FORMULARIO NICO DE TRM

I. SOLICITO:

II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE LA SOLICITUD:

III. DERECHO DE TRMITE (opcional)

N C O M P R O B A N T E D E P A G O

IV. DATOS DEL SOLICITANTE:

PERSONA NATURAL
Apellido Paterno

Apellido Materno

PERSONA JURDICA
Razn Social

REPRESENTANTE LEGAL (ADJUNTAR DOCUMENTO QUE LO ACREDITE COMO TAL)

Apellido Paterno

Apellido Materno

V. DIRECCION:

DOMICILIO : AV. /CALLE / JIR

DISTRITO

Autorizo se me notifique al siguiente

correo electrnico:

VI. FUNDAMENTACION DE LA SOLICITUD (PETITORIO - Indicar en forma clara lo que se solicita):

VII. ANEXOS (Relacin de Documentos y Anexos que se adjunta):

FIRMA DEL USUARIO

LUGAR Y FECHA

Prolongacin Calle Ancash S/N (ex cuartel Mariscal Nie

FIRMA Y SELLO DE RECEPCIN

E TRMITE (FUT)
N DE REGISTRO: _________________

FECHA

DE

PAGO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Nombres

DNI

L.E.

C.E.

OTRO

RUC
N
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Nombres

DNI

L.E.

C.E.

CALLE / JIRN / DPTO. / MZ. / LOTE / URB.

PROVINCIA

TELFONO:

DEPARTAMENTO

CELULAR:

OTRO

OBSERVACIONES :

Mariscal Nieto) - Telfono 053-463514 - Pagina Web www.unam.edu.pe

FIRMA Y SELLO DE RECEPCIN

N DE REGISTRO: _________________

FECHA

DE

PAGO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

RUC

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DEPARTAMENTO

m.edu.pe