N

INFORME DE INSPECCION PLANEADA

LOCALIDAD

BRIGADA

EQUIPO INSPECCIONADO
Fecha Informe

:
:

us lista verificacin

SI

NO

Concecuencia

CONDICIONES SUBESTANDARES DETECTADAS (peligros)

N Ciclo

N Item

(ver Nota 1)

CAUSAS BASICAS
(problemas reales)

Probabilidad
de ocurrencia
(ver Nota 1)

N DE LAS CONDICIONES SUBESTANDARES

Normas inadecuadas de trabajo

Diseo inadecuado
Mantenimiento inadecuado
Uso anormal
Desgaste normal por el uso

MEDIDAS DE CONTROL RECOMENDADAS Y/O APLICADAS

N Ciclo

Situacin (ver Nota 3)

N Item

Realizado por
Nombre
Cargo
Fecha
Firma

:
:
:
:

Jefe Team
Nombre
Fecha Revisin
Firma

NOTAS
1.- Clasificacin del peligro

A (alta) B (media) C (baja)

2.- Probabilidad de ocurrencia

A (alta) B (media) C (baja)

3.- Situacin

A (aplicado) B (en ejecucin) C (pendiente)

:
:
:

Fecha Implementacin:
Firma
: