Está en la página 1de 15

2

El desarrollo de la ciruga cardiaca tard muchos aos por falta de conocimientos y tecnologa. Al
comienzo se hicieron operaciones simples y la primera reportada, es una sutura de una herida
penetrante cardaca por el Dr. Daniel Williams en Chicago en 1893. No fue, sin embargo, hasta 1952
en que John Gibbon us por primera vez la mquina corazn pulmn en una operacin intracardiaca
en Filadelfia, pero el paciente falleci. En mayo de 1953 Gibbon, repar una comunicacin
interauricular y el paciente sobrevivi. Posteriormente se operaron otras cardiopatas congnitas por
Lillehei, Kirklin y otros.
La ciruga de reemplazo valvular debi esperar hasta 1960 en que el Dr. Albert Starr hace el primer
reemplazo valvular mitral utilizando circulacin extracorprea. El mismo ao el Dr. Dwight Harken
hace un reemplazo valvular Artico. Ambos casos se hicieron en USA.
Las primeras prtesis valvulares tuvieron problemas y posteriormente se disearon nuevos y mejores
modelos. Adems se disearon mltiples tcnicas de reparacin, las que mencionaremos
posteriormente.
En cuanto al tratamiento de la enfermedad coronaria en 1951 Vineberg describi el uso de la arteria
mamaria implantada al miocardio con un xito muy limitado.
Kolessov en Rusia us la primera sutura de arteria mamaria a arteria coronaria en 1964 y Garret y
Debakey en Houston reportaron el primer caso de puente coronario usando un conducto venoso. Sin
embargo, no fue hasta 1957 en que Mason Sones desarroll la coronariografa en Cleveland en que
hizo posible el estudio de las coronariografas y posibilito el desarrollo de la ciruga. En 1968 Favaloro
comenz el uso sistemtico de revascularizacin miocrdica con conductos venosos y Green us la
arteria mamaria interna para revascularizacin coronaria tambin en 1968.
Por ltimo en la dcada del 90 aparece la ciruga coronaria sin circulacin extracorprea descrita por
Benetti en Argentina y Buffolo en Brazil.
Actualmente la mayor parte de las cardiopatas tanto congnitas como adquiridas tienen algn tipo de
tratamiento quirrgico en los casos indicados.
Gracias al desarrollo tecnolgico, a la mejor comprensin de las indicaciones y a la mayor experiencia
de los grupos cardioquirrgicos los resultados han mejorado notoriamente considerando que cada
vez se operan enfermos ms graves y aosos.

CIRUGA CORONARIA
La ciruga coronaria es el procedimiento ms frecuentemente efectuado en ciruga cardiaca. Desde
sus comienzos ha tenido una gran evolucin por mejor anestesia, seleccin adecuada de los
enfermos, avances en proteccin miocrdica, uso de conductos arteriales, ciruga sin CEC, mejor
tratamiento postoperatorio con el uso sistemtico de aspirina y estatinas y sin duda mayor experiencia
de los equipos quirrgicos.
Los beneficios dependen de la condicin del paciente, nmero de vasos comprometidos, gravedad de
las lesiones, severidad de la isquemia y funcin ventricular.

Los pacientes portadores de enfermedad coronaria pueden ser sometidos a tratamiento mdico,
tratamiento endovascular percutneo con angioplastia / stent o ciruga de revascularizacin
miocrdica. Todos estos son tratamientos complementarios y deben ser aplicados de acuerdo a la
realidad del paciente.
La ciruga se indica preferentemente es lesin crtica de tronco izquierdo, lesiones crticas de tres
vasos principalmente cuando hay compromiso de la funcin ventricular o isquemia importante.
Tambin en casos que por alguna razn no pueden ser tratados en forma percutnea cuando hay
lesin proximal crtica de la arteria descendente anterior o cuando esta misma se acompaa de lesin
crtica de otra arteria (lesin de dos vasos).
La ciruga coronara consiste en aumentar el flujo de sangre a los territorios isqumicos por
obstrucciones importantes de las arterias coronarias nativas. Esto se puede lograr con puentes
arteriales o venosos que se colocan distalmente a la obstruccin de la arteria coronaria.
Los puentes venosos que son muy usados en general se anastomosan en la aorta y de all se llevan
al sitio distal a la obstruccin (el llamado bypass aortocoronario). Pueden utilizarse varios puentes en
el mismo paciente.
Los conductos arteriales pueden ser de distinto origen. El ms utilizado es la arteria mamaria interna
izquierda para revascularizar la arteria descendente anterior (se trata de utilizar en todos los
pacientes). Tambin se puede utilizar la mamaria derecha como segunda eleccin. La arteria radial
tambin se usa con frecuencia principalmente en pacientes jvenes con obstrucciones coronarias
severas.
La ventaja de los conductos arteriales es su mayor permeabilidad en el largo plazo, principalmente la
arteria mamaria que tiene una permeabilidad a 10 aos entre el 90 y 95 %. La radial tiene menor
permeabilidad de alrededor de 70 a 80%. La vena safena interna (que es el conducto venoso ms
utilizado) tiene una permeabilidad de 50 - 60% a 10 aos. Tiene la ventaja de estar muy disponible y
puede usarse en cualquier arteria y hacer una revascularizacin completa. En general en un paciente
aoso lo ms frecuente es usar la arteria mamaria en la descendente anterior y bypass
aortocoronario con safena a los otros vasos (3 4 pacientes). La radial asociado a la mamaria se usa
de preferencia en pacientes ms jvenes.
La ciruga coronaria puede hacerse con y sin circulacin extracorprea (CEC). Es ms utilizada la
CEC y dependiendo de los centros se usa en alrededor del 70 a 80% de los casos. En un 20 a 30%
se hace sin circulacin extracorprea. Hay que comentar que hay centros con porcentajes de
utilizacin muy distintos a los descritos.
La ciruga coronaria con CEC se hace con el corazn detenido, con uso de solucin cardiopljica fra
y rica en potasio para proteccin miocrdica. Cuando se hace sin CEC se efecta con el corazn
latiendo y usando estabilizadores cardacos para permitir hacer las anastomosis en las arterias
coronarias.
La mortalidad del procedimiento cuando no est asociado a otra ciruga es entre el 1% y 3%. Sin
embargo, este resultado empeora con pacientes de emergencia, con procedimientos agregados o
pacientes en malas condiciones.

En el largo plazo los resultados son muy buenos tanto en cuanto a la sintomatologa como a la
sobrevida.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES MECNICAS DEL INFARTO


Son complicaciones de extrema gravedad y ellas son: comunicacin interventricular post IAM,
insuficiencia mitral aguda, aneurisma ventricular y ruptura cardiaca.
Comunicacin interventricular: la incidencia es de 1% a 2% de los enfermos que tienen un infarto.
Es ms frecuente que afecte a la regin anterior del tabique (+ 60%).
En general se produce de preferencia entre el 5 y 8 da despus del infarto. Tiene alta mortalidad,
cerca del 25% a las 24 horas y mas o menos el 60% a las 2 semanas. Se presenta una
descompensacin aguda por sobrecarga del volumen a la aparicin de un soplo sistlico. Un eco
cardiograma confirmaba el diagnostico.
El tratamiento es quirrgico a la brevedad posible una vez estabilizado farmacolgicamente y con
apoyo de un baln intra artico.
Insuficiencia Mitral Aguda Postinfarto: es menos frecuente que la ruptura del tabique pero
igualmente grave con alta mortalidad. Se debe a isquemia o ruptura de un msculo papilar.
En los primeros 10 das de un infarto aparece un soplo con caractersticas de insuficiencia mitral. El
ecocardiograma es el examen de eleccin y hace el diagnstico diferencial con comunicacin
interventricular.
El tratamiento es quirrgico cuando hay una insuficiencia mitral severa ya sea con reparacin o
reemplazo valvular. Los que tienen una insuficiencia mitral leve pueden observarse y seguir
tratamiento mdico. Todos los pacientes deben recibir tratamiento mdico enrgico incluyendo el
baln de contrapulsacin.
Aneurisma Ventricular: Ocurre entre el 10 a 20 % de los pacientes que han tenido un infarto
transmural. La alteracin de la contractilidad produce una disfuncin ventricular que puede llevar a la
insuficiencia cardiaca congestiva.
Hay alteraciones electrocardiogrficas sugerentes, pero el examen ms especfico es el
ecocardiograma. La indicacin quirrgica se efecta en pacientes sintomticos con un aneurisma bien
delimitado y funcin ventricular remanente conservada.
Ruptura Cardiaca: Complicacin grave que causa con gran frecuencia la muerte. Ante la sospecha y
confirmacin ecocardiogrfica el paciente debe ser llevado urgente a pabelln para reparar el defecto.

CIRUGA VALVULAR
En el corazn hay vlvulas semilunares: la Artica y Pulmonar o aurculo ventriculares: la Mitral y la
Tricspide.

Cualquier vlvula cardiaca puede estar afectada por una patologa. Las ms frecuentemente
comprometidas en el adulto son la Mitral y la Artica y con menos frecuencia la tricspide aunque
tambin puede haber compromiso de las otras.
Las etiologas son diversas y es as como puede haber problemas congnitos, degenerativos,
reumticos, infecciosas, isqumicas y traumticas. En Chile las causas ms frecuentes de
valvulopatas en el adulto son degenerativas y reumticas.
Puede haber Insuficiencias Valvulares, Estenosis o una mezcla de ellas.
Estenosis Artica: Se produce una obstruccin de la salida de sangre del VI a la aorta. Puede ser
congnita o adquirida. Las causas ms comunes en las adquiridas son degenerativas y reumticas.
La indicacin de ciruga se hace en todos los pacientes con estenosis artica sintomtica. En el
manejo del paciente asintomtico, se indica ciruga cuando hay disfuncin de VI o que tienen un rea
valvular menor de 0.75 cm2.
Insuficiencia Artica: Puede ser aguda o crnica. En las crnicas las causas pueden ser dilatacin
del anillo artico o aorta, reumtica, aorta bicspide, endocarditis, mixomatosas o idiopticas.
En la insuficiencia artica crnica se indica la ciruga en pacientes sintomticos, con disfuncin
ventricular izquierda o dilatacin ventricular. En enfermos asintomticos se indica en aquellos con
disfuncin ventricular izquierda, cuando requieren ciruga de otra vlvula o revascularizacin
miocrdica.
En la Insuficiencia artica aguda severa por diseccin artica, rotura de velos, etc., debe corregirse
quirrgicamente. En caso de endocarditis se operan los enfermos con insuficiencia cardiaca
congestiva, infeccin incontrolable, ruptura de senos de Valsalva, infeccin por hongos o por
estafilococos resistentes, absceso, embolias spticas o una vegetacin grande y mvil.
Estenosis Mitral: En las adquiridas la causa ms frecuente en Chile es la enfermedad reumtica. La
causa congnita es menos frecuente.
En la Estenosis Mitral se indica ciruga en los pacientes con sntomas severos, rea valvular menor
de 1 cm2, historia de tromboembolismo, hipertensin pulmonar severa o episodios de edema
pulmonar.
Insuficiencia Mitral: Las causas pueden ser degenerativas, reumticas, isqumicas o infiltrativas.
La ciruga en la insuficiencia mitral crnica se indica con sntomas severos CF III/IV, presencia de
disfuncin ventricular izquierda an con pocos sntomas (presin de final de distole > 45 mmHg. La
indicacin quirrgica en la insuficiencia mitral aguda es una urgencia.
El tratamiento quirrgico de los vicios valvulares puede ser con una reparacin o cuando esta no es
posible, el reemplazo valvular con una Prtesis. En la patologa de la vlvula artica es ms frecuente
el reemplazo valvular, ya sea con una Prtesis Mecnica o Biolgica. Sin embargo, tambin hay
tcnicas de reparacin valvular que pueden usarse en algunos casos.

En la patologa de la Vlvula Mitral se usan con mayor frecuencia las reparaciones tanto en casos de
Estenosis o de Insuficiencia. Cuando la reparacin no es posible se procede al Reemplazo Valvular.
La reparacin de la Mitral cuando es posible, tiene algunas ventajas sobre el reemplazo: menor
mortalidad operatoria, no requiere por el procedimiento tratamiento anticoagulante en el largo plazo
(solo los primeros tres meses), hay mejor mantenimiento de la funcin ventricular, pero existe la
posibilidad de reoperacin.
En la Estenosis Mitral se abren las comisuras y los msculos papilares cuando estn fusionados
obtenindose un resultado satisfactorio. Si la vlvula est muy daada hay que proceder al
Reemplazo Valvular.
En la Insuficiencia Mitral se puede tambin reparar la vlvula usando tcnicas complementadas con
anillos valvulares. En estos casos tambin si no es posible la reparacin se procede al Reemplazo
Valvular.
Hay dos tipos de Prtesis Valvulares: Mecnicas y Biolgicas cada una con ventajas y desventajas.
Es as que la Prtesis Mecnicas son ms durables, pero requieren tratamiento anticoagulante
definitivo. Son prtesis que producen mayor frecuencia de tromboembolismo y hemorragia.
Por otro lado las Prtesis Biolgicas no requieren tratamiento anticoagulante pero son mucho menos
durables y tienen mayor riesgo de reoperacin. Los problemas de infeccin de las prtesis no difieren
en frecuencia si se trata de una Prtesis Mecnica o Biolgica.
En general se recomiendan las Prtesis Biolgicas en mayores de 65 o 70 aos, cuando hay
contraindicaciones del tratamiento anticoagulante, o en pacientes que no pueden seguirlo por vivir en
zonas muy alejadas.
Las Prtesis Mecnicas se usan en enfermos menores de 65 - 70 aos, que reciben tratamiento
anticoagulante por otra causa (p. ej.: fibrilacin auricular), adultos jvenes o con patologas que llevan
a deterioro ms rpido de las prtesis biolgicas.
La mortalidad de una Reparacin Valvular es alrededor del 2% y la del Reemplazo Valvular de 4 5%. Podemos por ltimo decir que la ciruga cardiaca ha tenido un gran progreso gracias a los
avances tecnolgicos, quirrgicos, diagnsticos, anestsicos y de cuidados postoperatorios, por lo
que unidos a la buena indicacin operatoria, sin duda beneficia a los pacientes.

SNDROME ARTICO AGUDO


DEFINICIN:
El sndrome artico agudo es un proceso agudo de la pared artica que cursa con compromiso de la
capa media y que condiciona un riesgo potencial de rotura artica.
Incluye las siguientes formas: diseccin artica, hematoma intramural y lcera arterioesclertica
penetrante.

CLASIFICACIONES DE LAS DISECCIONES


De Bakey:
I.
II.
III.

Compromiso de aorta ascendente y afecta toda la longitud de la aorta.


Limitada a aorta ascendente.
Origen distal a emergencia de subclavia izquierda.

De Stanford:
Tipo A o proximal: todas las disecciones que afectan a la aorta ascendente, con independencia de
la extensin y de la localizacin del desgarro de la ntima.
Tipo B o distal: las disecciones que no afectan a la aorta ascendente.
Esta misma clasificacin se aplica al hematoma intramural artico.
Las disecciones tipo A tienden a ocurrir en pacientes ms jvenes, son ms frecuentes que las tipo B
y tienen mayor mortalidad. Los tipos B son ms frecuentes en pacientes de mayor edad, con mayor
incidencia de hipertensin arterial.
La mayor frecuencia ocurre entre los 40 y 60 aos con predominio del sexo masculino. La causa
exacta de la diseccin artica espontnea es desconocida pero se asocia a hipertensin arterial en
ms o menos el 70% de los casos, existiendo una relacin directa entre la magnitud de la
hipertensin y la frecuencia de diseccin, Otros cuadros que se asocian a mayor incidencia de
diseccin artica son: sndrome de Marfn, medionecrosis qustica idioptica, aorta bicspide,
coartacin de la aorta, embarazo y causas iatrognicas relacionadas con la circulacin extracrporea.
Influyen en la extensin de la diseccin la presin arterial, la velocidad de eyeccin y la magnitud de
la onda de pulso. La degeneracin de la media por deterioro del colgeno y la elastina es considerado
un factor predisponente importante en la mayora de los casos no traumticos. El trauma directo
tambin puede causar diseccin artica. El origen de la diseccin se encuentra en la aorta ascendene
por sobre la vlvula artica en ms o menos el 65% de los casos; en alrededor del 20% se origina en
la porcin proximal de la aorta descendente; en el 10% aproximadamente en el arco artico, y en 5%
en la aorta abdominal.

Cuadro Clnico:
Las manifestaciones clnicas son variables y dependen de la localizacin, extensin y progresin de
la lesin. Puede presentarse con muerte sbita y tambin se han descrito disecciones silenciosas,
pero caractersticamente hay aparicin brusca de un intenso dolor en el pecho o epigastrio que puede
irradiarse a la espalda, cuello, hombros o abdomen. El inicio sbito del dolor muy intenso es
caracterstico de la diseccin artica. En el infarto del miocardio el dolor aumenta en intensidad en
varios minutos. Otro aspecto interesante del dolor en la diseccin artica es que tiende a migrar a
diferentes reas a medida que la diseccin se extiende. Pueden asociarse a prdida de conciencia y
el shock. Son frecuentes los sntomas neurolgicos como hemiplejia o paraplejia en el 10-20% de los
casos. Hasta en un 50% de los casos hay aparicin de un soplo diastlico nuevo de regurgitacin
artica. Alrededor del 70% de los pacientes son hipertensos. Las complicaciones de la diseccin
artica pueden ser ruptura, obstruccin de la aorta o de una o ms ramas, o insuficiencia valvular
artica por expansin del falso lumen.
Diagnstico:
Adems del cuadro clnico ya descrito, deben hacerse algunos exmenes complementarios como
ECG y medicin de enzimas. Los hallazgos electrocardiogrficos de la diseccin artica no son
caractersticos. Hay que diferenciar el cuadro de un infarto del miocardio, que tienen caractersticas
definidas. La radiografa de trax suele ser anormal en la mayora de los pacientes y puede demostrar
un ensanchamiento del mediastino, obliteracin o desaparicin del botn artico, separacin entre
una calcificacin de la ntima y el borde externo del botn artico, derrame pleural o cambio en la
configuracin artica en radiografas sucesivas. Sin embargo, en algunos pacientes la radiografa
puede ser normal.
Una vez que se sospecha el diagnstico de diseccin artica clnicamente, debe confirmarse con
mtodos ms especficos rpidamente. Los mtodos existentes son: ecocardiografa transtorcica y
transesofgica, tomografa axial computarizada, resonancia nuclear magntica y aortografa. Cada
mtodo tiene ventajas y desventajas, considerando la disponibilidad, riesgo, especificidad, rapidez,
etc.
El examen debe confirmar o descartar el diagnstico. En lo posible deber determinar si est
comprometida la aorta ascendente, el arco (tipo A) o la aorta descendente (tipo B). Tambin es
posible obtener datos sobre la extensin de la diseccin, sitio de entrada, presencia de insuficiencia
artica, compromiso coronario, de ramas arteriales o derrame pericrdico.
La ecocardiografa bidimensional transtorcica con Doppler y ECO tranesofgico son de utilidad para
establecer el diagnstico. Tienen la ventaja de que existen en la mayora de los hospitales, son no
invasivos, rpidos de efectuar y pueden ser hechos en la cama del paciente. Distingue el sitio de
entrada al falso lumen diferenciando el cuadro de la diseccin de un aneurisma artico crnico.
El ecocardiograma transtorcico tiene una sensibilidad del 59 al 85% y es ms eficiente en detectar
disecciones que comprometen la aorta ascendente que la descendente.
El ecocardiograma tranesofgico tiene una sensibilidad segn de 98 - 99% y es muy bueno para
diagnosticar la presencia de insuficiencia artica o derrame pericrdico. Sin embargo, hay zonas que
no visualiza bien, como es la parte distal de la aorta ascendente y la zona proximal del arco artico.

La tomografa axial computarizada permite visualizar con precisin la extensin de la diseccin, el


falso lumen, el sitio de ruptura de la ntima y el desplazamiento del lumen verdadero. La sensibilidad
del TAC, sin embargo, es menor que la de otros mtodos diagnsticos, identifica la rotura de la ntima
en slo dos tercios de los casos y tampoco es muy confiable en detectar la insuficiencia artica y el
compromiso de ramas. El TAC helicoidal que da imgenes tridimensionales de la aorta, mejora su
precisin diagnstica. La TAC es til para la evaluacin postoperatoria y los resultados a largo plazo
del tratamiento.
La resonancia nuclear magntica es totalmente no invasiva y no requiere medio de contraste. Da
imgenes de muy buena calidad y es ideal para evaluacin de pacientes con patologa artica
preexistente. Tiene muy buena sensibilidad y especificidad diagnsticas (casi 100%). Est
contraindicada en pacientes con marcapasos, prtesis cardacas metlicas, clips vasculares, etc.
Tiene la desventaja de que no est disponible en muchos hospitales. Est adems relativamente
contraindicada en pacientes muy inestables.
La aortografa con inyeccin de medio de contraste sigue siendo un mtodo de diagnstico definitivo.
Con sta es posible visualizar el sitio de la laceracin, la extensin de la falsa luz, la presencia de un
sitio de reentrada, el estado de las ramas principales de la aorta y la posible presencia de una
insuficiencia artica. Sin embargo, la introduccin de nuevos mtodos diagnsticos ha mostrado que
la aortografa tiene una sensibilidad un poco menor de lo que se pensaba. Las ventajas de la
aortografa incluyen su capacidad de mostrar la extensin de la diseccin y el compromiso de ramas.
Tambin la presencia de insuficiencia artica y a veces compromiso coronario. Entre las desventajas
hay que destacar que se trata de un mtodo invasivo con algunos riesgos asociados al
procedimiento. La angiografa por sustraccin digital tambin es til para el diagnstico y seguimiento
de los pacientes con diseccin artica.
Tratamiento:
Estos pacientes deben ser hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos con monitoreo de
ECG, presin arterial. Debe hacerse un tratamiento enrgico del dolor y la ansiedad, diuresis horaria
y control de pulsos perifricos. La presin arterial y la velocidad de eyeccin del ventrculo izquierdo
son los dos factores ms importantes en la evolucin de una diseccin. Por lo tanto, el tratamiento
mdico est orientado a disminuir estos factores, lo que se consigue utilizando nitroprusiato de sodio,
trimetofan y diurticos para bajar la presin arterial y betabloqueadores para aminorar la velocidad de
eyeccin. No deben usarse medicamentos de larga accin en los posibles candidatos quirrgicos ya
que pueden complicar el manejo intraoperatorio. Una vez que el paciente est vigilado y con
tratamiento hipotensor, se le puede someter a estudio. Un control inadecuado del dolor, de la presin
arterial, o una extensin de la diseccin representan un fracaso del tratamiento mdico. Hay que
sospechar una progresin de la diseccin cuando aparecen insuficiencia artica, isquemia
miocrdica, tamponamiento cardaco, manifestaciones neurolgicas, isquemia intestinal, insuficiencia
renal o ausencia de pulsos perifricos.

10

Indicaciones teraputicas:
En las disecciones tipo A se indica la ciruga en la fase aguda. Esto porque hay una alta probabilidad
de ruptura cuando la diseccin compromete la aorta ascendente y porque se ha demostrado que
existe un aumento de la sobrevida en los pacientes sometidos a tratamiento quirrgico en
comparacin con los tratamientos mdicos. La nica contraindicacin absoluta al tratamiento
quirrgico es la presencia de sntomas neurolgicos en evolucin, indicativos de un evento vascular
cerebral. En pacientes con un infarto cerebral isqumico el restablecimiento del flujo a menudo
produce una hemorragia intracraneal, por lo que conviene utilizar medidas teraputicas hasta que se
estabilicen las condiciones neurolgicas. Hay algunas contraindicaciones ms relativas para la ciruga
que incluyen edad avanzada, enfermedad asociada incurable y parapleja.
En las disecciones tipo B que no estn complicadas, se indica tratamiento mdico. Esto se debe a
que no hay una clara diferencia en la sobrevida en este grupo no complicado entre los pacientes con
tratamiento mdico, quirrgico o endovascular. Es esencial un seguimiento muy estrecho en el largo
plazo. El tratamiento mdico tambin puede estar indicado en las disecciones estables aisladas del
arco artico y el tratamiento de eleccin para pacientes estables, no complicados con diseccin
crnica, es decir, aquellos con ms de 14 das de evolucin.
La aparicin de complicaciones en los pacientes con diseccin artica tipo B que compromete la aorta
descendente y abdominal hace que estos enfermos deben ser operados o tratados con prtesis
endovascular. Entre stas cabe destacar la progresin del hematoma disecante, peligro inminente de
ruptura (como dolor intratable, sangre en la pleura o el pericardio, aumento de tamao) e
imposibilidad de controlar la presin arterial, el dolor o ambos despus de 4 6 horas de terapia
mdica intensiva.
En las disecciones tipo A se procede a operar a los pacientes en forma inmediata debido a la alta
probabilidad de ruptura y tamponamiento cardaco. El tratamiento quirrgico consiste en el reemplazo
de la aorta ascendente por una prtesis vascular empleando circulacin extracorprea.
Si hay un compromiso de la vlvula artica esto puedo tratarse ya sea fijando las comisuras y velo o
restableciendo la funcin de la vlvula. Puede usarse un pegamento biolgico de fibrina o de gelatinaresorcina- formaldehido para ayudar a pegar las distintas capas. Cuando no es posible reparar puede
ser necesario reemplazar la vlvula artica por una prtesis. En este caso debe solucionarse el
problema de las coronarias que pueden implantarse en el injerto.
En las disecciones tipo B el tratamiento quirrgico consiste en el reemplazo de la aorta torcica
descendente proximal con una prtesis tubular o un tubo endoluminal, utilizando o no circulacin
extracorprea.
En el ltimo tiempo se ha postulado el uso de tcnicas endovasculares en algunas disecciones
agudas tipo B de alto riesgo se han reportado buenos resultados pero la real utilidad de estos
procedimientos est por determinarse, aunque parecen promisorios. Sin embargo, se requieren
estudios de evolucin en el largo plazo en un nmero grande de pacientes.
El tratamiento endovascular se considera principalmente en disecciones tipo B complicadas y que
exista experiencia en la tcnica, debe haber una puerta de entrada nica, una arteria femoral sin
diseccin y una arteria iliaca mayor de 8 mm.

11

Los pacientes con diseccin artica aguda, tratados mdica quirrgicamente, requieren una vigilancia
cuidadosa en el largo plazo. Se debe mantener la presin arterial en lmites normales para prevenir la
rediseccin o dilatacin del aneurisma con ruptura posterior.
Los resultados del tratamiento quirrgico y endovascular de las disecciones articas han mejorado
considerablemente.

HEMATOMA INTRAMURAL
El hematoma intramural de aorta ascendente es una indicacin de ciruga urgente, aunque en los
casos en que el paciente est clnica y hemodinmicamente estable con aorta ascendente menor de
50 mm, y sin signos de sangrado periartico o derrame pericrdiaco se podr diferir la indicacin de
la ciruga dependiendo de su evolucin. En estos casos se seguir el tratamiento mdico descrito
para la diseccin artica y se monitorizar por tcnicas de imagen la evolucin del hematoma (cada
48-72 horas). Slo si se observa que el hematoma no progresa o tiende a la reabsorcin y el paciente
se mantiene asintomtico con buen control de la presin arterial se evitar el tratamiento quirrgico.
El hematoma del arco y/o aorta descendente recibir tratamiento mdico y tendr las mismas
indicaciones de tratamiento quirrgico que la diseccin tipo B, aunque la evolucin del mismo a una
formacin de una lcera o de un aneurisma sacular debe plantear la posibilidad de ciruga o prtesis
endovascular.

ULCERA ARTERIOESCLERTICA PENETRANTE


Cuando la lcera arterioesclertica penetrante se acompaa de sintomatologa y presente signos de
sangrado intramural activo o periartico, se indicar tratamiento ciruga o endoprtesis si afecta a la
aorta descendente. La localizacin en aorta ascendente es infrecuente por lo que se individualizar la
actitud teraputica.
Cuando la lcera arterioesclertica es un hallazgo casual dentro de una exploracin rutinaria deber
realizarse un seguimiento a los 3 meses para valorar su dilatacin y se individualizar el tratamiento
quirrgico o endovascular segn la evolucin.
El seguimiento de estos pacientes debe ser muy cuidadoso, con exmenes peridicos con alguno de
los mtodos diagnsticos disponibles (ECO, TAC; etc.). Es muy importante controlar la hipertensin
arterial en el largo plazo.
Con los rpidos avances en los mtodos de diagnstico, mejores injertos, tcnicas quirrgicas y
endovasculares, es de esperar que la sobrevida de estos pacientes sea mayor en un futuro prximo.

ANEURISMAS DE LA AORTA TORCICA


La incidencia de los aneurismas de la aorta torcica aumenta con la edad y alcanza su mayor
frecuencia entre la quinta y sptima dcadas de la vida.

12

Etiologa:
Aneurismas ateroesclerticos o degenerativos. Son la causa ms comn de los aneurismas
torcicos o toracoabdominales constituyendo alrededor del 50% de los casos en las series
quirrgicas.
Diseccin artica crnica con persistencia del falso lumen. Es la segunda en orden de frecuencia
como sustrato de los aneurismas torcicos crnicos. Cuando persiste un falso lumen despus de una
diseccin aguda ste tiene una gran probabilidad de crecer por aumento del estrs de la pared (ley de
Laplace).
Transeccin traumtica de la aorta. Cuando una transeccin artica sobrevive y hay comunicacin
del lumen con la zona periartica, se extravasa sangre y puede quedar contenida por la adventicia o
tejido mediastnico, formndose un hematoma o falso aneurisma con tendencia a crecer. Constituyen
alrededor del 10% de los aneurismas de la aorta descendente.
Ectasia anuloartica. este proceso de anuloectasia en la aorta ascendente es frecuentemente
encontrado en los pacientes con sndrome de Marfn y puede estar asociado con necrosis qustica de
la media. Cuando se produce un aneurisma verdadero de la aorta ascendente por esta causa, se
asocia frecuentemente a insuficiencia valvular artica.
Aortitis. Actualmente es una causa poco frecuente de aneurismas de la aorta torcica. En este grupo
se incluyen las secundarias a sfilis o las de tejido granulomatoso.
Aneurisma Aorta: Las aneurismas de la aorta torcica se relacionan con la edad avanzada, la
hipertensin y el tabaquismo.
La localizacin ms frecuente de los aneurismas de la aorta torcica est en la aorta ascendente
(45%), descendente (35%), arco (10%) y toracoabdominal (10%) de acuerdo al trabajo de Bickerstaff.
Sin embargo, la incidencia exacta es desconocida.
Muchos son asintomticos aunque existen frecuentemente antecedentes de hipertensin arterial. Los
sntomas en general son secundarios a compresin y obstruccin de las estructuras vecinas,
diseccin o ruptura. Puede haber dolor de aparicin brusca en coincidencia con el crecimiento del
aneurisma, pero tambin puede haber una historia de dolor de meses de evolucin. La ubicacin del
dolor depende del lugar anatmico del proceso. As en los aneurismas de la aorta ascendente puede
ser precordial, irradiarse al cuello y a la mandbula cuando hay compromiso del arco, dolor de espalda
frecuentemente entre las escpulas en aquellos con compromiso de la aorta descendente y un dolor
de espalda ms bajo en los toracoabdominales. Muchos sntomas dependen de la compresin de las
estructuras vecinas. As, puede haber obstruccin de la vena cava superior por compresin de una
aneurisma de la aorta ascendente. Los que comprometen el arco o regin proximal de la aorta
descendente pueden producir estiramiento del vago y recurrente produciendo ronquera. Puede haber
compresin de trquea o bronquios. Tambin es posible que estos aneurismas se rompan a pleura,
bronquios o esfago; esta complicacin es frecuentemente mortal.

13

DIAGNSTICO
El diagnstico se sospecha por el cuadro clnico y se confirma con algunos exmenes
complementarios.
La radiografa del trax suele revelar la presencia de una masa en el mediastino contigua a alguna
parte de la sombra artica. El diagnstico diferencial con otras masas mediastnicas es a veces
difcil.
La ecocardiografa puede ayudar a establecer el diagnstico. La ecocardiografa transtorcica no es
precisa para el diagnstico de aneurismas torcicos y tiene limitaciones en su capacidad para
examinar la aorta torcica descendente. La ecocardiografa transesofgica es mucho mejor para
examinar la aorta torcica y es ampliamente utilizada en la deteccin de disecciones articas.
La tomografa axial computarizada con o sin el uso de contraste es un mtodo muy til y confiable
para la evaluacin de los pacientes con aneurismas torcicos, especialmente en los de aorta
descendente y los toracoabdominales.
La resonancia nuclear magntica es de mucha utilidad, pero su disponibilidad es limitada.
La angiografa por sustraccin digital es extremadamente til para el diagnstico en los pacientes con
sntomas sugerentes.
La aortografa convencional con medio de contraste permite visualizar la aorta torcica y abdominal
completa como tambin sus ramas. Sin embargo, an en aneurismas grandes el lumen puede no
estar muy alterado en tamao por la existencias de trombos.

PRONSTICO
Los aneurismas de la aorta torcica, independientemente de su localizacin crecen gradualmente y
eventualmente se pueden romper. Los aneurismas de mayor tamao tienen mayor posibilidad de
tener esta complicacin. Los principales factores que determinan el riesgo de ruptura son el tamao y
la velocidad de crecimiento. La aparicin de los sntomas frecuentemente precede a la ruptura y se
debe en general al aumento de tamao.
Todos los aneurismas de la aorta torcica ya sean ascendentes, de arco, descendentes o
toracoabdominales tienen indicacin quirrgica si son sintomticos o estn aumentando
progresivamente de tamao. En pacientes asintomticos con aneurismas pequeos se puede
esperar, controlndose cada tres meses e indicando la operacin cuando stos crecen o desarrollan
sntomas. Si el aneurisma es muy grande se recomienda la ciruga, aunque estn asintomticos.
En ausencia de contraindicaciones se considerar la indicacin de ciruga en pacientes con edad
inferior a 75 aos cuando la aorta ascendente sea superior a 60 mm, arco y aorta torcica
descendente > 65mm y aorta abdominal > 55mm. En todos los casos se considerar la progresin de
los dimetros articos y el riesgo quirrgico del paciente. Cuando el aneurisma afecte a la aorta
descendente, principalmente en presencia de aneurismas saculares se plantear la implantacin de

14

una prtesis endovascular.


La tcnica quirrgica ms empleada para los aneurismas fusiformes consiste en la sustitucin del
aneurisma por una prtesis vascular de baja porosidad.
La reparacin de los aneurismas de la aorta ascendente se hace con una esternotoma media y se
utiliza la circulacin extracorprea. Si est afectada la aorta ascendente sin compromiso de la vlvula
artica, se reemplaza slo la zona dilatada por una prtesis vascular de baja porosidad y se cierran
las paredes del aneurisma sobre ella. Si hay insuficiencia artica, en algunos casos se puede corregir
con tcnicas de reparacin. En otras ocasiones de debe proceder a reemplazar la vlvula artica por
una prtesis. Para esto puede utilizarse una prtesis vascular compuesta por una prtesis valvular
que se sutura en el anillo artico y se reimplantan los ostium coronarios a la prtesis. En otras
ocasiones puede insertarse la prtesis valvular en el anillo y ceflicamente se sutura una prtesis
vascular respetando los ostium coronarios. La reparacin de los aneurismas del arco artico es un
desafo tcnico para el equipo quirrgico.
El tratamiento quirrgico de los aneurismas de la aorta descendente consiste en reemplazar la zona
dilatada por una prtesis vascular. Se abordan con una toracotoma izquierda. Para la reparacin
existen varias tcnicas, algunos utilizan circulacin extracorprea, otros, shunt temporales y por
ltimo actualmente existe la tendencia a usar solamente oclusin artica durante el procedimiento.
Una complicacin catastrfica de la reparacin quirrgica de los aneurismas de la aorta descendente
es la parapleja secundaria a la interrupcin de la irrigacin de la mdula espinal. La incidencia de
esta complicacin es del 5 a 6% pero puede llegar al 17%. Se han utilizado varias tcnicas de
proteccin pero no se ha demostrado una ventaja evidente con ninguna de ellas, teniendo todas
resultados similares.
Los resultados de la ciruga dependen de la localidad del aneurisma, de las condiciones generales del
paciente y de la experiencia del grupo quirrgico.
La mortalidad en el grupo de aneurismas de la aorta ascendente est entre el 5 y 15%.
En los aneurismas del arco artico la mortalidad es entre el 12% y 50% dependiendo de la
experiencia del Centro.
En los aneurismas de la aorta descendente actualmente la mortalidad est entre el 9 y 15%.
La sobrevida en el largo plazo es similar en las distintas localizaciones y la diferencia est dada por
distinta mortalidad operatoria. La mayora de las muertes tardas estn dadas por ruptura de nuevos
aneurismas en otras localizaciones y ocasionalmente por rupturas de falsos aneurismas en las lneas
de sutura, adems algunos fallecen por otras patologas.

CASO CLINICO 1
Paciente de 68 aos con historia de dolor precordial de esfuerzo que consulta a su cardilogo quien
sospecha el diagnstico de Enfermedad Coronaria. Se efecta ECG, ECO y Coronariografa que
demuestra una lesin de Tronco Izquierdo de un 80% con una Funcin Ventricular disminuida.

15

Qu tratamiento sugerira?
1.
2.
3.
4.
5.

Trinitrina y Betabloqueadores
Estatinas y Vasodilatadores coronarios
Angioplasta ms tratamiento mdico
Ciruga ms tratamiento mdico
Ninguna es correcta

CASO CLINICO 2
Paciente de 68 aos con historia de dolor precordial de esfuerzo que consulta a su cardilogo quien
sospecha el diagnstico de Enfermedad Coronaria. Se efecta ECG, ECO y Coronariografa que
demuestra una lesin de Tronco Izquierdo de un 80% con una Funcin Ventricular disminuida.
Qu tratamiento sugerira?
1.
2.
3.
4.
5.

Trinitrina y Betabloqueadores
Estatinas y Vasodilatadores coronarios
Angioplasta ms tratamiento mdico
Ciruga ms tratamiento mdico
Ninguna es correcta

BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.

Cohn Lawrence. Cardiac Surgery in the Adult. Third Edition, 2008.


Turina Marko. Multimedia Manual of Cardiothoracic Surgery, 2009.
Edmunds Henry. Cardiac Surgery in the Adult. 1998.
Francisco Rojas Villegas. Enfermedades del Corazn y de los Vasos. 2000.
Paulo Soltoski. Cardiac Surgery Secrets. Edicin 2004.

También podría gustarte