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Universidad Nacional Autnoma de

Mxico
Facultad de Estudios Superiores
Zaragoza
Carrera de Mdico Cirujano

Morales Marn Diana


Reyes Valle Eva Mireya
Ruz Prez Fernando Marcos
Valadez Berra Alonso Abraham
Vzquez Prez Yazmin

GRUPO: 1709 B

CHOQUE SPTICO

SNDROME DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTMICA
RESPUESTA CLNICA ORIGINADA EN UNA
AGRESIN NO ESPECIFICA, QUE INCLUYE DOS
O MAS DE LOS SIGUIENTES SIGNOS:
TEMPERATURA >A 38 C O <36 C
FRECUENCIA CARDIACA SUPERIOR A 90
LATIDOS POR MINUTO
FRECUENCIA RESPIRATORIA SUPERIOR A 20
RESPIRACIONES POR MINUTO O PCO2 < 32
MMHG
LEUCOCITOSIS SUPERIOR A 12 000

SEPSIS

SNDROME DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTMICA CON
SOSPECHA DE INFECCIN O
INFECCIN DOCUMENTADA.

SEPSIS GRAVE
SNDROME DE SEPSIS ASOCIADA CON DISFUNCIN ORGNICA,
ANORMALIDADES DE LA PERFUSIN O HIPOTENSIN DEPENDIENTE DE
LA SEPSIS Y QUE RESPONDE A LA ADECUADA ADMINISTRACIN DE
LQUIDOS.

SHOCK SPTICO
SEPSIS GRAVE CON HIPOTENSIN QUE NO
RESPONDE A LA REANIMACIN CON LQUIDOS.

FACTORES RIESGO
Incremento en los
extremos de la vida

Aumento en el numero
de cesrea

Pacientes
inmunocomprometidos

Complicaciones
agudas que requieren
el uso de catteres

Uso de antibiticos

Procedimientos invasivos

EPIDEMIOLOGA

Incidencia
Anual: 34 a 150
casos de
Bacteriemia
(gram-)/100 mil

OMS:
Mortalidad
materna por
sepsis
incidencia 0.96 a
7.1/mil mujeres
(15 a 49 aos)

Mundial
10 primeras
causas
muertes

Choque sptico en
embarazo:
incidencia 0.002 a
0.01% de todos los
partos

500 mil casos


nuevos
Mortalidad 20
a 50%

Pacientes
obsttricas:
Bacteriemia, sepsis
y choque
sptico 0-12%

Etiologa

Microorganismos
Gramnegativos

Grampositivos

Escherichia coli

S. aureus

Kleibsiella pneumoniae

Enterococcus faecalis

Enterobacter sp.

S. pyogenes

Proteus mirabilis

Causas
Obsttricas

No obstetricas

No relacionadas con el
aparato genital

Corioamnioitis

Neumona

Pielonefritis

Endometritis

VIH

Apndicitis

Aborto sptico

TB

Colecistitis

Infeccin en episiotoma

Influenza

Inf. En herida Qx
Tromboflebitis plvica
sptica
Cesrea

Fisiopatologa

Fisiopatologa

Deficiencia de perfusin a nivel


tisular

Choque distributivo

Fisiopatologa

Disfuncin
circulatoria

Acenta
cambios
tisulares

Falla orgnica
mltiple

Lesin celular
Muerte

Fisiopatologa
Endotoxinas
bacterianas

Resistencia
vascular y
retorno venoso

Salida de
plasma al
espacio
intersticial

Citoquinas

Estmulos
adrenrgicos

Disminucin
volumen
circulante

- Proteasas

- A. araquidnico
- Radicales O2

Dao clulas
endoteliales

Disminucin
gasto cardiaco

Fisiopatologa

Alteracin
microcirculatoria

Muerte

Hipoperfusin
tisular

Estado de
choque

DIAGNOSTICO

CUADRO CLNICO

Shock precoz

Shock tardo

Shock irreversible o secundario

Shock precoz

Estado hiperdinmico y vasodilatacin perifrica

Fiebre (38.3C)/Hipotermia <36 C

Taquipnea

Taquicardia

Hipotensin

Extremidades templadas

Nuseas/Vmitos

Diarrea

Shock tardo

Leucocitos, despus de stos

Plaquetopenia

fibringeno/productos de degradacin del fibringeno,

Alcalosis respiratoria acidosis metablica

Acidosis lctica.

Cianosis

Extremidades fras.

Shock irreversible

Hipoxia tisular prolongada, gasto cardiaco y de las resistencias


vasculares perifricas

Encefalopata

Hipercapnia

Oliguria

Acidosis metablica severa/consumo de O2

Alteracin hidroelectroltica

CID generalizada

Coma

Respiratorio

Hematolgico

Pulmn comnmente afectado


distensibilidad pulmonar + resistencia de la va rea=
hipoxemia progresiva
Sx de insuficiencia respiratoria aguda, asociado con altas tasas
de mortalidad
Sepsis + SIRA, >riesgo a insuficiencia renal aguda
Neumona por distrs pulmonar

Anemia y trombocitopenia: CID


Falla en el sistema de coagulacin
Niveles bajos de antitrombina

Estudios paraclnicos

BH: Leucocitosis/Leucopenia y neutropenia

Gases en sangre y estado cido-base

Electrolitos

Urea

Creatinina: >1 mg/dL Glucosa

Lactato serico: >4 mmol/L

Tiempos de coagulacin

PFH

Estudios microbiolgicos: Hemocultivo, hemorretrocultivo, urocultivo

TRATAMIENTO
INICIAL: DENTRO DE LAS PRIMERAS 6 H DEL INICIO DE LA ATENCIN
MANTENIMEINTO: ACCIONES DENTRO DE LA UCI

OBJETIVOS:

1.

Reconocer de forma temprana el proceso infeccioso.

2.

Reanimacin hdrica adecuada.

3.

Tratamiento de soporte vital.

4.

Tratar el foco infeccioso.

5.

Vigilancia de las condiciones del feto.

-Evitar sufrimiento
fetal.
-Mantener bienestar
del feto.

Fase inicial de reanimacin


Oxigenacin
suplementaria por
condiciones de
oximetra de pulso
continua o gasometra
arterial.

Acceso intravenoso
(lquidos,
medicamentos) y
acceso venoso central.

Inicio de terapia
antimicrobiana
emprica de amplio
espectro.

BH, QS, ES, PFH, lactato


srico, pruebas de
coagulacin, EGO,
gasometra perfil de
lpidos, HEMOCULTIVO.

Reanimacin inicial
Pacientes con sepsis severa o hipofunsin tisular inducida por la sepsis
manifestada por:

Hipotensin

Acidosis lctica (lactato > 4 mmol/L)

OBJETIVOS:

PVC en 8 a
12 mmHg

PAM: > 65
mmHg

Gasto
urinario
>0.5
ml/kg/h.

Saturacin
de
oxigeno:
>65 %

lactato
srico.

Terapia con lquidos en sepsis.

NO uso de coloides edema


pulmonar.

Sol. Cristaloide:

Inicial: bolo de 30 mL/kg en carga o


de 500 a 1000 mL mejora precarga,
poscarga y contractibilidad cardiaca.

Continuar si hay mejora hemodinmica.

Mejora:
- uresis.

-Mejora del llenado


capilar.
-Mejora del estado
mental.

-Estabilidad del estado


fetal.

Fallo: PAM:
<65mmHg

Iniciar terapia con


vasopresores.

Vasopresores
Objetivo: alcanzare PAM > 65 mmHg.

NOREPINEFRINA. 1ra eleccin, vasoconstrictor, niveles de lactato,


asociado a mejora de la uresis.

Vasopresina: 0.03 a 0.04 U/min: tratamiento de rescate.

Dopamina: pacientes con bajo riesgo de taquicardiarritmica o


pacientes con bradicardia.

Vasopresores + inotrpicos disfuncin del miocardio.

Dobutamina hasta 20 mcg/kg/min:

Antibiticos

1.- inicio de esquema


1 hora

2.- tratamiento
emprico 1 o ms
frmacos patogenos
probables

3.- rgimen debe ser


revalorado diario
para prevenir el
desarrollo de la
resistencia bacteriana

Dosis

Microorganismo desconocido
y paciente no en estado
crtico
Amoxicilina 1-2gr/ 8 hr +
metronidazol 500 mg /8 hrs

Cefotaxima 1-2gr /8-6 hr+


metronidazol 500 mg /8 hrs

Clindamicina 600 mg/6 hr


+ amikacina/gentamicina
1gr/da /3-5 mg /kg/dia

Paciente con sepsis severa o choque sptico


Piperacilina/ Tazobactam
4.5 g/h 8

Ciprofloxacino

Imipenem o Meropenem 1
g/ 8h

500 mg IV/12 hr

Amikacina 1g/da o
Gentamicina 3-5 mg/kg/da

Amikacina 1g/da o
Gentamicina 3-5 mg/kg/da

Metronidazol 500 mg IV/ 8h


Se puede adicionar para
bacterias anaerobicas

Infeccin por
Streptococcus
grupo A

600 mg /6 h

Clindamicina

Penicilina
Sdica
Cristalina

3-5 millones de
unidades /4 h

Infeccin por Staphylococcus aureus metilciclina resistente

Vancomicina 1g cada 12 horas


500mg cada 6 horas
Linezolid 600 mg IV cada 12 horas
Aminoglucsidos (ajustar dosis en relacion a la funcin renal)

Fase de mantenimiento
Control de la
glucemia

Estrategias

Evaluacin de uso
de
corticoesteroides
Transfusin de
paquete globular
Reevaluacin de
cultivos y del
estado clnico para
ajuste de dosis de
antibiticos
Profilaxis
tromboemblica,
ajuste de
parmetros de
ventilador en
paciente intubados
y evaluacin para
estado nutricional

Insulina

> 180 mg/dl


Dos
mediciones
Se
considera

Objetivo

Glucemia
Valores
Cada 4
horas
<180mg/dlInsulina 0.3-1.5
u/kg peso real
Evaluacin

Corticoides
Indicaciones

Se descarta el uso de estos


Excepto si hay insuficiencia suprarrenal

Diagnstico

Prueba de estimulacin de ACTH dosis de 250 micro gramos


(+) incapaz de aumentar cortisol srico >9g/dl por arriba de la basal
Cortisol <25g/dl

Hidrocortisona 200 mg /d IV - 7dias


Dosis

Transfusin de paquete globular


Concentracin
Hb < 7g/dl

Saturacin
venosa < 70%

No se recomienda el uso de
plasma fresco congelado
coagulopatas en ausencia de
sangrado o se planea realizar un
procedimiento invasivo

Meta Hb entre
7 -9 g/dl

Hto >30%

Indicaciones

Sepsis severa uso de plaquetas


Dosis profilctica <100 000/mm3 en ausencia de sangrado aparente

Cuenta <20 000/mm3 + riesgo significativo de sangrado


Dosis profilctica
Pacientes con cuenta de >50 000/mm3
Transfusin de plasma fresco si se planea algn procedimiento
quirrgico o invasivo.

Ventilacin mecnica SIRA

Emplear volumen 4-6mL/kg de peso

Presiones mesetas o presin plateu


Limite superior en pulmn inflado pasivamente
<30cmH2O

Presin positiva al final de la espiracin se utilice


para evitar colapso alveolar al final de la
espiracin

Profilaxis trombosis venosa


Uso de heparinas fraccionadas de bajo peso
molecular
O manguitos de compresin neumtica
Proteina C activada
Dosis 24g/kg/hr por 96 horas
Se excluye en pacientes con plaquetopenia.

Tratamiento quirrgico

Se efectuar con urgencia, ni bien estabilizada la condicin


cardiorrespiratoria .

Legrado evacuador uterino

Ante la posibilidad de restos ovulares retenidos

Siempre con cobertura antibitica

Debridacin de herida quirurgica

En caso de celulitis o fascitis necrotizantes

Eliminando la mayor cantidad de tejido muerto + curaciones varias veces al da.

Histerectoma

Se indica en endometritis, perforacin uterina, gangrena uterina,


ttanos de origen ginecolgico.

Tambien presencia de foco uterino que no mejore rpidamente


con el correcto tratamiento 24-48 hrs.

Drenaje pilico

Existencia de pielonefritis asociadas con uronefrosis requiere el


drenaje mediante colocacin de catteres doble J.