ANEXO N 7-A

INFORME DE INVESTIGACION DEL ACCIDENTE MORTAL

PRESENTADO POR EL TITULAR MINERO:
...........................................................................................................................................
FECHA DE INSPECCION :

I.- IDENTIFICACION
a) TITULAR MINERO:
R.U.C. .........................................................................................................
Nombre o Razn
Social.....................................................................................................................
Clasificacin por estratos .................................................................................................
Concesin............................................UEA.....................................
Paraje.................. Distrito.............................Provincia..................Dpto.................
Minado: Subterrneo
Superficial
Cantera
Otros
b) EMPRESA CONTRATISTA MINERA Y/O ACTIVIDAD CONEXA:
R.U.C.
:
Razn social
:
Domicilio legal
:
c) DATOS DEL ACCIDENTADO:
Nombres y apellidos
:
Lugar y fecha de nacimiento
:
Edad
:
Estado civil
:
Instruccin
:
Ocupacin
:
Salario
:
Tiempo de servicio en la Cia /E.C.M./CONEXA :
Experiencia
En superficie ............................. En mina...........................
Acumulada.....................................................................
Lugar del accidente
:
Fecha y hora del accidente
:

II.- DESCRIPCIN DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE

III.-CAUSAS
a) FALLA O FALTA DE PLAN DE GESTIN
b) CAUSAS BSICAS:
1.
Factores personales.
2.
Factores de trabajo.
c) CAUSAS INMEDIATAS:
1.
Actos subestndares

1 de 2

2.

Condiciones subestndares

IV CLASIFICACIN DE ACCIDENTES (ANEXO N 8)

Tipo
Lesin Anatmica
Origen

Previsible

V.- INFRACCIONES
Descripcin de infracciones cometidas
N DESCRIPCIN

BASE LEGAL

1
2
3

VI.- CONCLUSIONES
(Incluir: Si el accidente es o no es de trabajo)
VII.- RECOMENDACIONES
(Enumerar las medidas correctivas, con Plazo de Ejecucin, que se tomar
para evitar ocurrencias similares)
1.2.3..........................................
Supervisor del rea

.........................................
Gerente del Programa de
Seguridad y Salud
Ocupacional

........................................
Gerente de Operaciones

ANEXOS:
? ?Acta de inspeccin del accidente mortal
? ?Copia del acta de la reunin extraordinaria del Comit de Seguridad
? ?Informe del Jefe del Programa de Seguridad
? ?Declaracin del Ejecutivo del ms alto nivel del titular minero y otros funcionarios de
la empresa, representante de los trabajadores ante el Comit de Seguridad y Salud
Ocupacional y testigos involucrados en el accidente
? ?Fotografas
? Ficha mdica ocupacional (Anexo N 7 C).
? ?Certificado de autopsia
? ?Certificado de la partida de defuncin
? ?Copia del acta de levantamiento del cadver (si fuera el caso)
? ?Croquis del accidente mortal, antes y despus de la ocurrencia, segn formato en
A-4.

2 de 2

3 de 2