S1806-371320060

http://www.scielo.b

S1806-371320060

http://www.scielo.b

S1806-371320060

http://www.scielo.b

Servicios a la carta
Artculo

texto en Portugus

Ingls (pdf) | Portugus (pdf)

Ingls (epdf) | Portugus (epdf)

Artculo en formato xml

Referencias del artculo

Cmo citar este artculo

Curriculum ScienTI

Traduccin automtica

Enviar este artculo por correo electrnico

Indicadores

Citado por SciELO

Estadsticas de acceso

Enlaces relacionados

Compartir

Ms


Ms

Enlace permanente

Jornal Brasileiro de Pneumologia

Versin para imprimir ISSN 1806-3713
Versin en lnea ISSN 1806-3756

BrasJ..pneumol.Vol.32no.6SoPaulonoviembre/diciembre2006
http://DX.doi.org/10.1590/S1806-37132006000600017

ARTCULO DE REVISIN

Funcionalidad de los pacientes con enfermedad pulmonar

obstructiva crnica: tcnicas de conservacin de energa*

Marcelo Velloso; Jos Roberto JardimII

Fisioterapeuta, PhD en Ciencias. Coordinador del curso de fisioterapia en el Centro
Universitrio Nove de Julho (UNINOVE, centro de la Universidad Nove de Julho) - So
Paulo, Brasil
II
Profesor adjunto en el Departamento de Neumologa y Director del centro de
rehabilitacin pulmonar de la Universidad Federal de So Paulo (UNIFESP, Universidad
Federal de So Paulo), So Paulo, Brasil
Me

Correspondencia a

RESUMEN
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica es una enfermedad progresiva y debilitante
que normalmente se diagnostica slo despus de un largo perodo de empeoramiento

gradual. Disnea es el sntoma que ms a menudo interfiere con la ejecucin de

actividades profesionales, familiares, sociales y vida cotidiana de los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Tales limitaciones pueden conducir a un
estilo de vida sedentario y empeorar la calidad de vida. Este artculo pretende abordar
las limitaciones funcionales que estos pacientes ocuparse en llevar a cabo sus
actividades de vida diaria, de establecimiento de directrices que los profesionales
pueden utilizar para ayudar a sus pacientes a lograr la mxima funcionalidad de la
salud. Pautas para el uso de tcnicas de conservacin de energa son ampliamente
utilizadas en los programas de rehabilitacin pulmonar. Sin embargo, estas pautas
puede usarse tambin en hospitales y consultorios de atencin ambulatoria. Un gran
nmero de actividades humanas implica los brazos y piernas. Los brazos estn
involucrados en casi todas las actividades cotidianas - desde los ms simples hasta los
ms complejos. Algunos estudios han demostrado que ejercicios de parte superior del
cuerpo en el que los brazos no son compatibles asincrona toracoabdominal de causa y
de la disnea en tiempos ms cortos y con menor consumo de oxgeno que en los
ejercicios de las piernas. Incluso simples tareas pueden resultar en altas
concentraciones de oxgeno consumo y minuto de la ventilacin, que representa la
sensacin de disnea reportados por los pacientes. En vista de estos hechos, es
apropiado evaluar el impacto que tal incapacidad tiene en la vida diaria en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Tcnicas de conservacin de energa
que puede utilizarse como herramientas para minimizar las molestias de estos
pacientes se discuten en este documento, y las consideradas ms adecuadas destacan.
Palabras clave: Enfermedad pulmonar, obstructiva crnica y de rehabilitacin;
Actividades de la vida diaria; Metabolismo energtico; Anlisis y desempeo de la
tarea

INTRODUCCIN
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una progresiva, debilitante
enfermedad que, lamentablemente, slo se diagnostica despus de un largo perodo de
empeoramiento gradual de los sntomas. Sin embargo, puede ser prevenida y tratada.
(1 - 2)
los sntomas de la EPOC, especialmente disnea, con frecuencia interfieren con
diversos aspectos de la vida del paciente, como profesional, familia y actividades
sociales, as como las actividades de la vida diaria (AVD), depresin y ansiedad, as
como a una reduccin significativa en la calidad de vida. (3-4)
Tcnicas de conservacin de energa son herramientas que se han utilizado en
programas de rehabilitacin pulmonar con el fin de ayudar a mejorar el escenario
descrito anteriormente. La idea es reducir los gastos energticos de los pacientes con
EPOC durante la realizacin de sus AVD, disminuyendo la sensacin de disnea y
aumento de la funcionalidad de estos pacientes.

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Las ADL se definen como tareas de desempeo ocupacional que una persona realiza
diariamente para prepararse para o como complementos a las tareas de su rol en la
vida. AVD es actividades relacionadas con el cuidado personal e incluye vestirse a s
mismo, comer, baarse, cabello peinado, contestar el telfono, comunicndose a travs
de la escritura, manejo de correspondencia, manejo de dinero y organizador de libros y
peridicos son todos considerados ADLs, actividades relacionadas con la movilidad y
capacidad fsica (dar la vuelta en la cama, sentado, movimiento sobre y va de un lugar
a otro). (5)
El ADL pueden subdividirse en Avd bsicas, que son los que automticamente hace
todos los das por casi todo ser humano (mantener la higiene personal, baarse,
vestirse, ponerse los zapatos y caminar alrededor) y las ADL instrumentales, que son
las actividades ms complejas que exigen independencia ms funcional (cocinar,
guardar utensilios en armarios, poner en orden la cocina y lavar la ropa). (6)
Aunque hay diferencias en cuanto a las definiciones de las ADL, es importante tener en
cuenta que los pacientes con EPOC tienen ms o menos dificultad en la realizacin de
ellos, dependiendo de la implicacin pulmonar y fsica que presentan. Sin embargo, en
la prctica clnica, es comn para los pacientes informe mayor dificultad para realizar
actividades que involucran los miembros superiores en relacin con las extremidades
inferiores, especialmente cuando los que se utilizan sin apoyo.

REPERCUSIN DE LAS AVD EN PACIENTES CON EPOC

Pacientes con EPOC informan generalmente un grado desproporcionado de fatiga al
realizar AVD. En actividades como 'atar zapatos' y 'peinando el pelo', se ha demostrado
que pacientes con EPOC desarrollan un patrn de respiracin superficial rpida,
irregular en su rendimiento, luego respirando rpidamente y profundamente. Este
patrn postexercise ocurre debido a la respiracin superficial rpida e ineficaz durante
el esfuerzo muscular flexin y brazo involucrado en las actividades evaluadas, dando
lugar a hiperventilacin compensatoria postexercise. (7)
Ejercicio de la extremidad superior conduce a asincrona toracoabdominal y disnea en
menos tiempo y con menor consumo de oxgeno que hacer ejercicios con las
extremidades inferiores. (8) en estos casos, la asincrona toracoabdominal que ocurre
no es debido a la fatiga diafragmtica.
El ADL funcionales ms comunes involucran las extremidades superiores e inferiores.
Sin embargo, los miembros superiores se utilizan extensivamente para realizar todo
tipo de actividades, desde las ms simples hasta los ms complejos. Algunos de los
msculos que participan en el posicionamiento de los brazos, como el pectoral menor,
trapecio, msculos escalenos e intercostales, pueden tener funciones posturales y
respiratoria. (9)
Simplemente levantar los resultados de armas en aumento considerable de consumo
de oxgeno (16%) y la ventilacin pulmonar (24%) en individuos normales, adems de
aumentar la presin inspiratoria final del gstrica y transdiaphragmatic. Estos datos

sugieren que la elevacin de los brazos afecta reclutamiento muscular postural y

respiratoria, alterando la mecnica de la cavidad torcica y cavidad abdominal. Se cree
que algunos de los msculos de la parte superior del tronco, cuando participan en la
colocacin de los brazos, dejen de participar en la ventilacin, transfiriendo el trabajo
ventilatorio al diafragma. Adems, elevacin de los brazos puesto resulta en cambios
en la impedancia del tronco, caja torcica y pared abdominal, aumento de la carga en
el diafragma para responder a la demanda ventilatoria. (10)
Estos resultados fueron confirmados por algunos autores,(11) quien observ que las
tareas realizadas por el resultado de miembros superiores en un aumento significativo
en el metabolismo y ventilacin, y que los pacientes con EPOC responden a esta
demanda mediante la adopcin de un patrn de respiracin rpido y superficial. Los
autores demostraron que, en tales casos, se producen cambios en el patrn de
reclutamiento muscular respiratoria. Durante AVD simples involucrando las
extremidades superiores, tales como comer, cepillarse los dientes, peinarse el pelo,
baarse y vestirse, estos cambios fueron encontrados para ser relacionados con la
percepcin de la disnea y fatiga. Los autores concluyeron que un programa de cuatro
semanas de entrenamiento de la extremidad superior conduce a la mejora en el
desempeo de las AVD.
Por lo general, no hay ninguna diferencia significativa entre los pacientes clnicamente
estables con EPOC y personas normales de la misma edad en trminos de gasto
energtico en reposo, aunque pacientes con EPOC presentan un mayor gasto de
energa relativa por actividad. (12)
El desempeo de tareas relativamente sencillas, como barrer, borrar una
pizarra/pizarra, ollas de elevacin y cambio de bombillas, se traduce en el consumo de
oxgeno que es aproximadamente del 50 al 60% de la captacin mxima de oxgeno y
aumenta la ventilacin minuto, con el uso de aproximadamente de 60% a 70% de la
ventilacin voluntaria mxima, que explica la sensacin de disnea y malestar fsico
experimentado por los pacientes con EPOC. (13)
Pacientes con EPOC consumen una parte significativa de su energa disponible para
realizar AVD simple. La sensacin de disnea es significativamente ms intensa en
pacientes con EPOC que en individuos normales, principalmente durante actividades
que requieren mayor esfuerzo, como caminar, caminar cargando peso y subir al menos
dos vuelos de escaleras. (14)
Pacientes con moderado a COPD severo, as como en pacientes sedentarios, al realizar
las AVD que implican las extremidades superiores e inferiores (caminar sobre una cinta
de correr, levantar ollas, caminar llevando un peso de 5 kg, haciendo movimientos
como el de la ducha, poner en los zapatos, subir escaleras), presentan hiperinflacin
dinmica. Esta hiperinflacin dinmica se puede determinar fcilmente midiendo la
capacidad inspiratoria. (15-16)
Pacientes con EPOC, cuando se present al entrenamiento de los miembros superiores
e inferiores en los programas de rehabilitacin pulmonar, informe mejora la sensacin
de disnea al realizar sus AVD. La razn exacta de estos cambios est an por
aclararse. Intervienen diversos mecanismos, como la desensibilizacin a la disnea,
mejora en la condicin fsica, mejorar la coordinacin de los msculos implicados en la
crianza de los brazos y las adaptaciones metablicas musculares. (17)

EVALUACIN DE LAS ADL Y EL USO DE TCNICAS DE

CONSERVACIN DE ENERGA
Teniendo en cuenta el hecho de que el 78% de los pacientes con EPOC tienen disnea al
realizar las actividades cotidianas, y que aproximadamente el 55% de ellos requieren
ayuda para realizarlas,(18) es muy apropiado evaluar en detalle, el impacto de la EPOC
en la vida cotidiana de estos pacientes. (18)
Evaluacin de las AVD no es una tarea sencilla, y es an ms difcil cuando el paciente
es llevado a un laboratorio y se le pide que realice una determinada actividad frente al
examinador. La evaluacin del desempeo laboral de un paciente, con el fin de
determinar las deficiencias que deben ser tratados o a los que el paciente debe
aprender a adaptarse, consiste en la observacin sistemtica, entrevistas o ambos.
Cuando AVCS son el foco, lo ideal es observar a la hora del da en el que y el lugar en
que se llevan a cabo. (5)
Pacientes sometidos a una evaluacin se deben clasificar en cuanto a su funcionalidad,
basado en el grado de disnea se presentan y pueden ser distribuidos como sigue: clase
I - restricciones mnimas en el desempeo de las ADL y las ADL instrumentales
relacionados con el trabajo, ocio y actividades sociales (aparicin de disnea slo
durante la ejecucin de aquellos que requieren mayor esfuerzo fsico); Clase II independiente en prcticamente todas las actividades (que presenta disnea al subir
escaleras o cuando la actividad implica flexin); Clase III-similar a la clase II, pero con
poca capacidad (no puede mantenerse al da con las personas de la misma edad,
marcando su propio ritmo); Clase IV - dependiente en algunos ADLs (disnea al
esfuerzo, que requieren periodos de descanso durante las actividades como vestirse,
caminar y subir escaleras - generalmente permanecer, salir de casa slo cuando
acompaado); Clase V - confinado a cama o silla de ruedas (que requieren asistencia
en todas las actividades). (19)
Medio frecuentemente empleado para evaluar el rendimiento de los pacientes en sus
AVD es pedirles que mime a sus actividades, realizarlos como si estuvieran en casa, sin
interferencia por el examinador. Durante la ejecucin de las actividades, el examinador
puede tener una idea de cunto tiempo lleva al paciente a realizar cada actividad y de
qu posicin del cuerpo es adoptada, as como a partir de los cambios en la disnea,
frecuencia cardiaca y saturacin de oxgeno por oximetra de pulso. Los datos
recogidos en esta evaluacin son importantes para el desarrollo de un programa de
orientacin diseado para modificar los hbitos de los pacientes, incluyendo el uso de
tcnicas de conservacin de energa. Extenso

Las directrices para los programas de rehabilitacin pulmonar de la Asociacin

Americana de Cardiovascular y rehabilitacin pulmonar, publicado en 1993,(20) fue uno
de los primeros documentos internacionales que indican la necesidad de ensear
tcnicas de conservacin de energa en los programas de rehabilitacin pulmonar.
Estas tcnicas tienen el objetivo de disminuir los gastos energticos de los pacientes
durante la realizacin de sus AVD, por lo tanto disminuir su sensacin de disnea,
aumentando su rendimiento funcional y mejorar su calidad de vida.

Actualmente se recomienda utilizar tcnicas de conservacin de energa en todos los

programas de rehabilitacin pulmonar para disminuir la sensacin de disnea, impedir,
reducir o retrasar la disfuncin en el desempeo de AVD, aumentando la capacidad
funcional de los pacientes. Tambin es necesario difundir estas tcnicas a los
profesionales que tratan a estos pacientes en clnicas ambulatorias y hospitales, por lo
que puede orientar acerca de la manera ms eficiente para realizar AVD, con menos
gasto de energa, para evitar molestias y disnea.
El uso de tcnicas de conservacin de energa, la adaptacin del entorno y la postura
adecuada para el desempeo de las AVD han demostrado ser eficaces en la reduccin
de la sensacin de disnea, consumo de oxgeno, produccin de dixido de carbono y la
frecuencia cardiaca de los pacientes con EPOC. Estos resultados confirman informes
pacientes de mejora en su desempeo de AVD. (21) nuestra experiencia clnica, sin
embargo, muestra que estos pacientes tienen gran dificultad en cambiar su estilo de
vida y adecuacin para el uso rutinario de estas tcnicas en su vida diaria.
Segn algunos autores,(22) los objetivos de conservacin de la energa y la formacin
de las ADL son los siguientes: respiracin diafragmtica, primero en el resto de la
formacin para que el paciente adquiera la percepcin de los movimientos respiratorios
durante la inspiracin y expiracin y, ms tarde, durante el desempeo de las tareas,
evitando los perodos breves de apnea que puede ocurrir; formacin de los miembros
superiores, con el objetivo de aumentar la tolerancia al ejercicio; programar
actividades con niveles distintos de la demanda, a partir de la luz, realizaron
actividades lento que requieren menos gasto de energa, tales como actividades de
higiene personal realizan sentado, con apoyo de la extremidad superior (cepillarse los
dientes, peinarse el pelo, afeitado, rostro lavado, aplicar el maquillaje), seguido por
aquellos que estando sentado sin apoyo de la extremidad superior (afeitarse las axilas
y ducha); simplificar la ejecucin de algunas tareas, adaptando el medio ambiente
(elevar el asiento del inodoro e instalar barras de apoyo/pasamanos en el bao) o
mediante el uso de tecnologa asistiva (Calzadores de mango largo, mango largo
peines, caminantes con asientos, bolsas, etc.); eliminar actividades innecesarias, como
plato de secado (mediante una rejilla de desage en su lugar), secndose despus de
baarse (usando una bata de felpa) y zapatos de atar (usar zapatos); informar a los
pacientes de la importancia de pedir ayuda de familiares, cuidadores u otros, cuando
sea necesario; organizar tiempo, planificacin del da/semana, calcular el tiempo
pasado en el desempeo de las actividades el tiempo necesario para el descanso y
fomentando el uso de los organizadores; organizar el ambiente para que los materiales
que van a ser utilizados por el paciente estn a su alcance, es decir, entre el
escapulario y fajas plvicas, reduciendo la necesidad de amplios movimientos de los
miembros superiores sin apoyo, as como evitar la flexin; educar al paciente sobre las
posturas ms adecuadas para el desempeo de cada tarea, adaptar la forma en que se
realizan las actividades (usar una mesa, mostrador o incluso el lavabo del bao, para
apoyar los brazos, as como eliminando la necesidad de agacharse.
Los nueve objetivos antes mencionados se logra de una manera sencilla y a bajo costo.
Un programa educativo, combinando la teora y la prctica de las tcnicas de
conservacin de energa, produce resultados muy satisfactorios en cuanto a su uso por
los pacientes, si bien implica un cambio de hbitos en el desempeo de las AVD, que
es difcil de lograr, principalmente entre ancianos.
Para los pacientes con EPOC, la adaptacin del ambiente y el cambio postural en la
realizacin de las AVD se obtienen a menudo de una manera sencilla. Un ejemplo de

esto puede verse cuando se baja el espejo del bao, evitando al paciente realizar
higiene personal en la posicin ortosttica y con miembros superiores sin apoyo (figura
1). Enseanza de pacientes para cruzar las piernas mientras que ponerse y sacarse los
zapatos elimina la necesidad de inclinarse durante este ADL (figura 2). Organizando el
entorno y los objetos utilizados, evitando los movimientos amplia necesarios para
guardar los utensilios en lugares que son demasiado altos (figura 3) o muy baja (figura
4).

Pueden encontrar otras soluciones para situaciones cotidianas, como ducharse. Por
ejemplo, el uso de un impermeable taburete o silla en la ducha puedes regar mucho
ms fcil para los pacientes con EPOC.
Tcnicas de conservacin de energa ayudan al paciente a mantener su funcionalidad
de forma activa e independiente, rompiendo el ciclo de inactividad (figura 5), incluso si

el paciente tiene que realizar estas actividades a un ritmo ms lento. Con estas
tcnicas puede disminuir la disnea y el malestar que por lo general los pacientes con
EPOC para reducir o incluso abandonar sus actividades funcionales.

En Resumen, con el fin de intervenir de manera eficiente en la funcin de los pacientes

con EPOC, es necesario implementar un programa educativo (para pacientes y
familias) en el que se analizan los diversos aspectos de la EPOC, incluyendo el uso de
tcnicas de conservacin de energa, as como un programa de entrenamiento de
extremidades superiores e inferiores.

REFERENCIAS
1. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. II Consenso Brasileiro de Doena
Pulmonar Obstrutiva Crnica. J sujetadores Pneumol. 2004; 30 (supl.) S1-S44. [
Enlaces ]

2. Celli BR, MacNee W; ATS/ERS Task Force. Normas para el diagnstico y tratamiento
de pacientes con EPOC: un resumen de la ponencia de posicin de la ATS/ERS. EUR
Respir j 2004; 6:932-46. Errata en: Eur Respir j 2006; 1:242. Errata en: Eur Respir j
2006; 1:242. [ Enlaces ]

3. Herbert R, Gregor F. calidad de vida y estrategias de afrontamiento de pacientes con

EPOC. Enfermeria de rehabil. 1997; 22 (4): 182-7. [ Enlaces ]
4. Tarrs PP. Un caso clnico de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) en:
medios galopes de BP, editores. Terapia ocupacional em geriatria 15 casos prticos.
Madrid: Panamericana; 2002. p.221-8. [ Enlaces ]
5. Trombly CA Terapia ocupacional para una disfuno fsica. 2a. ed. So Paulo:
Santos; 1989. [ enlaces ]
6. Arts RC, Tarrs PP. Enfermidad pulmonar obstructiva crnica en: Molina PD, Tarrs
PP. Terapia ocupacional en geriatra: principios y prctica. Barcelona: Masson; 1999.
p.99-110. [ Enlaces ]
7. Tangri S, lobo CR. El patrn de respiracin en la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica durante la realizacin de algunas actividades diarias comunes. Trax. 1973; 63
(1): 126-7. [ Enlaces ]
8. Celli BR, G Crimer, reclutamiento de los msculos Rassulo J. Ventilatory durante sin
soporte brazo ejercicio en sujetos normales. J Appl Physiol 1988; 5:1936-41. [
Enlaces ]

9. Celli BR. El uso clnico del ejercicio de la extremidad superior. Pecho de Clin Med
1994; 2:339-49. [ Enlaces ]
10. couser JI Jr, Martnez FJ, Celli BR. respiratorio respuesta y reclutamiento muscular
ventilatoria durante el brazo de elevacin en sujetos normales. Trax. 1992; 101 (2):
336-40. [ Enlaces ]
11. Bauldoff GS, LA de Hoffman, Sciurba F, Zullo TG. Entrenamiento en casa, brazo
superior para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Corazn, los
pulmones. 1996; 25 (4): 288-94. [ Enlaces ]
12. Baarends EM, Schols AM, Pannemans DL, Westerterp KR, Wouters EF. Total viven
gratis gastos energticos en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica severa. AM J Respir Crit Care Med 1997; 2:549-54. [ Enlaces ]
13. Velloso M, Stella SG, Cendon S, Silva CA, Jardim Jr. metabolismo y parmetros
ventilatorios de cuatro actividades de la vida diaria que realiza con los brazos en
pacientes con EPOC. Trax. 2003; 123 (4): 1047-53. [ Enlaces ]
14. Jeng C, Chang W, Wai PM, Chou CL. comparacin de consumo de oxgeno en la
realizacin de actividades diarias entre los pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica y una poblacin sana. Corazn, los pulmones. 2003; 32 (2): 12130. [ Enlaces ]
15. silva CRS. Anlise da hiperinsuflao pulmonar pela industrias inspiratria durante
un realizao de Activities da vida diria em portadores de doena pulmonar obstrutiva
crnica [tese]. So Paulo: Universidade Federal de So Paulo; 2003. [ enlaces ]

16. Anlise p. Nogueira comportamento da industrias inspiratria no teste da

caminhada dos seis minutos e degrau em pacientes com doena pulmonar obstrutiva
crnica [tese]. So Paulo: Universidade Federal de So Paulo; 2003. [ enlaces ]
17. Ries AL. La importancia del ejercicio en la rehabilitacin pulmonar. Pecho de Clin
Med 1994; 2:327-37. [ Enlaces ]
18. Garrod R, Bestall JC, Paul EA, Wedzicha JA, Jones PW. Desarrollo y validacin de
una medida estandarizada de la actividad de la vida diaria en pacientes con EPOC
grave: la escala de Londres pecho actividad de la vida diaria (LCADL). Respir Med
2000; 6:96 589. [ Enlaces ]
19. GF Berzins. Un programa de terapia ocupacional para el paciente de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica. AM J ocupacion all. 1970; 24 (3): 181-6. [ Enlaces ]
20. Asociacin Americana de Rehabilitacin Cardiovascular y pulmonar. AACVPR.
Directrices para los programas de rehabilitacin pulmonar. Champaing: Cintica
humana; 1993. p. 11-23. [ Enlaces ]
21. Velloso M, Jardim Jr. estudio de gasto de energa durante las actividades de diario
vivir y no usando posicin corporal recomendada por tcnicas de conservacin de
energa en pacientes con EPOC. Trax. 2006; 130 (1): 126-32. [ Enlaces ]
22. Ogden LD, Deveene C. COPD programa directrices para terapeutas ocupacionales y
otros profesionales de la salud. En: O ' Dell-Rossi P, dorado G, Barry J. Occupational
therapy en rehabilitacin pulmonar. Maryland: Ramsco; 1985. p.50-8. [ Enlaces ]
23. Gordon EE. Costos de energa de las actividades en salud y enfermedad. AMA Arch
Int Med 1958; 4:702-13. [ Enlaces ]

Correspondencia a:
Marcelo Velloso
Centro de Reabilitao Pulmonar da UNIFESP/LESF
Rua dos Aores, 320
CEP: 04032-060, So Paulo, SP, Brasil
Tel: 55 11 5572-4301
Correo electrnico: marvel@uninove.br
Enviado: 08 de abril de 2005. Aceptado tras revisin: 22 de marzo de 2006.