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GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPTULO X

Aborto
Ariel Ivn Ruiz Parra, MD
Profesor Asociado
Departamento de Ginecologa y
Obstetricia Universidad Nacional
de Colombia.

DEFINICIONES

a Organizacin Mundial de la Salud ha


de- finido el aborto como: la expulsin o
ex- traccin de su madre de un embrin o
feto que pese 500 gramos o menos. Este
peso corresponde a una edad gestacional
entre 20- 22 semanas. Como en el aborto
retenido no ha ocurrido la expulsin, se
podra definir me- jor al aborto corno la
interrupcin de un em- barazo menor de
20-22 semanas o la pr- dida de un
embrin o de un feto que pesa me- nos de
500 gramos. Se denomina aborto temprano al que ocurre antes de la 12a
semana de gestacin y aborto tardo al
que se pre- senta entre las 12 y las 20
semanas de gesta- cin. El aborto puede
ser espontneo o inducido (provocado).

habitual. La prdida recu- rrente del


embarazo se clasifica como prima- ria si la
paciente nunca ha tenido un fruto via- ble, o
secundaria si la madre ha tenido un beb

Se calcula que 20-30% de las gestaciones


ter- minan en aborto espontneo; sin
embargo, hay estudios que indican una
incidencia de aborto entre 40-50% y aun
hasta 80% de to- das las gestaciones
cuando se incluyen em- barazos muy
tempranos.
Se denomina prdida recurrente del
embara- zo a la ocurrencia de tres o ms
abortos es- pontneos consecutivos. Este
trmino ha reem- plazado al de aborto

ETIOLOGA
antes de las prdidas consecutivas del
emba- razo. En la actualidad, cuando
una paciente ha presentado dos abortos
consecutivos es- pontneos, se inicia la
investigacin como pr- dida recurrente
del embarazo debido a que la frecuencia
de hallazgos anormales es similar a la
que se encuentra cuando se investigan
las pacientes despus de haber presentado
tres o ms abortos. Las parejas con una
historia de tres abortos consecutivos, sin el
antecedente de un hijo vivo, tienen un
riesgo
de
aborto
espontneo
subsecuente de 50%.

La gran mayora de los abortos


espontneos se deben a anormalidades
cromosmicas
y
a
anormalidades
morfolgicas de los gametos, los embriones
o los fetos, incompatibles con un
desarrollo normal. Entre los abortos que
ocurren antes de las 12 semanas de
gesta- cin se encuentran anomalas
cromosmicas en 50-60% de los casos; la
mitad de estas anomalas cromosmicas
son trisomas (en particular trisomia 16),
aproximadamente
un
cuarto
son
monosomas X (cariotipo 45, X0); tambin
se encuentran poliploidas (triploidas o
tetraploidas) y un pequeo nmero presenta
translocaciones desequilibradas y otras anomalas cromosmicas (Tabla No.1).

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

En abortos espontneos tardos (mayores de


12 semanas de gestacin), la incidencia
relativa
de
las
anormalidades
cromosmicas
disminuye
a
aproximadamente 5%.
Otras causas de aborto espontneo son
las
siguientes:
anormalidades
anatmicas del aparato genital materno
(tero unicorne, te- ro bicorne, tero
tabicado, miomatosis uterina, incompetencia
cervical, cicatrices y adheren- cias uterinas);
enfermedades endocrinas ta- les como la
insuficiencia del cuerpo lteo, el
hipotiroidismo, el hipertiroidisrno y la
diabetes mellitus no controlada;
enfermedades sis- tmicas maternas como
el lupus eritematoso, las enfermedades
cardiovasculares y renales y la desnutricin;
infecciones maternas como sfilis, rubeola,
toxoplasmosis, listeriosis, e infecciones
por el virus herpes 2, virus de in- clusin
citoplasmtica, Chlamydia trachomatis y
Mycoplasrna hominis; factores inmunolgicos tales como la isoinmunizacin Rh, la
in- compatibilidad ABO o del sistema Kell;
facto- res txicos como el uso de
antagonistas del cido flico y el
envenenamiento por plomo y traumticos
por lesin directa sobre el tero en
gestaciones del segundo trimestre.
Aunque los factores etiolgicos involucrados
en la prdida recurrente del embarazo
(ante- riormente aborto habitual) son los
mismos que los que se informan para el
aborto espont- neo individual, es
diferente la distribucin de su frecuencia.
Por ejemplo, las anormalidades Mllerianas
que se encuentran en 1-3% de mujeres
con un aborto individual, se pueden
diagnosticar en 10-15% de pacientes con
pr- dida recurrente de la gestacin. La
incidencia de anormalidades cromosmicas
es menor en los casos de prdida recurrente
del embarazo, aunque cuando se realizan
cariotipos de alta resolucin el nmero de

desarreglos que se diagnostica es mayor.


Los desrdenes endo- crinos, las alteraciones
autoinmunes, las ano- malas Mllerianas y
la incompetencia cervi-

CAPTULO X: ABORTO

cal se diagnostican con mayor frecuencia


en las pacientes con prdida recurrente
de la gestacin. La Tabla No. 2 muestra
una distri- bucin relativa de la etiologa
de la prdida recurrente de la gestacin.

TABLA 1. ALTERACIONES
CROMOSMICAS EN ABORTO INICIAL
Tipo de anomala
Trisomas
16
22
21
15
14
18
Otras
Monosoma X
Triploidias
Tetraploidias

Frecuencia %
16,4
5,7
4,7
4,2
3,7
3
14,3
18
17
6

Traslocaciones desequilibradas
Otras

3
4

TABLA 2. DIAGNSTICOS EN PAREJAS CON PRDIDA


RECURRENTE DEL EMBARAZO
Diagnstico
Alteracin cromosmica
Fetal
Padres
Leiomiomas
Insuficiencia ltea
Anomalas mullerianas
Enfermedades autoinmunes
Incompetencia cervical
Sndrome de Asherman

Frecuencia %
20
3-5
15-20
10-15
10-15
10
8-15
5

La frecuencia relativa de las causas de


prdida recurrente de la gestacin vara de
acuerdo

con la profundidad de la investigacin


reali- zada a la pareja y al material de
aborto y con los intereses particulares de
los grupos de in- vestigacin.

CUADRO CLNICO
En una mujer en edad reproductiva que ha
tenido relaciones sexuales y presenta un
cua- dro clnico caracterizado por dolor
hipogstrico intermitente y sangrado,
despus
de
retraso menstrual
o
amenorrea, o en quien se ha he- cho
previamente el diagnstico de embarazo,
hay que sospechar amenaza de aborto.
Con el desarrollo del inmunoanlisis, que
per- mite la identificacin temprana de la
fraccin beta de la gonadotropina
corinica humana, se cuenta hoy con un
instrumento muy sensi- ble y especfico
tanto para el diagnstico como para el
seguimiento y manejo de las complicaciones del embarazo temprano.
La gonadotropina corinica humana (hCG)
se puede detectar en la sangre materna
desde 7-l0 das despus de la fertilizacin
y guarda relacin directa con el crecimiento
trofoblsti- co. En condiciones normales se
encuentra
una
duplicacin
de
la
concentracin de hCG en el suero
materno cada 48-72 horas. Cuando los
niveles de la hormona no ascienden
adecua- damente, la curva se aplana, o
los niveles descienden antes de la octava
semana de gestacin, puede inferirse un
embarazo de mal pronstico o no viable.
Por otra parte, los estudios ecogrficos
con equipos de alta resolucin, permiten
visualizar por va transabdominal el saco
gestacional a las cinco semanas de
amenorrea
(tres
semanas
postconcepcin) como un espacio lleno de

lquido apenas medible (dos mm de dimetro). A la sexta semana aparece el reborde


trofoblstico y a la sptima semana de
gesta-

cin se puede observar la actividad


cardiaca del embrin, lo cual comprueba la
vitalidad del fruto de la concepcin.
Tambin se puede observar el crecimiento
del saco gestacional de 1 mm/da. Cuando
se rea- liza ultrasonido por va
transvaginal estos ha- llazgos se
encuentran aproximadamente una semana
antes de las fechas mencionadas. Es- to
significa que se puede diagnosticar en
for- ma ms precoz la aparicin,
localizacin y ca- ractersticas del
embarazo con la ecografa transvaginal.
Las concentraciones de hCG se pueden
eva- luar en conjunto con los hallazgos
del ultraso- nido para obtener una mayor
precisin diag- nstica. Cuando los
niveles sricos de hCG son del orden de
5.000-6.000 mU/mL debe observarse ya
un saco gestacional con la eco- grafa
transabdominal; con el transductor
transvaginal se puede visualizar el saco

gesta- cional cuando el nivel de hCG se


encuentra entre 1.800-2.000 mU/mL.
Estas dos pruebas han cambiado la forma
de interpretar el cuadro clnico, la
evolucin de la amenaza de aborto y el
diagnstico del em- brin no viable, del
aborto y del embarazo ectpico. Por
ejemplo, una paciente con retra- so
menstrual que consulta por sangrado genital tiene una concentracin de hCG de
3.000 mU/mL y hallazgos negativos a la
ecografa trans-abdominal, amerita un
estudio transvagi- nal o un seguimiento de
la hormona 48-72 ho- ras despus. Si el
embarazo es normal, la eco- grafa
transvaginal debe mostrar crecimiento
intrauterino; y, si el trofoblasto est
funcionan- do normalmente, el seguimiento
de la hormo- na deber mostrar
concentraciones cercanas a las 6.000
mU/mL. Un corto tiempo despus tambin
se observar el saco por ecografa
transabdominal. Hallazgos diferentes hacen
sospechar una gestacin de mal
pronstico o un embarazo ectpico.

En la actualidad tambin se ha dado


impor- tancia a la determinacin nica de
la concen- tracin de progesterona
cuando se investiga el pronstico de un
embarazo. Una concen- tracin de
progesterona por debajo de 15 ng/ mL se
relaciona con gestaciones intrauterinas de
mal pronstico y con embarazo ectpico.
No se requiere seguimiento de esta
hormona en la investigacin subsiguiente.
Desde el punto de vista clnico el aborto
se clasifica de la siguiente forma:

AMENAZA DE ABORTO
La amenaza de aborto consiste en un
cuadro clnico caracterizado por sangrado
de origen endouterino, generalmente
escaso, que se presenta en las primeras
20 semanas de ges- tacin, acompaado
de dorsalgia y dolor tipo clico menstrual.
Al examen obsttrico se en- cuentra el cuello
largo y cerrado. Se considera que 50% de
las amenazas de aborto terminan en aborto
a pesar de cualquier medida tera- putica.
El tratamiento es el reposo absoluto en
cama, con sedacin segn el estado de
ansiedad de la paciente. Tambin pueden
utilizarse analg- sicos antiespasmdicos
para aliviar el dolor.
En los embarazos tempranos es
importante definir el pronstico del
embarazo, si existe embrin y si est vivo.
El estudio ecogrfico es una ayuda
invaluable para precisar el diag- nstico. En
los casos de embrin vivo pueden
observarse zonas de desprendimiento o
san- grado o sacos de implantacin baja.
Si de manera inequvoca no se detecta
em- brin (huevo anembrionado) debe

procederse a la evacuacin, mediante


dilatacin cervical y curetaje.

Si se detectan movimientos cardacos por


eco- grafa o se confirma la presencia de
un em- brin viable, el pronstico
depende del grado de desprendimiento
que
se
observe;
cuando
el
desprendimiento
es
pequeo
el
pronstico generalmente es bueno,
desaparece el san- grado y la gestacin
continua su curso. En 50% de los casos
evoluciona hacia el aborto con tres
cuadros clnicos: el aborto retenido, el
aborto incompleto o el aborto completo.
Conducta. Ante una consulta compatible
con este cuadro se procede de la manera
siguiente:
1. Ecografa para descartar una mola o
un embarazo ectpico y precisar si
existe o no una vida embrionaria o
fetal.
2. Determinacin de hCG
3. Mientras no se cuenta con el resultado
de estas exploraciones, reposo en cama.
Hos- pitalizar si existen presiones
familiares, se trata de aborto a

repeticin o el embarazo ha sido


calificado previamente de alto riesgo.
4. Abstencin del coito.
5. Administrar sedantes uterinos si persisten
las contracciones dolorosas.
6. Procurar tranquilizar a la paciente y a
sus familiares. Si la consulta es
telefnica con el mdico de urgencia,
ste aconsejar a la paciente ser vista
por el medico tratan- te, con el informe
de ecografa.
Tratamiento mdico. Si la ecografa
demues- tra viabilidad ovular y las pruebas
bioqumicas son normales, se debe instaurar
reposo y pre- cisar si existen o no causas
metablicas, in- fecciosas o de otro tipo
para la amenaza de aborto.
1. S la ecografa an no revela placa embrionaria o existe un desfase entre la
edad gestacional real y la ecografa, pero
la prue- ba inmunolgica es positiva,
solicitar una nueva ecografa en dos
semanas y en el intervalo hacer
guardar reposo a la paciente.

2. S la ecografa demuestra viabilidad


ovular, pero demuestra un cierto
desprendimiento placentario se debe
instaurar reposo ab- soluto.

ABORTO EN CURSO
Se define como aborto en curso al cuadro
cl- nico caracterizado por contracciones
uterinas
dolorosas,
intermitentes
y
progresivas acom- paadas de borramiento
y dilatacin cervica- les y sangrado de
origen uterino. Las membra- nas ovulares se
encuentran ntegras. El trata- miento
consiste en hidratacin, administrar
analgsicos parenterales, reforzar la
actividad uterina si es necesario y esperar
la expulsin fetal para proceder al legrado
o la revisin uterina.
Conducta. Hospitalizacin inmediata de la
pa- ciente. Revisin de los exmenes de
laboratorio.
Solicitar
hemograma,
hemoclasificacin.
Si se trata de un aborto de primer
trimestre:
Legrado uterino, previa dilatacin del
cue- llo uterino. Si es posible
constatacin eco- grfica posterior de
la evacuacin uterina.
Efectuar siempre exploracin vaginal bajo
anestesia en el momento del legrado,
para descartar un posible embarazo
ectpico. Anotar en la historia clnica
los datos obte- nidos.
Aborto de segundo trimestre:
Si el cuello uterino est abierto o
semiabier- to, si existe una dinmica
uterina instaurada y si la metrorragia no
es alarmante, procu- rar el vaciamiento
del tero mediante goteo de oxitocina
(15-30 UI de oxitocina en 500 mL de
Lactato de Ringer). Despus de la
910

expulsin del feto, practicar revisin uterina.


En lo posible evitar el uso de las legras.

ABORTO RETENIDO
En estos casos el embrin muere o se
despren- de pero queda retenido dentro
del tero. Debe sospecharse cuando el
tero no aumenta de tamao, los
sntomas y signos del embarazo
disminuyen hasta desaparecer y el control
eco- grfico visualiza embrin sin actividad
cardiaca, con distorsin del saco
gestacional, disminu- cin del lquido
amnitico y, en embarazos del segundo
trimestre, cabalgamiento de los hue- sos
del crneo. El advenimiento de la ecografa
permite el diagnstico de la muerte
embrionaria y de la muerte fetal en forma
precoz; por esta razn, para el manejo
clnico no tiene lugar en la actualidad el
considerar aborto retenido so- lamente a
aquel que tiene tres o ms semanas de
muerte intrauterina.
Conducta. El tratamiento del aborto
retenido depende de la edad gestacional
y del tamao uterino. En embarazos
tempranos consiste en la evacuacin del

tero mediante dilatacin y legrado. En


gestaciones avanzadas (mayores de doce
semanas) debe llevarse a cabo la maduracin cervical con prostaglandinas y la
in- duccin con oxitocina. La oxitocina
puede ini- ciarse mezclada con dextrosa al
5% o Lactato de Ringer a una tasa de
infusin de 1 mU/mL. La velocidad de la
infusin puede duplicarse cada 15 minutos
hasta obtener contracciones uterinas
adecuadas. Cuando el feto se expul- se se
debe practicar legrado o revisin uterina con
el fin de completar la evacuacin de los
anexos ovulares.

ABORTO INCOMPLETO
Se denomina aborto incompleto al cuadro
cl- nico caracterizado por la expulsin
parcial de los productos de la concepcin.
Cuando que- da retenida la placenta el
tratamiento consis- te en completar el
aborto por medio del legrado o la revisin
uterina.

911

La prdida del lquido amnitico ya


configura un cuadro de aborto incompleto;
sin embar- go, se utiliza el trmino de
aborto
inevitable
cuando
las
contracciones uterinas son ms enrgicas,
el cuello sufre borramiento y dila- tacin,
las membranas estn rotas y se pal- pan a
travs del cuello las partes fetales. En
estos casos el tratamiento consiste en
hidratar la paciente, reforzar la actividad
uterina con oxitocina si es necesario,
administrar analg- sicos parenterales y
esperar
la
expulsin
del
feto.
Posteriormente se proceder a practicar
legrado o revisin uterina.
Conducta.
Hospitalizacin,
ordenar
hemogra- ma, hemoclasificacin y serologa.
Si se trata de un aborto incompleto y la
prdi- da sangunea es notable, es
necesario reali- zar legrado uterino
inmediato con goteo oxtocico simultneo.
Los cuidados posteriores incluyen:
Goteo oxitcico durante 2-3 horas
despus de la evacuacin uterina.
Globulina anti D en las pacientes Rh
nega- tivas.
Efectuar
un
adecuado
soporte
psicolgico.
Al dar de alta se debe instruir a la
paciente en los siguientes tpicos:
No usar tampones o duchas vaginales,
y abstenerse del coito durante tres
semanas.
Aconsejar visita mdica en caso de
fiebre, dolor suprapbico o aumento
brusco de la prdida hemtica.
Control en consulta externa a las 4-6
se- manas.

ABORTO COMPLETO

Se denomina aborto completo a la


situacin en la cual hay expulsin total del
embrin o del feto y de las membranas
ovulares. Desde

el punto de vista clnico se identifica


porque desaparece el dolor y el sangrado
activo des- pus de la expulsin de todo
el producto de la concepcin. Puede
persistir un sangrado es- caso por algn
tiempo.
Tratamiento.
Cuando
ocurre
en
embarazos tempranos el tratamiento
consiste en la ob- servacin solamente,
confirmacin por eco- grafa y, si se
considera necesario, el segui- miento de
la hCG.

3.

4.

5.

6.

LECTURAS RECOMENDADAS
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