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CUESTIONARIO
DE
ANTECEDENTES PERSONALES
Edad:
Centro:
Fecha:
DATOS PERSONALES
$
Fecha de nacimiento:
DATOS FAMILIARES
$
Domicilio familiar
(calle o plaza):
Localidad:
Telfono de contacto:
DATOS DE LA EVALUACIN
$
Motivo de la evaluacin:
$ Edad actual:
DATOS FAMILIARES
ESTRUCTURA FAMILIAR
Nombre
Edad
Tipo de trabajo
o profesin
Nivel de
estudios
Padre
Madre
Hermano 11
Hermano 21
Hermano 31
Hermano 41
Otros
familiares
Segn el padre
MM = Muy malas
Segn la madre
Segn el
alumno/a
MB B N D
MM
MB B N D MM
MB B N D
MM
MB B N D
MM
MB B N D MM
MB B N D
MM
MB B N D
MM
MB B N D MM
MB B N D
MM
MB B N D
MM
MB B N D MM
MB B N D
MM
MB B N D
MM
MB B N D MM
MB B N D
MM
Otros
MB B N D
MM
MB B N D MM
MB B N D
MM
MB B N D
MM
MB B N D MM
MB B N D
MM
Los
laborales)
abuelos
(durante
los
horarios
Alto
Normal (aceptable)
Muy bajo (grandes desacuerdos)
Punitiva e hiperexigente
Sobreprotectora-proteccionista
Inhibicionista y tolerante
Ajustadamente
EMBARAZO:
$ Enfermedades de la madre:
PARTO
A trmino
Inducido
Ceflico
Podlico
Gemelar
Cesrea (indicar causa)
Parto con anestesia antes de la expulsin (epidural)
S
S
S
S
S
S
NO
NO
NO
NO
NO
NO
PRIMER AO
$ Lactancia natural hasta ___ meses.
$ Lactancia artificial (indicar causas)
$ Evolucin del sueo:
Normal
Inferior
Superior a su edad
$ Evolucin de la talla:
Normal
Inferior
Superior a su edad
$ Alimentacin:
Adecuado
Inadecuado/insuficiente (indicar
adems de sus padres)
Con retraso
Con retraso
Con retraso
$ Las primeras palabras con sentido, las pronunci a los ____ meses
Adecuado a la norma
Con retraso
$ Las primeras frases con sentido, las pronunci a los ____ meses
Adecuado a la norma
Con retraso
Con retraso
norma
Superior a la
NO
NO
NO
Errores de refraccin:
Miopa
Hipermetropa
Astigmatismo
Dificultades binoculares:
Aniseikonia
Fusin inadecuada
Otros:
NO
NO
- Se suele acostar a las ____ horas y se suele levantar a las ___ horas
- N1 total horas de sueo: ___
- )Suele dormir bien?:
$ Otras caractersticas:
- )Tiene algn tic nervioso?
En ojos:
En manos:
En piernas:
S
S
S
NO
NO
NO
NO
NO
NO