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Ayuntamiento de beda
rea de Urbanismo Negociado de Actividades
COMUNICACIN POR DECLARACIN RESPONSABLE E INICIO DE ACTIVIDAD
1.-ACTIVIDAD
DENOMINACIN:
2.- TIPO DE ACTIVIDAD
CLASIFICADA EN LA LEY 7/2007 DE GESTIN INTEGRADA DE LA CALIDAD AMBIENTAL
NO CLASIFICADA CON EJECUCIN DE OBRAS
NO CLASIFICADA SIN EJECUCIN DE OBRAS
EXPEDIENTE LICENCIA DE OBRAS:_______________________________
EXPEDIENNTE LICENCIA UTILIZACIN:_________________________
3.- LOCALIZACION DE LA ACTIVIDAD
DIRECCION:
NMERO:
REFERENCIA CATASTRAL:
4.- DATOS DEL TITULAR DE LA ACTIVIDAD
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZN SOCIAL:
DIRECCIN:
D.N.I.:
C.I.F.:
POBLACCIN:
CDIGO POSTAL:
TELEFONO FIJO:
TELEFONO MVIL:
NOTIFICACIN
ELECTRNICA:
SI
NO
FAX:
D.N.I.:
C.I.F.:
POBLACIN:
CDIGO POSTAL:
TELEFONO FIJO:
TELEFONO MVIL:
NOTIFICACIN
ELECTRNICA:
SI
NO
FAX:
El Titular de la actividad declara, bajo su responsabilidad, que cumple con los requisitos establecidos en la
normativa vigente, que dispone de la documentacin que as lo acredita, que al dorso se relaciona y que se
compromete a mantener su cumplimiento durante la vigencia de la actividad siendo la fecha de la puesta en
funcionamiento de la misma el da ______________________________.
Que conoce y acepta que la inexactitud o falsedad en cualquier dato manifestado o documento , de carcter
esencial, que se acompaa a esta declaracin implicar la nulidad de lo actuado, impidiendo desde el momento el ejercicio
del derecho o actividad afectada facultando a ste ayuntamiento a la suspensin inmediata de la actividad.
beda a ______ de _______________________ de 20____.
Fdo.: ________________________________________.
2.- Calificacin
Integrada/Otras.
Ambiental/Autorizacin
Ambiental
Unificada/
Autorizacin
Ambiental
Certificado tcnico de Persistencia del facultativo, habilitado legalmente, visado por colegio
profesional correspondiente, de su conformidad a la ordenacin urbanstica y de la suficiencia de su
estabilidad estructural.
OBSERVACIONES: Los visados podrn ser sustituidos por la acreditacin colegial y justificacin del
seguro de responsabilidad civil.