Historia Clnica Longitudinal

Datos Bsicos
Nombre____________________________________
Edad______ Sexo _______ Lugar y fecha de Nacimiento________________________
Estado civil_______________ Escolaridad______________
Profesin____________ Ocupacin____________________
Religin_______________
Direccin Actual
______________________________________________________________________
_______________________________________________________
Fuente ______________
Confiabilidad_______________ fecha _______________________
Motivo de Consulta:
1. ________________________________________
2. __________________________________________
3. _______________________________________
4. ______________________________________
Historia de la enfermedad actual
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______________________________________________________________________
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Antecedentes familiares patolgicos

Antecedentes familiares no patolgicos

Antecedentes personales patolgicos

Antecedentes personales no patolgicos

Etapas del desarrollo

Etapa peri natal:

Niez temprana:

Niez tarda:
Adolescencia

Adultez:

Senectud
Examen mental:

Examen fsico

Exmenes de laboratorio
Impresin diagnstica:

Nombre y firma del entrevistador: ______________________________________