INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION

1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA

MEDICA
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

DATOS DEL PATRON

2) DOMICILIO DE LA EMPRESA, CAI.LE Y NUMERO

AVISO DE ATENCION MEDICA INICIAL

Y CALIFICACION DE PROBABLE
ACCIDENTE DE TRABAJO ST-7

4) TELEFONO (LADA)
M
5) REGISTRO PATRONAL

9
7)APELLIDO PATERNO, MATERHO Y NOMBRE(5)

6) NUMERO DE SEGURDAD SOCIAL

8) IDENTIFiCACIN OFICIAL (ESPECIFICAR)

12) ESTADO CIVIL

10) EDAD
(AOS)
13) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO

14) TELEFONO {LADA)

DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO

X
17)
DELEGACION
(IM SS)

18) DIA DE
DESCANSO
PREVIO AL
ACCIDENTE

COLONIA O FRACCIONAMIENTO

19) HORARIO DE
TRABAJO
EL DIA DEL ACCIDENTE

16) UMF DE
ADSCRIPCION

20) FECHA Y HORA DEL PROBABLE ACCIDENTE DE

TRABAJO
DIA

MES

AO

HOR
A

21) FECHA Y HORA DE RECEPCION EN EL SERVICIO

MEDICO
99
AO
DIA

22) SEALAR CLARAMENTE COMO OCURRIO EL ACCIDENTE

777

14: 30

ANEXO NOTA MEDICA DE FEHA

23) DESCRIPCION DE LA(S) LESION(ES) Y TIEMPO DE EVOLUCION

24)IMPRESlON DIAGNOSTICA

Z5) TRATAMIENTO(S)

26) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X)

INTOXICACION ALCOHOLICA
27) OTRAS CONDICIONES

20) INCAPACIDAD
INICIAL

HUBO RIA

AMERITA
INCAPACIDAD

SI

SI

NO

INTOXlCAClON POR
ENERVANTES

NO

26) ATENCION MEDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL, ESPECIFIQUE

NO

FECHA DE INICIO

DIA

S
I

MES

No. DE FOI.IO
ANO

30) SE ENVIA PACIENTE

AL SERVICIO DE

NN

FIRMA (MEDICO TRATANTE)

31) NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE

32) UNIDAD MEDICA Y DELEGACION

UMF NO 47 DELEGACIN 25

JUAN CARLOS SANDOVAL PREZ

EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL

SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD
98250503
MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUI ASETADOS SON VERDADEROS

TRABAJADOR
(NOMBRE Y FIRMA)
DOMICILIO Y TELEFONO DEL FAMILIAR O REPRESENTANTE O
TESTIGO DE LA VERSION DEL TRABAJADOR:

FAMILIAR O REPRESENTANTE
(NOMBRE Y FIRMA)

TESTIGO
(NOMBRE Y FIRMA)

'EN CAS0 DE ANEXAR NOTA MEDICA, ESTA DEBERA C0NTENER DESCRIPCION DE LOS CAMP0S 21, 22, 23 Y 24; NOMBRE Y FIRMA DEL MEDIC0 TRATANTE,,NOMBRE Y FIRMA
DEL TRABAJADOR, FAMILIAR 0 REPRESENTANTE 0 TESTIGO DE LA VERSION DEL TRABAJADOR. .
320 0019320 01 anv

DATOS COMPLEMETARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO {PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA)
1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA

2] ACTIVIDAD O GIRO

4) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO

3) REG\STRO PATRONAL
COLONIA O FRACCIONANIIENTO

DELEGACIN O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO

5) TELEFONO (LADA)

CODIGO POSTAL

7) NOMBRE DEL TRABAJADOR

8) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

COLONIA O FRACCIONAMIENTO

6) CORREO ELECTRONICO

6) DOMICILIO- CALLE Y NUMERO

DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO

11) OCUPACION QUE DESEMPEABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE

15) HORARIO DE TRABAJO EL

IMSS) DIA DEL ACCIDENTE

12) ANTIGUEDAD EN LA
OCUPACION

18) MATRICULA {TRABAJADOR

18) FECHA Y HORA EN

DIA
MES
AO
QUE
OCURRIO EL
20)ACCIDENTE
CiRCUNSTANCIAS EN LAS QUE OCURRIO EL ACCIDENTE
EN LA EMPRESA
EN UNA COMISION

HOR
A

10) CODIGO
POSTAL

13) DIA DE DESCANSO PREVIO AL

ACCIDENYE

14) SALARIO DIARIO

17) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA INIDAD IMSSS DE ADSCRIPCION (TRABAJADOR

IMSS)

EN TRAYECTO A SU TRABAJO

ANO

DIA

19) FECHA Y HORA EN QUE EL

TRABAJADOR SUSPENDIO
LABORES A CAUSA DEL ACCIDENTE

EN TRAYECTO A SU DOMICILIO

HORA

TRABAJANDO TIEMPO EXTRA

21) DESCRlPCION PRECISA DE LA FORMA, STIO O AREA DE TRABAJO EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE

22) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QLIE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE

23) FECHA Y HORA DE COMUNICACIN DEL ACCIDENTE

DIA

MES

ANO

HORA

24) NOMBRE Y DOMICILIO DE LAS PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

25) Sl LA PRIMERA ATENCION MEDICA NO LA PROPORCIONO EL IMSS, ANOTAR DONDE SE OTORGO Y ANEXAR CERTIFICADO MEDICO
26) ANOTAR QUE AUTORIDADES OFICIALES TOMARON CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE Y ANEXAR COPIA CERTIFICADA DEL ACTA RESPECTIVA
:27) ACLARACIONES Y OBSERVACIONES

28) NOMBRE DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL

29) LUGAR Y FECHA

30) FIRMA DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL

31) SELLO (EN CASO DE NO CONTAR CON SELLO PONER FIRMA DEL PATRON)

DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)
32j DlAGNOSTICOS) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA LESION

34) LINIDAD
MEDICA

33j FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACION

35) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN

40) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE TRABAJO

39) EL ACCIDENTE DE OCURRIO EN:

EMPRESA

36) MATRICULA IIMSS

37)
LUGAR
Y

D
A

ME
S

AN
O

38) DELEGACION

TRAYECTO

NOTA: SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA
NOTIFICACION, EN CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 44 Y 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO CORRESPONDIETE.
RECIBI COPIA ST-7

FECHA:

z
=

320 001 9390 01 rev