EVALUACIN KINESICA FUNCIONAL

NOMBRE.: . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . .

Fono:

Direccin:
EDAD:

FECHA NACIMIENTO:

RUT:

Sector

FECHA INGRESO:

FECHA REEVALUACIN:

I.- ANTECEDENTES DE SALUD

Est bajo Control de Salud en el Consultorio?

PA sentado
Peso

PA de pie
Talla

Pulso

IMC

SI

NO
FR

CC

Tabaco

Antecedentes CV

Glicemia

Colesterol

II.-DIAGNSTICOS:
Solo marque con una X el diagnostico respectivo cuando corresponda:
Hipertensin Arterial
Diabetes Mellitus
Dislipidemia
Artrosis
EPOC
Asma

Depresin
Trastorno cognitivo
Sedentarismo
Alteracin auditiva
Alteracin visual
Incontinencia

Indique el Riesgo Cardiovascular: Bajo

Moderado

Alto

Muy Alto

TERAPIA FARMACOLGICA:
Solo marque con una X el frmaco respectivo cuando corresponda:
Glibenclamida
Losartan
Metformina
Enalapril
Tolbutamida
Hidroclorotiazida
Nifedipino
Diazepan
III.- DIAGNSTICO FUNCIONAL:
1.- EFAM- CHILE
Autovalente sin riesgo
Autovalente con riesgo
Parte A
1.2.3.4. 5.6.7.8.9.TOTAL

Puntaje

Otras observaciones al aplicar EFAM:

Usted observa
SI
Mareos
Temblor de reposo
Alteracin del equilibrio
Dolor de cadera
Dolor de rodilla

Parte B

NO

Atenolol
Insulina
Propanolol
Furosemida

Fluoxetina
Paracetamol
Salbutamol
Inflamide

Riesgo de Dependencia
Puntaje

Usted observa
Dolor de hombro
Dolor de espalda
Alteracin visual
Alteracin auditiva

MMSE

SI

Puntaje

NO

IV.- DOLOR OSTEOARTICULAR: Utilice Escala Visual Anloga EVA, escriba el puntaje frente a cada articulacin:
Der.

Izq.

Der.

Hombro

Cadera

Columna

Rodilla

Izq.

V.- SCREENING DE LA FUNCIONALIDAD SEGMENTARIA

DERECHA
1

HOMBRO

IZQUIERDA

PRUEBA DE RASCARSE LA ESPALDA

cm.

cm.

DERECHA

CODO

IZQUIERDA

FLEXIN

EXTENSIN

SUPINACIN

PRONACIN
MANO

2
IZQUIERDA

OPOSICIN

2
DERECHA
2

2
DERECHA

PRENSIN
CADERA

2
IZQUIERDA

2
DERECHA

TEST PERNAS CRUZADAS

RODILLA

2
IZQUIERDA

FLEXIN

EXTENSIN

FUERZA DE CUADRICEPS
TOBILLO

DERECHO
1

3
cm.

%
IZQUIERDO

FLEXIN

EXTENSIN

PRUEBA DE SENTARSE EN LA SILLA Y

ALCANZAR LA PUNTA DEL PIE
DISTANCIA DEL DEDO MEDIO DE LA MANO A
LA PUNTA DEL PIE

cm.

VI.- EQUILIBRIO Y CADAS

CAIDAS
ESTACIN UNIPODAL

SI

DERECHA

TIMED UP AND GO

...................Seg.

CANTIDAD
....................Seg.

IZQUIERDA

......................Segundo

VII.- AYUDAS TECNICAS Y ACTIVIDAD FISICA

SI
BASTN
REALIZA ACTIVIDAD FSICA

AYUDAS TCNICAS
ANDADOR
NO

SILLA DE RUEDAS
SI
Veces x semana..........

NO
OTRO:
DONDE:

VIII.- EV. FUNCIN RESPIRATORIA:

EPOC

ASMA

Compensado: SI

NO

PESQUISA DE ENFERMEDAD DE PARKINSON: DIFICULTADES PARA ESCRIBIR (letra pequea e ilegible) SI

BRADICINESIA
SI

NO

RIGIDEZ
SI

(Signo Obligado)

TEMBLOR DE REPOSO

NO

SI

(Flexin y Extensin de
Mueca y Codo)

IX.- EV. FUNCIN CARDIOVASCULAR:

NO

ARRASTRA UN PIE

NO

SI

NO

(Mov. Pulgar ndice, mano

Recproco )

Test de los 6 minutos

Pulso reposo
Presin arterial inicial
Escala de Borg en reposo: nmero y nombre
Distancia mxima obtenida con el mayor esfuerzo recorrida en metros
Escala de Borg al finalizar: nmero y nombre
Frecuencia cardiaca despus de la marcha
Presin arterial final.
X.- AUTO PERCEPCIN SENSORIAL:
Cmo ve:........
Cmo escucha:...
XII.- ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Y REDES

Se siente acompaado (a)?

Siente que las personas de casa se preocupan de usted?
Le agrada participar en actividades de grupo?
Presenta alteraciones del sueo?

si

no

DIAGNSTICO KINSICO FUNCIONAL:

...............................................................................................................................................................................................................

..
.
PRESTACIONES KINESICAS

Alivio Dolor

Rangos articulares

Fuerza muscular

Marcha

AVD

Tolerancia al esfuerzo

Equilibrio

Prevencin de cadas

Ayudas tcnicas

Integracin psicosocial
Cognicin
Fisioterapia

Otros:..

PLAN DE TRATAMIENTO

INDIVIDUAL/ N SESIONES

GRUPAL/ N SESIONES

KINESILOGO:......................................