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Excmo.

Ayuntamiento de beda
rea de Urbanismo Negociado de Actividades

DECLARACIN RESPONSABLE DE CALIFICACIN AMBIENTAL PARA ACTIVIDAD


CLASIFICADAS EN LA LEY 7/2007 DE 9 DE JULIO DE GESTIN INTEGRADA DE LA
CALIDAD AMBIENTAL
1.-ACTIVIDAD
DENOMINACIN:
2.- LOCALIZACION DE LA ACTIVIDAD
DIRECCION:

NMERO:

REFERENCIA CATASTRAL:
3.- DATOS DEL TITULAR DE LA ACTIVIDAD
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZN SOCIAL:
DIRECCIN:

N.I.F..:
C.I.F.:
POBLACCIN:

CDIGO POSTAL:

TELEFONO FIJO:

TELEFONO MVIL:

NOTIFICACIN
ELECTRNICA:
SI

EL TITULAR AUTORIZA DE FORMA EXPRESA AL SERVICIO DE


ACTIVIDADES PARA QUE LOS ACTOS DE MERO TRMITE SE LE
NOTIFIQUE VIA CORREO ELECTRNICO A LA SIGUIENTE DIRECCIN:

NO

4.-DATOS DEL REPRESENTANTE DEL TITULAR


APELLIDOS Y NOMBRE O RAZN SOCIAL:
DIRECCIN:

FAX:

N.I.F.:
C.I.F.:
POBLACIN:

CDIGO POSTAL:

TELEFONO FIJO:

TELEFONO MVIL:

NOTIFICACIN
ELECTRNICA:
SI

EL REPRESENTANTE DEL TITULAR AUTORIZA DE FORMA EXPRESA


AL SERVICIO DE ACTIVIDADES PARA QUE LOS ACTOS DE MERO
TRMITE SE LE NOTIFIQUE VIA CORREO ELECTRNICO A LA
SIGUIENTE DIRECCIN:

NO

FAX:

El Titular de la actividad declara, bajo su responsabilidad, que cumple con los requisitos
establecidos en la normativa vigente, que dispone de la documentacin que as lo acredita, y que se
compromete a mantener su cumplimiento durante la vigencia de la actividad. Que conoce y acepta que la
inexactitud o falsedad en cualquier dato manifestado o documento, de carcter esencial, que se acompaa a
esta declaracin implicar la nulidad de lo actuado, impidiendo desde el momento el ejercicio del derecho o
actividad afectada facultando a ste Ayuntamiento a la suspensin inmediata de la actividad. Se adjunta la
documentacin que al dorso se relaciona.
Asimismo declara cesar inmediatamente la actividad si la resolucin que se dicte de la Calificacin
Ambiental fuera desfavorable.

beda a _____ de _______________________de 20___.

Fdo.: ________________________________.
- SRA. ALCALDESA DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO DE UBEDA

Excmo. Ayuntamiento de beda


rea de Urbanismo Negociado de Actividades

1.- Declaracin Responsable de Calificacin Ambiental para actividades clasificadas.

2.- Documentacin Tcnica o Proyecto de Obra de adecuacin e instalaciones del local,


conforme a la normativa vigente, que incluya Anlisis Ambiental.

3.-

Certificado de cumplimiento normativa, expedido por tcnico facultativo habilitado


legalmente.

4.- Relacin de vecinos colindantes al emplazamiento de la actividad, con indicacin del


domicilio de los mismos a efectos de notificacin.

5.- Autorizacin Sanitaria, si procede.

6.- Impreso de autoliquidacin de tributos.

7.- Fotocopia N.I.F. o C.I.F. (En el caso de persona jurdica, fotocopia del documento que
acredite la representacin legal de la misma).

8.- Consulta descriptiva y grfica de datos catastrales de bienes inmuebles de naturaleza


urbana.

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