ANEXO NO. 1.

DECLARACIN DE NICO USUARIO RESPONSABLE DEL USO Y

PROPIETARIO DEL (LOS) EQUIPO (S) TERMINAL (ES) MVIL (ES)

Yo, _________________________________ identificado (a) con (tipo de documento de

identidad) __________ nmero ______________________ expedida en (ciudad, pas)
____________________ declaro bajo la gravedad del juramento, que teniendo en
cuenta los artculos 33 de la Constitucin Poltica de Colombia y el artculo 289
de la Ley 599 de 2000, ser nico usuario responsable del uso y propietario del
(los) Equipo (s) Terminal (es) Mvil (es) Marca _____________________ y Modelo
_______________________ identificado (s) con el (los) IMEI (s) _________________.

De igual forma manifiesto, teniendo en cuenta las disposiciones legales, que he

adquirido legalmente el Equipo Terminal Mvil descrito arriba, (breve descripcin
de cmo el usuario adquiri el equipo), as como tambin que no tengo
conocimiento que el equipo haya sufrido ninguna manipulacin, alteracin,
modificacin y/o remarcacin de su IMEI.

______________________________
Firma del usuario propietario
propietario

Nombre:
Documento de identidad y nmero:
Direccin:
Telfono:
Ciudad:
Fecha de la declaracin:

Huella dactilar del usuario