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INFECCIONES

OSTEOARTICULARES Y
DE MATERIALES PROTESICOS
D R . MIGUE L MA R T IN R O ME R O D O MINGUE Z
INFE C TO L O GIA - MIC R O B IO L O GIA C L INIC A

INFECCIONES
OSTEOMIELITIS
ARTRITIS SEPTICA
INFECCION DE MATERIAL PROTESICO

OSTEOMIELITIS
Es una infeccin generalmente bacteriana de la medula y de la cortical del
hueso. Se puede clasificar atendiendo a varias razones:
1) Evolucin: aguda (menos de dos semanas), crnica y subaguda.
2) Patogenia: hematgena o primaria, isqumica y contigua
(postraumtica o postquirrgica)
3) Extensin: cortical, medular, etc.
4) Etiologa: mono o polimicrobiana, estafiloccica, pseudomnica,
tuberculosa, etc.
5) Localizacin: vertebral, esternal, pbica, etc.
6) Caractersticas del husped: neonatal, anciano, diabtico,
inmunodeprimido, usuario de drogas por vida parenteral (UDVP), etc.

CLASIFICACION DE CIERNY Y MADER

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

CLINICA
Dolor local
Fiebre
Eritema
Temperatura local aumentada
Diaforesis

DIAGNOSTICO
Leucocitosis con neutrofilia
Cultivo (material obtenido)
Hemocultivo
Imagen
Rx simple (hueso afectado y contralateral)
TC o RM con gadolinio
Gammagrafa 99m Tc

MICROBIOLOGIA
Los cultivos y hemocultivos tienen una sensibilidad
del 50% (es mayor cuando esta involucrado
S.aureus).

IMAGEN

TRATAMIENTO
Osteomielitis hematgena en un paciente de cualquier
edad con o sin inmunodepresin y osteomielitis
secundaria a una fractura abierta:
Dicloxacilina 200 mg/kg/d IV asociada cefotaxima 2 g/8 h
IV o ceftriaxona 1 g/12 h IV.
Si la prevalencia de MRSA en el rea es alta o la infeccin
es grave aadir vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h IV o
mejor sustituir dicloxacilina por linezolid 600 mg/12 h IV o
daptomicina 6-10 mg/kg/da IV.

TRATAMIENTO
Osteomielitis en un paciente UDVP:
Dicloxacilina 200 mg/kg/d IV asociada a ceftazidima 2 g/8
h IV.
Si la prevalencia de MRSA en el rea es alta o la infeccin
es grave aadir vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h IV o
mejor sustituir dicloxacilina por linezolid 600 mg/12 h IV o
daptomicina 6-10 mg/kg/da IV.

TRATAMIENTO
Osteomielitis secundaria a una lcera (de decbito o
isqumica) o a una herida por mordedura:
Amoxicilina-clavulnico 2-0,2 g/6-8 h IV, ertapenem 1 g/12-24
h IV, meropenem 0,5-1 g/6 h IV, piperacilina-tazobactam 4-0,5
g/6-8 h IV o las asociaciones de ceftriaxona 2 g/da iv o
cefotaxima 2 g/8 h iv con metronidazol 500 mg/8-12 h oral o
iv

TRATAMIENTO
Osteomielitis secundaria a una herida punzante de
la planta del pie:
Meropenem 1 g/6-8 h iv, ceftazidima 1 g/6-8 h iv o
ciprofloxacino 750 mg/12 h oral.

TRATAMIENTO
En todos los casos, si la evolucin es favorable, el tratamiento puede
pasarse a va oral a partir de la 1a-2a semanas, elegido de acuerdo con
el resultado del antibiograma.
En el paciente adulto puede utilizarse la asociacin de levofloxacino 500
mg/da oral con rifampicina 600 mg/da oral (pauta particularmente
apropiada si existe material protsico o secuestro seo).
El tratamiento de la osteomielitis aguda se mantiene entre 4 y 6
semanas. La osteomielitis vertebral debe tratarse durante 6-8 semanas.
La duracin del tratamiento de la osteomielitis crnica no est bien
establecida; en general se utilizan pautas de 4-6 meses de duracin.

TRATAMIENTO NO ANTIBIOTICO
En caso de osteomielitis de un hueso largo en estadios II, III o
IV y en estadio I si la fiebre persiste al 3er-4to da de
tratamiento angbitico o se documenta la existencia de un
absceso (intramedular, subperistico u osifluente), es
necesario drenaje (ciruga o aspiracin percutnea), desbridar
el tejido desvitalizado (exresis del secuestro seo), llenar el
espacio muerto y revascularizar el rea con colgajos
musculares o musculocutneos.
En la osteomielitis vertebral raramente se forman secuestros y
suele obtenerse la curacin con tratamiento angbitico solo.

TRATAMIENTO NO ANTIBIOTICO
En caso de osteomielitis postraumtica es esencial la estabilizacin de la
fractura. Si la limpieza quirrgica de la lesin requiere la reseccin de un
segmento seo, el hueso restante debe estabilizarse mediante una
jacin externa.
En pacientes con osteomielitis crnica refractaria a la ciruga y al
tratamiento angbitico y en caso de osteomielitis secundaria a
insuficiencia vascular, puede ensayarse la oxigenoterapia hiperbrica.
Sin embargo, a menudo la nica solucin es el tratamiento supresivo
con angbiticos mantenidos durante meses o aos o la amputacin (si
existe isquemia importante).

TRATAMIENTO NO ANTIBIOTICO
En la espondilitis es conveniente inmovilizar la columna con una ortesis
tracolumbosacra. El propsito es reducir el dolor, mantener la
estabilidad y minimizar la deformidad mientras se resuelve la infeccin.
La prctica de una discectoma percutnea transpedicular permite
desbridar el tejido infectado y obtener muestras del disco para el
cultivo, esta tcnica acelera la curacin, previene la destruccin del
hueso y las complicaciones neurolgicas y disminuye la incidencia del
dolor de espalda de naturaleza mecnica.
La aparicin de un absceso epidural es indicacin de drenaje urgente,
sobre todo si existe lesin neurolgica (paraparesia).

ARTRITIS SEPTICA
Se consideran artritis spticas aquellas artritis
infecciosas producidas por bacterias de carcter
pigeno, que son capaces de originar una rpida
destruccin articular y comportan, por tanto, una
autntica urgencia mdica.

ARTRITIS SEPTICA
Mortalidad 9%
>65 aos
Inmunosupresion o anomalias articulares (AR)
Rodilla (50%)
10% tienen afectacin poliarticular
UDVP
Sangunea o inoculacin directa

CUADRO CLINICO
Tumefaccin
Edema
Eritema
Calor local
Limitacin funcional
Fiebre

DIAGNOSTICO
LABORATORIO
Reactantes de fase aguda elevados
Leucocitosis con neutrofilia
ARTROCENTESIS
Liquido inflamatorio
Cultivo positivo (90%)
Hemocultivo (50-70%)

LIQUIDO SINOVIAL

MICROBIOLOGIA

MICROBIOLOGIA

IMAGEN

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

TRATAMIENTO
Presencia de microorganismos en la tincin de Gram:
Cocos gramnegativos;
Ceftriaxona 1 g/da IM o IV o cefotaxima 1 g/8 h IV.
Tras la mejora clnica (si se confirma el diagnstico de infeccin
por N. gonorrhoeae), el tratamiento puede seguirse por va oral
con cefixima 200 mg/12 h o una fluorquinolona si la cepa es
sensible (ciprofloxacino 750 mg/12 h o levofloxacino 500
mg/da), hasta completar 10 das.

TRATAMIENTO
Presencia de microorganismos en la Cncin de Gram:
Cocos grampositivos;
Dicloxacilina 200 mg/kg/d IV o cefazolina 2 g/8 h IV asociadas o
no a gentamicina 3-5 mg/kg/da IV durante los primeros 3-5 das.
En caso de riesgo de infeccin por MRSA y en pacientes con
alergia analctica a la penicilina puede emplearse linezolid 600
mg/12 h IV o VO o vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h IV.

TRATAMIENTO
Presencia de microorganismos en la Cncin de Gram:
Bacilos gram-negativos;
Ceftriaxona 1 g/12 h IV o cefotaxima 2 g/8 h IV con o sin
amikacina 15 mg/kg/da IV (3-5 das).
En pacientes con alergia analctica a la penicilina puede
emplearse ciprofloxacino 400 mg/8-12 h IV o 750 mg/12
h VO con amikacina 15 mg/kg/da IV (3-5 das).

TRATAMIENTO
Tincin de Gram ausencia de microorganismos o
imposibilidad de efectuarla:
Dicloxacilina 200 mg/kg/d IV + ceftriaxona 1-2 g/da IV o
cefotaxima 1-2 g/8 h IV.
En pacientes con alergia analctica a la penicilina puede
emplearse la asociacin de linezolid 600 mg/12 h IV u VO
o vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h IV con amikacina 15
mg/da IV o ciprofloxacino 400 mg/8-12 h IV o 750 mg/12
h VO.

TRATAMIENTO
Artritis secundaria a una mordedura u otra herida
penetrante sucia:
Amoxicilina/clavulnico 2-0,2 g/8h IV, piperacilina/tazobactam
4-0,5 g/6-8 h IV
Cefotaxima 2 g/8 h o ceftriaxona 1 g/12-24 h iv con
metronidazol 500 mg/8 h iv u oral

TRATAMIENTO
Artritis post-infecciosa:
Secundaria a uretritis: azitromicina 1 g oral (dosis nica) o

doxiciclina 100mg/12h,7das.
Secundaria a enteritis: ciprofloxacino 500mg/12horal, 3-5
das o cotrimoxazol 160-800 mg/12 h oral, 5 das

TRATAMIENTO NO ANTIBIOTICO
inmovilizar la argculacin (en extensin la rodilla y en exin de 90o el codo). Cuando el dolor
mejora, debe iniciarse de inmediato la movilizacin pasiva.
Practicar artrocentesis o drenaje completo de la cavidad articular (a diario, o ms a menudo si
se reacumula el lquido).
En los siguientes casos debe considerarse el desbridamiento y drenaje quirrgico inmediatos
por artrotoma o artroscopia:

a) artritis sptica de cadera del nio


b) depsito de fibrina y formacin de adherencias que tabican el espacio articular e impiden el drenaje completo,
c) evolucin clnica desfavorable o cultivo persistentemente positivo a los 5 das de tratamiento
d) infeccin aguda de una prtesis articular (siempre que permanezca fija y estable).

La infeccin crnica en general requiere la extraccin de la prtesis, el cemento y el hueso


necrtico
AINEs, sulfasalazina o corticoides en pacientes con artritis reactiva. En casos refractarios
considerar el empleo de metotrexato, etanercept o infliximab.

INFECCION DE MATERIAL PROTESICO


La infeccin de prtesis se produce en la mayora de los
casos durante su implantacin.
El resto de las infecciones son causadas por va
hematgena durante una bacteriemia procedente de un
foco distante, que pueden aparecer en cualquier
momento, aunque suelen ser tardas.

ETIOLOGIA

CUADRO CLINICO
Dolor
Fiebre
Tumefaccin
Secrecin de heridas o fistulas cutneas

DIAGNOSTICO
Leucocitosis (infecciones agudas)
Reactantes de fase aguda elevados (VSG y PCR)
Cultivos
Imagen:
Radiografa simple (al menos seis meses de evolucin)
TC o RM con gadolinio
Gammagrafa 99m Tc o con leucocitos marcados

MICROBIOLOGIA
Mayor rentabilidad para aislamientos son las muestras
intraoperatorias.
La presencia de secrecin purulenta sfranca es indicativo de
infeccin.
Cultivo sensibilidad 70%.

IMAGEN

TRATAMIENTO
Infeccin de una prtesis o de material de osteosntesis:
Daptomicina 6-10 mg/kg/da IV, linezolid 600 mg/12 h IV o
vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h IV con ceftazidima 1-2
g/8 h IV.
El tratamiento de la infeccin crnica puede hacerse con
la asociacin de levofloxacino 500 mg/da oral con
rifampicina 600 mg/da oral o con linezolid 600 mg/12 h
oral solo o asociado a rifampicina 600 mg/da oral

TRATAMIENTO NO ANTIBIOTICO
En caso de infeccin del material protsico de aparicin
aguda (menos de 2 semanas de evolucin), generalmente
en los 3 primeros meses despus de la colocacin de la
prtesis, si sta permanece estable, puede realizarse una
limpieza quirrgica, sin retirar la prtesis, seguida de
tratamiento angbitico durante un mnimo de 6 semanas.

TRATAMIENTO NO ANTIBIOTICO
La infeccin del material protsico de aparicin solapada, generalmente tarda
(>3 meses desde la colocacin), suele requerir su extraccin. Segn la situacin
del paciente y el microorganismo causal de la infeccin, la extraccin de la
prtesis y la eventual colocacin de otra nueva, puede hacerse de la siguiente
forma:
a) Reimplantacin en un solo tiempo. Si el paciente no puede tolerar una
segunda intervencin y/o la sensibilidad del microorganismo permite
disponer de un tratamiento angbitico potencialmente efectivo, puede
extraerse la prtesis y colocarse otra nueva en la misma intervencin. Se
realiza una limpieza quirrgica amplia y se reimplanta la nueva prtesis con o
sin cemento (polimetilmetacrilato) impregnado con angbitico (gentamicina o
vancomicina).

TRATAMIENTO NO ANTIBIOTICO
b) Reimplantacin en dos tiempos. Se retira la prtesis, se realiza
una limpieza quirrgica amplia y se coloca un espaciador de
cemento impregnado con angbitico. A congnuacin se administra
tratamiento angbitico durante 4-6 semanas y finalmente se
coloca la nueva prtesis.
c) Si la movilidad del paciente est limitada por otras causas o su
estado general no permite una intervencin quirrgica mayor,
puede procederse a la limpieza quirrgica.
d) Eventualmente, en pacientes con muy mal estado general,
puede optarse por dejar la prtesis y realizar tratamiento
angbitico continuado o intermitente con carcter supresivo.