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La doble hlice en prctica clnica

El descubrimiento de la doble hlice hace medio siglo hasta ahora ha


sido lento para afectar la prctica mdica, pero transformaciones
significativas son probables durante los prximos 50 aos. Se cambia
al modo que la medicina es practicada y nuevos doctores son
entrenados requerir antes de que ventajas potenciales sean
realizadas.
Es mucho ms importante saber que tipo de paciente tiene una
enfermedad que saber que tipo de enfermedad un paciente tiene. "
Caleb Parry, mdico de siglo XVIII, Bath.
La estructura de ADN estableci el marco bsico que se desarrollara en el
campo de gentica molecular. La informacin espigada de este esfuerzo
cientfico sigue teniendo una influencia profunda sobre nuestra comprensin de
sistema biolgico. Como la mayora de las enfermedades humanas tienen un
componente significativo hereditario, pronto fue reconocido que la
caracterizacin de los determinantes genticos de enfermedad proporcionara
oportunidades notables para la medicina clnica, potencialmente cambiando el
modo que la enfermedad fue entendida, diagnosticada y tratada.
Pero a pesar de los usos obvios potenciales a la medicina, el desarrollo de
avances significativos genticos relevantes a la prctica clnica podra tomar
generaciones. Esto est en el contraste marcado para muchos otros
descubrimientos mdicamente relacionados que ocurrieron alrededor del
mismo tiempo y que fueron traducidos rpidamente en la prctica clnica. Por
ejemplo, el desarrollo de penicilina por Ernst Chain y Howard Florey en 1941
salvaba miles de vidas unos meses antes de su descubrimiento de como de
manera eficiente producir el antibitico. Los descubrimientos que se relacionan
con la etiologa de enfermedad, como el reconocimiento en 1950 de una
relacin entre fumar y el cncer pulmonar, han tenido un efecto profundo sobre
la mortalidad. Esto era a pesar de las convicciones de al menos un distingui
al genetista estadstico que se puso en contra de la causalidad de esta
observacin, implicando que un factor comn gentico causado tanto cncer
pulmonar como una predileccin a cigarrillos que fuman!
Aunque otros descubrimientos importantes hayan tenido de forma demostrable
ms impacto sobre la asistencia mdica en el momento de sus quincuagsimos
aniversarios que tiene la doble hlice, su transicin lenta del descubrimiento a
la puesta en prctica clnica ser equilibrada por su impacto potencialmente
profundo a travs de todas las disciplinas mdicas. El progreso ha sido pruebas
lentas, pero crecientes sugiere que, mientras la salud pblica y antibiticos
produjeran resultados de asistencia mdica importantes en los 50 aos

pasados, los siguientes 50 probablemente pertenecen a la gentica y la


medicina molecular.
El impacto potencial de gentica sobre la prctica clnica ha sido preguntado
por algunos observadores que creen que el valor positivo proftico de
diagnstico gentico para los genes de enfermedad ms comunes ser
insuficiente para proporcionar los efectos beneficiosos vistos por desrdenes
solos gnicos, que afectan slo una proporcin diminuta de la poblacin.
Muchos abogados de gentica discuten, de otra parte, que nuestra
comprensin de enfermedad sufre un cambio principal. Ellos afirman que la
investigacin gentica juega un papel fundamental en el mejoramiento de
nuestra comprensin de la fisiopatologa que es la base de la enfermedad y
que, inevitablemente, como esto es aplicado, esto cambiar tanto teora como
prctica de medicina en el futuro.
Una nueva taxonoma para enfermedad humana
La prctica clnica siempre era limitada por su inhabilidad de diferenciar las
anormalidades clnicas, bioqumicas y patolgicas que acompaan una
enfermedad de aquellos acontecimientos en realidad responsables de mediar
un proceso de enfermedad. Los clnicos pueden haber seguido adelante de
llamar 'a la fiebre' una enfermedad, pero ellos todava confan en criterios
fenotpicos para definir la mayor parte de enfermedades, y an estos pueden
obscurecer los mecanismos subyacentes y a menudo enmascarar la
heterogeneidad significativa. Como Thomas Lewis indic en 1944, el
diagnstico de la mayor parte de enfermedad humana provee slo " conceptos
inseguros y temporales". De las enfermedades principales comunes, slo las
enfermedades infecciosas tienen una nomenclatura realmente a base de
mecanismo.
Una comprensin de la base gentica de enfermedades proporciona una nueva
taxonoma de enfermedad, libre del riesgo que los criterios diagnsticos
relacionados con acontecimientos son secundarios al proceso de enfermedad,
ms bien que a su causa. La informacin gentica nos ha permitido para
identificar las formas mecnicamente distintas de diabetes, definiendo una
forma autoinmune de la enfermedad asociada con antgenos de leucocito
humanas (un complejo sumamente diverso de genes de sistema
inmunolgico), y recientemente ha implicado la disfuncin de los factores que
afectan tanto expresin como modificacin de productos gnicos en el mediar
la forma adulta del desorden. Asimismo somos ahora conscientes de una gama
de molculas y senderos antes no aprobados en el patogenesia de asma.
Una comprensin ms clara de los mecanismos y los senderos que median la
enfermedad conducir a la definicin de subtipos de enfermedad distintos, y
puede resolver muchas preguntas que se relacionan con sntomas de
enfermedad variables, progresin y respuesta a la terapia vista dentro de
categoras corrientes diagnsticas. En ltima instancia, esto puede proveer la
mayor gentica de contribucin har a la prctica clnica: una nueva taxonoma
para enfermedad humana.

Una revolucin mdica


El saber que una enfermedad puede provenir de un mecanismo distinto
cambiar el acercamiento de un mdico a un paciente con aquel desorden,
permitiendo a un pronstico ms exacto y la opcin de la mayor parte de
terapia apropiada. 'Las mutaciones' gnicas responsables de muchos
desrdenes solos gnicos ahora comnmente son usadas en la prctica
diagnstica, mientras que aquellos asociados con enfermedades comunes
complejas solamente estn siendo caracterizados. Aunque su valor proftico
sea menos que con desrdenes solos gnicos, su contribucin como los
factores de riesgo sern similares a otros factores de riesgo como la tensin
arterial, niveles de colesterol y exposiciones ambientales. Como la mayor parte
de prctica clnica implica la evaluacin y la interpretacin sobre
probabilidades de riesgo, la adicin de factores de riesgo genticos a este
proceso ser una extensin importante de prctica existente. El efecto total de
factores de riesgo genticos probablemente es significativo. Por ejemplo,
estimaciones recientes en el cncer de mama sugieren que los riesgos
atribuibles genticos probablemente excedan el valor proftico de una gama
de existir factores de riesgo no genticos.
Otros usos potenciales de gentica en la asistencia mdica pueden ser
realizados en un perodo ms corto. La variacin individual en respuesta a
medicinas y en la toxicidad de medicina es un problema significativo, tanto en
la prctica clnica como en el desarrollo de nuevos agentes teraputicos.
Ejemplos claros ahora existen de las variantes genticas que cambian el
metabolismo, drogan la respuesta o el riesgo de toxicidad. Tal informacin
proporciona una oportunidad de dirigir la terapia en individuos ms
probablemente para beneficiarse de una intervencin, as reduciendo el coste y
la toxicidad, y mejorando mtodos para el desarrollo de medicina.
El descubrimiento de la estructura de ADN no slo condujo a una capacidad de
caracterizar determinantes genticos en la enfermedad, pero tambin
proporcion los instrumentos necesarios para la revolucin en la medicina
molecular que ha ocurrido en los 25 aos pasados. La descripcin de la doble
hlice era la primera importante intervienen el desarrollo de tcnicas para
cortar, ligar y amplificar el ADN. El uso de estos la biologa molecular y tcnicas
que REPRODUCEN ADN ya ha tenido un impacto profundo sobre nuestra
comprensin de los procesos bsicos celulares y procesos moleculares aquella
enfermedad implcita.
La biologa molecular ha mejorado nuestra capacidad de estudiar protenas y
senderos complicados en la enfermedad y ha proporcionado la tecnologa
necesaria de generar los nuevos juegos de objetivos para el diseo de
medicina de pequeas molculas. Esto tambin ha permitido la creacin y la
produccin de una nueva gama de teraputica biolgica -recombinante
protenas como el interfern, eritropoyetina y la insulina, as como anticuerpos
teraputicos, que son una de las clases de crecimiento ms rpidas de nuevos
tratamientos. Las remotas extensiones de esta metodologa vern la

introduccin inevitable de las terapias A BASE DE ADN que producirn las


protenas de inters al ajuste apropiado celular. Vacunas A BASE DE ADN
representan la primera onda de tales accesos de terapia gnica nuevos a la
enfermedad y ms esperan que mucho sigan.
Sufrimos una revolucin en la prctica clnica que depende de una mejor
comprensin de mecanismos de enfermedad y senderos en un nivel molecular.
Mucho ya ha sido alcanzado: una comprensin realzada de senderos
relacionados con la enfermedad, nuevas terapias, novela se acerca al
diagnstico y nuevos instrumentos para identificar aquellos en peligro. Pero
ms restos para ser hechos antes del impacto lleno de gentica sobre la
medicina son realizados. La enfermedad compleja, con mltiples determinantes
de sensibilidad (tanto ambiental como gentico), requerir tiempo para disecar.
Esta informacin entonces debe ser movida en la clnica y evaluada para sus
ventajas.
Como la prctica de movimientos de medicina a uno ms cientficamente
fundado en mecanismos de enfermedad, muchos aspectos de prctica clnica
tendrn que ser transformados. La variacin individual gentica probablemente
explica una parte significativa de la heterogeneidad vista clnicamente en la
historia natural de enfermedad y en respuesta a la terapia. Los instrumentos
para adaptar la medicina a las necesidades de un individuo ms bien que
dirigirlo en una poblacin inevitablemente se harn disponibles. Asimismo las
predicciones de riesgo se mejoran, la terapia temprana o preventiva de
poblaciones de riesgo elevado se har una realidad, con la seleccin de
programas apuntados a aquellos en el en particular alto riesgo.

Transformacin de prctica clnica


Para cambios fundamentales para ocurrir en la prctica clnica, la
transformacin amplia ser necesaria a la provisin de asistencia mdica, la
direccin econmica y la educacin. Esto es actualmente difcil de predecir la
proporcin de beneficio del costo para tales cambios - seguramente el impacto
presente de medicina molecular no ha hecho la medicina menos cara. Pocas
facultades de medicina suficientemente entrenan a sus estudiantes pensar
mecnicamente sobre la enfermedad; de verdad, la tendencia hacia la
medicina de reconocimiento de modelo, lejos de la educacin de ciencia
bsica, quiere decir que somos todava lejanos de educar la siguiente
generacin de clnicos para aplicar el conocimiento e instrumentos legados a
nosotros por la doble hlice.
La evolucin en la asistencia mdica que incorporar estos nuevos principios
de temprano diagnstico y la terapia individualizada ser un desafo de
desalentar en una era de incertidumbre para sistemas de asistencia mdica
por todo el mundo.
La influencia de medicina gentica y molecular sobre la salud de pacientes es
ya suficientemente ubicua que esto tendr un impacto sobre las enfermedades

ms comunes. Su influencia crecer durante las prximas pocas dcadas. Esto,


sin embargo, no contestar todas las preguntas sobre la salud humana,
tampoco esto proporcionar todas las respuestas para optimizar la prctica
clnica. El reduccionismo que acompaa la gentica molecular identificar los
pedazos en la sierra de vaivn, pero montando estos para entender como el
disfuncionamiento de sistemas complejo requerir un acercamiento
considerablemente ms que integrado que est disponible actualmente.
El papel crucial jugado por los determinantes ambientales de enfermedad
quizs se har ms manejable cuando combinado con una comprensin de
sensibilidad gentica. Los escpticos, correctamente, desearn ver ms datos
antes de que ellos reconozcan que la medicina molecular realmente ser
transformada durante los prximos 50 aos, a pesar del hecho que su
influencia sobre el diagnstico y la nueva teraputica es ya claramente
evidente. Una transicin es en camino, la direccin de viajes es clara, pero la
direccin del cambio de la prctica clnica puede demostrar al menos tan
desafiante como la resolucin de la estructura original de la hlice.