EsaEasd

MAS SALUD PARA MAS PERUANOS

ANEXO N'

RED ASISTENCIAL ALMENARA

FORMATO DE REFERENCIA

Essalud I

N'Referenca
Da

Extra insttucional

Mes

rea destino

Organizaci

C- Externa

Centro de orqen
Centro de Destino
Servcio de Orgen
Servcio de Destno
Numero de Avto Medico

Hospital.
Emergenca
Ayuda DX

Proridad
Provnca

l.

ldentfcacn del Paciente.

ll.

Resumen de la hlstora clnlca (sgnos y slntomas)

Resultado de Druebas Diaonosticas.

Presuntivo

Diagnostico d Referencia

Definitivo

Cdigo CIE

rotivo de Referencia

Tpo de transporte segn prescripcin m6dca

Requierc
acompaante
Condcones de snvfo

lll.

Familar
l\edico

No
No

ldentfcacn del mdico tratante o

t'lomUre Orl ltico.

CI\,IP

Firma y sello del Jefe

Firma y sello del Medco tratante.

oFtctNA DE ADMrstN y REGIslRos MEDlcos

O LAQUE HAGA SUS VECES

lV. Extensn de Referencia

Servcio de solctante
Centro do Extensin

i^in,^.1 trYtonsi
Nombre del Mdico
cl\4P

Firma y sello del Jefe

Firma y sello del Medco tratante.

oFtcrNA DE ADMtstN y REGlsrRos MEDlcos