Guia Sexo

N203_CUBIERTAS 1
GUA de BUENA PRCTICA CLNICA en Disfunciones sexuales
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Atencin Primaria de Calidad
GUA de
BUENA PRCTICA
CLNICA en
Disfunciones
sexuales
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Gua de Buena Prctica Clnica en
Disfunciones sexuales
Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la Torre
Mdico Especialista en Medicina Familiar
y Comunitaria.
Complejo Hospitalario Ciudad de Jan.
Dr. Julio Zarco Rodrguez

Mdico Especialista en Medicina Familiar
y Comunitaria del IMSALUD.
Profesor Honorfico de la Facultad de Medicina
de la UCM.
Asesor en
la especialidad Dr. Francisco Cabello Santamara
Mdico, psiclogo y sexlogo.
Instituto Andaluz de Sexologa y Psicologa
(IASP) (Mlaga).
Miembro de la Academia Internacional
de Sexologa Mdica.
Autores Dr. Sixto L. Alcoba Valls

Mdico de Atencin Primaria. Sexlogo.
Centro de Salud Zaidn. Granada.
Dr. Luis Garca-Giralda Ruiz

Mdico de Familia en Centro de Salud
de Alguazas.
Responsable del programa de investigacin
en disfunciones sexuales en la Gerencia
de Atencin Primaria de Murcia
(Programa APLAUDE). SMS.
Dr. Carlos San Martn Blanco

Mdico. Sexlogo. Psicoterapeuta.
Coordinador del Centro Interdisciplinar
de Psicologa y Salud (CIPSA), de Santander.
Secretario General de la Federacin Espaola
de Sociedades de Sexologa (FESS).
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IM&C, S.A.
Editorial International Marketing & Communications, S.A. (IM&C)
Alberto Alcocer, 13 1. D. 28036 Madrid
Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: imc@imc-sa.es
Prohibida la reproduccin, por cualquier mtodo, del contenido de este libro,

sin permiso expreso del titular del copyright.
ISBN: 84-688-7655-0
Depsito Legal: M-34343-2004
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NDICE
Introduccin
Sexualidad y enfermedad:
consejo sexual
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Evaluacin y diagnstico
de las disfunciones sexuales
en Atencin Primaria
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Clasificacin de las disfunciones

sexuales
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Disfunciones sexuales en el varn
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Disfunciones sexuales en la mujer
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Frmacos, drogas y sexualidad

(efectos adversos)
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Anexos:
I: Algoritmo del trastorno sexual
II: Cuestionario SHIM
III: Test de la eyaculacin precoz
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Gua rpida de intervencin

en disfunciones sexuales
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Introduccin
Dr. Francisco Cabello Santamara
Mdico, Psiclogo y Sexlogo
Instituto Andaluz de Sexologa y Psicologa (IASP)
Hasta pocas recientes la sexualidad no era una

parte integrante de la salud, de tal forma que constitua un asunto ajeno al mdico de Atencin Primaria
(AP). De hecho, hasta 1987 la OMS no se hizo eco del
tema y defini la salud sexual como un derecho
bsico del ser humano.
Los postulados de la OMS seran razn suficiente
para que el mdico de AP se implicara en el estudio y
tratamiento de la sexualidad de sus pacientes, pero no
es la nica. La formacin y tratamiento de los aspectos sexuales es imprescindible, ya que ante un problema sexual es el mdico de AP quien primeramente resulta consultado por sus pacientes, como ha sido
demostrado por algunos autores.
Otra razn de peso por la cual el mdico de AP
debe estar preparado cientficamente para hacer frente a la sexualidad radica en la alta prevalencia de
los trastornos sexuales. No resulta fcil conocer la incidencia real, ya que las investigaciones llevadas a
cabo no se ajustan, o al menos no especifican, la clasificacin de disfunciones a la que se acogen. As,
cuando se habla de eyaculacin precoz, por ejemplo,
en la clasificacin de Carrobles y Sanz, es un tras7
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GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
torno del orgasmo masculino; para Bianco es un trastorno fisiopatolgico de la velocidad de funcionamiento y para el DSM-IV-TR es simplemente eyaculacin precoz. No obstante, casi todas las series indican
una prevalencia muy elevada. As, para Masters y
Johnson, un 50% de parejas heterosexuales presenta alguna disfuncin sexual. Frank, Anderson y Rubistein establecen una prevalencia de disfunciones
sexuales en parejas, de un 40% para los varones y un
60% para las mujeres. Nathan mantiene unas cifras
del 1 al 15% en hombres y 1 al 35% en mujeres; Spector y Carey encuentran una prevalencia del 4 al 10%
de la poblacin, y, por ltimo, Laumann, Paik y Rosen fijan una prevalencia del 31% para los hombres y 43% para las mujeres. En nuestro medio, segn datos del Instituto Andaluz de Sexologa y
Psicologa (2002), dentro de los trastornos de la sexualidad en general, la disfuncin sexual por la que
se consulta con mayor frecuencia es la disfuncin
erctil, que supone el 48% del total de las consultas;
le sigue la eyaculacin precoz (28,8%), deseo sexual hipoactivo (8%), anorgasmia femenina (7,4%),
vaginismo (1,6%) y un 0,4% los trastornos del orgasmo masculino.
En todo caso, a lo largo del ciclo vital, es comn
presentar algn tipo de disfuncin sexual que, lgicamente, va a incidir en la calidad de vida. Estudios recientes ponen de manifiesto que todas las disfunciones alteran la calidad de vida. Adems, los problemas
sexuales no slo repercuten en el paciente, sino que
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Introduccin
tambin se va a encontrar afectada la pareja y, por ende, el entorno familiar y social.

A pesar de la alta incidencia de disfunciones
sexuales, como es sabido, no existe formacin en el
currculo de la Licenciatura en Medicina y Ciruga
respecto a los trastornos de la sexualidad, situacin que no nos exime a los mdicos de la responsabilidad de formarnos en este campo, habida cuenta de que las disfunciones sexuales aparecen como
sntomas centinelas de patologas ocultas. As, a modo de ejemplo, baste sealar que uno de cada tres
pacientes de los que acuden a consulta por disfuncin erctil, presentan una patologa oculta, siendo las ms frecuentes: dislipemias (27,3%), diabetes
(22%), hipertensin arterial (20,4%), trastorno de
ansiedad (18,5%), trastorno depresivo (14,6%) y problemas urolgicos (4%), teniendo en cuenta que algunos pacientes presentaban ms de una de ellas
simultneamente.
Igualmente se ha demostrado que el tratamiento
de las disfunciones sexuales facilita el seguimiento teraputico y la adscripcin al tratamiento farmacolgico de otras patologas comunes. Es decir, un paciente
diabtico diagnosticado de disfuncin erctil y en tratamiento para mejorar su ereccin, va a ser ms riguroso con el tratamiento que tiene prescrito y va a
cuidar mejor sus niveles de glucemia.
En consecuencia, el tratamiento de las disfunciones sexuales va a contribuir al mejor control y cum9
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plimiento teraputico de otras enfermedades y va a

permitir valorar las patologas asociadas.
En suma, nuestro inters en el estudio y tratamiento
de las disfunciones sexuales va a repercutir en la mejora de la calidad de vida de nuestros pacientes, convirtindose la sexualidad en un marcador eficaz del
estado de salud.
Por todo lo dicho, la Atencin Primaria debera
cumplir una misin importante a nivel de Prevencin
y Promocin de la salud sexual de la siguiente forma:
1. Nivel de Prevencin Primaria:
Educacin de la sexualidad.
Realizar estudios de prevalencia de los trastornos de la sexualidad.
Incrementar los recursos y habilidades personales y de pareja que faciliten una sexualidad ms saludable.
2. Nivel de Prevencin Secundaria:
Incluir la entrevista sexolgica dentro de la
historia clnica habitual.
Desarrollo de habilidades diagnsticas en el
mbito de las disfunciones sexuales.
Optimizar estrategias de intervencin.
Creacin de grupos de trabajo sobre Sexologa para mejorar la atencin.
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Introduccin
3. Nivel de Prevencin Terciaria:

Rehabilitacin sexual de personas con necesidades fsicas especiales.
Reeducacin sexual en personas con necesidades psquicas especiales.
Atencin a la sexualidad en la enfermedad
crnica.
Mencin aparte merece la Promocin. En el campo de la salud general, desde un paradigma organicista, la promocin apenas se contempla. En el mbito de la sexualidad sencillamente puede parecer
ciencia-ficcin. Es evidente que en AP la falta de tiempo no permite crear un clima teraputico adecuado
y tambin que los pacientes tienen dificultad para
consultar sobre sexualidad; sin embargo, la promocin tendra como finalidad facilitar el bienestar general mediatizable por aspectos sexuales. Es decir,
partiendo de la idea de una sexualidad saludable como motor de un bienestar psicolgico y en equilibrio
con el medio, se tratara de intervenir mejorando ciertos aspectos de la vida sexual. As, irrumpe de nuevo la educacin como una herramienta bsica en este apartado que permita incidir, por ejemplo, en los
beneficios que comporta incluir la sexualidad como
un elemento ms del ocio en pareja, establecer escenarios sexuales cuya creacin facilite e incremente la comunicacin en pareja, fijar espacios y horarios para tener relaciones sexuales que resten
posibilidades a una sexualidad compulsiva exenta de
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comunicacin y centrada exclusivamente en la respuesta genital, educar en el sentido de facilitar la intimidad a travs del incremento de las habilidades de
comunicacin en pareja, tanto heterosexual como
homosexual y un largo etctera.
Hablar de aspectos que optimizan la sexualidad,
siempre suele despertar el inters de la mayora de
las personas, pudiendo servir como va introductoria a una educacin para salud ms amplia. Aprovechar nuestra comunicacin con los pacientes para
romper con algunos mitos sociales sobre la sexualidad, en ningn caso va a ser tiempo ni perdido ni robado a otros aspectos de la salud, sino todo lo contrario, una puerta de entrada a una mejor relacin
mdico-paciente.
Por ltimo, no se debe olvidar que la sexualidad es
un pilar bsico en la construccin de la pareja y la familia. Por tanto, en la medida de lo posible, cualquier
intervencin llevada a cabo se debe intentar realizarla en pareja. De no ser as, es fcil que no se cumplan
los tratamientos y no se obtengan los beneficios esperados. Esto ha sido demostrado por diversos autores, quienes han puesto de manifiesto que pacientes
con erecciones adecuadas, tras realizar un tratamiento eficaz, abandonan por la falta de colaboracin de
sus parejas. En el mismo sentido y, a modo de ejemplo, pacientes en tratamiento de disfuncin erctil con
sildenafilo, abandonan el tratamiento un 23% frente
al 8% de quienes siguen el tratamiento con sildenafilo ms asesoramiento en pareja.
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Introduccin
En resumen, flaco servicio haremos a la salud de

nuestros pacientes si no tenemos presente que la sexualidad es un elemento bsico del bienestar fsico,
psquico y social, que debemos estudiar y tratar en pareja, que nos va a servir para detectar otras enfermedades, mejorar el cumplimiento de los tratamientos
crnicos, mantener una buena relacin mdico-paciente, as como facilitar una mejor calidad de vida.
REFERENCIAS
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(Public Health Paper N 57).
Dunn KM, Croft PR, Hackett GI. Satisfaction in the sex life of
a general population sample. J Sex Marital Ther 2000; 26(2):
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Masters WH, Johnson VE. Incompatibilidad sexual humana.
Buenos Aires: Inter-Mdica;1970.
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Nathan SG. The epidemiology of the DSM-III psychosexual dysfunctions. J Sex Marital Ther 1986; 12(4): 267-81.
Spector IP, Carey MP. Incidence and prevalence of sexual dysfunctions: A critical review of ten empirical findings. Arch Sex
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Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States prevalence and predictors. Jama 1999. p. 537-44.
Cabello F, Lucas M. Manual Mdico de Terapia Sexual. Madrid:
Psimtica; 2002.
Guirao L, Garca-Giralda L, Sandoval C, Mocciaro A. Disfuncin
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Cabello F. Disfuncin Erctil: Un abordaje integral. Madrid: Psimtica; 2004.
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Sexualidad y enfermedad:
consejo sexual
Dr. Luis Garca-Giralda Ruiz
Mdico de Familia en Centro de Salud de Alguazas.
Responsable del programa de investigacin en disfunciones
sexuales en la Gerencia de Atencin Primaria de Murcia
(Programa APLAUDE): SMS

Mdico. Sexlogo. Psicoterapeuta. Coordinador del Centro
Interdisciplinar de Psicologa y Salud (CIPSA). Santander.
Secretario general de la Federacin Espaola de Sociedades
de Sexologa (FESS)
INTRODUCCIN
Las disfunciones sexuales abarcan diferentes formas de incapacidad para participar en una relacin
sexual deseada. Segn los casos, se trata de una falta
de inters, una imposibilidad de sentir placer, un fracaso en la respuesta fisiolgica necesaria para la interaccin sexual, o una incapacidad para controlar o sentir el orgasmo.
Los consensos clnicos prefieren utilizar los subtipos que proporciona el manual diagnstico y estadstico de trastornos mentales en su texto revisado (DSMIV-TR), para indicar el inicio, el contexto y los factores
etiolgicos asociados a los trastornos de disfunciones
sexuales.
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Muchos individuos manifiestan preocupaciones

sobre su funcionamiento sexual que no merecen el
diagnstico de disfuncin sexual. En las definiciones
de trastornos sexuales no se ha intentado especificar
una frecuencia mnima o un rango de contextos, actividades o tipos de contactos sexuales en los que puede aparecer una disfuncin. El diagnstico de disfuncin sexual se basa completamente en un juicio
clnico, que debe tener en cuenta la edad y la experiencia del individuo, la frecuencia y cronicidad del
sntoma, el malestar subjetivo y el efecto sobre otras
reas de actividad del individuo. Tambin se debe tener en cuenta el bagaje tnico, cultural, religioso y social del individuo, que, sin duda, influye en su deseo
sexual, sus expectativas y su actitud ante las relaciones sexuales y el proceso de salud-enfermedad.
ETIOLOGA
Puesto que la respuesta sexual es un proceso psicosomtico, lo normal en la etiologa de las disfunciones sexuales es que estn implicados tanto factores psicolgicos como somticos. Aunque en algunos
casos es posible identificar inequvocamente una etiologa psicgena u orgnica, lo ms frecuente, en especial en problemas como las dificultades en la ereccin o la dispareunia, es que resulte difcil estar seguro
de la importancia de unos y otros.
Excepto en el caso de la eyaculacin prematura,
los trastornos sexuales no suelen aparecer de forma
aislada. En ocasiones constituyen manifestaciones
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Sexualidad y enfermedad: consejo sexual
de enfermedades somticas diversas, como la hipertensin arterial o diabetes mellitus. Otras veces estn relacionados con problemas de salud psicolgicos o psiquitricos: es el caso del alcoholismo, cuadros
depresivos o ansiosos. Tambin es frecuente que sean
reflejo de dificultades de relacin interpersonal o del
estrs.
Es habitual que los pacientes con un trastorno de
su vida sexual lo atribuyan a procesos orgnicos y,
por ello, es frecuente que acudan a la consulta del
mdico de familia a pedir ayuda. Posiblemente estemos ante uno de los problemas de salud que nos pasan ms desapercibidos o en los que menos queremos profundizar y, al menos con relacin a las
disfunciones ms frecuentes, estamos obligados a
investigar los factores orgnicos y psicolgicos que
pueden afectar a su sexualidad desde el inicio de la
entrevista clnica.
EPIDEMIOLOGA
Hay muy pocos datos epidemiolgicos sistemticos referentes a la prevalencia de los trastornos sexuales, y estos datos muestran una gran variabilidad.
La mayora de los estudios epidemiolgicos en disfunciones sexuales se refieren a la disfuncin erctil y
su asociacin con determinados factores de riesgo y
problemas de salud. Estudios realizados en Atencin
Primaria, como el APLAUDE, proponen que la disfuncin erctil se considere como marcador del estado
de salud por cuanto que en 1 de cada 3 pacientes se
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muestra como sntoma centinela de otras patologas, el 80% de carcter predominantemente orgnico, y porque 2 de cada 3 pacientes con disfuncin erctil presentan enfermedades asociadas.
SEXUALIDAD Y ENFERMEDADES
El primer paso que recomienda el algoritmo del
trastorno sexual del DSM-IV-TR es que consideremos
el papel de una enfermedad mdica general o del consumo de sustancias y si la disfuncin sexual se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Frecuentemente los pacientes que presentan algn tipo de disfuncin sexual, especialmente disminucin del deseo sexual y trastornos de la excitacin,
achacan su problema a agotamiento fsico, estrs psquico, condiciones sociales o laborales difciles, problemas de pareja, abuso de alcohol y efectos secundarios de medicamentos. No obstante, en la valoracin
de estos pacientes hemos de investigar la presencia
de factores de riesgo cardiovascular, enfermedades
mdicas y trastornos mentales concomitantes.
Son numerosas las enfermedades mdicas que pueden producir trastornos sexuales: enfermedades neurolgicas, como la esclerosis mltiple, lesiones medulares, neuropatas o lesiones del lbulo temporal;
enfermedades endocrinolgicas, como la diabetes mellitus, el hipotiroidismo, hiper-hipoadrenocortisolismo, hiperprolactinemia, estados hipogonadales o alteraciones hipofisarias; enfermedades genitourinarias
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por trastornos testiculares, enfermedad de Peyronie,

infecciones uretrales, complicaciones pos-prostatectoma, infecciones o lesiones genitales, vaginitis atrfica, vagina reducida, endometriosis, prolapso uterino
o neoplasias, que se comentan con detalle en el diagnstico diferencial de cada una de las disfunciones
sexuales . Sin embargo, nosotros nos vamos a circunscribir a aquellos problemas de salud que son ms
relevantes para la Atencin Primaria, y que los vamos a concretar en: factores de riesgo cardiovascular, aterosclerosis, alteraciones hormonales con especial nfasis en la diabetes mellitus, insuficiencia
renal crnica, alteraciones anatmicas, enfermedades neurolgicas y trastornos psicosomticos.
Factores de riesgo cardiovascular
Los mecanismos implicados afectan al endotelio
vascular provocando una disfuncin de rganos y sistemas. Los factores de riesgo mejor identificados y que
afectan ampliamente a la poblacin originando disfuncin endotelial son:
a) La edad
Los factores de riesgo cardiovascular y las enfermedades crnicas estn cada vez ms presentes entre la poblacin debido, adems del envejecimiento,
a los hbitos alimentarios y los estilos de vida: bsicamente el estrs, el consumo de alcohol, el tabaquismo y el sedentarismo. Segn la ltima encuesta
nacional de salud, afectan cada vez a ms jvenes, la19
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boralmente activos, donde la prevalencia se dispara

a partir de los 45 aos hasta llegar al 37,7% a los 65
aos. Por lo tanto, y al igual que los factores de riesgo comentados, el mayor factor de riesgo para una
disfuncin sexual de causa orgnica es, precisamente, la edad.
b) Hipertensin arterial (HTA)
Muchos estudios han demostrado que los varones
con hipertensin tienen una prevalencia significativamente ms alta de disfuncin erctil (DE) que la poblacin general. De hecho, el 8-10% de pacientes hipertensos no tratados son impotentes en el momento
del diagnstico. Incluso se cuestiona si la mayor tasa
de disfuncin sexual en individuos hipertensos se
debe a la hipertensin y/o a su tratamiento farmacolgico.
En el Estudio de Tratamiento de Hipertensin Leve (Treatment Of Mild Hypertension Study, TOMHS),
se aleatoriz a 2.557 varones con edades comprendidas entre 45 y 69 aos con hipertensin leve a placebo o uno de cinco grupos de tratamiento activo.
En la evaluacin basal, el 12,2% de ellos padecan
DE. Sin embargo, la frecuencia era ms del doble en
varones con una presin arterial sistlica (PAS) 140
mmHg, en comparacin con aqullos con una PAS
140 mmHg.
Por otro lado, aproximadamente la cuarta parte de
los pacientes con DE del estudio APLAUDE descono20
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can que padecan de HTA y que sta poda ser la causa de su disfuncin sexual.
Las mujeres con HTA, tanto medicadas como no
medicadas, sufren dificultades para lubricar y alcanzar el orgasmo. Hasta un 18% de las mujeres hipertensas manifiestan DS.
c) Colesterol
La DE se asocia, segn algunos estudios, con cambios en las concentraciones de lpidos en el suero. Wei
y colaboradores estudiaron a 3.250 varones de 26 a 83
aos de edad, de los que 71 mostraron DE durante el
seguimiento. Se observ que por cada mmol/l de aumento en el C-HDL el riesgo relativo de DE disminua
en aproximadamente dos tercios. En el MMAS se observaron resultados semejantes para el C-HDL, y en
el anlisis de seguimiento a 8 aos de este grupo se
confirm que el HDL srico fue un predictor basal significativo de la DE.
Wei tambin observ que por cada mmol/l de incremento en el colesterol srico total se produca un
aumento de 1,32 veces en el riesgo relativo de DE;
sin embargo, esto no se ha observado en otros ensayos. Parece ser que un nivel bajo de C-HDL es un factor de riesgo clave para DE.
Como en el caso de la HTA, el estudio APLAUDE
refleja que el 23% de los pacientes desconoca que
padeca de dislipemia en el momento del diagnstico de DE.
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d) Ejercicio fsico
En el estudio de seguimiento del MMAS, efectuado por Derby et al. en 2000, se identificaron 593 varones en quienes fue posible evaluar la modificacin
de ciertos factores de riesgo asociados con DE. Cuando se realiz el ajuste por otros factores de riesgo, el
anlisis mostr que un estilo de vida sedentario estaba asociado con DE.
Los pacientes con el riesgo ms alto se encontraron entre los varones que continuaron con un estilo
de vida sedentario, mientras que los varones que comenzaron una actividad fsica o permanecieron fsicamente activos presentaron el riesgo ms bajo.
e) Tabaco
El estudio EDEM puso de manifiesto en nuestro
pas una relacin clara entre sujetos fumadores y la
probabilidad de padecer DE. sta se incrementaba a
medida que el sujeto tena mayor exposicin. Se multiplicaba por 2,5 si el sujeto fumaba ms de 40 cigarrillos/da y por 2,31 si haba fumado durante ms de
5 aos, en comparacin con los no fumadores.
En otros estudios, como el realizado por Parazzini
et al. en 2000, el riesgo relativo para DE en quienes fumaban, en comparacin con aquellos que nunca haban fumado, fue de 1,7; y adems del 1,6 cuando se
compar a los no fumadores con los ex fumadores. Incluso el riesgo relativo aument con la duracin del
hbito. En un estudio posterior realizado por Blanker
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en los Pases Bajos, que incluy a 1.688 varones de

50 a 78 aos de edad, revel una correlacin positiva
entre la DE y el tabaquismo.
Se requiere de estudios prospectivos de intervencin para delinear si el tabaquismo es o no un
factor de riesgo para DE, o si simplemente amplifica
los factores de riesgo preexistentes, como las cardiopatas.
Aterosclerosis
La causa ms comn de disfuncin sexual orgnica es de origen vascular, por lo que la presencia de enfermedades vasculares sistmicas y de varios factores
de riesgo simultneos, pueden actuar de manera sinrgica aumentando la probabilidad de padecer algn
tipo de disfuncin.
La consecuencia ms llamativa de la aterosclerosis es el infarto de miocardio. Dada la frecuente asociacin entre cardiopatas y disfunciones sexuales, y
el riesgo cardaco potencial de la propia actividad sexual, se ha llegado a un consenso para el manejo de
los problemas sexuales de los pacientes con cardiopatas (Princenton Consensus Panel. Am. J. Cardiol. 86:
62-68. (2000)), que desarrolla un sistema de clasificacin de estratificacin de pacientes en alto, medio y
bajo riesgo cardaco.
a) Bajo riesgo: pacientes con HTA controlada, angina leve y estable, eficaz revascularizacin
coronaria, ausencia de complicaciones, lesin
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valvular leve, ausencia de sntomas y presencia de menos de tres factores de riesgo cardiovascular.
b) Riesgo medio: angina moderada, infarto de miocardio reciente (< 6 sem.) insuficiencia ventricular izquierda y/o cardiopata congestiva tipo II, riesgo medio de arritmias, tres o ms
factores de riesgo de enfermedad coronaria.
c) Alto riesgo: angina inestable o refractaria, HTA
incontrolada, cardiopata congestiva tipo III o IV,
infarto de miocardio reciente (< 2 sem.), riesgo alto de arritmias, miocardiopata obstructiva o lesin valvular moderada o severa.
La aparicin de DS en los pacientes que han sufrido un IAM o un Augor, el temor al dolor y las secuelas psicolgicas del accidente, suponen un factor
etiolgico mayor que las consecuencias orgnicas de
la enfermedad. Se estima que entre un 31 y 58% requieren ayuda psicolgica. Los pacientes de bajo riesgo pueden ser animados a iniciar su actividad o ser
tratados de su disfuncin sexual; los pacientes de riesgo moderado debern ser evaluados de nuevo antes
de clasificarlos como de bajo o alto riesgo; finalmente los pacientes de riesgo elevado deben ser estabilizados antes de reiniciar su actividad sexual.
De todas formas hemos de considerar que el riesgo de infarto de miocardio inducido por coito es extremadamente bajo: 2 posibilidades por milln y ho24
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ra en individuos sanos de mediana edad, y 20 posibilidades por milln y hora en pacientes de alto riesgo
de enfermedad coronaria.
Alteraciones hormonales y metablicas
a) Diabetes mellitus
Hacemos referencia individualizada a la diabetes
por su elevada prevalencia y por sus repercusiones
biopsicosociales.
Los mecanismos de las disfunciones sexuales inducidas por diabetes pueden ser endoteliales, vasculares, neuropticos, hormonales o estructurales (relacionados con el tejido conjuntivo).
La asociacin de diabetes mellitus y DE es ampliamente conocida. Estudios como el del grupo de
Whitehead (Whitehead ED et al., 1990) muestran que
aproximadamente el 50% de los varones con diabetes padece DE. Adems, se ha observado que la DE sucede a una edad ms temprana en la diabetes tipo 1
en comparacin con la diabetes tipo 2. En ambos tipos, la DE aparece al cabo de 10 aos en ms de la mitad de los pacientes.
Tambin existe evidencia de que el control glucmico inadecuado puede tener un impacto negativo
sobre la DE. De igual manera existen ciertas evidencias de que el control glucmico satisfactorio se
correlaciona con la funcin erctil.
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En el referido estudio APLAUDE, ms de la mitad

de los pacientes que haban consultado por DE padecan diabetes mellitus o glucosa basal alterada.
Aunque existen menos estudios, la diabetes tambin interfiere en la sexualidad femenina. En estudios recientes se ha encontrado una mayor incidencia de disfunciones sexuales en mujeres diabticas
respecto a grupos control, siendo el problema de ms
prevalencia la disminucin de la lubricacin vaginal.
Entre las mujeres diabticas, las DS ms frecuentes
son: disminucin de la lubricacin vaginal (37%), problemas de deseo (26,7%) y orgasmo (21%) y dispareunia ( 23,1%).
La aparicin de estas DS depende del control metablico y de la edad del paciente, pero, una vez instaurada la disfuncin, no revierte con un mejor control glucmico. Un adecuado consejo sexual en estos
casos, junto con el tratamiento indicado (gel lubricante vaginal, ejercicios de Kegel para la dispareunia,
inhibidores de la PDE5 eficaces en un 70% de los casos para la DE), mejora notablemente la calidad de
vida del paciente diabtico.
b) Alteraciones hormonales
De forma general, se considera que las causas hormonales que pueden originar disfunciones sexuales
representan entre el 5 y el 10%, excluyendo la diabetes mellitus, aunque las cifras varan en funcin del tipo y procedencia de los pacientes estudiados.
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Las alteraciones hormonales encontradas con ms

frecuencia son:
a)
b)
c)
d)
Hipogonadismo.
Hipopituitarismo.
Hiperprolactinemia.
Alteraciones tiroideas.
Una de las manifestaciones clnicas ms frecuente de los trastornos hormonales es la alteracin del deseo sexual, tanto si se trata del diagnstico principal
o secundario a otra patologa. Por lo que ante la presencia de deseo sexual inhibido hemos de realizar una
evaluacin endocrinolgica profunda, con la determinacin de un perfil hormonal (bsicamente testosterona, prolactina, LH y hormonas tiroideas).
Slag, en 1983, encontr que el hipogonadismo era
la causa hormonal ms frecuente de disfuncin, representando 2/3 del total, y el resto distribuido entre
hipopituitarismo e hiperprolactinemia, siendo marginal el hallazgo de hipofuncin tiroidea.
Respecto a la cirrosis heptica, y sobre todo la
debida al consumo abusivo de alcohol, comentar que
uno de los mecanismos por los que se producen disfunciones sexuales es, precisamente, por las alteraciones hormonales que conlleva.
Insuficiencia renal crnica
Al igual que en el caso de la diabetes, tiene un origen multifactorial, vindose implicados factores en27
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docrinos (descenso de testosterona, hiperprolactinemia), factores neurolgicos (polineuropata), vasculares (enfermedad arterial generalizada), factores farmacolgicos (antihipertensivos) y factores psicolgicos
(de la propia enfermedad y derivados de la dilisis).
La insuficiencia renal crnica puede provocar la
aparicin de disfuncin erctil en el 80% de los hombres, y deseo sexual hipoactivo en el 73% de las mujeres. Adems, los componentes psicolgicos, sociales y familiares son determinantes para la aparicin o
mantenimiento de las disfunciones, por lo que el consejo sexual resulta esencial como favorecedor de un
clima de comunicacin, empata y ajuste sexual a la
situacin clnica.
Alteraciones genitourinarias
En la valoracin de las disfunciones sexuales hemos de tener en cuenta los problemas estructurales
de los rganos genitales, tanto congnitos como adquiridos, entre los que podemos mencionar la enfermedad de Peyronie, lesiones traumticas genitales, vaginitis atrfica, vagina reducida, endometriosis, fimosis,
prolapso uterino o neoplasias.
Destacar, por su frecuencia en este apartado, los
trastornos sexuales observados en los pacientes prostticos, siendo el ms frecuente la DE parcial. La alteracin crnica uretroprosttica puede afectar a los filetes vasculonerviosos implicados en la ereccin. En
un 50% de los casos se combina con un trastorno de
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la eyaculacin, siendo poco frecuente la aparicin de

falta de deseo o eyaculacin dolorosa. Cuando la zona caudal de la prstata est hipertrofiada aparecen
con frecuencia trastornos sexuales, mientras que si es
la zona craneal la afectada, la sintomatologa es de tipo urinario.
El adecuado control urolgico y la instauracin del
tratamiento oportuno, pueden revertir las DS de origen prosttico en un 76% de los casos. El tratamiento quirrgico permite mejorar la actividad sexual con
normalidad en un porcentaje muy elevado de pacientes,
aunque no se puede olvidar que el 40,2% presenta
eyaculacin retrgrada iatrognica. En suma, el abordaje de estas patologas requiere la intervencin de
los especialistas correspondientes.
Enfermedades neurolgicas
Las neuropatas centrales y perifricas pueden
ser origen de disfunciones sexuales de las consideradas como de carcter orgnico, como la disfuncin
erctil, y tambin de las funcionales, como las alteraciones de la eyaculacin.
Las patologas implicadas en las disfunciones sexuales abarcan un amplio abanico, desde la denervacin simptica, las mielopatas traumticas (sndromes medulares traumticos) y no traumticas (esclerosis
lateral y en placas, espina bfida, etc.), las neuropatas
perifricas (diabetes mellitus, fracturas de cadera, etc.),
a las neuropatas centrales. As, por ejemplo, en los
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hombres con enfermedad de Parkinson aparece entre

los 60 y 85% de los casos, mientras hasta un 75% de
las mujeres tienen problemas para alcanzar el orgasmo. En el mismo sentido, en la esclerosis mltiple se
va a ver la sexualidad afectada en un 64% de los hombres y un 39% de las mujeres. Obviamente estas alteraciones requieren intervencin especializada y asesoramiento sexolgico para optimizar la sexualidad.
Trastornos psicosomticos
Los trastornos psicosomticos pueden ser muy diversos y suelen ser un motivo frecuente de reiteradas
consultas en Atencin Primaria, presentando una
variada constelacin de sntomas (como la cefalea,
lumbalgia, trastornos digestivos, estrs, ansiedad, depresin, etc.) entre los que hemos de encontrar las disfunciones sexuales.
Un error frecuente en el abordaje de los trastornos
sexuales es el de identificar el motivo de consulta con
el diagnstico. Fcilmente los pacientes o sus parejas
desplazan otros conflictos laborales, familiares o de
relacin a la esfera de lo genital.
Es muy importante establecer el diagnstico principal y diferenciar qu problemas son mera consecuencia de ste, ante la presencia simultnea de diversos trastornos sexuales tanto en el hombre (deseo
sexual inhibido, eyaculacin precoz, eyaculacin retardada) y/o su pareja (deseo hipoactivo, anorgasmia, vaginismo).
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El estudio de la NHSLS, sobre disfunciones sexuales en los Estados Unidos, revel que la disfuncin
sexual est enormemente asociada con la calidad de
vida global. Los varones con DE o bajo deseo sexual
tienden a tener puntuaciones bajas en relacin con
satisfaccin fsica y emocional, as como en cuanto a
estado de felicidad general. Tambin se ha demostrado la participacin de la personalidad y otros factores psicosociales.
En el MMAS, el enojo y la depresin se correlacionaron fuertemente con la DE. En un estudio de seguimiento de Araujo, en 1998, se defini todava ms
la relacin entre la DE y sntomas depresivos, y se observ que la asociacin permaneca con una OR de
1,82, incluso si se tenan en cuenta factores confundentes relacionados con el envejecimiento.
Es necesario considerar que los trastornos mentales pueden causar disminucin del inters por el sexo,
como parte de un trastorno depresivo mayor, o la evitacin de la actividad sexual como parte de un trastorno adaptativo con sntomas de ansiedad.
La identificacin de la enfermedad depresiva debe establecerse necesariamente por cualquier mdico con experiencia en salud mental, y derivar a especializada en casos severos, sobre todo si existe riesgo
de autolisis. Existen varias entidades clnicas que conforman la gama de trastornos depresivos; el que ms
fcilmente se asocia con las disfunciones sexuales es
el episodio depresivo mayor.
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De la misma forma, los trastornos por ansiedad deben de diagnosticarse en base a los criterios establecidos en consensos como el del DSM-IV TR, dada la variedad e intensidad de la sintomatologa que le
acompaa. Mencin especial merece la denominada
ansiedad de ejecucin como causa de disfunciones
sexuales.
CONSEJO SEXUAL DESDE ATENCIN PRIMARIA
Ante las demandas sobre salud sexual que nos plantean los pacientes, el objetivo prioritario debe ser que
no se quede ninguna sin atender, sea el mdico de
AP quien lo haga o lo derive al especialista oportuno.
Si no lo hacemos, el paciente puede sentirse desorientado y abandonado por el profesional y por el Sistema Sanitario. Pero para desarrollar esta promocin
y prevencin primaria en Salud Sexual, es imprescindible crear contextos favorecedores de la comunicacin entre los profesionales y los pacientes. Algo que
la OMS denomina Escenarios Promotores de Salud.
Se entiende el consejo sexual como una forma de
intervencin sexolgica puntual, generalmente centrada en un problema y encaminada a informar sobre el mismo y favorecer en los pacientes un estilo actitudinal que contribuya a su resolucin. Si el consejo
sexual forma parte de un proceso de terapia sexual, se
denomina entonces asesoramiento.
Para la OMS, el consejo sexual es un proceso dinmico de dilogo a travs del cual una persona ayuda
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a otra en una atmsfera de entendimiento mutuo (Gua

de Consejo. WHO, 1988)
Tiene un notable efecto teraputico, ya que permite al paciente cuestionar su vivencia sexual, conceptualizar adecuadamente sus problemas sexuales y
verbalizar los mismos.
CLASIFICACIN DE LAS DEMANDAS SEXUALES
EN ATENCIN PRIMARIA
1) Secundarias a problemas orgnicos.
Ejemplos: disminucin o inhibicin del deseo por alteraciones
hormonales; dispareunia por prostatitis; himen perforado; disfuncin
erctil por arterioesclerosis o diabetes; malformaciones genitales o
estticas; ETS
Ejemplos de enfermedades crnicas o invalidantes: pacientes con
lesiones medulares; diabticos de larga evolucin; esclerosis mltiple;
psoriasis; grandes quemados; enfermedades congnitas
2) Secundarias a problemas psicopatolgicos.
Ejemplos: depresin, psicosis, estrs psicolgico, adicciones
3) Secundarias a tratamientos.
Ejemplos:
a) Farmacolgico: inhibicin del deseo por betabloqueantes; DE por
antidepresivos; retardo o inhibicin del orgasmo por IMAOs;
disminucin de la lubricacin vaginal por antihistamnicos o
anticolinrgicos; quimioterapia
b) Mdico: dilisis, radioterapia
c) Quirrgico: mastectoma, prostatectoma
4) Educacin sexual.
Ejemplos: expectativas poco realistas o falta de informacin que
genera angustia; solicitud de informacin sobre efectos secundarios
de enfermedades o tratamientos de la esfera sexual (incluyendo
contracepcin); infertilidad y reproduccin asistida; prevencin de
ETS; reinicio de relaciones sexuales tras enfermedad (infarto);
consultas sobre fisiologa o anatoma
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(Continuacin)
5) Asociadas al ciclo vital.
Ejemplos: consultas de padres sobre el desarrollo sexual de sus
hijos; adolescentes con dudas sobre su orientacin sexual;
pubertad precoz/retardada; dificultades en el inicio de relaciones
sexuales; consultas sobre cambios asociados a la menopausia o
sobre modificaciones de la respuesta sexual con la edad; mujer
embarazada preocupada por la conveniencia de mantener
relaciones sexuales
6) Dificultades propias de la vida sexual.
Ejemplos: eyaculacin precoz primaria; DE costal psicgena;
problemas de identidad sexual; conflictos de pareja
INTERVENCIN EN ATENCIN PRIMARIA

SEGN LAS DEMANDAS SEXUALES
I) Demandas susceptibles de tratamiento desde Atencin
Primaria:
Las disfunciones sexuales secundarias a problemas
predominantemente orgnicos.
Las disfunciones sexuales secundarias a tratamientos mdicos.
II) Demandas abordables mediante consejo sexual:
Las especficas del consejo sexual.
Las dificultades sexuales asociadas al ciclo vital.
Las secundarias a problemas orgnicos crnicos.
III) Demandas susceptibles de derivacin:
Las secundarias a problemas psicopatolgicos.
Las dificultades que no responden al tratamiento inicial.
Las secundarias a problemas graves de pareja.
34
Conocimiento sobre el sexo.

Un funcionamiento sexual
satisfactorio.
Ayuda para resolver el conflicto
que lo condujo a la disfuncin
sexual.
Saber usar sin avergonzarse
los conocimientos, actitudes
y habilidades sexuales
recin aprendidos.
2. Desconocimiento
en materia sexual.
3. Disfunciones sexuales.
4. Problema sexual con

conflicto psicolgico
5. Todo lo anterior
Escuchar de forma activa

(creativo), o sea, entender y valorar.
Suministrar informacin precisa
y sugerir una conducta sexual
especfica.
Seguimiento del paciente.
Si el mdico trata los factores
orgnicos, atenuar o suprimir
los sntomas de la disfuncin.
Revisar, dirigir y reestablecer
el vnculo; sugerir una conducta
sexual favorecedora.
Seguimiento del paciente.
Reconocer la jerarqua de las
necesidades del paciente que se
enfocarn en el tratamiento
sexolgico.
Tareas teraputicas
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Orientador y terapeuta sexual.
Consejo sexual y derivar

si necesario.
Tratamiento sexual o enviar al

paciente a un especialista si no
obtiene buenos resultados.
Consejo sexual.
Evaluador.
Papeles teraputicos
Funciones del mdico
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Modificado por el autor de Gervs JJ y de Celis M.
Ser comprendido.
1. Desconocido.
Objetivo del paciente
Valoracin del grado del problema
TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS SEXUALES EN ATENCIN PRIMARIA

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El objetivo del consejo sexual no debe centrarse

exclusivamente en aquellos pacientes que presenten
disfunciones sexuales, sino tambin como estrategia
de prevencin de estos problemas, ya que debemos
alentar una relacin sexual menos vulnerable a las DS
y ms gratificante para el individuo y, en definitiva,
promover la salud sexual.
La satisfaccin sexual no slo incluye la satisfaccin genital, sino, adems, la satisfaccin de nuestras
necesidades afectivas, como la seguridad, la confianza y la estabilidad dentro de la relacin.
Por tanto, el consejo sexual en Atencin Primaria supone un instrumento til para favorecer la salud sexual de nuestros pacientes, pudiendo tener como lneas bsicas de intervencin:
El consejo sexual se puede realizar de forma individualizada o
tambin dirigirse a parejas y familias.
La intervencin no debe centrarse en el sntoma, sino en la
experiencia sexual del individuo ante el problema.
Se debe intervenir, adems, en los aspectos relacionados con el estilo
de vida del paciente que condicionan la calidad de sus relaciones
sexuales y la aparicin y mantenimiento del problema.
Debemos insistir en la importancia que los hbitos txicos, como el
alcohol, el tabaco y otras drogas, tienen en la salud sexual de las
personas.
Si trabajamos en pareja, ser positivo favorecer un clima que mejore
su tolerancia a la frustracin y una cierta desdramatizacin del
problema, sugiriendo un cambio en la dinmica de su relacin de
pareja, dando ms importancia al contacto no genital y fomentando
la sensualidad en una relacin sin objetivos.
Si observamos problemas de pareja, es conveniente la derivacin al
sexlogo.
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REFERENCIAS
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Gervs JJ, de Celis M. Dificultades Sexuales en Atencin Primaria: Una Propuesta de Intervencin. SEMERGEN.
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Evaluacin y diagnstico
de las disfunciones sexuales
en Atencin Primaria
Mdico. Sexlogo. Psicoterapeuta.
Coordinador del Centro Interdisciplinar de Psicologa
y Salud (CIPSA). Santander.
Secretario General de la Federacin Espaola de
Sociedades de Sexologa (FESS)
ABORDAJE DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

El abordaje de las Disfunciones Sexuales (DS) pasa, como en cualquier otro problema de salud, por preguntar a los pacientes por su sexualidad, lo que permitir una deteccin activa.
Resulta especialmente importante en pacientes
con patologas como la HTA, diabetes, depresin, ansiedad u otras psicopatologas, con hbitos txicos,
que toman medicacin crnica o simplemente pacientes aosos que es probable que estn teniendo alguna dificultad por los cambios propios de la edad
en su desempeo sexual.
La incorporacin de una o dos preguntas sobre la
sexualidad del paciente en la Historia Mdica General
resulta bsica para la deteccin de disfunciones sexuales que posteriormente sern evaluadas a travs
de la Historia Sexual especfica.
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Habilidades de comunicacin
La creacin de un clima teraputico favorable y fiable para el paciente sexolgico es un elemento muchas veces determinante para el diagnstico y tratamiento de las DS.
Debemos ser conscientes del impacto emocional
que el problema est provocando tanto en el paciente como en su pareja y de que podemos estar ante una
oportunidad nica para que nos relate lo que le ocurre, por lo que resulta fundamental tener en cuenta
los siguientes elementos en la comunicacin:
Naturalidad y objetividad: el paciente debe percibir que no nos est planteando algo desconocido o extrao, sino que lo que le ocurre es
algo conocido por nosotros, frecuente y con solucin en muchos casos. Es importante no transmitirle nuestras propias opiniones al respecto
sino mantener la imparcialidad.
Empata: nuestra capacidad para ponernos en
el lugar del paciente y que ste se sienta comprendido, refuerza la relacin asistencial y tiene incluso un primer efecto teraputico.
Lenguaje adecuado: debemos emplear un lenguaje sencillo y comprensible, sin utilizar trminos demasiado tcnicos, pero tampoco vulgarismos que pueden molestarle y afectar la
relacin terapetica. Es esencial confirmar que
nos comprende con el tipo de lenguaje que
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Evaluacin y diagnstico de las disfunciones sexuales en A.P.
utilizamos y no es extrao que con cada paciente tengamos que modificar nuestro lenguaje ante sus diferentes niveles de informacin sexual.
Escucha activa: el que el paciente se sienta acogido depende adems de que nos perciba interesados por su relato sin desentendernos, moralizar o interrumpirlo, evitando adems la toma
de decisiones rpidas.
Saber informar: la forma de transmitir la informacin al paciente sexolgico es fundamental
para el abordaje de las DS y para la adherencia
posterior al tratamiento. Debemos ofrecer una
informacin ordenada y comprensible, favoreciendo que nos plantee sus dudas y cuidando
especialmente el lenguaje verbal y no verbal
(tono y volumen de voz adecuados, contacto
ocular, gestos...).
EVALUACIN DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES
La evaluacin de las DS exige por parte del mdico tener en cuenta diversas reas, como la mdica,
psicolgica, social, sexual y relacional del paciente,
adems de las esperables dificultades y falta de hbito del paciente para hablar de su sexualidad.
No olvidemos que en estos casos suele acudir refiriendo ya un diagnstico tengo impotencia, soy
anorgsmica.
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La evaluacin debe servir, por tanto, para realizar

un diagnstico etiolgico (que establezca causas fsicas o psicolgicas predominantes), conocer los factores favorecedores de las DS y valorar el tipo de intervencin posible, as como la motivacin del paciente
para el tratamiento.
Instrumentos de evaluacin
a) Entrevista inicial: generalmente ser en el transcurso de esta entrevista cuando el paciente nos
relate sus problemas sexuales o el mdico detecte el mismo a travs de preguntas abiertas.
El objetivo bsico de esta primera entrevista ser favorecer que se sienta escuchado y obtenga una primera informacin sobre lo que le ocurre. Puede hacerse de forma individual o con la
pareja, por lo que un primer objetivo ser adems conocer el grado de deterioro que la DS ha
podido provocar en la relacin.
Objetivos de la entrevista inicial
Determinar si realmente se trata de una disfuncin sexual.
Determinar si se trata de una disfuncin sexual primaria, secundaria,
parcial, total, situacional o generalizada.
Establecer una primera aproximacin a su posible etiologa.
Conocer si la pareja est dispuesta a colaborar y el grado de
afectacin de la relacin.
Conseguir una adecuada relacin mdico-paciente que facilite el
proceso diagnstico y teraputico.
Ofrecer al paciente una primera informacin sobre el problema.
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Debido a la ms que probable falta de tiempo

para una evaluacin ms detallada se citar al
paciente para una consulta programada que
nos permita el abordaje sexolgico del mismo.
b) Elaboracin de la historia clnica sexual:
Como en otros mbitos clnicos, la historia sexual es fundamental para el establecimiento de
un diagnstico adecuado que nos permita la
toma de las decisiones clnicas oportunas.
A continuacin se plantea un modelo de historia sexual de posible aplicacin en Atencin
Primaria:
Historia clnica sexual
Datos de filiacin: con especial referencia a
situacin familiar, de pareja, laboral y social.
Motivo de consulta: aunque es posible que
el paciente ya nos haya manifestado lo que
le ocurre, es importante conocer la historia
del problema: si ha habido mejoras, si ocurre siempre en todas sus relaciones, por qu
cree que le ocurre, cmo es su vivencia emocional del problema, si ha afectado a otros
aspectos de su sexualidad y cul es la actitud de su pareja ante el problema.
Evaluacin mdica: conocer sus antecedentes personales y familiares, hbitos txicos, toma de medicamentos y otros factores de riesgo.
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Prestar especial atencin a enfermedades

crnicas, procedimientos quirrgicos previos, traumatismos plvicos o perineales, enfermedades endocrinas, ETS y factores de
riesgo cardiovascular.
Evaluacin psicolgica: existencia de antecedentes de psicopatologas, de abuso sexual, ofensas sexuales, rupturas traumticas
de parejas previas, de malos tratos o de alteracin de la autoestima y de la capacidad
para hacer frente al problema .
Historia psicosexual: prestando especial atencin a sus actitudes hacia la sexualidad, la
educacin sexual que ha recibido, sus mitos y expectativas sexuales, sus anteriores
relaciones sexuales y de pareja y la vivencia
que tuvo de ellas.
Evaluacin social y del estilo de vida: debemos conocer los hbitos de vida del paciente sexolgico, ya que una relacin sexual de calidad requiere un mnimo de tiempo,
tranquilidad e intimidad con la pareja. Bienes stos escasos para muchas personas con
el ritmo de vida actual. Un inadecuado estilo de vida puede resultar un factor determinante para el desarrollo de mltiples DS,
por lo que su deteccin y modificacin son
muy importantes.
Evaluacin de la relacin de pareja: no podemos olvidar que para la mayora de las per-
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sonas sus DS surgen o se mantienen en el

marco de una relacin de pareja, por lo que
es necesario conocer datos bsicos sobre su
historia relacional, crisis de pareja presentes
o pasadas y de qu manera los problemas sexuales estn afectando a su relacin. En esta parte de la evaluacin, la presencia y participacin de la pareja en la consulta resulta
esencial. Tambin resulta importante determinar el grado y tipo de motivacin y de compromiso del paciente y su pareja para el tratamiento del problema sexual.
Exploracin fsica:
Aspecto general y caracteres sexuales secundarios (buscando indicios de trastornos endocrinos).
Sistema cardiovascular (TA, pulsos inguinales y distales, auscultacin de soplos
abdominales e inguinales).
Sistema genitourinario (exploracin de
genitales externos, recto, prstata).
Sistema nervioso (exploracin neurolgica para valorar la sensibilidad perineal
y reflejos bulbocavernoso y anal digital).
Ante la sospecha de una patologa subyacente se realizar la exploracin especfica que favorezca el diagnstico de la
misma.
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Pruebas complementarias:
Determinaciones analticas: son aconsejables como pruebas esenciales: hemograma, perfil lipdico, glucemia, enzimas hepticas, creatinina y valoracin hormonal
ante la sospecha de alteraciones (slo presentes en un 1,6% de las DS Morley,
2000). Especialmente indicada en estos
casos sera la testosterona libre matutina,
PRL, FSH, LH, progesterona y perfil tiroideo.
Pruebas diagnsticas especficas para cada
disfuncin sexual.
c) Autorregistros y autoinformes: su utilizacin
persigue obtener datos por parte del paciente
de las caractersticas de su disfuncin que nos
permita conocer mejor los factores implicados.
Existen infinidad de ellos, tanto para la valoracin general de la salud sexual como especfica de las distintas disfunciones.
REFERENCIAS
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Clnica Aplicada. Madrid: Siglo XXI; 1991.
LoPiccolo J, Heiman JR. Sexual Assesment and History Interview. En: LoPiccolo J y LoPiccolo, eds. Handbook of Sex Therapy. Nueva York: Plenum Press.
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Clasificacin de las disfunciones

sexuales
Dr. Sixto L. Alcoba Valls
Mdico de Atencin Primaria del Centro
de Salud Zaidn. Granada. Sexlogo.
Ante la falta de un consenso suficiente entre los

distintos especialistas que trabajan en este campo, se
han propuesto distintos sistemas clasificatorios. Entre las clasificaciones mas empleadas hoy para las disfunciones sexuales (dejaremos al margen otros problemas sexuales o reas de intervencin sexolgica)
se encuentran:
Tabla 1.
Hastin
Eysenck
Hirsch
Wolpe
Master
Haslam
Kaplan
Clasificacin de las disfunciones sexuales

(1963)
(1965)
(1966)
(1969)
(1970/87)
(1974)
(1974/77)
Sharpe
Apa
Shover
W.A.S.
Carrobles
Cie 10
Amssac
(1976)
(1980/87/94)
(1982)
(1988)
(1991)
(1992)
(1993)
CLASIFICACIN CIE 10
Dcima revisin de la clasificacin internacional
de las enfermedades. (Captulo V-Trastornos mentales y del comportamiento)
F52
Disfuncin sexual no orgnica.
F52.0 Ausencia o prdida del deseo sexual.

F52.1 Rechazo sexual y ausencia de placer sexual.
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(Continuacin)
F52.2
F52.3
F52.4
F52.5
F52.6
F52.7
F52.8
Fracaso de la respuesta genital.

Disfuncin orgsmica.
Eyaculacin precoz.
Vaginismo no orgnico.
Dispareunia no orgnica.
Impulso sexual excesivo.
Otras disfunciones sexuales no debidas a enfermedades o
trastornos orgnicos.
F52.9 Disfuncin sexual no debida a enfermedad o trastorno
orgnico.
CLASIFICACIN DSM-IV-TR
Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (American Psychiatric Association)
Trastornos sexuales
Trastornos del deseo sexual
F52.0 Deseo sexual hipoactivo (302.71).
F52.10 Trastorno por aversin al sexo (302.79).
Trastornos de la excitacin sexual
F52.2 Trastorno de la excitacin sexual en la mujer (302.72).
F52.2 Trastorno de la ereccin en el varn (302.72).
Trastornos orgsmicos
F52.3 Trastorno orgsmico femenino (302.73) (antes orgasmo femenino
inhibido).
F52.3 Trastorno orgsmico masculino (302.74) (antes orgasmo
masculino inhibido).
F52.4 Eyaculacin precoz (302.75).
Trastornos sexuales por dolor
F52.6 Dispareunia (302.76) (no debida a una enfermedad mdica).
F52.5 Vaginismo (306.51) (no debido a una enfermedad mdica).
Otras disfunciones sexuales
Trastorno sexual debido a... (indicar enfermedad mdica).
F1x.8 Trastorno sexual inducido por sustancias.
F52.9 Trastorno sexual no especificado (302.70).
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A nivel prctico, resulta muy til ajustarse a un modelo de ciclo PSICOFISIOLGICO de la respuesta sexual
humana:
Componente
psicofisiolgico
Deseo sexual
Fisiologa de la
respuesta sexual
Excitacin, orgasmo, resolucin
y meseta
Componente
subjetivo
psicolgico
Satisfaccin
sexual
Carrobles JA y Sanz A. Terapia Sexual. Madrid: Fundacin Universidad Empresa; 1991.
As, las disfunciones pueden localizarse en cualquier fase de la respuesta sexual. Por ejemplo, la disfuncin erctil se incluye en alteraciones de la excitacin y la aneyaculacin en trastornos del orgasmo. En
todo caso, por su inters prctico para el mdico de
Atencin Primaria, lo realmente importante, al enfrentarse ante una posible disfuncin sexual, es definirla dentro de las cuatro siguientes dimensiones:
La primera dimensin clasifica a la disfuncin
en primaria-secundaria (o adquirida), en relacin a la presentacin en el tiempo de la disfuncin. Si sta se presenta desde la primera experiencia sexual, la denominaramos primaria.
Si, por el contrario, la disfuncin se presenta a
partir de un cierto momento, cuando anteriormente no haba existido dicha disfuncin, la denominaremos como secundaria.
Otra dimensin sera la de clasificar a las disfunciones sexuales en relacin a su naturaleza orgnica o funcional segn su posible etiologa,
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lo que nos pondr en el camino de que la intervencin sea ms mdica o ms psicolgica.

La tercera dimensin se plantea en base a que
la disfuncin se presente en todas y cualquier
situacin, hablando entonces de carcter generalizado, o que slo se presente en determinadas circunstancias, lugares o situaciones,
donde en este caso la denominaramos situacional.
La cuarta y ltima dimensin hace referencia al
grado de severidad de la disfuncin, denominndola total cuando la afectacin es completa, o parcial cuando nos referimos a un grado
determinado de afectacin. Como es de suponer, una disfuncin de carcter total va a ser de
una mayor complejidad y gravedad que cuando sta se presenta de una forma parcial.
En definitiva, para clasificar las disfunciones, ante cualquier sntoma, por ejemplo, deseo sexual inhibido, trastorno de la excitacin sexual, retraso o ausencia del orgasmo, eyaculacin precoz, dolor durante
la relacin sexual, etc., se deben valorar las dimensiones antedichas y seguir los pasos sealados en el
anexo (I).
REFERENCIAS
CIE-10.
Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales.
Texto revisado. DSM-IV-TR. Barcelona: Masson; 2004.
50
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Schover LR, Friedman JM, Weiler SJ, Heiman JR, LoPiccolo J.

Multiaxial problem-oriented system for sexual dysfunctions:
an alternative to DSM-III. Arch Gen Psychiatry 1982; 39 (5):
614-9.
Carrobles JA, Sanz, A. Terapia sexual. Madrid: Fundacin Universidad Empresa; 1991.
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Mdico. Sexlogo. Psicoterapeuta. Coordinador del Centro
Interdisciplinar de Psicologa y Salud (CIPSA). Santander.
Secretario General de la Federacin Espaola
de Sociedades de Sexologa (FESS)
Dentro de este apartado vamos a clasificar las disfunciones sexuales masculinas como:
Trastornos de la excitacin: disfuncin erctil.
Trastornos de la eyaculacin y el orgasmo:
Eyaculacin precoz, retardada, retrgrada
y aneyaculacin. Dolor durante la eyaculacin.
Trastornos del deseo: deseo sexual hipoactivo,
trastorno por aversin al sexo, adiccin al sexo.
DISFUNCIN ERCTIL
Concepto
Incapacidad para conseguir o mantener una ereccin con la suficiente rigidez como para llevar a cabo
relaciones sexuales satisfactorias NIH (Nacional
Institute of Health Consensus Development Panel on
Impotence, 1993).
Segn el DSM IV-TR, 2000, la definicin es similar:
Incapacidad persistente o recurrente para obtener o
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mantener una ereccin apropiada hasta el final de la

actividad sexual, aunque no tiene en cuenta el concepto de relacin sexual satisfactoria.
Actualmente la OMS clasifica la disfuncin erctil (DE) como enfermedad tipo III por las graves repercusiones en la calidad de vida del paciente.
Epidemiologa
En Espaa se estima que entre un milln y medio
y dos millones de hombres padecen DE, lo que supone una prevalencia de entre el 12,1 y el 19% de los varones (Estudio EDEM, Martn Morales et al., 2001).
En USA afecta a entre 10 y 20 millones de hombres, y segn el Massachussets Male Aging Study (Feldman, 1994), el 52% de los varones de entre 40 y 70
aos padecen DE de distinto grado, aumentando este porcentaje con la edad y llegando hasta el 67% a
los 70 aos.
La DE supone, adems, el primer motivo de consulta en la mayor parte de los servicios sexolgicos.
Fisiologa de la ereccin
La ereccin es una respuesta fisiolgica en la que
participan mecanismos vasculares, neurolgicos y endocrinos. Se inicia mediante estmulos sensoriales que
se generan en rganos genitales y/o estmulos psicgenos, visuales, auditivos, etc., que se trasladan hacia
el cerebro.
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Los mecanismos ltimos de la ereccin se deben

a una vasodilatacin de las arterias cavernosas y helicinas del pene, que provocan un aumento del flujo
sanguneo hacia los espacios lacunares, cuya expansin contra la tnica albugnea provoca la compresin
de los canales de drenaje venoso, dificultando el flujo de salida (retorno venoso). Las modificaciones en el
flujo sanguneo peneano estn mediadas bioqumicamente por la liberacin de xido ntrico a partir de
las neuronas postsinpticas parasimpticas y, en menor medida, por las clulas endoteliales de los cuerpos cavernosos.
La ereccin se conservar en la medida que se mantenga la relajacin del msculo liso cavernoso, para lo
que es necesaria una disminucin del calcio citoslico.
Por tanto, los mecanismos que influyan en su nivel controlarn la contractilidad del msculo liso cavernoso.
En el msculo liso el xido ntrico origina un incremento del GMP-c, que activa una protena kinasa especfica que abre los canales de potasio (K) y ocasiona
una hiperpolarizacin de la membrana de las clulas
musculares. Esto ocasiona un secuestro del calcio (Ca)
intracelular dentro del retculo endoplsmico y un bloqueo de la entrada de Ca por la inhibicin de los canales de Ca. La disminucin de la concentracin del Ca
citoplasmtico origina la relajacin del msculo liso.
Etiologa
Las causas que provocan y mantienen una DE son
invariablemente la conjuncin de factores orgnicos,
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psicolgicos y actitudinales, por lo que la consideracin de DE como de origen slo orgnico o slo psicolgico es a mi entender reduccionista.
Independientemente de las causas que puedan
predominar en segn qu tipos de DE, es necesario
tenerlas en cuenta a la hora de evaluar y tratar a un
paciente con esta disfuncin sexual.
a) Factores orgnicos: cualquier alteracin en
los mecanismos fisiolgicos de la ereccin puede ser suficiente para la aparicin de un cuadro de DE.
Los ms importantes son:
Diabetes.
Alteraciones cardiovasculares (son la causa ms
importante).
HTA.
Frmacos (especificados en el captulo 7).
Alcohol.
Tabaquismo.
Insuficiencia renal.
Hiperlipemia.
Alteraciones neurolgicas.
b) Factores psicolgicos: de entre stos, destacamos factores predisponentes, precipitantes
y mantenedores de la disfuncin (Farr y Laceras, 1998).
Predisponentes: educacin moral y religiosa
restrictiva, relaciones entre los padres dete56
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rioradas, inadecuada informacin sexual, experiencias sexuales traumticas durante la

infancia, inseguridad en el rol psicosexual,
modelos paternos inadecuados o trastornos
de personalidad.
Precipitantes: disfuncin sexual previa, problemas de pareja, infidelidad, expectativas
poco razonables sobre el sexo, fallos espordicos, edad. Depresin, ansiedad, anorexia nerviosa, experiencias sexuales traumticas, estrs, aborto o momentos especiales.
Mantenedores: ansiedad ante la relacin sexual, anticipacin del fallo, sentimientos de
culpa, falta de atraccin entre los miembros
de la pareja, problemas generales en la relacin, miedo a la intimidad, deterioro de
la autoimagen, informacin sexual inadecuada, escasez de estmulos erticos, miedos o fobias especficas, escaso tiempo dedicado al galanteo o trastornos mentales.
Resultan adems determinantes como factores
tanto desencadenantes como mantenedores de la DE
los aspectos cognitivos que favorecen actitudes de autoobservacin, autoexigencia y rol de espectador ante el desempeo sexual.
Evaluacin
Adems de la entrevista clnica, la elaboracin de
la historia sexual, la exploracin y pruebas comple57
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mentarias ya determinadas en el captulo 3, para la

evaluacin de la DE debemos considerar como pruebas complementarias posibles la inyeccin intracavernosa de drogas, medicin del potencial erectivo
(nocturno y diurno), valoracin vascular y valoracin
neurolgica (medicin del reflejo bulbocavernoso, de
potenciales evocados o biotensitometra). Para la realizacin de la mayor parte de estas pruebas el paciente deber ser derivado al especialista, aunque posteriormente continuemos con el tratamiento.
Rosen et al. disearon en 1997 el International
Index of Erectile Function (IIEF), cuestionario autoadministrado de 15 items que analizaba 5 parcelas diferentes de la actividad sexual: funcin erctil, orgasmo,
deseo sexual, satisfaccin del acto sexual y satisfaccin
sexual en general. Este instrumento ha sido validado
en un estudio multicntrico en 12 pases y 10 lenguas
diferentes (entre ellos en Espaa y castellano).
Como el IIEF haba sido diseado para su uso en
ensayos clnicos, Rosen pens en la posibilidad de
crear una versin abreviada del mismo, que pudiera
ser utilizada, fundamentalmente como mtodo de
screening, en el mbito clnico. De ah surgi, en 1999,
el SHIM, cuya puesta de largo se llev a cabo en un
amplio ensayo clnico que investigaba la seguridad y
eficacia de Viagra, bajo el patrocinio de Laboratorios
Pfizer (vase anexo).
El SHIM es un cuestionario autoadministrado. El
paciente tiene que responder a 5 cuestiones diferen58
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tes y seleccionar en cada una de ellas una de las 5 respuestas posibles que mejor describa su situacin durante los ltimos 6 meses (una respuesta de 1 indica
el mayor deterioro funcional y una de 5 el menor).
Tratamiento
El tratamiento de la DE desde Atencin Primaria
puede incorporar estrategias como:
Tratamiento farmacolgico oral
a) Inhibidores Selectivos de la Fosfodiesterasa tipo 5 (PDE 5).
Uno de los grandes beneficios de los inhibidores de la PDE 5 existentes actualmente en el
mercado, adems de su excelente tolerancia y
escasez de efectos secundarios, es que mejoran la ereccin siempre que exista deseo y un
adecuado estmulo sexual, lo que permite una
respuesta sexual casi fisiolgica y que, por tanto, no persista la ereccin al cesar el estmulo.
Los efectos adversos ms comunes de estos
frmacos son, adems, poco relevantes, destacando entre ellos la cefalea, el rubor y la dispepsia.
Sus contraindicaciones ms importantes son:
pacientes en tratamiento con nitratos o donadores de xido ntrico, con hipotensin arterial, insuficiencia heptica, antecedentes re59
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cientes de accidente isqumico vascular, trastornos hereditarios degenerativos de la retina

o con disminucin primaria del deseo sexual.
Citrato de sildenafilo (Viagra): es el frmaco con el que tenemos una mayor experiencia clnica, ya que lleva en el mercado desde
1998, siendo el primer tratamiento oral para
la DE en aparecer.
Segn los datos de su ficha tcnica, su efecto comienza entre 20 y 60 minutos tras la ingesta y facilita la ereccin hasta 4-5 horas.
En la prctica Sildenafilo se absorbe rpidamente. Tras la administracin oral, en estado de ayuno, se observan concentraciones
plasmticas mximas entre 30 y 120 minutos (mediana de 60 minutos) post-dosis.
Cuando sildenafilo se administra con alimentos, la velocidad de absorcin disminuye con un retraso medio en la tmax de 60
minutos y una reduccin media en la Cmax
del 29%.
En los estudios de dosis fijas, la proporcin
de pacientes que reconoci que el tratamiento
mejor sus erecciones fue del 62% (25 mg),
74% (50 mg) y 82% (100 mg) en comparacin a un 25% con placebo. En ensayos clnicos controlados, la proporcin de abandonos atribuibles a sildenafilo fue baja y similar
a placebo.
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Considerando todos los estudios clnicos,

la proporcin de pacientes que informaron
de mejora con sildenafilo fue la siguiente:
disfuncin erctil psicgena (84%), disfuncin erctil mixta (77%), disfuncin erctil
orgnica (68%), ancianos (67%), diabetes
mellitus (59%), enfermedad cardaca isqumica (69%), hipertensin (68%), reseccin
transuretral de la prstata (RTUP) (61%),
prostatectoma radical (43%), lesin medular (83%), depresin (75%). La seguridad y
eficacia de sildenafilo se mantuvo en los estudios a largo plazo, con datos de eficacia
y satisfaccin de los pacientes y sus parejas
del 95% a los tres aos. Recientes estudios
(Cabello, 2004) informan de una eficacia de
hasta el 90%, en los casos de DE situacional
utilizando sildenafilo ms terapia sexual.
La dosis recomendada es de 50 mg tomados a demanda, aproximadamente una hora antes de la actividad sexual. En base a la
eficacia y tolerancia, la dosis se puede aumentar a 100 mg o disminuir a 25 mg. La
dosis mxima recomendada es de 100 mg.
Tadalafilo (Cialis): la dosis recomendada
de Cialis es de 10 mg tomados antes de la
actividad sexual independientemente de
las comidas. En aquellos pacientes en los
que tadalafilo 10 mg no produzca el efecto adecuado, se puede aumentar a 20 mg.
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Su vida media en sujetos normales es de

17,5 horas.
En estudios de eficacia en una poblacin en
general con disfuncin erctil, el 81% de los
pacientes inform que Cialis haba mejorado sus erecciones en comparacin con un
35% con placebo. Tambin pacientes con
disfuncin erctil en todas las categoras de
severidad comunicaron mejora de sus erecciones mientras usaban Cialis (86%, 83% y
72% para disfuncin erctil leve, moderada
y severa, respectivamente, en comparacin
con 45%, 42% y 19%, respectivamente, con
placebo). En los estudios de eficacia primarios, el 75% de las tentativas de coito fueron satisfactorias en los pacientes tratados
con Cialis en comparacin con un 32% con
placebo.
Vardenafilo (Levitra): segn los datos de su
ficha tcnica, en el 90% de los casos, la concentracin plasmtica mxima se consigue entre los 30 y los 120 minutos (mediana 60 minutos) despus de la administracin
oral en ayunas. Al administrar vardenafilo
con una comida con un alto contenido en
grasas (57% de grasa), la velocidad de absorcin se reduce, con un aumento de la mediana del tmax del orden de 1 hora y una reduccin media de Cmax del 20%. En los datos
agrupados a partir de los ensayos de efica62
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cia ms importantes, la proporcin de pacientes que experimentaron una penetracin satisfactoria con vardenafilo fue la siguiente: disfuncin erctil psicgena
(77-87%), disfuncin erctil mixta (69-83%),
disfuncin erctil orgnica (64-75%), ancianos (52-75%), cardiopata isqumica (7073%), hiperlipidemia (62-73%), insuficiencia pulmonar crnica (74-78%), depresin
(59-69%), y pacientes tratados conjuntamente con antihipertensivos (62-73%). La
dosis recomendada oscila entre 10 y 20 mg.
b) Frmacos de accin central:
Apomorfina: es un agonista dopaminrgico D2 que acta a nivel del ncleo paraventricular hipotalmico. Su administracin
es sublingual y tarda en actuar en torno a
los 20 minutos tras la ingesta.
Su eficacia es mucho menor que los inhibidores de la PDE 5, y cuando resulta eficaz es
a dosis de 3 4 mg (con aumento de los efectos adversos) y en pacientes con DE predominantemente psicgena.
Terapia intracavernosa con drogas vasoactivas
La droga de eleccin es la prostaglandina E1 (alprostadil). Este tratamiento debe reservarse para casos en que existe contraindicacin de empleo de la terapia oral o si sta no es efectiva. Es recomendable que
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sea manejada bajo supervisin del urlogo ante el riesgo de complicaciones, y el paciente debe ser entrenado en la prctica de la inyeccin.
Dispositivos de vaco
El dispositivo de vaco logra una ereccin al aplicar
una presin negativa en el pene flcido, lo que hace que
la sangre llene el mismo y sea retenida gracias a la aplicacin de una banda elstica en la base del pene.
Sus principales efectos adversos son el dolor del
pene, dificultades para la eyaculacin y alteraciones
en la sensibilidad del pene.
El paciente los puede adquirir sin prescripcin mdica, y su empleo junto a terapia sexual resulta til en
el 84% de los casos (Wylie, Jones y Walters, 2003).
El aparato no debe ser mantenido actuando durante ms de 30 minutos.
Tratamiento sexolgico
Consejo sexual: el consejo sexual ante la DE debe servir para resolver las dudas del paciente
ante el problema, detectar y corregir sus mitos
y expectativas irracionales y proponer un modelo de relacin sexual no demandante y no
centrada en el contacto genital (en especial en
la penetracin), sino en el erotismo y que favorezca la comunicacin sexual.
Estas estrategias desarrolladas en los modelos
teraputicos de Masters y Johnson (1970) y Ka64
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plan (1974) a travs sobre todo de la focalizacin sensorial, persiguen aliviar la ansiedad de
desempeo y anticipatorio y superar la evitacin surgida ante la frustracin que genera la
disfuncin.
El consejo sexual tambin buscar favorecer
que el paciente adopte un estilo de vida ms
saludable para su salud sexual.
Terapia sexual: si el mdico dispone de la formacin sexolgica necesaria podr aplicar
un programa de terapia sexual ms estructurado.
Tratamiento etiolgico
Se centrar en corregir o controlar los factores
etiolgicos desencadenantes o mantenedores del problema (diabetes, HTA, frmacos, alteraciones hormonales).
Independientemente del recurso teraputico a emplear la participacin de la pareja en el tratamiento
resulta esencial en el pronstico de la DE.
Adems, el Consejo Sexual debe asociarse al tratamiento al margen del resto de los recursos clnicos que se empleen en todos los casos.
En nuestra experiencia clnica el empleo combinado de inhibidores de la PDE 5 y consejo o terapia
sexual mejora notablemente el pronstico y los resultados.
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Tratamiento integral de la disfuncin erctil

Segn el resultado de recientes investigaciones
(Cabello, 2004), la terapia combinada sildenafilo ms
terapia sexual es la herramienta ms eficaz para el
tratamiento de la DE.
La principal ventaja de la terapia combinada sobre
la farmacolgica sola es que permite la modificacin
Algoritmo de circulacin de paciente
con disfuncin erctil
Modificado por el autor de la Consulta Internacional
sobre Disfuncin Erctil. Pars,1999
Abordaje de la Disfuncin Erctil
Historia Mdica y Sexual
Exploracin fsica
Pruebas de laboratorio
Pruebas
complementarias
y especializadas
Entrevista clnica:
compartir decisin tomada.
Primer Consejo Sexual
Derivacin al
Especialista
(Sexlogo, Urlogo)
Tratamiento de los
factores de riesgo
o las causas
No tratamiento
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Consejo
sexual
Tratamiento
farmacolgico oral
Tratamiento local
y quirrgico
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Algoritmo de circulacin de paciente

con disfuncin erctil
Martn Morales, A y Allona, A, 2001. Basado en el Foro
de Salud Sexual del Hombre. Espaa, 2000
DISFUNCIN ERCTIL
Historia + Exploracin + Analtica + Expectativas de la pareja
Valorar patologa orgnica severa
Psicogenicidad/psicopatologa
Atencin
Primaria
No
Joven, DE Primaria,
Deseo diagnstico
Tratamiento de
primera linea
xito
Valoracin por
especialista implicado
Fracaso
Continuacin
Urlogo experto
en disfuncin erctil
Tratamiento segunda
y tercera lnea
Urlogo
Cardilogo
Nefrlogo (HTA)
Endocrinlogo
Rehabilitador
Psiquiatra
Sexlogo
Valoracin y tratamiento
de su patologa de base
Tratamiento de primera lnea: drogas orales. Anillos. Dispositivos vaco.

Tratamiento de segunda lnea: inyecciones intracavernosas.
Tratamiento de tercera lnea: prtesis. Ciruga.
de los factores tanto desencadenantes como mantenedores de la disfuncin y facilita la intervencin

con la pareja.
Adems mejora significativamente la adherencia
al tratamiento farmacolgico.
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EYACULACIN PRECOZ
Concepto
Aunque existen diversos criterios para conceptualizar la Eyaculacin Precoz (EP), el DSM IV-TR (APA,
2000) la define como la eyaculacin persistente o recurrente como respuesta a una estimulacin sexual
mnima antes, durante o poco despus de la penetracin y antes de que la persona lo desee.
Los parmetros diagnsticos del DSM IV-TR incluyen otros aspectos tiles en el diagnstico del problema como: el comienzo o duracin (si es primaria o
secundaria) y el contexto (si es generalizada o situacional).
Epidemiologa
La prevalencia de la EP segn distintos autores oscila entre el 15 y el 40% de los hombres, suponiendo
en torno a un 30% de las demandas de atencin sexolgica.
Etiologa
Han sido numerosas las explicaciones etiolgicas
ofrecidas para conocer las causas de la EP, pero lo que
s parece claro es que existe una confluencia de mltiples factores:
Aunque de forma infrecuente, existen factores
orgnicos, como frmacos, drogas, irritantes
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prostticos o alteraciones neurolgicas. Distintos autores refieren como causantes de EP

drogas como el clorhidrato de trifluoperacina,
el uso de opiceos o de algunos simpaticomimticos, como el clorhidrato de pseudoefedrina usado para el resfriado comn.
La rapidez e intensidad de la estimulacin sexual, que depende de la frecuencia sexual, la
novedad o el tipo de estmulo.
La capacidad para controlar el reflejo eyaculatorio que requiere un aprendizaje durante la
vida sexual del individuo.
El umbral eyaculatorio, alterado en la EP.
El dficit de habilidades sexuales o la ansiedad ante la relacin.
La frustracin secundaria a un coito eventualmente rpido que provoca la evitacin de la relacin y el descenso de la frecuencia sexual.
Conflictos no resueltos en la relacin de pareja.
Existencia de otras disfunciones sexuales como DE o de trastornos psicopatolgicos.
Tipos de Eyaculacin Precoz (EP)
Hasta ahora se puede considerar que la ms exhaustiva clasificacin de la EP es la propuesta por Metz
y Prior (2000) que se cita a continuacin:
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Tipo de EP
EP fisiolgica (biognica)
EP de constitucin neurolgica
(predisposicin biolgica innata
a eyacular rpidamente, como
puede ser medido por las
pruebas neurolgicas)
EP por enfermedad fsica
(p. ej., prostatitis, infeccin
del tracto urinario)
EP por lesin fsica
(p. ej., dao en la mdula espinal)
EP por efecto secundario
Farmacolgico (p.ej., retirada
de las drogas opiceas)
Comienzo
de la EP
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Frecuencia
observada
clnicamente
De toda la vida Generalizado Muy comn
Adquirida
Generalizado Ocasional
Adquirida
Generalizado Rara
Adquirida
Generalizado Rara
EP Psicolgica
EP de Constitucin Psicolgica De toda la vida
(trastornos psicolgicos
individuales, crnicos, como
el trastorno obsesivo-compulsivo,
depresin, Ansiedad generalizada
o Trastorno de Personalidad)
EP por angustia psicolgica
Adquirida
(dificultades psicolgicas
temporales, como trastorno
de ajuste, depresin reactiva,
o vergenza sexual)
EP por trastorno de la relacin
(por ej., conflictos de la
relacin emocional no resueltos)
EP por dficit de habilidades
Adquirida
psicosexuales
(por ej., falta de experiencia
y habilidad sexual, dificultad para
focalizarse en las propias
sensaciones, falta de consciencia
del uso del msculo pubococcgeo
en el manejo eyaculatorio)
EP concomitante
con otra disfuncin sexual
Contexto
de la EP
Generalizado Rara
Generalizado Comn
o situacional
Generalizado Comn
o situacional
con el
compaero
Adquirida o de Generalizado Comn

toda la vida o situacional
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Evaluacin
Resulta especialmente importante para la evaluacin de la EP la entrevista clnica en la que debemos
conocer de forma detallada la historia del problema
y su forma de presentarse y mantenerse.
A no ser que exista la sospecha de causa orgnica, no se hace necesaria la exploracin fsica. Si sta
se realiza, podemos hacer un tacto rectal (para descartar una prostatitis) y valorar los reflejos bulbocavernoso y anal.
No existen pruebas complementarias especficas
para el diagnstico de la EP.
S resultan tiles algunos autoinformes, como el
Autotest de Eyaculacin Precoz (Gindin y Huguet, 1993;
ver anexo).
Tratamiento
El objetivo fundamental del tratamiento de la EP
es favorecer que el paciente tenga una respuesta eyaculatoria satisfactoria para l y su pareja, basada en
expectativas reales y que permita una relacin y un
desempeo sexual gratificante.
Los recursos teraputicos disponibles son:
Tratamiento farmacolgico
Los antidepresivos ISRS, como la fluoxetina, la paroxetina y especialmente la sertralina, consiguen de
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forma rpida una notable mejora de la latencia eyaculatoria. Debe utilizarse de forma continua y su retirada provoca recadas de hasta el 90% (Ludovico et
al., 1996). Sin embargo, si asociamos ISRS con terapia
sexual se alcanza un 92% de xito teraputico (Metz
y Pryor, 2000).
Los antidepresivos tricclicos, y especialmente la
clorimipramina, resultan igualmente tiles, pero a dosis que provocan efectos indeseables.
Tratamiento etiolgico
Si la EP est provocada o favorecida por factores
orgnicos, psicopatolgicos o relacionales, ser necesario abordar stos.
Terapia sexual
Siempre que sea posible resulta esencial que la pareja se involucre en el tratamiento, aunque tambin
propondremos distintas tcnicas slo para el hombre.
a) Estrategias individuales
Entrenamiento en relajacin fisiolgica: el propsito de distintas tcnicas de relajacin es que
el paciente aprenda a relajarse concentrndose en sus sensaciones fsicas.
Aprendizaje del control del msculo pubocoxgeo: como variante de la tcnica de Kegel para mujeres, persigue que el hombre aprenda a
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relajar sus msculos bulbocavernosos e isquiocavernosos durante la excitacin sexual,

lo cual facilita un notable efecto inhibitorio sobre la eyaculacin. Para su aprendizaje le pedimos al paciente que contraiga el ano durante
unos segundos y que luego lo vaya relajando
progresivamente.
Autosensibilizacin corporal: le har ms fcil
centrarse en sus distintas sensaciones corporales y sexuales que le permitan detectar las
que identifica con el inicio y puesta en marcha
del reflejo eyaculatorio.
b) Estrategias en pareja
Debe plantearse a la pareja la suspensin temporal de la penetracin hasta que mejore la confianza en
el control eyaculatorio y mientras se realiza el entrenamiento con distintas tcnicas cognitivo conductuales.
Ejercicios de focalizacin sensorial: Permiten
al paciente concentrarse de forma relajada en
las sensaciones placenteras obtenidas gracias
a la estimulacin genital y no genital por parte de su pareja.
Tcnica conductual de parada-arranque (Semans, 1956): incluye ejercicios de entrenamiento en masturbacin progresiva en pareja
para familiarizar al hombre con sus sensaciones peri-eyaculatorias.
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Tcnica conductual del apretn (Masters y Jonson, 1970): se le pide al paciente o a su pareja
que cuando perciba la primera sensacin que
identifique con la eyaculacin presione la regin balano-prepucial hasta que desaparezca
esa sensacin, para despus reanudar la estimulacin.
Tcnica cognitiva del continuum de la excitacin (Metz, 1993): plantea un mejor conocimiento de pensamientos, fantasas, escenarios
y secuencias sexuales y el nivel de excitacin
que suponen para el paciente. Esto le permite
manejar su excitacin de forma consciente para aumentarla o disminuirla.
Tcnica de aclimatacin al coito: en la posicin
coital superior femenina se pide a la pareja que
no se muevan ms all de lo imprescindible para mantener una ereccin mnima y que el hombre vaya consiguiendo tolerar las sensaciones
placenteras y aclimatndose a las mismas. Podr aumentar la duracin del coito y la calidad
del placer obtenido si consigue manejar su patrn de excitabilidad.
TRASTORNOS ORGSMICOS MASCULINOS
Bajo esta denominacin se han aglutinado los cuadros de eyaculacin retardada, retrgrada y aneyaculacin, ya que el DSM IV-TR (APA, 2000) establece los
mismos criterios diagnsticos.
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Concepto
Los criterios diagnsticos de los trastornos orgsmicos masculinos segn el DSM IV-TR son:
Ausencia o retraso persistente o recurrente
del orgasmo tras una fase de excitacin sexual normal, en el transcurso de una relacin
sexual que el clnico, teniendo en cuenta la
edad del individuo, considera adecuada en
cuanto a tipo de estimulacin, intensidad y
duracin.
El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.
El trastorno orgsmico no se explica mejor por
la presencia de otro trastorno del eje I (excepto otra disfuncin sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos
de una sustancia (p.e. drogas o frmacos) o una
enfermedad mdica.
Epidemiologa
Segn distintos autores, los trastornos orgsmicos
masculinos tienen una prevalencia que oscila entre el
4 y el 10% de los hombres con problemas sexuales,
siendo DS infrecuentes en la prctica clnica.
Etiologa
Como venimos explicando en las diferentes disfunciones sexuales se pueden ver involucrados facto75
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res orgnicos y psicolgicos y los trastornos orgsmicos masculinos no son una excepcin.
Entre los factores orgnicos encontramos alteraciones anatmicas de las vas seminales muchas veces congnitas, lesiones neurolgicas,
alteraciones hormonales (como la hiperprolactinemia), iatrogenia quirrgica, frmacos como
los antihipertensivos o IMAOs o diabetes.
Los factores psicolgicos implicados son los comunes al resto de las DS y adems miedos sexuales, inseguridad sexual y problemas de pareja que finalmente favorecen una notable
ansiedad de desempeo.
Formas clnicas
Los trastornos del orgasmo masculino pueden ser
primarios (desde el inicio de las relaciones sexuales, o
secundarios, parciales (slo ante determinadas prcticas sexuales o totales (independientemente del tipo de estmulo sexual) .
La forma clnica ms frecuente es la eyaculacin
retardada en la vagina, y la ms severa la aneyaculacin sin ni siquiera poluciones nocturnas.
Evaluacin
Adems de las estrategias ya comentadas en el captulo 3, resulta til para descartar etiologa orgnica
la realizacin de un estudio ecogrfico y radiolgico
de las vas seminales.
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Tratamiento
Farmacolgico: pese a los numerosos ensayos
realizados, ningn frmaco ha resultado efectivo para el tratamiento de estas DS.
Terapia sexual: preferentemente, como venimos recomendando, debe realizarse en pareja. El objetivo fundamental es la modificacin
de los aspectos psicolgicos facilitadores del
problema. El tratamiento se basa en el propuesto
por Masters y Jonson (1970) y Kaplan (1974) y
busca que el hombre progrese en una secuencia de eyaculacin progresiva en diferentes
situaciones, comenzando por conseguir eyacular a travs de autoestimulacin, posteriormente con masturbacin por parte de su pareja para finalmente eyacular intravaginalmente.
DESEO SEXUAL HIPOACTIVO
El trastorno del deseo masculino es una disfuncin
sexual de fuerte impacto emocional para los varones.
No obstante, en nuestro medio, segn datos del Instituto Andaluz de Sexologa y Psicologa, el deseo sexual hipoactivo supone el 8% de las consultas, de las
cuales slo un 2,4% se corresponde con varones. Aunque la incidencia no es elevada, cada da son ms los
varones aquejados de que la interaccin entre el grado
de excitabilidad fisiolgica, la disposicin cognitiva y
afectiva, y los posibles inductores de sentimientos y sensaciones sexuales, no conducen a ningn tipo de sen77
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timiento subjetivo de deseo sexual o llevan a una experiencia de deseo sexual de una intensidad insuficiente.
Estudios recientes (Cabello, 2003) ponen de manifiesto que, en el 87% de los casos, la falta de deseo
en el varn es consecuencia de una disfuncin sexual previa, percepcin inadecuada de disfuncin por
parte del paciente o creencias irracionales sobre la sexualidad, quedando el 13% restante repartido entre
problemas en la intimidad de la pareja, trastornos hormonales, ingestin de medicamentos, etc.
Dado que en lneas generales el tratamiento no difiere del empleado en el deseo sexual hipoactivo de
las mujeres, ser abordado en el captulo siguiente sobre disfunciones sexuales femeninas.
REFERENCIAS
Brotons F, Campos JC, Gosalbes V, et al. Manejo de la disfuncin erctil en Atencin Primaria. Jano 1988; LV: 1.280.
Cabello F y Lucas M. Manual Mdico de Terapia Sexual. Madrid:
Editorial Psimtica; 2002.
Cabello F. Disfuncin erctil: un abordaje integral. Madrid: Editorial Psimtica; 2004.
Cabello F. Clasification and treatment of desire disorder: A proposal. XVI World Congress of Sexology. La Habana, marzo, 2003.
Metz M y Prior J. Eyaculacin precoz: una aproximacin psicofisiolgica para la evaluacin y manejo. Journal of Sex & Marital Therapy 2000; 26(4).
Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales.
Texto revisado. DSM IV-TR. Barcelona: Masson; 2004.
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Disfunciones
sexuales en la mujer
Dr. Sixto L. Alcoba Valls
Mdico de Atencin Primaria
del Centro de Salud Zaidn. Granada. Sexlogo.
TRASTORNOS DEL DESEO

Los trastornos del deseo posiblemente sean la disfuncin sexual ms compleja a la que nos podemos
enfrentar, no slo por la notable variacin de manifestaciones que nos podemos encontrar (poca disposicin al encuentro sexual, aunque una vez iniciado es posible la excitacin y el orgasmo, el desinters
por la sexualidad, la aversin al encuentro sexual, la
anestesia genital...), sino porque tambin son la expresin de muy diversas alteraciones, disfunciones y
conflictos.
Formas clnicas
A pesar de que en un plano terico la fases de deseo y excitacin estn claramente diferenciadas, a nivel prctico ya no resulta tan fcil establecer esos lmites. Segn las definiciones del DSM IV-TR, los
trastornos que en la mujer son causa de una baja
frecuencia de actividad sexual son los siguientes:
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a) Deseo sexual hipoactivo

Disminucin (o ausencia) de fantasas y deseos
de actividad sexual de forma persistente o recurrente. El juicio de deficiencia o ausencia debe ser efectuado por el clnico, teniendo en cuenta factores que,
como la edad, el sexo y el contexto de la vida del individuo, afectan a la actividad sexual. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades de relacin interpersonal.
b) Trastorno por aversin al sexo
Aversin extrema persistente o recidivante hacia,
y con evitacin de, todos (o prcticamente todos) los
contactos sexuales genitales con una pareja sexual. La
alteracin provoca malestar acusado o dificultades en
las relaciones interpersonales.
c) Trastorno de la excitacin sexual en la mujer
Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener la respuesta de lubricacin propia de la fase de excitacin, hasta la terminacin de
la actividad sexual. El trastorno provoca malestar
acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.
Aunque, segn las definiciones anteriores, nos enfrentemos a cuadros distintos, nosotros, por una mera cuestin prctica, los vamos a abordar de manera
conjunta.
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Epidemiologa
Es muy difcil precisar tanto la incidencia como la
prevalencia de este trastorno; no obstante, segn los
datos que se publican, nos encontraramos con porcentajes altos, que iran desde un tercio a la mitad de
las mujeres que acuden a consulta y una estimacin
aproximada del 10% de la poblacin femenina.
Etiologa
Son muchos y variados los determinantes que puedan conducir a un trastorno del deseo en la mujer.
a) Factores orgnicos
En general, las enfermedades que producen un estado de postracin o significativo malestar general,
son susceptibles de provocar un trastorno del deseo.
No obstante, como ms directamente relacionados
con este trastorno, podemos sealar afecciones generales, tales como alcoholismo, la ingesta de ciertos
frmacos y drogas (ver captulo 7). Los trastornos
endocrinolgicos, tales como el hipogonadismo (dficit de testosterona y de estrgenos) y en especial la
hiperprolactinemia, son tributarios de producir un trastorno del deseo.
b) Factores psicolgicos
Pueden ser muchos y variados los determinantes
psicolgicos que pueden intervenir en un trastorno del
deseo. En la mayora de las ocasiones, el trastorno del
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deseo es slo la punta de un iceberg de cuestiones mucho ms complejas. Entre stas podemos destacar:
La evolucin de otra disfuncin no superada.
Los conflictos de pareja.
Trastornos del estado de nimo: depresin-ansiedad.
Dficit en la autoestima y autoimagen.
Historia sexual pobre y poco gratificante.
Factores estresantes extrnsecos.
Antecedentes de experiencias traumticas.
Condicionantes educativos, traducidos en una
internalizacin peyorativa de la sexualidad.
Rutina o monotona sexual.
Evaluacin
En primer lugar, trataremos de clasificar el trastorno del orgasmo como deseo sexual hipoactivo, aversin al sexo o trastorno de excitabilidad. Posteriormente determinaremos si es primario o secundario, si
es generalizado o situacional (por ejemplo, si se presenta con todas las parejas o slo con algunas).
En primer lugar valorar:
Factores orgnicos: investigar frmacos, drogas
o psicopatologas y la existencia de problemas
fsicos:
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Alteraciones neurolgicas: epilepsia lbulo

temporal y ACV.
Alteraciones endocrinas: hipogonadismo,
hiperprolactinemia.
Pruebas complementarias:
Ante un trastorno del deseo deberemos valorar:
prolactinemia, testosterona T y L , FSH, LH.
Tambin, hay que tener en cuenta en la evaluacin:
Factores de relacin: conocer el comportamiento
sexual de la mujer y su pareja.
Frecuencia de relaciones sexuales, de pensamientos/fantasas y tensin genital.
Evaluar la frecuencia ideal o satisfactoria, as
como frecuencia en las iniciativas.
Evaluar cmo se siente ante las distintas conductas sexuales que practica.
Catlogo de preferencias y rechazos, as como frecuencia de prcticas de stas.
Investigar la respuesta psicofisiolgica en la
fase de excitacin.
Cmo se percibe, grado de autoaceptacin y
de su pareja.
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Analizar la relacin de pareja.

Posibles disfunciones de la pareja.
La historia de aprendizaje:
Experiencias en la niez y adolescencia.
Modelos o fuentes de informacin.
Factores cognitivos:
Mitos y falacias presentes.
Actitudes y creencias.
Conocimientos sobre la sexualidad.
Para poner de manifiesto todas estas cuestiones
utilizaremos la entrevista, los autoinformes y los autorregistros.
Intervencin
No existe consenso en el abordaje de los trastornos del deseo, siendo un asunto complejo por las propias caractersticas de la disfuncin y porque con
frecuencia va unida a otras patologas, como consecuencia no se obtienen xitos notables en su tratamiento.
Como planteamiento general se debe:
Favorecer la comprensin de las causas generadoras y mantenedoras del problema.
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Eliminar la ansiedad anticipatoria y el miedo

a un nuevo fracaso, as como reconocer y modificar las conductas evitativas.
Favorecer la confianza y seguridad en la pareja, as como el aprendizaje de habilidades para
la intimidad.
Construir una estructura de pensamientos y
cogniciones positivas de la sexualidad.
Ms especficamente:
a) En el deseo sexual inhibido
1. Descartar organicidad o tratamientos que estn interfiriendo. Si confirmamos causa orgnica o farmacolgica se trata o se modifica el frmaco cuando sea posible; si no lo es,
daremos asesoramiento y rehabilitacin.
2. Potenciar las fantasas sexuales y su asociacin a sensaciones positivas.
3. Trabajar la comunicacin y favorecer la intimidad de la pareja.
4. Trabajar la autoaceptacin como ser sexual y
las posibilidades propias de placer.
5. Focalizacin sensorial I.
6. Focalizacin sensorial II.
7. Focalizacin sensorial III (con masturbacin
mutua).
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8. Coito no exigente.
9. Relaciones sexuales libres (variedad en lugar, situacin, tiempo...).
10. Establecer un ritmo lo ms estable posible con
el fin de generar un hbito y daremos entrada a un repertorio de actividades erticas que
mantengan un cierto grado de activacin sexual.
b) En los trastornos por aversin al sexo
1. Se puede asociar el inicio de la intervencin
con la prescripcin de ansiolticos y antidepresivos tricclicos a bajas dosis y por un tiempo corto. No usar ISRS.
2. Realizar una relacin categorizada de conductas y situaciones fbicas o aversivas.
3. Desensibilizacin sistemtica en imaginacin.
4. Desensibilizacin en vivo: con exposicin gradual y progresiva a las situaciones fbicas comenzando por la menos angustiosa y progresando paulatinamente hasta la ms grave o
temida.
5. Suele dar buen resultado continuar trabajando desde el 4. punto del apartado anterior.
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c) En los trastornos de excitacin
DISFUNCIN
NO: informar y tranquilizar.
Valorar una posible
evaluacin psiquitrica
GENERAL
Descartar organicidad:
Si existe problema: tratar.
Si no es posible tratar: asesorar.
y/o rehabilitar.
Derivar.
SITUACIONAL
o no hay problemas orgnicos:
Potenciar las fantasas sexuales y su
asociacin a sensaciones positivas.
Trabajar la comunicacin
y favorecer la intimidad.
Trabajar la autoaceptacin como
ser sexual y el autoplacer.
Focalizacin sensorial I.
Focalizacin sensorial II.
Focalizacin sensorial III (con
masturbacin mutua).
Penetracin sin orgasmo.
Penetracin con orgasmo.
Hay que vincular y comprometer en la terapia a la pareja lo ms

precozmente posible.
TRASTORNOS DEL ORGASMO

Concepto y epidemiologa
La disfuncin orgsmica femenina hace referencia a la ausencia o retraso, persistente o recurrente del
orgasmo, tras una fase de excitacin normal. Del porcentaje de demandas por disfuncin orgsmica femenina, corresponderan a la anorgasmia total el 10%,
al orgasmo ocasional otro 10% y a la anorgasmia coital el 40%, situndose la prevalencia global en nues87
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Anorgasmia general: existe una incapacidad absoluta para alcanzar el orgasmo, independientemente de las circunstancias y factores que intervengan.
Tambin es importante determinar si se debe a factores psicolgicos exclusivamente o existen factores
combinados (orgnico/funcionales).
La disfuncin orgsmica es ms frecuente en mujeres, y es frecuente que otros aspectos de la respuesta sexual tambin se vean afectados, como el deseo sexual.
Etiologa
Causas orgnicas
Las causas orgnicas no suelen significar un porcentaje importante en la etiologa de la disfuncin orgsmica femenina. Representan, aproximadamente,
un 5% del total de ellas. Entre las ms importantes sealamos:
a) Trastornos neurolgicos:
Paraplejias: es la lesin neurolgica que con
mayor frecuencia interfiere en la respuesta
orgsmica, influyendo de mayor o menor
manera en funcin de la localizacin, tipo y
gravedad de la lesin.
Nos puede resultar orientativo para valorar
el grado de afectacin en la respuesta se89
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xual la capacidad para controlar esfnteres,

ya que a mayor capacidad para su control
suelen presentar una mejor responsividad.
Esclerosis mltiple.
Neuropata alcohlica.
Hernia discal.
Neuropata de la diabetes mellitus.
Esclerosis lateral amiatrfica.
Tumores de la mdula espinal.
b) Trastornos vasculares:
Entre ellos destacamos el sndrome postcoronario, los ictus y la hipertensin arterial. Dejando al margen los casos que por su gravedad van a dificultar obviamente o hacer
imposible la respuesta sexual, pueden ser causa de anorgasmia la ansiedad que se genera
ante los altos niveles de excitacin o las sensaciones preorgsmicas, por temor a una nueva crisis.
c) Trastornos endocrino metablicos:
La diabetes mellitus: es la alteracin endocrinolgica que ms frecuentemente afecta al orgasmo, hasta un 35% de las diabticas presenta disfuncin orgsmica, soliendo
aparecer a partir del cuarto ao desde su
diagnstico.
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El dficit de testosterona.
Las alteraciones suprarrenales (hiperaldosteronismo, E. de Addison y S. de Cushing).
Las alteraciones tiroideas: tanto el hipo como el hipertiroidismo pueden afectar el orgasmo.
d) Enfermedades graves o debilitantes:
Cncer de mama (mastectoma).
Cncer de tero (histerectoma).
Insuficiencia renal.
e) Alteraciones anatmicas locales:
La distensin de la musculatura vaginal suele asociarse a cistocele o prolapso uterino.
Adherencias prepucioclitoridianas.
f) Frmacos:
Entre los que con ms frecuencia pueden interferir en el orgasmo encontramos a los: barbitricos, codena, antidepresivos tricclicos,
imao, diazepn, alfa-metil-dopa, atenolol, propanolol.
Causas psicolgicas
La consecucin del orgasmo en la mujer parece estar muy en relacin con la libertad y flexibilidad que
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sta se permita ante la estimulacin y su excitacin

sexual, y la capacidad para reconocerse su derecho al
placer. Por ello, adems de los determinantes educacionales personales, no podemos dejar a un lado la influencia que nuestra cultura ejerce en el desarrollo psicolgico de la nia, al no favorecer su aceptacin de
la sexualidad, de la genitalidad y el placer. Por ello, no
es extrao que la mujer que presenta una disfuncin
orgsmica pueda presentar algn grado de rechazo de
sus propios genitales, de su propio cuerpo y/o de su
propio rol sexual. La consecuencia ms inmediata de
este hecho es la presencia de un significativo nivel
de angustia ante el desempeo de la actividad sexual,
y es esta misma ansiedad uno de los elementos psicolgicos ms perturbadores para la consecucin del
orgasmo.
Otros factores de orden psicolgico que tienen significativa importancia son:
La ignorancia o mala informacin sobre la sexualidad.
Los sentimientos negativos respecto al sexo, hacia una misma o hacia la pareja.
Las experiencias traumticas.
Los trastornos ansiosos y/o depresivos.
La observacin obsesiva de s misma durante la
fase de excitacin.
El miedo a perder el control de s.
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Evaluacin
Tiene tres propsitos diferentes y complementarios:
La descripcin o diagnstico especfico del problema.
La explicacin de las causas de la anorgasmia,
determinado los factores predisponentes, precipitantes y mantenedores.
La planificacin de la intervencin (tratamiento).
En primer lugar, trataremos de clasificar la disfuncin orgsmica en primaria o secundaria, si es generalizada o situacional, si se presenta con todas las parejas o slo con alguna y si es posible el orgasmo mediante
estimulacin no coital o por autoestimulacin.
Entre las tcnicas que utilizaremos para conocer
la dimensin y contenidos de la disfuncin orgsmica destacamos:
a) La entrevista para la evaluacin inicial del problema, para determinar cul va a ser el nivel de
intervencin.
b) Los autorregistros, mediante los cuales conoceremos en trminos de frecuencia, de antecedentes y consecuentes derivados de la conducta
problema.
c) Los autoinformes permiten conocer la existencia o no de determinadas conductas, as como
las faltas de informacin, los mitos, actitudes
negativas, las fantasas, etc.
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d) El examen fsico: indagar en la existencia de

sntomas y signos, y su influencia en la anorgasmia.
Intervencin
Los objetivos que pretendemos sern:
Modificacin de la disfuncin orgsmica y conseguir un conducta sexual satisfactoria.
Implicar a la pareja en el tratamiento.
Mejorar la informacin sexual y superar aspectos deficitarios o errneos.
Modificar actitudes y cogniciones disfuncionales que mantienen la anorgasmia.
Que se adquieran habilidades coherentes con
las nuevas actitudes y cogniciones para incrementar la satisfaccin sexual.
Como medidas generales, siempre deberemos de:
Valorar a la pareja y su comportamiento ante
la disfuncin.
Potenciar la comunicacin entre la pareja, comenzando por cosas sencillas, sin coste emocional, y progresar hasta el pleno intercambio
sobre preferencias, gustos, etc.
Cualquier momento es bueno para informar y
desmotar falacias y mitos.
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ANORGASMIA
NO: informar y tranquilizar
o valorar una posible evaluacin
psiquitrica.
Descartar organicidad:
Si no hay problemas orgnicos:
Si existe problema: tratar.
Crear un clima de ternura y
Si no se puede tratar: asesorar,
confianza en la pareja.
rehabilitar o derivar.
Trabajar el imaginario ertico:
Fantasas.
Proyectar el imaginario en su
cuerpo y genitalidad:
autoexploracin de sus
genitales y localizacin de las
reas sensitivas de placer;
recomendar buscar el orgasmo
por masturbacin;
orgasmo por masturbacin
observada por la pareja;
orgasmo por estimulacin
de la pareja;
orgasmo con penetracin y
estimulacin manual;
orgasmo por penetracin.
Tranquilizar a la paciente y disminuir la ansiedad.

Entrenamiento en msculos pubocoxgeos.
VAGINISMO Y DISPAREUNIA
Vaginismo
Concepto
Hace referencia al espasmo o contraccin involuntaria de los msculos que rodean el tercio exter95
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no de la vagina, en especial el esfnter vaginal, msculos perineales y elevador del ano, de modo que se
puede impedir o dificultar la penetracin. Este espasmo debe ser persistente y recurrente. El espasmo no se asocia a dolor inicialmente; slo es doloroso al intentarse la penetracin. No tiene porqu ir
unido a trastornos de la excitacin, aunque con cierta frecuencia se presentan asociados, y con bastante frecuencia se asocia a anorgasmia y con deseo sexual inhibido.
Epidemiologa
Se estima que la puede padecer sobre un 2% de
la poblacin femenina, a cualquier edad, y su causa es
psicgena en el 99% de los casos.
Etiologa
Su origen est relacionado con un proceso fbico
asociado al miedo a la penetracin. Como mantenedores del problema intervienen, de forma decisiva, el papel de la pareja y la ansiedad ante la penetracin.
Existen distintas clasificaciones del vaginismo,
estableciendo categoras en funcin del grado de dificultad para la penetracin y la afectacin general
de la actividad sexual. Las formas leves son las ms
frecuentes, disminuyendo esta frecuencia conforme avanzamos en gravedad o intensidad del vaginismo.
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La forma ms frecuente es la de vaginismo primario, existiendo desde las primeras relaciones como respuesta condicionada al coito o a la posibilidad
de ste. El vaginismo secundario, es decir, que tras
un perodo de relaciones coitales sin dificultades, el
que aparezca vaginismo no es frecuente, y cuando sucede suele estar en relacin al postparto, a un importante miedo al embarazo, a una agresin sexual o
una conflictiva relacin de pareja.
Causas orgnicas
Las causas fsicas que ocasionen dispareunia, o
la hayan ocasionado, pueden ser el origen de
un vaginismo, al provocar una respuesta evitativa a la penetracin. Entre las causas que con
mayor frecuencia pueden favorecer o estar asociadas al vaginismo encontramos:
Patologa y alteraciones del himen.
Estenosis e inflamaciones de la vagina.
Prolapsos.
Endometriosis y endometritis.
Tumores o secuelas secundarias a su tratamiento.
Hay que tener en cuenta que desde el momento
en que existan causas fsicas que impidan la apertura
vaginal, ya no podemos hablar de vaginismo.
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Causas psicolgicas
Existe un consenso suficiente para describir el
vaginismo como un proceso fbico asociado al
miedo a la penetracin, como predisponentes
podemos encontrar causas tan distintas como
sentimientos de culpa, traumas sexuales , conflictos de pareja, miedo al embarazo o a ETSs,
etc. Donde ya existe menor consenso es a la hora de explicar cules son los mantenedores del
problema, aunque va a existir un sustrato comn entre ellos, que es la presencia de una elevada tasa de ansiedad ante la expectativa de
la penetracin, ya sea por la anticipacin del fracaso coital, la excesiva observacin sobre los signos favorecedores de la penetracin (lubricacin, dilatacin vaginal), o la exigencia de
resultados ante s misma o la pareja.
Entre estos mantenedores no podemos olvidar el
papel que juega la pareja, ya que en un porcentaje
nada despreciable de casos puede constituirse como
nico factor de persistencia del vaginismo o causa
de otra disfuncin secundaria.
Evaluacin
Como siempre nuestro objetivo est encaminado a:
La descripcin o diagnstico especfico del problema.
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La explicacin de las causas (predisponentes,

precipitantes y mantenedores).
El tratamiento.
En primer lugar, trataremos de clasificar el vaginismo en primario o secundario, si es generalizado o
situacional y si existen, o han existido, causas fsicas que lo justifiquen.
Las tcnicas que utilizaremos para conocer la dimensin biopsicosocial del problema son:
La entrevista para la evaluacin inicial del problema, para determinar cul va a ser el nivel de
intervencin en la Historia Sexual incidiremos
en preguntas especficas, tales como:
Utiliza o ha utilizado tampones?
Se ha introducido objetos o dedos en la
vagina?
Le han hecho alguna exploracin ginecolgica?
Los autorregistros, mediante los cuales conoceremos en trminos de frecuencia, de antecedentes y consecuentes derivados del vaginismo.
Los autoinformes nos dan a conocer la existencia o no de determinadas conductas, as como
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los dficit de informacin, los mitos y actitudes negativas.

El examen fsico adquiere en esta disfuncin
un especial protagonismo y relevancia, pudiendo incluso llegar a tener un efecto teraputico.
Antes de iniciarlo, debemos tranquilizar y relajar a la paciente y explicarle lo que vamos a
hacer y lo que pretendemos con la exploracin,
reconocindole que la ltima palabra para interrumpirla la tiene ella y que no se realizar
nada sin su consentimiento y sin que lo conozca con anterioridad:
Primero realizamos una inspeccin sobre genitales externos y perin.
Posteriormente exploramos labios menores,
cltoris, meato e introito.
Le informamos de que vamos a introducir un
dedo en el interior de su vagina, lentamente y relajando a la paciente. Valoraremos el
grado de incomodidad/molestia que le ocasiona esta maniobra.
Valoraremos si existe y el grado de espasmo
involuntario o contractura de la musculatura del tercio externo de la vagina.
*Puede darse el caso de que exista una imposibilidad total para realizar esta exploracin.
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Intervencin
VAGINISMO
NO: informar y tranquilizar,
Existe problema fsico?,

si se mantiene: tratar o derivar.
asesorar.
Valorar evaluacin psiquitrica.
Derivar.
Si no existe problema fsico:
Explicar a los miembros de la
pareja en qu consiste el problema.
Hacer que la paciente conozca y
acepte sus genitales mediante
autoexploracin con espejo, previa
relajacin.
Autoexploracin para reconocer
las reas sensitivas de placer.
Entrenamiento en
autoestimulacin y masturbacin.
De sensibilizacin mediante la
introduccin de un dedo
ayudndose de lubricantes
acuosos, posteriormente dos
dedos y pedirle que los mueva y
entreabra dentro de su vagina.
Cuando esto queda superado, se
pide que participe la pareja,
primero como observador,
posteriormente que sea l quien
acaricie sus genitales y, por
ltimo, le introduzca
gradualmente los dedos.
Finalmente y superado lo anterior,
la mujer en posicin superior,
sentada a horcajadas sobre los
genitales de l, acercar
progresivamente el pene
controlando ella la penetracin y
sin movimientos copulatorios.
Aceptada la penetracin, se
iniciarn los movimientos coitales
controlados por la mujer.
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Dispareunia
Concepto
Etimolgicamente dispareunia significa coito doloroso, difcil o malo. Decimos que existe dispareunia
cuando existe dolor persistente o recurrente en genitales durante la relacin coital.
Aunque hablemos de dolor son igualmente vlidos sntomas y expresiones como escozor, desgarro,
ardor o quemazn, picor o desagrado.
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Anexos
9. DURACIN HABITUAL DE LOS JUEGOS PREVIOS

(9 p) Menos de 1 minuto
(6 p) De 1 a 5 minutos
(3 p) De 5 a 15 minutos
(l p) De 15 a 30 minutos
(0 p) Ms de 30 minutos
10. INTENTA HABITUALMENTE TENER UNA SEGUNDA RELACIN PARA
COMPENSAR EL FRACASO DE LA PRIMERA?
(2 p) S
(0 p) NO
11. EVITA CON FRECUENCIA EL ACTO SEXUAL PROPUESTO O
INSINUADO POR SU COMPAERA?
(4 p) S
(0 p) NO
12. QUEJAS HABITUALES DE LA COMPAERA SOBRE LA RAPIDEZ DE
PENETRACIN O LA DURACIN DEL COITO
(4 p) S
(0 p) NO
13. A VECES, EYACULA ANTES DE LA PENETRACIN
(4 p) S
(0 p) NO
14. EYACULACION DURANTE LA PENETRACIN
(4 p) S
(0 p) NO
15. EYACULACIN A LOS POCOS MOVIMIENTOS (MENOS DE 30)
(4 p) S
(0 p) NO
16. INTENTA TENER RELACIONES COMPULSIVAMENTE PENSANDO QUE
ESTA VEZ O CON ESTA PERSONA LE IR MUY BIEN?
(2 p) S
(0 p) NO
17. ES MUCHO MS IMPORTANTE DAR PLACER A LA OTRA PERSONA
QUE EL PLACER PERSONAL?
(3 p) S
(0 p) NO
18. ANTES Y DURANTE EL ACTO SEXUAL PIENSA EN OTRA COSA PARA
DISTRAERSE DE TENER QUE EYACULAR RPIDAMENTE?
(2 p) S
(0 p) NO
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19. USA ANESTSICOS LOCALES, POMADAS O CONDONES PARA
DISMINUIR LA SENSIBILIDAD DEL PENE?
(4 p) S
(0 p) NO
20. DESPUS DEL COITO, SI SU COMPAERA NO LLEG AL ORGASMO,
INTENTA QUE LLEGUE POR OTROS MEDIOS?
(2 p) NO
(0 p) S
21. EVITA USTED QUE SU COMPAERA TOQUE, ACARICIE O ESTIMULE
SUS GENITALES?
(4 p) S
(I p) NO
Interpretacin
Menos de 15 puntos: no es un eyaculador precoz.
Entre 15 y 20 puntos: padece ocasionalmente de
eyaculacin precoz y puede esperar a mejorar con
el transcurso del tiempo.
Entre 30 y 40 puntos: padece una eyaculacin
precoz importante y requerir asistencia terapia sexual.
Ms de 40 puntos: el pronstico no es bueno.
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Gua rpida de intervencin

en disfunciones sexuales
Dr. Francisco Cabello Santamara
Mdico, Psiclogo y Sexlogo
Instituto Andaluz de Sexologa y Psicologa (IASP)
DISFUNCIN ERCTIL
Evaluar: La presencia de erecciones matutinas
y/o nocturnas, la respuesta ante la masturbacin, si
existe ereccin en juegos erticos pero desaparece
con la penetracin, si en ocasiones hay ereccin
pero otras veces no. Relacin de pareja. La utilizacin
de autoinformes resulta til para el diagnstico en
AP, especialmente el ndice Internacional de Funcin
Erctil (IIEF) y el ndice de Salud Sexual del Varn
(SHIM).
Descartar: Diabetes, reaccin a algn medicamento,
HTA y otras alteraciones cardiovasculares, dislipemias,
alcohol, tabaquismo, insuficiencia renal, alteraciones
neurolgicas, hipogonadismo, problemas psicolgicos, etc. No se debe olvidar que la DE suele presentarse como un sntoma centinela de otra enfermedad.
Asesoramiento: Corregir creencias irracionales y
expectativas desmedidas. Se recomienda mejorar la
comunicacin en pareja, compartir situaciones de ocio,
dedicar un horario concreto a las relaciones sexuales,
no intentar la penetracin hasta haber dedicado un
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mnimo de 30 minutos a juegos erticos (es muy til

comenzar el juego tras una ducha conjunta).
Tratamiento: Tal como se ha demostrado en algunos
estudios, la eficacia del tratamiento es mayor cuanto menos intentos de penetracin fallidos haya sufrido el paciente. Por tanto, lo antes posible se debe instaurar tratamiento con un inhibidor de la PDE5. El tratamiento
tiene mayor probabilidad de xito si el paciente, tras ingerir el frmaco, dedica tiempo a juegos erticos. En ocasiones, resulta de inters recomendar que, una vez ingerido el frmaco y antes de iniciar la relacin sexual en
pareja, se autoestimule individualmente. Debe advertirse, al igual que con otros tratamientos, que a veces son
necesarios varios intentos para obtener resultados.
Si la respuesta no es adecuada, se puede proponer
la utilizacin de dispositivos de vaco o la utilizacin
de inyecciones intracavernosas.
Siempre que sea posible se intentarn corregir los
factores etiolgicos.
Derivacin a otros especialistas
Urologa: Si la terapia oral no da resultado y el paciente padece una DE orgnica y est dispuesto a utilizar inyecciones intracavernosas o hacerse un estudio etiolgico ms profundo o incluso ponerse una
prtesis.
Cardiologa: Pacientes con disnea de esfuerzo,
sedentarismo con ms de tres factores de riesgo cardiovascular y pacientes con riesgo de infarto.
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Gua rpida de intervencin en disfunciones sexuales
Sexologa: Se deben derivar al mdico o psiclogo con formacin en Sexologa todos aquellos pacientes con DE de carcter psicgeno que no ceden al tratamiento oral (no se debe olvidar que la
ms eficaz de las estrategias teraputicas es la combinacin de IPDE5 ms terapia sexual), pacientes
donde todas las lneas de tratamiento mdico han
fracasado (uno de los objetivo primordiales de la Sexologa es la optimizacin de la sexualidad dentro
de las posibilidades fsicas de cada individuo), pacientes cuya parejas no colaboran en el proceso teraputico.
EYACULACIN PRECOZ
Evaluar: El tiempo aproximado que tarda el paciente en eyacular una vez iniciada la penetracin (TLEI,
tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal) y el
nmero de empujes intravaginales. La rapidez e intensidad de la estimulacin sexual, la frecuencia sexual, la novedad o el tipo de estmulo. Si es igual de
rpido con la masturbacin, felacin y la penetracin o por el contrario los tiempos son distintos. El dficit de habilidades sexuales o la ansiedad ante la relacin. Situacin de la relacin de pareja. Puede ser de
utilidad en AP el autoinforme de eyaculacin precoz
de Gindin y Huguet (1993).
Descartar: Aunque es muy infrecuente, se debe
estudiar la existencia de factores orgnicos, como frmacos (trifluoperacina, pseudoefedrina), drogas, irritantes prostticos o alteraciones neurolgicas.
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Asesoramiento: Desmitificar los tiempos eyaculatorios (la mayora de los pacientes consideran que el
tiempo medio que se tarda en eyacular es de 15 minutos, pero lo cierto es que el 75% de los hombres
no tienen una TLEI superior a dos minutos). Se deben
aconsejar tcnicas de relajacin. Implicar a la pareja
en el tratamiento. Impulsar al paciente a dedicar tiempo al juego ertico (la mayora pasa directamente a la
penetracin porque piensa que eludiendo los juegos
erticos van menos estimulados). Aconsejar la masturbacin conjuntamente con la pareja, situacin en
la cual se va acostumbrando a eyacular en una situacin ms controlada. Recomendar la penetracin en
cabalgada, postura en la cual se ha verificado que el
control es superior. En esta posicin, se pide a la pareja que no se mueva ms all de lo imprescindible para mantener una ereccin mnima y que el hombre vaya consiguiendo tolerar las sensaciones placenteras
sin eyacular. Progresivamente puede aumentar la intensidad de los movimientos y la duracin del coito
hasta conseguir un TLEI adecuado.
Tratamiento: No existe ningn frmaco en la actualidad con esta indicacin; no obstante, el uso continuo de los antidepresivos ISRS y, especialmente, la
sertralina, permiten alargar la TLEI, aunque su retirada provoca recadas de hasta el 90%.
Sexologa: Se deben derivar al mdico o psiclogo
con formacin en Sexologa aquellos casos en que no
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sea suficiente el asesoramiento y sea necesario entrar

en una terapia sexual reglada. Por otro lado, dado que
el tratamiento ideal de la EP es la asociacin de ISRS
con terapia sexual en pareja, alcanzndose un 92% de
xitos teraputicos, el especialista en Sexologa tiene
un papel relevante en esta disfuncin.
Urologa/Androloga: Se deben remitir aquellos pacientes que eyaculan de forma espontnea, sin relacin con el erotismo, para estudiar en profundidad posibles alteraciones orgnicas.
TRASTORNOS ORGSMICOS MASCULINOS
Evaluar: Diferenciar entre eyaculacin retardada (el
paciente eyacula con la masturbacin o tras un largo
perodo de penetracin) y aneyaculacin (el paciente
no puede eyacular bajo ninguna circunstancia). Verificar si la disfuncin es primaria, secundaria, situacional
y/o generalizada. Presencia de poluciones nocturnas.
Tiempo eyaculatorio con masturbacin individual
y por estimulacin de la pareja (si es que lo consigue). Circunstancias que facilitan la eyaculacin. Sensibilidad genital (escobilla, aguja y diapasn), reflejos
anal y bulbocavernoso.
Descartar: Frmacos que retrasan la eyaculacin.
Alteraciones neurolgicas. Alteraciones hormonales
(hiperprolactinemia), diabetes, etilismo. Problemas psicolgicos (ansiedad de ejecucin). Sedimento urinario tras un tiempo de masturbacin (diagnstico de
posible eyaculacin retrgrada).
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Asesoramiento: A nivel individual se recomienda

que el paciente se masturbe individualmente. Cuando el afectado eyacule fcilmente de forma solitaria,
deber masturbarse en la misma estancia donde se
encuentre su pareja, sin que ella est presenciando el
proceso. Una vez superada la situacin, intentar la
masturbacin delante de ella, pero sin ningn tipo
de colaboracin por parte de la pareja. El paso siguiente
ser masturbarse mientras ella le acaricia otras partes
del cuerpo.
Una vez superada esta fase, se recomienda a la pareja continuar con las caricias corporales generales, pero extendiendo stas a los genitales. Cada vez se ir incrementando el tiempo de masturbacin que ejerce
ella, hasta conseguir que el paciente eyacule exclusivamente por las caricias de su pareja. Una vez conseguido este logro, se debe intentar una maniobra puente, es decir, l o ella estimularn el pene y cuando est
a punto de eyacular lo introducir en la vagina.
Tratamiento. En ninguna otra disfuncin se han
obtenido tan malos resultados con el empleo de frmacos. No obstante, se han utilizado, sin mucho xito, yohimbina, ciproheptadina, efedrina y fenilpropanolamina.
Urologa/Androloga: Casos de aneyaculacin sin
poluciones nocturnas o pacientes con eyaculacin retrgrada. En estas situaciones es recomendable reali132
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zar un estudio ecogrfico (preferentemente ultrasonografa endorrectal) y radiolgico de vas seminales

(vesculo-deferentografas), a veces es conveniente
practicar una videocistografa y en el laboratorio de
electrofisiologa: electromiografa del bulbocavernoso, medicin del reflejo bulbocavernoso, potenciales
evocados somato-sensoriales y simptico-genitales.
Sexologa: Los pacientes con eyaculacin retardada y aneyaculacin de carcter psicgeno tienen un
buen pronstico en terapia sexual. Aquellos pacientes
con imposibilidad orgnica de eyacular deben ser
enviados al sexlogo para una mejor adaptacin de su
sexualidad en pareja.
Neurologa: Aquellos pacientes que presenten alterados los patrones de conduccin en las pruebas
electrofisiolgicas.
TRASTORNOS DEL ORGASMO FEMENINO
Evaluar: En primer lugar, clasificar la disfuncin
orgsmica en primaria o secundaria, generalizada o
situacional (si se presenta con todas las parejas o slo con alguna). Tipos de estimulacin que le resultan
ms excitantes a la paciente.
Descartar: Trastornos neurolgicos, diabetes, trastornos hormonales. Enfermedades crnicas intercurrentes. Problemas psicolgicos. Frmacos.
Asesorar: En primer lugar recomendar los ejercicios de Kegel. Es importante, individualmente, la ex133
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posicin de los genitales frente al espejo y la exploracin manual de los mismos. Despus iniciar la autoestimulacin con el chorro de agua de la ducha. De
no haberse presentado dificultades, pasar a la denominada extensin sensorial; es decir, a intentar conseguir el orgasmo individualmente en otras situaciones. Resulta muy til, segn diversos autores, la
utilizacin de un vibrador (aplicacin sobre el cltoris; aunque se puede jugar con la introduccin vaginal, es importante advertirlo, porque si no, se emplea
nicamente introducindolo tal como se observa en
las pelculas pornogrficas, lo cual carece de utilidad
en estos casos). Una vez que la mujer tiene cierta facilidad para el orgasmo individual, pasaremos a la
focalizacin sensorial II, intentando que ella tenga orgasmos por autoestimulacin delante de l, para progresivamente pasar a que sea l quien, con las caricias, dirigidas por ella, provoque el orgasmo.
Posteriormente se recomienda la penetracin vaginal en cabalgada con estimulacin clitordea por
parte de ella, sin que l apenas se mueva. Una vez que
ella consigue alcanzar el orgasmo con el pene dentro,
permitiremos que l se mueva despacio, intentando
mantener un ritmo constante. Tras un perodo casi
nunca inferior a tres meses, se permitirn unos movimientos coitales ms espontneos.
Tratamiento: En la actualidad no existe ningn
frmaco cuya indicacin exclusiva sea para la disfuncin orgsmica. Tan slo existen algunos tratamientos etiolgicos en caso de disfuncin hormonal.
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Sexologa: Si el asesoramiento no ha sido suficiente, la anorgasmia tiene un buen pronstico en
terapia sexual.
Psiquiatra: En caso de alteraciones psiquitricas
intercurrentes.
Endocrinologa: Cuando coexistan alteraciones
hormonales.
VAGINISMO Y DISPAREUNIA
Evaluar: En primer lugar, clasificar la disfuncin
en primaria o secundaria, generalizada o situacional
y si existen o han existido causas fsicas que lo justifiquen. El examen fsico es imprescindible y adquiere
en esta disfuncin un especial protagonismo y relevancia, pudiendo incluso llegar a tener un efecto teraputico. Antes de iniciarlo, se debe relajar a la paciente. Primero se realiza una inspeccin sobre genitales
externos y perin, posteriormente se exploran labios
menores, cltoris, meato e introito y despus se introduce un dedo en el interior de su vagina, lentamente
y relajando a la paciente. Si la paciente se queja de molestias en el fondo vaginal hay que descartar una posible alteracin orgnica.
Descartar: Patologa y alteraciones del himen, estenosis e inflamaciones de la vagina, prolapsos, endometriosis y endometritis, tumores o secuelas secundarias a su tratamiento. Alteraciones psicolgicas
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(fobias, antecedentes de abusos sexuales, miedo al embarazo, etc.).

Asesorar: En primer lugar se solicita a la mujer que
se explore con un espejo y se acaricie, cuando logre
lubricar por autoestimulacin, se debe introducir uno
o dos dedos en la vagina durante el proceso de excitacin. Despus se introducir algn objeto a modo
de dilatador vaginal (se puede ayudar de un lubricante hidrosoluble).
Si va progresando adecuadamente, se puede intentar la introduccin de un dedo del compaero,
siempre bajo control de la paciente y, a continuacin,
cualquiera de los objetos usados como dilatadores
vaginales.
En una fase siguiente, la paciente se introduce el
pene en posicin femenina superior, sin movimientos
plvicos del varn, controlado y dirigido por ella. Slo cuando la mujer se encuentre relajada en esta postura y tras haberse introducido el pene de su pareja sin
dificultad en varias ocasiones, se procede a aconsejar
el coito en cabalgada, para despus de un tiempo, sin
problemas, permitir cualquier posicin.
Algunos autores recomiendan desde el principio
los ejercicios de Kegel al igual que en la anorgasmia.
Tratamiento: No existen frmacos especficos y
con ansiolticos no se han obtenido buenos resultados. Cuando el asesoramiento no da resultado o hay
conflictos entre la pareja, se debe intentar el trata136
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miento mdico con dilatadores vaginales en consulta. Para ello, tras relajar a la paciente, se le hace
un tacto vaginal; a continuacin se introduce el tallo de Hegar (u otros similares que existen en el mercado; algunos autores emplean tubos de ensayo o
de cera) de menor tamao y, si es posible, se va aumentando de grosor progresivamente. Un vez superado este paso, se lleva a cabo la introduccin del
dilatador vaginal con la paciente en decbito lateral y en cabalgada. La eficacia teraputica de este
tratamiento es prcticamente del 100%, en cuanto
a la posibilidad de poder realizar el coito. No obstante, la penetracin vaginal conseguida por este
mtodo suele ser poco placentera, por lo que se debe recomendar, a continuacin, una terapia sexual
que mejore el erotismo.
Ginecologa: Prcticamente todos los casos de dispareunia debieran ser examinados a nivel ginecolgico. Igualmente los vaginismos secundarios y aquellos vaginismos primarios en que la mujer no puede
introducirse un dedo.
Sexologa: Si el asesoramiento no ha sido suficiente
para solucionar el problema, el vaginismo es la disfuncin sexual que mejor pronstico presenta en terapia sexual.
Psiquiatra: En caso de alteraciones psiquitricas
intercurrentes.
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DESEO SEXUAL HIPOACTIVO

MASCULINO Y FEMENINO
Evaluar: Relacin de pareja especialmente el nivel de comunicacin. Determinar si el deseo sexual
hipoactivo es primario o secundario, si es generalizado o situacional, si se presenta con todas las parejas o slo con alguna. La frecuencia de pensamientos sexuales o fantasas erticas, frecuencia en
que nota tensin en el rea genital, frecuencia en
que le apetece iniciar las relaciones sexuales. Es
imprescindible determinar en qu circunstancias
piensa que le sera ms cmodo iniciar las relaciones. Averiguar si ha habido cambios en la imagen
corporal que puedan tener que ver con el proceso.
Investigar qu cambios han ocurrido para que estmulos que resultaban erticos con anterioridad hayan dejado de serlo.
Descartar: Problemas de pareja, disfunciones sexuales previas, episodios depresivos, trastornos hormonales (hiperprolactinemia, dficit de testosterona
libre, etc.), ingesta de medicamentos, enfermedades
crnicas (diabetes, insuficiencia renal, etc.).
Asesoramiento: El primer paso consiste en conseguir que el miembro de la pareja con ms deseo deje de presionar y no tome la iniciativa en ningn momento. Al mismo tiempo, no debe alejarse de su pareja;
por el contrario, debe comenzar a elaborar un proceso de seduccin y atenciones a la pareja intentando
mejorar la comunicacin.
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21/2/05
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Recomendar que rememore fantasas sexuales.

Utilizacin de lecturas, pelculas o cualquier otro
tipo de material ertico que pueda resultarle estimulante. Recomendar maniobras de autoestimulacin para coger un ritmo sexual adecuado y peridico.
Una vez que el sujeto se masturba con regularidad
y de forma placentera se puede recomendar la prctica del recondicionamiento orgsmico (autoestimulacin con una fantasa ertica cualquiera, que justo
antes de llegar al orgasmo se traslada a una fantasa
con la propia pareja).
Se debe aconsejar que se establezca un ritmo ms
o menos estable de relaciones sexuales para crear un
hbito y adems programar distintas actividades erticas, que no terminen con el coito, para acostumbrar a la pareja ms deseante y entrenarla en el sentido de que no siempre los estmulos erticos tiene
que ser finalistas.
Tratamiento: No existe ningn frmaco en la actualidad con esta indicacin; no obstante, se ha utilizado segn la bibliografa: yohimbina, sildenafilo,
estrgenos, apomorfina, amineptino, viloxacina, andrgenos, etc. El tratamiento ms documentado es el
empleo de bupropion, que incrementa el deseo los
primeros meses tras la ingesta diaria de 150 a 300 mg.
Los parches y geles de testosterona tambin mejoran
el deseo, especialmente en mujeres menopusicas, as
como la dehidroepiandrosterona.
139
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en una terapia sexual reglada.
Endocrinologa: Se deben remitir aquellas pacientes con alteraciones hormonales.
Psiquiatra: En algunos casos, bajo un deseo sexual
hipoactivo, se encuentra un importante episodio depresivo secundario (en la anamnesis se debe diferenciar si la depresin es primaria o secundaria con respecto a la disfuncin sexual).
TRASTORNO POR AVERSIN AL SEXO
Evaluar: Si la aversin es primaria o secundaria, si
es generalizada o situacional. Si slo acontece en ciertas circunstancias (situacional) hay que cuestionarse
el diagnstico de aversin sexual. Indagar en la orientacin sexual. Averiguar si la aversin es especfica hacia aspectos concretos del erotismo (olor del semen,
visualizacin de genitales, miedo al desnudo, etc.). Posibles traumas de carcter sexual.
Descartar: Otras fobias. Historia de abusos sexuales. Alteraciones psiquitricas.
Asesoramiento: Se recomiendan tcnicas de relajacin y practicar a diario con la visualizacin en imaginacin de escenas erticas. Es til pedir al paciente
que vea durante varios minutos algunas escenas er140
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ticas de una pelcula pornogrfica, para ir incrementando el tiempo a medida que le vaya resultando menos molesto. A continuacin deber hacer una exposicin gradual y progresiva a las situaciones erticas
comenzando por las menos angustiosas y progresando paulatinamente hasta poder llevar a cabo una
sexualidad normal.
Tratamiento: Cuando la ansiedad es muy elevada se pueden utilizar, durante un breve espacio de tiempo, ansiolticos o antidepresivos tricclicos a bajas dosis. En estos casos no van bien los inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina. No obstante, son pobres los resultados obtenidos con los frmacos.
Psiquiatra: En algunos casos, sobre todo en pacientes con mltiples estmulos fbicos, es recomendable el tratamiento psiquitrico.
TRASTORNO DE LA EXCITACIN
SEXUAL EN LA MUJER
Evaluar: Si el trastorno de excitabilidad es primario o secundario; si es generalizado o situacional. Al
igual que en la DE, es importante diferenciar si existe
una lubricacin adecuada con la masturbacin. Si141
21/2/05
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Pgina 142

tuaciones que mejoran la respuesta. Relacin de pareja. De suma importancia resulta verificar si el trastorno de excitacin va acompaado de deseo sexual
hipoactivo. Si el dficit en la lubricacin no va acompaado de falta de deseo, hay que sospechar alguna
anomala de carcter orgnico.
Descartar: alteraciones hormonales (dficit estrognico, etc.), menopausia, diabetes, vaginitis atrfica, alteraciones vasculares, frmacos, etc.
Asesoramiento: Se har una combinacin de las
recomendaciones empleadas para la anorgasmia y el
deseo sexual hipoactivo. En primer lugar, recomendar
los ejercicios de Kegel. Adems, la paciente iniciar tcnicas de autoestimulacin. Resulta muy til la utilizacin de un vibrador (aplicacin sobre el cltoris). Al
mismo tiempo habr de elaborar fantasas sexuales.
Utilizacin de lecturas, pelculas o cualquier otro tipo
de material ertico que pueda resultarle estimulante. Tambin se debe aconsejar que se establezca un ritmo ms o menos estable de relaciones sexuales para
crear un hbito y adems programar distintas actividades erticas.
Tratamiento: Hasta ahora no existe ningn frmaco con la indicacin precisa y nica de actuar sobre el trastorno de la excitabilidad. No obstante, se
ha usado el citrato de sildenafilo, la fentolamina,
efedrina, testosterona, yohimbina, etc. Segn algunos
autores, resulta til el uso de geles clitordeos, en cuya composicin se encuentra L-arginina y mentol, y el
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empleo del eros device (vibrador del tamao y aspecto de un ratn de ordenador que en uno de sus extremos presenta un capuchn que permite succionar
el cltoris). ltimamente tambin se estn usando, sin
mucho xito, en la anorgasmia femenina.
Endocrinologa: Se deben remitir aquellas pacientes con alteraciones hormonales.
Psiquiatra: En algunos casos existen alteraciones
psiquitricas concomitantes.
143
GUA de
BUENA PRCTICA
CLNICA en
Disfunciones
sexuales

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N203_CUBIERTAS 1

GUA de BUENA PRCTICA CLNICA en Disfunciones sexuales

ESP 10/04 VIA 109

Atencin Primaria de Calidad

Imc 46403 guia disfunciones

Atencin Primaria de Calidad

Dr. Julio Zarco Rodrguez

Autores Dr. Sixto L. Alcoba Valls

Dr. Luis Garca-Giralda Ruiz

Dr. Carlos San Martn Blanco

Imc 46403 guia disfunciones

Prohibida la reproduccin, por cualquier mtodo, del contenido de este libro,

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Clasificacin de las disfunciones

Disfunciones sexuales en el varn

Disfunciones sexuales en la mujer

Frmacos, drogas y sexualidad

Gua rpida de intervencin

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Hasta pocas recientes la sexualidad no era una

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tambin se va a encontrar afectada la pareja y, por ende, el entorno familiar y social.

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plimiento teraputico de otras enfermedades y va a

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