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EPIDEMIOLOGA Y DEFINICIN
La incidencia de traumatismos craneoenceflicos (TCE) en
Europa se sita en los 150-250 casos por cada 100.000 habitantes, lo que supone del orden de unos 80.000-100.000 nuevos
casos al ao en nuestro pas [1]. De estos casos, unos 2.000 se
considerarn como graves y presentarn serias secuelas fsicas
y neuropsicolgicas, que incapacitarn a la persona para desarrollar un trabajo habitual y para las actividades de la vida diaria (AVD) [2,3], por lo que necesitarn asistencia intensiva.
Podra definirse la percepcin [4,5] como.un proceso dinmico de recepcin de informacin del entorno a travs de los
sentidos y su transformacin en un concepto significativo basado en e influido por la experiencia previa del entorno y/o el
aprendizaje [6,7]. La visin es un importante prerrequisito para
la percepcin y la cognicin. Influye tanto en la planificacin
motora como en el control postural, y nos permite tener una exitosa adaptacin al medio [8]. Segn la gravedad y localizacin
de la lesin, pueden existir varios dficit en la percepcin [9-15].
Algunos autores describen el procesamiento visual a travs
de la teora general del procesamiento de la informacin [16].
La primera fase, o input del procesamiento, resulta influida por
la integridad del sistema ptico; en la segunda fase, o integradora, la informacin sensorial y propioceptiva se interrelacionan y
producen como resultado un concepto o plan que servir como
gua para una accin o respuesta. La fase final incluye la integracin de la respuesta oculomotora, la relacin entre la convergencia y la acomodacin, la fusin y la integracin visuomotora. Desde las reas visuales primarias, la informacin viaja hasta las reas de asociacin del lbulo occipital, donde tiene lugar
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como Geschwind y Heilman, se confirm el papel del lbulo parietal contralateral a la mano dominante, como almacn de la
memoria de accin necesaria para los movimientos implicados en
la utilizacin de objetos. Asimismo, otros autores, como Goldberg, plantean, adems, una analoga: las reas premotoras y el
rea motora suplementaria (AMS) la cual recibe proyecciones
del lbulo parietal cooperan en el control de la actividad en las
reas motoras primarias, de la misma forma que un piloto y el sistema de navegacin controlan el vuelo de un avin [24].
De acuerdo con estos y otros estudios similares, se establece una serie de caractersticas comunes que describen el modelo neuroanatmico, que integra el lbulo parietal izquierdo como responsable del conocimiento semntico (conceptual) de las
acciones (gestos, funcin de los objetos a utilizar, etc.) con las
reas motoras en los lbulos frontales encargadas de los componentes de ejecucin de las mismas.
Posteriormente, las investigaciones realizadas por autores
como Roy y Square en 1985 [25], as como Rothi et al en 1991
[26], coinciden con los trabajos pioneros de Liepmann, si bien
sugieren actualizar el modelo anterior. En el modelo de procesamiento de la informacin se identifican dos componentes: sistema semntico (conceptual) y sistema de produccin. El primero procesa la asociacin entre la funcin del objeto y la
secuencia de accin, y el segundo asume las funciones de especificar las relaciones espaciotemporales del movimiento y activar la ejecucin del mismo.
Desde una perspectiva operativa, con relacin a las bases
tericas anteriormente expuestas, podran describirse tres fases
generales en la realizacin con una actividad aprendida [27]:
Ideacin: formacin del concepto/idea para saber lo que hay
que hacer.
Plan motor: organizacin de la secuencia de movimientos
necesarios para realizar la tarea/actividad.
Ejecucin: realizacin de la secuencia de movimientos planeados previamente de manera correcta.
Cuando se pide a una persona que ejecute un gesto, debe recordar,
en primer lugar, su configuracin general, y luego, ha de ser capaz
de transformar esta configuracin en un patrn bien coordinado
de rdenes, que han de transmitirse a los centros ejecutivos motores. Este conjunto de rdenes que permite la consecucin del gesto adecuado se conoce como programa motor, y determina la correcta posicin, orientacin y precisin del movimiento funcional.
Una vez que los programas motores se aprenden y automatizan,
se consolidan como engramas motores en la memoria y activan
redes de procesamiento que implican al lbulo parietal izquierdo,
como engramas visuocinestsicos. Junto al concepto de programa motor nico y especfico se debe destacar el trmino esquema de accin para referirse ms globalmente al conjunto de componentes sensoriomotores de la secuencia de una actividad.
Cada esquema estara formado por varios subesquemas y, a
su vez, el conjunto de secuencias de cada subesquema se activara cuando se necesitara realizar una actividad y lograr un objetivo. Por ejemplo, la tarea de preparar un caf (esquema de accin)
requiere la activacin de diversos subesquemas, tales como llenar la cafetera con agua, aadir el caf, encender el fuego, esperar a que hierva, elegir una taza, etc. Por tanto, la repeticin de un
patrn motor al llevar a cabo una actividad permite que se consolide este esquema motor (esquema de accin), as como los patrones de movimiento normal que constituyen el punto de partida
del movimiento funcional y la actividad gestual [27].
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Umphred (2001)
Negligencia
Ceguera cortical, alteraciones del color
y agnosia visual
Alteraciones visuoespaciales
Alteraciones visuoconstructivas
Alteraciones del anlisis y sntesis visual
Zoltan (1996)
Arnadottir (1990)
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Descripcin
Ventajas
Desventajas
Funcional
Dinmica
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Autor
Descripcin
Hooper, 1958;
revisado en 1983
Benton, 1983
Gardner, 1982
Benton, 1983
Picture completion
Weschsler, 1981
Autor
Descripcin
Cancellation test
Mesulam, 1985
Consta de cuatro test de cancelacin: dos que incluyen letras y dos con smbolos
Toglia, 1991
Caplan, 1987
Se solicita al sujeto que lea en voz alta un prrafo en el que el margen izquierdo es variable
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Recuperador/restaurador
Utiliza la adaptacin
del medio y tcnicas
de compensacin
de los dficit
es fundamental considerar el potencial para aprender del paciente, su capacidad para generalizar la informacin, la gravedad de la lesin, su estado general de salud, su edad y el sistema
de apoyo (recursos) de los que dispone.
Tradicionalmente, se han utilizado de forma aislada; pero,
en la actualidad, Abreu et al [66] han propuesto un modelo
basado en los principios de ambas estrategias para el tratamiento, en el que las AVD y los contextos donde tienen lugar se utilizan para cambiar o modificar las habilidades perceptivas del
paciente. Por ejemplo, podramos utilizar la actividad de la alimentacin con un plato de pur para trabajar la inatencin sobre
el lado izquierdo del plato o de los elementos situados a este
lado. Variando las caractersticas de la actividad y del entorno se
puede modificar la capacidad de aprendizaje del paciente, as
como su generalizacin a otras actividades cotidianas.
Estrategias de intervencin
Tcnicas de tratamiento generales
Estrategias basadas en el procesamiento activo: se basan en
el anlisis por parte del paciente y del terapeuta de los objetivos y resultados de las actividades. La conciencia del problema por parte del paciente se utiliza como realimentacin
durante y y despus de la realizacin de las actividades perceptivas [70]. Por ejemplo, cuando trabajamos el posicionamiento espacial durante la actividad del vestido, el paciente
debe entrenarse en los requerimientos espaciales que cada
paso de dicha tarea conlleva, con el objetivo de utilizar la actividad del vestido para mejorar sus habilidades espaciales.
Tcnicas conductuales: este tipo de tcnicas se utiliza ampliamente a la hora de tratar los dficit perceptivos y demuestra
que mejora la independencia funcional del paciente [71,72].
El uso de ayudas y de estmulos puede modificarse en nmero, frecuencia y especificidad [73]. Por ejemplo, el terapeuta
podra inicialmente proporcionar ayudas detalladas en cada
paso de la tarea a desarrollar, como mire a la izquierda para
encontrar el tenedor. Estas estrategias constituyen una forma
esencial de facilitar el grado de conciencia sobre la actividad,
la deteccin de errores y el desarrollo de estrategias.
Algunas tcnicas de aprendizaje basadas en los principios de
aproximaciones sucesivas y aprendizaje sin errores son el modelado o moldeamiento cuando la conducta que se pretende
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Otras tcnicas
Otras tcnicas de tratamiento, como la estimulacin sensorial,
basndose en los principios del modelo de integracin sensorial
de Ayres [79], tambin se investigan por sus posibilidades teraputicas en adultos con TCE. Estudios como el de Butler [80]
plantean cuestiones interesantes sobre la efectividad de este tipo
de tcnicas asociadas a otras estrategias de intervencin, de
forma inmediata y posteriormente al tratamiento en pacientes
con apraxia ideomotora.
Generalizacin e impacto ecolgico
en el funcionamiento diario
Otros aspectos en la neurorrehabilitacin como reto de estudio
terico, experimental y clnico incluyendo la observacin en
contextos reales de la vida cotidiana es la posibilidad de generalizacin. En relacin con los pacientes con trastornos prxicos, diversos estudios, como el de Goldenberg y Hagmann [81]
y Goldenberg et al [82], basados en el entrenamiento directo de
las AVD bsicas e instrumentales, encontraron que cuando se
llevaban a cabo tareas especficas aquellas que se haban entrenado previamente, los resultados obtenidos eran positivos; sin
embargo, no hubo mejora ni en otras actividades aunque fueran similares, ni cuando se introducan cambios en el entorno
realizar la misma actividad en contextos diferentes. Tambin
se observ que las habilidades entrenadas se mantenan en el
tiempo si stas se practicaban de forma habitual en el domicilio
(entorno familiar).
Por otra parte, cada vez ms estudios enfatizan la importancia de investigar la relacin entre el dficit y la implicacin funcional; es decir, las consecuencias para la independencia en las
AVD, as como en el entorno sociofamiliar de la persona que ha
sufrido el TCE. En esta lnea, destacan las investigaciones de
Foundas et al [83] sobre el desempeo en las AVD, como la
seleccin adecuada de cubiertos y su utilizacin durante la alimentacin en pacientes con y sin dficit prxicos, donde se evidencian resultados muy contrastados entre ambos grupos en
variables como la organizacin y la secuencia de pasos durante
la actividad, al igual que en el nmero de objetos correctos y
gestos funcionales empleados en la misma. Asimismo, estudios
como el de Sundet et al [84] encontraron una relacin altamente significativa entre la gravedad de la apraxia y la necesidad de
asistencia, as como el grado de dependencia en las AVD estimado por los cuidadores.
CONCLUSIONES
Los dficit perceptivos y prxicos limitan en gran medida la
recuperacin de este tipo de pacientes. Influyen tanto en su pronstico funcional al alta como durante el proceso de rehabilitacin, y limitan en numerosas ocasiones el xito de la recuperacin fsica de este tipo de pacientes.
Es fundamental la conciencia sobre las limitaciones de los
procesos perceptivos/cognitivos, as como del movimiento, por
parte del sujeto, ya que determinan en gran medida el xito de
las tcnicas de intervencin seleccionadas para el tratamiento.
De igual relevancia se considera el grado y el anlisis de las
actividades, junto con el potencial del paciente para aprender,
ya que variando las caractersticas de las tareas y del entorno
podramos aumentar la independencia funcional del sujeto.
Dadas las caractersticas de estos pacientes, se necesita el
reentrenamiento en contextos reales, para con ello asegurarnos
recuperar las funciones perceptiva y prxica afectadas y entrenar al sujeto para lograr el mayor grado de independencia funcional en dicha actividad.
El trabajo teraputico realizado con las familias de estos
pacientes es de vital importancia para el logro de los objetivos
establecidos en los programas de rehabilitacin.
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