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Su manejo en enfermos crticos | 19 NOV 12

Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica


y sndrome de deplecin salina cerebral
Se destacan las caractersticas particulares del sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica y de
deplecin salina cerebral y se presenta una gua para su tratamiento.
Autor:Dres.AmandaZomp,EarnestAlexanderAACNCriticalCareVolume23,Number3,pp.233239.2012

Artculo
Enlospacientesgraves,lanatremiapuedeestaralteradapormuchosfactores.El60%a70%delcuerpohumanoest
compuestoporagua,yaproximadamenteel30%deesaaguacorrespondeallquidoextracelular,siendoelclorurodesodio
(ClNa)elprincipalelectrolito(135145mEq/L).lahiponatremiaocurrecuandoelsodiosricoes<135mEq/Leslaanormalidad
electrolticamscomnenlospacienteshospitalizados,ysepresentaenel30%delospacientesinternadosenlaunidadde
terapiaintensiva(UTI).Unniveldesodiosrico<125mEq/Lesunpredictorindependientedemortalidad,enespecialenlos
enfermoscrticos,ydebesercorregidaoevitada.
Elsndromedesecrecininadecuadadehormonaantidiurtica(delingls:SIAHD)ydedeplecincerebraldesal(wasting
syndrom)(delingls:CSW)representanunsubgrupoparticularmenteproblemticodehiponatremias.Estascondicionesson
muycomunesenlospacientecontrastornosintracraneanosyafeccionesneuroquirrgicasperotambinpuedenobservarseen
otrapoblacionesdeenfermedadescrticas.Enlapoblacinneuroquirrgica,el62%delashiponatremiasestocasionadoporel
SIADH,yel4,8%a31,5%,porelCSW.Estas2condicionessonmuysimilaresyenlospacientescrticamenteenfermos
puedenserdedifcildiferenciacin.
Fisiopatologa
Lahiponatremiapuedeasociarseconosmolalidadelevada,bajaonormal.Laosmolalidadnormalesde280y295mOsm/Ly
puedemedirseenelsueroocalcularsemediantelafrmulasiguiente:
[2Na]+[Nureicoensangre/2,8]+[glucosa/18].
Ladeterminacindelaosmolalidadeselprimerpasoenlaevaluacindelashiponatremias.
Osmolalidadnormalyelevada
Engeneral,lahiponatremiaconosmolalidadnormalrelacionadaconlaseudohiponatremiaohiponatremiafalsa.Suetiologa
incluyealahiperlipidemia,lahiperproteinemiayloserroresdelaboratorio.Lahiponatremiaconosmolalidadelevadaindicaun
excesodesolutosmsquedesodio,incluyendolaglucosa,elmanitolyelpropilenglicol(unexcipientedealgunos
medicamentosintravenosos).Elexcesodeosmolalidadporhiperglucemiauotrassustanciashacequeelaguadelespacio
intracelularpasealcompartimientoextracelular,disminuyendodeesemodolosvaloresdelsodiosrico.
Osmolalidadbaja,SIADHyCSW
Lahiponatremiaconosmolalidadbajaohipotonicidadsedivideen3categoras,dependiendodelavolemiadelpaciente:
1)Hipervolemiaconosmolalidadbaja:causadaporelexcedentedeagua.Generalmente,lainsuficienciacardaca,lacirrosis
hepticayelsndromenefrticosesuelenasociarconretencindeagua,provocandohipervolemiaehiponatremiapordilucin.
2)Hipotonicidadconhipovolemia:comnmenteprovocalaprdidaexcesivadeagua.Lascausasincluyenlosvmitos,la
diarrea,laprdidaexcesivadeagua/sudoracin,lahemorragia,elusodediurticosylainsuficienciasuprarrenal.ElCSWes
unaformadehipoosmolalidadhipovolmica,lacualamenudoestrelacionadaconuntrastornodelsistemanerviosocentralo
neuroquirrgico.Elmecanismoexactodeestesndromesedesconoce,peroelresultadofinaleselaumentodelaexcrecinde
aguacondisminucindelanatremiayaumentodelsodiourinario.
3)Hipotonicidadeuvolmica:estocasionadaporlaingestaexcesivadeagua(engeneralpsicgena),lainsuficienciarenal,la
insuficienciasuprarrenal,elhipotiroidismoy,conmayorfrecuencia,elSIADH.Laosmolalidadsricaestregulada
principalmenteporlahormonaantidiurtica(ADH)oargininavasopresinaylosriones.Anteunaumentodelaosmolalidad,la
hipfisisliberaADHparareducirelvolumenintravascular,aunqueeldesencadenanteprincipaleslahiperosmolalidad.LaADH
seunealosreceptoresdevasopresinaenlosriones,provocandolareabsorcindeaguasinreabsorcindesodio.La
liberacindeADHenpresenciadeunaosmolalidadsricanormalobajaesconsideradainadecuada,yaqueelaguacontina
siendoreabsorbidaporloriones,disminuyendoelnivelsricodesodioyaumentandoelniveldelsodiourinario.Losriones
todavasoncapacesdeexcretarsodionormalmente,porquesuexcrecinestreguladaporlaaldosteronayelpptido
natriurticoauricular.Esteprocesodacomoresultadounaorinaconcentrada,conunnivelelevadodesodioyaumentodela
osmolalidad.EnelSIADH,laosmolalidadurinariapermanececonstanteporqueloscambiosenlaingestadeagua/osmolalidad
noafectanlasecrecindeADH,yporlotanto,lacantidaddeaguaexcretadaenlaorinanosemodifica.LascausasdelSIADH
sonlostrastornosdelsistemanerviosocentral,lostrastornospulmonares,lasneoplasias,lacirugayciertosmedicamentos.

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Sntomas
Lossntomasdehiponatremiacomnmentedependendelaagudezaylagravedaddeldescensodelsodio.Unadisminucin
mslentaolevedelanatremiapuedeasociarseiracompaadadeanorexia,cefalea,irritabilidadydebilidadmuscular.Un
subgrupoimportantedepacientesesasintomtico.Lossntomasmsgravesquesiguenaldescensorpidodelsodiooauna
natremia<120mEq/Lson:edemacerebral,nuseas,vmitos,delirio,alucinaciones,letargo,convulsiones,parorespiratorioy,
potencialmente,muerte.Lavolemiatambininfluyeenotrossntomasqueexperimentaelpaciente.Laevaluacindelavolemia
esimportanteparaayudaradeterminarlacausadelahiponatremiayculeseltratamientoptimo.
Diagnstico
LadiferenciacinentreelSIADHyelCSWpuedeserdifcilperoesmuyimportanteparadeterminarlaestrategiateraputica
apropiada.AmbascondicionesseencuentranenpacientesinternadosenUTI.Enlosdossndromes,lospacientespresentan
hiponatremiahipotnica,conosmolalidad<280mOsm/L,natremia<135mEq/Lysodiourinarioelevado,porlogeneral>50
mEq/L(normal2040mEq/L).LadiferenciaprincipalentreelSIADHyelCSWeslavolemia.LospacientesconSIADHson
euvolmicosolevementehipervolmicos,mientrasquelospacientesconCSWsonhipovolmicos.Lossignosdedeplecinde
volumen,comolahipotensinortosttica,ladisminucindelapresinvenosaodelapresincapilarpulmonarencua,el
aumentodelhematocritoylossignosfsicosdedeshidratacinhacensospecharlapresenciadeCSWynodeSIADH.
Velocidaddelacorreccin
Lahiponatremiadebecorregirselentamenteduranteeltratamiento,aunavelocidadde812mEq/Len24horaso0,5
mEq/L/hora.Lacorreccinrpidadelniveldesodioenlahiponatremiasehaasociadoconmielinlisispontinacentral,un
trastornoirreversiblequeafectaalasustanciablancapontinaycausatrastornosmentales,cuadriplejaflccida,anormalidades
delosnervioscraneanos,pasajedelaguadesdeelespaciointracelularhaciaelextracelular,falsodescensodelanatremiay
coma.Lospacientesquedesarrollanhiponatremiamsrpidamentetienenmayormorbilidadymortalidadcausadasporesa
condicin.Lospacientesconhiponatremiaagudapuedentolerarunacorreccinmsrpidadesunatremiaquelosquesufren
hiponatremiacrnica,sintantoriesgodemielinlisispontinacentral.Durantelacorreccinhabrquemonitorearfrecuentemente
lanatremia(porej.,c/612horas),cuyonivelobjetivoduranteeltratamientodelahiponatremiaes130135mEq/L,siendo135
mEq/Lellmiteinferiornormal.Amenudo,estaestrategiapermiterevertirlossntomasyevitarelexcesodecorreccindelos
nivelesdesodio.
Opcionesteraputicas
ElprimerpasoeneltratamientodelSIADHoelCSWeslaidentificacindelacausaparaluegorevertirlaotratarla.Lascausas
reversiblesmscomunesdeSIADHsonlosmedicamentos,comolacarbamazepina,laoxicarbazina,laciclofosfamidaylos
inhibidoresselectivosdelarecaptacindeserotonina,ylaenfermedadpulmonarcomolaneumona.ElSIADHinducidopor
medicamentospuederevertirsuspendiendolamedicacinyelSIADHcausadoporunaneumonapuederevertirmedianteel
tratamientodelaneumona.Lamentablemente,muchascausascomunesdelSIADHyelCSW,comolahemorragia
subaracnoideaylasneoplasias,sonirreversibles,almenosenelcortoplazo.Elprximopasoesiniciareltratamientodela
hiponatremia.

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*Ademsdemonitoreodelanatremia
ElusodetodoslosagentesrevisadosparaeltratamientodelIADHyelCSWseconsideranoautorizado,conexcepcindelos
antagonistasdelavasopresina.
Restriccindelquidos
LarestriccindelquidosesunaopcinparalospacientesconSIADHperonoparalospacientesconCSW,porqueyatienen
hipovolemia,loquesubrayaanmslaimportanciadediferenciarambascondiciones.Larestriccindelquidoses
especialmentepeligrosaenlospacientesconhemorragiasubaracnoidea,porqueladeplecindevolumenpodraaumentarel
riesgodevasoespasmo.EnelSIADH,lacantidadtotaldeingestalquidadebeserinferioralasprdidastotales(orinayprdidas
insensibles).Larestriccindelquidosentre800y1.200mL/daesefectivatantoenelSIADHagudocomoenelcrnico.Sin
embargo,enlospacientesconSIADHlasedesnormal,demaneraquelarestriccindelquidopuedecreardisconforty
dificultarsucumplimiento.LarestriccindelquidopuedeserdifcildemantenerenlaUTIdebidoalasinfusionescontinuas,la
administracindeantibiticosintravenososydeotrosmedicamentosqueobliganalpacienteaingerirlquidos.
Solucinsalinaisotnica
EltratamientoprincipaldelCSWeslareposicindelquidoconClNaisotnico(0,9%),osolucinsalinanormal.Elprimerpaso
eneltratamientodelCSWesreponerelvolumenintravascularymantenerneutroelequilibriolquido.Elrequerimientototaldel
lquidonecesarioparareponerelvolumenpuedecalcularsecomenzandoconeldficitdesodio,elcualsedeterminarestando
elsodiodelpacientedeunniveldesodionormal(porej.,140mEq/L)ydividindololuegopor2(porej.,[{140}Na/2]).El
prximopasoescalculareldficitdesodiocorporaltotalsegnlatalladelpaciente,usandolafrmulasiguiente:(dficitdeNa
[0,6kgdepesocorporal]).Lavelocidaddereposicindelsodiodebeserdeaproximadamente0,5mEq/horaparaevitarla
correccinrpidaeldficitdesodio(enmEq)/0,5(objetivodelavelocidaddereposicindesodioenmEq/h)esigualala
cantidaddehorasenlasquesedebereponerelsodio.Porltimo,lavelocidaddelainfusindelClNa(enmL/hora)sedetermina
usandolafrmulasiguiente:[dficitcorporaltotaldeNa/0,154mEq/mL]/totaldehoras).

EjemplodeclculoparaelaportedeClNaenelCSW
Datosdelpacienteparaelclculo
Natremia=124mEq/L
Peso=68kg
DficitdeNa
(140124mEq/L)/2=8mEq/L
DficitdeNacorporaltotal
8mEq/L(0,6L/kg68kg)=326,4mEq
Horastotalesparalacorreccin
8mEq/L0,5mEq/h=16horas
VelocidaddeinfusindelClNa
(326,4mEq/0,154mEq/ml)/16h=132,5ml/hora
Unavezqueelpacienteesrehidratado,elmantenimientodelestadoeuvolmicosepuedeconsiderandolaentradadelquidosy
ladiuresis.AunqueeltratamientodeprimeralneaparaelCSWeselClNa,nosuelecorregirporcompletolanatremia.
Comprimidosdesal

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Unavezqueelpacienteesrehidratado,elmantenimientodelestadoeuvolmicosepuedeconsiderandolaentradadelquidosy
ladiuresis.AunqueeltratamientodeprimeralneaparaelCSWeselClNa,nosuelecorregirporcompletolanatremia.
Comprimidosdesal
ParareponerlaprdidadesodioporlosrionesqueocurreenelCSWsepuedenusarcomprimidosoralesdesal.Elobjetivo
teraputicoescrearunbalancepositivodesodio.Enestesndromesehanutilizadohasta12g/dadeClNaencomprimidos,en
dosisdivididas.Elagregadodecomprimidosdesalsesuelehacercuandolanatremiasiguebajaapesardelareposicin
adecuadadelvolumen.
Solucinsalinahipertnica
EnelSIADH,laexcrecinrenaldesodiopermaneceintacta,demaneraqueelsodioadministradomediantelquidos
intravenososseexcretarenlaorina.Esteconceptoesdiferentedelquegualareposicindelquidosenlahipovolemia,enla
cualtantoelsodiocomoelaguasonretenidosenelespaciointravascular.Porestarazn,paraeltratamientodelSIADH,envez
delClNaseprefierelasolucinsalinahipertnica.LaosmolalidaddelClNaal3%,queeslaconcentracindesolucinsalina
hipertnicamscomnmenteusada,es1.027mOsm/L,mientrasquelaosmolalidaddelClNaes308mOsm/L.Cuandose
administraalospacientesconSIADH,puedeempeorarlahiponatremiadebidoaquelaosmolalidaddelClNaesinferiorala
osmolalidaddelaorinadelpaciente.
Lasolucinsalinahipertnica3%debeadministraseatravsdeuncattervenosocentral.Lainfusincontinuadesodioal3%
sedebehaceraunavelocidadde0,5mL/kg/hora,paraaumentarelsodiosricoaraznaproximadamentede0,5mEq/L/hora.
Sedebemonitorearlanatremiaconsumocuidadoduranteeltratamientoconsolucinsalinahipertnica,yaqueavecesla
velocidaddelacorreccindesodioesvariableydifcildecontrolar.Lasolucinsalinahipertnicatambinsepuedeusarenel
CSW,conlaprecaucinadicionaldeevitarladeplecindevolumen.ParalospacientesconCSW,elClNaal1,5%puedeser
msseguro,especialmentesielsndromeessecundarioaunahemorragiasubaracnoidea,paradisminuirelriesgodedeplecin
devolumen.Sinembargo,esraroelusodelasolucinsalinahipertnicaenlospacientesconCSW.
Furosemida
EstediurticodeasahasidoutilizadoenelSIADHparafavorecerlaexcrecindelexcesodeagua.Bloquealaabsorcinde
sodioycloroenlosriones,loqueresultaenlaexcrecindesodio,cloruroyagua.SehademostradoqueenelSIDADH,la
furosemidacombinadaconelaportedeelectrolitosaumentarpidamentelosvaloresdesodiosrico.Estacorreccinrpidaes
especialmentetilenlospacientesconhiponatremiaaguda.EnelSIADH,lafurosemidadebeserestrechamentemonitoreada
hastaalcanzarunequilibrioentrelafurosemidaylaingestadesal.Sielequilibriosedesplazamuchoencualquierdireccin,el
pacientepuedeestarenriesgodedeshidratacinosobrecargadelquido.
Demeclociclina
LademeclociclinapuedeusarsecomotratamientoparaelSIADHytambinhasidousadaenelSIADHcrnico,conelfinde
mantenerlanormalidaddelanatremiaalargopazo.Lademeclociclinaesunantibiticotetraciclinaqueencasiel60%delos
pacientesconSIADHactainduciendounadiabetesinspidanefrognica.Ladiabetesinspidaesunacondicincaracterizada
porladisminucindelarespuestaalaADH,laexcrecindeaguaylainsuficienciadelrinparaconcentrarlaorina.La
demeclociclinacausadiabetesinspidadebidoalbloqueodelosreceptoresdevasopresina(ADH)enelrin.Estdisponible
porvaoralyenelSIADHseadministraendosisde600a1.200mgdiarios,dividas.Elefectodeestefrmacoesrelativamente
impredecible,actaenmenosdelosdosterciosdelospacientes,yusualmentesuaccincomienzaalos2a5dasde
tratamiento.Tambinpuedeproduciruremiaynefrotoxicidad,enespecialenlospacientesconinsuficienciahepticaycirrosis,y
fotosensibilidadimportante.
Litio
Clsicamente,ellitiohasidoutilizadoporvaoralparaeltratamientodelSIADH.Actadelmismomodoquelademeclociclina
causandodiabetesinspidanefrognicaperoesanmenospredeciblequeella,actuandosoloenel30%delospacientes.Se
administraporvaoralendosisde900mg/da.Unestudiopequeode10pacientesconSIADHcrnicoquenocorrigieronel
problemaapesardelarestriccindeagua,comparellitioconlademeclociclinaycomproblasuperioridaddeestaltima,
tantoeneficaciacomoenseguridad.Losefectosadversosdellitiolimitanenormementesuuso,entreellos,provocatrastornos
delsistemanerviosocentralcomolaprdidadememoria,sntomasextrapiramidalesymiasteniagrave.Tambinpuedecausar
temblor,problemascardacos,trastornoselectrolticos,nefrotoxicidad,hipotiroidismo,leucocitosis,gananciadepeso,vmitos,
diarreaymuchosotrosefectosadversos.
Urea
LaureaesundiurticoosmticoquesehausadoenelSIADHporsucapacidadparaaumentarlaexcrecindeaguaporlos
riones.Tambindisminuyelaexcrecindesodioyayudaacorregirelestadohipotnicoasociadoadichosndrome.Parael
tratamientodelSIADH,elpolvodeureasepuedeadministrarporvaoral,endosisde30g/da,disueltoenaguaounabebida
saborizadaparamejorarelgusto.Enalgunospacientes,laureanoescompletamenteefectivaparamantenerlanormalidaddel
sodioyelbalancedeagua,perolospacientesconSIADHpuedenmantenerunniveldesodioaceptableconunarestriccinde
lquidomsliberal.Losefectosadversosdelaureasonlasnuseas,losvmitos,lacefalea,ladesorientacinylauremia.
Fludrocortisona
Lafludrocortisonaesunesteroidequeaumentalaabsorcindesodioenlosrionesysuaccinhasidoestudiadaenla
hiponatremia.Enunestudiodepacientesconhemorragiasubaracnoidea,lafludrocortisonafueadministradaparaprevenirle
deplecindesodioymantenerelestadoeuvolmico.Unestudioaleatorizadocomparasujetostratadoscon200mcgde
fludrocortisona,2vecespordaporvaoralointravenosa,conplacebo.Lafludrocortisonafuesignificativamentemsefectiva
queelplaceboparamantenerunbalancedesodionegativodurantelosprimeros6dasylos12dasdetratamiento.Los
efectosadversosincluyeroneledemapulmonar,lahipopotasemiaylahiperglucemia.EnEE.UU.Estdisponibleenformulacin
oral.PuedeserefectivaenelCSW,perosuusoestlimitadoporlosefectosadversos.
Antagonistasdelavasopresina
LosantagonistasdelosreceptoresdevasopresinaV2sonmedicamentosnuevosmuyefectivosparaeltratamientodela
hiponatremia.Los2medicamentosdisponiblesactualmenteenEE.UU.sonelconivaptanyeltolvaptan,losqueactan
unindosealosreceptoresV2enelrinybloqueandoaslaADH.Esteprocesocausalaexcrecindeagualibre,porlotanto,
estosfrmacossondenominadosacuarticos.AmbosagenteshansidoestudiadosenelSIADH,destacandoqueeltolvaptan
estdisponibleparaserusadoporvaoralyelconivaptanporvaintravenosa.Otradiferenciaesqueelconivaptantambin
bloqueaelreceptorV1,localizadoenlavasculaturaypuedecausarhipotensin,aunquelaimportanciaclnicadeesteefectono Page 4 / 5
hasidodeterminadaenrelacinconelaumentodelniveldesodioenlospacientesconSIADH.Eltolvaptanseadministraporva

estosfrmacossondenominadosacuarticos.AmbosagenteshansidoestudiadosenelSIADH,destacandoqueeltolvaptan
estdisponibleparaserusadoporvaoralyelconivaptanporvaintravenosa.Otradiferenciaesqueelconivaptantambin
bloqueaelreceptorV1,localizadoenlavasculaturaypuedecausarhipotensin,aunquelaimportanciaclnicadeesteefectono
hasidodeterminadaenrelacinconelaumentodelniveldesodioenlospacientesconSIADH.Eltolvaptanseadministraporva
oralendosisde15,30o60mg/da,dependiendodelanatremia.Losefectosadversosdeltolvaptansonlaconstipacin,la
sequedadbucalyelaumentodelamiccin.Elconivaptanseadministraendosisde20mgenbolointravenosodurante30
minutos,seguidodeunainfusincontinuade20a40mg/da,hasta96horas.Losefectosadversosprincipalesdelconivaptan
sonlasreaccionesenelsitiodelainfusin,eledema,lahipopotasemia,elaumentodeladiuresisydelased.Losantagonistas
delavasopresinanodebenusarseenlospacientesconsospechadeCSW.
Conclusin
LahiponatremiaesunaanormalidadelectrolticacomnenUTIypuedeserunacausaimportantedemorbilidadymortalidad.El
manejodelSIADHyelCSWenlaUTIpuedeserdifcil,desdeeldiagnsticodiferencialentreambossndromeshastael
tratamiento,contndoseconpocaevidenciaqueorienteacercadeculeslamejorestrategiateraputica.Laestrategia
teraputicaprincipalparaelCSWsiguesiendoelaportedelquidosisotnicosydesodio.Laevidenciaactualindicaquela
solucinsalinahipertnicaylosantagonistasdelavasopresinapuedenserlostratamientosmsefectivosparaelSIADHenla
UTI.Serequierenmsestudiosparadeterminareltratamientoptimodelahiponatremiaenlospacientesgravemente
enfermos.
Traduccinyresumenobjetivo:Dra.MartaPapponetti

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