hijos. Y nos encontramos
ahora con situaciones de maltrato de los

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padres por parte de los hijos por la falta


de imposicin de lmites. La negligencia
parental en una sociedad lquida en la que
el esfuerzo, el sacrificio y la coherencia
han perdido su valor, nos ha hecho olvidar que los nios tienen derecho a tener
deberes. Despus de 20 aos de derechos hemos olvidado que, como alguien
ha afirmado, educa ms un no que un s.
Para educar hace falta la aportacin de
cuatro factores: amor incondicional, disciplina, tiempo y libertad para equivocarse(21). Demasiado compromiso y esfuerzo, tal vez, para unos aos de bonanza
econmica que ya quedaron atrs, y en
los que tampoco los mayores hemos hecho nuestros deberes. Carguemos, pues,
con el legado de lo que hemos cultivado.
En noviembre de 2008 se celebr en
Valladolid el IX Congreso Estatal de Maltrato Infantil organizado por la Asociacin
castellano-leonesa REA (http://www.asociacionrea.org) y la Federacin de Asociaciones para la Prevencin del Maltrato
Infantil (FAPMI) (http://www.fapmi.es). Trabajando en red: claves para avanzar fue
el lema del Congreso(22). Y resume, segn
el autor, la nica forma de abordar un problema que, como todos los de la Pediatra Social, tiene unas causas sociales pero unas consecuencias peditricas. El maltrato infantil constituye la manifestacin
externa de una sociedad enferma, pensada por y para los adultos en beneficio
de los adultos, y en el que el cacareado
inters superior del menor queda demasiado a menudo en un nivel inferior. Qu
podemos hacer, entonces, nosotros, pediatras de Atencin Primaria, ante un fenmeno que nos supera? Cules son las
claves para avanzar?. Las conclusiones
del Congreso nos sirven para reflexionar
en ello y seguir adelante:
1. Reto: gestionar la complejidad de contextos, personas y momentos. El reto
mayor consiste en manejar al mismo
tiempo la gran variedad de contextos
en los que intervienen tantos agentes sociales sin perder nunca de vista nuestro principal foco de atencin
que es el menor, como vctima, y el
contexto que le rodea.
2. Mtodo: aceptar la incertidumbre. Explorar y descubrir lo posible. Al igual
que cualquier investigador o explorador que trabaje en una realidad llena

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de incertidumbre, no existe un camino nico y certero que garantice el xito, pero s disponemos de algunas claves y herramientas que sabemos que
funcionan.
Sentido: hacer ms de lo que funciona. Nuestro trabajo slo tendr sentido si, en colaboracin, conseguimos
expandir aquello que mejor funciona
en cada caso. Hacerlo crecer en los
implicados, empoderarles, y crecer
nosotros como profesionales, con ellos.
Cambio: la posibilidad del cambio somos cada uno de nosotros. Adquirir
conocimiento, sobre todo lo que implica el problema del maltrato, es cambiar. Pero si queremos que algo cambie slo tenemos control sobre nuestro propio cambio.
Compromiso: abrazarnos. Hemos visto carencias en todos los sistemas analizados, pero tambin hemos de ser
optimistas despus de compartir en
este Congreso gran cantidad de ideas que han convertido todas esas carencias en retos, muchos ya iniciados,
algunos incluso consolidados, y todos
verdaderas aportaciones enriquecedoras para el futuro ms prximo. Reforzar los vnculos entre los profesionales, incluso empezando por los ms
dbiles, ha de ser el primer compromiso y una de las grandes soluciones.
Perspectiva: trabajando con nios,
nunca se puede perder la esperanza. El precio de la violencia es verdaderamente astronmico. Pero la violencia ms costosa es, con mucho, la
mutilacin del espritu de un nio y
la deformacin de su carcter por medio del abuso, la crueldad y el abandono. No olvidemos que la nica forma de aprender a amar es siendo
amado y la nica forma de aprender
a odiar es siendo odiado.
Transparencia: todos/as formamos
parte de la solucin. La vctima, su familia..., todos formamos parte de la
red, del problema y de sus soluciones. Es importante que cada implicado/a conozca su lugar.
Claridad: en los criterios, en los procedimientos, en las responsabilidades. Es necesario definir programas
de intervencin tiles que garanticen
la seguridad del menor.

9. Red: Somos porque intersomos ...


an con muchos recursos, metas,
transparencia... Los actores sociales
somos inevitablemente nudos en una
red de relaciones. Y los casos y su
evolucin tienen mucho que ver con
procesos reticulares casi siempre implcitos e informales. Las personas somos redes en s mismas.
Y es necesario insistir en esta ltima
conclusin. Las redes informales, las que
construimos cada da en la Atencin Primaria al compartir con el o la compaero/a aquel caso que nos preocupa, son
las realmente efectivas. Las redes formales, oficiales y protocolarias se preocupan, demasiado a menudo, en mantener
inter e intrarrelaciones institucionales, alejadas del quehacer diario de los trabajadores de primera lnea y de las preocupaciones de las familias y de sus hijos.
Otra va de abordaje es la integracin en
asociaciones interprofesionales de los que
trabajamos en el mundo de la infancia. La
Federacin de Asociaciones para la Prevencin del Maltrato Infantil (FAPMI)
(http://www.fapmi.es) agrupa las distintas
Asociaciones para la Prevencin del Maltrato Infantil que se fueron constituyendo
de forma progresiva desde finales de la
dcada de 1980 en cada Comunidad Autnoma a partir de la preocupacin de diferentes grupos de profesionales por el
conocimiento de los malos tratos a la infancia. Se consideraba entonces, como
hoy, que es un problema en el que se precisa avanzar con respuestas institucionales y ciudadanas en consonancia con la
gravedad del mismo.
En la actualidad, est compuesta por
las siguientes Asociaciones Federadas de
mbito autonmico:
Asociacin Catalana para la Infancia
Maltratada (ACIM).
Asociacin Andaluza para la Defensa
de la Infancia y Prevencin de los Malos Tratos (ADIMA).
Asociacin Murciana de Apoyo a la
Infancia (AMAIM).
Asociacin Madrilea para la Prevencin de los Malos Tratos a la Infancia (APIMM).
Asociacin Valenciana para la Promocin de los Derechos del Nio y Prevencin del Maltrato Infantil (APREMI).

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Asociacin Pro Infancia en Navarra


(APROIN).
Asociacin Asturiana para la Atencin
y el Cuidado de la Infancia (ASACI).
Asociacin Vasca para la Ayuda a la
Infancia Maltratada (AVAIM).
Centro de Asistencia a Vctimas de
Agresiones Sexuales (CAVAS).
Asociacin Castellano-Leonesa para
la Defensa de la Infancia y Juventud
(REA).

MALTRATO INFANTIL VERSUS BUEN


TRATO INFANTIL

Para evitar el maltrato infantil debemos plantearnos el buen trato a todos


los nios como el objetivo a conseguir.
La visin positiva se encuentra en adelantarnos al problema, estimular el buen
trato con la mxima amplitud en todos los
nios y nias, y as no haber de resolver
las consecuencias de una negligencia en
la atencin. Tener que hablar de maltrato
significa haber llegado tarde. Los Declogos de Buen Trato a los nios y nias
tienen ya unos aos de historia en los pases latinoamericamos. Aqu, en Espaa,
podemos encontrar estos aspectos en las
medidas de prevencin primaria del maltrato infantil (Soriano Faura FJ. Prevencin
y deteccin del maltrato infantil. Recomendaciones PrevInfad/PAPPS). Como
ejemplo de los primeros apuntamos el siguiente, de Colombia:
Declogo del buen trato para los
nios
1. Exprsale todos los das tu amor, con
palabras y caricias.
2. Escchalos siempre con atencin y
cree en lo que te dicen.
3. Acptalos como son, no olvides que
son menores de edad.
4. Reconceles sus cualidades, as fortalecers su autoestima y confianza.
5. Aydales a resolver los conflictos mediante el dilogo y faciltales que lleguen a acuerdos de sana convivencia.
6. Dedcales tiempo para la diversin.
Juega siempre con ellos.
7. Ensales con el buen ejemplo.
8. Estimula el aprendizaje valorando sus
logros.

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9. Conoce, ensea y respeta los derechos de los menores de edad, para


garantizar su cumplimiento.
10. Dialoga permanentemente y fortalece
en ellos los valores.
Demasiado a menudo los sanitarios
nos centramos en la parte negativa de la
situacin para intentar resolverla, y tenemos poco en cuenta las partes todava sanas que debemos potenciar y que tal vez
permitan o ayuden a superar las dificultades sin necesidad de la yatrogenia o la
victimizacin de algunas de nuestras actuaciones. Sin olvidar tampoco que, como afirma Boris Cyrulnik: la persona adecuada, en el momento oportuno, puede
hacer que se supere la ms oscura de las
infancias. Nos hace falta saber escuchar,
no tanto para poder responder como para poder entender. Ya Epicteto, en el siglo I antes de Cristo, afirmaba que: la naturaleza nos da dos ojos, dos orejas y una
sola boca, con el fin de que podamos observar y escuchar el doble de lo que hablamos.
La premisa previa en cualquier tema
es definir de qu vamos a hablar. Este no
es un problema menor cuando abordamos los malos tratos a los nios. Para nosotros (ACIM - Associaci Catalana per la
Infncia Maltractada), un nio es maltratado cuando es objeto de violencia, fsica y/o psicolgica, de accin y/o de omisin por parte de las personas y/o instituciones de las que depende para su correcto desarrollo. No es una definicin
dogmtica o clarificadora y nos plantea el
problema de saber qu es maltrato y qu
no lo es. Pero tiene el valor de centrarse
en las necesidades del nio como objetivo a conseguir. Nos traslada al otro lado
de la moneda: el buen trato a que toda
persona en crecimiento tiene derecho. Y
es preciso considerar cules son los valores que cada sociedad tiene como referencia, porque puede darse el caso de
que, aquello que para nuestro mundo privilegiado representa una forma de negligencia o abuso, no lo sea para la familia
del nio recientemente immigrado a nuestro pas, que mantiene todava los valores
tradicionales de la sociedad de la que procede. Para el maltrato fsico, por ejemplo,
puede ser difcil delimitar dnde acaba la
correccin y dnde empieza el maltrato.

Todava hoy, un nmero importante de ciudadanos acepta que un bofetn es un


buen recurso educativo.
Si definimos la salud como algo positivo (el bienestar bio-psico-social o aquella forma de vivir libre, gozosa, solidaria y
autnoma) y no solamente la falta de enfermedad, tambin debemos plantearnos
el buen trato a todos los nios como el objetivo a conseguir. Si vamos hacia esta
meta, nos resultar fcil ir dejando por el
camino todo aquello (las distintas formas
de malos tratos) que no nos lleva all.
La epidemiologa del maltrato infantil
y los pediatras

El pediatra puede tener una visin


negativa de las familias en condiciones
de falta de higiene. La higiene y la limpieza no siempre se asocian a un ambiente psicoafectivo favorable.
Los casos de maltrato infantil diagnosticados (y no por ello abordados y tratados correctamente) son slo la punta de
un gran iceberg, cuya lnea de flotacin
estar en funcin del grado de sensibilidad social en relacin al buen trato, as
como de nuestras aptitudes profesionales en reconocer los signos y sntomas
que orientan al diagnstico. Lo ms importante, sin embargo, no es ste, sino
nuestro siguiente paso. Hemos de ser capaces de detectar los casos, as como los
factores favorecedores de su presentacin, pero ello no lleva a ninguna parte
si no se acompaa de nuestra disposicin
a actuar en beneficio del nio y de su familia. Y, tal vez, ah, los pediatras de Atencin Primaria no damos suficientemente
la talla. Y es por ello que este escrito tiene su objetivo ms orientado a nuestra actitud que a nuestra aptitud, ms a nuestra
disponibilidad que a nuestra capacidad
para recordar y/o reconocer signos y sntomas.
Los datos reales, por tanto, son desconocidos. Y aquellos de los que disponemos deben ser valorados con mesura. Los datos epidemiolgicos que, por
proximidad, nos son ms familiares y que
nos permiten un comentario, son los obtenidos en los estudios realizados en los
aos 1988 y 1998 en Catalua por la Direcci General dAtenci a la Infncia. Los

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profesionales del mundo de la infancia (no


slo los sanitarios) de toda Catalua detectaron en el ao 1988 un total de 5.989
casos de maltrato infantil. Las negligencias (78,5%), los malos tratos psicolgicos (43,6%), y los malos tratos fsicos
(27%), fueron los ms notificados. El nmero de casos de abuso sexual comunicados fue muy bajo (2,1%), en comparacin con la realidad que otros estudios
de mbito estatal apuntaran ms tarde
(19%, en el de Lpez, en 1994). Diez aos
ms tarde, en 1998, se repiti la encuesta con los mismos destinatarios. De los
21.000 casos comunicados entonces, las
negligencias (72,7%), los malos tratos psicolgicos (38,8%) y el maltrato fsico
(15,5%) continuaban en los tres primeros
lugares, todos ellos en porcentaje menor
al del estudio anterior. El abuso sexual, en
cambio, ascendi al 9,2%, multiplicando
por ms de cuatro su porcentaje. El anlisis de los datos puede llevar a engao si
lo nico que deducimos es que ha aumentado mucho el abuso sexual, sin tener en cuenta que lo que el estudio realmente refleja es la mejora en la capacidad de deteccin de los profesionales
que, durante el decenio que media entre
los dos trabajos estadsticos, ha recibido formacin por medio de diferentes campaas orientadas a mejorar tanto las aptitudes (el grado de conocimiento sobre
el tema) como las actitudes (el grado de
implicacin para activar la red social de
apoyo, de la que los pediatras, como uno
ms de los profesionales del mundo de la
infancia, formamos parte). El lema de la
principal iniciativa lo dejaba bien claro:
No ests solo, no le dejes solo. El saber
qu hacer cuando sospechamos que tenemos delante a un nio o una nia abusados o maltratados permite dar salida
a situaciones difciles de gestionar cuando nos creemos solos ante la duda diagnstica y/o el desconocimiento de las consecuencias que puede conllevar la denuncia de un caso. Sabiendo, adems,
que tenemos la obligacin legal de comunicar al juzgado todos los casos que
diagnosticamos.
El mayor control social hace que la
mayora de los casos se detecten en los
estratos socioeconmicos desfavorecidos, que son los que ms acuden a los
servicios de atencin de titularidad pbli-

ca. En estos ambientes sociales, el paso


al acto, la agresin y la violencia acostumbran a ser la respuesta inmediata a las
situaciones de conflicto con que todas las
familias se encuentran. El autoritarismo,
la idea de propiedad de los hijos y la reducida capacidad de razonamiento y verbalizacin conducen a que, en estas familias, sea ms frecuente el uso de mtodos represivos que educativos. En los
niveles socioculturales ms altos, sin embargo, lo que vamos a encontrar son malos tratos psicolgicos de accin (menosprecio, rechazo, burla) y/u omisin (desinters por la vida de los hijos, dimisin
de la funcin parental). Los abusos sexuales, a pesar de encontrar el camino fcil en los medios ms deficitarios a causa de las condiciones de vida, no son exclusivos de ningn ambiente sociocultural. El pediatra puede tener una visin negativa de las familias en condiciones de
falta de higiene y llegar a la conclusin de
que existen negligencias. La higiene y la
limpieza no siempre se asocian a un ambiente psicoafectivo favorable. Y la situacin inversa tambin es cierta.
Etiopatogenia y orientaciones
preventivas

En el modelo de interaccin social,


para que exista maltrato intrafamiliar deben coincidir cuatro factores: un padre o
una madre especial, un nio o nia especial, la tolerancia social de la violencia
y una crisis desencadenante de sta.
Por qu una especie de este planeta es capaz de lesionar a sus propias
cras? Las explicaciones a este hecho
han sido diversas. Para explicar el maltrato intrafamiliar, se ha oscilado desde
el modelo psiquitrico, que consideraba
que todos los agresores eran enfermos
mentales, hasta el modelo social, que pona el nfasis en las dificultades de orden econmico y cultural de los padres,
llegando, finalmente, a un trmino medio
en el modelo de interaccin social. Para ste, para que exista maltrato deben
coincidir cuatro factores: un padre o una
madre especial, un nio o nia especial,
la tolerancia social de la violencia y una
crisis desencadenante. Las caractersticas que definen, un padre o a una ma-

dre especiales incluyen, entre otros: a)


maltratado/da durante su infancia; b) apata, depresin y/o intolerancia a la frustracin; c) difcil control de su agresividad; d) antecedentes de experiencias
educativas deformantes. De todas formas, la causa que cada vez recibe ms
importancia como factor etiolgico es
el aislamiento social. Romper este aislamiento, permitir que estas personas sientan el apoyo social de otros y que sepan
dnde acudir en caso de necesidad,
constituye un objetivo fundamental de la
prevencin. Entre los datos que llevan
a que un/a determinado/a nio o nia
sea especial y, por tanto, vctima de la
violencia, encontramos: a) hijo no deseado o fruto de otra unin; b) prematuro o
neonato que ha sufrido una separacin
precoz de sus padres; c) nio o nia con
enfermedad crnica, malformacin o invalidez; d) partos mltiples: e) nio hiperactivo y/o con llanto continuado. Conseguir que todos los hijos sean deseados (un nio ya nace cuando aparece
en sus padres el deseo de tenerlo), que
el apego entre los progenitores y los bebs se establezca de una forma positiva
lo ms precozmente posible y que su nivel de salud llegue a sus mximas posibilidades constituyen otras estrategias
para evitar los malos tratos infantiles. La
tolerancia social de la violencia, como
un sistema vlido para resolver los conflictos, justifica que se mantenga como
una forma aceptada para educar a los
hijos. Fomentar el uso de mtodos alternativos para conseguir la disciplina y
la correccin en los nios es otra va de
prevencin de la violencia intrafamiliar.
Es en esta direccin que actua Save the
Children con su campaa para la sensibilizacin contra el castigo fsico en la familia: educa, no pegues!. La crisis o
episodio desencadenante puede ser
cualquier contratiempo o situacin que
los padres sientan como tal: desde el llanto del beb en la madrugada hasta la rotura accidental de un jarrn por parte de
un nio movido. La anticipacin y la informacin sobre las situaciones ms habituales y previsibles en funcin de la
edad del hijo o hija durante las visitas de
seguimiento, como una gua anticipatoria informativa y desangustiante, es otra
de las vas de prevencin.

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La responsabilidad del buen trato


a los menores nos compete a todos y no
solamente a sus familiares.
El otro modelo etiopatognico es el
modelo ecolgico, que nos permite entender mejor la presencia de otras formas
de maltrato que van ms all del maltrato intrafamiliar. Y nos lleva a comprender
que el buen trato a los nios no compete
exclusivamente a sus progenitores.Como
leamos hace unos aos: Nios bien tratados: responsables, todos. El modelo
ecolgico parte de un ncleo (el microsistema) compuesto por el menor y los
familiares de los que depende. Y es interesante saber diferenciar entre la pertenencia y la dependencia. Ciertamente, un
beb depende de sus padres, pero no
les pertenece. Como tampoco pertenece
a la sociedad en la que nace. El nio solamente pertenece a su propio futuro, futuro que entre todos debemos asegurar. Envolviendo a cada microsistema encontramos el entramado social en que las
familias viven, el exosistema, que acta como continente y red de apoyo a las
necesidades que los progenitores deben
asegurar para sus descendientes. Nuestro papel se encuentra aqu entremezclado con el de otros muchos profesionales del mundo de la infancia, compaeros de camino en la tarea de dar apoyo social a las familias. Y todo ello bandose en el macrosistema, el mar de
valores culturales, actitudes y creencias
que dan cohesin a la sociedad en la que
vivimos. Un mar nada encalmado en estos tiempos.
Los pediatras de Atencin Primaria,
hoy: agentes de maltrato infantil?

Este escrito tiene su objetivo ms


orientado a nuestra actitud que a nuestra aptitud, ms a nuestra disponibilidad
que a nuestra capacidad para recordar y/o reconocer signos y sntomas.
Demasiado a menudo, la primera reaccin social (tambin de los profesionales
sanitarios) ante un nuevo caso de maltrato es: el culpable a la prisin y el nio a la
institucin. Sin darnos cuenta de que, muchas veces, nuestra actuacin como pro-

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fesionales dista mucho del ideal que desearamos ofrecer. Que la situacin actual no
es halagea para el ejercicio de nuestro
tarea en el mbito de la Atencin Primaria
de Salud, ciertamente, pero ello no es excusa para detenerse. Cuidado, pues, ya
que sera muy triste que nuestra falta de
previsin y nuestra dejadez en la defensa
de los derechos de los nios que atendemos nos convirtiera en maltratadores institucionales por accin u omisin. En un reciente artculo sobre las competencias en
Pediatra del Consell Catal dEspecialitats
en Cincies de la Salut, se insiste en nuestro deber como portavoces y veladores de
los derechos de los nios. En l se resaltan
los tres aspectos diferenciales que el ejercicio de la Pediatra tiene en relacin con
los otros campos de la Medicina: a) todo lo
que se refiere a la prevencin (primaria, secundaria, terciaria y, aadiramos tambin,
cuaternaria); b) todo lo que se refiere a la
capacidad de comunicacin con el paciente
(del neonato al adolescente) y, ms especficamente, en el tema que tratamos, c)
el papel del pediatra como defensor del menor. Y en este camino no estamos solos.
Son muchos profesionales con los que podemos compartir las dificultades que una
familia puede generarnos: desde los que
nos parecen ms cercanos (el diplomado
de enfermera, el trabajador social, el mdico de cabecera de la familia, el psiclogo), hasta los que queremos lejanos (el juez,
el fiscal, el mdico forense, los cuerpos de
seguridad). Cada uno de nosotros tiene su
papel. Y es una suerte que sea as, porque
los casos de malos tratos constituyen una
carga demasiado pesada para ser soportada solamente por una espalda. La red social que entre todos formamos va a poder
contener los problemas que se nos presenten si cada uno de nosotros (un nudo
en la red) cumple con su papel. Si en lugar
de ello lo que ocurre es que, en nuestras
relaciones interprofesionales, encontramos
los mismos factores que llevan a la desestructuracin familiar (rigidez, falta de dilogo, de intercambio, de aceptacin del otro
y de sus ideas) difcilmente vamos a conseguir nuestro objetivo: ser profesionales
de una red de ayuda. Un nudo aislado poca cosa puede retener. Solamente si se siente parte de una red ms amplia, y tiene una
buena relacin con los nudos vecinos, podr ejercer su tarea de contencin y apo-

yo. El primer paso para conseguir un correcto abordaje de las familias es la buena coordinacin y entendimiento entre los
que han de intervenir. Y la ignorancia de los
otros integrantes de la red es, sin ninguna
duda, nuestro primer error. Sabiendo adems que, a menudo, debemos canalizar todos los esfuerzos de apoyo a una determinada familia en el profesional mejor situado en relacin con los objetivos que, como
equipo, deseamos obtener en cada caso.
Y no siempre sabemos ceder nuestro protagonismo.
Las diferentes formas de maltrato
infantil: signos de sospecha

Las negligencias (personales, familiares e institucionales) constituyen la forma ms detectada de maltrato infantil
pero no acostumbran a ser abordadas
hasta que han llegado a la categora de
catstrofe.
Maltrato fsico
Es la forma ms conocida y la que provoc la primera definicin especfica de
maltrato: el sndrome del nio apaleado.
Incluye cualquier acto que comporte lesiones fsicas, intoxicaciones y/o enfermedades. A pesar de que los accidentes
son habituales en los nios, podemos sospechar que nos encontramos ante un traumatismo no accidental cuando:
A) Los padres:
- Retrasan la solicitud de atencin mdica.
- Dan versiones discrepantes o contradictorias cuando se les pregunta por el origen de las lesiones.
- Han acudido a otros centros sanitarios por episodios similares.
- Toman una actitud pasiva ante el hijo lesionado.
- Tienen antecedentes de maltrato durante su infancia.
- Tienen una historia de aislamiento,
depresin y/o intolerancia a la frustracin.
Es preciso detectar precozmente las
situaciones de riesgo cuando los padres o cuidadores:
- Piden ayuda de forma indirecta mediante la solicitud de atencin urgente por problemas aparentemente
banales, o inexistentes, o quieren

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un ingreso hospitalario, injustificado


segn nuestra opinin.
- Peregrinan con el nio o nia por diferentes centros asistenciales.
- Son incapaces de aplicar una disciplina coherente.
- Desconocen el desarrollo normal de
un nio y tienen unas expectativas
exageradas sobre su comportamiento.

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B) El nio o nia:
- Tiene menos de tres aos.
- Presenta algun tipo de invalidez (real o percibida as por sus padres) o
enfermedad crnica y/o ha estado
separado de sus padres precozmente, en especial si ha sido durante el perodo neonatal, o por perodos prolongados.
- Llora continuamente .
- Toma una actitud defensiva o de
miedo cuando un adulto se acerca.
- Presenta lesiones caractersticas en
diferente perodo evolutivo, principalmente:
- Lesiones cutneas (moratones, mordeduras, quemaduras).
- Fracturas recientes y/o antiguas
- Hematoma subdural, con o sin fractura, que puede manifestarse por un
aumento del permetro craneal, un
trastorno de la consciencia, convulsiones y/o una hemorragia retiniana.
- Es sujeto de negligencia habitual o
presenta malnutricin y/o retraso
pondoestatural y psicomotor.
- Ha sufrido traumatismos recientemente y tiene antecedentes de episodios similares.
- No tiene nuevas lesiones y mejora
su estado fsico y psicolgico cuando se le separa del medio en que
habitualmente vive (hospitalismo de
signo inverso).
C) La familia se encuentra inmersa en
unes condiciones sociales y/o psicolgicas desfavorables que pueden desembocar en violencia. Y es preciso
tener en cuenta que, a menudo, es difcil saber dnde acaba la correccin
y la disciplina paterna y dnde empieza el maltrato.
En estos casos, es aconsejable obtener fotografas y/o filmaciones, dado

que, en caso de un eventual juicio y


demanda de pruebas, permitirn objetivar el estado del nio o nia en el
momento de la atencin mdica.
Maltrato por negligencia
Es la forma de maltrato infantil ms frecuente y no recibe el inters que esto le
otorgara, debido probablemente a la multitud de factores que se encuentran en su
origen y que escapan a las posibilidades
estrictamente mdicas. El abandono es la
forma ms grave, pero tambin debemos
incluir los casos en los que no se atienden las necesidades sanitarias, de alimentacin y/o de abrigo mnimas o aquellas en las que se priva al nio o nia de
una atencin protectora y/o educativa. La
explotacin laboral va desde el trabajo fsico en edad escolar hasta el uso de nios como reclamo para pedir caridad.
Las manifestaciones que encontraremos en un nio o nia que se han visto privados, de forma crnica, de sus necesidades nutricionales y/o afectivas incluyen:
Retraso pondoestatural o hipotrofia
por abandono, cuadro en el que destaca el adelgazamiento progresivo y
la desnutricin, la posterior cada de
la curva de talla, el mantenimiento del
permetro craneal, y el retraso de la
edad sea y la dentaria. La esmerada realizacin de las curvas de somatometra es de una gran ayuda para evaluar correctamente estos casos.
La retirada del nio del medio habitual donde viva y la satisfaccin de
sus necesidades fsicas y psicolgicas provoca una mejora espectacular en su estado.
Retraso psicomotor, que afecta a menudo a los cuatro apartados: personalsocial, lenguaje, motricidad global y
motricidad fina. En el lactante, la plagiocefalia o alopecia occipital pueden
ambas ser orientativas de abandono.
Trastornos de la conducta que, en los
casos ms graves, pueden presentarse con:
- Actitud indiferente, con la mirada
perdida o vaca, apata, sin ningn
inters por el juego.
- Trastornos de la alimentacin (vmitos, rumiacin).
- Actitudes de agresin al entorno, de
autoagresin y/o autoestimulativas.

Una negligencia de corta duracin


puede no influir en la evolucin del nio/a,
pero hay que tener en cuenta su edad y
la intensidad de la privacin. En los niveles socioculturales deficitarios, la negligencia, fsica y/o emocional, puede tener su origen en un desconocimiento de
las normas bsicas de puericultura aplicables en nuestra sociedad o en los problemas inherentes a una maternidad demasiado precoz ms que en un maltrato
consciente. Sin olvidar que las actitudes
culturales y/o religiosas de las familias pueden condicionar mucho las atenciones
que sus hijos reciben.
Maltrato psicolgico o emocional
Aparece cuando los adultos responsables provocan, con acciones o privaciones, sentimientos que repercuten negativamente en la autoestima del nio o nia y/o le limitan sus iniciativas. Aqu encontraremos el desprecio continuado, el
rechazo verbal, el insulto, la intimidacin
y el abuso de poder y la discriminacin. A
pesar de no dar signos y sntomas externos, la indiferencia y la ausencia de manifestaciones de apego pueden llevar, si
persisten en el tiempo, a trastornos importantes de la personalidad. Y, a pesar
de que afectan a nios y nias de todos
los mbitos sociales, van a predominar de
forma aislada all donde la verbalizacin
tiene su sistema de comunicacin preferente, o sea, en los niveles socioculturales
ms altos. En los mbitos economicamente
ms deficitarios, podemos encontrarlo asociado a otras formas de maltrato.
En los casos leves, vamos a encontrar
trastornos del desarrollo: retraso psicomotor, inmadurez intelectual y dificultades
de aprendizaje y de lenguaje. Si la privacin se mantiene en el tiempo y/o se intensifica, aparecen problemas emocionales y/o de relacin en forma de regresin
o de conductas de tipo fbico, histrico,
manaco y/o depresivo. El maltrato psicolgico acaecido antes de la adolescencia
tiende a expresarse en forma de trastornos de las funciones (alimentacin, sueo, control de los esfnteres). A partir de la
preadolescencia, predominan las manifestaciones emocionales y relacionales.
La sobreproteccin y el aislamiento
social secundario, en tanto que limita la
capacidad del nio a crecer de forma ca-

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da vez ms autnoma, es contraria al buen


trato, protector pero tambin estimulador,
que todo/a nio/a necesita. Constituye,
por tanto, una forma de maltrato infantil
por exceso.
Abuso sexual
Se incluyen aqu todos aquellos actos, tanto si son espordicos como mantenidos en el tiempo, en los que se utiliza sexualmente a un menor en beneficio
de un adulto que le coacciona o le somete por su autoridad. La forma ms conocida de maltrato infantil intrafamiliar es el
incesto. En estos casos, el cdigo de silencio que existe dentro del ncleo familiar es el principal obstculo para que, desde la misma famlia, sea posible encontrar una salida. La falta de signos externos de agresin dificulta el diagnstico.
El abordaje del caso solamente es posible si somos capaces de detectar la situacin de equilibrio abusador en que la
familia vive. La divulgacin del secreto,
del abuso, va a romper el (injusto) equilibrio familiar, pero es el primer e imprescindible paso para el abordaje teraputico. Y aqu se nos plantea una evidente
discordancia entre nuestra formacin como restablecedores de desacuerdos y enfermedades y la necesidad de desequilibrar a una familia hasta entonces sin aparentes o evidentes problemas. Pero no debemos olvidar nuestro papel como protectores de los menores.
El pediatra, que debe explorar sistematicamente los genitales, includa la zona anal, ha de plantearse el diagnstico
de abuso sexual si encuentra alguno de
los siguientes signos de sospecha:
Dolor, golpes, quemaduras y/o heridas en la zona genital y/o anal.
Dificultad inexplicable para caminar
o sentarse.
Ropa rota o manchada de sangre y/o
semen.
Negacin por parte del menor a realizar las actividades deportivas de
su edad y/o no querer utilizar la ropa
adecuada para ello.
Infecciones urinarias de repeticin.
Relajacin del tono del esfnter anal.
Menor (ms all del perodo perinatal
y antes de la adolescencia) con enfermedad venrea de causa desconocida.

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Signos importantes de alteracin emocional (hudas, cambios de conducta).


Embarazo inesperado del que no se
aclara la paternidad.
Conocimientos y/o inters exagerado
en el comporamiento sexual de los
adultos.
Molestias inespecficas indicativas de
abuso crnico: enuresis, encopresis,
dolor abdominal recidivante, problemas escolares recientes.
Nio vctima de otros tipos de maltrato.
La exploracin debe registrar tanto los
signos de abuso y las lesiones asociadas como el estado emocional del o de la
menor o adolescente. Y debemos creer su
versin si afirma que ha sido vctima de
abuso. De todas formas, dado que no existen signos-gua patognomnicos y definitivos, hemos de ser prudentes para no diagnosticar falsos positivos. Caso de confirmarse la sospecha, debemos recoger el
mximo de datos, si es preciso demorando unas horas la exploracin (para hacerla conjuntamente con el gineclogo y el
mdico forense, en el centro de salud o en
el hospital) para evitar el tener que repetir
los interrogatorios y las exploraciones, que
representan para la vctima una nueva agresin. Sabemos que la urgencia en la prctica de una exploracin y en la recogida
de pruebas (esperma, sangre)se sita
en las 72 horas posteriores a la agresin.
Si el posible contacto ocurri hace ms de
tres das, la situacin puede esperar a una
visita ms planificada y que evite atropellos y victimizaciones secundarias (y, por
tanto, maltrato institucional por descoordinacin por nuestra parte). Es aconsejable, si es posible, que la persona que ha
merecido la confianza de la comunicacin
por parte del o de la abusado/a est siempre presente como interlocutor privilegiado que aminora la presin a que el menor
va a verse sometido por parte de la familia y de la misma sociedad, en la que, todava, el abuso sexual contina siendo un
tema tab. La grabacin de la entrevista,
previa demanda de autorizacin, puede
ser una buena forma de proceder. Adems, debemos dar a la vctima mensajes
desdramatizadores (no eres el/a nico/a
que ha sufrido esta situacin, tu no eres
responsable de todo lo que est ocurrien-

do y de lo que ha ocurrido). Para los nios ms pequeos, puede ser til usar muecos o dibujos. Y no nos olvidemos de
preguntar al menor sobre el origen de las
lesiones.
Dentro del abuso sexual, debemos incluir tambin las diferentes formas de explotacin sexual comercial de la niez,
constituida por prcticas que son degradantes y a menudo atentatorias contra la
vida de los nios. Existen tres formas principales e interrelacionadas: prostitucin,
pornografa y trfico con propsitos sexuales. Otras formas incluyen el turismo
sexual de la niez y los casamientos tempranos.
Maltrato prenatal
Aparece cuando una mujer en perodo de gestacin descuida, de forma deliberada o consciente, las atenciones que
un embarazo exige. La situacin ms evidente es la del hijo de madre adicta a drogas (desde la herona o la cocana al alcohol y el tabaco), pero debemos incluir
tambin la alimentacin incorrecta y/o deficitaria, un ritmo de trabajo excesivo y/o
la falta de control del embarazo, entre otros.
La generalizacin de la consulta prenatal
y la relacin del pediatra con los equipos
ginecolgicos y de preparacin al parto
permiten una mejor deteccin precoz de
los casos que nos exigen un aporte aadido de apoyo y ayuda (que para eso queremos detectar los factores de riesgo).
Sndrome de Munchausen por
poderes
Consiste en la descripcin, por parte de los padres o tutores, de hechos falsos o en la provocacin, en el nio o nia, de signos y sntomas de enfermedad
para generar un proceso diagnstico y de
atencin mdica continuada o mantenida. Hemos de pensar en l cuando, despus de mltiples estudios, pensamos:
no he visto nunca un caso como ste.
La causa de base se encuentra en problemas psiquitricos de los padres, a menudo trabajadores del mbito sanitario.
Para llegar al diagnstico, es preciso recoger los historiales anteriores de la vctima que, la mayora de las veces, ha sido atendido en diversos centros asistenciales. De todas formas, tambin hemos
comentado anteriormente que la insisten-

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cia y la repeticin de las visitas puede


constituir una forma encubierta e indirecta de solicitud de ayuda.
Maltrato institucional
El maltrato infantil no es exclusivo del
mbito familiar. Las instituciones y los profesionales del mundo de la infancia, pero
tambin los organismos administrativos y
polticos, pueden generar actuaciones de
accin y/u omisin que impidan o frenen
el mejor desarrollo de los nios y jvenes
que nuestra sociedad puede ofrecerles.
Tanto pueden ser acciones en contacto
directo con el nio, como en actos o disposiciones que van en contra de los intereses reales de la infancia en general. La
yatrogenia por falta de preparacin de los
profesionales o la falta de coordinacin
entre ellos son ejemplos evidentes de lo
que hablamos.
DIAGNSTICO Y ABORDAJE POR
PARTE DEL PEDIATRA DE ATENCIN
PRIMARIA

Ante un menor en peligro nuestro primer objetivo, adems de tratar las lesiones que presente, es asegurar su proteccin, sin olvidar, sin embargo, que en
las situaciones de maltrato infantil un profesional no puede actuar nunca solo.

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El pediatra en Atencin Primaria, en


un centro de salud, en un consultorio municipal o en su ejercicio privado puede:
a) detectar, durante una visita motivada
por otra causa, lesiones, comportamientos o datos sugerentes de maltrato; b) ver
solicitado su criterio para confirmar una
sospecha formulada por otro profesional;
o c) que se pida su opinin en la tramitacin administrativa o judicial de un caso.
De hecho, ante una lesin sospechosa,
no es tan importante el conocer exactamente quin, cmo y por qu se ha producido, como la correcta valoracin del
peligro en que la vctima se encuentra en
su ambiente habitual. Adems, el primer
paso para llegar a un tratamiento global
de todo el ncleo familiar es la obtencin
de la confianza y colaboracin de los padres.
Debemos diagnosticar el maltrato al
lado de los padres, no en contra de los
padres.

Podemos condenar el hecho objetivo


de la agresin pero debemos respetar la
subjetividad del agresor. Nosotros no somos jueces y, adems, es probable que
tambin el agresor haya sido maltratado
o abandonado en su infancia y necesite
tambin ayuda. Hemos de saber sustituir
las posiciones de rechazo y enfrentamiento
por actitudes de colaboracin y apoyo a
los padres, a pesar de que esto resulte difcil cuando tenemos delante a un nio
maltratado. La actuacin mdica y la de
enfermera no debe limitarse a la cura
de las lesiones, sino que ha de proseguirse
en el trabajo multidisciplinario, para intentar resolver los problemas que originaron la agresin y evitar, as, la aparicin
de recidivas. La comprensin de la subjetividad del concepto de: agresor actual
versus vctima anterior, se me ha esclarecido al comprobar que, en mi centro de
salud mental infantil y juvenil de referencia (del nacimiento a los 18 aos), el 10%
de jvenes a los que atienden son agresores sexuales de nios de menor edad.
Con una peculiaridad en su historia: todos
ellos son varones y haban sido abusados
sexualmente a una edad inferior. Podemos juzgar alegremente su conducta actual sin reconocer que no fuimos capaces
de actuar cuando eran ellos las vctimas?
Desde el descubrimiento del maltrato a la comunicacin del hecho, y desde
comunicacin del caso a la intervencin
eficaz hay unos perodos de tiempo durante los cuales la vctima contina sufriendo. Mojarse significa que el profesional ha de dar un paso adelante, implicarse y asumir ciertos riesgos. Ante un nio en peligro, el profesional se encuentra
en una situacin incmoda, a veces angustiante, y entonces agradecera tener
un remedio-medicina que resolviera la situacin. Pero la solucin milagrosa no existe. Nuestra formacin, excesivamente orientada a la curacin, al xito por el individualismo, a tener soluciones rpidas para todo, no puede resolver la gran diversidad de factores que originan los malos
tratos infantiles.
Ante un caso dudoso y/o ante una familia con factores de riesgo de maltrato,
puede sernos de ayuda comentar el caso con la trabajadora social (o con el profesional que pueda ofrecernos ms datos
sobre el ambiente donde la posible vcti-

ma vive), dado que a veces se trata de familias desestructuradas ya conocidas por


nuestra red. Si el diagnstico es claro, tenemos la obligacin legal de realizar la
comunicacin judicial de lesiones (inmediata y urgente, si es preciso) e informar
tambin a las instituciones de proteccin
a la infancia, con una documentacin lo
ms amplia y detallada posible por si es
necesaria en una tramitacin judicial posterior. Ante un menor en peligro, nuestro
primer objetivo como profesionales es asegurar su proteccin y le debemos dedicar
el tiempo que haga falta sin olvidar, sin
embargo, que en las situaciones de maltrato infantil un profesional no puede actuar nunca solo.
El miedo al error, por exceso o por defecto, puede hacer aconsejable la hospitalizacin para excluir o confirmar un problema mdico grave. La hospitalizacin,
adems de permitir la proteccin del menor durante el perodo de evalucin y tratamiento, permite la correcta observacin
del menor, sus padres y de la relacin entre ellos. Constituye una medida a la vez
diagnstica y teraputica y permite la derivacin de una eventual denuncia judicial,
a pesar de que no debemos retrasarla si
el diagnstico ya es evidente en la visita de
Atencin Primaria. El ya clsico trabajo de
Pou en esta misma publicacin (Pediatra
Integral 2000;5(7):751-759) constituye una
gua clara de actucin ante situaciones de
maltrato fsico y abuso sexual una vez hemos llegado al mbito hospitalario. En el
algoritmo final del presente artculo, autor
plantea una propuesta de abordaje centrada en la Atencin Primaria.
ORIENTACIONES PREVENTIVAS
Y NIVELES DE PREVENCIN

No atendemos abuso infantil. Lo que


atendemos son menores abusados, cada uno con su singular historia y, por tanto con la necesidad de un tratamiento
tambin singularizado.
Si sabemos que todos somos maltratadores potenciales de los nios y que
solamente es preciso que se acumulen
las circunstancias para llegar al maltrato,
para prevenirlos realmente hemos de saber dar apoyo a los padres o cuidadores en los frecuentes momentos de difi-

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cultad que la vida a todos nos da y ayudarles a tener unas expectativas realistas
ante sus hijos y as mejorar su actuacin
cuando se presenten las circunstancias
adversas.
En el campo de la Pediatra social, es
evidente que las causas son comunes a
diversos problemas que abordamos. Las
causas son sociales y los efectos, peditricos. All donde los menores pasan la
mayor parte de su tiempo despiertos es
donde es preciso insistir en asegurar las
atenciones que precisan. Los centros educativos son, junto con los centros sanitarios, lugares privilegiados para la aplicacin de medidas preventivas en todos sus
niveles. A pesar de que la prevencin del
maltrato infantil puede abordarse de distintas formas, aqu vamos a diferenciarla
en niveles (del primario al cuaternario), y
en cada uno de ellos definiremos su poblacin diana y los objetivos especficos
de los mismos.
Prevencin primaria
Tiene como diana a toda la poblacin,
dado que todos somos maltratadores potenciales de los menores, y su objetivo es
la reduccin o la desaparicin de nuevos
casos, antes de que el fenmeno se presente, mediante:
La eliminacin o la reduccin al mnimo de las circunstancias ambientales y sociales que favorecen su aparicin, circunstancias que a menudo
se deben a aspectos macroeconmicos (injusticia social, paro, inmigracin) que no estan a nuestro alcance abordar, aunque s conocer.
Sensibilizacin de la poblacin general acerca de lo que es y supone el fenmeno de los malos tratos a los nios.
Promocin de la salud y de la competencia de la poblacin en la mejora del buen trato a que todos los nios y nias tienen derecho, aumentando las defensas del individuo para que le sea ms difcil llegar a maltratar a un nio. Cmo? por un lado,
incrementando su tolerancia a la frustracin y dndole alternativas al uso
de la violencia como mtodo correctivo y, por otro, mediante la educacin sobre el nio normal, su com-

portamiento y las atenciones que precisa. Los perodos en los que los padres o futuros padres son ms accesibles y estn especialmente sensibilizados para recibir esta educacin son los aos de la escuela secundaria (educar ya, sobre qu es
una maternidad/paternidad responsable), el perodo prenatal, los das
de hospitalizacin que siguen al parto, los das crticos del retorno a casa y los aos de escolarizacin (escuela de padres).
Potenciar el papel de los profesionales, mejorando tanto sus conocimientos (aptitudes) sobre la realidad
de este problema en su mbito de
trabajo y de los recursos que puede utilizar, como su disponibilidad
a actuar cuando la situacin se presente (actitudes). Hay que potenciar
la formacin y la sensibilizacin tanto en el pregrado como en el postgrado, sin olvidar la necesaria educacin sobre el trabajo en equipo. El
abordaje interdisciplinario es aqu imprescindible para, entre todos los que
debemos intervenir, buscar siempre la mejor solucin para el o la menor, pero tambin para su familia. Y
detrs de ello, debe existir la confianza de que la deteccin servir para mejorar las expectativas de ese nio. Si el profesional desconfa o no
conoce las redes de colaboracin,
de poco servir que est formado y
sensibilizado. As pues, tambin es
importante cuidar las condiciones en
que estos equipos ejercen su trabajo y supervisar la salud mental de sus
profesionales.

Prevencin secundaria
En este nivel, la poblacin diana son
los menores y las familias en situacin de
riesgo, no tanto para etiquetarlas, como
para intentar contrarrestar, mediante el soporte en red, sus dificultades. Somos profesionales de la ayuda de la individualidad de cada caso y de cada familia, y no
de la clasificacin simplificadora y cmoda. Demasiado a menudo, hemos buscado disponer de un listado de factores de
riesgo aplicables a toda la poblacin sin
tener en cuenta que estos datos se han
obtenido a partir de casos ya diagnosti-

cados de maltrato en niveles sociales deficitarios, con lo que an etiquetamos y


segregamos ms a estas familias. Porque
slo encontramos las cosas all donde las
buscamos.
El objetivo de la prevencin secundaria es la desaparicin, o la reduccin,
de la situacin de riesgo antes de que el
maltrato aparezca, mediante:
La deteccin y el abordaje precoces
de las situaciones de riesgo,
La promocin de la salud y de la
competencia de la poblacin de riesgo.
En los perodos prenatal y perinatal,
las comadronas y el personal de enfermera son los protagonistas, por su ascendencia sobre las madres y por su privilegiada situacin en observar las relaciones entre los padres y el beb que esperan o que acaba de llegar. A pesar de
tratarse de datos inespecficos de riesgo, vamos a apuntar algunos de los que
deben encender nuestra seal de alerta:
a) madre o pareja adolescente y/o inmadura; b) adiccin a drogas de difcil
control; c) excesiva preocupacin por la
vida laboral, profesional o social; d) aislamiento y falta de relaciones sociales;
e) embarazo no deseado; f) manifestaciones de rechazo del beb y/o falta de
control del embarazo hasta el final del
mismo; g) desestructuracin familiar; h)
planteamiento de ceder al nio en adopcin; i) antecedentes de malos tratos
en los padres y/o en hijos anteriores; j)
rechazo a contactar con el beb una vez
nacido.
En los momentos finales del embarazo y en los comienzos del postparto, es
importante fomentar las oportunidades
que permitan establecer una relacin emocional positiva entre la pareja y el hijo, ayudar a reducir el sentimiento de soledad
y aislamiento de la pareja durante el ltimo trimestre y buscar un soporte material
y psicolgico cuando la madre haya de
regresar al domicilio. Esto, que es de utilidad como medida de prevencin primaria en toda la poblacin, tiene una importancia mayor como prevencin secundaria en las familias en situacin de
dificultad.
Despus del perodo perinatal, en el
mbito sanitario, tienen especial inters
los servicios de Atencin Primaria de sa-

903

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lud, que es donde acudirn las familias


(y los otros profesionales de la red de
apoyo) para las revisiones peridicas preventivas y cuando existan pequeos o
grandes problemas de salud. Es aqu
donde podremos ir conociendo ampliamente las caractersticas psicosociolaborales del grupo familiar, y entrever las
situaciones anmalas en el funcionamiento
de la pareja y de la relacin nio-pareja.
Como ejemplos de ello, podemos encontrar, entre otros: a) formas de correcin verbal o fsica agresivas por parte
de los padres; b) hbitos de coaccin;
c) faltas repetidas en la escolarizacin;
d) visitas repetidas sin motivo aparente
o que no se atreven a desvelar; e) la insistencia a ingresar al nio por motivos
banales; f) la incomparescencia repetida a las visitas de nios con procesos
graves y/o crnicos; g) los retrasos, inexplicables mdicamente, en el ritmo de
crecimiento y maduracin; h) la comprobacin de repetidos engaos por parte de la familia; i) los propios relatos del
nio, j) la falta de higiene repetida; o, k)
los accidentes excesivamente frecuentes. Se puede aadir aqu, la patologa
ligada a la disfuncin familiar, ms manifiesta en los fines de semana y en los
perodos de vacaciones escolares.
Cuando el sistema sanitario funciona
adecuadamente, la visita de asistencia
primaria es una pieza fundamental para
la vigilancia de la salud y permite descubrir fcilmente las situaciones de riesgo y contactar con los servicios adecuados para mejorar las expectativas del menor y su familia. Si, como a menudo ocurre, el sistema sanitario no dispone de personal y/o tiempo y slo cumple con lo mnimo necesario, la promocin de la salud
queda relegada a un segundo plano, que
da pocas perspectivas a las familias en
situacin de dificultad.
Como consejo prctico para evaluar
los mtodos de correccin que se usa en
casa, al autor le es de ayuda formular la
pregunta: Cuando el nio o nia no hace lo que usted quiere que haga, cmo se las arregla usted para conseguirlo?. O tambin: Cmo se las arreglaban
sus padres con usted cuando haca lo
mismo?. Cuando a quien tenemos delante es a un pequeo hipercintico que
est sacando de quicio a sus padres (y

tambin a nosotros y al orden de nuestra


consulta): Yo le tengo aqu slo unos minutos y ya no puedo con l. Cmo se las
arregla usted para que le crea?; algn
cachete le debe llegar, verdad?. Y, si
queremos finalizar como abogados del
menor, es aconsejable pedir que cada
uno de los progenitores nos diga tres cualidades que su hijo tiene, preferiblemente en presencia del menor. Cuidado si
solamente encuentran defectos y puntos
negativos!
Prevencin terciaria
La poblacin diana de la prevencin
terciaria la constituyen las vctimas y su
entorno, y el objetivo es reducir la gravedad de las secuelas y evitar las recidivas.
Para conseguirlo utiliza:
El tratamiento de las vctimas y el entorno.
Promocin de la salud y la competencia de las vctimas y de su entorno.
ste es el mbito que siempre hemos aplicado si nos referimos al tratamiento mdico de las lesiones. No es ste el momento ni el mbito en que debamos abordar el tratamiento pormenorizado de todos y cada uno de los sntomas y signos que la vctima puede presentar. S lo es, en cambio, de recordar
la segunda parte de nuestro deber ante
un menor maltratado: velar por su proteccin inmediata y futura, con la ayuda
de todos los integrantes de la red de la
que formamos parte. Y no hipotecar, ya
de entrada, con nuestra reaccin visceral ante las lesiones que el menor presenta, el complejo trabajo interdisciplinario que, a partir de nuestra actuacin,
va a iniciarse. Podemos plantear a los
padres nuestras dudas respecto al origen de las lesiones pero debemos insistirles en que, como ellos, nuestro inters es el del bienestar para la persona lesionada, informarles de nuestra obligacin legal de comunicar todas las lesiones que se presentan en nuestra consulta, y de nuestra disponibilidad de colaboracin y escucha ante sus dudas. Si
nos ponemos en su contra, ya de entrada, vamos a hipotecar el trabajo posterior del resto de compaeros de ruta. No
somos quines para juzgar algo que desconocemos todava, pero s podemos in-

sistir en el supremo inters del menor.


As:
A. Si el menor presenta lesiones evidentes, existe una sospecha razonable o bien hay una situacin de alto riesgo para su salud, debemos activar una proteccin inmediata: ya sea
mediante el ingreso en un centro hospitalario (si existe la necesidad de
atencin mdica) o en un centro de
acogida de los organismos de proteccin a la infancia de nuestra zona
(si sus lesiones no precisan tratamiento hospitalario y si la separacin
del ambiente habitual en que reside,
para asegurarle sus necesidades sin
riesgos).
1. Si el diagnstico es evidente, debemos comunicarlo, adems de
a los compaeros de urgencias
del centro hospitalario si este es
el caso (telefnica y personalmente durante el trayecto del menor una vez ha salido de nuestra
consulta), al Juez de Guardia, as
como al ministerio fiscal (aunque
este paso ya se deriva de la comunicacin judicial), y a los organismos de proteccin infantil
(con la colaboracin del ms cercano de los profesionales de los
Servivios Sociales de Atencin Primaria, el/la trabajador/a social).
Es conveniente saber que el mdico forense es un profesional del
juzgado que actuar a partir de
las indicaciones que el Juez le
dicte, por lo que es preciso, siempre, efectuar lo ms precozmente posible la comunicacin judicial. Los cuerpos y fuerzas de seguridad deberan actuar, tericamente, por mandato del juez, pero puede ser til solicitar su ayuda si precisamos proteccin inmediata para el/la menor (o los integrantes de nuestro equipo sanitario) antes de poder contactar
con el juzgado. En nuestra comunidad, tambin son ellos los
que se encargan de la custodia
de las pruebas (fotos, ropas)
para un eventual juicio posterior.
2. Si hay duda razonable, situacin
de riesgo no inmediato o situacin
de negligencia y abandono, nues-

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tra actuacin nos llevar, adems de efectuar el obligado comunicado de lesiones


(la suma de muchas dudas le sirve al juez
para construir una evidencia), a informar
al Ministerio Fiscal (el encargado de velar por los derechos de las personas) y
activar los organismos de proteccin (lo
ms fcil es contactar con el/la trabajador/a social) para iniciar el necesario control y seguimiento posterior.
B. Si lo que encontramos son indicadores psicosociales de riesgo o situaciones leves o aisladas, puede no ser
necesario activar todo el circuito. Pero esto no significa que no debamos
hacer nada, sabiendo, adems, que
es en este trabajo en equipo interdisciplinario donde encontramos la
mayora de casos. Es precisamente
entonces cuando el control y seguimiento en Atencin Primaria toma todo su valor, recordando que nuestra
actuacin con las familias puede
constituir, paradjicamente, una forma de maltrato institucional. Si nuestra visin de las familias que atendemos es negativa, pesimista y generadora de frustracin, nuestra actuacin no tendr ni la calidad de trato
ni el inters especfico que una familia colaboradora y amable acostumbra a obtener de nosotros. Y el
incorrecto abordaje familiar repercutir, a su vez, en el trato que el menor va a recibir. Tanto por accin como por omisin, podemos generar
una victimizacin secundaria. No est de ms, pues, saber que no siempre tendremos delante la familia ideal que desearamos, para sentirnos
cmodos y satisfechos con nuestro
quehacer diario. La mayora de las
familias, como nosotros los profesionales, procuran hacer las cosas lo
mejor que saben en funcin de sus
capacidades y de las circunstacias
que viven.
Muchas de sus preocupaciones y angustias se resuelven fcilmente si mejoramos nuestra capacidad de acogida. Por otro lado, nuestro celo detectivesco en encontrar factores de
riesgo o de desestabilizacin no nos
debe hacer olvidar que las familias
aceptaran mejor nuestros consejos si
se trata de momentos correctivos ais-

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lados en una relacin de ayuda que,


las ms de las veces, viene marcada por nuestro elogio, nimo y aliento por los progresos (aunque a nosotros nos parezcan mnimos) que consiguen. No sea que, como algunos padres con sus hijos, solamente nos dirijamos a ellas para sealarles sus faltas y/o errores.
Prevencin cuaternaria
Hasta hace poco tiempo, se definan solamente los tres niveles anteriores.
ltimamente, y a raz del concepto de
resiliencia de las vctimas y de la necesidad de reivindicar el primum non nocere, se ha aadido este nivel, destinado especficamente a nosotros, los profesionales del mundo de la infancia. En
este nivel, comparamos las posibilidades y los recursos de que disponemos:
(qu podemos ofrecer sin victimizar?)
y la resiliencia del sujeto de atencin.
Como afirma Barudy, el concepto de resiliencia nace de la constatacin de que
determinadas personas resisten mejor
que otras las enfermedades y las dificultades que la vida a todos nos da. Cyrulnik, por su parte, apunta que la resiliencia es la capacidad de una persona
o grupo para seguir proyectndose en
el futuro a pesar de acontecimientos desestabilizadores, de condiciones de vida difciles y de traumas a veces graves.
La medicina defensiva (en inters
del paciente?), con la multiplicacin de
pruebas, no siempre necesarias, que
conducen a una yatrogenia no despreciable, es un ejemplo de la falta de aplicacin de la prevencin cuaternaria. La
falta de coordinacin entre los profesionales que deben intervenir puede llevar
tambin a una victimizacin secundaria del o de la menor. Por ejemplo, en la
repeticin de exploraciones ginecolgicas en una menor que ha sido vctima
de incesto y que tiene el valor de comunicarlo y confiar en la red de apoyo
de la que formamos parte. Hay que individualizar, tambin aqu, los tratamientos. No atendemos abuso infantil.
Lo que atendemos son menores abusados, cada uno con su singular historia,
y, por tanto, con la necesidad de un tratamiento tambin singularizado.

CONCLUSIN

La mejor forma de ayudar a un nio


es apoyar a sus padres. La mejor forma
de ayudar a las familias es apoyar a los
profesionales que tienen este encargo
social.
Como pediatras, nos cuesta aceptar
que nuestra formacin no nos ha dado
recursos suficientes para enfrentarnos a
problemas, como el del maltrato infantil, de etiologa compleja. Reconocerlo es
el primer paso para encontrar la ayuda
que necesitamos, ayuda que est ah, en
los otros profesionales que nos acompaan en la compleja tarea de hacer crecer a los menores. Y as, como estamos
convencidos de que la mejor manera de
ayudar a un nio es ayudar a sus padres,
tambin sabemos que la mejor forma de
apoyar a las familias es asegurar la calidad de la red de apoyo social de la que
formamos parte. El mejorar el trabajo
en equipo es, pues, fundamental, pero
tambin lo es exigir, en beneficio de las
familias que acuden a nosotros, que podamos trabajar en las mejores condiciones posible y sentirnos tiles con nuestra profesin.
BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio del autor.
1.***

Casado Flores J, Daz Huertas JA, Martnez Gonzlez C. Nios maltratados.


Madrid: Ed. Daz de Santos; 1997. p.
372.
Libro que desarrolla, desde un enfoque sanitario, todos los aspectos del maltrato infantil, fsico, psicolgico, sexual y negligencias. De lectura fcil, con un lenguaje sencillo y con amplia bibliografa, da una visin integral a partir
de los trabajos de mltiples expertos espaoles de distintas disciplinas del mundo de la
infancia. Conjuga la experiencia de la medicina con la visin de otros profesionales relacionados con el maltrato infantil.
2.***

Pou i Fernndez J. Actuacin ante la sospecha de maltrato fsico o abuso sexual


en un menor. Pediatr Integral 2000: 5
(7): 751-9.
Artculo claro y concreto, y que mantiene su
vigencia, sobre qu hacer ante la sospecha o
la evidencia de alguna de estas dos formas
de maltrato infantil, respaldado por la ya larga experiencia del autor en este mbito. La
Unidad Funcional de Abuso Sexual Infantil y
Juvenil (del Hospital de Sant Joan de Du),
del que el autor es uno de los participantes
desde su fundacin, es el centro de referencia en Catalua.

905

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Pgina 906

3.**

Martnez-Roig A y Ochotorena J de P.
Maltrato y abandono en la infancia. Barcelona. Ed. Martnez Roca. Biblioteca
de Psicologa, Psiquiatra y Salud.1993.
p. 174.
Revisin breve pero intensa de los diferentes aspectos del maltrato infantil vista por dos
de los pioneros del estudio y la investigacin
de este tema en Espaa. A pesar de los aos,
mantiene su inters y aborda desde los aspectos conceptuales e histricos hasta las
orientaciones preventivas, pasando por los
factores de riesgo, las consecuencias, la deteccin de las distintas formas y el tratamiento, tanto de los agredidos como de los agresores.
4.**

Barudy J, Dantagnan M. Los buenos tratos a la infancia. Parentalidad, apego


y resiliencia. Barcelona: Ed. Gedisa;
2005. p. 254.
Gua para, por un lado, informar y concienciar a progenitores y educadores sobre la importancia de una crianza responsable y respetuosa y, por otro, para mostrar el poder de
los buenos tratos para ayudar a los nios a recuperarse de las violencias psquicas y fsicas
sufridas en la propia familia, en instituciones
o en su entorno social.
5.***

Meeks C. Recetas para educar. Barcelona: Ediciones Mdici; 2003. p. 239.


Gua prctica, escrita por una pediatra, que da
una informacin esquematizada y clara (con
dibujos y tablas resumen) sobre las causas de
las discusiones cotidianas y la forma de evitarlas. Destinado especialmente a los padres
para solucionar los conflictos familiares, tanto
si los hijos son pequeos como si estn en la
adolescencia, puede ser tambin un buen aliado para el pediatra en la consulta para hacer
una orientacin preventiva y dar alternativas
vlidas al castigo corporal como sistema disciplinario.
6.**

Save the Children Espaa. Campaa


Educa, no pegues! para la sensibilizacin contra el castigo fsico a los nios y nias en la familia.
Save the children, con la colaboracin de otras
organizaciones, impulsa esta campaa que
persigue los siguientes objetivos: a) sensibilizar a la poblacin general, especialmente
a los padres, sobre las consecuencias del
castigo fsico, b) promocionar formas positivas y no violentas de educacin y cuidado
del nio en el mbito familiar, y c) informar a
los nios sobre sus derechos e implicarles en
su defensa. Para informacin de los diversos
y mltiples materiales dirigirse a: Pgina Web
www:savethechildren.es/castigo. E-mail: castigo@savethechildren.es. Sede en Madrid:
Plaza de Puerto Rubio 28, 28053 Madrid. Tel
915 130 500. Sede en Barcelona: Va Laietana 5,t. 1a. 08003 Barcelona. Tel 933 105
200.

906

7.*** Horno Goicoechea P, Santos Nez A,


Del Molino Alonso C. Abuso sexual infantil. Manual de formacin para profesionales. Save the Children Espaa;
2002.

Dentro del Programa de Prevencin del Abuso


Sexual Infantil, Save the Children Espaa ha
editado este manual (que puede serles solicitado gratuitamente), donde se recogen las informaciones actualmente disponibles elaboradas por tres equipos de trabajo, cada uno centrado en uno de los siguientes bloques: Qu
es abuso sexual infantil?, Prevencin y Tratamiento. Dirigirse a Save the Children en las referencias apuntadas en la campaa Educa,
no pegues!.
8.***

Jimnez Morago, Jess M. Maltrato infantil en Internet: informacin y recursos.


Bienestar y Proteccin Infantil; 2002; 1
(1): 113-24.
Artculo que revisa la presencia de contenidos
relacionados con maltrato infantil en internet,
en las distintas lenguas del Estado Espaol, en
francs y en ingls. Hace una valoracin de las
diferentes pginas web que menciona, adems
de facilitar pautas para quien quiera iniciarse
en la bsqueda en la red de contenidos relacionados con el maltrato infantil.
9. ** http//www.capitannet.org
Pgina web a cargo del Ministerio de Ciencia
y Tecnologa, Unicef, Infonet, destinada a informar a los padres, educadores (y tambin a
los nios) sobre el buen uso de la red en relacin con las diferentes formas de explotacin
sexual comercial de la niez. Es especialmente
til el apartado de consejos familiares sobre
cmo usar saludablemente el ordenador en
casa.
10.** http//www.acim.es/ecpat
Pgina web del consorcio ECPAT Espaa sobre la explotacin comercial de la niez. ECPAT es una red de organizaciones e individuos que trabajan en conjunto para la eliminacin de la prostitucin infantil, la pornografa infantil y el trfico de nios/as con propsitos sexuales. ACIM son las siglas de la Associaci Catalana per la Infncia Maltractada,
una de las asociaciones autonmicas integradas en la Federacin de Asociaciones para la Prevencin del Maltrato Infantil (FAPMI).
11.** Bienestar y Proteccin Infantil. Publicacin de la Federacin de Asociaciones para la Prevencin del Maltrato Infantil (FAPMI). 3 nmeros anuales.
Federacin de Asociaciones para la Prevencin del Maltrato Infantil (FAPMI). Existen asociaciones en ms de 10 comunidades autnomas.Pgina web www.fapmi.es. E-mail: fapmi90@teleline.es. Sede en Madrid: Paseo Delicias 8, entreplanta 28045 Madrid. Tel 91 468
26 62.
12.** Child Abuse and Neglect. International
Journal. Publicacin Oficial de la International Society for Prevention of Child
Abuse and Neglect (ISPCAN).
Publicacin mensual, bsicamente en ingls
(con breves resmenes al final en francs y espaol en la mayora de artculos) que recoge
los trabajos sobre maltrato infantil de los investigadores de todos los pases.

13.

Domingo i Salvany, F. Nad que plora,


pares al lmit i sacseig: qu fer?. Pediatr
Catalana 2001; 61: 35-40.

14.

Domingo i Salvany F. Famlia que plora,


professionals al lmit i disgust per a tots:
Ho estem fent b? Rutlla, la nostra xarxa? Pediatr Catalana 2002; 62: 73-80.

15.

Domingo i Salvany F. Pediatres que ploren, gestors que fan la viu-viu i la vida
continua: Qui dia passa anys empeny?
Pediatr Catalana 2005; 65:194-202.
Triloga de artculos (en cataln) sobre el maltrato a los nios, a las familias y a los pediatras con la secuencia ascendente del modelo ecolgico de funcionamiento social. Partiendo del clico del primer trimestre y llegando al burnout profesional, se insiste especialmente en las medidas preventivas que permiten llegar al buen trato a que todos ellos tienen derecho. Pueden descargarse de la pgina web de la Societat Catalana de Pediatria (www.scpediatria.org).
16.** Cyrulnik B. Los patitos feos. La resiliencia: una infancia infeliz no determina la vida. Barcelona: Editorial Gedisa;
2002.
El autor nos ofrece en este libro una visin alternativa y optimista a las actuales teoras sobre el trauma infantil y sus efectos dainos
e irreparables. A travs de ejemplos, nos muestra la existencia de un mecanismo de autoproteccin, la resiliencia, que se pone en marcha desde la infancia mediante el tejido de
lazos afectivos y la expresin de emociones
y que amortigua el choque de la experiencia traumtica. Para l, ninguna herida es irreversible, y un nio herido no est condenado
a convertirse en un adulto fracasado ya que
no todo se juega antes de los tres aos y no
todo est decidido a los seis. En contra de la
creencia general, un nio maltratado no tiene por qu convertirse en un padre maltratador.
17.** Seligman M EP. Nios optimistas. Ed.DeBolsillo. Barcelona: Gav; 2005.
Esta obra define las races del optimismo en el
nio, ensea a detectar la aparicin de actitudes pesimistas y muestra cmo combatirlas
con un programa que fomenta la autoestima
a travs de los juegos, la reflexin y la sinceridad.
18.*** Pou J. Maltrato infantil. Actuacin en urgencias. http://www.aeped.es/protocolos/urgencias/20.pdf.
Artculo claro y conciso de un experto, sobre
la actuacin peditrica ante un posible caso
de maltrato infantil en Urgencias, con algoritmo includo. Lo bueno, si breve, dos veces
bueno.
19.*** Soriano Faura FJ. Prevencin y deteccin del maltrato infantil. Recomendaciones PrevInfad / PAPPS. http://www.aepap.org/previnfad/rec_maltrato.htm
Artculo de referencia para los pediatras de
Atencin Primaria del Grupo de Actividades
Preventivas de la Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria, que incluye orien-

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taciones para los diferentes niveles de prevencin.

la recurrencia del maltrato posterior al episodio de maltrato detectado.

20.*

21.

Perdikidis L, Gonzlez de Dios J. Ms


all de la identificacin del maltrato infantil: reconocer los factores de riesgo
de recurrencia. Evid Pediatr 2006; 2: 73.
http://www.aepap.org/EvidPediatr/numeros/vol2/2006_numero_4/2006_vol2_numero4.9.htm
Este trabajo recoge los artculos relevantes relacionados con un aspecto del maltrato menos
estudiado: los factores de riesgo asociados a

Casos clnicos
Casos del da a da que nos
interpelan
Caso 1. Viene a la consulta una lactante de 4 meses, con sus padres, originarios de Gambia, para hacer una primera visita en nuestro centro. Hace un
ao que la madre se reuni con su marido que haba inmigrado dos aos antes.
La mobilidad provocada por la temporalidad del trabajo paterno la ha trado a
nuestra ciudad. Al realizar la historia clnica, nos responden que son musulmanes animistas estrictos, por lo que les preguntamos sobre sus ideas respecto a

Domingo i Salvany, Francesc, Cet i Ribera, Assumpta, Domingo i Salvany,


Pere Maria. Estils educatius: on ens trobem i cap on anem? (Estilos educativos: dnde nos encontramos y hacia
dnde vamos?). CD de la 14 Reuni
Anual de la Societat Catalana de Pediatria, 2007. Pediatria Catalana 2007;
67:102-7.
22***. www.asociacionrea.org/congreso/

la escisin del cltoris que su religin preconiza para las nias. Nos confirman nuestro temor y afirman que en pocos meses
tienen previsto ir de vacaciones a su pas para presentar a la pequea a sus familias. Un poco ms tarde tenemos la primera visita de una beb autctona de 15
das que nos pide, al terminar la consulta, si podemos ponerle los pendientes.
La comadrona, dos despachos ms all,
se encarga de ello.
Caso 2. Nia de 5 aos que consulta por dolor abdominal y cambio de
carcter, tanto en casa como en la escuela, en los ltimos meses. La madre,
separada hace tres aos, vive en fa-

Conclusiones del IX Congreso Estatal de Maltrato Infantil organizado por la Asociacin REA
y la Federacin de Asociaciones para la Prevencin del Maltrato Infantil. Valladolid, noviembre 2008.
23**. www.unicef.org/spanish/crc/
Convencin sobre los Derechos del Nio de
la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos,
adoptada y abierta a la firma y ratificacin por
la Asamblea General en su resolucin 44/25,
de 20 de noviembre de 1989.

milia extensa con los abuelos y un to


de la nia. La exploracin muestra solamente hiperemia vulvar y cierto rechazo a ser explorada. Solicitamos un
sedimento de orina y urocultivo. Al da
siguiente nos llaman del laboratorio por
si ha habido una equivocacin. Aparecen espermatozoides en el sedimento.
Caso 3. Nos consulta un profesor del
Instituto de Secundaria porque una joven de 14 aos, de la que es tutor, afirma que fue abusada sexualmente hace dos meses por un familiar cuando estaba de vacaciones de verano. El no sabe como orientar la situacin.

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ALGORITMO:
ABORDAJE DEL
MALTRATO
INFANTIL
EN ATENCIN
PRIMARIA DE
SALUD

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ABORDAJE DEL MALTRATO INFANTIL EN ATENCIN PRIMARIA DE SALUD


Escuelas

Guarderas

Canguros

Monitores

Polica(*)

Familiares

Vecinos

Nio/a

Centro de Salud
Pediatra
Enfermera peditrica
Atencin continuada

Servicios Sociales
Atencin Primaria (SSAP)

Valoracin clnico-social
Asistencia y proteccin

- Evidencia
- Urgencia en abuso
sexual (< de 72 h)
- Confirmacin
diagnstica
Riesgo inmediato
Precisa atencin
mdica urgente?
S

Hospital

- Duda razonable
- Desamparo

- Situaciones leves
- Indicadores psicosociales de riesgo

Riesgo no inmediato

Atencin mdica no urgente


Seguimiento
Trabajo en red

Seguimiento
Trabajo en red

No

Familia extensa
Centro de Acogida

Centro de Salud
Servicios Sociales de base
Escuela y Servicios psicopedaggicos
Centro de Salud Mental
Equipo especializado sobre maltrato

Obligatoriedad de comunicacin de lesiones por parte de los profesionales. A quin?:


Juzgado de guardia (parte de lesiones)
Fiscalia
Organismos de proteccin a la infancia
Servicios Sociales de Atencin Primaria
(*) La comunicacin con y la colaboracin precoz de la polica puede ayudar en los siguientes aspectos:
1. La proteccin inmediata de la vctima y de los profesionales
2. Pueden activar los organismos judiciales
3. Permiten asegurar la cadena de custodia de pruebas

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