CORPORACINAMERICANADEDESARROLLO

FICHA

DE

INSCRIPCIN

DATOSDELPARTICIPANTE EINSTITUCIN
NombresyApellidos: JHANS CARLOS BALDERA MONJA
Documento de Identidad(Tipo): DNI
Telf.Domicilio:
Direccin:
Distrito:

XXXXXX

N:47019401

Fecha de Nacimiento: ___27-09-1990__________

Celular: #956008897

E-mail: jhans_126@hotmail.com

Pueblo Joven Jorge Basadre Mz D Lt_ 15

CHICLAYO

P r o v i n c i a : CHICLAYO

Regin/Dpto:LAMBAYEQUE

Pas: PER

Profesin: INGENIERA AGRICOLA

Estudiante

Especialidad: INGENIERA AGRICOLA

Tcnico

Bachiller

X Otro

Institucin/Empresa: JUNTA DE USUARIOS CHANCAY - LAMBAYEQUE

TelfonoTrabajo:
Cargo: ASISTENTE DE INVETARIO DE RIEGO Y DRENAJE

Srvasefacturaranombrede:Institucin(

) Particular(

)R.U.C:

CURSOAINSCRIBIRSE
*Segnpublicidaddelcurso oprogramadeestudio
INGENIERA Y GESTIN INTEGRADA DE RECURSOS HDRICOS-UNALM
CmoseenterdelCurso?Peridico()E-mail(X)Afiche()Radio()Tv()
Personal de ventas ( ) Redes Sociales ( ) Amigos ( ) Otro:
_______
*Opcional Cursos Virtuales:(1) Solicito material impreso para recabar en Sede:CHICLAYO

(
(

ModalidaddeParticipacin*
Alcontado()

IndividualuOrdinaria()

CorporativaoporConvenio(X)EgresadoCAD()

Mensual(X)*solo para cursos modulares.

FORMADEPAGO
( X) Efectivo()DepsitoenBanco o Transferencias:

)
)

(2) Enviar a domicilio con cargo a mi cuenta (

*Segnmontosdetalladosenlapublicidaddelcurso.

INVERSIN

FormadePago*

Modalidad:
Semipresencial
(X )
Virtual / E-learning
Presencial

CuentaDlares BancodeCrditodelPerN193-15723420-141CCI: 002-193-115723420141-13

CuentaSoles BancodeCrditodelPerN191-1195422-0-68 CCI: 002-191-001195422068-54
CuentaSoles Bancodela Nacin (S/.)N00-018-015684 CCI N 018-018-000018015684-26

REQUISITOS*Segnrequisitosdetalladosenlapublicidaddelcurso.
(X) CopiadeDocumentodeIdentidad

X) CopiadeTtulooGrado

X) Fotodefrenteacolortamaopasaporte.

( X ) Copia de Constancia de Egresado

) Acreditar experiencia con Carta de Presentacin o Constancia de Trabajo.

Fecha

*Espacio Reservado / Ejecutivo de Negocios CAD

Av.GeneralGarzn613Of.301-JessMara-Lima11.Telfs:3302243-Fax4250849-Email:info@cadperu.com

IMPORTANTE
Encasoderealizarpagosenelbanco,srvaseremitirnoseloriginaldelaboletadedepsitoycanjearsucomprobantedepago.
Las bajas o retiros facultaran a la CAD para aplicar una penalidad equivalente al valor de la matrcula, ya que la plaza quedara vacante al no poder
ocuparse con otra persona. En caso de que hubiera empezado el curso, el alumno deber abonar adems el importe proporcional al tiempo cursado.
Elpersonaldeventasdebidamenteidentificado,estautorizadonicamenteparaefectuarcobrosporconceptodematrcula.