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Manual de Crecimiento y Desarrollo Del Ninio PDF
Manual de Crecimiento y Desarrollo Del Ninio PDF
MANUAL DE CRECIMIENTO
Y DESARROLLO DEL NIO
Segunda Edicin
Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud
/-k
NUMERO
33
MANUAL DE CRECIMIENTO
Y DESARROLLO DEL NIO
DR.
DR.
DR.
DR.
DR.
1
2
3
4
MARCOS CUSMINSKY1
HORACIO LEJARRAGA2
RAUL MERCER3
MIGUEL MARTELL4
RICARDO FESCINA4
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin puede ser
reproducida o transmitida en ninguna forma y por ningn medio electrnico, mecnico,
de fotocopia, grabacin u otros, sin permiso previo por escrito de la Organizacin
Panamericana de la Salud.
Las opiniones que se expresan en este libro son las de los autores y no
necesariamente las de la Organizacin Panamericana de la Salud.
Publicacin de la
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
525 Twenty-third Street, N.W.
Washington, D.C. 20037, E.U.A.
1994
;;
Prefacio
El programa de trabajo determinado por los Gobiernos Miembros que
constituyen la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), dentro de sus
actividades de desarrollo de la infraestructura y personal de salud, comprende
la elaboracin de nuevos tipos de materiales educacionales aplicables fundamentalmente a la formacin de personal tcnico, auxiliar y de la comunidad.
En cumplimiento de lo sealado por los Gobiernos, se presenta a la
consideracin de los interesados, dentro del marco general del Programa Ampliado de Libros de Texto y Materiales de Instruccin, la Serie PALTEX para
Ejecutores de Programas de Salud de la cual forma parte este manual.
El Programa Ampliado (PALTEX), en general, tiene por objeto ofrecer el
mejor material de instruccin posible destinado al aprendizaje de las ciencias de
la salud, que resulte a la vez accesible, tcnica y econmicamente, a todos los
niveles y categoras de personal en cualquiera de sus diferentes etapas de
capacitacin. De esta manera, dicho material est destinado a los estudiantes y
profesores universitarios, a los tcnicos y a los auxiliares de salud, as como al
personal de la propia comunidad. Est orientado, tanto a las etapas de pregrado
como de posgrado, a la educacin continua y al adiestramiento en servicio, y
puede servir a todo el personal de salud involucrado en la ejecucin de la
estrategia de la atencin primaria, como elemento de consulta permanente
durante el ejercicio de sus funciones.
El Programa Ampliado de Libros de Texto cuenta con el financiamiento de
un prstamo de $ 5.000.000 otorgado por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) a la Fundacin Panamericana para la Salud y Educacin (PAHEF). La
OPS ha aportado un fondo adicional de $ 1.500.000 para contribuir a sufragar el
costo del material producido. Se ha encomendado la coordinacin tcnica del
Programa a la oficina coordinadora del Programa de Desarrollo de Recursos
Humanos que tiene a su cargo un amplio programa de cooperacin tcnica
destinado a analizar la necesidad y adecuacin de los materiales de instruccin
relacionados con el desarrollo de los recursos humanos en materia de salud.
El contenido del material para la instruccin del personal que disea y
ejecuta los programas de salud, se prepara en base a un anlisis de sus respectivas funciones y responsabilidades.
La Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud se refiere
///
IV
CONTENIDO
PREFACIO
PROLOGO A LA SEGUNDA EDICIN
CONTENIDO
Pgina
iii
v
vii
PRIMERA PARTE:
ASPECTOS GENERALES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
1 Crecimiento: enfoque conceptual
1.1 Objetivos educacionales
1.2 Introduccin
1.3 Factores que regulan el crecimiento
1.4 Curvas de crecimiento
1.5 Perodos de crecimiento
1.5.1 Perodos de crecimiento intrauterino
1.5.1.1 Perodo embrionario
1.5.1.2 Perodo fetal
1.5.2 Perodo de crecimiento postnatal
1.5.2.1 Primera infancia
1.5.2.2 Segunda infancia o intermedia
1.5.2.3 Etapa de aceleracin o empuje puberal
1.5.2.4 Fase de detencin final del crecimiento
1.6 Concepto de maduracin
1.6.1 Maduracin dentaria
1.6.2 Maduracin sexual
1.6.3 Maduracin psicomotriz
1.6.4 Maduracin sea
1.6.4.1 Variaciones normales de la maduracin esqueltica
1.6.4.2 Variaciones anormales de la maduracin esqueltica
1.7 Crecimiento compensatorio
1.8 Enfoque de
riesgo
1.9 Tendencia secular del crecimiento
3
3
3
6
7
11
11
11
11
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12
12
12
12
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25
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Vil
15
16
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2.9
VIII
28
28
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39
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40
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3.5
3.6
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84
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92
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94
95
95
95
95
97
SEGUNDA PARTE:
CONTENIDOS FUNDAMENTALES EN LA ATENCIN DEL NIO
DURANTE LAS DISTINTAS ETAPAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
5 Nutricin y crecimiento
5.1 Objetivos educacionales
5.2 Introduccin
103
103
103
IX
5.3
5.4
5.5
6 Inmunizaciones y crecimiento
6.1 Objetivos educacionales
6.2 Introduccin
6.3 Desarrollo de la inmunidad
6.4 Inmunizaciones
6.5 Programa de inmunizaciones
6.6 Esquemas de vacunacin
6.7 Contraindicaciones
6.8 Las actividades de vacunacin
6.8.1 Estrategias y tcticas
6.8.2 La cadena de fro
6.8.3 Estabilidad y refrigeracin de las vacunas del PAI
6.8.4 Vigilancia epidemiolgica
6.9 Planificacin de las actividades
127
127
127
128
129
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134
134
134
135
135
136
136
139
139
139
x
7.3
7.4
7.5
7.6
7.7
Desarrollo dentario
Funcin de las piezas dentarias
Estructura del diente
Caries dentales y enfermedad periodontal
7.6.1 Causas de caries dental y enfermedad periodontal
Cmo pueden prevenirse las caries?
8 Accidentes y crecimiento
8.1 Objetivos educacionales
8.2 Introduccin
8.3 Definicin de accidente: los factores asociados
8.4 Magnitud del problema
8.5 Enfoque epidemiolgico del accidente
8.6 Dos ambientes que significan un altoriesgopara el nio
8.6.1 Los accidentes domsticos
8.6.2 Los accidentes de la circulacin
8.7 Estudios sobre accidentes
8.8 La prevencin de los accidentes
8.9 Medidas de prevencin de accidentes
8.9.1 Durante el primer ao de vida
8.9.2 Durante el segundo ao de vida
8.9.3 De los dos a los cuatro aos
8.9.4 De los cinco a seis aos
8.9.5 A todas las edades
140
140
141
141
142
142
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. 145
145
146
146
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152
152
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155
156
156
156
156
TERCERA PARTE:
ALTERACIONES MAS FRECUENTES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
9 Deteccin de las alteraciones del crecimiento
9.1 Objetivos educacionales
9.2 Introduccin
9.3 Etapas diagnsticas frente a una probable alteracin del crecimiento
9.3.1 Confirmacin del problema de crecimiento
9.3.2 Historia personal (nivel de referencia)
9.3.3 Antecedentes familiares
9.3.4 Examen fsico
9.3.5 Estudios de laboratorio
9.4 Tipos ms frecuentes de alteraciones del crecimiento
9.4.1 De comienzo prenatal
9.4.1.1 Dficit de crecimiento prenatal
9.4.1.2 Exceso de crecimiento prenatal
9.4.2 De comienzo postnatal
9.4.2.1 Dficit de crecimiento postnatal
XI
159
159
159
160
160
161
161
162
162
162
162
162
164
166
166
9.4.2.2
181
183
183
183
185
186
190
191
CUARTA PARTE:
SISTEMAS LOCALES DE SALUD. ORGANIZACIN COMUNITARIA.
PROGRAMAS PARA LA PROMOCIN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
DEL NIO
11 Los sistemas locales de salud (SILOS) y la supervisin del crecimiento y desarrollo
11.1 Objetivos
11.2 Los sistemas locales de salud
11.2.1 Antecedentes
11.3 Condiciones bsicas para el desarrollo de los SILOS
11.4 La programacin local
11.5 Familia, comunidad y desarrollo del nio
195
195
195
195
198
198
199
208
209
209
210
211
213
213
213
XII
201
201
201
202
202
202
204
205
205
214
214
214
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218
219
219
219
220
LECTURAS RECOMENDADAS
221
NDICE ANALTICO
223
XIII
PRIMERA PARTE
ASPECTOS GENERALES
DE CRECIMIENTO
Y DESARROLLO
4
Figura 1.
Enfoque conceptual
Grfico 1.
20
(100%)
edad en aos
postnatales
10
(1002)
edad en meses
postmenstruales
Es frecuente que ambas palabras, crecimiento y desarrollo, as como los
conceptos que expresan, se entremezclen y empleen en forma conjunta, dado
que ambas se refieren a un mismo resultado: la maduracin del organismo. En
general, todo crecimiento conlleva cambios en la funcin.
El crecimiento o aumento de tamao ocurre bsicamente por medio de dos
mecanismos posibles que se dan en todos los seres vivos: la hiperplasia o
aumento de nmero de clulas que ocurre a travs de la multiplicacin celular;
y la hipertrofia o aumento del tamao de las clulas. Ambos mecanismos
contribuyen al crecimiento humano, aunque operan con diferente intensidad en
distintos momentos de la vida (figura 1).
El crecimiento puede estudiarse tambin en otros planos ms complejos de
organizacin, por ejemplo, a nivel de los tejidos. El crecimiento de la piel para
cubrir una lesin previa constituye un buen ejemplo de crecimiento tisular. A
nivel de los rganos, el grfico 1 ilustra el crecimiento de algunos de ellos.
pudindose observar cmo cada rgano tiene su propio ritmo. Por ejemplo, el
cerebro y el resto del sistema nervioso central crecen con rapidez en el perodo
prenatal y postnatal hasta los seis aos, al punto que a esta edad, han alcanzado
el 90% de su tamao adulto. En cambio, el tero y las gnadas (ovario y
testculos) crecen francamente durante la pubertad.
Vemos de esta manera cmo los rganos del cuerpo humano contribuyen a
alcanzar las proporciones y tamao adultos con distintos ritmos de crecimiento.
Finalmente, podemos estudiar el crecimiento a nivel de la masa corporal
total, con mediciones antropomtricas que tienen una gran aplicacin clnica,
tales como el peso y la estatura. El peso refleja la acumulacin o aumento de los
diferentes tejidos del organismo. La curva de peso se ilustra en la figura. La de
la estatura mide casi exclusivamente el tejido seo, es un excelente reflejo del
crecimiento global del nio y presenta una curva postnatal semejante a la del
peso.
1.3 FACTORES QUE REGULAN EL CRECIMIENTO
El crecimiento implica la biosntesis de molculas complejas a partir de
otras ms simples, con el aumento en nmero y tamao de clulas, y el
agrandamiento de rganos y sistemas, que se traducen en el incremento de la
masa corporal total.
En el complejo proceso de crecimiento, participa una serie de factores
relacionados con el medio ambiente y con el propio individuo. En algunas
circunstancias dichos factores favorecen el crecimiento, mientras que en otras
lo retrasan.
Como se observar a lo largo del presente manual, la detencin o retraso
del crecimiento puede ser consecuencia directa de un factor dado. Por ejemplo,
la privacin nutricional produce detencin del crecimiento por falta del material necesario para la formacin de nuevos tejidos. En cambio, la falta de
higiene puede afectar en forma indirecta el crecimiento, entre otros mecanismos, por la contaminacin de las fuentes de provisin de agua, con la aparicin
de cuadros infecciosos que generan desnutricin y afectacin concomitante del
crecimiento.
En forma general pueden agruparse los factores que regulan el crecimiento, de la siguiente manera:
Factores nutricionales: se refieren a la necesidad de contar con una
adecuada disponibilidad de alimentos y la capacidad de utilizarlos para el
propio organismo, con el fin de asegurar el crecimiento. La desnutricin es la
causa principal de retraso del crecimiento en los pases en desarrollo y por su
importancia ser analizada en forma especfica en el captulo 5.
Factores socioeconmicos: es un hecho conocido que los nios de clases
sociales pobres crecen menos que aquellos pertenecientes a clases sociales ms
favorecidas. Si bien este fenmeno responde a una asociacin multicausal, el
Enfoque conceptual
solo hecho de contar con pocos recursos econmicos tiene implicancias sobre el
crecimiento. Esta situacin tiene carcter extensivo a la poblacin de recin
nacidos de regiones pobres, donde la incidencia de recin nacidos de bajo peso
es significativamente mayor en los pases en vas de desarrollo (vase el
captulo 4).
Factores emocionales: se relacionan con la importancia de un ambiente
psicoafectivo adecuado que el nio necesita desde su nacimiento y a lo largo del
crecimiento. Los estados de carencia afectiva se traducen, entre otras manifestaciones, en la detencin del crecimiento. Dado el inters y la magnitud de este
problema se realizar un anlisis detallado en los captulos 3 y 10.
Factores genticos: ejercen su accin en forma permanente durante el
transcurso del crecimiento. Permiten la expresin de las variaciones existentes
entre ambos sexos y aun entre los individuos de un mismo sexo en cuanto a las
caractersticas diferenciales de los procesos madurativos. En algunas circunstancias pueden ser responsables de la aparicin de enfermedades secundarias a
la existencia de aberraciones en la estructura de los genes.
Factores neuroendocrinos: participan en el funcionamiento normal de un
organismo. Su actividad se traduce en el efecto modulador que ejercen sobre
funciones preexistentes. Los estados de desequilibrio en la regulacin neuroendocrina pueden manifestarse a travs de una aceleracin o retraso del proceso
de crecimiento y desarrollo. Todas las hormonas y factores que regulan el
crecimiento y ejercen su accin a travs de mecanismos especficos y a edades
determinadas de la vida, tanto en la etapa de crecimiento prenatal como en la
postnatal.
En la figura 2 se observa la participacin de los principales factores que
regulan el crecimiento. El anlisis pormenorizado se basar fundamentalmente
en su importancia como responsables de las afecciones fcilmente detectables
por parte del trabajador sanitario, siendo del terreno del especialista aquellas
patologas que por su complejidad y baja incidencia requieren una atencin
especializada.
1.4 CURVAS DE CRECIMIENTO
Se estima que el nmero de clulas que posee el ser humano adulto es del
orden del IO14. A esta cifra se llega a travs de 45 generaciones de clulas
derivadas del vulo fecundado. En el grfico 2 se muestra este crecimiento en
estatura durante la vida intrauterina y los doce primeros meses de vida postnatal, describiendo una curva de distancia.
Durante estos primeros 22 meses de vida (10 meses lunares de vida
intrauterina y los 12 primeros meses de vida extrauterina), el nuevo ser desarrolla la mayor velocidad de crecimiento de toda su existencia. El ser microscpico
inicial alcanza 75 cm de estatura al cabo del primer ao de vida. Sin embargo,
esta velocidad no se mantiene constante, presentando perodos de mxima
aceleracin y otros en los que el crecimiento transcurre en forma ms lenta.
Enfoque conceptual
80
60
y
3 40
3
0)
O
3
<D
3
!+
O
20
10
mes
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mes
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18
22
10
Grfico 4.
Velocidad de crecimiento
en estatura, ambos sexos
VARCNES
10
12
EDAD (aos)
Las diferencias en la velocidad de crecimiento suponen mayores requerimientos nutricionales en ciertos perodos, que se manifiestan no slo por la
necesidad de un mayor aporte proteico-energtico, sino tambin por la demanda
de una atencin psicoafectiva individualizada que le permita al nio una integracin-social normal.
Cuanto ms rpido crece el niflo, mayor efecto deletreo pueden tener
sobre su crecimiento los factores nutricionales y las enfermedades infecciosas.
RESPECTO DEL CRECIMIENTO DEL NIO PODEMOS DECIR
QUE LOS PERIODOS DE MAYOR RIESGO SON: TODO EL PERIODO PRENATAL, LOS DOS PRIMEROS AOS DE VIDA Y LA
ADOLESCENCIA.
Enfoque conceptual
11
Perodofetal
EDAD
12 semanas de gestacin
21 semanas de gestacin
29 semanas de gestacin
37 semanas de gestacin
1 semana de vida postnatal
6 meses de vida postnatal
INCREMENTO EN
GRAMOS/DIA
(APROXIMADO)
5
10
20
35
30-35
20
INCREMENTO DEL
PESO CORPORAL/DIA
(POR CIENTO)
6,0
2,5
1,6
1,3
0,8
0,25
12
Se considera que abarca desde el nacimiento hasta los tres aos de edad, y
se caracteriza por un crecimiento rpido, si bien con una notable desaceleracin
en relacin al perodo anterior (grficos 3 y 4). Esta es una etapa de riesgo,
sensible a las carencias nutricionales, infeccin y otras enfermedades (diarreas,
enfermedades respiratorias, parasitosis).
1.5.2.2 Segunda infancia o intermedia
A partir de los tres aos y hasta el comienzo de la edad puberal, transcurre
un perodo en el cual la velocidad de crecimiento se mantiene constante.
Sin embargo, desde el punto de vista del desarrollo se producen cambios
muy importantes en la motilidad fina y la adquisicin de conocimientos que
posibilitan la integracin a una educacin formal.
1.5.2.3 Etapa de aceleracin o empuje puberal
El empuje puberal seala los grandes cambios que sufre el nio en su
constitucin somtica y su desarrollo psicosocial. Es un perodo de rpidas
transformaciones que en las nias alcanzan, en promedio, su mxima velocidad
a los 12 aos, y en los varones a los 14 aos y que condiciona en gran parte el
ajuste que ha de tener el joven a su ambiente. La pubertad comprende los
siguientes elementos:
Aceleracin y desaceleracin del crecimiento en la mayor parte de los
rganos internos.
Modificaciones en la composicin corporal que comprenden crecimiento
del esqueleto y de los msculos y de la cantidad y distribucin de la grasa.
Desarrollo del sistema vascular y respiratorio con incremento de la fuerza
y la resistencia, principalmente del sexo masculino.
Desarrollo de las gnadas, los rganos de reproduccin y los caracteres
sexuales secundarios (maduracin sexual).
1.5.2.4 Fase de detencin final del crecimiento
Es el fin de un proceso complejo que se inici en el momento de la
concepcin y que finaliza aproximadamente en la mitad de la segunda dcada
de la vida. El individuo se encuentra ya en este momento en condiciones fsicas,
que sumadas a las experiencias de aprendizaje, posibilitarn su expresin en el
medio social.
No todos los tejidos detienen completamente su crecimiento en la vida
Enfoque conceptual
13
14
Enfoque conceptual
Figura 3.
15
Maduracin sea
Epllisis
Cartlago
decrecimiento
Dilisis
\e
i
(Al nacer)
y
o
a
f***/
*
r?
r'
'"T
mm.
ii
III
IV
(Estado adulto)
De los cuatro aos en adelante, la edad sea normal puede ser igual a la
edad cronolgica con una variacin normal de 2 aos, es decir, los nios
normales de ocho aos pueden ser de una edad sea de seis, otros de siete, ocho,
nueve o diez aos. Un 3% de los nios tienen una edad sea fuera de estos
lmites, y pueden ser normales.
16
Muchos factores pueden influir sobre la maduracin esqueltica. La desnutricin, las enfermedades crnicas o prolongadas, retardan la maduracin sea.
El hipotiroidismo (dficit de hormona tiroidea) tiene una influencia muy marcada sobre la maduracin esqueltica y es una de las enfermedades que ms la
retrasa. Los glucocorticoides, adems de ser muy nocivos para el crecimiento,
tambin retrasan la edad sea.
Algunos frmacos producen una aceleracin patolgica; entre ellas las
hormonas sexuales masculinas (andrgenos).y las sustancias llamadas anablicas que son a veces componentes de algunas vitaminas. Estas sustancias estn
contraindicadas como estimulantes del crecimiento o del apetito. Algunas
enfermedades como la hiperplasia suprarrenal congnita y algunos sndromes
malformativos tambin se asocian a edad sea adelantada. .
1.7 CRECIMIENTO COMPENSATORIO
El crecimiento compensatorio es la aceleracin del crecimiento que ocurre
en nios que han tenido retraso del crecimiento por alguna causa, una vez que
esa causa desaparece, llevando as a la recuperacin del crecimiento perdido.
Consiste en una aceleracin brusca de la velocidad de crecimiento, seguida de
una lenta desaceleracin, que termina en una velocidad normal, cuando el nio
ha recuperado su tamao normal.
En el grfico 5 se ilustra la curva de un nio con retardo del crecimiento de
los cuatro a los cinco aos, debido a una enfermedad diarreica prolongada, que
presenta crecimiento compensatorio una vez superada su enfermedad. Durante
el perodo a el nio estaba sano, creca bien, su curva de peso y su velocidad de
peso eran normales. Durante el perodo b el nio se enferm gravemente de una
diarrea malabsortiva que detuvo el aumento de su peso y redujo su velocidad
por debajo de lmites normales. Una vez curada su enfermedad, el nio present
(perodo c) una aceleracin brusca de la velocidad de aumento de su peso,
seguido de una desaceleracin lenta hasta que la velocidad se ubica dentro de
lmites normales. Este descenso paulatino de la velocidad coincide con la
recuperacin progresiva del peso que se inscribe dentro del rea normal en la
misma altura de la grfica que ocupaba antes de la enfermedad.
El crecimiento compensatorio es un fenmeno biolgico que se presenta en
17
Enfoque conceptual
Grfico 5.
Crecimiento compensatorio
22
21
20
19
13
17
16
15
14
13
12
11
Mil
10
9
8
7
4 o . AO
5o
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18
Enfoque
19
conceptual
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- B A J o PESO A C wAceft.
- A j e w w A DE tAcTu^ciA
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MIMO
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MATERJUA
20
NIVEL COMUNITARIO
Factor de riesgo
Falta de aporte
alimentario
Estado de pobreza
extrema (marginalidad)
Riesgo
Descenso de peso
Dao
Desnutricin
Ausencia o corta
duracin de lactancia
materna
Indicadores de riesgo
Escasez de recursos
econmicos. Desempleo
Analfabetismo o baja
escolaridad materna
Comunidad analfabeta
Falta de higiene
Conceptos tradicionales
del estado de salud
Infecciones repetidas:
diarrea, IRA o
sarampin
Es aconsejable que los factores de riesgo sean fciles de obtener, que sean
medibles y que tengan relacin con la enfermedad que se pretende detectar
precozmente.
Un conjunto de factores de riesgo combinados permite clasificar individuos o grupos segn categoras de riesgo. Esto constituye un modelo predictivo,
que debe tener las siguientes caractersticas:
Enfoque conceptual
21
Tanto los factores de riesgo como ei valor predictivo o el peso que tiene
cada factor en relacin con la enfermedad, varan de un pas a otro. De ah que
sea peligroso utilizar en un pas o regin un modelo predictivo del riesgo
elaborado a partir de la experiencia de otro pas.
Con la aplicacin del enfoque de riesgo se aspira a dar "algo para todos y
ms para aquellos que ms lo necesiten", con la idea de que los pases utilicen
ms eficientemente sus recursos, sobre todo en aquellas partes de la poblacin
expuesta a mayor riesgo.
22
13 14 15 16 17 IB 19 20 21 22 23 24
I I
1
I I
3
I I
11
I I I
2o.ASO
9 10 11 12
EDAD EN MESES
24
Figura 4.
Balanza de lactantes
Figura 5.
Blanza de nios mayores
Figura 6.
Balanza de resorte
Esta pregunta requiere una respuesta precisa que debe ser dada segn el
nivel en que se efecta la consulta, ya sea por el mdico, la enfermera o el
integrante del equipo de salud a cargo de la entrevista, teniendo en cuenta que
el nio debe crecer de acuerdo con ciertos parmetros para ser considerado
normal.
El registro del peso y la talla constituye el mtodo ms apropiado a nivel de
atencin primaria para detectar desviaciones del crecimiento, a la vez que
permite realizar un diagnstico del estado nutricional.
En el presente captulo se analizarn:
25
26
Figura 7.
Figura 8.
Medicin de la talla
27
1. Una superficie horizontal dura (puede ser una mesa de madera comn u
otro material adecuado).
2. Una regla o cinta de metal graduada en centmetros y milmetros a lo
largo de la mesa o superficie horizontal. A los fines prcticos es mejor que la
cinta mtrica graduada se encuentre fija a la mesa.
3. Una superficie vertical fija en un extremo de la mesa y de la cinta
mtrica (coincidiendo con el cero de la escala) en ngulo recto con el plano
horizontal.
4. Una superficie vertical mvil en el otro extremo de la mesa y en ngulo
recto con la misma.
Tcnica. Es conveniente que la medicin sea efectuada con la ayuda de la
madre.
El nio se apoya acostado sobre la superficie horizontal. El ayudante
mantiene la cabeza en contacto con el extremo ceflico de dicha superficie,
contra el plano vertical fijo. La persona encargada de efectuar la medicin
extiende las piernas del nio, apoyando una mano sobre las rodillas y manteniendo los pies en ngulo recto desliza la superficie vertical mvil hasta hacer
contacto con los talones del nio, efectuando entonces la lectura correspondiente (figura 7).
2.3.3 Estatura o talla (altura corporal en posicin de pie)
Instrumento. Deber consistir en una superficie vertical rgida con una
escala en centmetros fijada a ella y una superficie horizontal mvil en ngulo
recto con la anterior.
El plano mvil se desliza libremente hacia arriba y abajo. El plano inferior
fijo est dado por el suelo o cualquier plano de apoyo sobre l, que sea
coincidente con el cero de la escala de medicin.
Se puede utilizar como superficie vertical una pared, que deber estar en
escuadra (plano vertical estricto en ngulo recto con el plano horizontal). Se fija
sobre la pared una cinta inextensible de dos metros.
Muchos instrumentos usados en la prctica carecen de estas caractersticas, y brindan informacin errnea en las mediciones.
Tcnica. Se debe medir al nio descalzo y sin medias, ya que stas pueden
ocultar un elevamiento ligero de los talones.
El sujeto se para de manera tal que sus talones, glteos y cabeza estn en
contacto con la superficie vertical. Puede ser necesario que un asistente (la
madre) sostenga los talones en contacto con el piso, especialmente cuando se
trata de medir nios pequeos. Los talones permanecen juntos y los hombros
relajados para minimizar desviaciones en la columna. La cabeza debe sostenerse de forma que el borde inferior de la rbita coincida con el meato del conducto
auditivo extemo en el plano horizontal. Las manos deben estar sueltas y
relajadas. Se desliza entonces la superficie horizontal (tabla o elemento similar)
hacia abajo, a lo largo del plano vertical y en contacto con ste, hasta que
28
Figura 9.
Medicin de la
circunferencia craneana
contacte con la cabeza del sujeto. Se le pide que haga una inspiracin profunda
relajando los hombros y estirndose, tratando de alcanzar la mayor altura
posible. En dicho momento se realiza la lectura correspondiente en la escala
(figura 8).
2.3.4 Circunferencia craneana
instrumento. Cinta flexible de acero. La cinta debe ser metlica ya que la
de material plstico, tela o cartulina, se deforma con el uso. Debe asimismo ser
angosta, de aproximadamente 0,5 cm. Si la circunferencia craneana es pequea
y la cinta es ancha, el error de medicin se incrementa.
Tcnica. Manteniendo la cabeza fija, se medir la circunferencia mxima
colocando la cinta con firmeza alrededor del hueso frontal en su punto ms
prominente (protuberancias), rodeando con la cinta la cabeza al mismo nivel
por cada lado y aplicndola sobre la prominencia occipital externa en el dorso
(figura 9).
2.3.5 Circunferencia del brazo (permetro mximo del brazo)
Instrumento. Banda o brazalete braquial.
Tcnica. El brazo izquierdo cuelga relajado, en posicin natural del cuerpo. Se exiona el codo en ngulo recto. En esta posicin la superficie lateral del
brazo debe marcarse con una lnea horizontal, a la altura del punto medio de una
lnea vertical que une el ngulo acromial y la punta del olcranon.
Se endereza entonces el codo. Se pasa la cinta horizontalmente alrededor
del brazo al nivel de la marca, en contacto con la piel en toda la circunferencia,
pero sin comprimirla (figura 10).
29
Figralo.
Medicin de la
circunferencia del brazo
30
dores efecten la medicin en cuestin. Es decir, cuanto menor sea esa variacin, mayor ser la confiabilidad de cada lectura individual.
A fin de evitar los errores mencionados es til durante la etapa de adiestramiento del personal, llevar a cabo ejercicios mediante situaciones simuladas en
las que debern detectarse los errores cometidos.
2.4 CONFECCIN Y USO DE TABLAS Y GRFICAS
DE CRECIMIENTO
La recoleccin sistemtica de gran cantidad de datos antropomtricos de
nios normales permite calcular los promedios y desviaciones para cada una de
las medidas y para cada edad. Si se realiza una investigacin sobre el peso o la
estatura de nios de la misma edad, por ejemplo a los cuatro aos, se observar
que existen nios de mayor peso y otros ms delgados, as como algunos altos y
otros ms bajos. Existe pues una variabilidad dentro de la normalidad de los
valores. El resumen de estos valores obtenidos puede agruparse en una medida
central (ya sea el promedio o la mediana) y valores de dispersin alrededor de
este valor central (desvio estndar o percentil).
Con estos datos se confeccionaron las tablas de crecimiento. Con los datos
de stas se construyen las grficas de crecimiento. Ambas -tablas y grficasconstituyen los denominados patrones de referencia para la evaluacin del
crecimiento del nio (vanse pgs. 37-38 y 46-47).
La representacin grfica se inscribe en un sistema de coordenadas, ubicndose en el eje vertical (ordenadas) la variable medida en la unidad correspondiente (talla en centmetros, peso en kilogramos, etc.), mientras que en el
eje horizontal (abscisas) se inscribe el tiempo (en meses y aos).
El punto de entrecruzamiento del valor antropomtrico con la edad, seala
la posicin relativa que tiene ese valor con respecto a la grfica.
En toda la grfica de crecimiento se establecen lmites superiores e inferiores entre los que se incluye un rea. La poblacin de individuos cuyas medidas
se encuentran contenidas dentro de los lmites preestablecidos, ser considerada como normal.
Segn lo expuesto, el concepto de poblacin normal surge del anlisis
estadstico de una masa significativa de datos que permite establecer los lmites
que descriminan una poblacin normal de otra anormal. El lmite discriminante,
llamado tambin "punto de corte" se establece en funcin del fenmeno a
estudiar. Se debe recordar que no existe un valor definido que separe la
poblacin normal de aquella que presenta una patologa. Entre ambas se encuentra un rea en comn que comparten, como se observa en el grfico N8 6.
Cuando el lmite fijado se establece ms a la derecha, mayor ser la
sensibilidad que se tiene para detectar los casos patolgicos, pero, por otra
parte, entre los patolgicos pueden quedar incluidos muchos nios de crecimiento normal. A la inversa, cuanto ms a la izquierda se ubique el lmite
31
Poblacin normal
Poblacin patolgica
Especificidad <
> Sensibilidad
Estatura
32
INTEPRETACION
CONDUCTA OPERATIVA
Peso satisfactorio
Evaluar pericicarneji
te el crecimiento de
acuerdo al cronogra
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Nio en riesgo
(desnutricin)
Xio en riesgo de
sobrepeso
(obesidad)
Evaluar peridicanen
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de crecimiento
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33
INTERPRETACIN
CONDUCTA OPERATIVA
Crecimiento normal
Crecimiento lento
(anormal)
Identificar posibles
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ciones, etc.). va
luar creciciento en
intervalos breves
Ausencia de creci
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Identificar factor
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aporte nutricional,
infecciones, etc.).
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EDAD EN MESES
34
ejemplo la variable peso, que es por otra parte la ms difundida para evaluar el
crecimiento. En el captulo 9 se registran las grficas con la evolucin del peso
de nios que presentaron distintas patologas.
2.5 LOS PATRONES DE REFERENCIA
El uso de las grficas de crecimiento como patrn de referencia le permite
al personal de los servicios de salud reconocer un crecimiento normal e interpretar las desviaciones individuales en trminos del estado de salud, as como
observar el crecimiento en la propia comunidad contribuyendo a la vigilancia
epidemiolgica de la poblacin.
Con la informacin obtenida, el personal de salud debe ser capaz de influir
sobre los proyectos y decisiones polticas en los terrenos local y central.
Por otra parte la grfica proporciona a las madres un registro visual del
estado de nutricin y salud de sus hijos, junto con una relacin de hechos
importantes como vacunaciones (captulo 6), lactancia (captulo 5), incorporacin de alimentos complementarios (captulo 5), prevencin de accidentes
(captulo 8), etctera.
Tambin constituye un medio de asegurar la continuidad de los cuidados
por parte de los servicios de salud de diversos tipos y categoras que pueden
atender a un mismo nio. Por ltimo, debe constituir un vehculo de instruccin
sanitaria mediante la comunicacin entre los miembros de la familia.
En muchos pases de Amrica Latina se usan tablas y grficas de crecimiento como instrumentos de referencia para evaluar al nio, en cuya confeccin no se han tenido en cuenta requisitos indispensables de representatividad
y/o de confiabilidad en la obtencin de los datos. Ello ha determinado la
necesidad de sugerir una grfica para uso de los distintos pases o regiones,
suponiendo que el crecimiento es un fenmeno biolgico que se da con gran
similitud en todas las latitudes y que las diferencias que se observan se deben a
la accin de los factores nocivos del medio (infecciones, falta de saneamiento,
de nutricin, etc.).
De acuerdo con este criterio, la OPS recomienda el uso de tablas y grficas
propuestas por OMS y UNICEF que se presentan en la Publicacin cientfica N9
409 de la OPS titulada Ficha de crecimiento para uso internacional en el
cuidado de la salud maternoinfantil y a la cual nos referiremos en el presente
captulo.
35
Identificacin y registro.
Fecha de nacimiento y peso al nacer.
Edad cronolgica.
Medidas de peso y estatura.
Patrones de peso y estatura.
Antecedentes de salud de los hermanos.
Vacunaciones efectuadas.
Instrucciones para la alimentacin del lactante.
Lapsos transcurridos entre alumbramientos.
36
Figura 11.
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11S
EDAD EN MISES
42
39
40
Anote los datos de los dems nios de la familia, vivos y muertos, del
mayor al menor. Esta informacin se debe escribir en la seccin "Hermanos y
hermanas" que se halla inmediatamente abajo de las secciones de identificacin, del modo siguiente:
a. Ao/nacimiento: por ejemplo, 1983.
b. Nio/nia: por ejemplo, nio.
c. Observaciones: indique el estado de salud de hermanos y hermanas, ya
sea "saludable", "enfermo crnico" o "invlido" (en este caso, se debe aclarar
cul es la enfermedad), o "fallecido" (si es as, se deben mencionar el ao y, si
es posible, la causa de la muerte).
Tambin se debe anotar el nacimiento de otros nios durante los cinco aos
de uso de la ficha.
2.6.2.3 Vacunaciones, fechas de las visitas, informacin
complementaria
Anote las vacunaciones que se administran al nio durante los cinco aos
de observacin del crecimiento. Bajo "vacunaciones" se agrupan las siguientes
enfermedades, en dos hileras de tres casillas en la parte interior de la mitad
derecha del reverso de la ficha:
a. Tuberculosis (BCG): fecha de vacunacin.
b. Tos ferina, ttanos y difteria: fecha de la primera inyeccin, fecha de la
segunda inyeccin, fecha de la tercera inyeccin y otras.
c. Poliomielitis: fecha de la primera vacunacin, fecha de la segunda
vacunacin, fecha de la tercera vacunacin y otras.
d. Sarampin: fechas de vacunacin.
e. Se dispone de un espacio para anotar cualquier otra vacunacin que
requiera las condiciones y reglamentos sanitarios locales.
En la mitad izquierda del reverso de laficha del hogar se halla una seccin
titulada "Visitas". En ella se debe anotar la fecha de la prxima visita. Se debe
recordar a las madres que deben traer la ficha del hogar en su siguiente visita al
centro de salud.
La ficha del hogar tiene un espacio vaco inmediatamente debajo de la
seccin de "Visitas". Se puede usar para proporcionar a las madres informacin
bsica sobre aspectos primordiales para la salud como la nutricin. Tambin se
puede emplear para sealar hechos o sugerencias importantes acerca de la salud
41
o del tratamiento del nio, que pueden requerir atencin especial en las visitas
futuras. Alternativamente, en este espacio se pueden anotar las medidas de peso
y estatura antes de trazar el grfico correspondiente.
2.6.2.4 Registro del crecimiento
En la parte superior izquierda del anverso de la ficha hay un espacio para el
"Nombre" y el "Peso al nacer". Anote nuevamente el nombre del nio usando
primeramente el apellido familiar y a continuacin el peso en kilogramos que
tuvo el nio al nacer.
Indique los "Motivos de cuidados especiales" en el espacio correspondiente. Estos motivos varan con las condiciones de cada lugar. Los siguientes son
algunos ejemplos: Bajo peso al nacer, embarazo gemelar, bajo peso de la madre, corta separacin entre embarazos, problemas de alimentacin del nio
(infecciones mamarias, dificultad para amamantar; donde la lactancia natural
sea habitual la alimentacin artificial se puede considerar motivo de cuidados
especiales); muerte de un hermano, separacin o muerte de los padres, enfermedades como el sarampin, la tos ferina o diarreas frecuentes durante el primer
ao de vida y migraciones de la familia.
En otras circunstancias posiblemente no haya motivos de cuidados especiales en la primera visita, pero si el estado de salud o las condiciones del hogar
se deterioran, se deben anotar estos cambios junto con la fecha en que stos
ocurran.
2.6.2.5 El calendario
A lo largo de la base de las columnas verticales hay una serie de casillas
marcadas con nmeros y cada una representa un mes de la vida del nio. Se
debe llenar cuando la madre visita el centro de salud por primera vez. En la
primera casilla (marcada con el nmero 1) escriba el mes de nacimiento y
contine con los meses siguientes hasta completar los cinco aos. Hgalo en la
primera visita, de modo que cuando se presente el nio al siguiente examen se
pueda saber aproximadamente su edad leyendo el mes y el nmero correspondiente, lo que indicar los meses que han transcurrido desde el nacimiento
(figura 14).
2.6.2.6 Registro de peso en la ficha de crecimiento
1. Pese al nio hasta los ltimos 250 gramos que se hayan completado,
segn los mtodos normales de medicin del peso (p. 25). El nio se debe pesar
sin ropa (especialmente los bebs). Viglese la presencia de edema bilateral
visible y si lo hay antese el hecho en la correspondiente columna vertical de la
ficha.1
Si bien la grfica OMS consta de una cuadricula con intervalos cada 500g, algunas grficas en
uso utilizan intervalos menores, por ej., cada lOOg.
42
Figura 15.
Confeccin de una grfica de
crecimiento a travs de la medicin sucesiva
del peso en tres edades diferentes
11
43
Madre
Espaciamiento
de los hijos
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3
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Nmero de meses
de separacin desead;
entre alumbramientos
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13:14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2" AO
Edad en meses
44
45
lnea vertical que indica el mes de la visita. Marque con un punto el sitio en que
la longitud corporal o estatura en centmetros coincide con el tiempo en meses.
El mes de la visita se puede localizar directamente por el nmero del mes en la
escala de los pesos; por ejemplo, si la visita se efecta en el trigsimo primer
mes segn esta escala, se encontrar directamente en la lnea de base de la
cuadrcula de longitud corporal o estaturas. La lnea gruesa vertical que aparece
a los 24 meses seala el momento en que se recomienda comenzar a medir al
nio de pie. A ambos lados de esta lnea, las curvas de referencia se han
aplanado para ajustaras a la diferencia de longitud que se hallar al cambiar la
posicin con que se registra la medida.
2.7 FORMA DE PRESENTAR LOS VALORES DE REFERENCIA
EN LA FICHA OMS
En la ficha del hogar la cuadrcula correspondiente al peso slo tiene dos
curvas y se puede utilizar con cualquiera de los dos sexos. La lnea superior se
debe tomar como el percentil 50 del valor de referencia para los nios y la lnea
inferior es el tercer percentil para las nias.
Cuadro 4.
LIMITES
Mayor que el percentil 97
Entre los percentiles 97 y 50
Entre los percentiles 50 y tercero
Entre el tercer percentil y desviacin
estndar de -3 a
Entre desviacin estndar de -3 y -4 a
Desviacin estndar menor que -4
ESPACIOS
A
B
C
D
E
F
Las dos ltimas lineas, tiles aunque convencionales, no Implican que las
cifras del correspondiente grupo de referencia se hallen por debajo de ellas,
por esta razn se trazan con rayas interrumpidas o puntos suspensivos.
46
a. Peso en nios
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10.0
11.0
12.0
13.0
14.0
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17.0
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18.0
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21.0
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23.0
24.0
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3.0
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10.4
10.0
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10.8
10.9
12.3
12.7
12.
13.1
113
13
.(mmi)
Tabla 2.
-3
-4
4.2
3.6
8.7
7.8
8.4
9.1
9.7
10.2
10.7
11.1
11.5
11.9
12.2
12.3
12.8
13.1
13.3
13.8
13.8
14.0
142
14.4
14.8
14.8
13.0
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22
2.6
3.1
3.7
4.3
4.9
3.4
5.9
6.3
6.6
6.9
7.1
7.3
13
7.6
7.7
7.8
7.9
8.0
8.1
8.3
8.4
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1.6
1.8
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41.0
42.0
43.0
44.0
45.0
46.0
47.0
48.0
49.0
30.0
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12.7
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14.7
117
119
14.1
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15.8
11.0
162
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16.7
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115
117
17.0
172
17.4
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47
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81.0
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83.8
Tabla 2.
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86.8
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48
Tabla 3a.
Edad (meses)
Varones
<1
1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
Mujeres
<1
1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
50
95
15
22
15
15
12
11
30
35
26
20
17
15
45
50
41
26
23
21
11
18
12
13
11
10
26
29
23
19
16
14
39
42
35
26
22
18
* Guo, S.; Roche, A.; Fomon, S.;y col: J. of Peds. 119; 3; 1991.
Edad (meses)
Varones
<2
1-3
2-4
3-5
4-6
5-7
6-8
7-9
8-10
9-11
10-12
Mujeres
<2
1-3
2-4
3-5
4-6
5-7
&-8
7-9
8-10
9-11
10-12
50
95
21
20
14
12
11
10
9
9
8
7
32
31
23
18
16
15
13
12
11
11
10
44
43
24
21
18
17
16
15
14
14
17
16
13
11
11
10
9
8
8
7
28
26
21
17
15
14
13
12
11
10
10
38
37
22
19
17
16
15
14
14
13
Ejemplos:
a. Varn
Primera medicin, a los 31 das de edad:
Peso = 3600 grs.
Segunda medicin, a los 55 das de vida:
Peso = 4400 grs.
Incremento de peso = 4400 - 3600 = 800 grs.
Intervalo de tiempo = 55-31 das = 24 das.
50
51
aquellos nios en situacin de riesgo, de manera tal que pueda llevarse a cabo
un esfuerzo extra.
2.9.2 Beneficios para la familia, especialmente para la madre
La ficha de crecimiento pretende ser una herramienta educacional para
ayudar a las familias a comprender cmo la dieta y las medidas preventivas de
salud afectan la salud del nio, as como motivarlas para introducir modificaciones en la alimentacin y otros cambios si fueran necesarios. Tambin sirve
como un mtodo para reasegurar a las madres que sus nios gozan de buena
salud y que estn bien cuidados. El nfasis que se ponga en la ficha de
crecimiento que es llevada por la madre, subraya su funcin protagnica en el
cuidado de su hijo.
2.9.3 Beneficios para el trabajador de la salud
La ficha de crecimiento provee una gua para:
Diferenciar un crecimiento normal de uno anormal.
Determinar qu nios se encuentran en situacin de riesgo.
Identificar qu nios requieren cuidados rutinarios y cules requieren
cuidados especiales.
Tomar medidas preventivas y determinar el momento oportuno para su
aplicacin (por ejemplo, inmunizaciones).
Las fichas de crecimiento muestran al trabajador de salud los resultados de
las interacciones complejas entre el crecimiento y la lactancia materna, dieta,
enfermedad, intervalos intergensicos, inmunizaciones, etctera.
Adems, estas fichas son particularmente tiles cuando los trabajadores de
salud realizan las visitas domiciliarias.
2.9.4 Beneficios para la comunidad
El uso de las fichas de crecimiento provee una herramienta para evaluar el
estado de salud de la comunidad, facilitando su comprensin y posibilitando
que cada uno de los integrantes de la comunidad participe en las decisiones e
intervenciones apropiadas.
2.9.5 Beneficios para los servicios de salud
En un nivel ms amplio, las fichas de crecimiento pueden proveer datos
confiables para evaluar intervenciones especficas a nivel de la comunidad o de
la regin. Su anlisis puede tambin proveer indicadores para la realizacin de
diagnsticos a nivel comunitario, por ejemplo, el grado de desnutricin en la
poblacin infantil.
52
Estos anlisis permitirn determinar la poblacin de nios de cada comunidad que se encuentra en riesgo y cules pueden ser ayudados, de manera que
permita la orientacin racional de los recursos, que, en general, tienen carcter
limitado.
2.9.6 Beneficio para un pas o regin
La ejecucin de programas de intervencin tendientes a favorecer el crecimiento de una poblacin se traduce en el mejoramiento de las condiciones de
vida y desarrollo de la regin o pas. Este hecho puede ser imitado por regiones
o pases vecinos proporcionando beneficios a mayores grupos poblacionales
(efecto de demostracin).
1^^
Mi l
A
<
3
AQJ
54
55
Factores hereditarios.
Factores de accin del ambiente fsico.
Factores de accin del ambiente social.
Factores de equilibrio que gobiernan particularmente las interacciones de
los tres anteriores y favorecen la adaptacin del individuo.
Este autor seal, adems, la necesidad de establecer un lenguaje comn
para entender las distintas teoras sobre el desarrollo. Si bien no hay ninguna
teora suficientemente explicativa de los distintos aspectos del desarrollo, ya
que parten de bases empricas diferentes y de perspectivas diversas (como la
evolucin cognoscitiva o afectiva del aprendizaje o de la sexualidad) podemos
destacar coincidencias respecto de este concepto, a saber:
a. El desarrollo es un proceso integral, dinmico y continuo.
b. Ordenado en sucesin de etapas o fases no arbitrarias o accidentales.
Los cambios son previsibles.
c. Cada fase es un soporte de la estructura posterior.
d. Cada etapa se caracteriza por una organizacin basada en los niveles
anteriores, pero cualitativamente original respecto de ellas.
e. No hay una correlacin exacta entre la aparicin de cada etapa y la edad
cronolgica, ya que el ritmo e intensidad de las funciones son propias de cada
individuo. En consecuencia, pueden apreciarse aceleraciones o retrocesos en
los diferentes aspectos del desarrollo.
f. Ni los factores genticos ni los ambientales son absolutamente determinantes, pues tendran relativa influencia segn el aspecto del desarrollo y la
edad del nio.
g. Las direcciones del desarrollo son cfalo-caudal; prximo-distal y de
actividades globales a las especficas.
Podemos definir, entonces, al desarrollo como un proceso dinmico de
organizacin sucesiva de funciones biolgicas, psicolgicas y sociales en compleja interaccin, cuyas constelaciones estructurales se modifican en un constante palpitar vital. Esto se traduce por un aumento de la autonoma del nio que
va siendo progresivamente ms independiente, a la vez que se incrementa la
capacidad de comunicacin con su familia y la sociedad.
3.3 DESARROLLO Y HUMANIZACIN DEL NIO
El grupo familiar constituye la trama bsica del desarrollo. En l se va
produciendo la humanizacin del nio, es decir, la adquisicin de conciencia de
"s mismo" y del "otro", proceso que demanda tiempo y responde a profundas
causas culturales.
En este complejo proceso intervienen dos factores esenciales:
Las tendencias propias del nio.
Las vivencias que recoge de su ambiente, en relacin con sus padres y
educadores.
56
Idealmente, es en el transcurrir diario que los padres realizan sus "funciones" de modo natural y espontneo: ocupndose del cuidado del hijo, en las
horas de la alimentacin, del bao, en los juegos y paseos. En esas ocasiones se
establecen los intercambios de afecto, fsicos y sociales entre padres e hijo.
Es en la relacin entre la madre y el nio donde ambos encuentran goce y
felicidad. Tanto el beb como su madre desean "estar juntos" en un dilogo
corporal donde se conjugan afectos y palabras. Las demandas del nio provocan
una respuesta de la madre que, a su vez, lo incita a formular otra demanda o a
repetir la misma con matices ms ricos, que le permiten a ella comprenderlo
mejor. De esta manera se establece el vnculo madre-hijo por medio de un
autntico dilogo, en el cual ambos encuentran placer y satisfaccin.
Es la madre quien se ocupa del cuidado del hogar: del dormitorio del hijo,
de su ropa, juguetes, es decir, de todos aquellos objetos que rodean al nio y
representan para l una prolongacin de la madre fuera de su cuerpo.
Las actitudes de la madre deben permitir gradualmente al nio "transferir"
su relacin a las dems personas. Dicha ampliacin progresiva se ver favorecida si el ambiente familiar se muestra como algo idntico y a la vez diferente de
lo que es el cuerpo de su madre.
El grupo familiar se constituye, entonces, como una "placenta extrauterina" que satisface las necesidades del nio tanto biolgicas como de afecto y
estmulo.
Cuando la relacin familia-nio es normal, la accin vital estimulante
procede de sus propias capacidades afectivas y de la riqueza de sus contenidos
expresivos. Por ello, la familia es el agente estimulador natural. Si el desarrollo
del nio se ve perturbado, ya sea, por conflictos de los padres, separacin del
vnculo madre-hijo, por trastornos madurativos del nio o por carencias del
medio ambiente, se debe entonces actuar con tratamientos o tcnicas acordes
con la problemtica particular del menor, en un marco de referencia que
contemple y favorezca las relaciones adulto-nio implcitas en todo "autntico
dilogo".
3.4 EVALUACIN DEL DESARROLLO
La identificacin de los logros alcanzados por el nio en cada una de las
etapas de su desarrollo constituye la base de su evaluacin. Con sentido prctico, se ha sistematizado el desarrollo en etapas "claves", a fin de que el personal
del equipo de salud pueda efectuar fcilmente esta evaluacin.
Alcanzar un logro en una conducta determinada significa que se ha cumplido anteriormente una serie de etapas en las cuales se apoya esta nueva adquisicin. Se ha tomado como lmite de riesgo el percentil 90, es decir, a las edades
en que los diferentes logros estn presentes en el 90% de los nios. La falta de
determinado logro significa la posibilidad de riesgo elevado de retraso y no
diagnstico de ste.
La deteccin precoz de alteraciones del desarrollo permite intentar un
tratamiento adecuado. La prdida de esta oportunidad frecuentemente nica y
57
Cada vez que se evale el crecimiento y desarrollo es importante completar un examen del nio:
Observar las posturas y el desplazamiento que
ensaya el nio.
Examinar en sentido ctalo-caudal: postura,
movimientos, tono, fuerzas y reflejos.
Registrar anormalidades en ms o en menos.
* Destacar asimetras.
58
lleva a la boca.
INFORMACIN
PARA LOS
PADRES:
El sueo debe ser tranquilo.
En la vigilia conoce y se reconoce en su medio. Si llora
se le debe cambiar, alimentarlo al seno materno o
mimarlo sin temor a consentirlo por ello, ya que a esta
edad no relaciona la sensacin de agradable con alguien fuera de s. Recordar que otro motivo de llanto
puede ser el dolor.
Conoce a los miembros de su familia. Si bien el vnculo
principal sigue siendo su madre, el resto de la familia
adquiere gran importancia para l.
59
OBJETIVOS:
Emitir slabas como respuesta a estmulos auditivos y visuales.
INFORMACIN
PARA LOS
PADRES:
La adecuada estimulacin por parte del ncleo familiar
es la responsable directa del desarrollo correcto del
lenguaje.
El bao, el amamantamiento, el cambio de ropa y todos
aquellos actos de la vida cotidiana deben transcurrir
con alegra, ser motivo de comunicacin y de relacin y
no actos rutinarios solamente.
60
INFORMACIN
PARA LOS
PADRES:
Persigue objetos con la mirada. Es importante estimular esta conducta mostrando y mostrndose al nio.
Persigue los objetos que le atraen, con movimientos
giratorios de su cabeza. Sus manos entran en movimiento aunque no haya intentos reales de prensin. La
coordinacin de las diferentes formas de conducta comienza a dar sus frutos. Examina con las manos y con
la boca todo lo que las manos tocan. Ello estimula el
desarrollo de su esquema mental.
61
INFORMACIN
PARA LOS
PADRES:
Es aconsejable mantener la lactancia exclusiva durante este perodo y no introducir la alimentacin slida o
semislida hasta no adquirir un correcto sostn ceflico y del tronco.
La posicin sentada es la postura preferida por los
nios de esta edad. Sin embargo, hasta que el nio no
la domine correctamente, debe ser ayudado con el
apoyo de almohadas y colocado en esta posicin por
pocos minutos varias veces al da.
62
INFORMACIN
PARA LOS
PADRES:
Es la etapa de socializacin del nio. La familia debe
atender y fomentar esta relacin. Ello contribuir al
mejoramiento de su vocabulario y lenguaje expresivo
en forma rpida y sorprendente.
Debe respetarse el esquema de horarios que el nio ha
estructurado para alternar sus horas de vigilia y sueo.
Debe aprovecharse este momento para comenzar a
educarlo y ensearle que la familia tambin tiene su
esquema y ste tambin debe ser respetado.
63
INFORMACIN
PARA LOS
PADRES:
Conversarle, hablar claro, lentamente, y repitiendo nombres de objetos familiares, son formas de estimular el
acceso al lenguaje.
Hablar el "lenguaje del beb" puede ser gracioso para
el adulto, pero no ayuda al desarrollo del lenguaje del
nio.
Cuando el nio descubre una palabra y la dice deformada, los adultos no deben usarla de ese modo. El
modelo a imitar debe ser el correcto.
7
Prensin entre la base del pulgar y el
meique.
Maneja ambas manos, toma dos
objetos, uno en cada mano.
Golpea objetos entre s.
INFORMACIN
PARA LOS
PADRES:
Los gestos y actuaciones son cada vez ms voluntarios. El adulto debe plegarse a ese inters cambiando
los objetos peridicamente para facilitar la exploracin
de diferentes realidades de su hogar.
A partir de esta etapa, la vigilancia del nio debe extremarse debido a que los accidentes suelen ser frecuentes como consecuencia de una inadecuada vigilancia y
seleccin de los juguetes.
INFORMACIN
PARA LOS
PADRES:
Observar las posturas y el desplazamiento que ensaya
el nio. Registrar las anormalidades (en ms o en
menos).
Destacar asimetras en la marcha.
66
INFORMACIN
PARA LOS
PADRES:
El juego que predomina es el de imitacin domstica. El
nio toma el modelo de los adultos que lo rodean y los
muecos lo representan a l.
Las horas de sueo durante la tarde deben ser pocas. El
nio debe aprovechar estas horas para pasear, explorar,
extender su ambiente y comenzar a compartir su tiempo
con otros nios donde adquiere y perfecciona habilidades y conoce nuevas dimensiones de la vida social.
Tanto en esta etapa como en la siguiente, el nio comienza su integracin social al mbito del grupo familiar
y del hogar. Si bien las dificultades y la torpeza definen
esta etapa, los padres deben ser tolerantes, motivando
al nio, otorgndole seguridad y estimulando su iniciativa.
67
taza".
INFORMACIN
PARA LOS
PADRES:
El nio comienza a hacerse entender por medio de un
lenguaje global, "palabra-frase"; debe orientarse al nio
a una correcta sintaxis y pronunciacin. Se debe conversar con l, estimular su capacidad de expresin,
explotando su facilidad para imitar a los mayores y la
relacin que mantiene con sus familiares. Se debe responder a las preguntas que el nio haga, o generar un
dilogo pidindole que cuente las cosas que le suceden
o sobre sus juegos.
Recordar: los adultos deben hablar como adultos; el
nio es capaz de entender ms palabras de las que
puede decir.
68
Garabatea espontneamente.
Introduce objetos dentro de otros
Toma hasta tres objetos a la vez.
INFORMACIN
PARA LOS
PADRES:
A travs de estas acciones se pone en funcionamiento
la actividad simblica y la capacidad de representar
una cosa por otra.
La fantasa comienza a aparecer en el juego.
Le gusta trasladar los objetos de un lado a otro y le
agrada poner las cosas en su sitio.
Descubre as que las cosas tienen lugares y que l
tambin tiene el suyo. El adulto debe aprovechar este
inters incipiente, pues en l se anuncia su capacidad
de organizar y aprender.
69
Camina solo.
Da pasos hacia atrs y de costado.
Pasa de la posicin agachada a la
de pie con cierta seguridad. Sube
escaleras gateando.
INFORMACIN
PARA LOS
PADRES:
El nio de esta edad, ms que caminar, corre, dando la
sensacin de escasa estabilidad que preocupa a los
padres. Ello es normal a esta edad.
El nio corre adelantando su punto de gravedad, aumentando su base de sustentacin, para lograr estabilidad y no caer.
El nio debe ser vigilado por su seguridad, pero no
debe impedrsele que corra o trepe por temor a que se
caiga.
Los adultos deben dejar hacer al nio al tiempo que lo
vigilan. Esto le dar seguridad en l y en los dems.
70
Es la edad de la socializacin.
Desarrolla gran autonoma y
habilidad para las tareas
cotidianas.
Comienza a vestirse solo y
comer con cierta limpieza.
Disfruta de los juegos colectivos, conoce su sexo, controla
los esfnteres durante el da.
INFORMACIN
PARA LOS
PADRES:
Trata de agradar y conformar; es sensible al halago y a
los gestos amistosos.
Escucha con atencin y perspicacia crecientes; ha decubierto que escuchando aprende de los adultos.
El cuidado y el inters por la vestimenta deben ser
estimulados, ya que ayudan a la identificacin del nio.
71
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U
Iyf^tj
/
INFORMACIN
PARA LOS
PADRES:
Le agrada conocer nuevas palabras y las incluye en
juegos, donde las intercala con acciones (teatraliza).
Empieza a usar expresiones que hacen referencia al
tiempo: "es hora de...".
Empieza a esperar su turno.
Le gusta ser escuchado y que le cuenten hechos cotidianos de la familia.
72
INFORMACIN
PARA LOS
PADRES:
Su coordinacin crece y su imaginacin tambin, sus
habilidades se ponen al servicio del juego simblico,
que en esta etapa predomina, mezclndose con el de
cooperacin. Es creador, imaginativo, pasando fcilmente por embustero.
73
M
JHC
":
INFORMACIN
PARA LOS
PADRES:
El equilibrio creciente de su contextura motora le permite exploraciones y adaptaciones al medio familiar y
escolar.
74
INFORMACIN
PARA LOS
PADRES:
Es la edad de la vivacidad y de la afirmacin de s
mismo. Tiende a salirse de los lmites y a probar hasta
dnde llega, sea en la motricidad, en el lenguaje o en
las relaciones con las personas.
Pero est ms interesado en la socializacin que en la
resistencia.
75
INFORMACIN
PARA LOS
PADRES:
Es un gran charlatn. Hace sus discursos jugando con
las palabras, deformndolas a su gusto. Es la edad de
los "porqu", persigue el conocer, pero tambin es un
vnculo con el otro, a quien atrapan.
76
INFORMACIN
PARA LOS
PADRES:
Su creciente dominio motriz le da confianza en s mismo y disfruta ayudando a los otros: como por ejemplo
trasladar objetos y guardarlos. Come solo y sostiene
bien la taza o el vaso con una sola mano.
77
ii
Se para en un solo pie sin
ayuda.
La marcha es como la del
adulto.
Atrapa y lanza la pelota.
Sube correctamente las
escaleras.
INFORMACIN
PARA LOS
PADRES:
Su equipo motor y su impulsividad lo llevan a arremeter, trepar, correr, deslizarse sobre o debajo, al tiempo
que comenta y se jacta de sus habilidades.
78
79
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SOCIAL
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08
81
4. FACTORES PRENATALES
Y CRECIMIENTO
84
Factores prenatales
Cuadro 5.
85
Mtodo de diagnstico
Anamnesis
Parmetros ptimos
Contenido
Interrogatorio sobre:
Nivel socio-econmico y educacional
Antecedentes de recin nacidos de bajo peso
(pretrmno o pequeno para la edad gestacional)
Edad materna
Paridad
Intervalo intergensico
Hbito de fumar
Consumo de alcohol
Consumo de cafelnicos
Estimacin del crecimiento fetal:
Palpacin abdominal
ALTURA UTERINA
materno:
Mayor de 1,50 m
55-80 kg (relacionado con talla)
GANANCIA DE PESO
ndice
Ninguno
20-35 afios
1y2
Mayor de 1 ano
No
No
No
Alto
peso actual
Ecog rafia
Ausentes
Ausentes
* Evaluacin de la maduracin
pulmonar
Test de Clements
Relacin lecitina/esfingo mie lina
Fosfatidilglicerol
Evaluacin de la maduracin
Clulas naranjas
Bilirrubina
Creatinina verdadera
general
Antropometra fetal
DBP
Dentro de lmites normales
segn edad gestacional
P. Cr.
P. Ab.
Longitud fmur
Estimacin de cantidad de liquido amnitico
Evaluacin de ta maduracin pacentaria
Estimacin del peso fetal
Evaluacin de los movimientos fetales
Medida de la forma de la onda de velocidad de flujo por Doppter
86
Grfico 7.
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32
36 D4
Semanas de Amenorrea
(Segn Fescina y col., Bol. Oficina Sanitaria Panamericana, 96: 377, 1984)
Factores prenatales
87
El nivel socio-econmico-educacional puede registrarse de diversas maneras de acuerdo con el sistema de registro de la informacin que se use en el
centro asistencial.
Los antecedentes del recin nacido de bajo peso se recogen interrogando
a los padres acerca de la existencia y el nmero de nios previos nacidos con un
peso inferior a 2.500 g. Conviene registrar -si los hay- el peso de nacimiento de
esos nios.
La edad materna se registra en aos. La edad mayor de 20 y menor de 35
aos se asocia a un mejor crecimiento fetal.
La paridad se refiere al nmero total de partos vaginales anteriores, sin
incluir el actual.
El intervalo intergensico es el tiempo transcurrido entre el ltimo parto
y el embarazo actual.
El hbito de fumar retarda el crecimiento del feto.
El consumo de alcohol retarda el crecimiento fetal.
4.3.3 Ganancia de peso materno
Existe una correlacin directa entre la ganancia neta de peso materno
(ganancia de peso materno menos el peso del neonato) y el peso del recin
nacido. A mayor aumento de peso de la madre durante el embarazo, mayor es el
tamao del feto al nacer. El aumento normal de peso durante el embarazo oscila
aproximadamente entre 6 y 16 kg (percentilo 10 y 90 respectivamente) (grfico
7). La tasa de incremento de peso no es lineal, sino que es mayor en el segundo
trimestre que en el tercero. Es importante destacar este hecho, pues, por desconocimiento muchas veces se indican apresuradamente dietas restrictivas. El
riesgo de tener un recin nacido pequeo para la edad gestacional es 2,5 veces
mayor cuando la madre gana menos de 8 kg al trmino del embarazo.
El grfico 7 se utiliza para evaluar la ganancia de peso materno durante el
embarazo. Consta de dos ejes: uno vertical en donde se marca la ganancia de
peso materno en kg y uno horizontal que indica la edad del feto expresada en
semanas de amenorrea.
Las curvas del grfico ilustran los lmites de normalidad del incremento de
peso materno para cada edad de amenorrea. Es decir, el aumento de peso de la
madre corresponde a una edad de amenorrea determinada. El procedimiento es
el siguiente:
Aumento de peso materno. Se obtiene restando el peso actual de la madre
menos el peso previo al embarazo.
Ejemplo: la madre pesa en un control prenatal 63 kg. Su peso previo al
embarazo era de 52 kg: Aumento de peso materno = peso actual - peso previo:
Aumento de peso materno = 63 - 52 = 11 kg
88
*iiii::ii|iii>iji
Amenorrea* 13
15 17
19
21
23
25
27
29
31
33 35
37
39 sem.
Esto significa que desde que comenz el embarazo hasta el momento del
control actual la madre aument 11 kg.
Edad del feto en semanas de amenorrea. Para obtener este dato es
necesario un calendario. Se cuenta el nmero de semanas completas transcurri
das desde el primer da de la ltima menstruacin, hasta el da del control
actual. Se puede facilitar su clculo con un gestograma obsttrico.
Ejemplo: si una madre es controlada el 18 de octubre de 1985 y el primer
da de su ltima menstruacin fue el 2 de marzo de 1985, observando un calen
dario y contando las semanas, veremos que transcurrieron 32 semanas de ame
norrea y seis das. Estos das que no constituyen una semana completa se
descartan y quedan 32 semanas completas.
Graficacin del incremento de peso materno. Siguiendo el ejemplo
anterior (grfico 7), ubicamos ahora un punto de interseccin del incremento de
peso (11 kg) con la edad en semanas de amenorrea (32 semanas) que se ubica en
el punto a, algo por debajo del centilo 75, es decir, dentro del rea normal.
Segundo ejemplo: fecha de control, 3 de abril de 1985; peso materno, 56
kg; primer da de la ltima menstruacin (FUM), 29 de julio de 1984; peso
Factores prenatales
89
e d a d g o s l a c i o n a l (PIO y P90)
c m . d e lalla
140
142
143
145
no
M90
38.6
51.3
14
PO
P90
15
146
149
152
154
155
157
40.0
53.1
41.3
54.9
42.8
57.0
42.8
58.8
39.5
52.7
40.9
54.5
42.3
56.4
43.8
58.5
l'IO
P90
40.4
53.1
41.8
55.0
43.3
5G.9
15
PO
P90
41.3
536
428
55.5
17
PO
P90
42.4
54.0
18
PO
P90
19
161
163
164
1GG
167
169
42.2
60.7
158
160
45.G
62.7
47.2
65.1
49.0
67.2
52.2
69.4
45.2
60.3
46.7
62.3
48.3
64.4
50.1
66.8
51.8
69.0
53.4
71.2
44.9
59.0
46.3
60.8
47.8
62.8
49.4
64.9
51.3
67.4
53.0
69.6
54.6
71.8
44.2
57.3
45.9
59.5
47.3
61.4
48.9
63.4
50.5
65.5
52.4
68.0
54.1
70.2
559
72.5
43.7
55.9
45.2
57.8
46.9
60.0
48.4
61.9
49.9
63.9
51.6
66.0
53.6
68.5
55.3
70.8
52.1
73.1
42.7
54.0
44.2
55.9
45.7
57.B
47.4
60.0
48.9
61.9
50.5
63.9
52.2
G6.0
54.1
68.5
55.9
70.8
57.7
73.1
PO
P90
43.6
54.0
45.1
55.9
46.1
57.8
48.4
GO.O
49.9
61.6
51.6
63.9
63.3
66.0
55.3
68.5
57.1
70.8
58.9
73.1
2U
PO
P90
44.5
51.5
46.1
56.4
47.6
58.3
49.4
60.5
51.0
62.4
52.6
64.4
54.4
66.6
56.4
69.1
58.3
71.4
60.2
73.7
21
PO
P90
45.4
54.5
47.0
56.4
48.6
58.3
50.4
60.5
52.0
62.4
53.7
64.4
55.5
66.6
57.6
69.1
59.5
71.4
GI.4
73.7
22
PIO
P90
45.9
54.9
47.5
56.9
49.1
50.8
50.9
61.0
52.5
62.9
54 3
65.0
56.1
67.2
50 2
69.7
G0.1
72.0
62.0
74.3
23
PIO
P90
46.3
54.9
47.9
56.9
49.6
58.8
51.4
61.0
53.0
62.9
54.8
65.0
56.6
67.2
5B.8
69.7
60.7
72.0
62.6
74.3
24
PIO
P90
'40.8
55.4
43.4
57.3
50.1
593
51.9
61.5
53.6
63.4
55.3
65.5
57.2
67.7
59.3
70.3
61.3
72.6
63.2
74.9
25
PIO
('90
47.2
55.8
48.9
57.8
50.5
59.8
52.4
62.0
54.1
64.0
55.8
66.1
57.7
68.5
59.9
70.8
61.9
73.2
63.9
75.5
26
PIO
P90
47.2
56.3
48.9
58.3
50.5
60.3
52.4
62.5
54.1
64.5
55.8
66.6
57.7
60.6
59.9
71.4
61.9
73.8
63.9
76.1
27
PIO
P90
4 7.7
56.3
49.3
58.3
51.0
60.3
52.9
62.5
54.6
64.5
56.4
66.6
58.3
GB.8
60.5
71.4
62.5
73.8
64.5
7G.I
28
PIO
P90
47.7
56.8
49.3
58.8
51.0
60.8
52.9
63.0
54.6
65.0
56.4
67.1
58.3
G9.4
60.5
72.0
62.5
74.4
64.5
76.9
29
PIO
P90
47.7
56.8
49.3
58.8
51.0
60.8
52.9
63.0
54.6
65.0
56.4
67.1
58.3
69.4
605
72.0
G2.5
74.4
64.5
76.8
30
PIO
P90
48 1
57.2
49.8
59.2
51.5
61.2
53.4
63.5
55.1
65.5
56.9
67.7
58.8
69.9
G1.6
72.6
63.1
75.0
65.1
77.4
31
PIO
P90
48.1
57.2
49.8
59.2
51.5
61.2
53.4
63.5
55.1
05.5
5G.9
67.7
58.8
69.9
61.1
72.6
63.1
75.0
65.1
77.4
32
PIO
P90
4B.6
57.2
50.3
59.2
52.0
61.2
53.9
63.5
55.6
65.5
57.5
67.7
59.4
69.9
61.6
72.6
63.7
75.0
G5.7
77.4
33
PIO
P90
48.6
57.2
50.3
59.2
52.0
61.2
53.9
63.5
556
65.5
57.5
67.7
59.4
69.9
61.6
72.6
63.7
75.0
65.7
77.4
34
PIO
P90
48.6
59.9
50.3
59.7
52.0
61.7
53.9
64.0
55.6
66.0
57.5
68.2
59.4
70.5
61.6
73.2
63.7
75.6
65.7
78.0
35
PIO
P90
49.0
58.1
50.8
60.2
52.5
62.2
54.4
64.5
56.2
66.6
58.0
68.7
59.9
71.0
62.2
73.7
64.3
76.?
66.3
78.6
36
PIO
P90
49.0
58.1
50.8
60.2
52.5
32.2
54.4
64.5
56.2
66.6
58.0
68.7
59.9
71.0
62.2
73.7
64.3
76.2
66.3
78.6
37
PIO
P90
49.0
58.6
50.8
60.6
52.5
62.7
54.4
65.0
56.2
67.1
58.0
69.3
59.9
71.6
62.2
74.3
64.3
76.B
66.3
79.2
38
PIO
P90
49.0
59.0
50.8
61.1
52.5
63.2
54.4
65.5
56.2
67.6
58.0
69.8
59.9
72.1
62.2
74.9
64.3
77.3
67.1
80.7
39
PIO
P90
49.0
59.5
50.8
61.6
52.5
63.7
54.4
66.0
56.2
68.1
58.0
70.3
59.9
72.7
62.2
75.5
64.3
77.9
67.1
81.4
13
- J - -_1IL.
Factores prenatales
91
92
Anamnpsts
Allma ulerinainflnor P,n
Ganancia de peno menor p
ETAPA D E
DETECCIN
SOSPECHA D E RE
TARDO EN E L C R E
CIMIENTO INTRA
UTERINO
CRECIMIENTO
NORMAL
Ecogiafia
Permetro abdominal
lela) OR no f P.
ETAPA D E
CONFIRMACIN
RETARDO EN EL
CRECIMIENTO IN
TRAUTERINO
CRECIMIENTO
NORMAL
ETAPA D E
INTERVENCIN
Tratamiento especifico
Factores prenatales
Grfico 9.
Peso(gr)
4500
4000
3500
3000
93
V / y^~
/
BPN2500
"*
2000
1500
Post-trmint
Trmino
1000
i J^I
26
28
1 1 1 1 1 1 1 1 1
30
32
34
36
l i l i
38
40
42
44
46
Referencia:
BPN:
APEG:
PAEG:
BPEG:
RCI:
Ejemplo 1. Nio que naci el 6 de enero de 1985. Fecha de ltima menstruacin: 14 de abril de 1984. Peso de nacimiento: 2,0 kg. La edad gestacional
en semanas de amenorrea es: del 16 de abril al 6 de enero transcurrieron 233
das. En semanas: 233/7 = 33 semanas. Se grafica 2,0 kg a las 33 semanas
(punto d) y se observa que este valor est dentro del rea normal.
Ejemplo 2. Nio que naci el 3 de marzo de 1985. Fecha de ltima
menstruacin: 20 de abril de 1984. Peso al nacer: 2,0 kg. La edad postmenstrual
es de 286 das, que equivale a 40 semanas completas (286/7 = 40). Graficando
2,0 kg a las 40 semanas se obtiene el punto b, que se encuentra por debajo de
lmites normales y, por lo tanto, el nio puede ser clasificado como pequeo
para la edad gestacional (BPEG) o con un retardo del crecimiento intrauterino.
4.6 PROBLEMAS DE LA EVALUACIN DE LA
EDAD GESTACIONAL
La evaluacin de la edad del feto en un momento dado del embarazo
presenta algunos problemas que merecen comentario.
La edad gestacional es el tiempo que transcurre desde el momento de la
94
Factores prenatales
95
puede corresponder tanto a un nio pretrmino con peso adecuado (por ejemplo, el punto a) como a un nio a trmino con RCI (punto b). Ambos nios
tienen el mismo peso, pero biolgicamente y desde el punto de vista de su
atencin mdica, son completamente distintos.
Los nios pretrmino con peso normal para su edad gestacional tienen o
han tenido, como su peso lo dice, un crecimiento fetal normal. El problema
fundamental que los aqueja es que han nacido antes del trmino y son por lo
tanto inmaduros. Estn expuestos a una serie de problemas al nacimiento, como
son la falta de regulacin de la temperatura, inmadurez de la deglucin y de la
respiracin, dificultades en la alimentacin, etctera.
El nio b, en cambio, ha estado in tero el tiempo adecuado, su sistema
nervioso central est maduro y cumple las funciones respiratorias, deglutorias y
otras en forma normal, pero es un nio con retardo del crecimiento fetal y est
expuesto a otras complicaciones (hipocalcemia, neumonas aspirativas, sndrome de hiperviscosidad sangunea, etc.). El enfoque mdico y biolgico de los
nios pretrmino es diferente, por lo tanto, de los nios con RCI.
De todos los nios con peso menor de 2.500 g se calcul que, en pases
subdesarrollados, 1/3 son pretrmino y 2/3 tienen RCI. En pases o sociedades
desarrolladas, en cambio, esta relacin es inversa.
A pesar del gran adelanto experimentado por la perinatologa, el conocimiento de las causas bsicas que producen recin nacidos de bajo peso (menos
de 2.500 g) es limitado. La mayora de la informacin disponible se refiere a
factores de riesgo asociados con el bajo peso al nacer, muchos de ellos sin
discriminar si ste se debe al nacimiento de pretrminos o al de un feto con
retardo en el crecimiento intrauterino o a la combinacin de ambos.
4.7 RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
4.7.1 Definiciones y concepto
Se considera que un feto presenta un retardo en el crecimiento intrauterino
(RCI) cuando su peso es inferior al que le correspondera tener para su edad
gestacional. Es decir, al nacer, su peso se encuentra por debajo del lmite
inferior de la curva de peso neonatal segn edad gestacional. La mayora de los
autores acepta que este lmite inferior corresponde al percentil 10 de dicha
curva.
En el captulo 4 se analizan los distintos tipos de RCI.
4.8 FACTORES DE RIESGO QUE INTERFIEREN CON EL
CRECIMIENTO INTRAUTERINO
4.8.1 Preconcepcionales
Nivel socioeconmico. El bajo peso al nacer se asocia con la pobreza
caracterstica de los grupos socioeconmicos bajos. Este factor negativo podra
96
Factores prenatales
97
98
Factores prenatales
99
SEGUNDA PARTE
CONTENIDOS
FUNDAMENTALES
EN LA ATENCIN DEL NIO
DURANTE LAS DISTINTAS
ETAPAS DEL CRECIMIENTO
Y DESARROLLO
5. NUTRICIN Y CRECIMIENTO
16
15
ler.ARO
'*
p Perodo translctonal
M Perfodo durante el cual el alimento
deber ser administrado regularmente
<] Proporciones crecientes de alimentos
[> Proporciones decrecientes de alimentos
104
Nutricin
705
Las preguntas:
1. A QUE COMUNIDAD ATENDEMOS?
2. CUAL ES LA ESTRUCTURA DEMOGRFICA Y SU NIVEL
DE SALUD?
3. CUALES SON LAS CONDICIONES DE VIVIENDA. EL NIVEL DE EDUCACIN DE LA MADRE Y LAS FUENTES DE
TRABAJO DEL PADRE Y LA MADRE EN EL REA CONSIDERADA?
4. QUE PORCENTAJE DE EMBARAZADAS ESTA BAJO CONTROL DE SALUD?
5. QUE PORCENTAJE DE NIOS ES AMAMANTADO HASTA
LOS SEIS MESES DE EDAD?
6. QUE COBERTURA DE ATENCIN TIENEN LOS MENORES
DE SEIS AOS?
7. CUAL ES EL PORCENTAJE DE NIOS DESNUTRIDOS MENORES DE SEIS AOS?
8. CUALES SON LAS PRINCIPALES FUENTES DE RECURSOS
DE LA POBLACIN?
Muchas sern respondidas a travs de la bsqueda de datos disponibles en
distintos organismos de salud, educacin y bienestar de la comunidad. En otros
casos, la observacin dirigida, las conversaciones con miembros responsables o
la confeccin de encuestas pueden ofrecer la respuesta esperada.
El anlisis de esta informacin permitir determinar el nivel de salud de la
comunidad, como as tambin la identificacin de grupo sociales, familias o
individuos potencialmente expuestos a padecer deficiencias nutricionales.
Las poblaciones en riesgo nutricional han sido definidas de acuerdo con la
presencia de los siguientes factores:1
1. Nios de familias pobres.
2. Recin nacidos de bajo peso.
3. Los gemelos o nacidos de parto mltiple.
4. Nios que ocupan el 5 a o 69 lugar en orden de nacimiento en familias
numerosas.
5. Antecedentes de hermano(a) fallecido(a) antes del primer ao de vida.
6. Nios que han padecido enfermedades inmunoprevenibles (por ejemplo, sarampin o tos ferina) o diarreas reiteradas durante el primer ao
de vida.
7. Lactantes que no son amamantados.
8. Nios hurfanos o nios con un solo progenitor.
9. Nios con curva de crecimiento no ascendente.
10. Nios al cuidado de otros nios mayores.
11. Nios con defectos congnitos (por ejemplo, paladar hendido).
1
106
Nutricin
Figura 20.
107
La secuencia alimentaria
fi Transporte
^-L^
1}
Almacenamiento
minorista
~E
VenU
familiar
(___Cocin
^r^:
Distribucin
i n t r a f a m i l ior
-^y
108
Nutricin
109
Figura 21.
aceites y grasas
GRASAS!
cereales, azcar
productos animales
y vegetales
CARBOHIDRATOS
PROTENAS
ENERGTICAS
legumbres
y frutas
alimentos en
general
[MINERALES] [VITAMINAS
PLSTICAS
AGUA
REGULADORAS
DIGESTIBILIDAD
APORTE
CALRICO
Celulosa
Vegetales
verdes
Nula
Nulo
Almidn
Papa, papa
dulce (batata)
Azcar-miel
Leche
Alta
Alto
Alta
Alto
EJEMPLO
Sacarosa
Lactosa
110
Grfico 10.
Edad (aos)
m
Requerimientos
energticos
(Kcal/Kg/2>hs)
Nutricin
111
112
Nutricin
Figura 22.
4>
113
Relacin entre velocidad de crecimiento y riesgo nutricional
REQUERIMIENTOS |
RltSQO
1>
VLOCIDAP
e CRECiMievifo
114
Embarazada
SITUACIN DE RIESGO
NUTRICIONAL
Produccin de leche (lactancia)
Produccin de calor por el recin nacido
(termorregulacin)
HIJO
Feto durante el
3e trimestre
Lactante
5.5.2 Alimentacin
Consideraremos dentro de los perodos crticos del crecimiento, la nutricin de la embarazada y madre que amamanta y el primer ao de vida.
5.5.2.1 Alimentacin de la embarazada y de la madre que amamanta
Nutricin
115
dbiles y vulnerables que aquellos que lo hacen con un peso adecuado (vase el
captulo 4).
Toda mujer embarazada gana peso gracias al crecimiento fetal y de su
propio organismo (crecimiento uterino y de tejido graso). Es por ello que
deber sospecharse desnutricin materna en toda gestante que no haya tenido el
aumento de peso esperado en cada etapa del embarazo. Esta poblacin de
madres deber recibir una atencin especializada mediante un seguimiento
estricto tendiente a favorecer su estado nutricional.
Entre las carencias asociadas ms frecuentemente al embarazo, la anemia
secundaria a una dieta deficiente o por la presencia de alguna enfermedad (por
ejemplo, enteroparasitosis) es una afeccin que deber explorarse. Cuando la
dieta sea insuficiente se podr realizar la suplementacin de hierro en forma de
tabletas.
Durante la lactancia, la madre deber continuar con una alimentacin
similar a la ingerida durante el embarazo. El gasto energtico ocasionado por la
elaboracin de leche y la crianza del hijo, adems de las tareas habituales del
hogar, hacen necesario mantener un aporte adecuado en la dieta para evitar el
deterioro nutricional y debilitamiento materno.
Es bien conocido que todos los alimentos naturales (frutas, hortalizas,
cereales, legumbres, carnes, huevos, aceites, etc.) son necesarios para la alimentacin durante el embarazo y la lactancia. La posibilidad de utilizar uno y
otro tipos de alimentos depender de la disponibilidad local de cada uno de
ellos y de las creencias y costumbres de la poblacin. Mediante programas y
charlas educativas se tratar de orientar a las futuras madres sobre qu alimentos y formas de preparacin se ajustan a sus necesidades.
La alimentacin adecuada de la embarazada asegurar una lactancia exitosa. En ciertas comunidades existen creencias sobre la cantidad y calidad de
alimentos que deber recibir la futura madre y aquella que amamanta a su hijo.
Estas creencias tienen, en general, carcter perjudicial y restringen el aporte
alimentario a un sector particular de la poblacin, ya de por s desprovisto.
ASEGURAR LA NUTRICIN DE LA MADRE ES PROMOVER
EL CRECIMIENTO DE SU HIJO
5.5.2.2 Alimentacin durante el primer ao de vida
La trascendencia de este hecho debe ser remarcada a las madres en cada
uno de los contactos que tenga con el equipo de salud.
5.5.2.2.1 Estructura y funcin de la glndula mamaria
La glndula mamaria se encuentra constituida por conductos galactforos
que se ramifican formando acinos constituidos por clulas productoras de leche
(figura 23). Los acinos o alvolos se encuentran a su vez tapizados por clulas
mioepiteliales que al contraerse favorecen la eyeccin lctea. Los grupos de
116
Figura 23.
alveolo
mscub
tejido adiposoalveolos
productores^,^
de leche _2r3
clulas mioepitelidies
estimuladas por oci tocino
conductos^
galoctforos
Figura 24.
clulas productores
de leche
estimuladas por prolactina
Vas
nerviosas
Lbulo posterior
de hipfisis
Hipfisis
anterior
Ocitocina
Prolactina
en sangre ^ ^ ( H i
/K
Clulas productoras
de leche
en sangre
CUas prodictaras
>
eche
l \ Clulas
.j. mioepiteliales
Leche
acinos forman lbulos que se separan entre s por tabiques o septos de tejido
conectivo.
La funcin secretora de leche de la glndula mamaria depende de la
estimulacin apropiada de varias hormonas en distintos perodos. Durante la
adolescencia, el desarrollo mamario se encuentra bajo la accin de las hormonas sexuales. En el embarazo, por la influencia de los estrgenos y progesterona, la glndula se prepara para su funcin. La prolactina (hormona lactognica)
producida por el lbulo anterior de la hipfisis, se secreta en forma creciente
durante el embarazo y aumenta con la succin. Es la hormona que estimula la
produccin de leche.
Nutricin
117
Una vez que las clulas acinares comienzan a secretar leche, el flujo de
sta hacia los conductos galactforos se mantiene a travs de un reflejo neuroendocrino llamado "reflejo de bajada de leche" (figura 24). Este reflejo es el
mecanismo fisiolgico crucial que permitir el xito de la lactancia. Cualquier
factor que interfiera con la succin del pezn por el nio interferir con dicho
mecanismo afectando la produccin de leche. La succin regular y repetida
permitir el vaciamiento total de la glndula con la estimulacin del reflejo y la
produccin subsecuente de leche.
EL MEJOR ESTIMULO PARA LA PRODUCCIN DE LECHE
ES LA SUCCIN DEL PEZN POR EL BEBE Y EL VACIADO
DE LA GLNDULA MAMARIA
El reflejo de la bajada de la leche se desencadena por la accin de la
ocitocina, hormona elaborada en el lbulo posterior de la hipfisis, que estimula la contraccin de las clulas mioepiteliales y posibilita la eyeccin lctea por
la glndula. La succin del pezn por parte del recin nacido estimula la
liberacin de ocitocina. Esta hormona produce, adems, la contraccin del
tero materno provocando dolores y molestias leves referidas por algunas
madres mientras amamantan a sus hijos.
La secrecin de todas las hormonas necesarias para la lactancia, interfiere
con el ciclo menstrual y con la ovulacin, siendo habitual que la madre que lacta
no menstrue, por lo cual es muy raro que se embarace durante este perodo,
actuando la lactancia como un contraceptivo natural.
Tanto la naturaleza como la cantidad de alimentos ingeridos por la madre
tienen escasa influencia en la composicin de la leche materna que, despus de
la produccin del calostro1, mantiene una composicin constante.
As, la concentracin promedio de protenas en la leche humana es de 1,2 g
en 100 mi. El resto de las necesidades nutricionales del nio se cubre mediante
caloras provistas por los hidratos de carbono y las grasas.
La tabla 5 refleja la composicin de la leche materna y de la leche de vaca.
Interesa destacar las diferencias en sus componentes esenciales que explican
muchos de los problemas que puede presentar el nio con el uso de la leche de
vaca y que han sido mencionados en prrafos anteriores.
Para facilitar la lactancia debe colocarse al recin nacido al seno materno
inmediatamente de producido el parto. Durante los 3 4 primeros das, la
glndula mamaria segrega calostro, sustancia amarilla y viscosa rica en protenas, que contiene defensas que ayudan a inmunizar al recin nacido contra las
infecciones, especialmente las diarreas.
La produccin de la primera leche comienza al cuarto o quinto da despus
del parto; y la secrecin o produccin de leche madura comienza aproximadamente despus de una semana. Despus, la produccin de leche depender
principalmente de la succin que el nio aplique al pecho. El pecho se ofrecer
1
118
57
2,3
2,0
3,0
0,3
5,7
Leche
"madura"
LECHE DE
VACA
65-70
1,4
0,4
0,4
4,3
0,2
7,1
65-70
3,5
2,5
3,8
0,1
4,1
Nutricin
119
funcin de marco protector del padre permite que la madre pueda concentrar
toda su atencin en el beb.
La incorporacin precoz de otros alimentos (agua con azcar, leche en
bibern, etc.) interfiere notablemente con la produccin de leche por parte de la
madre.
LA MADRE DEBE AMAMANTAR A SU HIJO EN UN
AMBIENTE ADECUADO, LIBRE DE TENSIONES
5.5.2.2.2 Caractersticas biolgicas de la leche materna
Se debe destacar la especificidad de la leche materna, que se expresa a
travs de sus distintos componentes, a saber:
Proporcin de protenas. Es la que requiere el organismo para crecer
normalmente. Cada madre elabora la mejor calidad de leche para las necesidades nutricionales de su hijo. Esto es vlido aun para aquellas circunstancias en
que el nio naci de parto prematuro.
Constitucin de las grasas. Predominan los cidos grasos no saturados
que, adems de ser fcilmente digeribles y absorbibles, van acompaados de
enzimas que permiten el proceso de degradacin al pasar al tubo digestivo del
recin nacido.
Presencia de azcares, a) Disacridos: sus derivados cumplen un papel
importante en la constitucin de sustancias que forman parte del sistema nervioso, adems de su funcin energtica, b) Oligosacridos: contienen un factor
de crecimiento para el lactobacilo bfido, que mantiene el grado de acidez
intestinal e interfiere el desarrollo de la flora coli patgena.
5.5.2.2.3 Proteccin pasiva contra las infecciones
La leche materna contiene anticuerpos y clulas defensivas (linfocitos) y
otras sustancias con actividad anti infecciosa que previenen las enfermedades en
el recin nacido. Todo este complejo de clulas y sustancias pasa a travs de la
leche hasta alcanzar el intestino del nio, promoviendo su estado inmune contra
la mayor parte de los agentes infecciosos (bacterias y virus) que pueden provenir de la madre a travs de las manos contaminadas o por diseminacin por tos
o estornudos.
Esta actividad protectora de la leche materna es menos eficaz contra
agentes provenientes de otras fuentes (por ejemplo, el agua y otros convivientes: hermanos, vecinos, hospitales, etc.).
5.5.2.2.4 Ventajas de la leche materna
Para el nio
Aporta los elementos nutritivos necesarios en calidad y cantidad.
120
Nutricin
121
cin del empleo, adecuacin del tiempo de trabajo, pausas para amamantar,
creacin de mbitos adecuados en los lugares de trabajo para posibilitar la
lactancia, etc.).
Mucho depende de la poltica que desarrolle el equipo de salud hacia esta
prctica. En la medida que comprenda su papel en la defensa de la lactancia, su
actitud ser ms positiva. Se ha observado que madres que han dejado de
amamantar tempranamente a sus hijos o aun que no los han amamantado,
pueden reinducir la lactancia sobre la base del apoyo que se les brinde.
5.5.2.2.6 Influencias econmicas y sociales de la lactancia
122
Figura 25.
a:
c
o'
o;
3
i
*Factores
Trabajo profesional
Modernizacin de los
s e r v i c i o s de salud
I n d i f e r e n c i a de los
trabajadores de salud
Modificacifin de las
estructuras sociales
y de las condiciones
socioeconmicas
Cambios psicolgicos
Imitacin de grupos
de r e f e r e n c i a
Progreso de los
s u s t i t u t o s de l a
leche na terna
Propaganda en favor de
la lactancia a r t i f i c i a l
>
1
t
!
tradicionales
Medidas legislativas
Reorientacin y reorganizacin
de los servicios de salud
Formacin del personal
Educacin.motivacin y
participacin de la
poblacin( acceso a la
informacin cientfica)
m
COMUNIDADES TRADICIONALES
COMUNIDADES DESARROLLADAS
P0
124
Urbana
Rural
52
12
87
62
125
Nutricin
contacto con nuevos estmulos (sabor, olor, textura, consistencia, etc.), que le
permitirn una adaptacin progresiva a una amplia familia de alimentos (grfico 11).
Es pertinente destacar algunas reglas que orientan la introduccin de la
alimentacin complementaria:
1. La incorporacin de nuevos alimentos debe ajustarse a las reales
necesidades biolgicas del nio, y debe permitir un crecimiento y un desarrollo
adecuados.
2. Los alimentos deben incorporarse en forma gradual, de menor a mayor
consistencia:
LQUIDOS
->
SEMISOLIDOS (Papillas)
->
SOLIDOS
Grlico 1 1 .
100
cu
-o
Alimenfacin
de estimulacin
sensorial y
psicomotriz
H^
> / / / Alimentos
/ y / /
^^complementarios' / /
.
1
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Alimentacin complementaria
Destete
126
16
. ~~'
15
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1er.ANO
I J
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EFjp -JddiM
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reforzar la alimentacin
de la madre y prepararla
para la lactancia
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13 14 15 16 17 IB 19 20 21 22 23 2 4
2o.ARO
embarazo
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T
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M
d ^
rcrcrc^NHHlItHUti
9 1D 11 12
Perfodo translclonal
Perodo durante el cual el alimento
deber ser administrado reg ularmente
Proporciones crecientes de alimentos
Proporciones decrecientes de alimentos
6. INMUNIZACIONES Y CRECIMIENTO
SARAMPIN
INMUNIZACIN
Nutricin
de la
embarazada
3 4
5 6
8 9 10 11 12
EDAD EN MESES
128
Inmunizaciones
129
130
ENFERMEDAD
CLNICAS
Tos ferina
GRUPOS
VULNERABLES
EFECTO
SOBRE EL
CRECIMIENTO
Familias de bajos
recursos, condiciones de hacinamiento.
Mayor riesgo:
menores de 1 ao.
Incremento de la
cantidad de caloras exigidas por
la fiebre, la tos y
el llanto.
Mximo riesgo:
menores de seis
meses.
Ausencia del
estmulo para
mamar por el
malestar creado
por la enfermedad.
Costumbres tradicionales que someten al nio a
una dieta inadecuada.
Vmitos inducidos
por la tos ferina.
Inmunizaciones
131
Sarampin
Enfermedad aguda
causada por la
toxina del bacilo
tetnico. Caracterizada por contracciones musculares
dolorosas que
surgen primero en
los msculos de la
cara y luego se
generalizan.
Familias de bajos
recursos, en climas hmedos y
clidos.
Enfermedad aguda
sumamente contagiosa, de etiologa
viral. Cursa con
complicaciones
como bronconeumonia, gastroenteritis y otitis
media.
Menores de 2
aos.
Escaso debido a
su alta letalidad.
Alrededor de un
95% de los enfermos muere.
La poblacin de
recin nacidos
constituye el
grupo de mayor
riesgo.
Desnutridos:
mayor mortalidad
y complicaciones
severas en este
grupo.
Afectacin del
crecimiento secundaria a la
desnutricin.
(Por la fiebre, las
prdidas por gastroenteritis y por
la inapetencia).
Poliomielitis
Enfermedad viral
cuya gravedad
vara desde la
infeccin asintomtica hasta la
parlisis flaccida
asimtrica.
Afectacin del
crecimiento secundaria a las
secuelas invalidantes.
Tuberculosis
(TBC)
Las formas ms
severas incluyendo la meningitis
TBC ocurren en
menores de 5 aos.
Afectacin del
crecimiento secundaria a la
desnutricin: falta
de alimentos,
inapetencia,
sndrome febril
prolongado.
Familias de bajos
recursos.
Difteria
Enfermedad aguda
de las vas respiraratorias, caracterizada por la presencia de membranas
grisceas en
amgdalas.
Puede cursar con
cuadro de intoxicacin producido por
una toxina, generando manifestaciones neurolgicas
(parlisis) o cardacas (carditis).
No se conoce con
exactitud, pero
pueden afectarse
todos los nios
por debajo de los
seis aos.
Afectacin del
crecimiento secundaria a la
desnutricin.
Imposibilidad de
incorporar alimentos por la dificultad ventilatoria.
132
Inmunizaciones
133
N^DE
CONTACTOS
Contacto
mensual
NACIMIENTO
BCG
2-3
MESES
EDAD
4-5
MESES
6-8
MESES
9 MESES
O MAS
1 DPT +
Polio
2DPT +
Polio
3 DPT +
Polio
Sarampin
Contacto cada
tres meses
1DPT + Polio +
BCG
Contacto cada
seis meses
(en estudio)
1 DPT + Polio +
BCG
2 DPT + Polio +
Sarampin
134
6.7 CONTRAINDICACIONES
La inmunizacin est contraindicada solamente en las siguientes situaciones:
Inmunizaciones
135
136
termoestable de las vacunas del PAI. Estas dos vacunas deben congelarse a
-20oC cuando se almacenan durante largos perodos, pero pueden conservarse
hasta dos aos por razones operativas.
Todas las vacunas no deben guardarse ms de un mes a los niveles ms
bajos de la cadena de fro en el refrigerador a temperaturas de + 4 o C a + 8 o C.
El mantenimiento de la cadena de fro no es muy complicado. El aspecto
ms importante es el componente humano. El problema estriba en adiestrar,
motivar y supervisar debidamente al personal de manera que comprenda la
importancia de los procedimientos sencillos necesarios y sea capaz de realizarlos.
Deben sistematizarse cursos cortos de adiestramiento en cadenas de fro
para personal de nivel medio a fin de impartirle los conocimientos y tcnicas
necesarios. Tambin se requieren recordatorios constantes, visitas de supervisin, carteles y educacin permanente para lograr que las personas cambien sus
ideas acerca de la maquinaria y el mantenimiento.
6.8.4 Vigilancia epidemiolgica
El supervisor de las actividades de vacunacin es el responsable de asegurar que las actividades de vigilancia epidemiolgica se practiquen debidamente.
La vigilancia se relaciona con la observacin de la tendencia y distribucin de
casos y defunciones que pueden atribuirse a las enfermedades elegidas como
objetivo del PAI en la poblacin, con objeto de instituir las medidas necesarias
de lucha de manera oportuna.
La informacin epidemiolgica bsica que se debe recoger respecto de
cada enfermedad es la siguiente:
Inmunizaciones
137
138
INMUNIZACIONES
Aumento de
la proteccin
contra enfermedades
inmuno prevenibles
Contacto con
Centro sanitario
o agente de salud
Educacin para
la salud
Menor prevalncia de
enfermedades infecciosas
Control clnico
nutricional
X
k.
Promocin de
la salud
Nutricin adecuada
9 10 11 12
EDAD EN MESES
140
b.
c.
Denticin primara
Dientes de leche o temporarios. Comprende 8
incisivos, 4 caninos, 8 molares. Total: 20
dientes.
Denticin mixta
En esta etapa se encuentran dientes temporarios y dientes permanentes.
Denticin definitiva
Consiste en el reemplazo progresivo de los
dientes temporarios por dientes permanentes.
Total: 32 dientes definitivos.
Salud dental
141
ESMALTE
PULPA
ENCA
DENTINA
PERIODONTO
HUESO ALVEOLAR
142
2 semanas - 2 aos
2 aos - 3 aos
3 aos -16 aos
DOSIS DIARIA
(mg de fluoruro de sodio)
0,25
0,50
1,00
Salud dental
143
ros dientes hasta los 4-5 aos, los padres debern higienizar los dientes de sus
hijos. A partir de esa edad los nios pueden realizar por s solos la higiene
dental (cepillado). Se aconseja la higiene dental inmediatamente despus del
desayuno y antes de acostarse.
En el grfico 13 se visualizan los conceptos principales vinculados con las
normas de prevencin de las caries dentales en las diferentes etapas del crecimiento:
Grfico 13.
13 14 15 16 17 1U 19 ZO 21 22 21 24
2o.AfiO
EDAD EN MESES
EUCACION
DE LA EMBARAZADA
DE LOS PADRES
PARA EL CUIDADO
DE SUS DIENTES
PARA LA HIGIENE
BUCAL DE SUS HIJOS
PRENATAL
POSTNATAL
APORTE
MATERNO DE:
APORTE DE FLUOR
LACTANCIA NATURAL
CALCIO
FOSFORO
PROTENAS
VITAMINAS
FLUOR
ALIMENTOS
CARIOGENICOS
AZCAR Y MIEL
EN CHUPETES
GOLOSINAS Y
GALLETITAS DULCES
DE LOS HIJOS
_ k PARA REALIZAR LA HIGIENE
^ BUCAL POR SI SOLOS
8. ACCIDENTES Y CRECIMIENTO
l_\
(__
|
13 14 IS 1S 17 18 19 20 21 22 23 24
I I M
! i I I I I j I
20 .AH0
1 2 3 4 5 6 7 i 9 10 11 12
KKD EN MESES
146
denomina "etapa ambulatoria", que tiene algunas caractersticas que la identifican y durante la cual se torna ms vulnerable a los accidentes:
1. Completa la transicin de la posicin cuadrpeda a la bpeda. Es probable que antes de esta etapa ya haya comenzado a caminar con gran inseguridad,
levantando los brazos para conservar el equilibrio.
2. Desarrolla la autonoma psquica. El nio va tomando conciencia de s
mismo en cuanto a "persona entre personas", proceso que toma el nombre de
individuacin. Comienza a hacer cosas por s mismo, desobedece rdenes y
desatiende pedidos.
3. El desplazamiento le permite incursionar por distintos ambientes, desconociendo los peligros que pueden rodear dichos actos, de ah que los accidentes sean la resultante de:
a. La incapacidad del nio de captar adecuadamente el espacio y la realidad concreta que lo rodea.
b. La ausencia de una adecuada supervisin o umbral de alarma de los
padres.
c. La existencia de un ambiente fsico que muchas veces le es hostil.
8.3 DEFINICIN DE ACCIDENTE:
LOS FACTORES ASOCIADOS
Se ha definido al accidente como "un suceso independiente de la voluntad
humana, desencadenado por la accin sbita y rpida de una causa exterior y
que se traduce en una lesin corporal o mental" (OMS, 1958). Los "accidentes
frustrados", es decir, aquellos que no producen huella o dao visible, son
extremadamente frecuentes y su conocimiento es muy importante para realizar
una adecuada prevencin individual y colectiva.
Se estima que por cada accidente mortal hay 200 a 900 accidentes no
mortales que producen 100 hospitalizaciones y 1 a 4 secuelas que llevan a una
invalidez permanente.
Una misma sucesin de eventos puede producir una muerte accidental, una
invalidez definitiva o tambin un dao mnimo.
El conocimiento de los factores asociados que actan en la produccin de
traumatismos, intoxicaciones o quemaduras es indispensable para visualizar
medidas educativas y preventivas racionales.
En la figura 28 se observa la secuencia de los distintos factores que
generan un accidente.
8.4 MAGNITUD DEL PROBLEMA
Los ltimos aos han puesto de manifiesto un aumento muy notable en el
Accidentes
147
Figura 28.
FACTORES PREDISPONENTES
GENERALES
Factores humanos y factores del medio.
Ej.: falta de control del nio.
FACTOR INICIAL
Sucesos o situaciones que desencadenan la
serie de eventos que componen el encadenamiento accidental. Ej.:olla en ebullicin.
FACTORES INTERMEDIOS
Mantienen o acentan los peligros. Ej.:
asa de la olla o banco que permite el acceso al recipiente.
r~
FACTORES INMEDIATOS
148
TIPO DE ACCIDENTE
1. Accidentes de vehculos de motor
2. Obstruccin accidental o sofocacin por alimentos
u otros objetos y sofocacin mecnica
3. Todas las dems causas externas
4. Ahogamiento y sumersin accidentales
5. Cadas accidentales
6. Accidentes causados por el fuego
7. Accidentes causados por sustancias quemantes,
lquidos corrosivos y vapor
8. Envenenamientos accidentales
1
N a DE
DEFUNCIONES
191
124
124
103
70
70
65
64
Accidentes
149
que en menores de 1 ao. Los nios de esta edad estn ms expuestos a estos
accidentes cuando caminan por la carretera o las calles o cuando viajan en
vehculos.
Los otros cuatro tipos de accidentes que causaron mayor mortalidad en los
nios de 1 a 4 aos fueron los envenenamientos (64), incendios (70), quemaduras por sustancias quemantes (65) y ahogamientos (103).
Los tres primeros se produjeron en el hogar, en tanto el ltimo seala la
importancia del medio geogrfico en el accidente. As, la muerte por ahogamiento se produjo en un mayor porcentaje en el estudio de la provincia de San
Juan (Argentina), 32,1%, debido a la existencia de numerosos canales de riego.
Entre las defunciones por obstruccin y sofocacin figuraron aqullas que
ocurrieron en los primeros das de vida, causadas por la aspiracin de leche y
tambin por sofocacin mecnica en la cama; esta ltima generalmente en
condiciones de hacinamiento. En este grupo se incluyen tambin algunas de las
denominadas "muerte sbita". Tambin la sofocacin en la cama en nios
puede ser debida a que las personas que comparten la cama con el nio se
encuentren bajo los efectos de drogas o alcohol.
Este trabajo muestra la variedad de accidentes que producen la muerte del
nio y seala la necesidad de llevar a cabo estudios locales de estos problemas
que sirvan de base para el establecimiento de programas preventivos.
8.5 ENFOQUE EPIDEMIOLGICO DEL ACCIDENTE
El estudio de los accidentes puede abordarse desde distintos puntos de
vista; ya sea de acuerdo con el sitio de ocurrencia, la edad de las vctimas, la
causa exterior que lo desencadena, el traumatismo que producen, la estacin del
ao, la hora del da, etc. Sin embargo, as como una neumona o un absceso
tienen una historia filognica, el examen del accidente comporta tres elementos
de base: un sujeto susceptible, en riesgo; un medio ambiente fsico y humano
favorable a esta situacin de riesgo y un agente que la provoca.
Daremos a continuacin dos ejemplos de lo expuesto.
Cuadro 11. Sujeto, ambiente, agente y caractersticas del accidente
MEDIO
AMBIENTE
FSICO
MEDIO
AMBIENTE
HUMANO
Nio 3 aos
Dormitorio
Ausencia de
la madre
Medicamentos
(psicofrmacos)
Intoxicacin
Nio 6 aos
Calle de la
escuela
Grupo de
escolares
jugando en
la calle
Automvil
Fractura
expuesta
SUJETO
AGENTE
NATURALEZA
DEL
ACCIDENTE
150
El enfoque epidemiolgico, con la conocida trada compuesta por el husped-agente-ambiente, se presta para un anlisis exhaustivo de esta enfermedad,
si bien debe transformarse este tringulo epidemiolgico en una pirmide que
permita analizar con ms detalle los dos ambientes en que se desenvuelve la
vida del nio pequeo: el ambiente humano (familiar, escolar, etc.) y el ambiente fsico.
a. Husped. Un elemento fundamental a tener en cuenta es la edad en que
se produce el accidente. Las caractersticas psicomotrices de una edad determinada condicionan situaciones peligrosas que resultan inofensivas para otra
edad. Tambin debe tenerse en cuenta la diversidad de estilos, ritmos y temperamentos individuales que caracterizan los movimientos del nio. Destaquemos
aqu que, en su primer ao de vida, el nio puede rodar, sentarse, gatear y
ponerse de pie; manipula objetos, los alcanza, los arroja, los lleva a la boca. En
caso de sumergirse en el agua, no puede mantenerse a flote. Por ello existe la
probabilidad de que sufra algunos de estos accidentes: cadas, quemaduras,
intoxicaciones, asfixia por inmersin o sofocacin por aspirar objetos.
En su segundo ao, camina, corre, trepa, sube y baja escaleras gateando o
sostenindose de la baranda. Su curiosidad lo lleva a tocar todo y probarlo.
Dedica parte de su da a vaciar cajas de juguetes, armarios y aparadores,
frecuentemente por el mero placer que le produce cada paso del proceso. El
mundo entero parece haberse desintegrado en menudos fragmentos que es
necesario cada da reunir, buscar, clasificar, arreglar y guardar. An no sabe
' flotar en el agua. Puede sufrir cadas, intoxicaciones, traumatismos por vehculos motorizados, quemaduras, electrocucin, asfixia o sofocacin. En el tercero
y cuarto ao de vida, ya puede abrir puertas, manejar objetos mecnicos y,
llevado por su inquietud, no hay espacio que quede libre a su inspeccin. Se
desplaza ya sin problemas por la casa y gusta ganar la calle y arrojar objetos.
Dos categoras de nios son vctimas especiales de los accidentes: aqullos
que presentan desventajas preferentemente motrices, sensoriales o mentales y
los nios hiperactivos. Entre estos sujetos vulnerables se encuentran muchos
casos de recidivas. A partir del primer ao de vida, los varones son ms
propensos que las nias, si bien todos los nios estn expuestos a accidentes, de
acuerdo con su evolucin psicomotriz. Como sostienen algunos autores, existe
una evidente incompatibilidad entre los hechos habituales del comportamiento
del nio y el medio en el que vive, que ha sido creado por los adultos, para los
adultos y est lleno de peligros para el nio.
b. El agente. Cada medio ambiente contiene sus propios riesgos y de ah
los agentes desencadenantes del accidente. En el rea rural: los reservorios,
cursos de agua mal protegidos, las maquinarias agrcolas, los insecticidas, los
materiales inflamables, etc. En las ciudades: las construcciones precarias con
malas instalaciones elctricas, con falta de espacio, lo mismo que las construcciones modernas comunitarias, con escaleras estrechas y ventanas sin proteccin, as como falta de espacio para el juego de nios.
Las condiciones sociales de la familia tienen relacin directa con los
accidentes del nio. Las nuevas tecnologas hogareas, muchas de ellas cons-
Accidentes
151
152
Accidentes
153
Figura 29.
154
Figura 30.
Accidentes
155
Deben llevarlo a reflexionar sobre los riesgos a que estn expuestos sus
hijos.
Las posibilidades de sufrir una herida o un traumatismo aumentan a
medida que el nio crece. Tambin se incrementa su comprensin de pequeas
rdenes que deben ser impartidas por los padres con espritu didctico de
obediencia (figura 30). La curiosidad del nio y la cautela de los padres deben
ir asociadas en esta etapa del desarrollo. Las negativas, si son reiteradas,
pierden al poco tiempo su valor docente.
La alarma con que se previene al nio sobre un accidente debe ser proporcional al peligro real. Si una madre da el mismo alarido cuando su hijo de tres
aos va a cruzar solo una calle muy transitada de autos que cuando va a jugar
con un cenicero muy apreciado por ella, el nio no podr discriminar el peligro
relativo de ambas conductas.
No deben drsele al nio mensajes contradictorios. Ambos padres deben
ponerse de acuerdo sobre qu cosas se le pueden permitir y qu cosas no se le
permiten hacer a un nio a cada edad.
La disciplina ms poderosa y efectiva en la vida del nio es la que le
permite sentirse seguro y protegido. Cuando la voz y el lenguaje de la autoridad
son los mismos que los del amor, le es mucho ms fcil obedecer y tener una
conducta aceptable (figura 31).
Figura 31.
<?
156
a cruzar la calle.
los peligros de subirse a rboles, comisas y techos.
cmo se debe subir a los transportes pblicos.
los peligros del fuego.
TERCERA PARTE
ALTERACIONES MAS
FRECUENTES DEL
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
160
mente alteran el crecimiento del nio, y las conductas a seguir frente a ellas.
Con fines didcticos, los problemas de crecimiento pueden clasificarse
siguiendo dos criterios:
SEGN EL MOMENTO DE APARICIN
Tomando como referencia el nacimiento, se dividen en: prenatales y postnatales.
SEGN EL SENTIDO DE LA DESVIACIN DE LA ALTERACIN
Se dividen en: dficit de crecimiento y exceso de crecimiento.
Tenemos as:
<
<
Prenatal
Postnatal
Dficit
Exceso
Deteccin de alteraciones
161
162
Deteccin de alteraciones
163
de crecimiento, los tejidos son ms sensibles al dao, por lo que a estas fases se
las denomina perodos crticos (vase captulo 1).
Por ejemplo, el tejido adiposo tiene su gran incremento entre las 34
semanas y los 12 meses postnatales. Si una injuria acta precozmente y se
prolonga durante toda la gestacin, deteriorar el crecimiento en forma global
(talla, peso y permetro craneano), originando como resultado un retardo armnico del crecimiento. En cambio, cuando la injuria es ms tarda y breve, el
crecimiento se deteriora ms, comprometiendo un parmetro de crecimiento: el
peso.
Esta diferencia tiene importancia en lo que respecta a las posibilidades de
recuperacin de la vida postnatal. En efecto, algunos nios con RCI pueden
recuperar el dficit de peso que presentan al nacer, durante los meses subsiguientes al nacimiento.
En el grfico 14 se observa una curva normal de crecimiento postnatal. El
punto T corresponde al trmino, es decir, a las 40 semanas de edad gestacional.
Grfico 14. Retardo del crecimiento intrauterino y crecimiento postnatal
13
12
sx
/
s
r
8
7
/
/
f
/
t
/
1
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ETAPA
PRE N A T A L
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28 32 36
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164
Deteccin de alteraciones
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3
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166
Deteccin de alteraciones
Tabla 9.
167
Clasificacin de Gmez
GRADOS
% DE DEFICIT DE PESO
(EN RELACIN P50)
1
II
III
11-24
25-40
Ms de 40 (o edema)
168
TIPOS DE
DESNUTRICIN
GLOBAL
Marasmo
Kwashiorkor
TIPOS DE
DESNUTRICIN
ESPECIFICA
Dficit de hierro
Dficit de vitamina D
Dficit de vitamina A, etc.
Peso/
Edad
Talla/
Edad
Interpretacin
Alto
Alto
Alta
Alto
Alto
Normal
Alto
Alto
Baja
Alto
Alto
Normal
Normal
Alta
Normal
Alto
Normal
Baja
Alto
Alto
Alto
Normal
Normal
Bajo
Bajo
Bajo
Alto
Alto
Alta
Normal
Baja
Alta
Normal
Deteccin de alteraciones
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Alto
Normal
Normal
Normal
Bajo
Bajo
Baja
Alta
Normal
Baja
Alta
Normal
Normal
Bajo
Baja
Bajo
Bajo
Bajo
Bajo
Bajo
Alto
Alto
Alto
Normal
Normal
Alta
Normal
Baja
Alta
Normal
Bajo
Bajo
Bajo
Bajo
Normal
Bajo
Bajo
Bajo
Baja
Alta
Normal
Baja
169
Probable error en las mediciones o clculos.
Probable error en las mediciones o clculos.
Nio bien nutrido.
Probable error en las mediciones o clculos.
Probable error en las mediciones o clculos
Nio bien nutrido, con peso ligeramente
bajo para su edad.
Nio bien nutrido, con probable
antecedente de desnutricin.
Probable error en las mediciones o clculos.
Probable error en las mediciones o clculos.
Probable error en las mediciones o clculos.
Desnutricin actual.
Desnutricin actual. Combinacin poco
frecuente de Indicadores.
Desnutricin actual.
Desnutricin actual.
Desnutricin actual.
Desnutricin actual. Asociacin de
factores poco frecuente.
Adaptado de "Manual prctico para la instalacin de un sistema de vigilancia alimentaria y nutricional", FAO, Santiago de Chile, 1989.
170
Deteccin de alteraciones
171
reorientar la utilizacin de los escasos alimentos que recibe en el mantenimiento de su organismo. Por este motivo deja de tener actividades que aparentemente no tienen trascendencia. El nio puede presentar falta de sonrisa, presencia
de un llanto dbil, disminucin de la actividad fsica, mirada sin expresividad y
falta de inters en el juego. En resumen, todo esto condiciona una ausencia de
conexin y comunicacin con el medio que lo rodea. En muchos casos, los
padres perciben la apata y tranquilidad del nio como un acontecimiento
normal, siendo en realidad la manifestacin de una respuesta adaptativa para
poder vivir.
En el grfico 16 se observan las caractersticas del crecimiento de Miguel.
Como se ve en el trazado, el peso de nacimiento fue de 3,5 kg. El niflo recibi
alimentacin al seno materno durante los dos primeros meses de vida, siendo el
crecimiento durante dicho perodo satisfactorio.
A partir de ese momento, Miguel comienza a ser alimentado con bibern
de leche rebajada con agua. Permanece gran parte del da en la cuna y no es
llevado regularmente a la consulta para control en el centro de salud. Se
comprueba que entre el segundo y el quinto mes de vida se produjo una
detencin en el aumento de peso del nio, que se estanc en los 5 kg. Se indica
un aporte nutricional adecuado, ajustando la concentracin de la frmula e
indicando medidas para el cuidado, estimulacin y vigilancia del nio.
Grfico 16.
172
CENTRO DE
J
ATENCIN PRIMARIA
DESNUTRICIN
LEVE
DESNUTRICIN
MODERADA
NIVEL DE REFERENCIA^
NORMATIZADO
"^
DESNUTRICIN
GRAVE
T
HOSPITALIZACIN
Deteccin de
alteraciones
173
CRECIMIENTO NORMAL
(TRAZADO PARALELO A
CURVAS DE REFERENCIA)
CRECIMIENTO ANORMAL
B.- Diarreas
Tanto las diarreas agudas de causa infecciosa como las diarreas prolongadas son los procesos que con mayor frecuencia afectan el crecimiento por
deterioro del estado nutricional.
Las diarreas agudas pueden ser producidas por agentes bacterianos como
E. coli, Salmonella o Shigella, o bien por virus, de los cuales los ms frecuentes
174
son los rotavirus. A partir de 1991 debe tenerse en cuenta en varios pases de
Amrica Latina al Vibrio Clera como agente productor de diarreas agudas.
La prevencin es fundamental en los cuadros diarreicos en lactantes y
nios. Dado que las diarreas se transmiten por un mecanismo de tipo fecaloral,
debe insistirse en mejorar las condiciones higinicas de la poblacin, as como
asegurar la provisin de agua potable y la adecuada eliminacin de excretas. La
alimentacin al pecho cumple un importante papel en la prevencin de las
diarreas en el lactante y por lo tanto debe ser siempre aconsejada y estimulada.
Adems, las madres deben ser instruidas en la preparacin y conservacin
higinica de los alimentos.
El nombre de diarrea crnica, se refiere a la diarrea prolongada o recurrente que se observa en nios desnutridos, de medios socioeconmicos desfavorables, en quienes los tratamientos estndares de la diarrea aguda no han
dado resultado. El fracaso teraputico se debe a que en ellos se ha instalado un
crculo vicioso de desnutricin-malabsorcin-diarrea-desnutricin, que es a
menudo difcil de interrumpir. Este proceso se instala cuando se conjugan una
serie de factores que van agravando progresivamente el sndrome de malabsorcin. Estos factores pueden enumerarse de la siguiente manera:
Desnutricin.
Aplanamiento de las vellosidades intestinales, con consecuente disminucin de la superficie absortiva.
Dficit de disacaridasas (preferentemente lactasa), que hidroliza la lactosa de la leche.
Carencias vitamnicas.
Colonizacin alta del intestino delgado por bacterias colnicas.
Competencias bacteriana por sustratos (nutrientes, vitaminas, etc.).
Infeccin secundaria.
Fermentacin colnica de azcares no absorbidos en el intestino delgado.
A esta secuencia se puede agregar frecuentemente, episodios agudos de
deshidratacin, golpe de calor, carencia crnica de electrolitos, etctera.
Como concepto general, debe recordarse que la diarrea en un nio bien
nutrido es generalmente unicausal; puede identificarse a menudo una causa
clara y corregirla. En el nio desnutrido, en cambio, la diarrea es una enfermedad multicausal y hay que identificar en lo posible todos los factores en juego.
Cuando los cuadros diarreicos se repiten con breves intervalos, no permiten un crecimiento compensatorio subsecuente, que muchas veces se complica
con otros procesos infecciosos y finaliza con la muerte. En cambio, cuando el
cuadro agudo es superado, la ganancia de peso posibilita un crecimiento que
alcanza lmites de hasta siete veces el esperado, logrando el nio un buen estado
nutricional.
Como se observa en el grfico 17, Carlitos creci bien durante sus primeros dos meses. A los dos meses (a) tuvo una diarrea aguda que produjo una
detencin de su peso. El nio cur y present crecimiento compensatorio (b)
Deteccin de alteraciones
175
Grfico 17.
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2O.A0
FOAf EN MESES
(a) ibKcKd)(e)
que llev su peso a la ubicacin normal preexistente. Tuvo posteriormente un
nuevo episodio de diarrea que detuvo su curva de peso (c). En (d) comenz a
presentar crecimiento compensatorio, pero en (e) tuvo un nuevo episodio que
deterior mucho su peso. Luego de una recuperacin parcial, el nio contrajo
un sarampin que lo llev a la muerte. Las sucesivas injurias muy cercanas
entre s, no le permitieron una recuperacin completa y lo afectaron hasta
ponerlo en alto riesgo de muerte. En Amrica Latina esta es la historia natural
de muchos nios que contribuyen a engrosar las tasas de mortalidad infantil.
C - Enteroparasitosis
Las parasitosis comprometen el estado nutricional y el crecimiento del
individuo a travs de varios mecanismos:
Compitiendo con el individuo parasitado por sus propios nutrientes
(Ascaris lumbricoides).
Impidiendo la absorcin intestinal de los nutrientes (giardias, strongyloi
des).
Expoliando los reservorios hemticos a travs de la prdida crnica de
sangre por va intestinal (necator).
176
Deteccin de alteraciones
177
178
Grfico 19.
Deteccin de alteraciones
179
| J
113
2o.ASO
EDAD EN MESES
180
Deteccin de alteraciones
181
182
pecho durante los primeros meses de vida es una medida muy importante que
evita una sobrealimentacin. El agente de salud debe, adems, prevenir a la
madre sobre el hecho de que no siempre que el beb llora lo hace por hambre;
muchas veces tiene otros requerimientos (afecto, quiere jugar, etc.) que tambin
deben ser atendidos. Muchas madres que sobrealimentan a sus nios lo hacen
como una actitud de sobrecompensacin secundaria a sentimientos de rechazo
profundos -y a veces inconscientes- o a ansiedades o fantasas de enfermedad
del nio. Una actitud abierta y comprensiva del personal de salud puede ayudar
a estar madres en forma significativa.
Otros sntomas que cursan con exceso de crecimiento. Deben ser derivados a centros especializados para su atencin.
2o.AO
EOAO EH MESES
184
Deteccin temprana
185
En la Regin, el porcentaje de nios que viven en condiciones medioambientales de riesgo es muy alto y la deteccin temprana de retrasos en el
desarrollo constituye un imperativo universal.
Con un sentido prctico, y a pesar de todas estas dificultades, se puede
encarar este problema intentando una clasificacin que sea de utilidad al equipo
de salud para el manejo adecuado de estos nios.
1. Nios con lesiones motoras o sensoriales (riesgo comprobado).
2. Nios con alto riesgo en el desarrollo.
3. Nios con bajo riesgo en el desarrollo.
No se tratarn aqu todas las posibles lesiones y el diagnstico de cada una
de ellas, mencionndose slo las caractersticas principales. El lector podr
encontrar en la bibliografa excelentes textos de neuro y psicopatologia que
describen estas lesiones.
10.3 NIOS CON LESIONES MOTORAS O SENSORIALES.
RIESGO COMPROBADO
Estas lesiones pueden presentarse en forma aislada o asociadas.
Parlisis cerebral: De acuerdo con la definicin clsica, se entiende por
tal al grupo de afecciones que se manifiesta por trastornos motores serios
asociados o no a retardo mental y/o epilepsia. La incidencia en la poblacin
general es de 1 a 1,2 por mil nacidos vivos. Para los nios que nacen con bajo
peso, la frecuencia es mayor. La dipleja espstica es la forma clnica ms
frecuentemente observada, especialmente en este grupo de nios. De ah que
deba examinarse cuidadosamente todo nio nacido con bajo peso, explorando:
tono, postura, fuerza y reflejos. La dipleja se acompaa con menor frecuencia
de retardo mental severo y de epilepsia que las otras variedades de parlisis
cerebral, aun cuando estos nios pueden presentar problemas en la motricidad
fina y en el lenguaje.
La etiologa de estas lesiones no siempre es clara, pero en algunos casos
puede adjudicarse a un mecanismo de falta de adecuada oxigenacin producido
en la etapa perinatal; en otros casos a sufrimiento fetal crnico (debido a
hipoxia, desnutricin e infecciones) y finalmente puede asociarse a problemas
severos en la etapa neonatal. Estas lesiones originaran reas de lesin de una
topografa particular del sistema nervioso. El compromiso de las fibras piramidales en la zona ventricular alta explica la participacin predominante de los
miembros inferiores en la dipleja. En los recin nacidos de trmino, la afeccin
compromete preferentemente la corteza cerebral, observndose otras formas
clnicas de parlisis cerebral.
Finalmente cabe destacar la coreoatetosis asociada preferentemente a una
hiperbilirrubinemia persistente donde la lesin es de los ncleos grises de la
base.
186
187
Deteccin temprana
Tabla 11. Edad a diferentes etapas del retardo.
Valores promedio en meses
Retardo grave
Retardo moderado
Total
SOSPECHA
DIAGNOSTICO
INTERVALO
ENTRE
AMBOS
7,8
34,5
25,0
14,0
46,5
36,0
6,2
12,0
11,0
188
Deteccin temprana
189
CON SITUACIONES
SIN SITUACIONES
DE RIESGO
OE RIESGO
BIOLGICAS
Perinatales
AMBIENTALES
Postnatales
OANO
ALTO RIESGO
ALTO RIESGO
BAJO RIESGO
ESTABLECIDO
BIOLGICO
AMBIENTAL
AMBIENTAL
DERIVACIN A
NEUROPEOIATR/i
REHABILTACION
CONTROL POR
CONTROL
D EL
ESPECIALISTAS
ESARROLLO
(A)
IB)
ESTIMULACIN
DETECCIN D E
ALTERACIONES
CONTROL D EL
DESARROLLO
SUBI
A. Control sansorlal
B. Control a laa
edades propuestae
como etapas bsicas
190
Deteccin temprana
191
192
- SABER "ESCUCHAR" AL NIO EN VEZ DE DIRIGIRLO. ESTAR "ALERTA" A SUS ESTADOS INTERNOS, DESEOS Y DEMANDAS.
DURANTE LA ESTIMULACIN, NO ES MAS IMPORTANTE LO
QUE SE HACE Y SE LE DICE, SINO LA "FORMA" COMO SE
HACE Y SE LE HABLA.
ADOPTAR SIEMPRE UNA ACTITUD AFECTIVA Y ESTABLE
CON EL.
COMENZAR CON "JUEGOS-EJERCICIOS" MOTORES AMPLIOS
Y GLOBALES QUE FACILITEN EL CONTACTO CORPORAL.
EL NIO LOGRA ELABORAR SU "PRESENCIA CORPORAL" A
TRAVES DE LA ACEPTACIN DEL EDUCADOR.
CONTINUAR CON "JUEGOS-EJERCICIOS" SIMPLES, CONOCIDOS POR EL NIO, PARA DARLE CONFIANZA Y EVITAR
FRUSTRACIONES QUE LLEVAN LA RELACIN AL FRACASO.
MANTENERLO CONCENTRADO EN LOS JUEGOS-EJERCICIOS.
EL NIO REPITE VARIAS VECES SUS ACCIONES PARA
APRENDER.
PREMIAR AFECTIVAMENTE LOS ESFUERZOS O XITOS DEL
NIO.
ACOMPAAR LOS EJERCICIOS CON "PALABRAS".
CONVERSARLO Y LLAMARLO POR SU NOMBRE.
NO ES NECESARIO RESPETAR EL ORDEN DE LOS EJERCICIOS INDICADOS, SINO ACOMODARLOS SEGN EL RITMO,
LA INTENSIDAD Y LA MADURACIN DEL COMPORTAMIENTO DEL NIO.
EL EDUCADOR DEBE ADAPTAR SU COMPORTAMIENTO Y
COORDINAR LOS JUEGOS-EJERCICIOS CON RITMO DEL GOCE MUTUO EN LA INTERACCIN CON EL NIO.
CUARTA PARTE
11.1 OBJETIVOS
Identificar los principios bsicos sobre los que se asienta la atencin de la
salud en los Sistemas Locales de Salud (SILOS).
Conocer la estructura bsica necesaria para la implementacin de un
SILOS en un rea determinada.
Analizar qu acciones de salud, segn grupos etreos, pueden llevarse a
cabo en un SILOS.
11.2 LOS SISTEMAS LOCALES DE SALUD
11.2.1 Antecedentes
Tradicionalmente, los servicios de salud han estado orientados ms que
nada a la solucin de problemas especficos, ya sea nutricionales, materno infantiles, control de enfermedades transmisibles por vectores u otros, a travs de
programas verticales que se generaban a nivel central, lejos de los centros
efectores y muchas veces sin relacin con las comunidades a quienes iba
dirigido el programa.
Esta estructura ha demostrado, a travs del tiempo, su ineficacia para
responder a las demandas crecientes de la poblacin. El desafo que signific la
grave crisis econmica, poltica y social de las pasadas dcadas y su consabido
efecto en el sector salud, ha originado lo que algunos autores han denominado
195
196
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198
199
200
9 10 11 12
EDAD EN MESES
202
Participacin comunitaria
203
En la declaracin de Alma Ata, 1978, se formaliz la definicin de participacin de la comunidad como: "El proceso en virtud del cual los individuos y la
familia asumen responsabilidades en cuanto a la salud y bienestar propios y de
la colectividad y mejoran la capacidad de contribuir a su propio desarrollo
econmico y al comunitario. Llegan a conocer mejor su propia situacin y a
encontrar incentivos para resolver los problemas comunes. Esto les permite ser
agentes de su propio desarrollo, en vez de beneficiarios pasivos de la ayuda al
desarrollo. Para ello han de comprender que no tienen por qu aceptar soluciones convencionales inadecuadas, sino que pueden innovar y progresar para
hallar soluciones convenientes. Han de adquirir la aptitud necesaria para evaluar una situacin, ponderar las diversas posibilidades y calcular cul puede ser
su propia ayuda. Ahora bien, as como la comunidad ha de estar dispuesta a
aprender, el sistema de salud tiene la funcin de explicar y asesorar, as como
dar clara informacin sobre las consecuencias favorables y adversas de las
actividades propuestas y de sus costos relativos".
Si bien la mayora de los gobiernos ha adherido a la concepcin de la
atencin primaria de la salud y ha manifestado su adhesin a la participacin de
204
Participacin comunitaria
205
206
Cuadro 13.
COMUNIDADES CON UN
CIERTO GRADO DE
PARTICIPACIN
Metodologa de PC en uso.
CARACTERSTICAS DE LA COMUNIDAD
Urbana y/o formada en un plazo muy
Rural y/o tradicional,
corto.
Consenso en cuanto a que la salud
tiene prioridad.
DIMENSIONES DE LA PARTICIPACIN
Mecanismo y modalidad
Existe un mecanismo creado o aceptado por la comunidad y accesible a
ella.
Participacin continua.
Participacin comunitaria
207
Cuadro 13.
(continuacin)
COMUNIDADES EN LAS QUE LA
PARTICIPACIN SE LIMITA
SOLAMENTE A LA COOPERACIN
Y A LA UTILIZACIN
Amplitud
Participacin importante de la mujer.
Campos
Funcin moderada de la comunidad
en la planificacin y en la adopcin de
decisiones.
Cuadro 14.
FACTORES QUE
FOMENTAN LA PC
FACTORES QUE
IMPIDEN LA PC
FACTORES DEL SISTEMA DE SALUD
FACTORES DE LA COMUNIDAD
Reconocimiento de la responsabilidada de la comunidad por la salud y el
desarrollo.
Presencia de dirigentes dinmicos.
Conciencia de los derechos de la comunidad.
208
Participacin comunitaria
209
prcticos pueden hacerse sobre ejemplos hipotticos tericos o sobre ejemplos prcticos basados en situaciones reales.
Reconocer que la promocin del crecimiento del nio favorece el crecimiento de su hombre y, por ende, de su comunidad.
12.9 PARTICIPACIN DE LA FAMILIA
Se considera que la familia es la fuente de salud ms importante del nio.
Acta como una placenta que lo nutre y protege de injurias externas. Adems,
esta familia se ve influida a su vez por el nio, adoptando nuevas conductas a
medida que el nio crece. Es lgico, pues, reforzar los recursos de salud que
naturalmente tiene la familia, especialmente la educacin y entrenamiento de
las mujeres para que participen en la solucin de los problemas.
Los intereses comunes de las familias se aunan en tareas afines en las
comunidades.
12.10 VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO A TRAVES DE
LA PARTICIPACIN
Adems de ser un excelente medio prctico para lograr la participacin
masiva de la comunidad en el fomento de la salud infantil, la vigilancia del
crecimiento constituye una actividad agradable, incruenta, no invasiva, sencilla
y al alcance de toda la poblacin.
La vigilancia del crecimiento es el medio clnico ms eficaz para evaluar
no slo la nutricin y la suficiencia del rgimen de alimentacin, sino tambin
la salud global de los nios.
La vigilancia del crecimiento se orienta a cada nio en particular, y es una
evaluacin dinmica y peridica de su salud. Cada nio se beneficia del programa y es preciso que todos participen en l para obtener el mximo rendimiento
de las actividades de vigilancia del crecimiento en una comunidad. Esta labor se
centra en la nutricin normal y en los medios para fomentar el crecimiento
regular y la buena salud. El control de peso es til para el nio cuando es
acompaado de consejos convincentes y eficaces que la madre acepta y pone en
prctica; importa, pues, iniciarlo en una edad temprana. La participacin mensual regular es esencial para obtener un registro continuado e instantneo del
proceso dinmico de crecimiento y para que la familia pueda intervenir a
tiempo al primer signo de retraso.
Un mtodo til de organizar la vigilancia del crecimiento consiste en
formar pequeos grupos y centrarla en las relaciones entre las madres, en el
dilogo y en los consejos que se pueden dar unas a otras acerca de la actitud que
deben tener ante los cambios en el ritmo de crecimiento de los hijos. Debe
ensearse y mostrarse a las madres las curvas de crecimiento de su hijo y su
significado.
210
Participacin comunitaria
2o.ARO
EDAD EN MESES
214
Programa de control
215
216
inmunizaciones. De esta manera, resulta importante ver al nio en los siguientes momentos de su vida:
Al nacimiento: es importante aqu evaluar su peso al nacer, indicador de
su crecimiento fetal, as como su maduracin neurolgica indicadora de la
maduracin de su sistema nervioso central (SNC) durante la vida prenatal. Se
cumplen aqu todas las acciones vinculadas con alimentacin a pecho, recomendaciones sobre estimulacin y cuidados generales, incluyendo el plan de
seguimiento.
Al primer mes de vida: permite evaluar el crecimiento y desarrollo en este
mes crtico de su vida, conocer la relacin madre-hijo y establecer, hasta cieno
punto, lo que ocurrir en meses subsiguientes.
Al 2Q, 3Q y 4S mes: permite hacer coincidir los controles de crecimiento y
desarrollo con las inmunizaciones.
Al 6 mes: permite cumplimentar la educacin materna para la introduccin de otros alimentos.
Al 98, 12e y 15s mes: son edades muy importantes en lo que hace a la
aparicin de eventos madurativos, y alguno de ellos coincide con el cumplimiento de inmunizaciones y la oportunidad de brindar pautas de prevencin de
accidentes.
A los 2, 3 y 4 aos.
A los 5 aos: coincide con inmunizaciones.
Normas y tcnicas de mediciones antropomtricas. Debe definirse el tipo
de mediciones a usar, los instrumentos para su cumplimiento y las tcnicas de
medicin (vase el captulo 2).
Tipos de mediciones. El peso corporal es la medicin que en conjunto
cumple con los mejores criterios de confiabilidad, faclibilidad de una medicin
y de su interpretacin, y refleja con mucha sensibilidad el crecimiento y estado
de salud y nutricin del nio en sus primeros aos de vida. De utilizarse una
sola medicin antropomtrica, el peso del nio debe ser la primera eleccin.
La estatura es una medicin tambin muy confiable. Sus cambios son
sensibles a problemas de salud o nutricin que duran mucho tiempo (meses) y
sus perturbaciones reflejan problemas de salud o de nutricin ms graves.
El permetro del brazo es una medicin muy prctica en situaciones de
emergencia o carencia aguda de elementos, o en visitas domiciliarias en que es
necesario evaluar nios de 4 5 aos, ya que slo requiere una cinta mtrica.
No es tan sensible ni confiable como el peso corporal.
Instrumentos a usar. Han sido descriptos en el captulo 2.
Tcnicas antropomtricas. Debern ser impartidas al personal de salud a
travs de un proceso de adiestramiento (vase el captulo 2). Este proceso puede
hacerse en tres etapas: 1) lectura y estudio cuidadoso de la tcnica a usar; 2)
prctica en terreno con el instrumento adecuado; 3) evaluacin de la confiabilidad de las mediciones.
Programa de control
217
218
Programa de control
219
220
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Brali S., Haauesler I. M., Lira M. I. y col. Estimulacin temprana. Importancia del
ambiente para el desarrollo del nio. 2a ed. Santiago de Chile, UNICEF; CEDEP,
1979.
2. Cameron M. y Hofvander Y. Manual onfeeding infants andyoung children. 3rd ed.
Oxford. Oxford University Press, 1983.
3. Condiciones de salud del nio en las Amricas. Washington DC. UPS, 1979.
(Publicacin cientfica 381).
4. Cusminsky M., Itarte H. y Mercer R. Crecimiento y desarrollo fsico desde la
concepcin a la adolescencia. Buenos Aires, EUDEBA, 1985.
5. Ebrahim G. J. Child health in a changing environment. London, Macmillan Press,
1982.
6. Ficha de crecimiento para uso internacional en el cuidado de la salud materna e
infantil. Gua para el personal de atencin primaria de salud. Washington DC,
OPS, 1981. (Publicacin cientfica 409).
7. King M., King F., Martodipoero S. Primary child care. Book one. A manual for
health workers. Oxford. Oxford University, Press, 1980.
8. Martell M., Martnez G., Daz Resello J. L. y col. Evaluacin primaria del crecimiento y desarrollo bio-psico-motor. Montevideo, CLAP, 1985. (Publicacin cientfica 1062).
9. Masse-Reimbault A. M. How to feed young children. Children in the tropics, N9
138-139-140: 7-78, 1982.
10. Morley D. y Woodland M. Gua de crecimiento y cuidados del nio. Bogot,
Corporacin Cientfica de Mdicos, 1983.
11. Participacin de la comunidad en la salud y el desarrollo en las Amricas. Anlisis
de estudios de casos seleccionados. Washington DC, OPS, 1984. (Publicacin
cientfica 473).
12. Pautas para capacitar en nutricin a trabajadores comunitarios de salud. Washington DC, OPS, 1983. (Publicacin cientfica 457).
13. La prevencin de las caries dentales y de las periodontopatas. Documento para
enfermeras, parteras, trabajadores sociales, educadores y padres. Pars, CIE, 1983.
14. La salud del nio en los trpicos. Manual prctico para el personal mdico y
paramdico. Jelliffe D. B. (editor). 2a ed. Washington DC, OPS, 1978. (Publicacin
cientfica 361).
15. Salud materno infantil y atencin primaria en las Amricas. Hechos y tendencias.
Washington DC, OPS, 1984 (Publicacin cientfica 461).
16. Sinclair D. Human growth after birth. London, Oxford, 1969.
17. Smith D. W. Growth and its disorders. Basics and standards, approach and classifications, growth deficieney disorders, growth excess disorders, obesity. Philadelphia, W. B. Saunders, 1977. (Major problems in clinicaipediatrics: v. 15).
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19. Lejarraga, H. Qu son los percentilos? Rev. Hosp. Nios (Buenos Aires) 17: 171,
1975.
221
222
NDICE ANALTICO
Abandono, 188
Convulsiones, 186
Accidentes, 145-156
Factores, 146, 149, 152-153
Prevencin, 154-156
Crecimiento
Alteraciones, 159-182
Compensatorio, 16-18, 164, 176-177,
179, 181
Concepto, 4
Curvas, 7-8, 30
Evaluacin, 23, 5 1 , 218
Factores que lo regulan, 6-7
Fichas, 34-45
Grficas, 30-31
Patrones de referencias, 3 1 , 34, 44,
47
Perodos, 11-12, 112
Perodos crticos, 98, 112, 162
Programa de control, 213-220
Tablas, 30
Tendencia secular, 21-22
Velocidad, 7-8, 12-14, 17
Vigilancia, 201,210
Alcoholismo, 11, 98
Alimentacin, 112-126
Durante primer ao de vida, 114-126
Embarazada y madre que amamanta,
114-115
Alteraciones del crecimiento, 159-182
Alteraciones del desarrollo, 183, 192
Altura uterina, 89-91
Anticuerpos, 128-129
Atencin primaria de la salud, 136, 203
Desarrollo, 53-77
Alteraciones, 183-192
Concepto, 4
Dentario, 140
Factores que lo afectan, 54-55
Social, 58, 62, 66, 70, 74
224
Desnutricin, 166-173
Diabetes, 99-164
Diarrea, 173-175
Diente, 141
Difteria, 130-131
Edad gestacional, 88
Epilepsia, 185
Empuje pbera!, 12
Programa de control
Instrumental para medicin, 25-227
L
Lactancia materna, 120-122
Influencias econmicas y sociales,
121
.
Promocin, 120-121
Tendencias, 121
Ventajas, 119-120
Leche materna, 119
Composicin, 118
Propiedades inmunolgicas, 119
Ventajas, 119-120
Longitud corporal, 25-27
M
Maduracin, 13
Dentaria, 13
Osea, 13-14, 15
Psicomotriz, 13
Sexual, 13
Nutricin, 103-126
Durante primer ao de vida, 122-126
Rehabilitacin nutricional, 172
Riesgo nutricional, 103-104, 112-114
Nutrientes, 108-112
O
Obesidad, 181-182
S
Salud dental, 139-142
P
Parlisis cerebral, 185
Sarampin, 130-131
Sida, 134
Tabaco, 97
226
Tablas de crecimiento, 30
Talla, 27
V
Vacunacin
vase Inmunizaciones
Ttanos, 130-131
Velocidad de crecimiento, 7-9, 12-14, 17
Tos ferina, 130
Velocidad de maduracin, 15, 17
Trabajador de salud, 204
Tuberculosis, 130-131