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Definicin

Se la define como la protrusin o salida, ocasional o permanente, de una


vscera o tejido a travs de un orificio o defecto de la pared abdominal,
anatmicamente constituido.
Estas zonas dbiles de la pared abdominal son:
regin inguinal
regin crural
cicatriz umbilical
lnea media supra o infra umbilical
lnea blanca externa o de Spiegel
tringulo de Petit
cuadriltero de Grinfeld
regin isquitica
regin obturatriz
Regin diafragmtica.

Contenido de las hernias


a) Anillo: formado por los bordes msculo aponeurtico de la pared abdominal
por donde hace prominencia la hernia.
b) El saco: formado por la evaginacin del peritoneo que sale a travs del
anillo; en algunas oportunidades est formado por la pared del colon que se ha
deslizado por el anillo traccionado por el peritoneo parietal.
Podemos distinguir en el saco:una boca, un cuello, un cuerpo y un fondo
c) El contenido: si bien cualquier vscera puede hallarse en su interior, lo
habitual es que lo hagan las ms prximas y con mayor movilidad (epipln,
leon, yeyuno, sigmoide, ciego, etc.). Estas posibilidades de contenido son ms
para adultos que para nios, ya que en ellos el epipln suele ser muy corto al
igual que el mesenterio, razn por la cual en las hernias inguinocrurales slo
pequeos bucles de intestino pueden penetrar en el saco.
.
Clasificacin

Por su etiologa:

- Congnitas: hernias por defecto del desarrollo.. El saco y el contenido pueden


estar presentes desde el nacimiento o el contenido puede penetrar luego del
nacimiento en un saco preformado (generalmente en la regin inguinal).
- Adquiridas: las que se manifiestan como consecuencia del accionar de los
factores desencadenantes: esfuerzo, tos, etc., sobre zonas de debilidad parietal
preexistente.
adquirida:Es cuando el saco se forma luego del nacimiento, atravesando una
brecha de la pared msculo tendinosa normalmente no presente en el
nacimiento.
Es as como el concepto de que todas las hernias son congnitas es correcto;
sin embargo, el carcter congnito no quiere decir neonatal, y por ello muchas
se manifiestan en la juventud o en la edad adulta.

Por su condicin:

- Reducibles: aquellas que pueden reintegrar su contenido a la cavidad


abdominal, ya sea espontneamente o por maniobra.
- Irreductibles: cuando no se puede reintroducir.
- Coercibles: si una vez reducidas se mantienen espontneamente por un
tiempo dentro del abdomen.
- Incoercibles: si se exteriorizan inmediatamente, esto tiene que ver con en
proporcin con el tamao del anillo y la hernia.
- Atascadas: que en su condicin de irreductible pueden asociarse con
alteracin del trnsito intestinal (oclusin).
- Estranguladas: con compromiso de la circulacin intestinal con alteracin de
la nutricin y por consiguiente isquemia.
Por su contenido:
- Enterocele: hernia del intestino delgado (),
- Enterocele parcial o hernia de Richter: cuando slo una porcin de la pared
del intestino est dentro del saco.
- Epiplocele: intestino grueso, epipln (),
- Hernia de Littre: el apndice, del divertculo de Meckl.

Por su localizacin:

Hernia inguinal, crural, umbilical, de Spiegel, epigstrica, lumbar, obturatriz,


isquitica, diafragmtica.

Hernia Epigstrica
Es un aumento de volumen o tumoracin que aparece en la lnea media, por
arriba del ombligo.
anatomia de la vaina del recto
La vaina esta formada por las aponeurosis de los tres msculos anchos del
abdomen. La aponeurosis del oblicuo mayor, con el tendn conjunto formado
por la fusin de las aponeurosis del oblicuo menor y del transverso, est
situada por delante de la porcin inferior del recto, el que en este sitio est
separado del peritoneo slo por la fascia transversalis y el tejido conjuntivo
extraperitoneal que reviste la cavidad abdominal. Entre el borde costal y la
mitad de la distancia entre la espina del pubis y el ombligo, el recto mayor esta
envuelto por una vaina completa formada porque la aponeurosis del oblicuo
mayor est envuelto por una vaina completa formada porque la aponeurosis del
oblicuo menor se desdobla en dos capas, en el borde externo del recto. La hoja
anterior se fusiona casi inmediatamente con la aponeurosis del oblicuo mayor;
la hoja posterior se confunde ms cerca de la lnea media con la aponeurosis
del transverso; el borde inferior forma la lnea semilunar de Douglas, poco
definida. El transverso es parcialmente muscular por detrs de la parte superior
de la vaina. Las tres capas se fusionan con las del lado opuesto en la lnea
alba. Las dos capas profundas se insertan en el reborde costal, de manera que
por arriba de este sitio el recto est adosado directamente a la pared torcica, y
slo est cubierto por la aponeurosis del oblicuo mayor, que en este lugar da
origen a parte de las fibras del pectoral mayor.

Afecta ms a los hombres que a las mujeres su incidencia es menor del 1 % en


la poblacin adulta
es favorecida por esfuerzos intensos y constantes
obesidad o por enfermedades que incrementan la presin
intrabdominal: como tos crnica, estreimiento, dificultad para orinar.
Diagnostico

Fundamentalmente clnico
Pacientes delgados, se observa la tumefaccin
Fundamentalmente clnico

La indicacin quirrgica esta fundamentalmente relacionada con . La necesidad de


eliminar la sintomatologa.

Hernia umbilical
Esta hernia tiene lugar cuando la procedencia del contenido abdominal se introduce a
travs del anillo homnimo.
El anillo umbilical se encuentra en el centro de la pared abdominal anterior
constantemente sometido a la traccin divergente de los msculos anchos del
abdomen y adems a la presin del contenido abdominal.
La favorecen los embarazos, el sobrepeso, los esfuerzos intensos y la debilidad de los
msculos del abdomen.

HERNIA UMBILICAL
Esta hernia tiene lugar cuando la procidencia del contenido abdominal se produce a
travs del anillo homnimo.
El anillo umbilical se encuentra en el centro de la pared abdominal anterior
constantemente sometido a la traccin divergente de los msculos anchos del
abdomen y adems a la presin del contenido abdominal.
El embarazo y la obesidad son los factores predisponentes ms importantes.
Anatoma
El anillo umbilical se encuentra rodeado por el ligamento redondo (antes vena
umbilical) en su borde superior y por el uraco y arterias umbilicales en su borde inferior
y tapizado en su cara posterior por la fascia de Richet.
Esta fascia determina que el saco herniario que la empuja directamente para salir por
el anillo umbilical reciba el nombre de variedad directa. Cundo el saco penetra por su
borde superior o inferior describiendo un trayecto se denomina variedad indirecta
superior o inferior.

DIRECTAS

Emergen directamente del ombligo

INDIRECTAS

Emergen por su polo Superior - Supraumbilicales


Inferior- Infraumbilicales

En nios:

Aparece cuando la obliteracin del anillo que sigue a la cada del cordn es
incompleta o tarda
Aparece antes del 6to mes. Resuelve entre el 2do -4to ao de vida
espontneamente
En adultos:
Puede deberse a la protrusin grande no tratada que se presento durante el
periodo neonatal y no cerro espontneamente
Aumentan con el tiempo en forma lenta

Hernia inguinal
Se denomina as a la hernia que hace propulsin por el trayecto inguinal.
ANATOMA:
En el trayecto inguinal podemos distinguir:
a) un orificio superficial: formado por los pilares del oblicuo mayor; el externo
se inserta en la espina del pubis y el interno se entrecruza con el del lado
opuesto y se inserta en la cara anterior y espina del pubis del otro lado.
b) un orificio profundo: que comunica la regin inguinal con el retroperitoneo y
por donde emerge el cordn espermtico.
c) un borde inferior o arcada crural extendida entre la espina ilaca antero
superior y la espina del pubis, formado por un ngulo diedro abierto hacia
arriba y atrs cuya vertiente anterior se contina con la aponeurosis del oblicuo
mayor, la arista es un grupo de fibras denominado ligamento inguinal externo
de Henle y la vertiente posterior es la cintilla leo pubiana de Thompson.
d) un borde superior formado por el borde inferior de los msculos oblicuo
menor y transverso, que se denomina tendn conjunto (no es tendn pues es
carnoso y no es conjunto pues lo msculos estn separados).
e) una pared anterior formada por la aponeurosis del oblicuo mayor.
f) una pared posterior que es la ms importante y formada en su totalidad por
la fascia transversalis. La misma se encuentra reforzada por unos
espesamientos tendinosos denominados ligamentos: 1) de Heselbach: nace en
el arco de Douglas se dirige hacia abajo y hacia afuera y a nivel del orificio
profundo describe un asa que abraza la mitad interna del cordn. 2) de Henle:
Es una formacin paralela al borde externo del msculo recto y que se inserta
en el ligamento de Cooper (fuerte engrosamiento fibroso que cubre la cresta

pectnea). En la pared posterior se reconocen tres zonas: 1) Externa: por fuera


de los vasos epigtricos, corresponde al orificio profundo y el ligamento de
Heselbach. 2) media: formado nicamente por la fascia transversalis (zona
dbil hernigena) y 3) Interna donde la fascia transversalis se encuentra
reforzada por el ligamento de Henle, el ligamento de Colles o pilar posterior (del
oblicuo mayor del otro lado, que se entrecruza con su homnimo y se inserta
en el borde superior del pubis y en la parte interna de la cresta pubiana).
g) El cordn espermtico formado por el conducto deferente y las arterias y
venas espermticas, el conducto peritoneo vaginal en el hombre y el canal de
Nuck en la mujer, la rama genital del nervio genitocrural (rama del 1ero. y 2do.
nervios lumbares) envueltos por la fascia espermtica interna (resultante de la
invaginacin de la fascia transveralis a nivel del orificio profundo), por el
msculo cremaster que se origina de los haces inferiores del oblicuo menor y la
fascia espermtica externa (a partir del orificio superficial como proyeccin de
la aponeurosis del oblicuo mayor). La rama genital del abdominogenital menor
(Rama del plexo lumbar) corre adosado la cara anterior del cordn.
Tringulo de William Hessert: es un tringulo patolgico que se origina con la
insercin alta del tendn conjunto y sus lmites son: el borde externo del
msculo recto, el borde inferior del tendn conjunto y la arcada inguinal. Es
importante considerar que la anatoma de la regin inguinal condiciona una
funcionalidad defensiva de los msculos ante los esfuerzos.
Clasificacin.
Basada en la relacin entre el saco hemiario y el conducto inguinal, Corbellini
(1905) describi tres variedades de hernia inguinal: a) intrainguinal (indirecta u
oblicua externa o anterior); b) retroinguinal (directa u oblicua interna o
posterior), y c) mixta (en pantaln).
1. Hernias intrainguinales. Son aquellas que enhebran el trayecto inguinal
penetrando por el orificio inguinal profundo, o sea, por fuera de la arteria
epigstrica, y pueden permanecer dentro del conducto o exteriorizarse a travs
del orificio inguinal superficial; su saco est envuelto por la fibrosa comn del
cordn espermtico en el sexo masculino o junto con el ligamento redondo en
el femenino. Es la variedad de hernia inguinal ms frecuente, tanto en el
hombre como en la mujer. Segn la extensin del trayecto recorrido sern
denominadas como (fig. 35-10); a) punta de hernia; b) hernia funicular; c)
inguinoescrotal en el hombre o inguinolabial en la mujer.
2. Hernias retroinguinales. Como su nombre lo indica, empujan desde atrs a la
pared posterior del conducto y su saco se halla recubierto por la fascia
transversalis. De acuerdo con su constitucin, se pueden subdividir, segn
predomine en la formacin de la tumoracin hemiaria: a) el saco peritoneal
(saculares), las ms frecuentes; b) la grasa peritoneal (lipomatosas); c) la

presencia de una viscera deslizada (viscerales), tal como lo propusiera R.


Finochietto (fig. 35-11).
3. Hernias mixtas. Son hernias con doble saco y se presentan clnicamente de
acuerdo con el tipo de hernia dominante; es ms comn observarlas en toda
hernia voluminosa. Fueron descriptas por vez primera por E. Finochietto y C.
Squirru.

HERNIA CRURAL
Es la protusin del contenido abdominal por el orificio crural. Es ms frecuente
en la mujer, y del lado derecho.
Anatoma
Anillo crural: limitado hacia adentro por el ligamento de Gimbernat; hacia afuera
por la cintilla ileopectnea; hacia abajo encontramos el ligamento de Cooper y
hacia arriba la arcada crural. Conducto crural: de forma prismtica triangular,
su base corresponde al anillo crural y su vrtice corresponde a la
desembocadura de la vena safena interna en la vena femoral. Su pared
anterior est formada por la fascia lata perforada por mltiples orificios que dan
paso a vasos y nervios por lo que se denomina fascia cribiforme; la pared
postero externa est constituida por un desdoblamiento de la fascia lata, que se
fusiona con la aponeurosis del psoas ilaco; la pared postero interna depende
de la aponeurosis del muslo y se une a la aponeurosis anterior del pectneo.
Infundbulo crural: El conducto crural est ocupado en su tercio externo por la
arteria femoral y en su tercio medio por la vena homnima; el tercio interno que
solo contiene vaso y ganglios linfticos se denomina infundbulo crural y ser el
lugar donde se albergue la hernia crural.
Hernia crural incompleta: se denomina as cuando el saco herniario permanece
en el infundbulo crural sin sobrepasar la fascia cribiformis.
Hernia crural completa: se denomina as, cuando el saco herniario dilata alguno
de los orificios de la fascia cribiformis y se aloja en el tejido celular subcutneo.
Para diferenciar una hernia inguinal de una crural, se traza una lnea entre la
espina ilaca antero superior y la espina del pubis; las tumoraciones que se
encuentren por encima de ella sern inguinales y las por debajo crurales.
Adems las hernias crurales son ms profundas y se encuentran en contacto
con el latido femoral. Se introduce el dedo en el anillo inguinal y se observa la
relacin del mismo con la tumoracin: si la hernia es crural, la tumoracin est
por debajo del dedo colocado en el anillo inguinal superficial.
Diagnstico diferencial Fundamentalmente con la adenitis inguinal y las
dilataciones varicosas del cayado de la vena safena interna.

HERNIA DE SPIEGHEL
es un defecto que se produce a lo largo del borde lateral del musculo recto
anterior del abdomen, y en la porcin inferior de la lnea semilunar de Douglas.
Las hernias de Spieghele o espieghelianas son hernias ventrales que ocurren a
lo largo de la porcin subumbilical de la lnea semilunar de Spieghel a travs de
la fascia que lleva su nombre. Son raras y, a menos que sean grandes, difciles
de diagnosticar porque son interparietales y estn contenidas por la
aponeurosis del msculo oblicuo mayor. Con frecuencia los sonogramas y
estudios de TC revelan hernias de Spieghel sintomticas muy pequeas para
detectarse por medios clnicos; las grandes pueden confundirse con sarcomas
de la pared del abdomen. La fascia de Spieghel consiste en las aponeurosis
fusionadas de los msculos oblicuo menor y transverso delabdomen, entre el
vientre de estos msculos hacia afuera y el msculo recto en la lnea media.
Abajo del ombligo las fibras son ms o menos paralelas y pueden separarse y
permitir que salgan el peritoneo y la grasa preperitoneal a travs del defecto en
hendidura, pero que se retengan por la aponeurosis suprayacente del msculo
oblicuo mayor del abdomen. Las hernias de Spieghel son ms comunes en el
rea comprendida entre el ombligo y la lnea que una la espina iliaca
anterosuperior abajo de la lnea arqueada y arriba de los vasos epigstricos
inferiores. Las hernias de Spieghel pequeas secierran simplemente, pero las
grandes que se encuentran en los msculos requieren prtesis.
la obesidad
enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
la ciruga previa
los traumatismo abdominales.

HERNIA OBTURATRIZ: Sale por el canal obturatriz y si tiene mucho volumen


puede visualizarse en la cara interna de la pierna. si es pequea, puede
individualizarse mediante tacto rectal o vaginal.
Puede manifestarse
nicamente como neuralgia del nervio obturador (signo de Howship-Romberg).

HERNIA ISQUIATICA: Sale por el orificio sacrocitico mayor o menor y se


manifiesta por un tumor en la regin glutea o se presenta como una neuralgia
citica.

Clnica
El enfermo refiere la aparicin de una tumoracin en una zona determinada,
que aumenta de tamao con los esfuerzos, la tos, la defecacin o los cambios
posturales. En muchos casos es un hallazgo ocasional al realizar la semiologa
del enfermo por otra patologa. En algunas oportunidades se acompaa de
dolor no muy intenso tipo urente, continuo, y puede ser la nica expresin de
una hernia inguinal muy pequea. Cuando se torna irreducible manifiesta que
ya no se la puede reintroducir como antes, cuando est atascada refiere un
dolor intenso tipo clico de aparicin brusca acompaado de nuseas y/o
vmitos. Cuando se ha estrangulado, el dolor se hace insoportable, aparecen
manifestaciones generales como transpiracin, Disnea, desasosiego, etc. y
manifestaciones locales como enrojecimiento de la piel que la cubre, aumento
de la temperatura etc..

Diagnostico
Examen semiolgico
Antecedentes familiares: 25 a 30 %, Hernias en los padres
Edad:
Indirectas en nios y adultos
Directas ms frec. en adultos
Sexo:
Inguinales, predomnio masculino
Crurales, predomnio femenino
Umbilicales, predominio femenino
Ocupacin: Levantar pesos excesivos , factor desencadenante.
Otros factores desencadenantes: tos, defecacin, esfuerzo miccional en el
prosttico
Factores predisponentes: Ritmo intestinal, bronquitis, asma, prostatismo,
fmosis, tos, traumatismos, embarazo, obesidad, prdida de peso.

INSPECCION
Paciente de pie, examinador sentado.

Inspeccin del abdomen, inspeccin de la regin inguino-escrotal.


Forma, ubicacin, tamao
Inspeccin acostada: ver si es reductible espontneamente o no

Palpacin
Acostado y de pie: se explora el orificio inguinal superficial con el dedo, se
solicita un esfuerzo si est de pie o que tosa.
Palpacin del cordn, del testculo.
Palpacin acostada: hernia reducida, se hace realizar un esfuerzo.
Maniobra de Landivar y Landivar Cuenca: Se realiza con dos dedos de una
mano ocluyendo desde la superficie el orificio inguinal profundo y con el ndice
de la otra, introducido a travs del escroto, o de los labios mayores,
comprimiendo o atravesando el orificio inguinal superficial y palpando la pared
posterior con el pulpejo, con el fin de determinar por cual de los orificios de la
regin inguinal protruye la hernia.
Percusin:
Es de escaso inters, salvo en caso de oclusin intestinal por hernia atascada
o estrangulada, donde la percusin abdominal revela timpanismo.
Auscultacin:
Gorgoteo, ruidos hidroaereos aumentados en la hernia estrangulada.

Examen radiolgico:
H. estrangulada, Rx directa de abdomen.
Urograma: Orienta en los deslizamientos
Rx. colon: Estudios previos descartando obstrucciones
Estudios por imgenes
- Ecografia
- TAC.
- Herniografa o peritoneografa

Tratamiento
Hernioplastia(sin tensin)
Reparacin donde se emplean prtesis de cualquier tipo, ya sean
reabsorbible,irreabsorbibleso combinacin de ambas
Herniorrafia (con tensin)
Reparacin del tejido con suturas y tejidos del paciente

HERNIORRAFIA

En la reparacin de todas las hernias hay dos pasos fundamentales, el


tratamiento del saco y su contenido y la reparacin del orificio aponeurtico.

INCISION Se hace sobre la linea de Gregoire, que se determina con la


bisectriz del ngulo entre el msculo recto y la arcada de Poupart.
Incisin de Felicet: coincide con el pliegue suprapbico
Tcnicas de hernioplastia
Reconstruccin
prefuniculares.

segn

el

mtodo

de

Andrews

Mugnai

Aguilar,

Reconstruccin segn el mtodo de Potemsky o Andrews II, retrofuniculares,


que llevan el tendn conjunto y el oblicuo mayor a la arcada crural, por
detrs del trayecto del cordn espermtico.

Maniobra de Valsalva. Es un mtodo utilizado para ayudar a disminuir la


frecuencia cardaca anormalmente rpida. Es ms utilizada para controlar la
taquicardia supraventricular. Esta maniobra respiratoria tambin determina
una serie de mecanismos musculares y cardiovasculares que tienen su
importancia cuando ocurren durante un entrenamiento de fuerza.

Posicin de Trendelenburg
Consiste en poner al paciente en decbito supino, pero con la cabeza ms baja
que los pies, de manera que se facilita, por el efecto de la gravedad, el retorno
de un gran volumen de sangre desde el sistema de la vena cava


Maniobra de Reduccin: Taxis: siempre debe ser realizada con calma y
explicando la situacin. Debemos lograr tener al paciente. Las hernias con
pocas horas de evolucin se reducirn con mayor facilidad y en ellas podemos
intentar la reduccin inmediata. El objetivo de la maniobra es reducir el edema
de las asas atascadas para lograr la disminucin de volumen que permita
pasar retrgradamente por el anillo inguinal superficial. Clsicamente se
recomienda poner al paciente en posicin de Trendelemburg por 20 a 40
minutos, en mi experiencia personal esto es de utilidad dudosa agregando
mayor tiempo de hipoxia al asa atascada. Con una mano el operador fija el
anillo inguinal superficial (Figura 2) y con la otra inicia compresin y traccin,
suave y constante, hacia el escroto del asa distal. Esta es la etapa ms
importante de la maniobra y puede durar hasta 10 minutos. No pierda la
paciencia, el edema es prcticamente siempre reductible! Una vez que el
operador siente que ha logrado soltar la zona de obstruccin intenta la
reduccin del contenido herniario a la cavidad abdominal manteniendo la
presin sobre el asa distal a nivel escrotal (figura 3). Finalmente se reduce todo
el contenido a la cavidad abdominal (figura 4). Se debe advertir a los padres de
las posibles evoluciones del paciente e instruir de consultar precozmente ante
evoluciones desfavorables.