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9. Osteoporosis y osteomalacia

ENDOCRINOLOGA
Enfermedades de la hipfisis y
el hipotlamo
Enfermedades tiroideas
Enfermedades de las
glndulas suprarrenales
Diabetes mellitus
Recomendaciones para la
atencin y el cuidado de
pacientes diabticos
Dislipidemias
Sobrepeso y obesidad
Trastornos del metabolismo
del calcio
Osteoporosis y osteomalacia
Neoplasias endocrinas
mltiples
Tumores de las clulas de los
islotes pancreticos
Tumores carcinoides
Trastornos del desarrollo
sexual
Medicamentos antidiabticos
Casos clnicos en
Endocrinologa

TV

P ERL AS

En los ltimos decenios ha aumentado significativamente la

La principal
poblacin senil alrededor del mundo. El envejecimiento est
diferencia entre la
asociado con diversos padecimientos, entre ellos la osteoporosis y
osteoporosis y la
la osteomalacia. La osteoporosis (la enfermedad sea ms comn)
osteomalacia radica
en el estado de
se caracteriza por prdida de masa sea de origen multifactorial, lo
mineralizacin, es
que predispone a fracturas. La asociacin de la osteoporosis con
normal en la primera
stas, que se sabe estn relacionadas con una elevada
e inadecuada en la
segunda.
morbimortalidad, se considera un problema de salud en potencia
debido a los millones de casos que se producen anualmente. Por su
parte, la osteomalacia, tambin conocida como raquitismo, por lo general se presenta en
nios como una circunstancia secundaria a la deficiencia de vitamina D; se caracteriza por
una mineralizacin inadecuada, principal diferencia con la osteoporosis, donde los huesos
se encuentran adecuadamente mineralizados.

OSTEOPOROSIS
INTRODUCCIN
La osteoporosis es una enfermedad sea sistmica que se
caracteriza por disminucin de la masa sea y alteraciones en la
microarquitectura del hueso. Predomina en mujeres y se presenta
habitualmente en la vejez.

La osteoporosis se
caracteriza por
disminucin de la
masa sea y
alteraciones en la
microarquitectura
del hueso.

ETIOLOGAYFISIOPATOGENIA
El remodelamiento seo es un proceso dinmico que en el aspecto fisiolgico se encuentra
en un estado de equilibrio entre la formacin (osteoblastos) y la resorcin (osteoclastos).
La formacin de hueso sucede en dos pasos: a) los osteoblastos forman osteoide o matriz
y b) el osteoide se mineraliza al depositarse hidroxiapatita (fosfato de calcio). La
resorcin sea y la degradacin de la matriz las llevan a cabo los osteoclastos. La
composicin del osteoide depende de los osteoblastos, los osteoclastos, la vitamina D, las
hormonas sexuales (estrgenos) y la calcitonina, entre otros.
La osteoporosis ocurre por un desequilibrio en el remodelamiento seo (disminucin en la
formacin y aumento en la resorcin), que se caracteriza por disminucin progresiva en la
densidad mineral sea, prdida de fuerza del hueso trabecular y adelgazamiento del hueso
cortical, lo que produce huesos frgiles y susceptibles a fracturas. Se ha observa una
relacin inversamente proporcional entre la densidad mineral sea y el riesgo de fracturas.
La osteoporosis puede ser primaria o secundaria. La primaria comprende la osteoporosis
asociada a la edad o senil (tipo II) y la posmenopusica (tipo I); la asociada a la edad
afecta a ambos sexos, inicia en el cuarto decenio de la vida (se ha observado que la masa
sea comienza a disminuir a partir de los 35 aos de edad) y se presenta por disminucin
en la absorcin de calcio, alterando la arquitectura del hueso cortical y el trabecular;
mientras que la osteoporosis posmenopusica se asocia al dficit de estrgenos, afecta
principalmente al hueso trabecular y se caracteriza por una prdida sea acelerada.

RET OS

La osteoporosis secundaria ocurre por el consumo de frmacos (esteroides y

anticonvulsivos) y endocrinopatas (hiperparatiroidismo, hipogonadismo, sndrome de
Cushing, hipertiroidismo). El embarazo y la lactancia se asocian a osteoporosis transitoria
y reversible al cesar estas condiciones. Los pacientes con trasplante renal suelen presentar
osteoporosis por hiperparatiroidismo secundario a la insuficiencia renal y el tratamiento

con esteroides.
Cuadro 5-9-1. Principales
factores de riesgo para
osteoporosis
Edad avanzada*
Fracturas previas*
Uso prolongado de esteroides
Bajo peso (< 58 kg)
Antecedente familiar de fractura de
cadera
Tabaquismo
Ingesta crnica de alcohol
* Factores ms fuertemente asociados.

La deficiencia de vitamina B12 est relacionada

con la disminucin en la actividad de los
osteoblastos, por lo que puede conducir a
osteoporosis.
En el Cuadro 5-9-1 se muestran los principales
factores de riesgo. Otros factores asociados son
la deficiencia de calcio y vitamina D, el consumo
de cafena y bebidas carbonatadas, la
desnutricin y el sedentarismo. El t tiene
efectos benficos en la densidad mineral sea, ya
que contiene fluoruros y fitoestrgenos. En
hombres, los principales factores de riesgo son
tener > 70 aos de edad y un ndice de masa

corporal (IMC) < 25 kg/m2.

CUADROCLNICO
La osteoporosis suele ser asintomtica, las fracturas son la
manifestacin clnica ms comn. Las fracturas asociadas a
osteoporosis, llamadas tambin fracturas por fragilidad, ocurren
por una cada desde la propia altura o menos o, de hecho, sin
antecedente de trauma, siendo las ms comunes las de cadera
(cuello femoral), vrtebras (lumbar y torcica) y mueca. La
fractura de cadera es un padecimiento muy mrbido, en ocasiones
mortal. Las fracturas vertebrales (por compresin) suelen ser
asintomticas (dos terceras partes) y detectarse accidentalmente
en la radiografa de trax; los pacientes que cursan con sntomas
por lo general presentan dolor de espalda sbito. Este tipo de
fracturas ocasiona cifosis y disminucin en la talla. En la mueca es
comn la fractura de Colles (fractura de la epfisis distal del radio)
tras una cada con la mano en extensin.

La osteoporosis
suele ser
asintomtica, las
fracturas son la
manifestacin
clnica ms comn.

Las fracturas
ms comunes por
fragilidad son las de
cadera, vrtebras y
mueca.

La fractura de
Colles o de la epfisis
distal del radio se
produce por una
cada con la mano
en extensin.

DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en la historia clnica (factores de riesgo) y en
los resultados de la densitometra sea o absorciometra con rayos
X de energa dual, la cual se considera el mtodo diagnstico de
eleccin; sin embargo, su sensibilidad es baja (44%).

La densitometra
sea se considera el
mtodo diagnstico
de eleccin; sin
embargo, su
sensibilidad es baja.

La densitometra sea permite realizar mediciones en los sitios

esquelticos con mayor riesgo de fractura (cadera, vrtebras lumbares y antebrazo); no
tendra caso hacer el estudio en aquellos huesos que raramente presentan fracturas
asociadas a osteoporosis. La zona lumbar se considera la ms adecuada para valorar la
respuesta al tratamiento, excepto en los pacientes con osteoartrosis degenerativa
importante a ese nivel.
La densidad mineral sea medida se compara con un valor promedio, y los resultados se
expresan en dos medidas: el T-score y el Z-score. El T-score es la comparacin de la
densidad mineral sea del paciente con la de una persona sana de 30 aos del mismo
sexo. De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud, un T-score -1 se considera
normal; cuando es < -1 pero > -2.5 se define como osteopenia, y si es < -2.5 (dos y
media desviaciones estndar por debajo del promedio) se considera osteoporosis. El Tscore se utiliza en mujeres posmenopusicas y hombres mayores de 50 aos. El riesgo de
fractura se duplica por cada desviacin estndar debajo del promedio.
El Z-score compara la densidad mineral sea del paciente con la de
una persona promedio de su misma edad, sexo y etnia; se utiliza en
nios, mujeres premenopusicas y hombres menores de 50 aos.
Entre las desventajas de la densitometra se encuentran la
exposicin a radiacin (en una cantidad mnima), el costo, el uso de

Osteopenia se
define como un Tscore < -1 pero >
-2.5, y osteoporosis
como un T-score <
-2.5.

un aparato no porttil y la necesidad de un tcnico entrenado.

Existen otros mtodos para medir la densidad mineral sea; entre ellos, la tomografa
computada cuantitativa y el ultrasonido cuantitativo; sin embargo, todava no se ha
demostrado su utilidad.
Se recomienda realizar tamizaje debido a que la osteoporosis es una enfermedad que se
encuentra en aumento y predispone a presentar fracturas, las cuales conllevan una
morbimortalidad significativa. La deteccin de factores de riesgo y la facilidad actual para
realizar la densitometra sea son factores clave para llevar a cabo un diagnstico
oportuno que permita iniciar el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico enfocado a
disminuir el riesgo de fracturas.
Se debe realizar tamizaje a toda mujer mayor de 65 aos y a las
mujeres posmenopusicas menores de 65 aos de edad con uno o
ms factores de riesgo. En general no se recomienda tamizar a las
mujeres premenopusicas ni a los hombres, a menos que presenten
factores de riesgo.
Si la primera densitometra sea es normal, se debe repetir a
intervalos regulares de tiempo, segn los factores de riesgo
existentes:

Se recomienda
realizar tamizaje a
toda mujer > 65
aos y a las
pacientes
posmenopusicas <
65 aos de edad
con uno o ms
factores de riesgo.

Si existen factores de riesgo (esteroides, tabaco, alcohol)

para la prdida continua de densidad mineral sea, se debe repetir cada dos aos
mientras dichos factores estn presentes
En mujeres posmenopusicas con factores de riesgo, se recomienda repetir cada dos
aos durante los primeros cinco aos posmenopausia (periodo en el que ms prdida
sea existe)
En mujeres posmenopusicas sin factores de riesgo, se propone repetir cada tres a
cinco aos
Si la primera densitometra reporta osteoporosis, se debe iniciar tratamiento
farmacolgico y repetir el estudio despus de dos aos para valorar la respuesta.

TRATAMIENTO
Tratamiento no farmacolgico o cambios en el estilo de vida
Todo paciente con factores de riesgo o con diagnstico de
osteoporosis debe realizar cambios en el estilo de vida, los cuales
tambin disminuyen el riesgo cardiovascular. Las principales
recomendaciones se refieren a:

Todo paciente con

factores de riesgo o
con diagnstico de
osteoporosis debe
realizar cambios en
el estilo de vida.

Dieta: ingesta de calcio elemental (1 200 mg/24 h); en

mujeres posmenopusicas se recomienda la ingesta de
vitamina D (800 UI/24 h), ya que la combinacin disminuye 13% el riesgo de
presentar fracturas
Ejercicio: se sugieren 30 min cada tercer da; no existe un consenso respecto al tipo
de ejercicio que se debe realizar, sin embargo, la caminata se considera una opcin
adecuada
Suspender el tabaco: es una de las medidas ms importantes, ya que se ha
observado que el consumo de un paquete de cigarros al da disminuye ms de 10% la
densidad mineral sea; adems, el tabaquismo genera resistencia al tratamiento con
estrgenos.

Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico est indicado en los pacientes con
diagnstico de osteoporosis o con fractura por fragilidad y se debe
considerar en aquellos pacientes con factores de riesgo para
osteoporosis.
Los bisfosfonatos se consideran el tratamiento de primera lnea;
alendronato, etidronato, ibandronato y risedronato previenen las
fracturas vertebrales, mientras que el alendronato y el risedronato
previenen las fracturas de cadera y las no vertebrales. El cido

El tratamiento
farmacolgico est
indicado en los
pacientes con
diagnstico de
osteoporosis o con
fractura por
fragilidad.

El efecto

zoledrnico previene todo tipo de fracturas. El efecto adverso

principal
es
gastrointestinal
(lceras
esofgicas,
reflujo
gastroesofgico, nusea, vmito); tambin se han reportado casos
asociados con osteonecrosis de la mandbula, sin embargo, la
mayora han sucedido en pacientes con cncer que recibieron altas
dosis de bisfosfonatos intravenosos. Al cido zoledrnico y al
alendronato se les ha asociado con riesgo de presentar fibrilacin
auricular.

El efecto
adverso principal de
los bisfosfonatos es
gastrointestinal;
tambin se han
reportado casos
asociados con
osteonecrosis de la
mandbula.

La calcitonina disminuye las fracturas vertebrales y no se ha asociado a efectos adversos

de importancia. En cambio, los estrgenos reducen la incidencia de todo tipo de fracturas,
pero se les asocia a eventos tromboemblicos; cuando se combinan con progesterona
aumentan el riesgo de cncer de mama y disminuyen el riesgo de cncer de colon. Los
estrgenos solos o combinados estn indicados en mujeres con sntomas menopusicos
persistentes. La teriparatida (fragmento activo de la hormona paratiroidea) previene las
fracturas vertebrales y no se asocia a efectos adversos importantes.
Entre los moduladores selectivos del receptor de estrgeno se encuentran el raloxifeno y
el tamoxifeno, ambos ineficaces en prevenir fracturas de cadera. El raloxifeno previene las
fracturas vertebrales y disminuye el riesgo de cncer de mama, sin estimular al
endometrio; sin embargo, se asocia a eventos tromboemblicos, dolor precordial y
taquicardia.
Existen otras opciones teraputicas; sin embargo, no se ha comprobado su efectividad,
por lo que raramente se utilizan. Entre ellas se encuentran la vitamina K exgena, el
denosumab (anticuerpo monoclonal), la tibolona, la hormona del crecimiento, los
andrgenos y el calcitriol (til en algunos casos de osteoporosis secundaria a esteroides).

OSTEOMALACIA
INTRODUCCIN
La osteomalacia es una enfermedad del metabolismo seo que se caracteriza por un
defecto en la mineralizacin del hueso; predomina en ancianos y mujeres en edad media.

ETIOLOGAYFISIOPATOGENIA
Para una mineralizacin adecuada se requieren varios factores: que
el osteoide sea cualitativa y cuantitativamente normal (es el factor
ms importante); concentraciones ptimas de calcio y fsforo;
adecuada actividad biolgica de la fosfatasa alcalina; pH apropiado
y presencia en mnimas o nulas cantidades de las sustancias que
inhiben dicho proceso, como el aluminio o los metales pesados.

La causa ms
importante de
osteomalacia es la
deficiencia de
vitamina D.

Existen ms de 50 causas de osteomalacia (Cuadro 5-9-2), siendo la ms importante la

deficiencia de vitamina D (falta de exposicin a la luz solar, ingesta deficiente o
malabsorcin).
Cuadro 5-9-2. Principales causas de
osteomalacia
Deficiencia de vitamina D
Falta de exposicin solar
Ingesta deficiente
Malabsorcin
Esprue celiaco
Gastrectoma parcial o total
Pancreatitis crnica
Metabolismo anormal de la vitamina D
Alteracin en la sntesis
Anticonvulsivos
Insuficiencia renal crnica (osteodistrofia renal)
Hipofosfatemia
Ingesta deficiente
Hereditaria
Raquitismo hipofosfatmico ligado al X
Raquitismo hipofosfatmico autosmico
dominante

Neurofibromatosis
Tubulopata
Acidosis tubular renal
Sndrome de Fanconi
Frmacos/qumicos
Aluminio
Tetraciclinas
Nutricin parenteral
Metales pesados

La vitamina D se produce en la piel como resultado de la activacin

del 7-dehidrocolesterol por la luz solar, lo que forma vitamina D3 o
colecalciferol; la cantidad producida depende de la estacin del ao
y del color y el grosor de la piel. El ergocalciferol o vitamina D2 se
obtiene de la dieta. Tanto la vitamina D2 como la D3 necesitan ser

La vitamina D se
produce en la piel
como resultado de
la activacin del 7dehidrocolesterol
por la luz solar, lo
que forma vitamina
D3 o colecalciferol.

hidroxiladas; la primera hidroxilacin ocurre en el hgado en la

posicin 25, lo que forma calcidiol (25-hidroxicolecalciferol) y la
segunda sucede en el rin en la posicin 1, lo que produce la forma activa o calcitriol
(1,25-dihidroxicolecalciferol). La deficiencia de calcidiol se presenta por la falta de
exposicin a la luz solar, ingesta deficiente o malabsorcin, mientras que la deficiencia de
calcitriol ocurre debido a osteodistrofia renal (alteraciones seas observadas en los
pacientes con insuficiencia renal crnica).

CUADROCLNICO
La osteomalacia suele ser asintomtica, sin embargo, el sntoma ms caracterstico es la
debilidad muscular proximal, algunos pacientes presentan dolor seo difuso, de
predominio en columna vertebral, costillas, cintura escapular y plvica. En los casos graves
ocurren fracturas con traumatismos mnimos, sobre todo en costillas, vrtebras y huesos
largos. Otras manifestaciones son deformidades por reblandecimiento seo en crneo,
columna vertebral y extremidades inferiores; alteraciones dentales; predisposicin a caries;
prdida de peso, entre otras.

DIAGNSTICO
El diagnstico se puede realizar con base en el cuadro clnico, alteraciones de laboratorio
y cambios radiogrficos. En los estudios de laboratorio se encuentran alteraciones
asociadas a la etiologa; en la deficiencia de vitamina D se presenta hipofosfatemia,
hipocalciemia y hormona paratiroidea elevada. Se puede medir adems el 25hidroxicolecalciferol (< 20 g/mL indica ingesta deficiente) y el 1,25dihidroxicolecalciferol. En la acidosis tubular renal tipo II se presenta acidosis metablica
de brecha aninica (anion gap) normal e hipofosfatemia. En la insuficiencia renal existe
hipocalciemia, hiperfosfatemia y elevacin en los valores de creatinina, BUN y hormona
paratiroidea. Hasta 94% de los pacientes con osteomalacia cursan con fosfatasa alcalina
elevada.
Entre los cambios radiogrficos se encuentran la disminucin en la
densidad mineral sea y adelgazamiento de la corteza; las
seudofracturas o zonas de Looser-Milkman son el signo
caracterstico, consisten en bandas radiolcidas (osteoide no
mineralizado) perpendiculares a la cortical, que predisponen a
fracturas y al desarrollo de deformidades. La condrocalcinosis o
calcificacin del cartlago articular se presenta en el
hiperparatiroidismo secundario, hipofosfatemia y osteodistrofia
renal.

El cambio
radiogrfico
caracterstico de la
osteomalacia son
las seudofracturas o
bandas radiolcidas
perpendiculares a la
cortical.

La biopsia sea
establece el

La biopsia sea establece el diagnstico definitivo de

diagnstico
osteomalacia; se requiere en los casos que no presentan las
definitivo de
osteomalacia.
alteraciones bioqumicas ni radiolgicas caractersticas y en
aquellos que no responden al tratamiento. Se recomienda tomar la
muestra de la cresta iliaca anterosuperior y realizar marcaje con tetraciclina; este frmaco
se deposita en forma de bandas en el sitio de mineralizacin y se observa al microscopio.
Al medir la distancia entre las bandas de tetraciclina se puede estimar la velocidad de
formacin de hueso mineralizado; en la osteomalacia se reduce esta distancia y el

osteoide no mineralizado aumenta ms de 10% (ambas caractersticas son necesarias

para el diagnstico). El principal diagnstico diferencial se realiza con osteoporosis; otros
diagnsticos diferenciales son fibromialgia, polimialgia reumtica, polimiositis, espondilitis
anquilosante, canal lumbar estrecho, artritis reumatoide, metstasis seas y mieloma
mltiple.

TRATAMIENTOYPRONSTICO
El tratamiento debe ir dirigido a la causa especfica. En la ingesta deficiente de vitamina D
se indica vitamina D2 (50 000 UI/semana) y calcio elemental (1 g/24 h) durante seis
meses. En la malabsorcin intestinal se recomienda calcio elemental (1.5 g/24 h) y
vitamina D2 (50 000 UI/24 h). Los pacientes con osteodistrofia renal e hiperfosfatemia
deben consumir una dieta baja en fsforo (800 mg/24 h), utilizar quelantes de fsforo
(carbonato de calcio 4 a 6 g/24 h) y recibir calcitriol (0.25 a 1.5 g/24 h). En la acidosis
tubular renal se recomienda bicarbonato de sodio oral, tiazidas y vitamina D2 (5 000 a 10
000 UI/24 h). En los casos asociados a determinado frmaco o txico, ste se debe
suspender. Una vez identificada la causa, el tratamiento suele ser muy efectivo y la
enfermedad reversible.

Lectura recomendada
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Epidemiologa, costos y carga de la
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