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ARRITMIAS FETALES
Lo primero que debe hacerse frente a un feto en quien se sospecha una arritmia,
es documentarla. La sospecha comieza ante mujeres embarazadas de alto riesgo,
que son las que presentan:1) Historia de enfermedades cardacas congnitas, 2)
Condiciones maternas como: A) Diabetes insulino dependiente gestacional, B)
Enfermedad del tejido conectivo, C) Isoinmunizacin, D) Fenilcetonuria, E) Edad
avanzada en mujeres mayor de 35 aos.
3) Exposicin a drogas y teratgenos, 4) Embarazo anormal conocido
sospechada la patologa por: Ecografa, Volumen de lquido amnitico,
Crecimiento fetal, Alteraciones cromosmicas, Gestacin mltiple, Presentacin
anmala persiste, Arritmias fetales.
El momento ideal para detectar las arritmias es entre la semana 16 y la 32 de
gestacin. Dado que el ECG convencional no est hoy accesible para dicha tarea,
se lo suplanta con la ecocardiografa fetal.
Mediante la utilizacin de la ecocardiografa modo M, lo que se intenta identificar
es la secuencia aurculo ventricular, registrando simultneamente la contraccin
auricular y ventricular respectivamente, combinado con el registro bidimensional.
Es simple medir la frecuencia cardaca utilizando dos contracciones auriculares
consecutivas (intervalo AA), como si fuera el PP del ECG. Lo mismo sucede para
las contracciones ventriculares. El uso del Doppler pulsado puede ser utilizado con
el mismo fin o como complemento particular, por ejemplo usando los reparos cava
superior/aorta.
Las arritmias fetales pueden ser primarias, o sea sin cardiopatas acompaantes o
secundarias, cuando se las observa en presencia de una alteracin estructural del
corazn.
Las arritmias ms frecuentes son las extrasstoles, seguidas en orden de
frecuencia por taquicardia o bradicardia sinusal, taquicardias supraventriculares, y
bloqueos aurculo ventriculares de segundo o tercer grado.
Bradicardia sinusal
Empricamente fue definido como bradicardia sinusal a una frecuencia menor de
90 latidos por minuto en un recin nacido y entre menos de 90 y ms de 40 latidos
por minuto durante un minuto en el feto. Pero tambin deben considerarse
bradicrdicos a los fetos con una frecuencia cardaca de hasta 125 latidos por
minuto en forma persistente. Se define bradicardia sinusal cuado se conserva la
secuencia de contraccin A-V. La diferencia con bloqueos de segundo tercer
grado es la diferencia que existe entre el nmero de contracciones auriculares
(ms) con respecto a las ventriculares en los bloqueos.
Episodios cortos de bradicardia (1-2 minutos) son normales alrededor de la
semana 20 de gestacin.
El pronstico depende de la patologa. La asociacin con hydrops fetalis no
inmune es de mal pronstico y denota la existencia de hipoxia. El sndrome de QT
largo, y la asociacin a malformaciones cardacas hace que la bradicardia siga

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existiendo en el recin nacido. Pero tambin hay numerosos reportes de el


hallazgo de bradicardia fetal sin asociacin a ninguna patologa con una muy
buena evolucin del embarazo y del recin nacido.
Tratamiento
En las formas transitorias, solo la observacin. Cuando est asociada hydrops
fetalis no inmune, poliesplenia, interrupcin de la cava inferior y heterotaxia debe
ser considerada como el ritmo propio de la alteracin subyacente y el obstetra
considerar el momento de parto anticipado dependiendo de la edad gestacional.
Taquicardia sinusal
Manteniendo la secuencia aurculo ventricular, frecuencias de hasta 210 latidos
por minuto pueden considerarse normales en forma transitoria. Pero frecuencias
por encima de 160 latidos por minuto en forma sostenida son consideradas como
taquicardia sinusal.
La taquicardia persistente se la ha asociado a enfermedades de inclusin
citomeglica (herpes virus, toxoplasmosis, etc.) e hipertiroidismo entre otras.
Cuando la frecuencia ronda los 200 latidos por minuto, la posibilidad que se trate
de una taquicardia supraventricular es alta, si bien debe tener ciertas
caractersticas cuando es posible observarlas como la aparicin y la desaparicin
brusca, a diferencia de la sinusal que lo hace paulatinamente tanto el ascenso
como el descenso de la frecuencia.
Tratamiento
El de la causa primaria.
Extrasstoles supraventriculares
Son muy comunes de observar en fetos normales y no hay asociacin con
ninguna patologa en particular.
Pueden ser de origen auricular o de la unin A-V. Pueden conducirse o pueden
bloquearse en la unin cuando son auriculares, todo se diagnostica observando la
secuencia A-V, con una pausa post extrasistlica incompleta.
Se pueden presentar aisladas o en forma de bigeminia o trigeminia.
Tratamiento
No requieren tratamiento. Si son muy frecuentes debe aconsejarse ala madre
disminuir el consumo de xantinas (caf, etc.) u otras substancias estimulantes
adrenrgicas que estuviere consumiendo.
Extrasstoles ventriculares
En el feto son raras de observar. Se la diagnostica por la presencia de una
contraccin ventricular anticipada seguida de una pausa compensadora completa
cuando son del tipo ms frecuente.
La etiologa puede ser muy diversa, desde hipoxia, alteraciones metablicas,
infecciones virales o sin relacin con patologa alguna.

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Tratamiento
No hay tratamiento especfico, salvo el de las posibles causas subyacentes.
Taquiarritmias supraventriculares
Se consideran aqu las taquiarritmias supraventriculares que son comunes de
detectar como la reentrada nodal, la taquicardia por haz accesorio ortodrmica, el
JET, aleteo y fibrilacin auricular.
Se debe tener en cuenta que hay alteraciones cardacas congnitas que con
frecuencia se asocian a vas accesorias que producen la arritmia, como la
enfermedad de Ebstein, transposicin corregida de los grandes vasos, tetraloga
de Fallot, etc. Si se puede identifica un aleteo auricular donde lo habitual es que
tenga una conduccin aurculo ventricular de 2:1, o una fibrilacin auricular por la
irregularidad de las contracciones ventriculares.
Todas son potencialmente peligrosas porque pueden producir hydrops fetalis y
conducir al feto a la muerte.
La frecuencia cardiaca en todas cuando se presenta en forma sostenida se la
observa alrededor de los 230 latidos por minuto. Se ha propuesto que la
frecuencia elevada en forma sostenida por taquicardia supraventricular, produce
disfuncin diastlica como punto de partida inicial y termina con el aumento de la
presin venosa sistmica y el consiguiente desarrollo de insuficiencia cardaca
congestiva global o hydrops fetalis (Fig.56 ).
En estos casos es muy importante el tratamiento efectivo de la arritmia intra tero
y luego del neonato. La ubicacin ms frecuente del haz accesorio responsable de
la taquicardia supraventricular ortodrmica es en la regin lateral izquierda,
comprobado en estudios realizados (ECG intraesofgico o estudio
Electrofisiolgico) en fetos con esta arritmia, luego de nacidos.
Tratamiento
Diferentes drogas antiarrtmicas son usadas, solas o dependiendo del caso en
combinacin.
La digital es de primera eleccin, pero cuando esta no es efectiva, la combinacin
con Amiodarona o Sotalol aumenta su efectividad cuando la taquiarritmia es
refractaria. La Amiodarona usa en forma aislada se puede utilizar en forma segura
y con ndice de efectividad muy bueno, an en fetos con hydrops fetalis. Todos
estos antiarrtmicos deben ser usados bajo estricto control de la madre y el feto.
Trastornos de Conduccin
Los trastornos de conduccin que son pacibles de ser diagnosticados intra tero
son los bloqueos de segundo y tercer grado. El resto de los trastornos de
conduccin requieren de un ECG.

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La incidencia de bloqueo A-V completo se estima en 1 cada 20.000 nacidos vivos.


En los fetos sin cardiopata estructural, la mayora est asociada a una madre con
enfermedades del tejido conectivo.
El diagnstico del bloqueo A-V de segundo grado se realiza al observar una
contraccin auricular que no es seguida de la contraccin ventricular. Esto puede
corresponder aun Movitz I o un Movitz II, este ltimo tiende a desarrollar un
bloqueo A-V de tercer grado o completo.
El bloqueo A-V de tercer grado es fcil de diagnosticar por la total discordancia de
las contracciones auriculares con las ventriculares. La asociacin con cardiopatas
congnitas favorece la aparicin de hydrops fetalis y la presencia de 55 latidos por
minuto de frecuencia media ensombrece el pronstico.
Tratamiento
Luego de las 20 semanas se puede realizar tratamiento para aumentar la
frecuencia con Ritodrina, que es un estimulante beta adrenrgico a razn de 20-40
mg, cada 4-6 horas por va oral, estando contraindicado en madres con diabetes o
hipertiroidismo
La terbutalina y el salbutamol son otras drogas descriptas para el mismo fin.
Un feto maduro con bloqueo A-V y desarrollo de hydrops, es indicacin de
produccin del parto.
Cuando se produce el nacimiento de un individuo con hydrops y cardiopata, el
tratamiento debe ser agresivo, primero para tratar de compensarlo y luego para
mantener una frecuencia cardiaca adecuada compatible con la vida, que en
algunas oportunidades se llega a necesitar del implante de marcapasos definitivo.
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
Strasburger JF, Cuneo BF, Michon MM, Gotteiner NL, Deal BJ, McGregor SN,
Oudijk MA, Meijboom EJ, Feinkind L, Hussey M, Parilla BV. Amiodarone therapy
for drug-refractory fetal tachycardia. Circulation. 2004 Jan 27;109(3):375-9.

Fouron JC, Fournier A, Proulx F, Lamarche J, Bigras JL, Boutin C, Brassard M,


Gamache S. Management of fetal tachyarrhythmia based on superior vena
cava/aorta Doppler flow recordings. Heart. 2003 Oct;89(10):1211-6.
Kannankeril PJ, Gotteiner NL, Deal BJ, Johnsrude CL, Strasburger JF. Location
of accessory connection in infants presenting with supraventricular
tachycardia in utero: clinical correlations.. Am J Perinatol. 2003 Apr;20(3):1159.

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Figura 56

Taquicardia paroxstica supraventricular en feto de 36 semanas. Se observa


frecuencia cardiaca regular de 220 latidos por minuto. El cursor del Doppler est
ubicado en aorta, a la derecha se aprecia el flujo arterial de alta frecuencia.