Está en la página 1de 10

PROTOCOLO

DE
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DEL
SINCOPE

Revisión Abril 2005


Revisión Febrero 2002
Revisión Febrero 1994
Revisión Abril 1990
Octubre 1983
DEFINICIÓN ..................................................................................................................... 1

CLASIFICACION ETIOLÓGICA ........................................................................................ 1

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ........................................................................................... 1

PAUTA DE ESTUDIO
Valoración inicial ...................................................................................................... 3
Criterios de ingreso ……………….….............................................................................. 3
Exploraciones complementarias ................................................................................. 3

METODICA DE LAS EXPLORACIONES Y CRITERIOS DE POSITIVIDAD ................... 5

TRATAMIENTO
Síncope vasovagal e hipotensión ortostática .............................................................. 7
Síncope arrítmico .................................................................................................... 7

INDICACIONES DE MARCAPASOS ............................................................................ 8

INDICACIONES DE DESFIBRILADOR AUTOMATICO IMPLANTABLE ........................ 8


DEFINICION

Pérdida de conciencia completa y transitoria, precedida o no de pródromos, con recuperación espontánea


en un breve intervalo de tiempo, secundaria a hipoperfusión cerebral.

CLASIFICACION ETIOLOGICA

Síncope de origen reflejo:


- Vasovagal
- Situacional
. Tusígeno
. Miccional
. Defecacional
. Deglutorio
- Por hipersensibilidad del seno carotídeo

Síncope por hipotensión ortostática

Síncope de origen cardíaco


- Secundario a arritmias
. Bradiarritmias
Bloqueo A-V
Disfunción sinusal
. Taquiarritmias
Supraventriculares
Ventriculares
- Secundario a cardiopatía obstructiva
- Secundario a otras patologías cardiopulmonares agudas

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

La única evidencia segura de la etiología sincopal se da cuando en un paciente, que está


adecuadamente monitorizado, hay un hallazgo diagnóstico en el curso de un síncope espontáneo. Esta
situación es excepcional; en la mayoría de las veces, el diagnóstico etiológico del síncope se basa en
datos indirectos.

Síncope vasovagal
Síncope claramente desencadenado por una causa precipitante (dolor, miedo, agresión o
instrumentación, etc) o que ocurre en situaciones favorecedoras (ortostatismo prolongado,
aglomeraciones, calor ambiental, etc) en un paciente con ECG normal y sin cardiopatía de base,
habitualmente precedido de pródromos.
Asimismo, el diagnóstico de síncope vasovagal se establecerá en aquellos pacientes con síncope de
causa desconocida, sin cardiopatía estructural y ECG basal normal, en los que haya una respuesta
positiva a la prueba en tabla basculante.
En aquellos pacientes con cardiopatía de base o alteraciones de conducción en el ECG basal, sólo se
establecerá el diagnóstico de síncope vasovagal cuando se consideren excluídas causas cardiogénicas de
síncope.

1
Síncope situacional
En estas situaciones se realiza habitualmente un diagnóstico de elevada probabilidad; sin embargo, el
hecho de que el síncope se asocie a alguna de las circunstancias que se describen no excluye de forma
absoluta otras causas.
Síncope tusígeno. Cuando se presenta inmediatamente después de un acceso importante de tos, sin
ninguna otra causa aparente.
Síncope miccional. Cuando se presenta inmediatamente antes, durante o inmediatamente después de
la micción sin ninguna otra causa aparente.
Síncope defecacional. Cuando se presenta durante o inmediatamente después de la defecación, sin
ninguna otra causa aparente.
Síncope deglutorio. Cuando el síncope es desencadenado por la deglución, sin ninguna otra causa
aparente.

Síncope por hipersensibilidad del seno carotídeo


Síncope desencadenado por alguna maniobra que puede causar estimulación del seno carotídeo
(afeitado, etc.) y se comprueba una respuesta patológica en el masaje del seno carotídeo.

Síncope por hipotensión ortostática


Síncope que aparece en relación a la adopción del ortostatismo y se comprueba hipotensión
ortostática.

Síncope secundario a bradiarritmias.


Se considerará que el síncope es debido a bradiarritmias cuando en el ECG basal se documente
bloqueo A-V completo, bloqueo A-V tipo Mobitz II o bloqueo de rama derecha alternando con bloqueo de
rama izquierda.
La presencia de trastornos de conducción intraventricular o bradicardia sinusal severa, no son
suficientes para establecer el diagnóstico de síncope por bradiarritmia, pero deberán llevar a la
consideración de la realización de otras exploraciones para descartar un origen bradiarrítmico del mismo .

Síncope secundario a taquiarritmias.


Se realizará este diagnóstico cuando se objetive la presencia de taquicardia paroxística
supraventricular o ventricular sostenida durante o inmediatamente después de un episodio sincopal.
Asimismo, la presencia de cardiopatía de base, especialmente cardiopatía isquémica y miocardiopatías,
obligará a descartar un origen taquiarrítmico.

Síncope secundario a cardiopatía obstructiva


Se establecerá este diagnóstico en los pacientes con estenosis aórtica severa, mixoma, estenosis
pulmonar severa o síndromes de hipertensión arterial pulmonar, especialmente si el síncope se
desencadena con el esfuerzo.

Síncope secundario a otras patologías cardiopulmonares agudas


Se refiere fundamentalmente a los pacientes que presentan síncope en el curso de un
tromboembolismo pulmonar agudo o de un taponamiento cardiaco.

2
PAUTA DE ESTUDIO

VALORACIÓN INICIAL

Anamnesis
Se prestará especial atención al contexto en que ocurrió el síncope, factores desencadenantes,
fármacos y posible cambios de dosis, antecedentes familiares, presencia o no de pródromos y duración de
los mismos, relajación de esfínteres, convulsiones o traumatismo, duración del síncope y forma de
recuperación.

Exploración física, radiografía de tórax y analítica general

Electrocardiograma
La presencia de las siguientes anomalías puede sugerir un síncope arrítmico:
- Bloqueo bifascicular (bloqueo de rama izquierda o de rama derecha más hemibloqueo anterior o
posterior)
- Otros trastornos de conducción intraventricular (duración del QRS ≥ 0,12 seg)
- Bloqueo aurículoventricular de segundo grado tipo Mobitz I
- Bradicardia sinusal asintomática (< 50 lpm) o bloqueo sinoauricular
- Salvas de taquicardia ventricular no sostenida
- Preexcitación ventricular
- Intervalo QT prolongado
- Patrón de bloqueo de rama derecha con elevación del ST en derivaciones V1-V3 (síndrome de Brugada)
- Ondas T negativas en V1-V4 u ondas epsilon sugestivas de displasia arritmogénica de ventrículo
derecho

Tras estas exploraciones se hará una valoración de la severidad del síncope. La severidad
del síncope puede depender del riesgo de muerte súbita o de traumatismos graves en relación a la
brusquedad de presentación del mismo. Esta valoración se utilizará también para la indicación y grado de
prioridad del resto de pruebas diagnósticas.

CRITERIOS DE INGRESO

Criterios de ingreso
- Sospecha fundada de obstrucción severa al tracto de salida del ventrículo izquierdo.
- Sospecha fundada de bradiarritmia o taquiarritmia especialmente si el episodio sincopal ha sido brusco.
- Presencia de cardiopatía severa, especialmente antecedentes de infarto de miocardio o de
miocardiopatía.
- Pacientes portadores de marcapasos o desfibrilador implantable.

Se individualizará en las siguientes situaciones


- Pacientes en los que, independientemente de la etiología, presenten episodios sincopales muy
recidivantes que afecten su calidad de vida.
- Pacientes con traumatismo.
- Síncopes que acontecen durante el esfuerzo.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

En el siguiente apartado se listan las exploraciones que pueden ser de utilidad para el diagnóstico
etiológico del síncope.
Dadas las dificultades para establecer un algoritmo para orientar el orden de las mismas, se
exponen los criterios que deben considerarse para su indicación en un paciente determinado.

3
Asimismo, se han dividido estas exploraciones en dos grupos: el primero, que en este protocolo se
define como exploraciones específicas aquéllas que deben de plantearse en los episodios
sincopales de causa no aclarada tras la valoración clínica inicial. El segundo grupo, que en este
protocolo se ha definido como otras exploraciones, se refiere a aquellas exploraciones de carácter
más general dentinadas, fundamentalmente, a valorar la cardiopatía de base u otras patologías
concomitantes. Pueden indicarse en aquellos pacientes en los que ni la valoración clínica inicial ni las
exploraciones específicas han permitido aclarar la causa del síncope.

A. Exploraciones específicas

- Prueba en tabla basculante


En principio, se realizará a los enfermos con síncope de origen desconocido, ausencia de
cardiopatía, ECG normal y con baja sospecha de origen arrítmico.
En aquellos pacientes con antecedentes de cardiopatía o con elevada sospecha de síncope
arrítmico, sólo se realizará una prueba en tabla basculante si las exploraciones encaminadas a
estudiar una etiología arrítimica han sido negativas.
En pacientes con sospecha de síncope vasovagal, puede estar indicada con la finalidad de
confirmar el diagnóstico.

- Estudio electrofisiológico
Se realizará a los pacientes con trastorno de la conducción intraventricular (bloqueo de rama
derecha avanzado, bloqueo de rama izquierda avanzado, bloqueo bifascicular) y a los pacientes con
cardiopatía orgánica (excepto estenosis aórtica y mixoma).
Se individualizarán los pacientes con sospecha de arritmias y los pacientes con síncopes
recurrentes o con traumatismo y prueba en tabla basculante negativa.

- Masaje del seno carotídeo


Se realizará en pacientes mayores de 50 años sin cardiopatía, con ECG normal, especialmente
cuando la prueba en tabla basculante no sea diagnóstica.
En pacientes con cardiopatía o alteraciones del ECG basal, se indicará cuando no se haya
establecido una etiología después de la práctica del estudio electrofisiológico.
Se considerará contraindicada en pacientes con alteraciones del pulso carotídeo sugestivas de
obstrucción o con soplo en alguna de las dos carótidas o con antecedentes de accidente vascular
cerebral.

- Ortostatismo activo
Sólo estará indicada en aquellos pacientes con sospecha de hipotensión ortostática.

- Holter de 24 horas
Pacientes con cardiopatía o ECG anormal en los que no se ha establecido el diagnóstico.
Pacientes sin cardiopatía, con ECG normal y prueba de tabla basculante negativa y que siguen
presentando recidivas sincopales.

- Monitor de ECG implantable


Pacientes con cardiopatía (especialmente con depresión de la fracción de eyección) o con trastorno
de conducción intraventricular con uno o más episodios sincopales, en los que las exploraciones
previas no hayan mostrado la etiología.
En pacientes sin cardiopatía y ECG normal, sólo se considerará en presencia de síncopes
recidivantes y clínicamente severos.

B. Otras exploraciones

- Ecocardiograma
Se realizará a todos los pacientes con cardiopatía o sospecha clínica de cardiopatía, y a los que las
exploraciones específicas no hayan aclarado el diagnóstico.

4
- Prueba de esfuerzo
Se realizará a los pacientes con síncopes relacionados con el esfuerzo, y a los pacientes con
sospecha de isquemia miocárdica.

- Coronariografía
Se realizará en aquellos pacientes en los que se sospeche que los episodios sincopales pueden
estar en relación a isquemia miocárdica.
Se individualizará su indicación en los casos de síncope secundario a taquiarritmias ventriculares.

- Doppler de troncos supraaórticos


Se practicará a los pacientes con evidencia de arteriosclerosis de troncos supraaórticos (soplo
carotídeo, asimetría de pulsos o de presión arterial en ambos brazos) y a los pacientes que han
presentado focalidad neurológica.

- Consulta al Servicio de Neurología


Se hará a los pacientes con sospecha de enfermedad neurológica.

- Consulta al Servicio de Psiquiatría


Sólo se realizará en aquellos pacientes con fuerte sospecha de enfermedad psiquiátrica.

METODICA DE LAS EXPLORACIONES Y CRITERIOS DE POSITIVIDAD

En los siguientes apartados se describe la metodología de las algunas de las exploraciones y los
criterios de anormalidad de las mismas. Sin embargo, el significado de cada uno de estos hallazgos
en la etiología del síncope deberá ser valorado conjuntamente con la clínica del paciente y el
resto de las exploraciones.

Masaje del seno carotídeo


La exploración se hará en las dos carótidas, dejando como mínimo un intervalo de dos minutos entre
ambas. Además, la exploración se hará en decúbito y en ortostatismo. Se hará el masaje durante 5
segundos y se considerará respuesta anormal una asistolia >3 segundos o una hipotensión sintomática.
Deberá realizarse con registro continuo del ECG.

Estudio de la hipotensión ortostática (ortostatismo activo)


El paciente estará previamente (durante 10 minutos) en decúbito, determinándose la presión arterial
basal en dos ocasiones, tras lo cual se pondrá en bipedestación. Se determinarán la presión arterial y la
frecuencia cardíaca inmediatamente tras la adopción del ortostatismo y cada minuto durante los primeros
3-4 minutos y posteriormente cada 2 minutos hasta los 10 minutos, o siempre que el paciente presente
sintomatología. Se considerará anormal si hay una caída de la presión arterial sistólica igual o superior a
30 mmHg.

Prueba en tabla basculante


El paciente estará en decúbito 5 minutos antes de la prueba sin canulación endovenosa. Se hará con
inclinación de 600 durante 20 minutos sin fármacos, tras lo cual, si no ha habido respuesta positiva, se
administrarán 400 µgr de NTG sl (en spray), manteniendo al paciente en esta situación durante 15
minutos adicionales.
Se considera respuesta positiva: la presencia de cuadro sincopal, o presíncope manifiesto, debido a
hipotensión y/o bradicardia asociada, que reproduzca los síntomas clínicos del paciente.

5
Respuestas inducidas en la tabla basculante:
- Respuesta vasodepresora pura.
La presión arterial desciende hasta provocar el síncope. La frecuencia cardíaca aumenta
progresivamente y no desciende más de un 10% en relación a su cifra máxima en el momento del
síncope.
- Respuesta cardioinhibidora.
Cuando la frecuencia cardíaca cae por debajo de 40 latidos/minuto o cuando se provoca una pausa
(asistolia o bloqueo aurículo ventricular) > 3 segundos.
- Respuesta mixta.
La presión arterial desciende hasta provocar el síncope y la frecuencia cardíaca aumenta
inicialmente y en el momento del síncope desciende más del 10% en relación a su cifra máxima,
pero no llega a los valores de la respuesta cardioinhibidora.

Estudio electrofisiológico
Se estudiará la función sinusal y la conducción aurículo-ventricular; asimismo, se practicará
estimulación ventricular con tres ciclos de base y con tres extraestímulos.
Se considerarán como patológicos los siguientes hallazgos:
- Tiempo de recuperación del nodo sinusal corregido > 550 mseg
- Intervalo HV basal > 70 mseg ó >100 mseg tras sobrecarga farmacológica con procainamida
- Bloqueo infrahisiano a < 140 latidos por minuto
- Inducción de taquicardia supraventricular por reentrada nodal o por vías accesorias
- Inducción de taquicardia ventricular sostenida monomorfa con estimulación ventricular programada
desde ápex y tracto de salida del ventrículo derecho
- Se individualizará el valor de la inducción de fibrilación ventricular

Monitorización ECG ambulatoria


Se considerará diagnóstica cuando haya coincidencia entre un episodios sincopal y una bradi o
taquiarritmia.
En ausencia de esta correlación se considerarán con valor diagnóstico los siguientes hallazgos:
- pausa ventricular > 3 segundos con el paciente despierto
- períodos de Mobitz II o bloque A-V de 3er grado con el paciente despierto
- taquicardia ventricular paroxística sostenida y rápida
La monitorización ambulatoria excluirá una causa arrítmica cuando se documente correlación entre el
episodio sincopal y ritmo sinusal.

6
TRATAMIENTO

En los pacientes en los que se identifica claramente una enfermedad de base responsable del
síncope (estenosis aórtica, mixoma, miocardiopatía hipertrófica, estenosis pulmonar, hipertensión arterial
pulmonar, etc) se indicará el tratamiento correspondiente.

SÍNCOPE VASOVAGAL E HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

- Medidas generales
Se recomendará evitar los factores desencadenantes y las circunstancias favorecedoras, tales como
el ortostatismo mantenido.
En pacientes no hipertensos, se aconsejará ingesta rica en sal y abundantes líquidos, evitar la
ingesta excesiva de alcohol y las comidas abundantes.
Se instruirá al paciente, si presenta pródromos, a realizar ejercicios isométricos (cruzar las piernas
con contracción intensa de muslos y nalgas, mantener las manos entrecruzadas mientras hace
intensa fuerza centrípeta con los brazos, etc); asimismo, se le recomendará que mantenga la visión
fija en un punto lejano (en lugar de cerrar los ojos).
Con independencia de estas maniobras se recomendará la posición de sentado con la cabeza baja
(entre las piernas) o, preferiblemente, que adopte el decúbito, a fin de evitar traumatismos.

- Tratamiento farmacológico
La decisión de iniciar tratamiento farmacológico se reservará para aquellos pacientes con crisis muy
recidivantes o que se acompañen de traumatismos o profesiones de riesgo. En el momento actual, en
ausencia de una evidencia sólida del efecto del tratamiento farmacológico en estos pacientes, se
considerarán las siguientes indicaciones para la elección del fármaco a ensayar:
. Fludrocortisona o fármacos alfaadrenergicos en pacientes jóvenes o con tendencia a la
hipotensión basal
. Beta-bloqueantes en aquellos pacientes con datos sugestivos de simpaticotonía (taquicardia
sinusal basal o en la mesa basculante, o hipertensión lábil).
. Inhibidores de la recaptación de serotonina en aquellos pacientes que no se consideren
candidatos a los otros fármacos, o que éstos estén contraindicados o en los hayan fracasado

- Marcapasos
En pacientes con síncopes vasovagales severos, recidivantes, en los que hayan fracasado las otras
alternativas terapéuticas y en los que se haya documentado un severo componente cardioinhibidor
durante el episodio sincopal se individualizará la indicación de marcapasos bicameral. Incluso en
estas circunstancias, esta indicación se establecerá de un modo excepcional, especialmente en
individuos jóvenes.

- “Tilt training”
Se reservará dicho tratamiento para los pacientes con síncopes vasovagales severos, recidivantes,
en los que hayan fracasado las otras alternativas terapéuticas

SÍNCOPE ARRÍTMICO

En los pacientes en que se identifique una bradiarritmia o una taquiarritmia claramente


responsable de los episodios sincopales, se realizará tratamiento específico de la arritmia.
No se considera objetivo de este protocolo las opciones terapéuticas farmacológicas de las arritmias,
por lo que nos limitaremos a enumerar las indicaciones de marcapasos y de desfibrilador automátivo
implantable.

7
INDICACIONES DE MARCAPASO

Indicaciones absolutas
- Bloqueo A-V avanzado o completo
- Bloqueo A-V de 2º grado 2:1
- Bloqueo A-V de 2º grado tipo Mobitz II
- Enfermedad del nodo sinusal severa y bien documentada
- Bloqueo de rama uni o bifascicular con intervalo HV basal >70 mseg o >100 mseg tras sobrecarga
farmacológica

Indicaciones a individualizar
- Bloqueo A-V de 2º grado tipo Wenckebach
- Bloqueo de rama izquierda o bloqueo bifascicular con intervalo HV normal, síncope no brusco o
basculación positiva
- Respuesta cardioinhibidora en la basculación
- Hipersensibilidad del seno carotídeo
- Bloqueo de rama izquierda o bloqueo bifascicular con intervalo HV normal, con síncope brusco y resto
de exploraciones normales.

INDICACIONES DE DESFIBRILADOR AUTOMATICO IMPLANTABLE

Indicaciones absolutas
- Síncope secundario a taquicardia ventricular sostenida documentada, en pacientes con cardiopatía
estructural, en los que la taquicardia ventricular no es tratable por otros métodos
- Pacientes con síncope y fracción de eyección ≤ 35%, en los que en el estudio electrofisiológico se
induce una taquicardia ventricular sostenida monomorfa
- Síncope de causa no aclarada en pacientes en los que en el ECG se diagnostique un síndrome de
Brugada
- Pacientes con QT largo congénito, que siguen presentando episodios sincopales de causa arrítmica a
pesar de correcto tratamiento con beta-bloqueantes

Indicaciones a individualizar
- Miocardiopatía hipertrófica en los que no se consigue aclarar la causa de sus episodios sincopales y se
consideren de alto riesgo de arritmia ventricular.
- Pacientes con síncope y cardiopatía estructural, con fracción de eyección ≤ 35%, en los que no se
consigue averiguar la etiología y se sospeche un causa taquiarrítmica de los mismos
- Pacientes con QT largo congénito y arritmias sincopales, que no han recidivado con tratamiento
farmacológico o marcapasos, pero que se consideren de alto riesgo.