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FICHA MEDICA
CODIGO: 2ML-FR-0003
FECHA:08-07-2009

AREA DE MEDICINA LABORAL

VERSION: 0

POLICIA NACIONAL

CAUSA DEL EXAMEN (Art. 4 Decreto Ley 1796/2000)


1. Ingreso

5. Reintegro

2. Ascenso

6. Retiro o Licenciamiento

3. Comisin al Exterior

7. Definicin Situacin Mdico Laboral

4. Aptitud Psicofisica Especial

8. Orden Auroridad Mdico Laboral

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS


FECHA
(dd/mm/aa)
C.C., T. I. o C.E. N.

EDAD

FICHA N

DE

SEXO

CARGO A QUE ASPIRA

TIEMPO DE SERVICIO

FECHA NACIMIENTO

NATURAL DE

ESTADO CIVIL

UNIDAD EXAMEN

GRADO O CARGO
NOMBRE, DIRECCION Y TELEFONO PARIENTE

DIRECCION Y TELEFONO RESIDENCIA

EXAMEN SOMATICO

ESTADO GENERAL
TENSION ARTERIAL

PIEL Y FANERAS

MAXIMA

MINIMA

PESO Kgs.

ESTATURA

PERMETRO TORACICO
I.

E.

CAPACIDAD VITAL

ASPECTO
GENERAL
CABEZA, CARA, CUERO CABELLUDO

ABDOMEN - HERNIAS

SISTEMA VASCULAR PERIFRICO Y LINFTICO

APARATO GENITO - URINARIO

SISTEMA OSTEOMUSCULAR

SISTEMA NERVIOSO

EXTREMIDADES Y VARICES

RADIALES
ABDOMINALES
APARATO CIRCULATORIO

CREMASTERIANOS
CIONUS
REFLEJOS

AQUILEOS

LUZ

PUPILAS

CORAZON Y GRANDES VASOS

ROTULIANOS
ACOM.

ANO.

I
PULSO
MEDICO (Que examina),

TORAX Y APARATO RESPIRATORIO

FIRMA

SELLO (Con nombre y RM)

DESCRIBIR NORMAL O CADA ANORMALIDAD DETALLADAMENTE.


Anote (NE) si no evalu

ELABOR:

REVIS:

APROB:

Teniente Coronel ADRIANA RODRIGUEZ CLOPATOSKY


Jefe Area de Medicina Laboral.

BG. SANTIAGO PARRA RUBIANO , Director de Sanidad

BG. JORGE HERNANDO NIETO ROJAS,


Humano Policia Nacional

FECHA: 22-06-2009

FECHA:24-06-2009

FECHA:26-06-2009

Director Talento

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FICHA MEDICA
CODIGO: 2ML-FR-0003
FECHA:08-07-2009
AREA DE MEDICINA LABORAL
POLICIA NACIONAL

VERSION: 0

EXAMENES ESPECIALES
FECHA

APELLIDOS Y NOMBRES

ORGANOS DE LOS SENTIDOS


AG. VISUAL PTERIGIOS

VIAS
FONDO DEL
LACRIMALES
OJO

AG. AUDITIVA

CON. AUD. EXT.

TIMPANO

AMIGDALAS

FARINGE

LARINGE

SC:
D
OIDOS

D
OJOS

CC:

SC:
I

CORNETES

MUCOSAS

NARIZ

TABIQUE

GARGANTA

CC:

SENOS
PARANASAL

DIAGNOSTICO Y OBSERVACIONES

FRONTALES

MAXILARES

MEDICO (Que examina),

FIRMA

SELLO (con nombre y Registro)

FICHA ODONTOLOGICA
4
6

PPR

TRATAMIENTO

SUPERIOR

INFERIOR

SUPERIOR

PPF
INFERIOR

6
DIAGNOSTICO Y OBSERVACIONES

7
D
E
R 8
E
C H
H
O
G

I
Z
Q
8 U
I
H E
R
D
G O
7

ROJO: O
X

IV III

II

II

III IV

CORONA
RESTO R.
INCLUIDO

VERDE:

RESINA

AZUL:
NEGRO

SELLANTE

ODONTOLOGO (Que examina),

AMALGAMA
CARIES
CEMENTO

CALIFICACION DE LA CAPACIDAD PSICOFISICA

CONCEPTO:

APTO

NO APTO

FIRMA

SELLO (con nombre y Registro)

( Uso exclusivo de la Autoridad Mdico Laboral )

APLAZADO

OBSERVACIONES:
FIRMA

SELLO (con Nombre y RM)


GMV

ELABOR:

REVIS:

APROB:

Teniente Coronel ADRIANA RODRIGUEZ CLOPATOSKY


Jefe Area de Medicina Laboral.

BG. SANTIAGO PARRA RUBIANO , Director de Sanidad

BG. JORGE HERNANDO NIETO ROJAS,


Director Talento Humano Policia Nacional

FECHA: 22-06-2009

FECHA:24-06-2009

FECHA:26-06-2009