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PLANILLA NICA DE SOLICITUD DE CRDITO DE


CONSUMOS.

RIF: J-00002967-9

CAMPAA:
INDIQUE:

SI

NO

Nmero de Contrato: 010800885002892067


SOLICITUD DE CRDITO PARA VEHICULOS (PERSONA NATURAL)
CONSESIONARIO
NOMBRE:

VENDEDOR

TELFONO:

TELEFONO(FAX):

NOMBRE:

CEDULA DE IDENTIDAD:

DATOS DE LA OPERACIN
CONDICIONES
PRECIO DEL BIEN:

MONTO DEL CRDITO:

POLIZA DE
SEGUROS

CRDITO AUTO
PLAZO:

FAMILIAR

CAMION

PARTICULAR

AO VEHICULO:

TAXI

NUEVO

CAMIONETA

FINANCIADA:

SI

POLIZA EMITIDA POR:


ESPECIFIQUE:

NO

USADO

SOLICITUD DE CRDITO BIENES Y SERVICIOS (PERSONA NATURAL)


COMERCIO
NOMBRE:

VENDEDOR

TELFONO:

NOMBRE:

CEDULA DE IDENTIDAD:

DATOS DE LA OPERACIN
CONDICIONES
PRECIO DEL BIEN:

DESTINO DEL CREDITO: (INDIQUE EL TIPO DEL BIEN Y/O SERVICIO QUE DESEA FINANCIAR)

MONTO DEL CREDITO:

PLAZO:

BIENES ELECTRNICOS Y/O ELECTRODOMESTICOS


EQUIPOS MEDICOS

COMPUTADORAS / ACCESORIOS

VIAJES

MAQUINARIA DE OFICINA / MUEBLES DEL HOGAR

OTROS:

SOLICITUD DE CREDITO NOMINA INSTANTANEO (PERSONA NATURAL ASALAREADA)


NMERO CUENTA NOMINA

ANTIGUEDAD COMO CLIENTE NOMINA


DATOS DE LA OPERACIN

CONDICIONES

DESTINO DEL CRDITO (INDIQUE EL TIPO DE BIEN Y/O SERVICIO QUE DESEA FINANCIAR)

MONTO DEL CREDITO :

PLAZO:

BIENES ELECTRNICOS Y/O ELECTRODOMESTICOS


EQUIPOS MEDICOS

COMPUTADORAS / ACCESORIOS

VIAJES

MAQUINARIA DE OFICINA / MUEBLES DEL HOGAR

OTROS:

SOLICITUD DE TARJETAS DE CREDITO (PERSONA NATURAL Y/O AVALADA)


MARCA-TIPO-LIMITE SOLICITADO
VISA

MARCAS COMPARTIDAS

AVALADA

Bs 104.500

BEISBOL

MLB:

VINOTINTO

MASTERCARD:

NACIONAL:

DORADA
MASTERCARD Bs:
VISA
Bs:
PARENTEZCO DEL AVALADO:
MADRE

PADRE

HIJO

NOMBRE Y APELLIDO DEL AVALADO:

CONYUGUE

C. I. :

SOLICITUD DE TARJETAS DE CREDITO ADICIONALES


PRIMER APELLIDO:

SEGUNDO APELLIDO:

NACIONALIDAD:

ESTADO CIVIL:
S

NOMBRES:

PROFESION U OFICIO:

PARENTESCO:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

SI ES CONYUGUE(AOS DE MATRIMONIO):

CI(V)
CI(E)
PASAPORTE
(SOLO INDICAR PASAPORTE SI ES RESIDENCIAD)
SI ES NATURALIZADO N CI ANTERIOR

R. I. F.:

O
ADICIONAL SOLICITADA:

VISA

LIMITE SOLICITADO:

MASTERCARD

PRIMER APELLIDO:

SEGUNDO APELLIDO:

NACIONALIDAD:

ESTADO CIVIL:
S

NOMBRES:

PROFESION U OFICIO:

PARENTESCO:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

SI ES CONYUGUE(AOS DE MATRIMONIO):

CI(V)
CI(E)
PASAPORTE
(SOLO INDICAR PASAPORTE SI ES RESIDENCIAD)
N
SI ES NATURALIZADO N CI ANTERIOR
N
R. I. F.:

ADICIONAL SOLICITADA:

VISA

LIMITE SOLICITADO:

MASTERCARD

CAMPOS
PRIMER APELLIDO:
MENDOZA
SEXO:
M

FECHA DE
NACIMIENTO:16/07/1990

ESTADO CIVIL:

CLIENTE DE LA
ORGANIZACION:
SI

EDAD:
26

ANTIGUEDAD COMO
CLIENTE:

NOMBRES:
EDUARDO EFRAIN

NACIONALIDAD:
VENEZOLANA

DOMICILIA RECIBOS
CON LA ORGANIZACION :
SI

VIVIENDA:

NO

ALQUILADA
PROPIA

OBLIGATORIOS, DATOS DEL SOLICITANTE

SEGUNDO APELLIDO:
BERMUDEZ

TIEMPO QUE HABITA:


HIPOTECADA

OTROS

FECHA DE
ADQUISICION

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

N DEPENDIENTES
0

NO

CI(V)
CI(E)
PASAPORTE (SOLO INDICAR
PASAPORTE SI ES RESIDENCIADO)
N 19621725
SI ES NATURALIZADO N CI ANTERIOR
N

VALOR DE LA VIVIENDA:

R. I. F. N

DE UN FAMILIAR

DIRECCION DE HABITACION
DIRECCIN HABITACIN (CALLE, CIUDAD, ESTADO):
AV. NRO. UD103 CAS SIN NUMERO EL ROBLE URB MORENO MENDOZA - GUAYANA
EMAIL:

TELEFONO(S) HABITACION
EDUARDO.MENDOZA.B@HOTMAIL.COM

TELEFONO MOVIL
286-9343950

424-9237954

SITUACION LABORAL
NOMBRE DE LA EMPRESA:

RAMO(ACTIVIDAD):

PROFESION:

ANTIGUEDAD:

SUELDO BASICO MENSUAL

dna conections,c.a
CARGO:
INSTRUCTOR

1 de 3

ADMINISTRADOR

11/08/2015

35.000,00

02/08/16 19:36

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DIRECCION DE OFICINA
DIRECCION OFICINA (CALLE, CIUDAD, ESTADO):

EMAIL:
EDUARDO.MENDOZA.B@HOTMAIL.COM

TELEFONO(S) OFICINA:

TELEFONO(S) FAX:
-

OTRO TRABAJO (ESPECIFIQUE)


DESCRIPCION:

ANTIGUIEDAD:

SUELDO MENSUAL Bs:


20.000,00

DATOS DEL CONYUGUE


PRIMER APELLIDO:

EDAD:

SEGUNDO APELLIDO:

NACIONALIDAD:

PROFESION:

NOMBRE:

EMPRESA DONDE TRABAJA:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

CARGO:

ANTIGUEDAD:

SUELDO MENSUAL Bs:

CI.(V)
CI(E)
PASAPORTE
Solo indicar pasaporte si es extranjero
residente N
SI ES NATURALIZADO N C.I ANTERIOR
N
RIF:

BALANCE

PERSONAL

ACTIVOS

MANCOMUNADO

BS

PASIVOS

BS

EFECTIVO

100.000,00

PRESTAMO

0,00

CUENTAS POR COBRAR

0,00

CUENTAS POR PAGAR

0,00

INMUEBLES

0,00

HIPOTECAS POR PAGAR

0,00

VEHICULOS, MUEBLES, OTROS

0,00

OTROS

0,00

PATRIMONIO-ACTIVOS-PASIVOS

100.000,00

OTROS INGRESOS Y EGRESOS FAMILIARES


CONCEPTOS

INGRESOS (MENSUALES)

INGRESOS DE CONYUGE

TOTAL

CONCEPTOS

EGRESOS (MENSUALES)

SUELDO

0,00

0,00

0,00

ALQUILER/GASTOS/CREDITOS HIPOTECARIOS

0,00

COMISIONES HONORARIOS

0,00

0,00

0,00

TARJETAS DE CREDITO

0,00

OTROS

0,00

0,00

0,00

GASTOS FAMILIARES(COLEGIO,SEGURO,OTROS)

0,00

TOTAL

0,00

0,00

0,00

TOTAL

0,00

REFERENCIAS BANCARIAS
BANCO

REFERENCIAS DE TARJETAS DE CREDITO


N CUENTA

INSTITUCION

REFERENCIAS COMERCIALES
COMERCIO/ EMPRESA

DESDE

REFERENCIAS PERSONALES(familiares que no vivan con usted)


MONTO DE CREDITO

NOMBRE Y APELLIDO

TELEFONO

STHEFFANNO CAMPOS

414 -9858322

DIRECCION PARA ENTREGA DE TARJETAS Y ENVIO DE CORRESPONDENCIA


ENTREGA DE TARJETA(S) EN DIRECCION DE:
HABITACION

OFICINA

TARJETA N

"SOLO APLICA PARA TARJETAS DE CREDITO"


ENVIOS DE CORRESPONDENCIA, INCLUIDOS ESTADOS DE CUENTA:

OTRO ESPECIFIQUE:

HABITACION

OFICINA

APARTADO POSTAL N

DIRECCION EMAIL

DECLARACION SOLICITANTE Y/O ADICIONALES


EL SOLICITANTE Y/O LOS ADICIONALES AUTORIZAN AL BANCO PROVINCIAL A VERIFICAR LOS DATOS AQUI SUMINISTRADOS. EL SOLICITANTE IDENTIFICADO EN LA CASILLA (DATOS DEL SOLICITANTE) Y LAS PERSONAS IDENTIFICADAS EN LOS RECAUDOS CONTENIDOS EN LA CASILLA
(SOLICITUD DE TARJETAS DE CREDITO ADICIONALES) DECLARAN QUE EL BANCO PROVINCIAL S.A BANCO UNIVERSAL, LES HIZO ENTREGA DE UN EJEMPLAR DEL DOCUMENTO *OFERTA PUBLICA* QUE REGULA LAS CONSICIONES GENERALES DE LAS TARJETAS DE CREDITO VISA Y
MASTERCARD DEL BANCO, EL CUAL SE ENCUENTRA INSCRITO EN EL REGISTRO MERCANTIL PRIMERO DE LA CIRCUNSCRIPCION JUDICIAL DEL DISTRITO CAPITAL Y ESTADO BOLIVARIANO DE MIRANDA, EN FECHA 14.01.12 BAJO EL N 27 DEL LIBRO 1-C PRO Y PUBLICADO EN LA PAGINA
DEL DIARIO ULTIMAS NOTICIAS EN SU EDICION DE FECHA 15.02.2012 Y QUE POR HABER LEIDO PREVIAMENTE SU CONTENIDO Y ESTAR DE ACUERDO EN UN TODO, CON LOS TERMINOS Y CONDICIONES DE DICHO DOCUMENTO ESTAMPAN SUS FORMAS A CONTINUACION COMO
CONSTANCIA DE ACEPTACION DEL MISMO. EN CONSECUENCIA DE SER EMITIDAS POR EL BANCO LAS TARJETAS DE CREDITO SE CONTRAE LA PRESENTE SOLICITUD, SE OBLIGA FRENTE AL BANCO A DAR ESTRICTO CUMPLIMIENTO A LAS OBLIGACIONES QUE CONFORME A LA CITADA
*OFERTA PUBLICA* LE RESULTEN APLICABLES Y HACER USO DE LAS TARJETAS DE CREDITO EN LA FORMA ESTABLECIDA EN LA REFERIDA ODERTA PUBLICA.
En la ciudad de _________________________ a los _________________________ dias del mes _________________________ de _________________________

RESOLUCION DE LA SOLICITUD (PARA USO EXCLUSIVO DE BBVA PROVINCIAL)


GESTIONADO POR:

NOMBRES Y APELLIDOS:

CARGO:

FIRMA:

FECHA:

APROBACION DE CREDITO

NOMBRES Y APELLIDOS:

CARGO:

FIRMA:

FECHA:

VERIFICACION DE DATOS (SISTEMA VS


EXPEDIENTE)

NOMBRES Y APELLIDOS:

CARGO:

FIRMA:

FECHA:

CENTRO MARKETING DIRECTO/ OFICINA


NOMBRE:

N DE PRESTAMO:

ARTICULO 316 LEY DE LAS INSTITUCIONES DEL SECTOR BANCARIO: QUIENES CON LA INTENCION DE DEFRAUDAR A UNA INSTITUCION DEL SECTOR BANCARIO Y A
LOS EFECTOS DE CREDITAR OPERACIONES BANCARIAS FINANCIERAS CREDITICIAS O CAMBIARIAS PRESENTEN, ENTREGUEN O SUSCRIBAN BALANCES ESTADOS
FINANCIEROS O RECAUDOS DE CUALQUIER CLASE QUE RESULTEN SER FALSOS, ADULTERADOS O FORJADOS O QUE CONTENGAN INFORMACION QUE NO MERITAN
RAZONABLEMENTE SU VERDADERA SITUACION FINANCIERA SERAN PENADOS CON PRISION
DE DIEZ A QUINCE AOS Y CON MULTA IGUAL AL CIEN POR CIENTO 100% DEL MONTO CREDITADO.

LUGAR Y FECHA:

RECIBIDO POR (NOMBRE, FIRMA Y SELLO) :

"SOLO APLICA PARA TARJETAS DE CREDITO"


________________________________
(Firma Tarjetahabiente Titular)

2 de 3

________________________________
(Firma Tarjetahabiente Adicional 1)

________________________________
(Firma Tarjetahabiente Adicional 2)

________________________________
(Firma Avalado)

02/08/16 19:36

https://ve1.provinet.net/vhxp_ve_web/servlet/web?...
"SOLO APLICA PARA CREDITO DE VEHICULOS, CREDITO DE NOMINA INSTANTANEO Y CREDITO DE BIENES Y SERVICIOS"

3 de 3

________________________________

________________________________

(Firma Solicitante)

(Firma Conyuge)

02/08/16 19:36