ANEXO III

MODELO DE DECLARACION JURADA DEL PROVEEDOR LOCAL

DECLARACIN JURADA
Lugar y fecha
Seores:
..(Nombre del beneficiario)
Por medio de la presente, Yo.(Denominacin o razn social)
identificado con RUC N declaramos que se ha realizado la operacin de
venta del insumo o mercanca abajo detallada:

Item
(1)

FACTURA DE VENTA LOCAL

DAM DE IMPORTACION
Nmero
Nmero Serie
(2)
Fecha (3) Descripcin (4)
(5)
(6)
Descripcin (7)

Asimismo, declaramos bajo juramento que el insumo o mercanca detallada no ha

ingresado al pas mediante el uso de mecanismos aduaneros suspensivos o
exonerados de aranceles o de franquicias aduaneras especiales o con el uso de
cualquier otro rgimen devolutivo o suspensivo de derechos y gravmenes aduaneros.
Se emite la presente declaracin de conformidad a lo dispuesto en el Reglamento y al
amparo de la Ley N 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General.
Atentamente,

NOMBRE, FIRMA Y SELLO

DEL REPRESENTANTE LEGAL

______________________________
(1)Nmero de orden que se le asignar por factura.
(2) Nmero de la factura (serie de factura-nmero de factura).
(3) Fecha de la factura sealada en el campo (2)
(4) Descripcin segn factura sealada en el campo (2).
(5) Nmero de la DAM que sustenta la nacionalizacin del insumo adquirido
localmente (Cdigo de Aduana-Ao-Rgimen-Nmero de declaracin).
(6) Serie de la DAM (5).
(7) Descripcin de la serie (6) de la DAM (5).
NOTA:
1. En una declaracin Jurada se puede citar a una o ms facturas.
Si una factura contiene ms de una mercanca adquirida localmente, corresponde
declarar todos los insumos importados utilizados por mercanca adquirida.