INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UMF n. 140

PROCESO ENFERMERO

PRESENTA:

JUANA GARCIA

JEFE DE ENFERMERIA

Mxico DF., a

INDCE
INTRODUCCIN
JUSTIFICACIN
OBJETIVOS
NOTA DE ENFERMERA
MARCO TERICO
VALORACIN
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
CONCLUSIONES

INTRODUCCIN
En este trabajo se desglosaran las etapas de un apoyo primordial para
la recuperacin o el mantenimiento de la salud en el paciente, el
proceso Enfermero, el cual es un mtodo sistemtico y organizado de
administrar cuidados de enfermera individualizados que se centran en la
identificacin y tratamiento de las respuestas nicas de la persona o
grupos, a las alteraciones reales o potenciales de salud. Se encuentra
basado en la teora de Dorotea Orem.
En la primer etapa, la valoracin: se identificaran datos importantes
procedentes de diversas fuentes para analizar el estado de salud del
paciente, en relacin a los ocho Requisitos Universales de autocuidado y
as poder establecer un Plan de Atencin de Enfermera donde se
establecern prioridades y objetivos para que por medio de estrategias
o intervenciones de enfermera necesarias prevengan, reduzcan o
eliminen aquellos problemas de salud en el paciente que se han
identificado y establecido en un diagnostico previamente.
Despus de ejecutar dicho plan, en la ltima etapa del Mtodo
enfermero se evaluaran los resultados obtenidos para determinar si se
lograron los objetivos establecidos. Esta parte se incluir en cada uno
de los PAE.
Como anexos en la ltima parte del trabajo se pondr la gua de
valoracin de autocuidado, la gua de exploracin fsica de enfermera y
artculos de enfermera relacionados a este caso.

OBJETIVO GENERAL
Ofrecer un servicio eficiente y de calidad por medio de la
identificacin de problemas en base a la Teora de Autocuidado y el
Proceso Enfermero para actuar de manera oportuna y eficaz a favor
del bienestar humano de nuestro paciente.

OBJETIVOS ESPECIFCOS
Identificar los Requisitos Universales de Autocuidado del cliente
afectados,

con la ayuda de los datos recopilados directos e

indirectos durante la valoracin.

Clasificar y jerarquizar los problemas de mayor a menor importancia
y as dar una atencin oportuna y eficaz.
Proponer objetivos concretos que nos encaminen a llevar a cabo
acciones de enfermera acertadas y eficaces.
Llegar a mi fin primordial: la prevencin,

recuperacin y

mantenimiento de la salud y autocuidado del paciente.

Promover y mantener la salud as como ayudar al paciente

JUSTIFICACIN
En el presente trabajo se realizo el Proceso Enfermero de un paciente
elegido por la jefe de enfermeras Juana Garca. Expuesto como una
herramienta eficaz y necesaria de enfermera para mantener la salud y
bienestar de las personas.

MARCO TEORICO
Fractura
Si se aplica ms presin sobre un hueso de la que puede soportar, ste se parte o se
rompe. Una ruptura de cualquier tamao se denomina fractura y si el hueso
fracturado rompe la piel, se denomina fractura expuesta (fractura compuesta).
La fractura por estrs o sobrecarga es una fisura delgada en el hueso que se
desarrolla por la aplicacin prolongada o repetitiva de fuerza sobre el mismo.

Consideraciones generales
Es difcil diferenciar un hueso dislocado de uno fracturado, pero ambos son
situaciones de emergencia y las medidas de primeros auxilios bsicos son las mismas.

Causas
Las siguientes son causas comunes de fracturas seas:

Cada desde una altura

Accidentes automovilsticos

Golpe directo

Maltrato infantil

Fuerzas repetitivas, como las que se presentan cuando una persona corre, pueden
ocasionar fracturas por estrs en los pies, los tobillos, la tibia o la cadera

Sntomas

Extremidad o articulacin visiblemente fuera de lugar o deformada

Movimiento limitado o incapacidad para mover una extremidad

Hinchazn, hematoma o sangrado

Dolor intenso

Entumecimiento y hormigueo

Ruptura de la piel con el hueso que protruye

Primeros auxilios
1.

Se deben examinar las vas respiratorias y la respiracin de la vctima. De ser

necesario, se debe llamar al 911 e iniciar la respiracin artificial, RCP o controlar la
hemorragia.

2. Se debe mantener a la vctima inmvil y calmada.

3. Se debe observar con atencin a la vctima para detectar otras lesiones.
4. En la mayora de los casos, si la ayuda mdica llega rpidamente, se debe permitir
que el personal mdico tome las medidas necesarias.
5. Si la piel presenta ruptura, se debe tratar de inmediato para prevenir la infeccin.
No se debe respirar sobre la herida ni hurgar en ella y, de ser posible, se debe
enjuagar

suavemente

para retirar los

detritos

visibles

y otros

agentes

contaminantes, cuidando de no frotarla ni irrigarla con demasiada fuerza. Se debe

cubrir con apsitos estriles.
6. En caso de ser necesario, se debe entablillar la lesin o colocar un cabestrillo.
Entre los elementos posibles para entablillar se pueden considerar un peridico
enrollado o tablillas de madera. Se debe inmovilizar el rea por encima y por debajo
del hueso lesionado.
7. Se pueden aplicar compresas de hielo para disminuir el dolor y la hinchazn.
8. Se debe tratar de prevenir un shock. Colocar a la vctima en posicin horizontal,
levantarle los pies unas 12 pulgadas (30 centmetros) y cubrirla con un abrigo o una
cobija; pero NO moverla si se sospecha de una lesin en la cabeza, la espalda o las
piernas.

VERIFICAR LA CIRCULACIN SANGUNEA.

Se debe verificar la circulacin sangunea de la persona y presionar fuertemente sobre
la piel que se encuentra ms all del sitio de la fractura. Por ejemplo, si la fractura
se presenta en una pierna, se aconseja presionar en los pies; la piel primero debe
ponerse blanca y luego recobrar el color aproximadamente en dos segundos. Otros
signos de circulacin inadecuada abarcan piel plida o azulada, entumecimiento y
hormigueo y prdida del pulso. Si la circulacin es insuficiente y no se dispone de
personal capacitado rpidamente, se debe intentar realinear la extremidad en una
posicin normal de reposo. Esto reducir la hinchazn, el dolor o el dao a los tejidos
debido a la falta de irrigacin sangunea.
TRATAR EL SANGRADO:
1.

Se recomienda cubrir la herida con un pedazo de tela limpia y seca.

2. En caso de que contine el sangrado, se debe aplicar presin directa en el sitio. NO

se debe aplicar un torniquete en la extremidad para detener el sangrado, a menos
que se trate de una situacin potencialmente mortal.

No se debe

NO SE DEBE mover a la vctima a menos que el hueso roto est completamente

estable.

NO SE DEBE mover a una vctima con lesin en la cadera, pelvis o muslos, a menos
que sea absolutamente necesario. Si hay que mover a la vctima, se le debe arrastrar
a un lugar seguro tomndola de la ropa (por los hombros de la camisa, el cinturn o
los pantalones).

NO SE DEBE mover a una vctima que tenga una posible lesin en la columna
vertebral.

NO SE DEBE intentar enderezar un hueso ni una articulacin deformados ni cambiar

su posicin a menos que la circulacin parezca afectada.

NO SE DEBE intentar reubicar una posible lesin de la columna.

NO SE DEBE probar la capacidad de un hueso para moverse.

Se debe buscar asistencia mdica de emergencia si

Recomendaciones para acudir a un hospital:

Hay una fractura sospechosa en la cabeza, el cuello o la espalda.

Hay una fractura sospechosa en la cadera, la pelvis o la parte superior de la pierna.

Hay un sangrado profuso

El rea por debajo de la articulacin lesionada est plida, fra, pegajosa o azulada.

No se puede inmovilizar la lesin por completo en la escena del incidente sin ayuda
de otra persona.

Hay un hueso que protruye a travs de la piel.

Aunque es posible que otras fracturas no sean situaciones de emergencia, an merecen

atencin mdica; por lo tanto, se debe llamar al mdico para averiguar cundo y dnde
consultarlo.
Si un nio pequeo se niega a soportar peso sobre un brazo o una pierna despus de
un accidente, no mueve el brazo o la pierna, o la deformidad se puede ver

claramente, se debe suponer que el nio presenta una fractura sea y se debe
conseguir ayuda mdica.

Prevencin
Se debe usar indumentaria protectora apropiada al esquiar, montar en bicicleta,

patinar y participar en deportes de contacto. Esto incluye: casco de seguridad,

coderas, rodilleras y canilleras.
Se debe crear un ambiente seguro para los nios pequeos, como colocar puertas en

las escaleras y mantener las ventanas cerradas.

Ensearles medidas de seguridad y ayudar a los nios a aprender cmo cuidarse

solos.
Supervisar a los nios muy de cerca. Sin importar cun seguro pueda parecer el

ambiente o la situacin, no hay nada que reemplace una supervisin adecuada.

Evitar cadas no parndose en sillas, mostradores u otros objetos inestables y

retirar alfombras pequeas y cuerdas elctricas de la superficie de los pisos. Se

recomienda usar barandas en las escalas y esteras antideslizantes en las tinas. Estas
medidas son especialmente importantes para las personas de edad avanzada.

Sx de desuso
Es el estado en el que un individuo se halla con riesgo de deterioro en los sistemas
corporales como resultado

de la

inmovilizacin msculo-esquletica

prescrita

inevitable.

Inmovilidad
Es uno de los grandes sndromes geritricos de alta prevalencia y con

trascendencia

en el pronostico vital de los ancianos.

Es el deterioro de la capacidad para moverse de forma independiente dentro de su
entorno. Caracterizado por una intolerancia al ejercicio progresivo, debilidad muscular
y en casos extremos perdida del automatismo y reflejos corporales.
Se ha comprobado que la actividad fsica realizada con regularidad puede reducir la
mortalidad especialmente de origen , aumentar la expectativa de vida de 1 a 2 aos
y mantener la independencia funcional.

Tipos
1.

Inmovilidad relativa

2. Inmovilidad absoluta

3. Inmovilidad aguda
4. Inmovilidad crnica
5. Frecuencia
Vida actual normal hasta los 65 aos y a partir de ah mas del 50% tiene problemas
para salir de casa, estando el 20% confinados para salir de su domicilio.

Causas
1.

Proceso fisiolgico del envejecimiento

2. Enfermedades intercurrentes como artritis, fracturas, etc.

3. Mecanismos que conducen a la inmovilidad como dolor y rigidez, debilidad, etc.
4. Hospitalizacin
5. Obesidad
6. Iatropegia

CASO CLNICO
En el servicio de A.M.C. se encuentra el nio C.P.J. de 14 aos de edad, ingresa a
sala cuya que ingresa al servicio cuyo antecedente son una cada a causa de que sus
compaeros de escuela lo aventaron.
Actualmente tiene como diagnsticos mdicos: Fractura de Fmur de miembro plvico
derecho.
A la exploracin fsica se observa inquieto, aptico, irritable, se muestra agresivo.
Presenta

palidez

pulmonares

de

tegumentos,

hipoventilados,

mucosas

presentando

orales

disnea,

secas

abdomen

con

halitosis,

blando

campos

depresible

con

peristalsis presente. Refiere pirosis y sensacin de acidez estomacal, as como

disuria, el miembro plvico derecho se encuentra en la parte distal fri, dolor y
llenado capilar lento (4). La piel en general se encuentra seca, descamacin drmica
generalizada con discreta hiperemia en prominencias seas.

Signos Vitales
T/A: 115/78
FC. 96x
FR. 30x
Temp. 36C

Valoracin por Requisito Universal

Mantenimiento de un aporte suficiente de aire

Campos pulmonares hipoventilados
Disnea
FR. 30x
Palidez de tegumentos
Llenado capilar lento de 4 en miembro afectado

Mantenimiento de un aporte suficiente de agua

Mucosas orales secas
Descamacin drmica generalizada
La piel en general se encuentra seca

Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos

Halitosis
Abdomen blando blando depresible con perstasis presente
Pirosis.
Acidez estomacal

Provisin de cuidados asociados con los procesos de eliminacin

Disuria

Mantenimiento del equilibrio entre actividad y reposo

Inquieto
Dolor en miembro plvico afectado
Irritable
Apata
Se muestra agresivo

Mantenimiento del equilibrio entre soledad e interaccin humana

Ingresa AMC a causa de una factura de fmur
Quien lo acompaa es su mama.

Prevencin de peligros para la vida

Campos pulmonares hipoventilados

Disnea
FR. 30x
Palidez de tegumentos
Llenado capilar lento de 4 en miembro afectado
Mucosas orales secas
Descamacin drmica generalizada
La piel en general se encuentra seca
Halitosis
Abdomen blando blando depresible con perstasis presente
Pirosis.
Acidez estomacal
Disuria

Prevencin del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los

grupos sociales de acuerdo con el potencial humano
Diagnsticos mdicos. FRACTURA DE FEMUR

Requisitos de autocuidado de desarrollo

Paciente CPJ de 14 aos de edad
Suspensin de clases (secundaria)
Ingresa al servicio a causa del padecimiento

Requisito de desviacin a la salud

Diagnsticos mdicos. FRACTURA DE FEMUR

Diagnsticos enfermera
Deterioro de la movilidad fsica relacionada con restricciones
mecnica (incapacidad fsica) manifestado por miembro afectado se
encuentra en su parte distal fro, con disminucin de la sensibilidad y
llenado capilar lento.
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionada con
inmovilidad y los dispositivos teraputicos.

la

Riesgo de sndrome de desuso relacionado con la disminucin de la

movilidad
Alteracin de la perfusin tisular perifrica relacionado con cambios
en el flujo sanguneo manifestado por miembro inferior fro y llenado
capilar de 4 en miembro afectado y palidez de tegumentos.
Dficit de volumen de lquidos relacionado con fallo de los
mecanismos reguladores manifestado por
mucosas orales
deshidratadas, descamacin generalizada y la piel en general se
encuentra seca.
Alteracin de la perfusin cardiopulmonar relacionado deterioro del
transporte del oxgeno a travs de la membrana capilar y alveolar
manifestado por alteracin de la frecuencia respiratoria por encima
de los parmetros normales.
Dolor relacionado con lesin traumtica de hueso manifestado por
facies de dolor, agitacin aumento de la dificultad respiratoria,
irritabilidad al manejo.

Requisito afectado:
Mantenimiento de un aporte suficiente de aire.
Diagnstico de enfermera:
Alteracin de la perfusin cardiopulmonar relacionado deterioro del transporte del oxgeno a travs de la membrana capilar y alveolar manifestado por alteracin de la
frecuencia respiratoria por encima de los parmetros normales.
Objetivo:
El paciente restablecer su frecuencia respiratoria y desaparecern las consecuencias ocasionadas por una mala ventilacin causada por la enfermedad que padece bajo los
cuidados de enfermera durante su hospitalizacin en el servicio de AMC

Intervenciones de enfermera

Sistema de enfermera

Fundamentacin cientfica

Resultados esperados

Nos permite identificar anomalas en

la FC, FR, temperatura y presin

Toma de signos vitales

permitindonos as verificar si las

intervenciones

que

realizamos

son

suficientes restablecer su FR a cifras

normales.
Semifowler

Colocar al paciente en posicin

Semifowler.

corporal en

Totalmente compensatorio

Parte

de

nasales de 3 lt x.

puntas

las

cantidades

de

su enfermedad no puede obtener.

las

necesidades

oxigeno en caso de hipoxia.

Requisito afectado:

oxgeno

demandadas por el paciente que bajo

Incrementar

continua

hiperventilando

reportando una FR 30x a pesar la colocacin de

mecnicaoxigeno mayor de acuerdo a su oximetra por lo

que el paciente est

sentado en la cama con una elevacin

Cubrir

CPJ

la

de las extremidades inferiores.

por

paciente

las puntas nasales reportando un requerimiento de

de la cabecera a 30 y ligera flexin

Oxigenoterapia

El

de

que se aumentar la cantidad de oxigeno.

Mantenimiento del equilibrio entre soledad e interaccin humana, Prevencin de peligros para la vida
Diagnstico de enfermera:

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionada con la inmovilidad y los dispositivos teraputicos
Objetivo:
El personal de enfermera mantendr en el paciente la integridad de la piel y evitar los riesgos potenciales asociados mediante acciones de enfermera durante su estancia en
el servicio

Intervenciones de enfermera

Sistema de enfermera

Fundamentacin cientfica

Resultados esperados

Valorar la piel en las

La

extremidades superiores e

enfermero a detectar alteraciones.

inferiore.

La presencia de orina, heces, sudor,

haciendo la piel mas vulnerable a lasEl paciente CPJ mantendr la integridad de los
lesiones.

Parcialmente compensatorio

cambios de posicin del

llevar a cabo las medidas

apropiadas para elevar y
mover alas clientes. (evitar
friccin)

4.

Ingesta adecuada de
nutrientes y lquidos

Requisito afectado:

tejidos cutneos. Mantener la circulacin optima

Los cambios de posicin alivian yde todas las zonas corporales

alternan las zonas de presin.

paciente
3.

al

disminuyendo la tolerancia tisular y

Mantener la piel limpia y

Establecer horarios a

permite

irritacin y la maceracin de la piel,

seca
2.

regular

agua y la sequedad excesiva causan

Explicar a los familiares a:

1.

vigilancia

Apoyo educativo

La friccin junto con la gravedad son

factores importantes que contribuyen
a la formacin de ulceras.
La dieta es insuficiente en calorias,
protenas y lquidos, la tolerancia
tisular disminuye y los tejidos se
hacen mas vulnerables a presiones
menores.

Mantener la piel limpia, intacta y bien hidratada.

Prevencin de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar, equilibrio entre la actividad y reposo.
Diagnstico de enfermera:
Dolor relacionado con lesin traumtica de hueso manifestado por facies de dolor, agitacin aumento de la dificultad respiratoria, irritabilidad al manejo.
Objetivo:
El personal de enfermera mantendr el comfort y alivio del paciente por medio de intervenciones de enfermera durante su estancia en el servicio

Intervenciones de enfermera

Sistema de enfermera

Fundamentacin cientfica
La

el fin de tratar el dolor.

tras prescripcin mdica

(analgsicos)

Fijacin de una parte corporal de

Totalmente compensatorio

modo que no pueda moverse.

La distraccin desva del dolor laEl paciente CPJ mantendr la integridad de los

Inmovilizacin

auditiva, tctil e intelectual)

de

medicamentos analgsicos es con

Ministarcin de medicamentos

Distraer al paciente (visual,

administracin

Resultados esperados

Apoyo educativo

atencin de la persona y disminuye tejidos cutneos. Mantener la circulacin optima

la percepcin de este. Alguna vez de todas las zonas corporales
puede ocasionar que olvide por
completo del dolor.

Aplicacin de calos y fro

La aplicacin de calor y fro alivian

el dolor y favorecen la curacin de
los tejidos lesionados

Mantener la piel limpia, intacta y bien hidratada.