AUTORIZ

AO DE
SADA

Eu,__________________________________________________________________
autorizo a participao de meu filho(a)____________________________________ no
XIII CAMPORI AMT Chamados para Servir , que realizar-se- nos dias 07 11 de
Setembro de 2016, na cidade de Primavera do Leste MT, sendo a sada no dia
06092016 s 22h00min, da Igreja Adventista 7 Dia - Sorriso Sede (Rua Santos
Drumont n.) e o retorno previsto para o dia 11092016 s 17h00min.
Declaro que:
1. Meu filho(a) est sob tratamento para______________________________e
est levando a medicao_______________________________________para
tomar_____hs e por ___________dias.
2. Meu filho(a) alrgico ___________________________________devendo em
caso de alergia tomar ____________________________________.
3. Meu filho(a) fez reviso dentria recente:
( ) Sim ( ) No
Em caso de acidente, autorizo a Diretoria do Clube Desbravadores Amantes da
Natureza a tomar toda e qualquer providncia necessria ao estabelecimento da
sade de meu filho(a), junto equipe mdica, ou profissionais da sade.

____________________________________________________
Pai ou Responsvel

1. Nome Completo do Desbravador(a)______________________________________.

2. Carto
do
SUS
ou
Plano
de
Sade
:______________________________________.
3. N
do
cartao
do

SUS

ou

:__________________________________________.
4. Tipo
Sanguneo:
______________________Fator

Plano
RH:

_______________________.
5. Telefone:____________________________Celular: ________________________.

Sorriso, de ___________ de _________________de 2016.