Emergencias 2016;28:9-15

ORIGINAL

Formacin
acreditada

Troponina T de alta sensibilidad y angiotomografa

computarizada coronaria para el diagnstico rpido
del dolor torcico en el servicio de urgencias
Albert Durn-Cambra1, Xavier Rossell1, Jordi Sans-Rosell1, Montserrat Vila1, Alberto Hidalgo2,
Ivn Daz-Rodrguez3, Rubn Leta1, Guillem Pons-Llad1, Jordi Ordez-Llanos4,5, Alessandro Sionis1
Objetivo. Determinar la probabilidad de encontrar lesiones coronarias significativas, el tiempo diagnstico y la seguridad de una nueva estrategia basada en la utilizacin de troponina T de alta sensibilidad (TnT-as) seguida de angiotomografa computarizada coronaria (ATCC) en pacientes con dolor torcico de posible origen coronario, en comparacin con la atencin clnica habitual en un servicio de urgencias (SU).
Mtodo. Ensayo clnico diagnstico aleatorizado y abierto realizado en un SU de un hospital terciario universitario entre
febrero 2011 y abril 2013. Se incluy a pacientes atendidos por dolor torcico con electrocardiograma no diagnstico en
urgencias. Se asign de forma aleatorizada a la estrategia nueva (EN) (seriacin de TnT-as seguida de ATCC cuando fue
negativa) o la estrategia convencional (EC) (seriacin de TnT de cuarta generacin seguida de ergometra cuando fue negativa). Se indic coronariografa invasiva si las troponinas, la ATCC o la ergometra fueron positivas. Se registr el resultado de la coronariografa invasiva, el tiempo diagnstico y la aparicin de un evento adverso (muerte por cualquier causa,
nuevo infarto de miocardio, nueva angina inestable o necesidad de revascularizacin) durante los 3 meses de seguimiento.
Resultados. De los 102 pacientes aleatorizados se excluyeron 7. Se incluyeron 95 pacientes, 45 asignados a la EC y 50 a la
EN. La coronariografa mostr lesiones significativas en un 92,9% de los casos de la EN y en un 66,7% de la EC. La proporcin de pacientes diagnosticados en las primeras 6 horas fue mayor en la EN en comparacin con la EC (20,0% vs 4,4%;
p = 0,023). Durante el periodo de 3 meses de seguimiento, se registr una muerte en la EN y ningn evento en la EC.
Conclusiones. La EN podra aportar un diagnstico ms rpido, as como una mayor probabilidad de encontrar lesiones coronarias significativas, sin diferencias en la aparicin de eventos adversos en los 3 primeros meses. Estos hallazgos necesitan ser confirmados en futuros estudios con mayor nmero de pacientes.
Palabras clave: Dolor torcico. Troponina T alta sensibilidad. Angio-tomografa computarizada coronaria. Ergometra.

High-sensitivity troponin T testing and coronary computed tomography

angiography for rapid diagnosis of chest pain in the emergency department

Filiacin de los autores:

Servicio de Cardiologa, Hospital
de la Santa Creu i Sant Pau,
IIB-Sant Pau, Espaa.
2
Servicio de Radiodiagnstico,
Hospital de la Santa Creu i Sant
Pau, IIB-Sant Pau, Espaa.
3
Servicio de Urgencias, Hospital
de la Santa Creu i Sant Pau,
IIB-Sant Pau, Espaa.
4
Servicio de Bioqumica, Hospital
de la Santa Creu i Sant Pau,
IIB-Sant Pau, Espaa.
5
Departamento de Bioqumica y
Biologa Molecular, Universitat
Autnoma, Barcelona, Espaa.
1

Autor para correspondencia:

Albert Durn Cambra
Servicio de Cardiologa
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
C/ Sant Quint, 89
08041 Barcelona, Espaa
Correo electrnico:
aduranc@santpau.cat
Informacin del artculo:
Recibido: 18-4-2015
Aceptado: 21-7-2015
Online: 13-11-2015

Objective. To determine the probability of finding significant coronary lesions, the time to diagnosis, and the safety
of a new diagnostic approach based on high-sensitivity cardiac troponin T (hsTnT) testing followed by coronary computed tomography angiography (CCTA) in patients with chest pain of possible coronary origin. The method was
compared with our hospital emergency departments standard practice.
Methods. Unblinded randomized controlled trial in a tertiary level university hospital between February 2011 and
April 2013. We included emergency patients with chest pain and nondiagnostic electrocardiographic findings. Patients were assigned randomly to the new approach (hsTnT assay, followed by CCTA if the assay findings were negative) or the conventional approach (fourth generation TnT assay and, if negative, followed by an exercise stress test).
Invasive coronary angiography was ordered in all patients if the results of either troponin assay, the CCTA, or the
stress test were positive. We recorded the results of angiography, time until diagnosis, and all-cause mortality, new
myocardial infarction, new unstable angina, or need for revascularization within the next 3 months.
Results. Of 102 patients randomized, 7 were excluded; 50 of the remaining 95 patients were assigned to the new strategy, and 45 to the conventional approach. Coronary angiography demonstrated significant lesions in 92.9% of the patients
treated with the new strategy and 66.7% of those diagnosed conventionally. A higher percentage of patients were diagnosed within 6 hours with the new approach (20.0% vs 4.4% of conventional-approach patients, P = .023). During the 3
months following diagnosis, 1 death occurred in the intervention group and none in the conventional-approach group.
Conclusions. The new strategy could accelerate diagnosis and increase the probability of finding significant coronary
lesions, but we found no significant differences in adverse events in the 3 months following diagnosis. These findings
should be confirmed in studies with larger numbers of patients.
Keywords: Chest pain. High-sensitivity troponin T assay. Coronary computed tomography angiography. Exercise
stress testing.

Durn-Cambra A, et al. Emergencias 2016;28:9-15

Introduccin
El dolor torcico (DT) es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias (SU), y constituye
aproximadamente un 5% del total de las consultas1. Los
pacientes que consultan a los SU por DT de posible origen coronario y tienen un electrocardiograma no diagnstico representan un desafo clnico2. La toma de decisiones errneas en la evaluacin de estos pacientes
puede tener graves consecuencias, tanto desde el punto de vista mdico como legal. Por estas razones, el
diagnstico del DT requiere un tiempo considerable de
estancia en los SU para la monitorizacin, la realizacin
de electrocardiogramas, determinaciones analticas seriadas y realizacin de pruebas funcionales para descartar isquemia. Estos hechos contribuyen a la saturacin
de los SU, lo que se asocia a un retraso en el inicio del
tratamiento, una mayor incidencia de eventos adversos
y un incremento de los costes en la atencin de estos
pacientes3,4. An as, y a pesar del importante consumo
de recursos que requiere el diagnstico de estos pacientes, se conoce bien que un porcentaje no despreciable
recibe el alta de manera inadecuada o bien ingresa en
el hospital de manera innecesaria5,6.
Los principales objetivos en la evaluacin de los pacientes que acuden a los SU por DT de posible origen
coronario son identificar precozmente a los que presentan un sndrome coronario agudo (SCA) y dar de alta
con rapidez y seguridad al resto. La determinacin de
troponina T con mtodos de alta sensibilidad (TnT-as) y
la coronariografa no invasiva por angiotomografa
computarizada coronaria (ATCC) han demostrado ser
pruebas tiles en el diagnstico del dolor torcico en
urgencias7-12. Estudios realizados en Espaa han corroborado la utilidad de estas tcnicas13-15, pero no disponemos de estudios aleatorizados que evalen el uso conjunto de TnT-as y ATCC. Una estrategia basada en la
utilizacin secuencial de estas dos pruebas podra aumentar de forma sinrgica su valor diagnstico.
El presente estudio se dise para determinar la
probabilidad de encontrar lesiones coronarias significativas, el tiempo diagnstico y la seguridad de una estrategia nueva (EN) basada en la utilizacin de TnT-as
seguida de ATCC en pacientes con DT de posible origen coronario en comparacin con la estrategia convencional (EC), basada en el uso de troponina T medida con mtodos convencionales (TnTc) y ergometra
en un SU.

Mtodo
Ensayo clnico diagnstico aleatorizado, abierto, unicntrico, en pacientes atendidos por DT con un electrocardiograma (ECG) no diagnstico en un SU en un hospital terciario universitario entre febrero 2011 y abril
2013. El protocolo fue aprobado por el Comit tico de
Investigacin Clnica del Hospital de Sant Pau (HSP) y
monitorizado por el Instituto de Investigacin Biomdica de Sant Pau (IIB-Sant Pau). El estudio se rigi segn

10

los principios de la Declaracin de Helsinki y fue registrado en Clinical Trials (NCT01836211).

El estudio se llev a cabo en el SU del HSP de Barcelona, hospital universitario de nivel 3, referencia de un
rea de 450.000 habitantes, con 644 camas de hospitalizacin. Los criterios de inclusin fueron: a) DT clasificado como de posible origen coronario tras evaluacin inicial por el mdico del SU, b) ECG no diagnstico, c)
edad mayor o igual a 18 aos y d) firma del consentimiento informado. Los criterios de exclusin establecidos fueron: a) presencia de un ECG diagnstico de SCA,
b) angina de causa secundaria (anemia, arritmias o fiebre), c) antecedentes de cardiopata isqumica, d) alergia al contraste yodado, e) filtrado glomerular 30
mL/min/1,73 m2, f) limitacin para la realizacin o interpretacin de la ergometra, y g) situacin funcional basal con un ndice Barthel menor de 100.
El reclutamiento de los pacientes del estudio se realiz en el SU a travs de los mdicos responsables del
paciente que avisaron al equipo investigador en el caso
de identificar a los posibles candidatos. Los investigadores valoraron la inclusin de los pacientes, les informaron y obtuvieron el consentimiento informado y realizaron la aleatorizacin. La decisin respecto al manejo
clnico del paciente y el diagnstico final fue a criterio
del mdico responsable de la atencin del paciente.
Las variables del estudio fueron recogidas por los
investigadores e introducidas en una tabla de datos codificada construida para tal finalidad. La definicin de
las variables fue de la siguiente manera: a) historia de
tabaquismo, entendida como hbito tabquico presente o pasado; b) hipertensin arterial, definida como
diagnstico previo conocido o por el tratamiento habitual con frmacos antihipertensivos; c) diabetes mellitus, definida como diagnstico previo conocido o por
el tratamiento habitual con frmacos antidiabticos; d)
dislipemia, definida como el diagnstico previo conocido o el tratamiento habitual con frmacos hipolipemiantes; e) enfermedad arterial perifrica, definida por
el diagnstico previo conocido o por la presencia de
sntomas sugestivos de claudicacin intermitente o
bien por antecedentes de arteriopata carotdea; f) antecedentes familiares de cardiopata isqumica se definieron como la presencia de antecedentes en familiares
de primer grado con edad menor de 55 aos en los
varones y 65 aos en las mujeres; g) antecedentes personales de cardiopata isqumica se defini por presencia de diagnstico previo de infarto agudo de miocardio (IAM), angina o revascularizacin percutnea o
quirrgica previa.
Las variables de resultados fueron la probabilidad de
encontrar lesiones coronarias significativas, el tiempo
diagnstico y los eventos adversos en los primeros 3
meses de la inclusin, que se identificaron mediante llamada telefnica y revisin de la historia clnica electrnica. La probabilidad de encontrar lesiones coronarias
significativas se evalu mediante el estudio de la presencia de lesiones coronarias significativas (estenosis coronaria 70%) en el grupo de pacientes remitidos a
coronariografa. El tiempo diagnstico se defini como

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el tiempo transcurrido entre el momento de admisin

en el SU y de obtencin de un resultado que permiti
el diagnstico final del paciente. Los eventos adversos
registrados fueron el acontecimiento de muerte por
cualquier causa, nuevo IAM (definido segn la definicin universal)16, nueva angina inestable (definida como
sntomas sugestivos de angina progresiva o a pequeos
esfuerzos de nueva aparicin), o necesidad de revascularizacin (definida como intervencin mediante cateterismo o ciruga, sobre la enfermedad coronaria de nuevo diagnstico).
Despus de una evaluacin clnica inicial (anamnesis, exploracin fsica, radiografa de trax y electrocardiograma de 12 derivaciones) los pacientes fueron asignados de forma aleatorizada a una de las dos
estrategias. Se realiz una aleatorizacin por bloques,
mediante la apertura de sobres opacos con numeracin
consecutiva. La EN consisti en 2 determinaciones seriadas de TnT-as (ingreso y 4 horas despus), seguida de
coronariografa no invasiva mediante ATCC si ambas
TnT-as no fueron consideradas diagnsticas de SCA. La
EC se bas en 2 determinaciones seriadas de TnTc (ingreso y 6 horas despus), seguida de ergometra si estas no fueron consideradas diagnsticas de SCA.
A los pacientes con determinaciones de TnT-as o
TnTc consideradas diagnsticas de SCA se les practic
una coronariografa invasiva. En los casos en los que
TnT-as o TnTc no fueron consideradas diagnsticas de

SCA se realiz una coronariografa invasiva cuando la

ATCC evidenci lesin coronaria significativa o la ergometra fue positiva para isquemia en funcin de la estrategia. En caso contrario, los pacientes recibieron el
alta hospitalaria y se realiz un seguimiento clnico a los
3 meses (Figura 1).
La determinacin de TnTc se realiz en un analizador Elecsys 2010 (lmite de deteccin de 10 ng/L) y la
de TnT-as en un analizador Cobas e601 (lmite de deteccin de 5 ng/L), ambos de Roche Diagnostics (Basilea, Suiza). La interpretacin de los valores de ambas
troponinas se bas en los criterios de la definicin universal de IAM16. En el caso de TnT-as se utiliz como referencia de diagnstico de SCA una concentracin superior al percentil 99 de la poblacin, 14 ng/L, y un
incremento del igual o superior a 20% en determinaciones sucesivas.
La ergometra se evalu siguiendo las recomendaciones de las Guas de la Sociedad Espaola de Cardiologa17. Se consider positiva cuando el trazado electrocardiogrfico present una depresin del segmento ST
de al menos 0,1 milivoltios, medida 80 milisegundos
despus del punto J, durante el ejercicio o en la fase de
recuperacin, o ante la presencia de dolor precordial
compatible con angina, que forz la terminacin de la
prueba.
Los estudios de ATCC se realizaron utilizando un
equipo multidetector Philips iCT 256. Se consider como

Figura 1. Flujograma de los pacientes incluidos en el estudio. *Pacientes no incluidos en el estudio

por recibir diagnsticos alternativos tras la evaluacin inicial (1 tromboembolismo pulmonar, 1 colecistitis aguda, 1 tumor mesenquimal mediastnico) por solicitar el alta voluntaria (3) y por presentar
antecedentes de cardiopata isqumica (1). SCA: sndrome coronario agudo; TnTc: troponina T medida con mtodos convencionales; TnT-as: troponina T con mtodos de alta sensibilidad.

11

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estenosis significativa una estenosis coronaria igual o superior al 70%. En el caso de estenosis de entre el 50% y
el 70%, el manejo clnico se dej a criterio del equipo
mdico responsable del paciente. Las lesiones menores
del 50% se consideraron como no significativas.
Los estudios de coronariografa invasiva se realizaron
de acuerdo con los estndares habituales18. Se consider como estenosis significativa una estenosis coronaria
igual o superior al 70%. La decisin de revascularizacin fue tomada por el equipo mdico responsable del
paciente.
El clculo del tamao muestral se realiz en base a
estudios previos15 mediante el programa Sample Power
(V2.0). Se consider una tasa de eventos del 10% en el
grupo de la EC, con una reduccin del 50%, al 5%, en
el grupo de la EN. La potencia mnima exigida fue del
80% y el error tipo I fue del 5% para una aproximacin
unilateral (estudio de no inferioridad). As, el nmero
de casos total a incluir se estim en 360, 180 para cada
estrategia. Se llev a cabo un anlisis por protocolo. Las
variables categricas se presentan como valores absolutos y porcentajes. Las variables continuas se presentan
como media y desviacin estndar (DE) cuando siguen
una distribucin normal, y como mediana y rango intercuartlico (RIC) cuando el test de Shapiro-Wilk no
mostr una distribucin normal. Las comparaciones entre ambas estrategias se llevaron a cabo mediante las
pruebas t de Student, U de Mann-Whitney, ji cuadrado
o test exacto de Fisher segn la distribucin y naturaleza de las variables analizadas. Se consider estadsticamente significativa una p < 0,05 para prueba bilateral.
El anlisis estadstico se realiz mediante el programa

SPSS 20.0 (IBM Corp. Released 2011. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 20.0. Armonk, NY: IBM
Corp.).

Resultados
Se aleatorizaron 102 pacientes de los cuales 7 fueron
excluidos del estudio por no completar la estrategia diagnstica asignada: 3 por recibir diagnsticos alternativos
tras la evaluacin inicial (1 tromboembolismo pulmonar,
1 colecistitis aguda, 1 tumor mesenquimal mediastnico),
3 por solicitar el alta voluntaria y 1 por presentar antecedentes personales de cardiopata isqumica. Finalmente,
se incluyeron 95 pacientes, de los cuales 45 fueron asignados a la EC y 50 a la EN (Figura 1).
La Tabla 1 muestra las caractersticas de la poblacin
incluida en el estudio. No existieron diferencias estadsticamente significativas entre las caractersticas clnicas
de los pacientes de ambas estrategias, excepto por una
mayor frecuencia de hipertensin arterial en el grupo
de la EN (p = 0,031).
En el grupo asignado a la EC, 4 pacientes (8,9%)
fueron diagnosticados de SCA segn las determinaciones de TnTc; en el resto, la ergometra result positiva
en 2 casos (4,9%), no concluyente en 4 (9,7%) y negativa en 35 (85,4%). Los pacientes con ergometra no
concluyente, fueron reevaluados por el mdico responsable del SU y en todos los casos recibieron el alta hospitalaria al considerarse pacientes de riesgo no elevado.
En el grupo asignado a la EN, 7 pacientes (14%) fueron
diagnosticados de SCA por la concentracin de TnT-as;

Tabla 1. Caractersticas demogrficas y clnicas de los pacientes incluidos en el estudio

Total
(N = 95)
n (%)

Estrategia convencional
(N = 45)
n (%)

Datos demogrficos
Edad (aos) [media (DE)]
61 (12,6)
61 (13,2)
Sexo (varones)
57 (60)
29 (64)
Antecedentes personales
Historia de tabaquismo
55 (58)
23 (51)
HTA
47 (49)
17 (38)
Diabetes
17 (18)
6 (13)
DLP
47 (49)
21 (47)
Enfermedad arterial perifrica
5 (5)
2 (4)
Antecedentes familiares de cardiopata isqumica
20 (24)
8 (22)
2
27,3 (4,2)
27,3 (4,0)
IMC (kg/m ) [media (DE)]
Obesidad
25 (26)
13 (29)
Datos del episodio en urgencias
Frecuencia cardiaca (lpm)
74 (11,8)
73 (11,3)
Presin arterial sistlica (mm Hg)
134,4 (19,2)
132,5 (15,7)
Presin arterial diastlica (mm Hg)
80,7 (10,6)
81,9 (10,2)
Datos de laboratorio [media (DE)]
Hemoglobina (g/L)
142 (14,1)
142 (15,2)
Urea (mmol/L)
6,0 (1,62)
5,7 (1,3)
Creatinina (g/100mL)
72 (16,5)
71 (17,6)
Glucosa (mmol/L)
6,3 (1,9)
5,9 (1,2)
Resultados adversos a los 3 meses
Muerte
1( 1,1)
0 (0)
IAM
0 (0)
0 (0)
Angina
0 (0)
0 (0)
Revascularizacin
0 (0)
0 (0)
IAM: Infarto agudo de miocardio; IMC: ndice de masa corporal; HTA: Hipertensin; DLP: Dislipemia.

12

Estrategia nueva
(N = 50)
n (%)

61 (12,2)
28 (56)

0,978
0,402

32 (64)
30 (60)
11 (22)
26 (52)
3 (6)
12 (25)
27,2 (4,5)
12 (25)

0,107
0,031
0,271
0,604
0,999
0,727
0,971
0,672

75 (12,3)
136,2 (21,8)
79,8 (10,9)

0,414
0,401
0,386

142 (13,1)
6,2 (1,8)
72 (15,6)
6,6 (2,4)

0,990
0,111
0,772
0,096

1 (2)
0 (0)
0 (0)
0 (0)

0,999

Durn-Cambra A, et al. Emergencias 2016;28:9-15

Tabla 2. Resultados observados en los pacientes remitidos a coronariografa invasiva

Estrategia de aleatorizacin
(nmero de pacientes)

Estrategia convencional (n = 45)

Pacientes remitidos
a coronariografa invasiva

Pacientes con lesiones

coronarias 70%
(porcentaje respecto
los pacientes remitidos)
4 (66,7)

Arteria afectada

Revascularizacin
(porcentaje respecto
el total de pacientes)

DA
0
3 (6,6)
Cx
0
CD
1
MV 3
Estrategia nueva (n = 50)
14
13 (92,9)
DA
4
11 (22)*
Cx
2
CD
1
MV 6
*p = 0,030 frente al % de revascularizacin de la estrategia convencional. DA: arteria coronaria descendente anterior; CD: arteria coronaria derecha;
Cx: arteria coronaria circunfleja; MV: enfermedad arterial coronaria multivaso.

en el resto, la ATCC demostr estenosis igual o superior

del 70% en 7 casos (16,3%) y entre el 50 y el 70% en
3 (7%) y ausencia de lesiones significativas en 33
(76,7%). No existieron estudios radiolgicos no concluyentes por limitaciones tcnicas. Un paciente del grupo
de la EN, con lesin coronaria entre el 50 y el 70% en
la ATCC, requiri ingreso hospitalario para completar la
evaluacin diagnstica.
De los 95 pacientes incluidos en el estudio, 20
(21,1%), fueron referidos a la unidad de hemodinmica
para la realizacin de una coronariografa con el diagnstico de SCA: 6 de los 45 pacientes del grupo de EC
(13,3%) y 14 de los 50 del grupo de EN (28%). De estos pacientes, en 4 de los 6 casos (66,7%) del grupo de
EC y en 13 de los 14 casos (92,9%) del grupo de EN se
observaron lesiones angiogrficamente significativas. La

EN present un mayor porcentaje de pacientes que recibieron tratamiento de revascularizacin (22% vs

6,6%; p = 0,030) (Tabla 2). La Figura 1 muestra el diagrama de flujo del estudio con los resultados obtenidos
en ambas estrategias.
El anlisis de la concentracin de TnT-as y de TnTc
segn las indicaciones de las guas de prctica clnica
para el diagnstico de IAM16, considerando como enfermo al paciente con lesiones coronarias demostradas en
la coronariografa invasiva (17/95), mostr una sensibilidad para el diagnstico de un 92,3% (12/13) en el caso de TnT-as, superior a la de TnTc que fue de un 75%
(3/4). La primera determinacin de TnT-as result positiva en un 84,6% (11/13) de los casos frente a un 50%
de la TnTc (2/4).
En la EN se observ una mayor proporcin de pacientes con un diagnstico final (SCA o DT no coronario)
en un tiempo inferior a 6 horas desde su llegada a al SU
en comparacin con la EC (20% vs 4,4%; p = 0,023).
En la EN, de los 10 pacientes diagnosticados de manera precoz, 8 fueron diagnosticados de SCA (6 mediante TnT-as y 2 mediante ATCC) y 2 de DT no coronario.
En la EC, los 2 pacientes con diagnstico precoz fueron
diagnosticados de SCA mediante TnTc. La Figura 2 ilustra la distribucin del tiempo desde el primer contacto
mdico hasta el diagnstico final en los dos grupos.
La mediana de la radiacin recibida por los pacientes estudiados mediante ATCC fue de 4,6 (RIC: 3,937,00) mSv. Se complet el seguimiento a los 3 meses
de la consulta al SU en todos los casos. No existieron
diferencias significativas entre los dos grupos en el
evento combinado de muerte por cualquier causa, nuevo IAM, nueva angina inestable o necesidad de revascularizacin. Se registr un nico evento adverso, en forma de muerte sbita, ocurrida en el da 28 de
seguimiento, en el grupo de la EN.

Discusin
Figura 2. Tiempo hasta el diagnstico en horas en cada una
de las estrategias. Se muestra la frecuencia acumulada de pacientes que recibieron el diagnstico final desde el primer
contacto mdico. En las primeras 6 horas la proporcin de
pacientes diagnosticados es mayor en la estrategia nueva que
en la convencional (20% frente a 4,4%; p = 0,023).

Este ensayo clnico compara una EN diagnstica de

DT de posible origen coronario en un SU, basada en la
utilizacin conjunta la TnT-as y la ATCC, con una EC,
basada en el uso de TnTc convencional y la ergometra.
De acuerdo a los resultados, esta EN demuestra una

13

Durn-Cambra A, et al. Emergencias 2016;28:9-15

mayor probabilidad de encontrar lesiones coronarias

significativas, permitira el diagnstico precoz de una
mayor proporcin de pacientes y podra ser tan segura
como la EC.
La prevalencia de SCA en nuestra poblacin fue de
un 21%, un porcentaje similar al reportado en estudios
previos realizados en Espaa, como el publicado por
Bragulat et al., en el que se reporta una prevalencia del
26%20. Esta prevalencia es mayor que en otros ensayos
clnicos recientes que han evaluado la utilidad de la
ATCC para el diagnstico del dolor torcico en los SU,
generando as controversia sobre la idoneidad de realizar la ATCC en pacientes de muy bajo riesgo21,22. A pesar de la mayor proporcin detectada de SCA, el porcentaje de eventos adversos durante el seguimiento a
los 3 meses fue bajo, similar a la reportada en trabajos
recientes, que han mostrado una incidencia de eventos
adversos entre el 0,5% y el 1%7,8. El nico evento adverso, una muerte sbita, en un caso de la EN, ocurri
a los 28 das de seguimiento, en un paciente con una
lesin coronaria de entre el 50 y el 70% en la ATCC
que, a criterio del equipo mdico asistencial, no se consider relacionada con el episodio de DT que motiv la
consulta al SU. Hay estudios que sugieren que la presencia de lesiones coronarias en el ATCC, an sin ocasionar estenosis luminales significativas, podra ser de
utilidad en la estratificacin pronstica y la prediccin
de eventos adversos23.
En nuestro estudio se observ una mayor proporcin de pacientes diagnosticados de SCA en un tiempo
inferior a 6 horas en el grupo evaluado mediante la EN
diagnstica. Este hallazgo fue concordante con lo observado en el estudio ROMICAT-II9. Hasta en un 80% de
los pacientes diagnosticados precozmente en la EN, el
diagnstico fue de SCA. As, la EN podra permitir la
administracin precoz del tratamiento adecuado, la cual
ha demostrado disminuir la morbimortalidad en el
SCA24 y tambin podra disminuir la congestin de los
SU.
La probabilidad de encontrar lesiones coronarias significativas fue mayor para la EN que para la EC. En la
EN, un 92,9% de los pacientes remitidos a coronariografa presentaron lesiones coronarias significativas, mientras que este porcentaje fue del 66,7% en la EC. Estos
resultados sugieren una muy alta capacidad discriminativa de la EN en el diagnstico del DT de posible origen
coronario, ms all del ya conocido alto valor predictivo
negativo descrito para TnT-as y ATCC en este contexto
clnico7-12. Los pacientes asignados al grupo de EN tuvieron una menor probabilidad de tener una angiografa
coronaria invasiva sin lesiones significativas en comparacin con la EC. El uso combinado de TnT-as y la ATCC
podra aportar como valor aadido la reduccin del nmero de coronariografas prescindibles, aumentando as
el rendimiento diagnstico de la coronariografa invasiva
y disminuyendo el nmero de pacientes sin enfermedad
coronaria expuestos a eventuales complicaciones derivadas de esta25. La mayor probabilidad de encontrar lesiones coronarias significativas en la EN redund adems
en un incremento en la tasa de revascularizacin, de

14

acuerdo con lo reportado en un reciente metanlisis de

Hulten et al.26. No obstante, el beneficio clnico de una
elevada tasa de revascularizacin en pacientes de bajo
riesgo es controvertido22,27-29.
Finalmente, cabe destacar la disminucin de la irradiacin recibida por los pacientes estudiados mediante
ATCC en nuestro estudio (mediana de 4,6 mSv) respecto a la reportada en estudios previos7,9, entre 11,5 (mediana) y 13,9 (media) mSv, probablemente en relacin
a la mejora de la tecnologa de los equipos de ATCC y
de las tcnicas de adquisicin de imgenes.
Nuestro estudio presenta varias limitaciones. La
principal fue que no se pudo alcanzar el tamao de
muestra previsto para la mxima potencia estadstica
calculada para el objetivo primario de seguridad. Esta
circunstancia se puede explicar por el bajo ndice de
reclutamiento relacionado con la disponibilidad de
ambas tcnicas, ATCC y ergometra, limitada nicamente al horario laboral y la exclusin de los pacientes con antecedentes de cardiopata isqumica previa
que constituyen una parte significativa de las consultas por DT. Otra limitacin fue que no existe una
prueba de referencia para comprobar la eficacia de las
estrategias diagnsticas evaluadas para descartar enfermedad coronaria, como podra ser la coronariografa invasiva. Este estudio de eficacia se basa en la ausencia de acontecimientos adversos durante los 3
meses de seguimiento, con las consiguientes limitaciones, ya que la ausencia de eventos, en un periodo de
seguimiento que adems podra considerarse no suficientemente prolongado, no descarta de manera absoluta la presencia de enfermedad coronaria.
La EN podra aportar un diagnstico ms rpido as
como una mayor probabilidad de encontrar lesiones coronarias significativas, sin diferencias en la incidencia de
eventos adversos. Esto podra ser til para evitar la congestin de los dispositivos asistenciales y para administrar el tratamiento adecuado de manera precoz, evitando el nmero de coronariografas invasivas blancas
innecesarias. Asimismo, la informacin anatmica obtenida a travs del ATCC podra permitir una mejor estimacin del riesgo cardiovascular de estos pacientes. Es
de esperar que la progresiva implantacin de la ATCC
con equipos que permitan estudios de baja irradiacin
conduzca a una mayor adopcin de esta estrategia en
un mayor nmero de centros.

Agradecimientos
A la Sociedad Espaola de Cardiologa que ha financiado este estudio como proyecto de investigacin clnica en cardiologa de la Fundacin Espaola del Corazn.
Al Profesor Juan Cinca Cuscullola por la participacin en
el diseo del estudio y por la revisin crtica del mismo.
A todos los profesionales de los servicios de Cardiologa,
Radiologa, Urgencias y Bioqumica que han intervenido
directamente en este proyecto de investigacin. Este trabajo ha sido realizado en el marco del Doctorado en
Medicina de la Universitat Autnoma de Barcelona.

Durn-Cambra A, et al. Emergencias 2016;28:9-15

Conflicto de intereses
Estudio financiado como Proyecto de investigacin
clnica en cardiologa de la Fundacin Espaola del Corazn.

Adenda
Investigadores participantes en el estudio: Aitor Alquzar Arb,
Antonio Barros Membrilla, Marta Blzquez Andin, Xavier Garca-Moll
Marimon, Leopoldo Higa Sansone, Chi Hion Li.

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