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TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL

Qu es la Identidad Sexual?
A nivel cognitivo la identidad sexual o de gnero ha sido definida como el
reconocimiento del propio nio en la identificacin con un sexo determinado, el ser
consciente de que uno pertenece al sexo masculino o femenino. A nivel afectivo, este
sentido de pertenencia es valorado emocionalmente, por lo que el nio experimenta un
sentimiento de comodidad o seguridad al ser nio o nia. La identidad de gnero de un
nio o nia viene condicionada por la estimulacin hormonal durante el periodo prenatal y
postnatal de maduracin del nio, as como a una serie de factores psicosociales,
ntimamente unidos la adopcin de determinados comportamientos de masculinidad o
feminidad que vienen definidos culturalmente. A este conjunto de conductas es a lo que
denominamos roles sexuales. El concepto de rol sexual hace referencia a la identificacin
y reproduccin por parte del nio de ciertas conductas consideradas socialmente como
prototpicas de hombres o de mujeres.
La identidad sexual se inicia en etapas tempranas de la infancia y depende, por una
parte, de factores genticos y hormonales, y por otra del sexo atribuido al nio al nacer y
al rol sexual en el que se lo educa.
Qu se observa en nios y adolescentes con TIS?
En determinados casos se produce una disociacin entre el sexo anatmico del nio/a
y su identidad sexual. Esta disociacin produce un profundo malestar que se manifiesta
en el deseo de pertenecer al otro sexo. Entonces hablamos de un Trastorno de la
Identidad Sexual (TIS).
El rasgo ms comn del TIS es una identificacin y una preferencia hacia el rol sexual
caracterstico del otro sexo. Esto puede inferirse a partir de mltiples manifestaciones
conductuales de identificacin sexual, como intereses en juguetes, deseo de vestirse con
ropa del otro sexo, preferencias hacia roles y actividades imaginarias, preferencias a la
hora de relacionarse con sus compaeros, determinados rasgos de personalidad, etc. La
identificacin con el otro gnero tambin se expresa a travs de afirmaciones verbales
como que a uno le gustara pertenecer o incluso que pertenece al otro sexo. Adems,
los nios con TIS frecuentemente tienen pocas cosas positivas que decir sobre su propio
sexo, rechazando igualmente sus caractersticas anatmicas. Parece que experimentan
un sentimiento de disforia sexual o de incomodidad o dificultad por pertenecer al gnero al
cual pertenecen, alterndose profundamente el sentimiento normal de masculinidad o
feminidad. En la adolescencia, cuando el cuadro clnico se parece ms a lo que se
observa en adultos con TIS, el sentido de disforia de gnero se hace ms difcil de ignorar
o disimular.
Cul es la prevalencia del TIS?

No hay estudios que hayan constatado formalmente la prevalencia del TIS en nios. Se
ha sugerido, sin embargo, que estimaciones conservadoras de prevalencia se pueden
inferir de los datos respecto a la prevalencia del transexualismo en adultos, ya que el

comienzo del TIS suele tener lugar en la infancia y adolescencia. Tales datos se basan en
el nmero de personas que acuden a clnicas de tratamiento hormonal y quirrgico.
Atendiendo a este criterio, el nmero de adultos transexuales es pequeo. Algunas
estimaciones sugieren una prevalencia de uno de cada 11.000 hombres y una de cada
30.000 mujeres, aproximadamente (Bakker, 1993).
Estimaciones ms liberales de prevalencia pueden extraerse a partir de estudios con
nios en los que se evalan comportamientos especficos de gnero cruzado. Por
ejemplo, el estudio estandarizado del CBCL (Achenbach, 1981), inclua informacin sobre
el porcentaje de madres de nios y nias clnicos y no clnicos que cumplan con los
tems: se comporta como del sexo opuesto y desea ser del sexo opuesto. A los 4-5
aos el 163% de los nios y el 186% de las nias se comportan como si pertenecieran al
otro sexo, descendiendo al 3% y al 165% respectivamente a los 12-13 aos. Los
hallazgos de Achenbach sugieren que hay una diferencia de sexo en la ocurrencia de un
comportamiento de gnero cruzado suave (1-4%), desapareciendo esta diferencia cuando
el comportamiento es ms extremo.
El principal problema de estos datos es que no diferencian los patrones duraderos,
mltiples y persistentes de comportamiento de gnero cruzado del fenmeno transitorio.
Los datos de este tipo probablemente sobreestiman casos de TIS, aunque los mtodos de
recogida de datos pueden considerarse como herramientas de evaluacin general tiles
para un estudio posterior ms detallado.
Ha cambiado la incidencia del TIS en las ltimas dcadas?
Desafortunadamente los tipos de datos de epidemiologa infantil requeridos para
responder a esta cuestin no existen. Se dispone de fuentes de informacin indirectas,
pero son difciles de utilizar. Considrese, por ejemplo, el actual debate respecto a la
incidencia de tendencia homosexual. Algunos autores mantienen que la incidencia es
bastante estable, mientras otros sostienen que se ha incrementado. Si la primera visin es
correcta, entonces tambin puede esperarse una incidencia estable de los TIS, ya que
existe un porcentaje inespecfico de adultos homosexuales que probablemente
experiment TIS en su infancia (al menos de forma latente). Si la ltima visin es correcta,
entonces uno puede esperar encontrar un mayor nmero de nios con sntomas de TIS.
Los cambios en los patrones educativos de los nios, respecto al comportamiento de
rol sexual son otra fuente indirecta de informacin sobre los cambios en la incidencia del
TIS. Hay autores que sealan, en base a su experiencia clnica, que las madres que han
intentado masculinizar a sus hijas o feminizar a sus hijos con el fin de prepararlos para
roles sociales radicalmente nuevos no han producido nios andrginos, como
esperaban, sino nios que evidencian un rol estereotpico de gnero cruzado que
asustaba a sus padres. No se ha estudiado en profundidad el efecto educativo de los
padres para moldear el rol comportamental sexual en los nios, por lo que no podemos
afirmar que un tipo de educacin menos convencional est introduciendo TIS
inadvertidamente.
Hay diferencia de prevalencia entre nios y nias?
Se ha observado de manera consistente que existe mayor nmero de referencias en
nios que en nias respecto a la identidad sexual. Esto se ha reflejado tanto en estudios
de investigacin como en estudio de casos clnicos, en los que se seala una ratio
aproximada de 66 nios por cada nia (los estudios de muestras clnicas indican una

prevalencia ms alta de conductas sexuales atpicas comparndolas con las de la


poblacin general).
Una posible explicacin es que factores sociales jueguen un rol en esta disparidad. Por
ejemplo, est bien constatado que los padres, profesores y amigos son menos tolerantes
con el comportamiento de gnero cruzado en los nios que en las nias (los padres
relacionan las conductas femeninas del nio con homosexualidad en la vida adulta), lo
que podra conllevar a diferencias de sexo en los casos que llegan a la consulta clnica.
Otra posible fuente de error es el menor inters por el estudio del TIS en las nias
(Mardomingo, 1995). Todo ello, teniendo en cuenta que los estudios epidemiolgicos
sobre el TIS son escasos, no nos permite sacar conclusiones definitivas respecto a la
prevalencia del TIS.
Cundo empieza el TIS?
Los signos comportamentales iniciales del TIS suelen aparecer durante la primera
infancia (edad de los primeros pasos) y aos preescolares, aos en los que pueden
observarse los patrones ms convencionales de comportamiento de sexo. En algunos
casos los padres sealan que comportamientos como usar vestidos del sexo opuesto
empezaron antes del tercer cumpleaos. Rara vez el TIS se inicia en la vida adulta.
Cmo es el comportamiento de un nio con TIS?
El asunto clnico central concierne al grado en el que se presenta un patrn de signos
comportamentales, para poder inferir hasta qu punto un nio sufre TIS. En su forma leve,
el nio siente malestar hacia su propio sexo, pero reconoce el sexo al que pertenece. En
su forma grave, la identificacin con el sexo contrario es tan intensa que se desea
profundamente una apariencia externa en todo similar, recurriendo al tratamiento
hormonal y a la correccin quirrgica. En todo caso el sntoma comn es el sentimiento de
inadecuacin respecto del propio sexo.
En los nios, el cuadro clnico, en su forma completa incluye las siguientes
caractersticas:
- un deseo ocasional o frecuente de ser nia o una insistencia de que l es una
nia.
- expresiones verbales o comportamentales de disforia anatmica (por ejemplo,
decir que no les gusta su pene y que preferiran una vagina; orinar en posicin
sentada realzando la fantasa de tener genitales femeninos).
- frecuente uso de ropa u otros complementos femeninos (pintarse las uas, usar
maquillaje, etc).
- una preferencia por roles femeninos y una evitacin de roles masculinos en
juegos simblicos.
- una preferencia por juguetes y actividades estereotpicamente femeninos (p.e.
jugar a las casitas, a los paps y mams) y una evitacin de los masculinos
(p.e. juegos violentos, peleas).
- uso recurrente de manierismos afeminados o estereotpicamente femeninos.
- una preferencia por las nias como compaeras de juego y una evitacin de los
nios como compaeros de juego
- una evitacin de los juegos violentos y/o participacin en deportes grupales con
nios.

En las nias el cuadro es similar. Incluye: un deseo ocasional o frecuente de ser nio o
una insistencia de que ella es un nio; expresiones verbales o comportamentales de
disforia anatmica; intensa aversin a usar ropa estereotpicamente femenina e
insistencia en llevar ropa estereotpicamente masculina; una preferencia por roles
masculinos y una evitacin de roles femeninos en juegos simblicos; una preferencia por
juguetes y actividades estereotpicamente masculinas y una evitacin de las femeninas;
uso recurrente de manierismos estereotpicamente masculinos; una preferencia por los
nios como compaeros de juego y una evitacin de las nias como compaeras de
juego; un fuerte inters por los juegos violentos y participacin en deportes grupales con
nios.
La consulta al mdico suele producirse cuando el nio empieza a ir al colegio dado el
rechazo que produce en los compaeros, que le conduce al aislamiento social. El nio
toma conciencia, entonces, del carcter problemtico de sus sentimientos y deseos. En
las nias la consulta suele producirse ms tarde, dada la mayor tolerancia social.
Durante la infancia deben considerarse varios aspectos del desarrollo. Un aspecto
concierne a las constataciones del nio de querer ser del otro sexo o en la insistencia de
que l o ella pertenecen al otro sexo. Podran esperarse mayores dificultades con el
autoetiquetado de gnero en los nios con TIS durante los aos preescolares y cuando el
cuadro clnico general es extremo y quizs, cuando hay problemas de funcionamiento
psicosocial general. No obstante, lo ms frecuente cuando hablamos de TIS es que el
nio/a sabe cul es su sexo, pero desea pertenecer al otro sexo.
Un segundo asunto evolutivo concierne a la variacin en los marcadores evolutivos de
identificacin de gnero cruzado. Algunos comportamientos, tales como preferencia de
amistades del otro sexo, parecen ser estables a lo largo de la infancia; sin embargo, otros
comportamientos, como actividades e intereses de rol, pueden sufrir importantes cambios.
Por ejemplo, nios que muestran una preocupacin hacia las muecas y juegan
interpretando el rol de madre, es menos probable que lo hagan a medida que se acercan
a la adolescencia, pero puede que continen manifestando preocupaciones femeninas
como un intenso inters en la moda femenina y una idealizacin de actrices y estrellas del
rock. Los manierismos afeminados de estos nios pueden llegar a hacerse ms
prominentes. Es menos probable que los nios mayores manifiesten deseo de cambiar de
sexo, pero la persistencia de disforia de gnero en estos nios puede expresarse de otras
maneras, como el menosprecio del propio sexo y la idealizacin del otro sexo.
El ltimo asunto evolutivo concierne al significado del deseo de cambio de sexo durante
la infancia y la adolescencia. Ese deseo podra relacionarse con varios factores durante la
temprana infancia. Por ejemplo, un nio podra razonar que debido a que prefiere
actividades del otro sexo, sera lgico ser una persona del otro sexo. O un nio podra
pensar que haciendo actividades del otro sexo, cambia de sexo, una manifestacin del
pensamiento preoperacional que tiene lugar antes de alcanzar la constancia de gnero.
Factores familiares tambin podran ser importantes para nios pequeos que perciben
que a un padre le gustara que fuera del otro sexo. De esta manera se hace altamente
improbable que los nios pequeos conceptualicen el deseo de cambiar de sexo de la
misma manera que los adolescentes.
Por qu ocurre el TIS?
La identidad sexual de una persona es un fenmeno complejo y an no muy bien
conocido. En l intervienen factores genticos, neuroendocrinos y ambientales.

Los nios con TIS no muestran invariablemente signos claros de alteracin sexual
fsica, lo que descartara una marcada anomala hormonal prenatal. De esta manera la
bsqueda de influencias biolgicas en el desarrollo del TIS debe focalizarse en factores
que no afectan la configuracin de los genitales externos.
A continuacin sealaremos algunos de los factores biolgicos y psicosociales que
pueden ayudarnos a explicar por qu ocurre el TIS.
Cules son los mecanismos biolgicos implicados en el TIS?
Existe un conjunto de factores genticos, neuroendocrinolgicos y neuropsicolgicos
relacionados con el TIS.
Las hormonas sexuales ejercen un papel organizador y diferenciador de la funcin
cerebral a travs de su actuacin sobre los mecanismos de neurotransmisin, modulando
la vida relacional del nio con el medio ambiente.
A continuacin describiremos algunos factores biolgicos que pueden estar implicados
en la gnesis del TIS.
NIVEL DE ACTIVIDAD
El Nivel de Actividad (NA) es una dimensin comnmente aceptada de temperamento,
con alguna evidencia de base gentica y posiblemente influencias hormonales prenatales.
Respecto a los nios con TIS, el NA como factor predisponente es una posibilidad
prometedora porque muestra una fuerte diferencia de sexo, con los nios con un NA ms
alto que las nias. El juego violento, otro comportamiento dismrfico sexual, tiene alguna
similitud con el NA en el hecho de que a menudo se caracteriza por un alto gasto
energtico; sin embargo un rasgo distintivo es que se trata de un comportamiento de
interaccin social que engloba secuencias como lucha y persecucin. A diferencia del
NA, una marcada evitacin del juego violento es uno de los criterios definitorios del TIS en
nios en el DSM-IV.
Usando medidas a partir de la informacin dada por los padres sobre NA, se ha
encontrado en algunos estudios que los nios con TIS tienen un NA inferior que los nios
controles. Tambin se ha visto que las nias con TIS tienen un NA mayor que las nias
controles; de hecho, las nias con TIS tienen un NA mayor que los nios con TIS,
mientras que para los controles se observa la tpica diferencia de sexo. Es posible, por
ello, que un atpico NA sea un factor temperamental que predisponga al desarrollo del
TIS. Por ejemplo, un nio de baja actividad con TIS puede encontrar el tpico
comportamiento de juego de otros nios como incompatible con su propio estilo
comportamental, lo que puede dificultarle la integracin exitosa en su grupo de iguales
masculino.
Quizs estas variaciones del NA dentro del mismo sexo estn relacionadas con
variaciones en los patrones de secrecin hormonal prenatal y convergen con estudios
recientes de la literatura animal experimental. Este modelo animal que muestra una
disociacin entre diferenciacin comportamental dismrfica sexual y diferenciacin
genital- tiene su ms directa relevancia en la explicacin del marcado comportamiento de
gnero cruzado en nios con TIS.
PESO AL NACER
De promedio los nios pesan ms que las nias al nacer. Hay, por supuesto, muchos
factores que influyen en las variaciones del peso al nacer (PN). Un factor hipottico es la

diferencia de sexo en exposicin prenatal a los andrgenos. En un estudio las nias con
hiperplasia adrenal congnita tuvieron una media mayor de bajo PN que las nias no
afectadas. En otro estudio los nios con la forma completa del sndrome de insensibilidad
andrgina fueron comparables en bajo PN a las nias.
Hay estudios en los que se compara los PN de los nios con TIS y con muestras
controles clnicas de nios y nias. Los controles clnicos muestran la esperada diferencia
sexual de PN. Los nios con TIS tienen un significativo menor PN que los nios controles
clnicos, pero no muestran diferencias significativas con respecto a las nias controles
clnicas. Aunque no est claro qu factores o conjunto de factores responden a la
diferencia probando-control en PN, los resultados son consistentes con el posible rol de
hipoandrogeneizacin prenatal de los probados con TIS.
LATERALIDAD
Algunos ms varones que mujeres muestran una preferencia por la mano izquierda en
tareas unimanuales tales como escribir. No existe un consenso establecido para entender
las bases de esta diferencia sexual. Factores genticos juegan un rol claro en determinar
la preferencia manual. Otra lnea de investigacin implica factores prenatales y/o
perinatales adversos que elevan la lateralidad zurda por encima del estndar del 10% de
la poblacin general.
Se ha encontrado que los nios con TIS tienen una tasa significativamente elevada de
lateralidad zurda (19,5%) comparndola con nios normales y con nios de poblacin
clnica con diagnsticos heterogneos. Los estudios paralelos con adultos varones con
TIS, as como estudios de varones adultos homosexuales, muestran que estos individuos
tambin parecen tener una tasa elevada de lateralidad zurda. Actualmente la explicacin
de dicha elevacin sigue sin aclararse, pero factores candidatos se han centrado en algn
tipo de alteracin prenatal que, de alguna manera, afecta a la diferenciacin
comportamental dismrfica sexual.
RATIO DE SEXO EN HERMANOS Y ORDEN DE NACIMIENTO
Los nios con TIS tienen ms hermanos que hermanas y su orden de nacimiento es
posterior. Alguna evidencia adicional muestra que los nios con TIS nacen posteriormente
en relacin al nmero de hermanos mayores, pero no de hermanas. En un estudio los
nios controles clnicos no mostraron evidencia del ratio de sexo en hermanos ni en su
orden de nacimiento. Estos hallazgos se mezclan con estudios de varones adultos con
TIS y orientacin homosexual, que tambin tienen un exceso de hermanos respecto a las
hermanas y un orden de nacimiento posterior. Un estudio del orden de nacimiento en
nias con TIS mostr que tenan un orden de nacimiento anterior comparado con los
controles clnicos.
Una explicacin biolgica de los resultados en varones tiene que ver con las reacciones
inmunes maternales durante el embarazo. El feto varn es sentido por las madres como
mas extranjero (antignico) que el feto hembra. Basndose en estudios con animales
inferiores, se ha sugerido que una consecuencia de esto es que las madres producen
anticuerpos que desmasculinizan o feminizan el feto varn, pero no masculinizan o
desfeminizan el feto hembra. Este modelo predecira que los varones que nacen ms
tarde podran estar ms afectados, ya que la antigenicidad de la madre aumenta con cada
embarazo de varn, lo que es consistente con la evidencia emprica del ratio de sexo en
hermanos y el orden al nacer de probandos TIS. En la actualidad, sin embargo, este
mecanismo no ha sido formalmente probado en humanos.

APARIENCIA FSICA
La influencia de la apariencia fsica, incluyendo el atractivo, en la percepcin social e
interaccin ha sido ampliamente estudiada por psiclogos sociales. En un estudio clnico
de nios muy femeninos severos, se realiz la siguiente afirmacin: Hemos notado que a
menudo tienen caras bonitas, con pelo fino, encantadoras complexiones, movimientos
graciosos, y especialmente- grandes ojos penetrantes.
En un estudio sistemtico del atractivo fsico en una muestra de nios con TIS y un
grupo control masculino, se pidi a los padres que describieran la cara de sus hijos. Los
padres de los nios con TIS describieron ms a sus hijos respecto a los padres
controles- como hermosos y femeninos. Por otro lado, estudiantes universitarios
puntuaron el atractivo de los nios con TIS y los nios controles a partir de fotografas.
Los nios con TIS fueron juzgados significativamente ms atractivos, hermosos, guapos y
bonitos que los sujetos controles. En otro estudio, las nias con TIS, fueron juzgadas
como menos atractivas, hermosas, guapas y bonitas que las nias controles. En un tercer
estudio, los nios con TIS fueron juzgados significativamente como menos nios totales,
masculinos y duros que los controles, mientras que las nias con TIS fueron juzgadas
como ms masculinas, duras y marimachos en apariencia que las nias controles
(Green, 1974).
Debe sealarse que el atractivo no necesariamente debe ser conceptualizado como
rasgo biofsico fijo; el moldeamiento social de la apariencia fsica es claramente posible.
Observaciones clnicas sugieren que algunos padres alteran sutilmente la apariencia
fsica de los nios con TIS para inducir un look femenino en los nios y un look
masculino en las nias. Adems, algunos nios insisten ellos mismos en alterar su
apariencia fsica. Por ejemplo, algunas nias con TIS insisten en cortarse el pelo corto y
llevar ropa que las permita pasar como nios. La apariencia fsica, entones, puede ser un
factor predisponente en el desarrollo del TIS, puede ayudar a perpetuar el trastorno, o
puede simplemente ser uno de los signos clnicos del trastorno.
Cules son los mecanismos psicosociales implicados en el TIS?
Los factores ambientales y sociales modulan y modifican la predisposicin sexual
inducida por los factores biolgicos. A continuacin describimos algunos factores
psicosociales relacionados con el TIS.
ASIGNACIN SEXUAL AL NACER
Ya que la mayora de los nios con TIS no tienen un estado intersexual fsico
concurrente (trastorno de base biolgica por el que resultan afectados aspectos parciales
de la anatoma o fisiologa sexual de un individuo), la asignacin de sexo al nacer va
invariablemente unida a los marcadores externos de sexo biolgico. En algunos estados
intersexuales fsicos se retrasa la asignacin sexual y, en ocasiones, cambiando la
asignacin sexual inicial. Se ha argumentado que el retraso prolongado o la incerteza
sobre el verdadero sexo pueden contribuir a un conflicto de identidad sexual en
individuos afectados. Esta no parece ser la situacin de los nios con TIS. No obstante,
es recomendable la asignacin sexual lo antes posible, y en cualquier caso, antes de los
tres aos, periodo considerado crtico en este sentido.
PREFERENCIA DE GNERO PRENATAL

Es comn en los padres expresar una preferencia prenatal de gnero. Siendo otros
factores iguales, los padres tendrn un hijo del sexo no preferido el 50% de las veces.
Es ms probable que los padres de hijos con TIS, respecto a los controles, afirmen
haber tenido el deseo de un hijo con el sexo contrario? La respuesta simple parece ser
no, por lo menos en lo que se refiere a las madres con nios con TIS. Se ha observado,
sin embargo, que el deseo maternal hacia una nia est significativamente asociado con
la composicin sexual y el orden al nacer. Entre los nios TIS con solamente hermanos
mayores, el porcentaje de madres que desean una hija es significativamente mayor que
respecto a los probandos con otras combinaciones de hermanos/as.
REFUERZO SOCIAL DE COMPORTAMIENTO DE GNERO CRUZADO
Debera reconocerse que algunos crticos son bastante escpticos sobre el rol de la
socializacin parental en la induccin de diferencias sexuales en el comportamiento en
nios normales o con variaciones de sexo. En aos recientes, la importancia del ambiente
educativo tambin ha sido cuestionada en la literatura sobre los estados intersexuales
fsicos. En ella se ha discutido sobre la identidad de gnero a largo plazo del caso de un
nio normal, cuyo pene fue accidentalmente seccionado durante una rutinaria circuncisin
a los 7 meses, y subsecuentemente reasignado como nia a los 2 aos de edad. El
paciente aparentemente se diferenci y mantuvo la identidad de gnero femenina hasta al
menos los 9 aos. El seguimiento a largo plazo, sin embargo, revel que el paciente
cambi su gnero y empez a vivir como varn en la temprana adolescencia, lo que se ha
sido interpretado por algunos como la constatacin de un papel mucho ms fuerte de las
influencias biolgicas que de las psicosociales en la diferenciacin de gnero. Sin
embargo, los crticos han sealado interpretaciones alternativas a este caso. En otro caso
de ablacin de pene, en la cual la reasignacin de gnero a nia ocurri a los 7 meses, la
identidad de gnero del paciente fue descrita como inequvocamente femenina a la edad
de 26.
Los clnicos de diversas orientaciones tericas han descrito consistentemente que la
respuesta de los padres al comportamiento temprano de gnero cruzado en nios con TIS
es tpicamente neutral (tolerancia) o incluso de apoyo. Respecto a los nios varones con
TIS podemos decir que en cuanto un comportamiento femenino empieza a emerger, no
hay rechazo de ese comportamiento por parte del principal cuidador del nio. En un
estudio de entrevista estructurada, se encontr que las madres de nios con TIS eran
ms propensas a tolerar o animar comportamientos femeninos y menos propensas a
animar comportamientos masculinos que lo que lo eran las madres de nios controles
clnicos y normales.
Por supuesto, deben reconocerse las limitaciones de este tipo de datos obtenidos a
partir de entrevista. A pesar de todo, un aspecto de estos datos merece un especial
comentario. Como ya se ha sealado, los clnicos de diversas perspectivas tericas han
observado la aparente tolerancia, o incluso apoyo del comportamiento femenino por parte
de los padres de nios con TIS. Sin embargo, el hecho de que estos padres se hayan
sometido a asesoramiento clnico, normalmente significa que en este momento estn
preocupados por el desarrollo de la identidad sexual de sus hijos. No obstante, se ha
observado que una mayora de padres no realiza esfuerzos de manera sistemtica para
limitar o redirigir el comportamiento de gnero cruzado de su hijo, particularmente durante
el periodo inicial sintomatolgico y durante varios periodos posteriores.
Las razones por las cuales los padres podran tolerar, si no animar, tempranos
comportamientos de gnero cruzado parecen ser bastante diversas, sugiriendo que los
antecedentes a este estado final son mltiples en origen. Algunos padres dicen estar

influenciados por las ideas de la educacin no sexista. En otros padres, los antecedentes
parecen enraizarse en conflictos vividos alrededor de asuntos de gnero. Por ejemplo, un
pequeo grupo de madres (alrededor del 10%) de nios con TIS parecen experimentar
algo que se ha venido a llamar duelo de gnero patolgico. Durante el embarazo, existe
un fuerte deseo de una nia (en todos los casos la madre ya haba dado a luz por lo
menos otro hijo, pero no hija). Tras el nacimiento del hijo no preferido, este deseo
parece colorear fuertemente la percepcin y la relacin de la madre con su nuevo hijo, y
hay fuertes signos de ambivalencia sobre su estatus sexual. Algunos posibles signos de
duelo de gnero patolgico podran ser depresin postparto severa relacionada con el
nacimiento de un hijo, sueos recurrentes sobre estar embarazada de una nia, retraso
en poner el nombre y vestir al nio con ropa del otro gnero, etc.
RELACIONES PADRES-HIJO
En el caso de los nios dismrficos sexuales, se ha observado clnicamente una
relacin muy cercana entre madre e hijo y una relacin distante, perifrica, entre padre e
hijo. Como ha llegado ha decirseOcuanta ms madre y menos padre, ms feminidad.
Existen algn estudio sobre la de cantidad de tiempo compartido con los hijos de los
padres de nios femeninos y nios normales durante los primeros 5 aos de vida.
Contrariamente a lo que podramos prever, las madres de nios femeninos afirman pasar
menos tiempo con sus hijos, comparado con la cantidad de tiempo que las madres de los
nios controles recuerdan haber pasado con los suyos. Consistente con la prediccin, los
padres de nios femeninos afirman haber pasado menos tiempo con sus hijos comparado
con la cantidad de tiempo de los padres de los nios controles. As, este mtodo de
evaluacin de relaciones padre-hijo confirm el lado parental de la ecuacin, pero dio
resultados opuestos a la prediccin por el lado maternal. De esta manera, al menos en lo
que se refiere a la madre, la calidad de la interaccin madre-hijo puede haber sido ms
importante que la pura cantidad de tiempo que gastan juntos.
A pesar de estos hallazgos respecto al tiempo compartido, hay pocas dudas de que los
nios con TIS se sienten ms cercanos a sus madres que a sus padres. En parte esto
podra deberse a una percepcin del nio de similitud con la madre, pero tambin surge
de las sutilezas cotidianas de la interaccin padres-hijos.
Desafortunadamente no hay estudios sistemticos de las relaciones padres-hijas de
nias con TIS. Estudios clnicos preliminares sugieren que para estas nias, la relacin
madre-hija est a menudo alterada, lo que podra denominarse como desidentificacin
de la madre. Durante los primeros aos de estas nias, una variedad de factores parecen
alterar el desarrollo de una relacin cercana madre-hija; como consecuencia hay una
devaluacin de la feminidad y una sobrevaloracin de la masculinidad, situacin que los
padres parece que animan. Estos estudios clnicos preliminares sugieren que la calidad
de las relaciones padres-hijos en nios con alteracin de gnero difiere bastante de la de
las nias con alteracin de gnero.
PSICOPATOLOGA GENERAL
El papel de la psicopatologa maternal en la gnesis y perpetracin del TIS ha recibido
una gran atencin terica y clnica, pero desafortunadamente limitada evaluacin
emprica. La disponibilidad de estudios empricos ha sido limitada a las madres de nios
con TIS (no se dispone de estudios comparables de madres de nias con TIS).
Se ha observado que las madres de nios con TIS muestran ms signos de
psicopatologa que las madres de nios normales, incluyendo ms puntuaciones
psicopatolgicas en entrevistas diagnsticas de borderlines y ms sntomas depresivos en

el Beck Depression Inventory. Los datos muestran que, de promedio, las madres de nios
con TIS tienen niveles de distress emocional y alteraciones psiquitricas comparables a
las madres de controles clnicos, pero superiores a las madres de controles normales.
Utilizando la Symptom Checklist 90 Revised, las madres de nios con TIS puntan ms
alto en casi todas las subescalas, respecto a las madres de nios controles normales;
mientras que las puntuaciones de las madres de controles clnicos se sitan entre los dos
otros grupos. Las madres TIS tienen picos de puntuacin en las subescalas obsesivocompulsivo, depresin y hostilidad. Utilizando la Diagnostic Interview Schedule, el 30% de
las madres cumplen criterios para dos diagnsticos y el 24% para tres o ms
diagnsticos. Los diagnsticos ms comunes son Episodio Depresivo Mayor (39,6%) y
Depresin Mayor Recurrente (32,1%). S parece a partir de los datos epidemiolgicos
que, de promedio, las madres de nios con TIS tienen una historia de elevadas
alteraciones psiquitricas.
Los datos emergentes de distress emocional y alteraciones psiquitricas en las madres
de nios con TIS indican que es ms comn que en las madres de nios controles
normales y al menos comparables a las madres de nios controles clnicos. Aun nos
queda el problema de la especificidad, en que estas caractersticas maternas no son
nicas de las madres de nios con TIS, sino comunes a las madres de nios clnicos en
general. Consecuentemente, el distress emocional maternal / funciones alteradas son
tomados solamente como factores de riesgo no especifico en el desarrollo del TIS. Si el
estado emocional de la madre realmente afecta a la gnesis del TIS, entonces debera
existir evidencia de alteracin psiquitrica previa y durante la emergencia de los sntomas
del nio. Los datos sugieren que as es, y que la presencia de dificultades emocionales en
las madres no es simplemente una reaccin por tener un nio con TIS.
Se ha argumentado que la presencia de psicopatologa deja a las madres
emocionalmente desvalidas, lo que conlleva ansiedad e inseguridad en el hijo, lo que es
en parte responsable de la aparicin sintomatolgica. Una hiptesis especfica podra ser
que la disponibilidad emocional errtica y desigual de las madres activa la ansiedad de
separacin de los nios, lo que a la vez activa los sntomas del TIS. De hecho, parece que
los nios con TIS tienen mayores tasas de ansiedad-rasgo (tal y como se desprende a
partir del Test de Ansiedad de Separacin y de entrevista estructurada a las madres).
El posible papel jugado por la ansiedad de separacin en la gnesis del TIS incrementa
las cuestiones generales sobre la calidad de la relacin madre-hijo. Se ha encontrado que
el tipo de apego a la madre entre nios y nias con TIS de 3 a 6 aos, se clasifica en su
mayora (73%) como apego inseguro, una tasa comparable a aquella de un grupo control
clnico interno y a la de otros estudios de poblaciones clnicas.
Ya que el apego inseguro y la ansiedad de separacin son probablemente factores de
riesgo inespecficos, la cuestin crucial que permanece es por qu slo una pequea
minora de nios desarrolla la solucin fantasiosa de querer ser una nia. Varios factores
predisponentes se ven implicados, incluyendo caractersticas temperamentales del nio,
la relacin premrbida con la madre, la posicin del padre en el sistema familiar, que la
psicopatologa familiar ocurra durante el sensible periodo de la formacin de la identidad
de gnero, etc. Actualmente, sin embargo, la cuestin de la especificidad queda sin
responder de manera satisfactoria.
Una posible variable mediadora podra ser la importancia que el gnero del nio tiene
para la madre o su actitud hacia los hombres y la masculinidad en general. A este
respecto, el duelo de gnero patolgico, como se ha dicho anteriormente, podra ser un
prototipo potencial. El duelo de gnero patolgico parece ser parte de la historia de la

familia en slo una pequea minora de casos; as que se requieren otros caminos para
explicar el rol de la alteracin maternal en la gnesis del TIS.
Parece haber diversas maneras sobre cmo responden los padres al temprano
comportamiento de gnero cruzado del nio (bien animndolo, bien tolerndolo). Desde
un punto de vista clnico y teraputico es importante identificar las motivaciones con
respecto al refuerzo selectivo de comportamientos tipo sexuales.
El rol de las influencias parentales en la gnesis y perpetuacin del TIS tambin ha
recibido una gran cantidad de atencin clnica y terica, pero de nuevo una muy limitada
evaluacin emprica, delimitada a los padres de nios con TIS.
Una versin implica al rol del padre por virtud de su ausencia de la matriz familiar. A lo
largo de diez muestras de nios con TIS, la tasa de ausencia del padre (por ejemplo,
separacin o divorcio) era de 345%. Es improbable, sin embargo, que esta tasa difiera
significativamente de la tasa encontrada en poblaciones clnicas en general, si no de la de
la poblacin general. Se encontr que las separaciones parentales ocurran ms
tempranamente en las familias de nios con TIS respecto a los controles normales, por lo
que es posible que la cuestin temporal sea una variable adicional a considerar. Se
encontr tambin que los padres de nios con TIS (ambos padre-presente y padreausente) dijeron estar menos tiempo con sus hijos que lo que lo estaban los padres de
nios controles, durante los primeros aos de vida del nio.
Desafortunadamente hay poca investigacin sistemtica sobre psicopatologa paternal.
Se han realizado algunos estudios de padres de nios con TIS, predominantemente de
clase media-alta. En uno de ellos, en la entrevista clnica estructurada DSM-III, los 12
padres entrevistados recibieron un diagnstico en el eje I de un trastorno presente o
pasado (con ms frecuencia abuso de sustancia y depresin), y 8 de ellos tambin
recibieron por lo menos un diagnstico en el eje II. Los datos de los que disponemos
indican que el abuso del alcohol ha sido el diagnstico ms comn. Sea como sea el
patrn exacto de funcionamiento emocional paternal, son de aplicacin los mismos
aspectos de interpretacin respecto a las madres.
Qu trastornos se asocial al TIS?
Los nios y adolescentes con TIS sufren con frecuencia otros trastornos psiquitricos
asociados, como trastornos de conducta, ansiedad de separacin, sintomatologa
depresiva y dificultades de socializacin (Coates y Person, 1985; citado por Mardomingo,
1995). Los problemas de conducta se incrementan con la edad, indicando el carcter
progresivo de las dificultades de adaptacin.
Qu Tests pueden identificar nios con TIS?
No existen tests biomdicos conocidos que puedan identificar nios con TIS. Como ya
se ha sealado, varios parmetros de sexo biolgico, tales como los cromosomas
sexuales y la apariencia de los genitales externos, son invariablemente normales.
Para la evaluacin psicolgica puede usarse una serie de relatos parentales y medidas
comportamentales para evaluar el comportamiento sexual en los nios con TIS. Desde la
perspectiva diagnstica debera reconocerse que no hay ningn test que reemplace a una
entrevista clnica que cubra los signos comportamentales del TIS. Estas medidas tienen
una fuerte validez discriminante y constituyen una fuerte lnea de evidencia de que el TIS
es, de hecho, un sndrome distinto. Los datos de tests psicolgicos, en general, muestran
un patrn consistente en que el porcentaje de falsos negativos (cuando se deja de

diagnosticar un TIS cuando la persona s lo padece) parece ser mayor que el porcentaje
de falsos positivos (cuando se diagnostica un TIS sin que la persona lo padezca).
Cul es el diagnstico diferencial del TIS en la infancia?
El TIS en el nio se basa en estos dos sntomas bsicos: i) intenso malestar en relacin
con el propio sexo; deseo de ser del otro sexo o afirmacin de que se pertenece al otro
sexo, y ll) rechazo de las caractersticas sexuales anatmicas propias e intenso inters en
las actividades del otro sexo, adoptando los modos de vestir y participando en los juegos
del sexo contrario.
Durante la infancia deberan considerarse diversos aspectos de diagnstico diferencial
en relacin al TIS. El hecho de vestirse con ropa del otro sexo que ocurre en algunos
nios parece ser cualitativamente diferente del hecho de vestirse con ropa del otro sexo
que caracteriza al TIS. En este ltimo caso suele tratarse de ropa externa, como vestidos,
zapatos y joyas, que ayuda a realzar la fantasa de ser como del otro sexo. En el primer
caso el vestido concierne al uso de ropa interior (p.e. medias y braguitas). Los datos
clnicos muestran que en estos nios no estn presentes otros signos de identificacin
con el otro sexo. De hecho, la apariencia y el comportamiento de estos nios son
convencionalmente masculinos. La experiencia clnica sugiere que este tipo de vestirse
con ropa del otro sexo tiene algn tipo de funcin autotranquilizante. Muchos
adolescentes y adultos varones que exhiben fetichismo travestista recuerdan vestirse con
ropa del otro gnero durante la infancia.
Cuando estn presentes todos los signos del TIS, no es difcil hacer el diagnstico. No
obstante existe una zona de transicin entre comportamiento de gnero cruzado
clnicamente significativo y meras desviaciones estadsticas de la norma de gnero. La
experiencia clnica sugiere que los nios que caen en esta zona ambigua se
desenvuelven pobremente en los grupos de iguales masculinos, evitan el juego violento,
no se inclinan por el atletismo ni otras actividades masculinas convencionales y se sienten
de alguna manera incmodos siendo varones; sin embargo, estos nios no desean ser
nias y no muestran una preocupacin intensa por la feminidad. No est claro si este
patrn comportamental de hecho constituye un sndrome diferente o es simplemente una
forma suave del TIS.
En las nias, el principal aspecto en el diagnstico diferencial concierne a la distincin
entre nias con TIS y lo que comnmente se ha venido a llamar marimachos. Ambos
grupos de nias comparten una serie de rasgos comunes. En parte, los criterios DSM-IIIR para el TIS en nias se modificaron con la esperanza de una mejor diferenciacin de
estos dos grupos de nias. Al menos tres caractersticas pueden resultar de gran utilidad
en el diagnstico diferencial: (a) Por definicin, las nias con TIS indican una intensa
infelicidad con su estatus femenino, mientras que este no sera el caso de las
marimachos; (b) las nias con TIS muestran una intensa aversin a llevar ropa
culturalmente definida como femenina bajo cualquier circunstancia, mientras que las
marimachos no muestran esta reaccin, aunque puedan preferir llevar ropa informal,
como vaqueros; y (c) las nias con TIS, a diferencia de las marimachos, manifiestan una
incomodidad -con hechos o palabras- con su anatoma sexual.
Cul es el diagnstico diferencial del TIS en la adolescencia?
Durante la adolescencia, es probable encontrarse al menos cuatro tipos de problemas
psicosexuales. Los nios con un TIS no resuelto sufren el riesgo de buscar soluciones

hormonales y quirrgicas a su problema. Los criterios DSM-IV de TIS en adolescentes o


adultos enfatizan la persistencia de identificacin de gnero cruzado y la incomodidad con
el propio sexo, incluyendo el deseo de reasignacin sexual hormonal o quirrgica. A nivel
diagnstico es importante evaluar la fuerza y persistencia del deseo de cambiar de sexo,
porque las decisiones clnicas se ven influenciadas por la relativa intractabilidad de la
condicin. En este caso suele usarse el diagnstico Trastorno de la Identidad Sexual no
Especificado.
Un segundo tipo de problema psicosexual ocurre entre adolescentes que han tenido
una historia de TIS o una variacin del mismo. Estos adolescentes continan mostrando
signos de identificacin de gnero cruzado, pero no admiten una orientacin homosexual
ni profesan un deseo de cambio de sexo. A menudo son derivados por su continuo
ostracismo social. El grado de distrs sentido vara con respecto a la identificacin de
gnero cruzado continuada. Es difcil aplicar cualquier diagnstico formal DSM-IV en
estos casos, aunque podra emplearse el Trastorno de la Identidad Sexual no
Especificado para indicar que el adolescente contina luchando con su identidad sexual.
Un tercer tipo de problema psicosexual caracteriza a los adolescentes que han sido
derivados bien por ellos mismos, bien por una persona significativa, por su
comportamiento u orientacin homosexual. Algunos de estos jvenes tienen una historia
de TIS o una variacin del mismo. La razn de la derivacin vara, pero desde un punto
de vista del diagnstico diferencial es importante descartar problemas continuados
centrados en la identidad sexual. Para aquellos jvenes que estn preocupados por su
orientacin sexual suele utilizarse el diagnstico de Trastorno Sexual no Especificado.
El ltimo tipo de problema psicosexual se refiere a los chicos adolescentes que se
visten con ropa del otro sexo, en parte, con el propsito de la excitacin sexual. La
extensin de esta conducta vara. En su forma completa puede aplicarse el diagnstico de
fetichismo transvestista. Parece que estos chicos tienen una orientacin heterosexual y se
muestran notablemente masculinos en su conducta. Una historia de TIS no es parte del
cuadro clnico, pero algunos de estos chicos piensan en la ciruga de cambio de sexo y
estn en riesgo de transexualismo. Segn el DSM-IV, los adolescentes que cumplen los
criterios del TIS con este tipo de historia de desarrollo suelen tener una orientacin sexual
heterosexual.

Cul es el tratamiento del TIS?


Se han empleado varias aproximaciones teraputicas para tratar a los nios con TIS,
incluida la terapia de conducta, la psicoterapia, la terapia familiar, el asesoramiento a
padres, la terapia de grupo y las combinaciones eclcticas de estas estrategias. Todas
estas estrategias parecen tener utilidad clnica. Desafortunadamente no se han llevado a
cabo estudios comparativos formales, por lo que sigue sin quedar claro cul es el tipo de
tratamiento ms eficaz.
El tratamiento debe encaminarse a mejorar los sentimientos de malestar e
inadecuacin respecto de la propia identidad sexual, aminorar el sufrimiento de sentirse
distinto y el aislamiento social, mejorar la imagen personal y tratar la posible
psicopatologa asociada.
Haremos tres comentarios generales sobre el tratamiento del TIS. En primer lugar, la
experiencia clnica sugiere que la intervencin puede reducir ms el conflicto de identidad
sexual durante la infancia que durante la adolescencia. El pronstico para reducir la
disforia sexual severa despus de la pubertad es bastante pobre. De igual manera, cuanto
antes se empiece el tratamiento mejor.
En segundo lugar, se ha discutido mucho sobre la importancia de trabajar con los
padres de los nios con TIS. Cuando hay un nivel alto de discordia marital y
psicopatologa parental, el tratamiento de estos problemas facilita mucho el trabajo ms
especfico sobre los aspectos de la identidad sexual. Dirigir el comportamiento de gnero
del nio en su entorno diario requiere que los padres tengan los objetivos claros y un lugar
en el que poder discutir las dificultades. Ya que la dinmica de los padres y la
ambivalencia sobre el tratamiento pueden contribuir a perpetuar el TIS, es importante para
el terapeuta tener una relacin apropiada con los padres, con el fin de dirigir y trabajar
sobre todos estos aspectos.
En ltimo lugar, el terapeuta necesita considerar de cerca las metas u objetivos del
tratamiento. En parte esto se conceptualiza en el marco terico teraputico, pero tambin
depende de la preocupacin de los padres y en cierta medida de la del nio. Dos objetivos
a corto plazo pueden ser: la reduccin o eliminacin del ostracismo y del conflicto social, y
el mitigar la psicopatologa asociada. Objetivos a largo plazo se han centrado en la
prevencin de disforia sexual postpuberal y homosexualidad. Los clnicos
contemporneos son, sin embargo, sensibles a la importancia de ayudar a la gente a
integrar una orientacin sexual homosexual en su sentido de identidad. No es
sorprendente, sin embargo, que la mayora de los padres de nios con TIS probablemente
prefieran el desarrollo de una orientacin heterosexual. Es importante sealar que
actualmente no existe una clara evidencia de que el tratamiento afecte a la orientacin
sexual posterior.
Y qu pasa despus?
Los estudios de seguimiento sealan problemas de identidad y orientacin sexual al
llegar a la adolescencia, mostrando que el resultado ms comn a largo plazo es la
homosexualidad. Estos datos convergen netamente con los estudios retrospectivos de
adultos varones homosexuales que han evaluado la presencia de comportamiento de
gnero cruzado en la infancia.
Los adultos con TIS, particularmente los de orientacin homosexual, invariablemente
reportan una historia de gnero cruzado en la infancia. Estudios prospectivos de nios

con TIS, principalmente varones, han encontrado que slo una pequea proporcin
persiste en la idea de cambiar de sexo despus de la pubertad, aunque el porcentaje
aparece considerablemente superior a lo que uno esperara basndose en tasas de
poblacin general para transexualismo.
Claramente, la identificacin de gnero cruzado en la infancia es un marcador
comportamental para la posterior homosexualidad o para un TIS adulto no resuelto.
Pueden hacerse predicciones ms finas (p.e. predecir posterior homosexualidad frente a
TIS; homosexualidad frente a heterosexualidad)? La experiencia clnica ha sugerido que
los nios que no salen de la identificacin de gnero cruzado grave al entrar en la
adolescencia pueden encontrarse en mayor riesgo de una posterior disforia sexual. La
situacin clnica en o cerca de la transicin de la infancia a la adolescencia puede ser
crucial para diferenciar una disforia sexual de otras alteraciones.
Existen estudios en los que se compara un nmero de variables en la infancia en nios
femeninos clasificados como bisexuales u homosexuales con nios femeninos
clasificados como heterosexuales. Estos estudios sugieren que la continuacin de ciertos
comportamientos femeninos a lo largo de la infancia est asociada con posterior
homosexualidad. Por lo que podra ser que la persistencia de los comportamientos
femeninos sea ms importante que su extensin durante los aos de la temprana infancia.
En los mismos estudios se observa que menos tiempo compartido padre-hijo en los
primeros dos aos de vida tambin est asociado con una posterior homosexualidad, pero
no lo est la cantidad de tiempo compartido madre-hijo.

BIBLIOGRAFA GENERAL

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