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Atentados con explosivos: patrones de

las lesiones y atencin mdica

Mdulo sobre lesiones por onda


expansiva
Gua para la elaboracin del currculo

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

Se estableci un currculo para el seminario Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin
mdica a travs del programa Relaciones entre la atencin aguda y los servicios mdicos de urgencias
(SMU) y los programas locales y estatales para la prevencin de las lesiones, auspiciado por los Centros
para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC). El Colegio Americano de Mdicos de Urgencias
(American College of Emergency Physicians, ACEP), fue el adjudicatario principal en este proyecto
conjuntamente con las 6 organizaciones siguientes:
Asociacin Mdica Americana (American Medical Association, AMA)
Sociedad Americana de Traumatologa (American Trauma Society, ATS)
Asociacin Nacional de Mdicos de Servicios Mdicos de Urgencias (National Association of EMS
Physicians, NAEMSP)
Asociacin Nacional de Tcnicos de Servicios Mdicos de Urgencias (National Association of EMTs,
NAEMT)
Asociacin Nacional de Personal Estatal de Servicios Mdicos de Urgencias (National Association of
State EMS Officials, NASEMSO)
National Native American EMS Association, NNAEMSA (asociacin que presta servicios mdicos de
urgencias a las regiones indio americanas y de Alaska)
Se estableci un grupo de trabajo con expertos representativos del rea de medicina de urgencias, que
incluye mdicos, cirujanos, personal de enfermera y de SMU. En base a un enfoque de consenso, se
determinaron las competencias medulares y los conocimientos que deben alcanzarse. Un grupo redactor
defini los objetivos de enseanza y el contenido del curso en base a las competencias medulares.
El currculo del seminario Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica abarca el
contenido mnimo que debe incluir todo programa de capacitacin sobre las actividades de respuesta a
todo tipo de catstrofes con agentes peligrosos. El objetivo de este contenido es equipar al estudiante con
la informacin clnica ms reciente relacionadas con la lesiones por onda expansiva causadas por actos
terroristas.
Personal de asignacin de subvenciones del Colegio Americano de Mdicos de Urgencias ( American
College of Emergency Physicians, ACEP)
Kathryn H. Brinsfield, MD, MPH, FACEP, Chair, Curriculum on Traumatic Injuries from Terrorism
Grupo de trabajo (CO-TIFT)
Rick Murray, EMT-P, EMS and Disaster Preparedness Director, Principle Investigator
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Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

Marshall Gardner, EMT-P, EMS and Disaster Preparedness Manager


Diana S. Jester, EMS and Disaster Response Coordinator
Cynthia Singh, MS, Grants Development Manager
Kathryn Mensah, MS, Grants Administrator
Mary Whiteside, PhD, Curriculum Development Consultant
Personal de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC)
Richard C. Hunt, MD, FACEP, Director, Division of Injury Response, National Center for Injury
Prevencin y control
Scott M. Sasser, MD, FACEP, Consultant, Division of Injury Response, National Center for Injury
Prevencin y control
Ernest E. Sullivent, III, MD, Medical Officer, Division of Injury Response, National Center for Injury
Prevencin y control
Paula Burgess, MD, MPH, Team Leader, Division of Injury Response, National Center for Injury
Prevencin y control
Jane Mitchko, MEd, CHES, Health Communications Specialist, Division of Injury Response, National
Center for Injury Prevention and Control
Este currculo cont con el apoyo del Acuerdo de Cooperacin No. U38/CCU624161-01-3107 de los
Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC).
Fecha de publicacin: 12/06

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

ndice
DISEO DEL CONTENIDO..............................................................................................................................3
TEMAS.........................................................................................................................................................3

Antecedentes (explosivos y ataques terroristas con bombas)...............................................................3

Seguridad en el lugar de los sucesos....................................................................................................3

AUDIENCIA DESTINATARIA...........................................................................................................................3
METAS.........................................................................................................................................................3
PROGRAMACIN...........................................................................................................................................3
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE........................................................................................................................3
ANTECEDENTES: EXPLOSIVOS Y ATAQUES TERRORISTAS CON BOMBAS.......................................................3
LESIONES POR ONDA EXPANSIVA..................................................................................................................3
CONSIDERACIONES ESPECIALES...................................................................................................................3
CONSIDERACIONES SICOLGICAS.................................................................................................................3
CASOS DE PACIENTES...................................................................................................................................3
Apndice A: Currculo sobre lesiones traumticas del Grupo de trabajo antiterrorista (CO-TIFT).............3
Apndice B: Grupo de redaccin del currculo............................................................................................3

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

DISEO DEL
CONTENIDO

Este contenido abarca ocho reas temticas principales, diseadas para educar al
personal mdico de urgencias en la evaluacin y la atencin inicial de los
pacientes lesionados durante un atentado con explosivos. El contenido aprovecha
el conocimiento que se ha adquirido en los cursos sobre materiales peligrosos y
armas de destruccin masiva, y ha sido diseado de manera que pueda ser
incluido en los cursos y otras actividades de capacitacin, con un enfoque que
abarca todo tipo de riesgos. Cada tema hace nfasis en las caractersticas nicas
de un atentado con explosivos, como por ejemplo la detonacin de una bomba
como acto terrorista, que causa una cantidad masiva de vctimas.
El contenido de cada tema va acompaado de diapositivas. La Gua para la
elaboracin del currculo incluye algunas sugerencias didcticas.

TEMAS

AUDIENCIA
DESTINATARIA

METAS

Sugerencias
didcticas

Antecedentes (explosivos y ataques terroristas con bombas)


Seguridad en el lugar de los sucesos
Triage
Lesiones por onda expansiva
Lesiones por aplastamiento y sndrome compartimental
Experiencia militar
Consideraciones especiales
Consideraciones sicolgicas
Mdicos de urgencias
Personal de enfermera de urgencias
Personal de servicios mdicos de urgencias
Otro personal mdico que estara involucrado en un atentado con muertes
masivas.
En general, este contenido se propone cubrir los conocimientos y destrezas
nicos necesarios para responder de manera efectiva a un atentado con
explosivos o con bombas que cause una cantidad masiva de vctimas. El
contenido puede integrarse a los materiales existentes o conformar el material de
otro curso independiente. El contenido abarca: 1) la singularidad de las lesiones
por onda expansiva, incluida la fsica de la explosin, 2) los tipos ms comunes
de lesiones por onda expansiva y 3) el tratamiento adecuado (atencin
prehospitalaria y hospitalaria inicial) de las lesiones causadas por las ondas
expansivas.
Para lograr los objetivos previstos en cada tema, pueden utilizarse escenarios,
casos y ejemplos de la vida real a fin de facilitar la estrategia instruccional
interactiva, es decir, una estrategia que se centre en el aprendizaje activo. El
aprendizaje activo requiere que los alumnos se involucren en el proceso de
aprendizaje.
Para que se d un ambiente de aprendizaje activo, los alumnos deben interactuar
o involucrarse en situaciones realistas y poder aplicar los conocimientos que
adquieren. Al incorporar tcnicas que animen a los participantes a debatir,
cuestionar y aclarar, los instructores pueden aumentar la capacidad de retencin
de los participantes y animarlos a aplicar las destrezas para la solucin de
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Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

problemas.

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

PROGRAMACIN

La totalidad del contenido bsico puede cubrirse en aproximadamente tres horas.


Sin embargo, los temas han sido concebidos de tal manera que ofrecen
flexibilidad y pueden adaptarse a presentaciones de diferentes duraciones con tan
solo aumentar o reducir el nivel de detalle y de interaccin del alumnado.
Para una sesin de 3 horas, se sugiere la siguiente programacin:
Antecedentes
10 minutos
Atentados con explosivos
10 minutos
Lesiones por onda expansiva
40 minutos
Lesiones por aplastamiento
30 minutos
Experiencias militares
10 minutos
Consideraciones especiales
10 minutos
Consideraciones sicolgicas
10 minutos
Casos de pacientes
60 minutos

OBJETIVOS DE
APRENDIZAJE

Seguridad en el lugar
de los sucesos

Triage

Los objetivos de aprendizaje siguientes abarcan todo el contenido. Dichos


objetivos representan el conocimiento que los alumnos deben tener una vez que
se haya cubierto el contenido. (No se prev ningn objetivo de aprendizaje en
relacin con los antecedentes).
1. Describir los peligros comunes que pueden estar presentes en un atentado
con explosivos.
2. Poder identificar el equipo de proteccin personal (EPP) que debe usarse en
atentados con explosivos.
3. Identificar los factores presentes en todos los atentados con explosivos que
pudieran complicar el triage.
4. Explicar el posible efecto del sobretriage en los atentados con explosivos.
5. Explicar los problemas relacionados con los pacientes autoremitidos en los
atentados con explosivos.

Lesiones por onda


expansiva

6. Describir las singularidades de la lesin por onda expansiva, incluidos la


fsica de la explosin y los patrones de las lesiones.
7. Identificar los factores que determinan la seriedad (morbilidad y mortalidad)
de las lesiones en un atentado con explosivos.
8. Explicar la fisiopatologa de las lesiones por onda expansiva.
9. Definir las cuatro categoras de lesiones por onda expansiva.
10. Identificar los tipos ms comunes de lesiones en cada categora - primaria,
secundaria, terciaria y cuaternaria (varias).

Lesin primaria por


estallido pulmonar

11. Describir la fisiopatologa del estallido pulmonar.


12. Describir las manifestaciones clnicas de la lesin por estallido pulmonar.
13. Explicar el tratamiento adecuado (prehospitalario y hospitalario inicial) para
la lesin por estallido pulmonar.
14. Explicar las razones por las cuales la ruptura de la membrana timpnica
puede o no ser un indicador de lesin por estallido pulmonar.

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

Otras lesiones
primarias por onda
expansiva

15. Describir la clnica de otras lesiones primarias por onda expansiva, incluidas
las lesiones del odo y del abdomen y el traumatismo craneal.
16. Describir el tratamiento adecuado (prehospitalario y hospitalario inicial) para
las otras lesiones primarias por onda expansiva, incluidas las lesiones del
odo y del abdomen y el traumatismo craneal.
17. Explicar las prioridades del tratamiento (prehospitalario y hospitalario
inicial) de las lesiones mltiples, incluidas la lesin por estallido pulmonar y
las quemaduras, y la lesin por estallido pulmonar y la lesin por
aplastamiento.

Experiencias militares

18. Abordar las experiencias militares actuales en relacin con la atencin de las
lesiones por onda expansiva, tales como la manera de detener las
hemorragias y el uso de torniquetes.

Consideraciones
especiales

19. Describir los elementos que deben tomarse en cuenta en caso de pacientes
con necesidades especiales, tales como nios, mujeres embarazadas,
personas de edad avanzada, discapacitados y aquellos con limitaciones
lingsticas.

Consideraciones
sicolgicas

20. Describir los factores que inciden en la salud mental durante un atentado con
explosivos.

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

ANTECEDENTES:
EXPLOSIVOS Y
ATAQUES
TERRORISTAS CON
BOMBAS

Este tema hace un corto recuento de las ltimas explosiones y ataques


terroristas con bombas. Tambin incluye los tipos de explosivos utilizados as
como sus caractersticas y clasificacin. No se hace referencia a ningn
objetivo de aprendizaje relacionado con este tema dado que el mismo se
propone solamente dar una informacin de base y poner los siguientes temas
en contexto.
Los artefactos explosivos son un mtodo relativamente econmico y fcil de
utilizar que los terroristas emplean para provocar profundas alteraciones en
nuestras vidas diarias. Los terroristas han utilizado de todo, desde pequeas
mochilas hasta camiones grandes e incluso aviones comerciales para lanzar el
agente explosivo. Las lesiones varan desde diversas formas de traumatismo y
quemaduras hasta amputaciones e incluso la muerte inmediata.
Aun cuando se usa un enfoque que engloba todos los peligros, el contenido de
este currculo se centra en los atentados terroristas que causan cantidades
masivas de vctimas. La mayora de los cursos de capacitacin sobre desastres
incluyen la definicin y los tipos de terrorismo. Este documento hace
referencia a esta informacin, en caso de que sea necesaria.

Elementos clave del


terrorismo

El terrorismo puede definirse en base a cuatro elementos clave que lo


componen.
1. Es un acto de furia premeditado (planificado) ms que impulsivo.
2. Es un acto poltico, no criminal, pero concebido para cambiar el orden
poltico existente.
3. Est dirigido a la poblacin civil, no a blancos militares ni a tropas listas
para el combate.
4. Lo llevan a cabo grupos subnacionales, no las fuerzas armadas de un pas.

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

Tipos de terrorismo

Terrorismo nacional: busca formar un estado aparte para su propio grupo


nacional; estos terroristas usan la violencia para captar la atencin nacional y
alienar a aquellos que no apoyan su movimiento. Algunos ejemplos de estos
grupos son el Ejercito Republicano Irlands (conocido por sus siglas en ingls
como IRA), la Organizacin para la Liberacin de Palestina (OLP) y el
Partido de los Trabajadores de Kurdistn (conocido por sus siglas en ingls
como KWP).
Terrorismo religioso: utiliza la violencia para avanzar su causa y, para ello,
dirige su ofensiva a categoras amplias de enemigos; los terroristas religiosos
tienen su origen tanto en las religiones ms conocidas como en pequeos
cultos. Las sectas ms extremistas infligen una violencia prcticamente sin
lmite contra todo aquel que no sea parte de su grupo religioso; se considera
que estas estn entre los terroristas ms peligrosos. Cerca de la mitad de los 56
grupos terroristas internacionales conocidos tienen motivaciones religiosas.
Entre estos grupos se encuentran la red al-Qaeda de Osama bin Laden y la
terrible secta de Aum Shinrikyo (o Verdad Suprema) en Japn.
Terrorismo de estado: uso de grupos terroristas o mercenarios como
herramienta de poltica exterior por parte de estados radicales. Al contar con
recursos considerables proporcionados por el estado, estos grupos a menudo
son capaces de lanzar ataques mortales de mayor alcance a travs de medios
como la detonacin de bombas en aviones comerciales. Un ejemplo de este
tipo de terrorismo son los jvenes militantes auspiciados por el gobierno de
Irn que en 1979 tomaron la embajada de Estados Unidos en Tehern.
Terrorismo suicida: conocido a lo largo de la historia, pero se ha hecho mucho
ms comn en los ltimos 20 aos. Esta forma de terrorismo lo utilizan tanto
los grupos terroristas religiosos como los seculares. Algunos piensan que los
terroristas suicidas estn locos, mientras que muchos expertos afirman que
dichos terroristas estn tan profundamente comprometidos con su causa que se
ven a s mismos como mrtires que pueden inspirar a otros.
Estos tipos de terrorismo no son mutuamente excluyentes. Por ejemplo, el
terrorismo que se practica a travs de bombas suicidas a menudo tiene tanto
motivaciones religiosas como nacionalistas.

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Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

Atentados terroristas
con explosivos
recientes

Ataque en Mumbai, India 11 de julio de 2006 - Se detonaron 7 bombas en un


tren urbano, en una hora pico. Se registraron 209 muertes y 700 lesionados.
Tel Aviv, Israel, 19 de enero, 2006 - Un terrorista suicida en un pequeo
restaurante de comida rpida se mat e hiri a 20 personas ms. Aun cuando la
mayora de los comensales se encontraban fuera del restaurante, el terrorista
deton la bomba adentro.
Detonacin de bombas en hoteles en Iraq, 24 de octubre, 2005 - Se detonaron
tres carros bomba en los hoteles Palestina y Sheraton, con un saldo de 6
muertos y 15 heridos.
Atentado con explosivos en el metro de Londres, 11 de julio, 2005 - Se
detonaron 3 bombas en los trenes del metro y una en un autobs, con un saldo
de 56 muertos (incluidos los 4 terroristas) y 700 heridos, 350 de los cuales
debieron ser hospitalizados, 22 de ellos en condiciones serias o crticas.
Atentado con explosivos en un tren de Madrid, 11 de marzo, 2004 - Estallaron
4 bombas en trenes urbanos, con un saldo de 177 muertes instantneas y ms
de 2,000 heridos. Catorce personas murieron ms tarde. En total se registraron
191 muertes.
Torres gemelas en Nueva York, 11 de septiembre, 2001 - Total de muertos y
desaparecidos: 2,992 (2,749 en Nueva York, 184 en el Pentgono, 44 en
Pennsylvania y 19 secuestradores).
Discoteca en Tel Aviv, 1 de junio, 2001 - Un terrorista suicida mat a 20
personas e hiri 120 ms. El terrorista se mezcl en un grupo grande de
adolescentes que estaban haciendo fila para entrar a la discoteca. Mientras
estaba en la fila, hizo detonar los explosivos que llevaba amarrados al cuerpo.
La carga explosiva contena una gran cantidad de objetos metlicos, entre
ellos balines y tornillos, con el objeto de aumentar la gravedad de las lesiones.
Centennial Olympic Park, Atlanta, GA, 27 de julio, 1996 Una bomba hecha
con un tubo cargado de metralla escondida en una mochila estall durante los
Juegos Olmpicos. Murieron dos personas y 111 resultaron heridas.
Murrah Federal Building, Oklahoma City, OK, 19 de abril, 1995 - Un camin
de alquiler cargado de aproximadamente 5,000 libras (2,300 Kg) de material
explosivo estall y mat a 168 personas, una de ellas muri durante las
actividades de rescate. Ms de 800 personas resultaron heridas. La bomba
contena nitrato de amonio (un fertilizante agrcola) y nitrometano (un
combustible altamente voltil para autos de carrera) en una mezcla tambin
conocida como ANFO (nitrato de amonio/fueloil) o Kinepak.
World Trade Center, 26 de febrero, 1993 - Un carro bomba explot en el
garaje subterrneo, con un saldo de 6 muertos y 1,040 heridos. Se trat de una
bomba de composicin compleja de 1,300 lb (600 Kg), hecha de bolitas de
urea, nitroglicerina, cido sulfrico, azoturo de aluminio, azoturo de magnesio
e hidrgeno embotellado. A la mezcla tambin se haba aadido cianuro de
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Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

sodio para que las emanaciones viajaran por los ductos de ventilacin y los
ascensores de las torres.
Pan Am 103, Lockerbie, Escocia, 21 de diciembre, 1988 - Una bomba
terrorista explot en un vuelo y mat a 259 pasajeros y 11 personas en tierra.
Se hicieron detonar de 12 a 16 oz (340 a 450 g) de explosivo plstico en la
bodega de carga del avin, lo cual activ una secuencia de acontecimientos
que produjeron la rpida destruccin de la nave.
Unabomber (Theodore John Kaczynski, PhD): el Unabomber fue condenado
por asesinato por enviar cartas bomba a varias personas durante ms de 18
aos, desde principio de la dcada de 1970 hasta finales de la dcada de 1990.
Sus bombas mataron a 3 personas e hirieron a 29. El asesino justific sus
crmenes afirmando que eran actos contra los males del progreso tecnolgico.
Tipos de explosivos

Dispositivos explosivos
improvisados

Los carros y camiones bomba son armas muy poderosas en el arsenal de un


terrorista, que utiliza especialmente en atentados suicidas. Los terroristas
tambin utilizan cartas y paquetes postales, bombas explosivas e incendiarias,
y se sabe que un grupo de ellos posee o bien granadas propulsadas por cohetes
(RPG, por sus siglas en ingls) o bien lanzacohetes porttiles de misiles tierra
aire que pueden derribar tanto un avin civil como militar.
Los dispositivos explosivos improvisados (DEI, o IED, por sus siglas en
ingls) son bombas caseras o improvisadas utilizadas por los terroristas.
Pueden fabricarse con explosivos robados, productos de detonacin
comerciales o fertilizantes, fueloil y otros ingredientes caseros.
Ejemplos de DEI:
Bomba tubo
Es el tipo de bomba terrorista ms comn; generalmente contiene explosivos
de poca velocidad dentro de un trozo de tubo bien tapado. Las bombas tubo
son fciles de fabricar; se usa plvora y tubos de hierro, acero, aluminio o
cobre. A menudo estn recubiertas de clavos para causar ms dao.
Cctel molotov
Esta arma de fabricacin casera la utilizan los terroristas de todo el mundo. Se
trata de bombas extremadamente sencillas que pueden causar, y de hecho
causan, daos considerables. Suelen fabricarse con materiales tales como
gasolina, combustible diesel, kerosn, alcohol etlico o metlico, combustible
de encendedores y trementina; todos productos fciles de encontrar. Se coloca
el material explosivo en una botella de vidrio, la cual estalla por impacto.
Como mecha se utiliza un pedazo de algodn, el cual se enciende antes de
lanzar la botella al blanco.
Bomba fertilizante
Las bombas fertilizantes contienen nitrato de amonio. Para causar daos
considerables, se necesitan cientos de kilos de este compuesto qumico. El
IRA, los Tigres Tamiles y algunos grupos del Oriente Medio utilizan la bomba
de nitrato de amonio. Este tipo de bomba fue utilizada en el ataque de
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Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

Oklahoma City.
Bomba baromtrica
La bomba baromtrica es una de las armas ms avanzadas en el arsenal
terrorista. El detonador de la bomba est conectado a un altmetro, lo cual
permite detonar la bomba en un avin en pleno vuelo.
Explosivos airecombustible

Tambin conocidos como armas termobricas de alto impulso (HIT, por sus
siglas en ingls) y explosivos de detonacin mejorada, los explosivos airecombustible utilizan el oxgeno atmosfrico en lugar de cargar un oxidante
como material explosivo. Estas armas producen una mayor cantidad de energa
por un tamao dado que otros explosivos.

Bombas "sucias"

Se utiliza el trmino bomba sucia para referirse al dispositivo de dispersin


radiolgica (DDR), un arma radiolgica que combina material radioactivo con
explosivos convencionales. Una bomba sucia mata o causa lesiones con la
explosin inicial del explosivo convencional y dispersa radiacin y
contaminacin por el aire.

Bombas incendiarias

Tambin conocidas como bombas de fuego, las bombas incendiarias sirven


para causar un incendio o destruir equipos sensibles utilizando materiales tipo
napalm, termita, trifloruro de cloro o fsforo blanco.

Municiones militares

Las municiones militares son productos y componentes de municiones


producidos por las fuerzas armadas o usados por stas. Estas municiones
incluyen explosivos, materiales pirotcnicos, agentes para la represin de
disturbios, fumgenos e incendiarias, explosivos a granel, cohetes, misiles
dirigidos y balsticos, bombas, ojivas, municiones de mortero, municiones de
artillera, granadas, minas, torpedos, cargas de profundidad, municiones de
fragmentacin, dispensadores y cargas de demolicin.

Clasificacin de los Los explosivos se dividen en explosivos de alto poder y explosivos de bajo
explosivos poder (HE y LE respectivamente, por sus siglas en ingls).
Los explosivos de alto poder producen una onda de choque con impulso de
hiperpresurizacin y de velocidad supersnica. Algunos explosivos de esta
categora son TNT, C-4, Semtex, nitroglicerina, dinamita y nitrato de
amonio/fueloil (ANFO).
Los explosivos de bajo poder crean una explosin subsnica sin la onda de
hiperpresurizacin de los explosivos de alto poder. Algunos explosivos de
esta categora son: bombas tubo, plvora y la mayora de las bombas a base
de petrleo puro tales como la bombas motolov o los aviones utilizados
como misiles guiados.
Los explosivos de alto poder y los de bajo poder causan diferentes patrones
de lesiones debido a la presencia o ausencia de la onda de hiperpresurizacin.
Las bombas explosivas y las incendiarias (de fuego) tambin se caracterizan
segn la fuente. El trmino "fabricadas" hace referencia a las armas
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Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

construidas segn estndares militares, producidas en masa y de calidad


comprobada. El adjetivo "improvisadas" describe las armas que se producen
en pequeas cantidades o que utilizan algn dispositivo concebido
originalmente para otro propsito, como por ejemplo convertir un avin
comercial en un misil dirigido. Las armas explosivas (militares) fabricadas
son exclusivamente armas de alto poder. Los terroristas utilizarn todo lo que
est a su alcance, armas fabricadas obtenidas de manera ilegal o dispositivos
explosivos improvisados (DEI), tanto de alto como de bajo poder o de ambos
tipos.
Las bombas fabricadas y las improvisadas causan lesiones muy diferentes.
El trmino onda expansiva se refiere al intenso impulso de
hiperpresurizacin creado al detonar un explosivo de alto poder. Las lesiones
por onda expansiva se caracterizan por los cambios anatmicos y fisiolgicos
producidos por la fuerza de hiperpresurizacin directa o reflectora que
impacta la superficie del cuerpo. La "onda expansiva" de alto poder
(elemento de hiperpresurizacin) debe distinguirse del "viento de la onda
expansiva" (corriente de aire forzado sper caliente). El viento de la onda
expansiva puede darse tanto con los explosivos de alto poder como con los
de bajo poder.

ANTECEDENTES: Todo el lugar de una explosin se considera escenario del crimen, por lo tanto
INVESTIGACIN es importante preservar las pruebas. Los principios de la investigacin
CRIMINAL Y criminal y de la preservacin de pruebas deben guiar a los socorristas.
PRESERVACIN DE LAS
PRUEBAS

Debe prestarse atencin a:


Los indicadores de la escena del crimen
La preservacin de las pruebas y la cadena de custodia
>
Debe evitarse alternar o comprometer las pruebas
Posibles sospechosos o autores del crimen

SEGURIDAD EN EL
LUGAR DE LOS
SUCESOS

Objetivo 1.
Peligros comunes

Describir los peligros comunes que pueden encontrarse en un


atentado con explosivos.
artefactos secundarios
posibles sitios donde colocar los artefactos secundarios
metralla
derrumbe de un edificio/dao estructural
contaminantes areos
pacientes y escena/ambiente contaminados
terroristas como pacientes

Sugerencia didctica Utilcese ejemplos de atentados anteriores para ensear estos


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Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

peligros.
Objetivo 2.
EPP para atentados
con explosivos

Poder identificar el equipo de proteccin personal (EPP) que debe


usarse en atentados con explosivos.
overoles
chaqueta pesada
guantes gruesos
botas con punta de acero
casco
proteccin para los ojos
mascarilla anti-partculas
respirador con filtro contra emanaciones fumgenas txicas

TRIAGE
Objetivo 3. Identificar los factores presentes en todos los atentados con explosivos
que pudieran complicar el triage.
Factores que Es posible que las lesiones internas iniciales causadas por el viento de una
complican un triage
onda expansiva no sean aparentes al inicio del triage.
efectivo En la mayora de las vctimas sobreviene la muerte a causa de los
atentados con explosivos despus de sufrir los efectos de lesiones
mltiples por onda expansiva, balsticas y trmicas.
Las bombas terroristas suelen tener clavos, tuercas y otros objetos afilados
que producen patrones de lesiones nicos.
Las bombas o artefactos explosivos suelen detonarse en espacios cerrados
como autobuses o edificios, lo cual aumenta los efectos de la onda de
presin.
Objetivo

4. Explicar los posibles efectos de un sobretriage en los atentados con


explosivos.

Sobretriage La explosin de bombas en atentados terroristas suele causar lesiones menores


en una gran cantidad de pacientes. Los estudios indican que cerca del 20% de
las personas presentes en atentados con explosivos sufren lesiones serias. Esto
pone seriamente a prueba los recursos mdicos, pues debe atenderse a cientos
de pacientes que no necesitan atencin inmediata. Este sobretriage podra
retrasar el reconocimiento y el tratamiento de cantidades menores de pacientes
con lesiones muy serias que necesitan atencin urgente.
Es extremadamente importante que el triage se haga de manera precisa y
eficiente. La mortalidad entre los pacientes con lesiones crticas podra estar
relacionada con el nivel de sobretriage.
Objetivo

5. Explicar los problemas relacionados con los pacientes autoremitidos en


los atentados con explosivos.

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Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

Pacientes Hasta un 70% de las vctimas de un atentado con explosivos irn por s
autoremitidos mismas a un hospital en transporte privado. Estos pacientes debern ser
sometidos a un proceso de triage antes de recibir la atencin mdica y
probablemente tengan que ser descontaminados. Los hospitales deben estar
preparados para descontaminar a una gran cantidad de pacientes y hacerles
triage cuando llegan por s solos.
Sugerencia didctica Aqu es importante tener informacin sobre eventos reales. La
informacin sobre los sucesos en Israel podra utilizarse para ayudar a
los alumnos a entender el impacto de los pacientes autoremitidos.
LESIONES POR ONDA
EXPANSIVA

Objetivo

6. Describir los aspectos nicos de la lesin por onda expansiva, incluidos


la fsica de la explosin y los patrones de las lesiones.
Las explosiones causadas por bombas terroristas pueden producir patrones de
lesin nicos e inusuales. Estas lesiones pueden ser nicas incluso si se les
compara con las heridas que puede sufrir un soldado en el campo de batalla. A
menudo las bombas causan lesiones multiorgnicas a grandes grupos de
personas de manera simultnea, muchas de las cuales pueden poner en peligro
la vida de las vctimas.

La fsica de la Las lesiones por onda expansiva son el resultado de una conversin qumica
explosin rpida de un slido o lquido a gases altamente presurizados que se expanden
rpidamente y comprimen al aire circundante. Esto genera una pulsacin de
presin que se propaga a manera de onda expansiva en todas las direcciones.
Los efectos de una onda expansiva son ms intensos en espacios confinados
como un edificio o un autobs. La onda de choque es amplificada al reflejarse
en las paredes, los pisos y el techo. Si la explosin ocurre afuera, la onda de
choque se disipar rpidamente.
Por ejemplo: Murrah Federal Building, Oklahoma City, OK, 1983
(Ver la grfica en la presentacin)
Patrn de las lesiones Los patrones de lesiones relacionados con atentados con explosivos dependen
de variables tales como el medio ambiente, la cantidad de explosivos y el tipo
de artefacto utilizado. Siempre debe sospecharse la presencia de lesiones por
onda expansiva independientemente de la distancia entre el paciente y el
centro de la explosin.
En el atentando con bomba de 1983 en Beirut, se registraron 346 vctimas, de
las cuales 234 (68%) murieron de inmediato. Entre los 85 sobrevivientes, se
registraron 62 lesiones a tejidos blandos, 43 fracturas, 37 traumatismos
craneales (4 muertes), 15 traumas torcicos (2 muertes), 5 quemaduras (2
muertes), 5 traumas abdominales, 5 lesiones oculares y 9 lesiones nerviosas
16

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

perifricas (Lee, Survey of Terrorista Bombing Tactics and How They


Influence Patterns of Injury).
Entre los 83 pacientes hospitalizados a raz del atentado de Oklahoma en
1995, 98% sufrieron lesiones a tejidos blandos, 24% tuvieron laceraciones
serias, 57% recibieron tratamiento por fracturas o dislocaciones, 53%
recibieron tratamiento por traumatismos craneales, 37% tuvieron lesiones
oculares y 11% recibieron tratamiento por quemaduras. De las personas que
recibieron tratamiento y fueron dadas de alta de los centros de urgencia, 88%
sufrieron lesiones a tejidos blandos y 15% recibieron tratamiento por
traumatismos craneales, 11% sufrieron lesiones oculares y 8% tuvieron
fracturas o dislocaciones (Shariate, Mallonee, and Stidham, Summary of
Reportable Injuries in Oklahoma: Oklahoma City Bombing Injuries).).
La mayora son lesiones no crticas seas y a los tejidos blandos. Los
traumatismos craneales son responsables de 50 a 70% de las muertes. Sin
embargo, la mayora de esta lesiones no son crticas (98.5%). La mayora de
las lesiones por estallido pulmonar causan la muerte inmediata.
En los atentados con explosivos se dan casi todos los tipos de lesiones. Entre
ellas se encuentran las lesiones primarias por onda expansiva (pulmonares,
auditivas y abdominales), las lesiones penetrantes serias (abdominales y
vasculares), las lesiones de los rganos abdominales macizos (hgado y bazo)
y las lesiones intracraneales serias (fractura craneal abierta o con hundimiento,
hemorragia intracraneal). En los atentados con explosivos donde hay derrumbe
de estructuras, es probable que los pacientes experimenten lesiones
inhalatorias, lesiones por aplastamiento y fracturas. En las explosiones de
bombas en espacios confinados, existe una mayor incidencia de neumotrax,
lesin por estallido pulmonar, ruptura de la membrana timpnica, as como
quemaduras y lesiones hepticas y esplnicas. En las explosiones al aire libre,
las lesiones predominantes son las lesiones penetrantes a tejidos blandos
causadas por la metralla. (Arnold, Halpern, Tsai, and Smithline, Mass
Casualty Terrorist Bombings: A Comparison of Outcomes by Bombing Type).
Objetivo

7. Identificar los factores que determinan la seriedad (morbilidad y


mortalidad) de las lesiones en un atentado con explosivos.

Factores que
determinan la seriedad
de las lesiones

magnitud de la explosin
composicin del explosivo, p. ej., presencia de metralla u otro
material que pueda ser lanzado, contaminacin radiolgica o biolgica.
ambiente de la explosin: espacio abierto en comparacin con
espacio cerrado, rea subacutica, urbana, existencia de barreras de
proteccin
distancia entre la vctima y la explosin
derrumbe estructural
precisin del triage
recursos mdicos disponibles
eficiencia del triage

17

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

Objetivo

8. Explicar la fisiopatologa de las lesiones por onda expansiva.

Fisiopatologa de las Se cree que las ondas de choque generadas por la detonacin afectan los
lesiones por onda tejidos y los rganos de maneras diferentes. Se piensa que los cuatro
expansiva mecanismos propuestos tienen los siguientes impactos*:

escamacin: causada por una onda de choque que se mueve entre tejidos
de diferentes densidades, como por ejemplo en los pulmones u rganos
internos.
implosin: causada por gases atrapados en rganos huecos que se
comprimen y luego se expanden y causan la ruptura de estos rganos.
cizallamiento: ocurre cuando tejidos de diferentes densidades responden
movindose a diferentes velocidades.
trabajo irreversible: ocasionado por fuerzas que sobrepasan la resistencia
a la traccin del tejido.

*Se cree que la escamacin, la implosin y el cizallamiento son tres


mecanismos que causan lesiones a partir de una onda expansiva. En la
actualidad el trabajo irreversible es objeto de investigacin por considerrsele
un posible mecanismo de lesin.
Objetivo

9. Definir las cuatro categoras de lesiones por onda expansiva.

Categoras de las Primaria: nica de los explosivos de alto poder; ocurre por el impacto de la
lesiones por onda onda de hiperpresurizacin contra las superficies corporales.
expansiva
Secundaria: causada por escombros y fragmentos de bomba que son
propulsados por el aire.
Terciaria: causada por individuos que son propulsados por el efecto del viento
de la onda expansiva.
Cuaternaria: toda lesin y enfermedad relacionada con una explosin, o
enfermedad que no se deba a mecanismos primario, secundario o terciario;
incluye la exacerbacin o complicaciones de una afeccin existente.
Objetivo

10. Identificar los tipos ms comunes de lesiones en cada categora primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria (varias).

Primaria comn Las lesiones primarias por onda expansiva ms comunes son:
Lesiones por onda
expansiva
estallido pulmonar - barotraumatismos pulmonares

crneo - lesiones traumticas del cerebro (TBI, por sus siglas en


ingls), conmocin

odo - ruptura de la membrana timpnica (tmpano)

odo - afectacin del odo medio

abdomen - hemorragia

abdomen - perforacin de rganos

18

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

Lesiones secundarias Las lesiones secundarias por onda expansiva son la causa ms frecuente de
comunes muerte en un atentado con explosivos. Estas lesiones son causadas por
escombros que son propulsados a causa de la explosin. A menudo los
terroristas colocan tornillos, clavos y otros objetos punzantes en las bombas
para agravar las lesiones.
Los tipos ms comunes de lesiones secundarias por onda expansiva son:

traumatismo del crneo, cuello, trax, abdomen y extremidades en


la forma de traumatismo penetrante y cerrado
fracturas
amputaciones traumticas
lesiones a tejidos blandos

El tratamiento de la mayora de las lesiones secundarias por onda expansiva


sigue los protocolos establecidos para esas lesiones en particular.
Lesiones terciarias Las lesiones terciarias ocurren cuando los individuos son propulsados por el
comunes efecto del viento de la onda expansiva.
Los tipos ms comunes de lesiones terciarias por onda expansiva son los
traumatismos craneales, las fracturas del crneo y las fracturas de otros
huesos.
El tratamiento de la mayora de las lesiones terciarias por onda expansiva
sigue los protocolos establecidos para esas lesiones en particular.
Lesiones cuaternarias Toda lesin o enfermedad relacionada con una explosin o enfermedades que
comunes no se deban a mecanismos primario, secundario o terciario es considerada
lesin cuaternaria por onda expansiva. Esto incluye la exacerbacin o
complicaciones de afecciones preexistentes.
Las lesiones cuaternarias por onda expansiva ms comunes son:

quemaduras
traumatismos craneales
asma
EPOC
otros problemas respiratorios
angina
hiperglucemia
hipertensin
lesiones por aplastamiento

El tratamiento de la mayora de las lesiones cuaternarias (varias) sigue los


protocolos establecidos para esas lesiones en particular. (En esta gua se habla
de las lesiones por aplastamiento despus de la lesin por estallido pulmonar y
de otras lesiones por onda expansiva).
Lesin primaria por La lesin por estallido pulmonar es una causa importante de morbilidad y
19

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

estallido pulmonar mortalidad entre las vctimas de las explosiones, tanto en el lugar del atentado
como en el hospital, entre los sobrevivientes iniciales. Los sntomas de estas
lesiones suelen estar presentes en el momento de la evaluacin, pero tambin
pueden aparecer varias horas despus de la explosin.
Sugerencia didctica Insrtese aqu el caso de un paciente (o pacientes), con un relato
relacionado con una explosin; inclyanse los signos tpicos y la
fisiopatologa. Luego involcrense a los participantes en la
determinacin de lo que hay que hacer, incluidos tanto el tratamiento
prehospitalario como el tratamiento hospitalario inicial.
Objetivo

11. Describir la fisiopatologa del estallido pulmonar.

Estallido pulmonar: El impacto de la onda expansiva causa desgarramiento, hemorragia y edema


fisiopatologa en el tejido pulmonar. El examen de los pulmones revela la presencia de
equimosis, petequias, laceraciones y aumento de peso debido al edema y la
hemorragia. Tambin hay dao al epitelio de las vas respiratorias y los
tabiques intraveolares. Estos cambios anatomopatolgicos causan discordancia
entre ventilacin y perfusin y la posibilidad de embolia gaseosa.
Objetivo 12. Describir las manifestaciones clnicas del estallido pulmonar.
Estallido pulmonar:
manifestaciones
clnicas

Objetivo

taquipnea
hipoxia
cianosis
apnea
sibilancias
ruidos respiratorios disminuidos
hemoptisis
tos
dolor torcico
disnea
inestabilidad hemodinmica

13. Explicar el tratamiento adecuado (prehospitalario y hospitalario inicial)


para la lesin por estallido pulmonar.

Estallido pulmonar: Los pacientes deben recibir un flujo alto de oxgeno, lo suficiente para
tratamiento prevenir la hipoxemia, a travs de una mascarilla sin recirculacin de aire,
CPAP (presin continua positiva de aire) o por intubacin endotraqueal. La
administracin de lquidos es similar a la administracin de lquidos en la
contusin pulmonar; se suministra suficiente lquido para asegurar la perfusin
de los tejidos, pero se restringe la cantidad para evitar una sobrecarga
volumtrica.
Para impedir el compromiso de las vas respiratorias, el edema pulmonar
secundario y una hemoptisis masiva, debe hacerse una intervencin para
salvaguardar las vas respiratorias. Considrese la intubacin bronquial
selectiva en caso de hemoptisis masiva o fuga significativa de aire. Tanto el
hemotrax como el neumotrax requieren descompresin inmediata. Si se
20

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

presenta una insuficiencia ventilatoria, el paciente debe ser intubado por va


endotraqueal, pero debe tenerse mucho cuidado para evitar una ruptura
alveolar o embolia gaseosa a causa de la ventilacin con presin positiva. A
los pacientes con embolia gaseosa debe colocrseles en posicin decbito
prono, decbito lateral o decbito lateral izquierdo, y se les debe transferir a
una cmara hiperbrica.
No existe ninguna norma definitiva en cuanto a la observacin, admisin o
alta luego de la evaluacin de los pacientes en el servicio de urgencias. Los
pacientes que han sufrido un estallido pulmonar requieren un cuidado
complejo y deben ser internados en la UCI. Se recomienda mantener en
observacin a los pacientes que han ingresado por estallido pulmonar o que se
cree que tienen esta lesin. La decisin de dar el alta al paciente depende de
las lesiones sufridas. A los pacientes con radiografas del trax y gasometra
arterial normales que no tienen signos que pudieran indicar la presencia de una
lesin por estallido pulmonar puede drseles de alta despus de 4-6 horas de
observacin.
Objetivo

14. Explicar las razones por las cuales la ruptura de la membrana timpnica
puede o no ser un indicador de estallido pulmonar.

Ruptura de la La ruptura de la membrana timpnica indica exposicin a una onda de


membrana timpnica hiperpresurizacin. La ruptura de la membrana timpnica puede encontrarse
en vctimas con lesiones pulmonares e intestinales graves, entre otras, o puede
ocurrir de manera aislada. Su presencia no indica que haya otras lesiones por
onda expansiva graves.
Los pacientes que han experimentado una explosin y que llegan al centro
mdico deben ser sometidos a evaluacin y reanimacin segn los protocolos
existentes. Todos los pacientes deben ser sometidos a una segunda evaluacin
y examen a fin de identificar todas las lesiones relacionadas con la explosin,
incluida la perforacin de las membranas timpnicas. Recurdese, pueden
presentarse serias lesiones por onda expansiva independientemente de que
haya habido o no una ruptura de la membrana timpnica.
Aun cuando no existan directrices estrictas, los pacientes estables, sin signos
ni sntomas que indiquen la presencia de una lesin por onda expansiva
clnicamente significativa, podran ser dados de alta despus de estar 4-6 horas
bajo observacin, a pesar de una ruptura de la membrana timpnica.
En el atentado con explosivos en Madrid, Espaa, se report que 99 pacientes
de un total de 243 haban sufrido ruptura de la membrana timpnica; de 17
pacientes clnicamente enfermos con lesiones pulmonares causadas por la
explosin, 13 experimentaron ruptura de la membrana timpnica. Tambin se
reportaron rupturas en 18 de 27 pacientes con lesiones crticas (DePalma,
Burris, Champion, Hadgson, Blast Injuries, NEJM).
Objetivo 15. Describir la clnica de otras lesiones primarias por onda expansiva,
incluidas las lesiones del odo y del abdomen y el traumatismo craneal.

21

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

Lesiones del odo Adems de la ruptura de la membrana timpnica, las lesiones del odo pueden
incluir dao a los huesecillos, dao coclear y la presencia de cuerpos extraos.
Lesiones abdominales Las lesiones abdominales (tambin conocidas como estallido abdominal)
incluyen hemorragia abdominal y perforacin de los rganos del abdomen.
Entre las manifestaciones clnicas se encuentran:

dolor abdominal y testicular

tenesmo

sangrado rectal

laceraciones de las vsceras macizas

dolor al rebote

contractura abdominal

ruidos hidroareos abdominales ausentes

signos de hipovolemia

nuseas

vmitos
Traumatismos Las ondas expansivas primarias pueden causar conmociones o traumatismos
craneales craneales leves (MTBI, por sus siglas en ingls) sin que la vctima haya
sufrido un golpe directo en la cabeza. Considrese la proximidad de la vctima
al lugar de la explosin, en particular si reporta desmayo, dolor de cabeza,
fatiga, poca concentracin, letargo, amnesia y otros sntomas generales. Los
sntomas de conmocin y del trastorno de estrs postraumtico (TEPT) pueden
ser similares.
Sugerencia didctica Continese utilizando los casos de pacientes para demostrar el
tratamiento.
Objetivo 16. Describir el tratamiento adecuado (prehospitalario y hospitalario inicial)
de las otras lesiones primarias por onda expansiva, incluidas las lesiones
del odo, el abdomen y el crneo.
Tratamiento El tratamiento de la mayora de las lesiones terciarias por onda expansiva
debera seguir los protocolos establecidos para esas lesiones en particular.
Tratamiento: lesiones Las lesiones del odo no requieren ninguna intervencin inmediata, sin
del odo embargo, los pacientes deben ser evaluados dentro de las 24 horas siguientes a
la explosin. Entre el 50 y 80% de los pacientes con perforaciones sanan de
manera espontnea. Los cuerpos extraos y otros objetos que se alojan en el
conducto auditivo externo pueden extraerse por succin bajo el microscopio.
Tratamiento: lesiones El tratamiento de las lesiones abdominales sigue los protocolos establecidos
abdominales para estas lesiones. Es importante reconocer que las perforaciones pueden
aparecer de 24 a 48 horas despus de la explosin. Existe la posibilidad de que
una lesin pase desapercibida, especialmente en pacientes inconscientes o
semiinconscientes. Horas y hasta das despus de la explosin pueden aparecer
manifestaciones de una peritonitis.
Tratamiento: El tratamiento de las lesiones craneales sigue los protocolos establecidos, sin
22

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

traumatismos embargo, es importante recordar que es muy fcil que estas lesiones pasen
craneales desapercibidas.
Objetivo 17. Explicar las prioridades del tratamiento (prehospitalario y hospitalario
inicial) de las lesiones mltiples, incluidas la lesin por estallido
pulmonar y las quemaduras, y la lesin por estallido pulmonar y la lesin
por aplastamiento.
Lesiones mltiples En una explosin puede ser comn sufrir lesiones mltiples, especialmente las
lesiones por onda expansiva y las quemaduras, o las lesiones por onda
expansiva y por aplastamiento. Es importante no abordar estas lesiones con
estrechez de criterio, pues podran pasar por alto algunas lesiones y en
consecuencia causar algn dao. Recurdese, por ejemplo, lo relativo a la
reposicin de lquidos en el tratamiento del estallido pulmonar cuando se
presenta con otra lesin.
En todos los casos de lesiones mltiples, la atencin de las vas respiratorias y
la oxigenacin y ventilacin son fundamentales para la supervivencia, y deben
realizarse segn tcnicas estndares.
En la combinacin quemadura y lesin por onda expansiva, mientras la
quemadura requiere cantidades considerables de reanimacin con lquidos,
deben tomarse las medidas necesarias para evitar una sobrecarga de lquido, lo
que aumentara el riesgo de que se presentara el sndrome de dificultad
respiratoria del adulto (SDRA) a causa de la lesin por estallido pulmonar. En
el lugar del atentado, debe hacerse la reanimacin con lquidos para recuperar
los signos vitales y evitar la hipotensin. Deben administrarse los bolos
solamente segn sean necesarios para alcanzar esta meta. Es conveniente que
el paciente sea llevado a un centro mdico con experiencia en la atencin de
traumatismos y quemaduras, o por lo menos traumatismos. La excrecin
urinaria, la presin venosa central y la resistencia vascular perifrica pueden
guiar la reanimacin con lquidos.
En la combinacin lesin por aplastamiento y lesin por onda expansiva, el
paciente necesitar bolos de lquidos i.v. para reducir el peligro de sufrir un
paro cardaco por hiperpotasemia al liberarse el tejido comprimido. Muy
probablemente un bolo estndar de 20 cc/kg (aproximadamente 2 litros en el
adulto) ofrecer algn tipo de proteccin, sin embargo, debe establecerse un
monitoreo cardaco continuo tan pronto como sea posible en el lugar del
suceso, y los socorristas deben estar preparados para tratar la hiperpotasemia
con frmacos (calcio, insulina). En el hospital, deben aplicarse los mismos
principios para la reanimacin con lquidos. Es probable que sea necesario
colocar al paciente en dilisis para tratar las alteraciones de electrolitos o una
insuficiencia renal a causa de la destruccin de tejidos, lo cual puede producir
mioglobinuria.
Objetivo

18. Describir la experiencia militar en cuanto al cuidado de las lesiones por


onda expansiva, tales como la manera de reducir las hemorragias y los
problemas relacionados con el uso de los torniquetes.

23

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

EXPERIENCIA Las Fuerzas Armadas de Estados Unidos han acumulado una extensa
MILITAR EN EL
CUIDADO DE LAS
LESIONES POR ONDA
EXPANSIVA

experiencia en el cuidado de las lesiones por onda expansiva en Irak y


Afganistn. En este campo, han buscado activamente y adaptado rpidamente
diferentes estrategias de tratamiento, en particular en el rea de las
hemorragias, que es la primera causa de muerte prevenible. En consecuencia,
la mortalidad ha cado considerablemente en comparacin con guerras
anteriores.
La ciruga de prevencin (DCS, por sus siglas en ingls) se realiza de maneara
habitual en vctimas con fuertes hemorragias para evitar la "mortal trada" de
la hipotermia, la coagulopata y la acidosis metablica. A su llegada al
hospital, el paciente es trasladado directamente al quirfano y se aplica la
reanimacin mientras se realiza la ciruga. Los objetivos de la ciruga de
prevencin son detener rpidamente la hemorragia, retirar los contaminantes
importantes y dejar la herida abierta (a fin de evitar el sndrome
compartimental). Luego se traslada al paciente a la UCI para seguir recibiendo
la atencin de reanimacin y para normalizar la presin arterial, la temperatura
corporal y los factores de coagulacin. El paciente regresa al quirfano para
someterse a una ciruga ms definitiva de 12 a 18 horas ms tarde.
Las tcnicas de reanimacin en el caso de una hemorragia intensa difieren de
las tcnicas que se aplican en la prctica mdica civil. El lquido de
reanimacin inicial de preferencia en la transfusin masiva (TM) es el plasma
reciente descongelado (el plasma congelado descongelado dura 5 das a 5
grados centgrados). La relacin ptima de plasma cristaloides es de 1:1 para
evitar una dilucin del factor de coagulacin >50%. Se minimiza el cristaloide
(que es acidtico, inflamatorio y tiene efectos negativos en la coagulacin) y
se prefiere el coloide (Hextend). Para las TM se utiliza habitualmente sangre
entera reciente. A menudo, al principio de la transfusin, se utiliza el
crioprecipitado y el factor VIIa recombinante.
Todos los soldados llevan torniquetes consigo y han recibido capacitacin
sobre cmo utilizarlos adecuadamente. Se recomienda ampliamente usar los
torniquetes para detener cualquier hemorragia en las extremidades. As mismo,
se recomienda la aplicacin temprana del torniquete para evitar la prdida de
sangre ("primer recurso; no ltimo recurso"). No se conoce de efectos
negativos en casos en los cuales los torniquetes no se hayan colocado bien.
Para las hemorragias en lugares que no sean las extremidades, se utilizan
nuevas vendas hemostticas. Se colocan las compresas sobre el rea afectada
aplicando presin durante 5 minutos y luego se envuelve al paciente en una
manta para su traslado. El personal que ha usado estos agentes se ha mostrado
sumamente impresionado. Las vendas HemCon han sido las ms utilizadas.
Existe ahora una formulacin de estas vendas en forma de rollo que permite
taponar las heridas. Las vendas QuikClot no se han usado tanto como las
anteriores debido a su naturaleza exotrmica y la dificultad de desbridar el
polvo de la herida. Ahora existe en el mercado el tipo Advanced Clotting
Sponge (ACS), que puede retirarse fcilmente de la herida. Otro agente para
detener el sangrado, Celox, est en fase de prueba, pero todava no lo estn
usando los militares.
24

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

CONSIDERACIONES
ESPECIALES

Objetivo

19. Describir los elementos que deben tomarse en cuenta en caso de pacientes
con necesidades especiales, tales como nios, mujeres embarazadas,
personas de edad avanzada, discapacitados y aquellos con limitaciones
lingsticas.
(El contenido relacionado con este objetivo puede incluirse en otras secciones
afines, pero el contenido general relacionado con las poblaciones con
necesidades especiales podra impartirse en una seccin aparte).
Deben tomarse en cuenta los siguientes grupos:

Embarazo

mujeres embarazadas
nios
personas de edad avanzada
personas discapacitadas
personas con limitaciones lingsticas

Las lesiones por onda expansiva en mujeres embarazadas ameritan especial


atencin. Es poco comn ver una lesin que afecte directamente al feto, pero
s las hay que afectan la placenta y que deben ser detectadas. A las pacientes
que se encuentran en el segundo o tercer trimestre de embarazo se les debe
ingresar al rea de trabajo de parto y parto de manera que pueda hacerse una
monitorizacin continua del feto as como otras pruebas y evaluaciones. La
fijacin de la placenta tambin est en peligro de sufrir una lesin primaria por
onda expansiva debido al efecto de la escamacin. Adems, la onda expansiva
acelera los tejidos de diferentes densidades a diferentes velocidades, lo cual
produce el cizallamiento de las lesiones y la abrupcin placentaria.

25

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

En todas las mujeres en el segundo o tercer trimestre de embarazo deben


realizarse exmenes para detectar cualquier hemorragia en el feto o la madre.
Para que el examen sea concluyente, requiere que se haga una ecografa de la
pelvis, una cardiotocografa en reposo y una interconsulta gineco-obsttrica.
Nios

Probablemente sea difcil levantar la historia de un evento o de los problemas


que aquejan al paciente. Quizs la nica historia que pueda recaudarse sea la
contada por testigos y otras vctimas.
La contusin pulmonar es una de las lesiones ms comunes del traumatismo
torcico cerrado en pacientes peditricos. Esta lesin puede que no sea
clnicamente evidente al principio, pero debe sospecharse su existencia si hay
abrasiones, contusiones y fracturas de costillas. La radiografa del trax es
esencial en el diagnstico, especialmente si se sospecha la presencia de
estallido pulmonar.
Es importante contar con equipos especializados en el ambiente
prehospitalario y los hospitales no peditricos. Tambin es importante
identificar los centros de traumatologa peditrica y notificar a estos centros
por adelantado en caso de transferencia de pacientes.

Personas de edad
avanzada

Las personas de edad avanzada corren mayor riesgo de muerte, por lo que su
permanencia en el hospital puede ser ms prolongada y ms complicada. Al
igual que con la mayora de las lesiones traumticas en esta categora de
pacientes, las afecciones mdicas subyacentes pueden verse exacerbadas por
los efectos de la lesin por onda expansiva, o es posible que alguna otra lesin
pase desapercibida a causa de afecciones preexistentes.
Las lesiones terciarias por onda expansiva pueden producir lesiones
ortopdicas con mayor frecuencia debido a la disminucin de la densidad sea
y de la masa corporal.
Debe prestarse especial atencin al traumatismo torcico cerrado debido al
riesgo de deterioro pulmonar varios das despus de la lesin, y debe
monitorearse al paciente con cuidado independientemente de su cuadro clnico
inicial.

Discapacitados

Limitaciones
lingsticas

Puede que sea necesario modificar los mtodos de descontaminacin para dar
cabida a pacientes con problemas de movilidad. Es probable que deban
descontaminarse equipos mdicos tales como sillas de rueda, andaderas y
otros aparatos para caminar.
Debe prestarse especial atencin a los pacientes con afecciones mdicas
subyacentes, pues si bien estas afecciones no afectan el proceso de tratamiento
agudo, s pueden tener efectos a largo plazo. Adems, cualquier fractura no
tratada o tratada de manera inadecuada y las heridas infectadas pueden causar
discapacidades graves y de larga duracin en este grupo de pacientes.
Debido a que la mayora de los atentados con explosivos ocurren en lugares
26

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

pblicos o espacios grandes, es probable que un obstculo no previsto sea la


presencia de una poblacin multilinge diversa. Quizs sea difcil obtener la
historia del incidente o la historia individual del paciente.
En el ambiente prehospitalario, es posible que tenga que recurrirse a amigos,
familiares y testigos si se necesita hablar con una vctima en otro idioma.
Estos individuos, si no estn lesionados, deberan acompaar al paciente hasta
el hospital a fin de asegurar la comunicacin continua. En los hospitales
metropolitanos grandes, debera considerarse la posibilidad de mantener un
grupo de intrpretes mdicos certificados, incluidos los intrpretes de lenguaje
por seas, o tener acceso a un servicio de interpretacin por telfono.
CONSIDERACIONES
SICOLGICAS

Objetivo

20. Describir los factores que afectan la salud mental durante un atentado
con explosivos.

Factores que afectan la Esta seccin tiene como objetivo proporcionar una breve informacin de base
salud mental sobre el reconocimiento, la evaluacin y el tratamiento tanto de las vctimas
como de los socorristas con problemas sicolgicos causados por atentados
terroristas con explosiones y bombas.
Los actos terroristas tienden a erosionar el sentido de seguridad y proteccin
que normalmente tenemos. El terrorismo amenaza la estabilidad de la cual
disfrutamos en un mundo predecible, ordenado y controlado. Las sensaciones
de rabia, frustracin, impotencia, temor, culpabilidad, angustia y deseo de
revancha son todas respuestas comunes.
En un atentado terrorista,
hay pocas o ningunas seales de advertencia. La mayora de los atentados
ocurren sin previo aviso, lo que hace difcil que los individuos se preparen
sicolgicamente. Esta falta de advertencia genera una sensacin de prdida
de control, impotencia y vulnerabilidad.
Se desconoce la duracin del suceso. Dependiendo del acto terrorista,
puede que el desenlace luzca incierto, lo cual podra intensificar los
efectos sicolgicos.
La seguridad personal se ve potencialmente amenazada. Debido a la
naturaleza de los atentados terroristas, es probable que las personas sientan
que son el blanco de los ataques o las amenazas. Adems, el temor a otros
ataques puede llevar a cuestionar la seguridad en otros edificios y lugares.
Es posible que la gente sienta que no hay ningn lugar lo suficientemente
seguro para refugiarse. Por su lado, es posible que los socorristas tambin
tengan que enfrentarse al riesgo secundario de artefactos colocados en
ciertos lugares con la sola intencin de matar o lesionar a quienes acudan a
socorrer en el lugar del atentado.
Existen riesgos de salud desconocidos. Los riesgos de salud causados por
agentes desconocidos tambin aumentan los efectos sicolgicos del
terrorismo. Los riesgos de salud a largo plazo tambin generan temor.
27

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

Los humanos tenemos una fuerte habilidad natural para recuperarnos de


sucesos traumticos. En la mayora de nosotros, las sensaciones de temor y
ansiedad se irn disipando con el pasar del tiempo, pero algunos necesitarn
ayuda profesional para recuperarse totalmente.
Sugerencias para los socorristas y los planificadores:
Promocin de la seguridad: ayuden a las personas a satisfacer las
necesidades bsica de techo y alimento; proporcionen un
ambiente para la recuperacin que no permita mucha exposicin
a las noticias ni a otros medios relacionados con el atentado;
animen a quienes han sido reubicados a regresar solamente
cuando sus zonas de origen sean declaradas seguras.
Promocin de la calma: proporcionen informacin exacta sobre el
atentado y los esfuerzos que se estn realizando para ayudar a los
necesitados.
Promocin de la unin entre las personas: ayuden a las familias y
amigos a reunirse nuevamente; establezcan un ambiente de
normalidad para los nios reforzando los lazos entre padres e
hijos, reuniendo a los nios con sus amigos y reestableciendo, en
la medida de lo posible, el ambiente escolar y otros ambientes
sanos.
Promocin de la autoeficacia: den sugerencias prcticas y
remisiones que ayuden a las personas a ayudarse entre s.
Promocin de la esperanza: dirijan a las personas a los servicios
disponibles; recurdenles (si es as) que se espera ms ayuda.

Recursos

http://www.bt.cdc.gov/masscasualties

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Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

CASOS DE PACIENTES
Los casos de pacientes se incluyen para facilitar el debate sobre los objetivos individuales identificados
anteriormente. Los siguientes casos de pacientes estn relacionados con la explosin en una estacin de
metro e incluyen la evaluacin y el tratamiento de cuatro pacientes en un ambiente prehospitalario y
luego hospitalario. Los cuatro casos de pacientes hacen referencia al estallido pulmonar, las lesiones
mltiples, los traumatismos craneales y las lesiones por aplastamiento.
Antecedentes
Dos dispositivos explosivos improvisados (DEI) escondidos en una mochila han explotado en diferentes
vagones de un tren de un metro subterrneo, en direccin sur, cuando se detuvo en una estacin. Unos
minutos ms tarde explot un carro bomba frente a la entrada principal de la estacin.
Los dos DIE que explotaron en los vagones del metro estaban guardados en unas mochilas pequeas o
maletines. Ambos contenan metralla, lo que agrav las lesiones. Los que se encontraban en las cercanas
de la explosin murieron de inmediato. Aun cuando estallaron los vidrios de las ventanas, los vagones
sufrieron poco dao estructural, con la excepcin de los que se encontraban en el rea contigua a las
bombas. La gravedad de las lesiones disminuy con la distancia respecto al lugar de la explosin. El carro
bomba que se encontraba frente a la estacin caus una explosin mucho ms grande y daos
estructurales al edificio. Se derrumbaron las paredes y muchas personas quedaron atrapadas. El dao
estructural, los escombros y la cantidad de vctimas produjeron retrasos en las actividades de rescate.
El lugar de la explosin en el metro est caracterizado por la devastacin y la confusin. Se ha declarado
que el rea est libre de peligro de otras explosiones, pero el sitio est cubierto de vidrios y escombros
metlicos que exponen a un riesgo de lesin a los pacientes y rescatistas. El sitio ha sido acordonado y se
considera seguro. Los equipos han terminado el triage inicial.
En los dos vagones del metro viajaban aproximadamente 100 personas cuando se detonaron las DEI. En
la sala de espera y reas vecinas haba 200 personas ms cuando explotaron las bombas en los vagones.
Se registraron aproximadamente 400 lesionados en total en el lugar de la explosin, ubicados en toda el
rea de alcance de la onda expansiva. Las cifras iniciales del triage fueron: 68 de atencin inmediata, 117
de atencin demorada, 97 de atencin mnima, y 35 muertos. Se calcula que una cantidad grande de
lesionados de atencin mnima o que no entraron en el triage ya abandonaron el lugar y se presume que se
dirigen directamente a un hospital.
El triage en un atentado con explosivos implica retos diferentes que el triage en otras emergencias. Una
onda expansiva puede causar graves lesiones internas que no son inmediatamente aparentes, lo cual crea
una situacin muy peligrosa para los pacientes. Adems los pacientes pueden verse afectados por varios
tipos de lesiones, como lesiones por onda expansiva, balas, quemaduras y lesiones mltiples, que pueden
ser difciles de detectar. Un triage preciso y efectivo es de suma importancia, mientras que un sobretriage
puede retrasar tanto el reconocimiento de lesiones ocultas o de aparicin tarda como su tratamiento.
Hasta el 75% de las vctimas de un atentado con explosivos van a los hospitales por su cuenta o son
llevados por las personas que se encuentran en el lugar del atentado. Es probable que estas personas no
hayan sufrido lesiones graves, pero tambin es posible que tengan lesiones ocultas de las cuales no estn
al tanto. Estas personas pondran llegar al hospital antes de que lleguen aquellas con lesiones graves en
las ambulancias. Esto crea problemas relacionados con la incapacidad de atender un nmero creciente de
pacientes. Los pacientes autoremitidos crean una situacin difcil en el hospital porque no han sido
evaluados ni descontaminados, ni se les ha hecho triage. Los hospitales deben estar preparados para
descontaminar y hacer triage a una gran cantidad de pacientes que llegan por su cuenta.
29

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

Paciente No. 1:
Su paciente es un joven que estaba sentado en uno de los vagones del metro donde explot la primera
DEI. El joven fue trasladado a la sala de espera y se encontraba sentado, apoyado contra una pared,
cuando explot la segunda bomba. La vctima est consciente pero no responde bien a las preguntas que
usted le hace. El joven sigue gritando, "Qu?" "Qu dice?"
Inicialmente en el triage se le coloc en la categora de tratamiento Demorado. Mientras usted hace una
evaluacin visual del paciente, observa que est teniendo dificultad para respirar y que en su cara y manos
hay signos de cianosis. Tiene evidentes signos de traumatismo en la cara, el trax y las extremidades,
incluidos laceraciones y moretones.
Tratamiento prehospitalario
Qu es lo primero que hace usted?
a. Hace una evaluacin primaria rpida y realiza cualquier intervencin que sea necesaria para asegurar
una adecuada respiracin.
b. Identifica la presencia de hemorragia y la trata adecuadamente
c. Comienza a administrar un flujo alto de oxgeno y dos inyecciones i.v. con agujas de gran calibre
totalmente abiertas para ver si mejora el estado del paciente antes de terminar la evaluacin.
d. Inmediatamente recuesta al paciente sobre una superficie plana y le coloca un collarn y unos aparatos
para inmovilizarle la cabeza.
Respuesta correcta: a
En esta situacin, lo primero que debe hacerse es asegurar las vas respiratorias antes de trasladar al
paciente. Est bien administrar inyecciones i.v. con aguja de gran calibre, pero si la cantidad de lquidos
es muy grande, podra causar daos serios al paciente. Antes del traslado, debe inmovilizarse la columna
cervical. Es importante detener la hemorragia, sin embargo, asegurar la respiracin lo es an ms.
Evaluacin del paciente
Corazn:
Cabeza:
Boca:
Pulmones:
Odo:
BP:
Abdomen:

Sonidos cardacos adecuados, ritmo normal, bradicardia. Frecuencia cardaca 56.


El examen neurolgico indica que el paciente est levemente confundido, pero sigue
instrucciones. Mueve todas las extremidades. GCS = 14.
El paciente tiene hemoptisis
Usted observa taquipnea, sibilancia y ruidos respiratorios disminuidos. Frecuencia
respiratoria 32.
Deterioro de la audicin.
Presin arterial sistlica: 80
El abdomen no es doloroso a la palpacin; no est blando ni distendido.

El paciente le dice que no oye nada.


Por qu la prdida de la audicin es una observacin importante en las vctimas de una explosin?
a. Deben identificarse las lesiones del odo y probablemente tengan que ser tratadas por un especialista
una vez que se estabilice al paciente.

30

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

b. La prdida auditiva a causa de la ruptura de la membrana timpnica puede o no ser una seal de
lesiones primarias por onda expansiva.
c. Ningn otro barotraumatismo puede estar presente en ausencia de barotraumatismos auditivos.
d. La ruptura de la membrana timpnica es el tipo ms comn de barotraumatismo despus de una
explosin.
Respuestas correctas: a, b, d
La falta de audicin puede ser indicativa de la ruptura de la membrana timpnica, que a su vez puede o no
indicar la presencia de lesiones primarias por onda expansiva causadas por una onda de presin de la
explosin. La ruptura de la membrana timpnica es el tipo de traumatismo ms comn despus de las
explosiones debido a que, para lesionar la membrana timpnica, se necesita una presin baja, a diferencia
de los pulmones y los intestinos. En ausencia de ruptura de la membrana timpnica, es poco probable que
se d otro barotraumatismo, pero no imposible. Los pacientes que han sufrido ruptura de la membrana
timpnica deben mantenerse bajo observacin durante 4 - 6 horas a fin de determinar si tienen dificultad
para respirar o dolor abdominal y con ello asegurar que no haya ocurrido ningn barotraumatismo
retardado. Si no ha habido ruptura de la membrana timpnica y el paciente no se queja de ninguna
dolencia ni hay evidencia de lesiones tras la prctica del examen, el paciente puede darse de alta. Es
posible que queden afectadas las estructuras ms profundas del odo, como los huesecillos o la ventana
redonda. Estas lesiones debern ser atendidas por un especialista una vez que se hayan estabilizado las
lesiones ms serias.
Su evaluacin le ha hecho sospechar que este paciente pudiera haber sufrido un estallido pulmonar.
Que incluir usted en su tratamiento inicial?
a.
b.
c.
d.

Alto flujo de oxgeno y administracin de lquidos con criterio.


Alto flujo de oxgeno con lneas i.v. totalmente abiertas.
Flujo de oxgeno mnimo con administracin de lquidos restringida.
Flujo de oxgeno mnimo con lneas i.v. totalmente abiertas.

Respuesta correcta: a
En el caso de lesin por estallido pulmonar, usted necesita aplicar alto flujo de oxgeno y administrar de
lquidos con criterio a fin de asegurar la perfusin tisular sin una sobrecarga volumtrica. Todo paciente
con sospecha o confirmacin de estallido pulmonar debe recibir alto flujo de oxgeno adicional en
suficiente cantidad para prevenir una hipoxemia. Sin embargo, en los casos de estallido pulmonar, las
lneas i.v. totalmente abiertas pueden hacer que el lquido se acumule en los pulmones despus del dao
estructural, lo cual empeora la funcin pulmonar.
Qu har despus?
A esta paciente se le est trasladando al servicio de urgencias del hospital del condado.

31

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

Tratamiento hospitalario
Cuando el paciente llega al servicio de urgencias, est recibiendo un alto flujo de oxgeno a travs de una
mascarilla sin recirculacin de aire y lquido i.v. a un volumen de mantenimiento. El paciente tiene
dificultad respiratoria con hemostasis y saturaciones de oxgeno en disminucin.
Qu tratamiento aplicar?
a.
b.
c.
d.

Ventilacin continua no invasiva con presin positiva (CPAP, por sus siglas en ingls).
Cricotirotoma quirrgica inmediata
Intubacin endotraqueal
Toracostoma con aguja inmediata

Respuesta correcta: c
Se recomienda la intubacin endotraqueal temprana para asegurar la va respiratoria. La CPAP no evitar
el compromiso de la va respiratoria. La cricotirotoma quirrgica se hara solamente en caso de
emergencia si no fuera posible intubar a un paciente cuya va respiratoria estuviera seriamente
comprometida. La toracostoma con aguja no est indicada a menos que se sospeche de neumotrax a
tensin.
Si el paciente es intubado y conectado a un respirador
qu escenario seleccionara usted?
a.
b.
c.
d.
e.

Ventilacin de alta frecuencia


Volumen corriente alto, frecuencia respiratoria rpida
Volmenes corrientes que causan bajas presiones inspiratorias
Hipercapnia permitida
Alcanzar un CO2 normal aun cuando se requieran grandes volmenes corrientes

Respuestas correctas: a, c, d
Una pulsoximetra que indique una disminucin de la saturacin de oxgeno puede indicar una lesin por
estallido pulmonar temprana, incluso antes de que aparezcan otros sntomas. Las presiones inspiratorias
altas y los volmenes grandes aumentan el riesgo de embolia gaseosa y neumotrax. Las presiones y los
volmenes relativamente bajos podran ser la causa de la hipercapnea con acidosis respiratoria, sin
embargo, esta posibilidad es aceptable para minimizar cualquier traumatismo pulmonar adicional a causa
del ventilador mismo (que se conoce como hipercapnea permitida).
Debido a que usted sospecha la presencia de estallido pulmonar, usted ordena que se haga una radiografa
de trax.
Qu esperara ver en la radiografa?
a. Patrn de infiltrados en "alas de mariposa" en ambos hilios pulmonares
b. Neumotrax o hemotrax
32

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

c. Ensanchamiento mediastnico
d. Enfisema subcutneo
e. Neumomediastino
Respuestas correctas: a, b, d, e
Todo esto puede deberse a los efectos de la presin sobre los pulmones, con la excepcin del
ensanchamiento mediastnico. El ensanchamiento mediastnico puede ocurrir si hay traumatismo cerrado
en el trax, pero no ocurre en presencia de estallido pulmonar.
El paciente ha mejorado, pero la radiografa de trax indica un patrn de infiltrados difusos en "alas de
mariposa" en ambos hilios pulmonares.
Qu recomienda usted como paso siguiente?
a.
b.
c.
d.

Trasladar al paciente a la UCI


Trasladar al paciente a una cmara hiperbrica
Determinar si hay lesin intestinal
Determinar si hay embolia gaseosa

Respuestas correctas: a, c, d
La atencin de pacientes a quienes se les ha diagnosticado estallido pulmonar podra ser compleja, por lo
cual debera internrseles en una unidad de cuidados intensivos. Aquellos con sospecha de estallido
pulmonar temprano deben permanecer bajo observacin en el hospital. Los pacientes deben permanecer
bajo estricta observacin para detectar cualquier seal de barotraumatismos intestinales o embolias
gaseosas (al corazn, el cerebro, la mdula espinal, etc.). A los pacientes con embolias gaseosas se les
debe transferir a una cmara hiperbrica.
Qu har despus?
Este paciente ha mejorado.
Definir futuras medidas para este paciente.
Resumen del caso
Entonces, exactamente qu le pas a este paciente en la explosin?
Se trata de una persona joven que viajaba en uno de los vagones del metro cuando explot una DEI. El
joven fue trasladado a la sala de espera por el equipo de rescate y se encontraba sentado, apoyado contra
una pared, cuando explot la segunda bomba.
En base a los sntomas de aparicin retardada y la radiografa de trax que muestra un patrn de
infiltrados en "alas de mariposa" en ambos hilios pulmonares, usted determin que el paciente sufri un
estallido pulmonar a causa de las explosiones, probablemente de la primera.
El paciente ha podido mantener la saturacin de oxgeno a 96-97% con oxgeno adicional.

33

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

Este paciente se recuper de las lesiones y fue dado la alta del hospital despus de ocho das. Las
radiografas de trax que se hicieron despus muestran una resolucin del estallido pulmonar y ausencia
de neumotrax, hemotrax y neumomediastino. Cuando recibe el alta, no muestra dificultad para respirar
y mantiene una saturacin de oxgeno de 99-100% en aire ambiental.
Las lecciones ms importantes que deben quedar de este caso son:

El reconocimiento rpido del compromiso respiratorio en el triage es esencial.

La prdida de la audicin podra ser un indicador de estallido pulmonar, aun cuando no siempre es el
caso.

La terapia con oxgeno, la atencin de las vas respiratorias, la administracin de lquidos i.v. con
criterio, la radiografa de trax y la observacin estricta de cualquier complicacin en progreso son
elementos clave en este tipo de lesin.

Puede presentarse bradicardia.

34

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

Paciente No. 2:
Esta paciente es una mujer de 40 aos de edad, con 5 meses de embarazo, que sufri quemaduras por
explosin de primer grado y de segundo grado superficiales, de grosor parcial, en la cara, manos y
piernas. Las quemaduras cubren aproximadamente el 22% de la superficie corporal. La paciente tiene
laceraciones de los tejidos blandos en la cara y la parte superior del torso, causadas por vidrio y metal.
Ella dice que la explosin la tumb.
Tratamiento prehospitalario
Cules seran las prioridades iniciales en el tratamiento que usted administrara?
a. Recostar a la paciente sobre el costado izquierdo y monitorizar los tonos cardacos fetales.
b. Establecer una lnea i.v. de gran calibre.
c. Inmovilizar a la paciente para prevenir posibles lesiones medulares.
d. Estabilizar las vas respiratorias y comenzar a administrar oxgeno adicional.
Respuestas correctas: b, c, d
El cuidado de la madre es de suma importancia y es la mejor manera de asegurar la supervivencia fetal.
Asegurar las vas respiratorias, estabilizar la columna cervical y administrar oxgeno adicional son todas
medidas de alta prioridad en esta paciente. En los pacientes con traumatismos, deben establecerse lneas
i.v. de gran calibre en caso de que tengan lesiones subyacentes que provoquen una hemorragia. Recostarse
sobre el costado izquierdo puede ayudar a las mujeres en el segundo o tercer trimestre de embarazo a
aumentar la circulacin, sin embargo, la evaluacin de los tonos cardacos no es parte del control inicial.
Al principio en la atencin de esta paciente
cul de las siguientes medidas considerara usted?
a.
b.
c.
d.

Administrar de inmediato medicamentos para reducir el dolor y sedar a la paciente.


Mantener la perfusin tisular.
Administrar toxoide tetnico para prevenir una infeccin.
Evitar la hiperhidratacin de los pulmones.

Respuestas correctas: a, b, d
El acceso por v.i. y la administracin de lquidos permitir una adecuada reanimacin con lquidos y la
perfusin tisular, as como el acceso para la administracin de antibiticos y de medicamentos contra el
dolor. Siempre hay que considerar la posibilidad de una hiperhidratacin, por lo tanto debe mantenerse al
paciente bajo estricta observacin debido a esta posibilidad. La hiperhidratacin est contraindicada en
los casos de estallido pulmonar. Si bien el toxoide tetnico es importante, no es prioritario en la
evaluacin inicial.

35

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

En base al mecanismo de lesin en esta paciente, debe mantenrsele bajo observacin a fin de
detectar los signos y sntomas de las siguientes afecciones, excepto:
a.
b.
c.
d.

Desprendimiento placentario
Placenta previa
Conmocin
Estallido pulmonar

Respuesta correcta: b
La placenta previa es la formacin de la placenta en la parte baja del tero, cerca de la apertura cervical o
tapando esta apertura. Esta afeccin es fisiolgica y no puede causarla un evento traumtico.
Durante el traslado, esta paciente no responde al estmulo y se vuelve hipotensa, sin embargo, su
respiracin es normal. Las intervenciones que usted podra hacer son las siguientes, excepto:
a. Insercin de una cnula nasofarngea y alto flujo de oxgeno a travs de una mascarilla sin

recirculacin de aire.
b. Administracin de analgsicos opiceos para aliviar el dolor producido por las lesiones y
quemaduras.
c. Junto con la inmovilizacin cervical, inclinar la camilla espinal rgida de manera que la paciente est
recostada sobre el lado izquierdo a fin de alejar el tero de la vena cava y as mejorar el flujo
sanguneo
d. Insercin de otra lnea i.v. de gran calibre y la administracin inmediata de un bolo salino normal de
20ml/kg
Respuesta correcta: b
En los pacientes con traumatismos o quemaduras que no responden a estmulos deben establecerse y
protegerse las vas respiratorias. El establecimiento de una va respiratoria nasofarngea es una
intervencin inicial razonable en un paciente con un buen esfuerzo respiratorio; sin embargo, es probable
que sea necesario realizar una intubacin endotraqueal. La elevacin del lado izquierdo en una paciente
en el segundo o tercer trimestre de embarazo es importante para mantener el gasto cardaco. En el caso de
hipotensin inducida por traumatismo, est indicado el bolo i.v. de solucin salina normal. Los
analgsicos opiceos estn contraindicados en pacientes hipotensos y que no responden a estmulos.
Qu har despus?
Se ha mantenido la respiracin de la paciente con una va respiratoria nasofarngea y alto flujo de
oxgeno. La paciente est recostada sobre su lado izquierdo; se han tomado las medidas para proteger la
columna cervical y se ha establecido una segunda lnea i.v. La paciente se encuentra en camino al
servicio de urgencias.
Tratamiento hospitalario
Una vez que la paciente llegue al servicio de urgencias
cules son las primeras medidas que toma usted para identificar la presencia de lesiones
potencialmente graves?
36

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

a.
b.
c.
d.

Revisar las extremidades distales para descartar la presencia de cuerpos extraos.


Determinar si los sonidos pulmonares son iguales y pedir y leer una radiografa del trax
Explorar para detectar cualquier lesin intrabdominal
Verificar la permeabilidad de las vas respiratorias

Respuestas correctas: b, c, d
La evaluacin primaria y la atencin inicial de esta paciente deben consistir en asegurar unas vas
respiratorias permeables, evaluar los sonidos respiratorios y pulmonares y detectar cualquier fuente de
sangrado. La revisin de las extremidades para detectar la presencia de cuerpos extraos se hara en una
segunda evaluacin.
Cules de las siguientes prioridades de tratamiento secundario seleccionara usted para esta
paciente?
a. Exploracin para detectar cualquier lesin en la membrana timpnica
b. Tratamiento de las quemaduras y las heridas
c. Evaluacin para determinar la presencia de abrasiones corneales
d. Colocacin de una sonda pleural o realizar una toracostoma con aguja en caso de neumotrax simple
Respuestas correctas: a, b, c
El tratamiento de la pltora es una medida prioritaria, no secundaria. Todas las dems intervenciones son
pertinentes, pero como medidas secundarias. Aun cuando esta paciente cumple con los criterios para ser
transferida a una unidad de quemados, en este caso solamente se estn transfiriendo a los pacientes con
quemaduras crticas.
Qu otro tipo de interconsultas se recomendaran con respecto a esta paciente en el servicio de
urgencias?
a. Interconsulta sobre ciruga plstica en caso de cicatrices en la cara
b. Interconsulta gineco-obstetra para la monitorizacin fetal
c. Llamar al centro regional de quemados para solicitar recomendaciones sobre cmo atender posibles
complicaciones
d. Interconsulta en caso de cuidado crtico en relacin con la lesin por estallido pulmonar
Respuestas correctas: b, c, d
En esta paciente con 22 semanas de gestacin se recomendara una interconsulta gineco-obstetra para la
evaluacin y monitorizacin del feto. La interconsulta en caso de cuidado crtico est indicada si se
sospecha la presencia de lesin por estallido pulmonar. En la fase inicial de la atencin mdica en el caso
de un incidente con vctimas masivas, no se hara una interconsulta con un cirujano plstico en el servicio
de urgencias.
Qu consideraciones especficas tendra usted en relacin con una paciente embarazada que se
presenta despus de sufrir una lesin por onda expansiva?

37

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

a. Las lesiones primarias en el feto son comunes.


b. Puede ocurrir abrupcin placentaria.
c. Debe iniciarse la monitorizacin fetal.
d. Administrar una inyeccin de Rhogam en la madre Rh negativa.
Respuestas correctas: b, c, d
Debido a que el feto est envuelto en lquido amnitico, es relativamente poco comn ver una lesin en el
feto. Las lesiones ocurren con ms frecuencia en la placenta por el efecto de las ondas de presin en los
tejidos de diferentes densidades (a saber, la placenta y el tero). Las diferentes densidades de los tejidos
se aceleran a diferentes velocidades, lo cual puede causar fuerzas de cizallamiento y abrupcin. Despus
de haber estabilizado las lesiones potencialmente mortales, debe trasladarse a las pacientes en el segundo
y tercer trimestre de embarazo que han estado expuestas a lesiones por onda expansiva al rea de trabajo
de parto para realizarles la monitorizacin fetal continua. Existe el riesgo de que se mezclen la sangre
materna con la sangre fetal, lo cual indica la necesidad de realizar una ecografa plvica, que tambin
ayuda a guiar la terapia con inmunoglobulina Rh en las madres Rh negativas.
Qu har despus?
Esta paciente ha mejorado.
Definir futuras medidas para esta paciente.
Resumen sobre la paciente
Esta mujer de 40 aos de edad report que haba sido tumbada por la explosin de una bomba. Tiene 5
meses de embarazo y sufri quemaduras por explosin de primer grado y de segundo grado superficiales
en la cara, manos y piernas en aproximadamente 22% del rea corporal. El vidrio y el metal que salieron
propulsados en la explosin le causaron laceraciones de los tejidos blandos en la cara y la parte superior
del torso.
Puntos clave en relacin con pacientes embarazadas que han sufrido lesiones en un atentado con
explosivos:

Las pacientes embarazadas muestran diferencias anatmicas y fisiolgicas comparadas con pacientes
no embarazadas, lo cual puede modificar los hallazgos de la evaluacin y las intervenciones
subsiguientes.
Las prioridades en la atencin mdica de las pacientes embarazadas son las mismas que en las
pacientes no embarazadas. La optimizacin de las vas respiratorias, la respiracin y la circulacin en
la madre optimizar los efectos en el feto.
Las pacientes con lesiones mltiples a causa de una explosin plantean retos nicos en cuanto al
mantenimiento de las vas respiratorias mientras se atiende la inadecuada perfusin tisular.
Los hospitales deben estar preparados para tratar y admitir a pacientes con grados de lesiones y tipo
de afecciones que no estn acostumbrados a ver, dado que el sistema podra sobresaturarse.

Despus de la interconsulta con la unidad de quemados, esta paciente no fue trasladada a esta unidad
debido al gran volumen de pacientes con quemaduras crticas. La paciente fue dada de alta cuatro
semanas ms tarde con la instruccin de seguir el control con su obstetra.

38

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

Paciente No. 3:
Este paciente es un hombre de 50 aos de edad que se encontraba sentado en uno de los vagones del
metro cuando ocurri la explosin. Con la explosin, sali disparado a una distancia de unos 20 pies y fue
a dar contra una pared lateral del vagn. Inicialmente en el triage se le coloc en la categora de lesiones
de tratamiento Mnimo, con pequeas cortaduras en la cabeza, cara y parte superior del cuerpo producidas
por pedazos de vidrio que salieron propulsados en la explosin. Ha transcurrido ms de una hora desde
que ocurri la explosin.
La extricacin del paciente, el gran nmero de pacientes crticos y la falta de personal y vehculos de
transporte han retrasado la reanimacin cardiopulmonar avanzada y el traslado de este paciente. La
informacin en la cartilla del triage indica que al principio el paciente luca consciente y alerta; orientado
en tiempo, persona, espacio, sucesos; se quejaba de fuertes dolores de cabeza; con signos vitales estables.
Tratamiento prehospitalario
Cabeza:
Sus
Ojos:
Pulmones:
Brazo:

La evaluacin inicial revela que el paciente ya no est orientado en tiempo, persona y


espacio. Parece que tiene dificultad para procesar las preguntas que usted le hace.
respuestas verbales son confusas y responde con palabras inadecuadas. GCS = 11
Hay un poco de retraso en la respuesta pupilar; el paciente abre los ojos cuando oye la
voz del interlocutor (usted).
La respiracin es 24 por minuto.
La respuesta motora al dolor es localizada.

En base a esta informacin de la evaluacin


cul es el paso siguiente en el tratamiento de este paciente?
a.
b.
c.
d.

Administrar un bolo i.v. salino durante 5 minutos


Marcar para ser trasladado de Inmediato al servicio de urgencias ms cercano
Continuar la monitorizacin en el rea de reunin de las vctimas
Sedar al paciente con midazolam (una dosis de choque i.v. de 1 a 2 mg)

Respuesta correcta: b
Dado que su nivel de orientacin est cambiando, el paciente necesita que se le evale en un hospital a fin
de determinar la presencia de un potencial traumatismo craneal producto de la explosin. La sedacin del
paciente o la administracin de lquidos no seran tratamientos adecuados en caso de traumatismo craneal.
Marcar para ser trasladado de Inmediato al servicio de urgencias ms cercano.
En base a los resultados de su evaluacin, en qu consistir el tratamiento que usted administrar?
a. Alto flujo de oxgeno a travs de una mascarilla sin recirculacin de aire
b. Hiperventilacin del paciente a travs de una mascarilla con bolsa y vlvula (BVM, por sus siglas en
ingls)
c. Estabilizacin de la columna cervical del paciente en una camilla rgida larga y con un collarn
d. Acceso i.v. con D5W a un volumen de mantenimiento de lquidos
e. Acceso i.v. con NaCl a un volumen de mantenimiento de lquidos
Respuestas correctas: a, c, e

39

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

Un alto flujo de oxgeno adicional puede disminuir un traumatismo craneal secundario y debe
administrarse siempre que sea posible en este tipo de escenario. No debe hiperventilarse al paciente
porque puede causar isquemia cerebral; esta intervencin debe reservarse para circunstancias clnicas en
las cuales hay fuertes sospechas de hernia. El uso de D5W causa ms inflamacin a los tejidos dado que
sale del espacio vascular rpidamente. Se prefiere un lugar para el acceso intravenoso, sin embargo, debe
realizarse solo despus de haber atendido prioridades ms importantes en el lugar del incidente con
vctimas masivas.
Mientras el paciente es sometido a un retriage, usted observa que su pulsacin es de aproximadamente
130 latidos por minuto.
Esta observacin, junto con el sangrado de mltiples heridas pequeas en el abdomen, podra
indicar:
a. El paciente tiene un aneurisma artico abdominal perforado.
b. Existe la posibilidad de que el paciente tenga lesiones abdominales considerables a causa de la metralla.
c. El aumento de la frecuencia del pulso indica un aumento de la presin intercraneal.
d. El aumento de la frecuencia del pulso no es motivo de preocupacin.
Respuesta correcta: b
Aun cuando usted sospeche que el paciente pudiera tener un traumatismo craneal significativo, la
presencia de un cambio importante de la frecuencia del pulso, sea un aumento o una disminucin, es
motivo de preocupacin. Se sospechara un aumento de la presin intracraneal si disminuyera la pulsacin
del paciente, en presencia de hipertensin y o bien aumento de la tensin diferencial o variacin de la
respiracin (trada de Cushing). Sin embargo, el aumento de la frecuencia del pulso en este caso debe ser
una indicacin de que pudieran estar presentes otras lesiones importantes que no fueron identificadas
anteriormente.
Tratamiento hospitalario
Cuando el paciente llega al hospital, usted se percata de que no hay camas disponibles en el servicio de
urgencias y que la mayora de las salas de reconocimiento tienen dos o tres pacientes cada una. El servicio
de urgencias est repleto de una gran cantidad de heridos que llegaron por su cuenta. El personal ha
estado tratando de hacer el triage de los pacientes y descontaminarlos antes de que se les permita entrar al
servicio de urgencias. La cuadrilla del servicio mdico de urgencias le informa que en 15 minutos llegarn
tres pacientes ms que requieren atencin Inmediata.
Cules son las prioridades inmediatas que usted debe atender para manejar la carga actual de
pacientes en el servicio de urgencias?
a.
b.
c.
d.

Continuar el triage y retriage de todos los pacientes.


Mantener a los heridos que pueden caminar en el rea de reunin de las vctimas, fuera del servicio
de urgencias.
Empezar la evaluacin de este paciente que requiere atencin Inmediata.
Transferir al paciente a un rea de espera.

Respuestas correctas: a, b, c

40

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

El triage es un proceso, no un lugar. En una situacin de vctimas masivas en evolucin, el estado de los
pacientes y su prioritizacin en el triage pueden cambiar rpidamente. Los pacientes de menor prioridad
no deberan ocupar los recursos necesarios del servicio de urgencias, cuando existen pacientes de ms alta
prioridad que necesitan intervenciones. Los pacientes que segn el triage necesitan atencin Inmediata
tienen prioridad en el uso de los recursos frente a los pacientes de menor prioridad.
La re-evaluacin indica que el paciente se encuentra ahora inconsciente y hemodinmicamente estable.
Cules son las prioridades inmediatas que usted debe atender en este paciente?
a.
b.
c.
d.
e.

Intubacin para proteger las vas respiratorias


Ventilacin mecnica para lograr un nivel normal de CO 2
Sutura de una laceracin pequea sucia en el brazo
Una tomografa computarizada a fin de detectar lesiones intracraneales
Trepanacin bilateral para permitir la descompresin cerebral.

Respuestas correctas: a, b, d
La intubacin endotraqueal est indicada en todo paciente tratable con sospecha de traumatismo craneal y
que no responde al estmulo o con un puntaje de 8 o menos en la escala de coma de Glasgow.
Rpidamente y antes de realizar una imagen diagnstica neural, conjuntamente con la tomografa craneal
computarizada, deben protegerse las vas respiratorias, administrar oxgeno adicional y evaluar el CO 2
arterial o al final de la respiracin. La sutura de las laceraciones que no estn sangrando activamente,
especialmente aquellas que deben ser desbridadas y requieren irrigacin profusa, debe ser una tarea
secundaria o terciaria. Pueden realizarse trepanaciones en caso de hernia cerebral cuando no es posible
hacer una craneotoma descompresiva.
Ahora que el paciente se ha estabilizado, usted puede volcar su atencin a las pequeas laceraciones en el
trax y las extremidades. Usted observa que hay mltiples laceraciones de 1 a 2.5 cm de lado a lado en el
abdomen. Secuencia correcta inicial para atender las laceraciones:
a. Exploracin y desbridamiento de cada herida
b. Irrigacin y sutura inmediatas de cada herida
c. Tomografa computarizada del trax y del abdomen para determinar la presencia de metralla
d. Determinacin de la profundidad de las heridas con un hisopo de algodn.
Respuesta correcta: c
Muchos DEI estn recubiertos de clavos, tornillos y otros objetos para que funcionen como proyectiles
cuando explote la bomba. Todos los pacientes con laceraciones de profundidad indeterminada deben ser
tratados como si cada una de ellas fuera una lesin penetrante. La irrigacin, el desbridamiento y la sutura
pueden hacerse ms tarde.
Qu har despus?
Este paciente est mejorando y esperando los resultados de la tomografa computarizada.
Definir futuras medidas para este paciente.
Resumen sobre el paciente
41

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

Este hombre de 50 aos de edad se encontraba en un vagn del metro cuando ocurri la explosin. Con la
explosin, sali disparado a una distancia de unos 20 pies y fue a dar contra una pared lateral del vagn.
En el triage inicial, se determin que este paciente requera tratamiento Mnimo, pero una hora ms tarde
comenz a tener dificultades para responder a las preguntas y se mostraba desorientado. En el servicio de
urgencias, se le intub y se le dio ventilacin mecnica. Se orden una tomografa computarizada para
determinar la presencia de lesin intracraneal. La tomografa computarizada del abdomen revel la
presencia de mltiples objetos pequeos, en forma de clavos, en toda la cavidad abdominal. No se
observ ninguna perdida significativa de sangre.
Los puntos clave con respecto a un paciente que sufri traumatismos craneales y otras lesiones a causa
de un atentado con explosivos son:
El triage es dinmico.
Asegurar las vas respiratorias es una prioridad.
No hiperventilar demasiado.
No dejarse distraer por lesiones que no son graves.
Algunas laceraciones pequeas aparentemente inocuas pueden indicar la presencia de metralla.
Este paciente tendr un traumatismo craneal por mucho tiempo y debe ser remitido a un centro de
rehabilitacin de traumatismos craneales.

42

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

Paciente No. 4:
Esta mujer de 26 aos de edad fue encontrada en una esquina de la estacin del metro horas despus de la
explosin. Tena las dos piernas atrapadas debajo de una pared de concreto que se haba derrumbado.
Usted observa dao tisular masivo y posibles fracturas en las piernas.
Tratamiento prehospitalario
Cul de los siguientes enunciados es cierto en relacin con el sndrome compartimental?
a.
b.
c.
d.
e.

Puede ocurrir en ausencia de fractura.


No puede ocurrir en presencia de una fractura abierta.
Puede provocar isquemia y prdida de las extremidades si no se atiende prontamente.
La prdida de los pulsos distales es un indicador temprano.
Deben realizarse mediciones compartimentales para confirmar el diagnstico.

Respuestas correctas: a, c, e
Aun cuando menos comn, el sndrome compartimental puede ocurrir en ausencia de fractura.
Una fractura abierta no garantiza la descompresin del compartimiento afectado.
El sndrome compartimental debe tratarse de manera enrgica; si se deja de tratar, se pone en peligro la
vida y puede perderse una extremidad. Mientras el dolor, la palidez, la falta de pulso, la parastesia y la
parlisis son indicadores del sndrome compartimental que se mencionan a menudo, la prdida del pulso
es una seal que por lo general aparece tarde. Clnicamente puede sospecharse la presencia del sndrome
compartimental, sin embargo, solo puede confirmarse midiendo la presin de los compartimientos
afectados.
Debido a que el paciente estuvo atrapado por mucho tiempo, usted sospecha la presencia de sndrome de
aplastamiento.
Por qu habra usted de comenzar un tratamiento enrgico antes de extricar al paciente?
a.
b.
c.
d.
e.

Inmediatamente despus de liberar las extremidades, la vctima puede sufrir arritmias.


Tan pronto como se liberen las extremidades, se liberarn toxinas en el torrente sanguneo.
El edema puede obstaculizar la colocacin de las lneas i.v. despus de la extricacin.
La funcin renal puede verse afectada despus de la extricacin.
Con el sndrome de aplastamiento aislado, la temperatura central bajar significativamente despus de
la extricacin.

Respuestas correctas: a, b, c y d
El dao muscular y la lisis celular liberan potasio y creatinina quinasa/mioglobina en el torrente
sanguneo, que en concentraciones altas pueden producir efectos txicos en el ritmo cardaco y la funcin
renal. En las lesiones por aplastamiento, es muy probable que se formen edemas significativos en los
tejidos blandos. Tener colocada una va previamente o colocarla en un rea sin lesin facilitar la
reanimacin con lquidos. Durante o despus de la reanimacin, el paciente puede sufrir hipotermia
debido a otros traumatismos asociados y a la administracin de lquidos i.v., sin embargo, esto no ocurre
con el sndrome de aplastamiento aislado.

43

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

Cules sern sus prioridades en el tratamiento inicial?


a.
b.
c.
d.
e.

Alto flujo de oxgeno


Coordinacin del tiempo de extricacin
Colocacin de hielo directamente en el lugar de las lesiones
NaCl i.v. con bolo de 1 a 2 litros justo antes de la liberacin
Administracin de 2 mEq/kg de bicarbonato de sodio justo antes de la extricacin

Respuestas correctas: a, b, d, e
El cuidado mdico de apoyo junto con el oxgeno adicional y la reanimacin con lquidos son los
tratamientos estndares para los sndromes compartimental y de aplastamiento. Algunos expertos
recomiendan administrar bicarbonato de sodio antes de la extricacin, aun cuando no existe suficiente
informacin que avale esta intervencin. El hielo puede empeorar la isquemia y daar las reas
lesionadas, por lo tanto no se recomienda como medida habitual.
Qu tratamiento administrara usted durante el traslado de esta paciente?
a. Ferulizacin
b. Analgesia
c. Elevacin de la extremidad entre 6 y 12 pulgadas por encima del corazn
d. Monitorizacin cardaca
e. Venda elstica ajustada
Respuestas correctas: a, b, c, d
La monitorizacin cardaca es imprescindible debido a la posibilidad de que se presenten arritmias graves
a causa de la hiperpotasiemia. La analgesia, la ferulizacin y una pequea elevacin de la extremidad son
todos tratamientos indicados, mientras que la venda elstica ajustada puede restringir la circulacin, por
lo tanto no debera utilizarse.
Qu har despus?
A esta paciente se le est trasladando al servicio de urgencias del hospital del condado. En el lugar de los
sucesos, antes de la extricacin, la paciente recibi un alto flujo de oxgeno a travs de una mascarilla sin
recirculacin de aire, un bolo de 2 litros de solucin salina isotnica y 2 miliequivalentes por kilogramo
de bicarbonato de sodio. Cuando llega al servicio de urgencias, la paciente siente dolor de moderado a fuerte.
Tratamiento hospitalario
Esta paciente llega al servicio de urgencias con dolor de moderado a fuerte.
Cules de las siguientes intervenciones se haran de inmediato, en el servicio de urgencias, en esta
paciente con una extremidad aplastada?
a.
b.
c.
d.
e.

Verificacin de la permeabilidad de las vas respiratorias, y respiracin y circulacin adecuadas


ECG para detectar la presencia de hiperpotasiemia
Exmenes de laboratorio para revisar los niveles de potasio y detectar otras anomalas.
Envo al laboratorio del nivel de creatinina quinasa o mioglobina para detectar la rabdomilisis
Desbridamiento de todo tejido muerto en las extremidades aplastadas

Respuestas correctas: a, b, c, d
44

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

En la atencin hospitalaria inicial, son de suma importancia el cuidado mdico de apoyo y la


monitorizacin, pues permiten detectar efectos esperados como lesiones musculares y celulares y lisis. La
monitorizacin para detectar los niveles de creatinina quinasa y mioglobina son evaluaciones de
laboratorio adecuadas para esta paciente. El meticuloso desbridamiento puede hacer que de manera
inadvertida se retiren tejidos que pudieran estar isqumicos, por lo cual debera dejarse a discrecin
quirrgica posterior. Es una medida inadecuada cuando un paciente llega al servicio de urgencias.
Qu estrategias de tratamiento con lquidos escogera usted para esta paciente?
a. Lquidos para asegurar una excrecin urinaria mnima de 1 a 2 ml/kg por hora
b. D5W es el lquido de reanimacin para prevenir la hipoglucemia
c. Evitar administrar al principio lquidos que contengan potasio debido al riesgo de hiperpotasiemia
d. Alcalinizacin de la orina con lquidos que contengan bicarbonato de sodio, segn sea necesario
e. Restriccin de lquidos para evitar la exacerbacin del edema en las extremidades aplastadas
Respuestas correctas: a, c, d
La reanimacin con lquido isotnico intensiva est indicada en pacientes con lesiones por aplastamiento
y sndrome compartimental a fin de mantener la perfusin tisular y prevenir el shock o la acidemia. El
dao muscular liberar el potasio intracelular, con el riesgo de complicaciones a causa de la
hiperpotasiemia. La alcalinizacin puede mejorar la captura urinaria y la excrecin de la mioglobina.
Qu otras medidas considerar para esta paciente?
a. La fasciotoma de los compartimientos de las extremidades inferiores podra esta indicada para tratar
la progresin del sndrome compartimental.
b. La inmediata amputacin de ambas extremidades inferiores para prevenir la sepsis
c. La presin sistlica debe mantenerse a aproximadamente 80 mm Hg (no ms) para prevenir la
exacerbacin de la hemorragia en la extremidad inferior
d. Debe iniciarse la hipotermia para prevenir la isquemia de las extremidades inferiores
e. A la paciente debe quitrsele toda la ropa a fin de someterla a una revisin completa para detectar
signos de traumatismo
Respuestas correctas: a, e
Es importante desnudar por completo a los pacientes con traumatismos y revisarlos desde la cabeza hasta
los pies sin dejarse distraer por ninguna lesin obvia en particular. Algunas veces, la fasciotoma puede
prevenir el sndrome compartimental, no obstante, puede que sea necesario amputar despus de una
ulterior revisin y monitorizacin. No es necesario controlar la hipotensin arterial en ausencia de una
hemorragia interna no controlada. La hipotermia no mitigara la isquemia de las extremidades inferiores.
Qu har despus?
Esta paciente ha mejorado.
Definir futuras medidas para esta paciente.

45

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

Resumen sobre la paciente


Esta mujer de 26 aos de edad estaba en una esquina de una estacin de metro. Haba permanecido
atrapada debajo de una pared de concreto por ms de cuatro horas; sus dos piernas estaban inmovilizadas
bajo los escombros. La vctima recibi tratamiento bsico de reanimacin en el lugar de los sucesos
conjuntamente con reanimacin con abundantes lquidos antes de su extricacin. Adems, recibi
tratamiento contra el dolor y se mantuvo en observacin a fin de detectar la presencia de hiperpotasiemia
y acidosis.
Al final, esta paciente fue sometida a amputacin bilateral y ahora se encuentra en rehabilitacin.
Los elementos clave cuando se atiende a un paciente con una lesin por aplastamiento y el sndrome
compartimental son:

Sospechar la presencia de lesin por aplastamiento y sndrome compartimental en cualquier paciente


que deba ser extricado.

Reconocer los signos tempranos de complicaciones de la lesin por aplastamiento y del sndrome
compartimental (como hiperpotasiemia, rabdomilisis, hipotensin, acidosis, sepsis)

La reanimacin con lquidos i.v. y posiblemente el bicarbonato de sodio deben administrarse antes de
la extricacin de un paciente atrapado a fin de prevenir el shock.

Los pacientes con lesin por aplastamiento deben estar bajo observacin a fin de que pueda detectarse
la aparicin de la hiperpotasiemia y la rabdomilisis.

Es importante monitorizar los lquidos a travs de la excrecin urinaria u otros medios confiables.

46

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

EXAMEN
Pregunta No. 1:
Cules de los siguientes son peligros comunes que pueden estar presentes en un atentado con
explosivos? Seleccione todas las respuestas pertinentes.
a.
b.
c.
d.
e.

Derrumbe de edificios
Peligros elctricos
Artefactos secundarios
Ruido
Malestar social

Respuestas correctas: A, C, D
Aun cuando los peligros elctricos y el ruido pueden estar presentes, no son peligros comunes en un
atentado con explosivos. Es muy probable que no haya malestar social. Sin embargo, es de esperarse que
las vctimas sientan temor y frustracin.
Pregunta No. 2:
Cules de los siguientes factores podran hacer que el triage durante un atentado con explosivos no sea
efectivo? Seleccione todas las respuestas pertinentes.
a.
b.
c.
d.
e.

Artefactos explosivos que contienen elementos punzantes como clavos.


Sacar a las vctimas del lugar de los acontecimientos de inmediato.
La mayora de las vctimas experimentarn ceguera temporal.
Probablemente algunas lesiones graves no sean detectables de inmediato.
La mayora de los pacientes podrn caminar, pero no hablar.

Respuestas correctas: A, D
Los factores que complican el triage incluyen el uso por parte de los terroristas de artefactos que
contienen metralla y objetos punzantes, as como lesiones internas graves que no son detectadas de
inmediato. Adems, es probable que las lesiones en los tejidos blandos no sean aparentes al principio.
Otro factor de complicacin podra ser el sobretriage, el cual reduce las posibilidades de atencin a
lesiones escondidas o de aparicin tarda.
Pregunta No. 3:
La mayora de los pacientes que se encuentran en un lugar abierto donde ha ocurrido una explosin
a.
b.
c.
d.

estn muertas
han sufrido lesiones crticas graves que requieren intervencin inmediata.
tienen lesiones menores, que incluyen laceraciones, fracturas y abrasiones
esperarn que el servicio mdico de urgencias las procesen a travs del protocolo de triage en
campo

Respuesta correcta: C
La mayora de las vctimas en el lugar de una explosin tienen lesiones relativamente menores, por lo que
se harn un auto-triage y se irn al centro mdico ms cercano por s solas.
47

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

Pregunta No. 4:
De qu dependen el dao y las lesiones producidas en la detonacin de un explosivo de alto poder?
Seleccione todas las respuestas pertinentes.
a.
b.
c.
d.

Tipo de explosivo usado


Cantidad de explosivo usado
Lugar de la explosin
Proximidad de la vctima a la explosin

Respuestas correctas: A, B, C, D
Hay varios factores que determinan el nivel y los tipos de lesiones que sufren los pacientes. La cantidad y
la composicin de los materiales as como el tipo de artefacto utilizado para construir la bomba pueden
determinar el tamao y la capacidad de destruccin de la explosin. El sitio de la explosin,
independientemente de que sea un lugar cerrado o abierto, y cualquier barrera de proteccin que est
presente tambin influyen en las lesiones que causar la explosin. La ubicacin de la vctima cuando
ocurre la explosin tambin es un factor que determina la gravedad de las lesiones.
Pregunta No. 5:
Qu mecanismo bsico de explosin afectar con ms probabilidad los rganos y las estructuras que
contienen gas?
a.
b.
c.
d.

El mecanismo de explosin primario


El mecanismo de explosin secundario
El mecanismo de explosin terciario
El mecanismo de explosin cuaternario

Respuesta correcta: A
El mecanismo de explosin primario se refiere al intenso impulso de hiperpresurizacin creado al detonar
un explosivo de alto poder. La onda expansiva (que afecta los rganos y estructuras llenas de gas) provoca
daos a la interfaz tejido-lquido/gas. El dao producido por la explosin se caracteriza por los cambios
anatmicos y fisiolgicos que causa la fuerza de hiperpresurizacin directa o reflectora que impacta la
superficie del cuerpo.
Pregunta No. 6:
La onda de choque que genera la explosin causa lesiones a travs de una combinacin de los diferentes
mecanismos siguientes:
a.
b.
c.
d.

Compresin, escaladura y claudicacin


Escamacin, cizallamiento, implosin y trabajo irreversible
Implosin, compresin, escaladura y claudicacin
Cizallamiento, implosin y claudicacin

48

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

Respuesta correcta: B
Se cree que la escamacin, la implosin y el cizallamiento son tres mecanismos que provocan lesiones
por onda expansiva. En la actualidad el trabajo irreversible es objeto de investigacin por considerrsele
un posible mecanismo de lesin. La detonacin de un explosivo dentro de un espacio cerrado expone a la
gente que se encuentra adentro a un mayor riesgo de lesin que a las que estn afuera. Los traumatismos
craneales son la causa de aproximadamente 50 - 70% de las muertes, sin embargo, la mayora de estas
lesiones no son graves. El estallido pulmonar (barotraumatismo pulmonar) es una causa importante de
morbilidad y mortalidad que a menudo causa la muerte inmediata, pero tambin puede presentarse 48
horas despus de la explosin.
Pregunta No. 7:
Cul de los siguientes enunciados define la lesin primaria por onda expansiva?
a.
b.
c.
d.

Es nica de las detonaciones de explosivos de alto poder


Es provocada por un traumatismo penetrante o un traumatismo cerrado
Tpicamente abarca odos, pulmones y abdomen
A menudo ocurre de manera aislada sin evidencia de otra lesin

Respuestas correctas: A, C
Por definicin, la lesin primaria por onda expansiva no es provocada por un traumatismo penetrante o
cerrado, y raramente ocurre sin evidencia de una lesin secundaria, terciaria o cuaternaria.
Pregunta No. 8:
Las lesiones secundarias por onda expansiva incluyen:
a.
b.
c.
d.
e.

Exposicin txica
Quemaduras
Fracturas
Traumatismo penetrante
Traumatismo cerrado

Respuestas correctas: D, E
Las lesiones secundarias por onda expansiva son causadas por escombros y fragmentos de bomba que son
propulsados por el aire. Los tipos ms comunes de lesiones son los traumatismos penetrantes y cerrados.
Pregunta No. 9:
Cules de las siguientes lesiones se consideran lesiones cuaternarias por onda expansiva? Seleccione
todas las respuestas pertinentes.
a.
b.
c.
d.
e.

Quemaduras
Complicaciones de una enfermedad crnica a causa de la explosin
Exposicin a qumicos a causa de la explosin
Traumatismo cerrado
Amputacin traumtica
49

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

Respuestas correctas: A, B, C
Las lesiones cuaternarias por onda expansiva abarcan todas las lesiones relacionadas con una explosin,
las enfermedades y afecciones que no se deben a mecanismos primarios, secundarios ni terciarios, y la
exacerbacin y complicacin de afecciones existentes. El traumatismo cerrado es una lesin secundaria y
la amputacin traumtica es causada por mecanismos terciarios.
Pregunta No. 10:
Qu categora de lesin por onda expansiva o por explosin es consecuencia de un traumatismo que se
produce cuando una persona sale disparada por el aire y da contra un objeto fijo?
a.
b.
c.
d.

Primaria
Secundaria
Terciaria
Cuaternaria

Respuesta correcta: C
La lesin primaria por onda expansiva es consecuencia directa de los cambios de la presin atmosfrica
causados por la onda expansiva. Las lesiones secundarias por onda expansiva ocurren cuando objetos
acelerados por la energa de la explosin golpean a una vctima, lo cual causa o bien un traumatismo
cerrado o balstico penetrante. Las lesiones terciarias por onda expansiva ocurren cuando el cuerpo de la
vctima es desplazado por los gases y los fuertes vientos; entonces el traumatismo ocurre cuando la
vctima cae y golpea objetos. Las lesiones cuaternarias abarcan todas las dems: inhalaciones de polvo,
humo, monxido de carbono y otros elementos qumicos; quemaduras a causa de gases calientes e
incendios secundarios; lesiones por aplastamiento debidas a derrumbes de edificios.
Pregunta No. 11:
Lesiones primarias por onda expansiva comunes:
a.
b.
c.
d.

Estallido pulmonar, conmocin y ruptura de la membrana timpnica


Traumatismo torcico penetrante, fracturas y amputaciones traumticas
Hipoglucemia, sndrome de aplastamiento y enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
Estallido pulmonar, lesin abdominal penetrante y sndrome de aplastamiento

Respuesta correcta: A
El estallido pulmonar es causado por el efecto directo de la hiperpresin de la onda expansiva en los
tejidos. Debido a que el aire se comprime fcilmente, la lesin primaria por onda expansiva afecta las
estructuras llenas de aire, como los pulmones, los odos y el tracto gastrointestinal (TG).

50

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

Pregunta No. 12:


Cules de los siguientes enunciados son ciertos con respecto a la lesin por estallido pulmonar?
Seleccione todas las respuestas pertinentes.
a. Puede presentarse bradicardia.
b. Terapia con oxgeno, atencin de las vas respiratorias y el uso de los lquidos i.v. con criterio son
importantes.
c. Debe practicarse una toracostoma con aguja de inmediato.
d. El toxoide tetnico debe administrarse como medida prioritaria.
Respuestas correctas: A, B
Por lo general, el cuidado de la lesin por estallido pulmonar es similar al cuidado de la contusin
pulmonar, lo cual requiere que se administren los lquidos con criterio para asegurar la perfusin tisular
sin una sobrecarga volumtrica. Todos los pacientes con sospecha o confirmacin de lesin por estallido
pulmonar deben recibir alto flujo de oxgeno adicional suficiente para prevenir la hipoxemia (la
administracin puede hacerse a travs de mascarillas sin recirculacin de aire o intubacin
endotraqueal). Los pacientes con lesin por estallido pulmonar pueden sufrir bradicardia.
Pregunta No. 13:
En el caso de la atencin a pacientes con lesiones mltiples, tales como quemaduras y estallido pulmonar,
cules de los siguientes enunciados son ciertos? Seleccione todas las respuestas pertinentes.
a. La atencin de las vas respiratorias y la oxigenacin son de suma importancia.
b. Debe evitarse la estrechez de criterio que hace que nos centremos en una sola lesin y no veamos
otras.
c. Recordar los problemas de la reposicin de lquidos cuando se atiende un caso de estallido
pulmonar combinado con otras lesiones.
d. El estallido pulmonar debe atenderse como prioridad.
Respuestas correctas: A, B, C
Cuando se atienden a pacientes con lesiones mltiples, es importante considerar todas las lesiones y no
centrarse en una en particular.
Pregunta No. 14:
Cules de los siguientes enunciados NO SON CIERTOS en relacin con las lesiones por onda
expansiva?
a. La ruptura de la membrana timpnica puede usarse a manera de herramienta de triage para indicar
la presencia de una lesin subyacente grave y la necesidad de mantener al paciente en
observacin al menos por 24 horas.
b. Los pacientes pueden presentar lesiones mltiples, especialmente lesiones por onda expansiva y
quemaduras o lesiones por onda expansiva y por aplastamiento.
c. El tratamiento del estallido pulmonar es similar al tratamiento de la contusin pulmonar.
51

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

d. El estallido pulmonar, la ruptura del globo ocular, la perforacin de los rganos abdominales y el
traumatismo craneal son todos ejemplos de lesiones primarias por onda expansiva.
e. Las lesiones secundarias por onda expansiva causadas por escombros que son propulsados a
causa de la explosin son la causa ms comn de muerte en un atentado con explosivos.
Respuesta correcta: A
La ruptura de la membrana timpnica por s sola no indica la necesidad de observacin prolongada. Los
pacientes estables sin hemoptisis o taquipnea y en quienes la evaluacin primaria revela que no hay
evidencia de otras lesiones clnicamente significativas, pueden recibir el alta hospitalaria si sus signos
vitales estn estables despus de 4 - 6 horas de observacin, a pesar de la presencia de una ruptura de la
membrana timpnica.
Pregunta No. 15:
Qu intervencin debera hacerse en un paciente que presenta taquipnea, sibilancia, hemoptisis, tos y
dolor en el trax a raz de un atentado con explosivos?
a.
b.
c.
d.

Alto flujo de oxgeno y reposicin de lquidos i.v. con criterio


Bajo flujo de oxgeno mediante cnula nasal para evitar barotraumas
Gasometra arterial y anlisis bioqumico de la sangre
Bolos de lquidos para aumentar la excrecin urinaria y as permitir la excrecin de la mioglobina

Respuesta correcta: A
Debe utilizarse alto flujo de oxgeno con administracin de lquidos con criterio a fin de asegurar la
perfusin tisular sin sobrecarga volumtrica. Todo paciente con sospecha o confirmacin de estallido
pulmonar debe recibir alto flujo de oxgenos adicional en suficiente cantidad para prevenir una
hipoxemia. En los casos de estallido pulmonar, las lneas i.v. totalmente abiertas pueden hacer que el
lquido se acumule en los pulmones despus del dao estructural, lo cual empeora la funcin pulmonar.

52

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

Apndice A: Currculo sobre lesiones traumticas del Grupo de trabajo antiterrorista (CO-TIFT)
Grupo de trabajo
Academia Americana de Pediatra (American Academy of Pediatrics, AAP)
Thomas Bojko, MD, MS
Kathleen Brown, MD, FACEP
Arthur Cooper, MD, MS, FACS, FAAP, FCCM
Colegio Americano de Mdicos de Urgencias (American College of Emergency Physicians, ACEP)
Kathryn Brinsfield, MD, MPH, FACEP, Chair
Jonathan Burstein, MD, FACEP
Edward Eitzen, MD, FACEP
Edward Jasper, MD, FACEP
Kristi Koenig, MD, FACEP
Jerry Mothershead, MD, FACEP
Thomas Terndrup, MD, FACEP
Ramon Johnson, MD, FACEP (Board Liaison)
Colegio Americano de Cirujanos - Comit de Traumatismos ( American College of Surgeons Committee
on Trauma, ACS-COT) John Armstrong, MD, FACS
Jeffrey Hammond, MD, FACS
Asociacin Mdica Americana (American Medical Association, AMA)
James James, MD, DrPH, MHA
Jim Lyznicki, MS, MPH
Ruth Anne Steinbrecher, MPH
Raymond Swienton, MD, FACEP
Richard Schwartz, MD, FACEP
Asociacin Americana de Enfermeros (American Nurses Association, ANA)
Marilyn Pattillo, PhD, RN, NP
Sociedad Americana de Traumatologa (American Trauma Society, ATS)
John Sacra, MD, FACEP
Asociacin de Enfermeros de Urgencias (Emergency Nurses Association, ENA)
Kristine Powell, RN, BSN, CEN
Asociacin Nacional de Mdicos de Servicios Mdicos de Urgencias ( National Association of EMS
Physicians, NAEMSP)
Mark Gebhart, MD, EMT-P;
Eric Ossmann, MD, FACEP
Asociacin Nacional de Mdicos de Servicios Mdicos de Urgencias ( National Association of EMT,
NAEMP)
Bubba Bell, NREMT-P

53

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

Asociacin Nacional de Personal Estatal de Servicios Mdicos de Urgencias ( National Association of


State EMS Officials, NASEMSO)
Brian Bishop
National Native American EMS Association, NNAEMSA (asociacin que presta servicios mdicos de
urgencias a las regiones indio americanas y de Alaska)
Larry Richmond, NREMT-P
Linda Squirrel, EMT-1, LPN
Sociedad de Medicina de Atencin Crtica (Society of Critical Care Medicine, SCCM)
Daniel Talmor, MD, MPH
The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas (UTSW)
Paul Pepe, MD, MPH, FACEP, FCCM
Grupo de pares para la revisin:
Colegio Americano de Mdicos de Urgencias (American College of Emergency Physicians, ACEP)
Thomas Blackwell, MD, FACEP
Stephen Cantrill, MD, FACEP
CPT Robert Darling, MD, FACEP (USN)
Robert A. DeLorenzo, MD, FACEP (USA)
David Hogan, DO, FACEP
John G. McManus, Jr., MD, FACEP (USA)
Carl Schultz, MD, FACEP
Frank Walter, MD, FACEP
Lt. Col. John Wightman, EMT-T/P, MD, FACEP (USAF)
Academia Americana de Pediatra (American Academy of Pediatrics, AAP)
Susan Fuchs, MD, FACEP
Mark Joffe, MD
Patricia OMalley, MD
Asociacin Mdica Americana (American Medical Association, AMA)
Jill A. Antoine, MD
Asociacin Americana de Enfermeros (American Nurses Association, ANA)
Cheryl Peterson, MSN, RN
Asociacin Nacional de Mdicos de Servicios Mdicos de Urgencias ( National Association of EMT,
NAEMP)
Les Powell, NREMT-P
Asociacin Nacional de Mdicos de Servicios Mdicos de Urgencias ( National Association of EMS
Physicians, NAEMSP)
Robert OConnor, MD, MPH, FACEP
Sociedad de Medicina de Atencin Crtica (Society of Critical Care Medicine, SCCM)
Kyle Gunnerson, MD
54

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atencin mdica

Apndice B: Grupo de redaccin del currculo


Colegio Americano de Mdicos de Urgencias (American College of Emergency Physicians, ACEP)
Kathryn H. Brinsfield, MD, MPH, FACEP
Jonathan Burstein, MD, FACEP
Lt. Col Robert A. De Lorenzo, MD, FACEP
Col (Ret) Edward Eitzen, MD, MPH, FACEP
Marshall Gardner, EMT-P
Edward H. Jasper, MD, FACEP
Diana S. Jester
Kristi Koenig MD, FACEP
Lt Col John G. McManus Jr, MD, FACEP
CMDR (Ret) Jerry Mothershead, MD, FACEP
Rick Murray, EMT-P
Thomas Terndrup, MD, FACEP
Mary Whiteside, PhD
Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons, ACS)
Arthur Cooper, MD, MS, FACS, FAAP, FCCM
Jeffrey S. Hammond, MD, FACS
Asociacin de Enfermeros de Urgencias (Emergency Nurses Association, ENA)
Kris Powell RN, BSN, CEN
Asociacin Nacional de Tcnicos de Servicios Mdicos de Urgencias ( National Association of EMTs,
NAEMT)
Vincent Parker, MS, NREMT-P
Doug York, NREMT-P, PS
The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Paul E. Pepe, MD, MPH, FACEP, FCCM
Raymond E. Swienton, MD, FACEP
Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades
Richard C. Hunt, MD, FACEP
Ernest E. Sullivent, III, MD
Scott M. Sasser, MD, FACEP, Director, International Programs; Associate Director, Center for Injury
Control, Department of Emergency Medicine, Emory University School of Medicine
Ivan Mustafa, REMT-P, MSN, ARNP-C, Pilot Course Presenter
John Todaro, RN, EMT-P, Pilot Course Presenter
Scott Weingart, MD, Pilot Course Presenter

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