DOCUMENTOS PARA INGRESO

C/L
Lima,de..de.
Seores
Corporacin de Servicios GR S.A.
Con relacin al Plan de Salud contratado por la empresa con Pacfico Salud EPS,
cumplo con comunicarles la decisin que he tomado: (marque con un aspa el
casillero correspondiente a la opcin que usted ha elegido).

He tomado la decisin de no afiliarme al Plan de Salud a cargo de

Pacfico Salud EPS, razn por la cual manifiesto mi voluntad de
acogerme nicamente a las coberturas de salud proporcionadas por
EsSalud.

He tomado la decisin de acogerme al Plan de Salud Pacfico EPS,

para lo cual autorizo a la empresa a descontarme de mis
remuneraciones los montos que resulten de la aplicacin de las
primas vigentes. Para estos efectos cumplo con proporcionar la
informacin requerida en el formulario Solicitud de Afiliacin

Asimismo, indico a continuacin la cobertura que he elegido

Plan Adicional 1:

Monto asegurado con un lmite de S/. 2500,000

Plan Adicional 2:

Monto asegurado con un lmite de S/. 3500,000

Firma

______________________________________

Nombre

______________________________________

N DNI

______________________________________

IMPORTANTE

En ambos planes, se tiene acceso desde la Red 1 hasta la Red 6, que incluye clnicas en
Lima y provincias.
El monto exacto a descontarme de mi remuneracin mensual; as como el Plan de
cobertura; ser proporcionado por la Trabajadora Social, enviando un mail
a
eolivoso@gromero.com.pe.
Incluye seguro EPS y oncolgico.
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Los trabajadores que se incorporen a la EPS, dejan de tener derecho a la atencin de

capa simple que otorga ESSALUD al titular y sus dependientes (cnyuge e hijos),
manteniendo slo el derecho a las atenciones de capa compleja. En consecuencia, es
obligatorio incluir a dichos dependientes en las coberturas de la EPS. Sin embargo, si el
trabajador no incluye al cnyuge o los hijos por estar cubiertos por otro Plan de
Asistencia Mdica, deber presentar Constancia de tales coberturas y acreditar la
vigencia de las mismas.
La Solicitud de Afiliacin, deber ser entregada con los datos completos. Asimismo, se
debe adjuntar los siguientes documentos, segn sea el caso:
Titular solo:
Esposa:
Conviviente:
legalizada
Hijos:

Copia de DNI
Copia del DNI + Copia de Partida de matrimonio
Copia del DNI + Declaracin Jurada de convivencia
Copia del DNI

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