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TRAUMATISMO

CRNEO ENCEFLICO

DEFINICIN


Lesin o conjunto de lesiones provocadas por una energa
mecnica que impacta sobre el crneo y su contenido, de
manera directa o indirecta que causa un compromiso
neurolgico de curso variable.

Cuadro clnico en que existe evidencia clnica o instrumental de
dao traumtico sobre el encfalo o antecedentes de un
impacto sobre la cabeza caracterizada por una alteracin de la
funcin cerebral (motora, conciencia, memoria, lenguaje)
secundaria.

En adultos, el TEC es definido como un intercambio brusco de
energa mecnica que genera deterioro fsico y/o funcional del
contenido craneano. Se consigna como alteracin del
contenido enceflico el compromiso de conciencia, la amnesia
postraumtica, la alteracin del examen neurolgico y/o
evidencia imagenolgica de lesin.

Se distingue de la Contusin de Crneo, que corresponde a un
impacto mecnico sobre la bveda craneana que no produce
alteracin del contenido craneano, y que puede asociarse a
dolor local.

EPIDEMIOLOGA

> Causa de TEC son cadas en edades extremas.


> Causa de muerte por TEC con accidentes de trnsito en
edades entre 20-39 aos.
TEC es la causa de muerte en 40% de los accidentes.
Poblacin infantil 3% TEC causa de urgencia.
CLASIFICACIN TEC


Grado

Glasgow

Leve
Moderado
Grave

14-15
9-13
3-8


RECOMENDACIONES ADULTO

Momento inicial ABCDE


Trasladar en menor tiempo posible. Si hemodinamia y
ventilacin se encuentran disminuidas, compensar y
posteriormente trasladar.
Intubacin orotraqueal en Glasgow 8
Mantener SatO2 95% y PaCO2 35-45
Compromiso hemodinmico + bradicardia =
Sospechar Shock neurognico
Reanimacin mantenerse hasta PAM 80 mmHg y
pulsos +
Factores de riesgo Tomar TAC / Sin factores de
riesgo Obs 2-4 hrs desde trauma + Rx crneo.
Todos Glasgow < 14 evaluar mediante TAC
TAC positivo y buena evolucin Alta 4-6 hrs
despus del trauma (reposo + obs)
GCS 9-12 Derivar a UPC (Obs + TAC si hay
deterioro).
GCS 8 TAC + evaluacin neuro urgente.
Manejo con anticonvulcionantes en TEC grave por 7
das para prevenir convulsiones tempranas.
Agitacin psicomotora y dolor aumentan la PIC
Manejar desde el inicio estos factores.
Evitar glicemia > 180 mg/dl

Iniciar tempranamente Kinesiologa


Monitoreo TEC grave:
o Oximetra
o Capnografa
o Monitoreo electrocardiogrfico continuo
o FC, FR, PA, T
o PIC, PPC
o Diuresis horaria

MANEJO PREHOSPITALARIO EN ADULTOS CON TEC


Una proporcin importante de estos pacientes se encuentran


politraumatizados con lesiones asociadas que pueden
comprometer la va area, ventilacin y circulacin, y que tanto
la
hipoventilacin
como
la
hipoxemia
agravan
considerablemente el pronstico de TEC. Por lo tanto el manejo
inicial de todo paciente con TEC moderado o grave debe estar
orientado al ABCDE de la reanimacin de cualquier paciente
traumatizado.

1. Manejo va area

Medidas generales:

Administrar O2 a mayor concentracin posible para una
SatO2 95%
Mantener va area permeable
No se recomienda uso de cnulas orofaringeas alertas
ni como alternativa a la intubacin por la posibilidad de
inducir vmitos, sobredistencin gstrica y
broncoaspiracin.

Indicaciones intubacin:

Es indispensable la intubacin orotraqueal de todos los
pacientes con GCS 8
La intubacin "profilctica" tambin debe considerarse
en pacientes con GCS > a 8, que van a ser derivados
(traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo
de complicacin durante el trayecto. Prdida de reflejos
protectores de la va area.
Insuficiencia respiratoria en evolucin.
Agitacin que precise sedacin que se asocie a riesgo de
depresin respiratoria.
Compromiso circulatorio.

Procedimiento:

Considerar posibilidad lesin en columna cervical,


mantener la traccin del cuello y evitar
hiperextensin.

Frmacos indicados para disminuir PIC generado por


intubacin:
o Lidocana
o Hipntico:

Etomidato (1ra eleccin).

Midazolam (Evitar en Pctes


hemodinmicamente inestables)
o Opioide
o Bloqueo neuromuscular.

Siempre aplicar de Sellick (compresin contnua de la


trquea sobre el esfago para evitar la
broncoaspiracin).


2. Ventilacin

Hipoxia en un paciente con TEC aumenta la morbimortalidad.
Descartar lesiones con riesgo vital inmediato:

Neumotrax a tensin abierto o cerrado

Hemotrax masivo

Trax volante.

Mantener SatO2 95% y normoventilacin (PaCO2 entre 35 y
40 mmHg), evitando tanto la hipoventilacin (hipercapnia,
vasodilatacin cerebral y aumento de PIC) como la
hiperventilacin (riesgo de isquemia por vasoconstriccin
cerebral y disminucin del FSC, especialmente en las primeras
horas de evolucin de una lesin cerebral)
Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografa
desde el rescate prehospitalario, y es recomendable adems el
uso de ventilador de transporte durante el traslado.

3. Circulacin y control de la hemorragia

Traumatismo craneoenceflico por si solo no es causa de
hipotensin. Debe considerarse como secundaria a hemorragia
cualquier grado de hipotensin hasta que demuestre lo
contrario.

A medida que disminuye el volumen circulante se compromete
la perfusin cerebral, especialmente si existe hipertensin
intracraneana (HIC), generando un compromiso de conciencia
progresivo. Un estado de agitacin psicomotora obliga a
descartar hipoxia/isquemia cerebral y no debe ser atribuido
solamente a la eventual presencia de txicos o reacciones
psicgenas frente al estrs del trauma.

a. Restitucin volemia

VVP n 14-16, Preferir venas extremidades superiores

Utilizar soluciones salinas isotnicas (SF 0,9%). Ringer


no se recomienda y estn contraindicadas soluciones
glucosadas salvo en hipoglicemia, ya que favorecer
aparicin de edema cerebral y aumentan el dao por
isquemia cerebral.

Reanimacin debe mantenerse hasta: PAM no menor a


80 mmhg y pulsos +.

b. Control hemorragia

Scalps: Heridas cuero cabelludo que son fuente


importante de hemorragia.

Paciente no debe ser trasladado apresuradamente sin


al menos lograr hemostasia adecuada de heridas que
sangren activamente.

4. Dao neurolgico


ATENCIN INICIAL EN SERVICIO DE URGENCIAS


Glasgow 15


Glasgow 13-14

- Glasgow menor a 15.


- Dficit neurolgico focal.

Si el paciente esta asintomtico, totalmente despierto, alerta y
neurolgicamente normal, debe ser observado por varias
horas. Se debe reexaminar, si continua en iguales condiciones
puede ser dado de alta. Idealmente al cuidado de una persona
que pueda acompaarlo y observarlo por las siguientes 24
horas.

A todo paciente con TEC moderado se le debe:

- Realizar TAC de cerebro y contactar con Neurocirujano.
- Hospitalizar de preferencia en Servicio intermedio o UCI.
- Repetir TAC a las 12 o 24 horas.



Glasgow 9-12


MANEJO MEDIQUIRRGICO TEC GRAVE


1. Medidas generales:

Posicin de la cabeza: Mantener en 30 en pcte


hemodinmicamente estable, el lnea media,
evitando rotacin y flexoextensin del cuello (estas
medidas mejoran el retorno venoso a travs de las
venas yugulares). Evaluar uso correcto de collar
cervical y fijacin de TET (evitar excesiva compresin
del cuello).
Garantizar euvolemia y evitar hipotensin: Euvolemia
con SF 0,9% y/o componentes hemticos segn
necesidad. En caso de hipotensin se podran utilizar
drogas vasoactivas Noradrenalina. Dopamina y
adrenalina NO son recomendables por aumenta el
flujo cerebral y consumo de oxgeno. Se debe
garantizar una PAM mayor o igual a 80.


Optimizar aporte de oxgeno cerebral:
o Mantener niveles de hemoglobina 10 gr/dl
o Mantener SaO2 95%
o Mantener normocapnia, evitar valores de
PaCO2< 35 mm/Hg.

Analgesia/Sedacin: Tanto la agitacin psicomotora
como el dolor son capaces de generar aumento PIC,
por lo que deben ser manejadas desde la etapa
inicial. En el paciente hemodinmicamente estable,
los opiceos son analgsicos potentes y seguros de
utilizar. Una alternativa adicional o complementaria
son los AINEs. Se sugiere no usar Metamizol en bolo
por el riesgo de hipotensin. Para la sedacin de
estos pacientes se puede considerar el empleo de
benzodiacepinas, propofol y tiopental. El
inconveniente de la sedacin es que dificulta la
evaluacin neurolgica, por lo que estos pacientes
deben tener un adecuado monitoreo multimodal.
El uso combinado de opiceos e hipnticos reduce las
dosis necesarias para lograr el efecto deseado y
disminuye las reacciones adversas. Una adecuada
analgesia y sedacin siempre es recomendable en
pacientes con GCS 8 puntos para evitar estmulos
que generen mayor PIC


Paciente con Glasgow 8


DIAGNSTICO Y EXMENES

Debe considerarse la necesidad de un TAC en todos los


pacientes:

- Prdida de consciencia mayor a 5 minutos.
- Amnesia.
- Cefalea grave.

Control de la glicemia: La hiperglicemia aumenta el


dao neuronal en condiciones de isquemia. Se
recomienda evitar glicemias mayores de 180 mg/dl. El
control estricto de la glicemia mediante un manejo

agresivo con insulina para mantener valores entre 80


y 110 mg/dl, incrementa el riesgo de hipoglicemia y
se ha asociado a una mayor mortalidad en pacientes
crticos. Por esta razn no se recomienda esta
estrategia en pacientes con TEC grave.

mm/Hg, en todos los casos se debe evitar una PPC


menor de 50 mm/Hg.

Control de la natremia: La hiponatremia incrementa


el contenido de agua cerebral y con ello la PIC. Por
esta razn, se recomienda evitar la hiponatremia,
manteniendo una natremia de 140-155 mEq/L.

Control de la hipertermia: La hipertermia constituye


un factor de dao secundario en el TEC, que empeora
el pronstico y prolonga la estada hospitalaria. Se
debe mantener la T central bajo 38C en forma
estricta.

Anticonvulsionantes: Se recomienda su uso


profilctico durante 7 das para prevenir convulsiones
tempranas. Entre las opciones: fenitona, cido
valproico, levetiracetam.

Nutricin: Se recomienda iniciar nutricin enteral


precoz y evaluacin para gastrostoma segn la
condicin clnica. Considerar nutricin parenteral
total, en aquellos enfermos en que no sea posible el
uso de la va enteral.

Kinesioterapia: Se recomienda iniciar precozmente


kinesioterapia motora y respiratoria en todos los
pacientes

Saturacin Venosa Yugular de Oxigeno (SjO2): nos

permite tener informacin global del aporte y


consumo de oxigeno cerebral. En todo paciente se
debe evitar una cada sostenida de la SjO2<55%.


2. Indicaciones quirrgicas TEC

Hematoma extradural
Hematoma subdural agudo
Lesiones focales supratentoriales
Lesiones de la fosa posterior
Hundimiento de crneo
Heridas penetrantes
3. Monitoreo

a. Sistema bsico:

Oximetra de pulso
Capnografa
Monitoreo electrocardiogrfico continuo
FC
FR
T
Monitoreo continuo de presin arterial.
Diuresis horaria

Laboratorio bsico: Electrolitos plasmticos, glicemia,
hematocrito/hemoglobina, plaquetas, pruebas de coagulacin,
gasometra arterial y venosa. Todo paciente debe contar con
tipificacin de grupo y Rh.

b. Neuromonitoreo multimodal:

Presin intracraneana (PIC): Todo paciente con una


PIC mayor a 20 mm/Hg requiere de una evaluacin
diagnstica o una intervencin teraputica.

Presin de perfusin cerebral (PPC): Es una variable


derivada de la siguiente ecuacin PPC=PAM-PIC. El
umbral sugerido se encuentra alrededor de 60


Existen 2 situaciones clnicas consideradas una urgencia
neurolgica en las cuales se debe actuar precozmente en el
manejo y atencin inicial de un paciente con TEC:

Deterioro neurolgico agudo: cada de GCS de 2
puntos en menos de 1 hora, habindose descartado
causas extracraneales que lo expliquen, ejemplo,
hipotensin, hipoxia, anemia severa aguda, etc.

Herniacin cerebral: los signos clnicos de la herniacin
cerebral son dilatacin y ausencia de reactividad
pupilar; pupilas asimtricas; postura extensora o
ausencia de respuesta en la evaluacin motora.

En los pacientes con TEC grave es fundamental asegurar una


adecuada Oxigenacin y Ventilacin, definida por una PaO2 >
60 mmHg, Sat O2 > 90% y PaCO2 normal (en primera instancia).

Finalmente y con evidencia disponible a la fecha, los objetivos
del Manejo del TEC grave debieran ser:

Asegurar una Reanimacin precoz y ptima
Mantener una PIC < 20 mmHg
Mantener una PPC > 40 - 50 mmHg (segn edad)
Mantener un acoplamiento adecuado entre el consumo

de O2 cerebral y el Flujo sanguneo cerebral


Mantener la terapia por al menos 48 horas si esta ha
sido efectiva.


TIPOS DE HEMATOMAS

a. Hematoma Epidural: Hueso temporal, ruptura de arteria
menngea media. Suele haber pocas lesiones del encfalo.
Paciente tienen periodo de lucido y luego alteracin.

b.Hematoma Subdural: Hemorragia entre duramadre y
aracnoides. Ruptura de venas puente determina la acumulacin
rpida de sangre en el espacio subdural, con aparicin rpida
de efecto masa.

Puede haber lesiones en el parnquima cerebral por debajo del
hematoma subdural. A diferencia del efecto de masa de
epidurales aqu el efecto de masa suele deberse tanto a la
acumulacin de sangre como tambin al edema. Lo cual
determina un efecto de masa agudo, se debe por lo tanto
monitorizar urgente la PIC. Estos hematomas pueden ser
ocultos en algunas personas porque en los ancianos o enfermos
crnicos hay un deterioro o atrofia cerebral que determina un
estadio subdural mayor.

c. Hemorragia subaracnoidea: Muchos de los vasos del
encfalo se ubican en el espacio subaracnoideo. Este depsito
en estratos de la sangre es delgado y no suele ocasionar efecto
masa.

DIAGNSTICOS ENFERMERA

1. Disminucin de la perfusin tisular cerebral rc aumento del
volumen
sanguneo
intracraneal/perdida
de
autoregulacin/disminucin del aporte de oxgeno/ aumento
de la demanda de oxigeno tisular.

2. Perfusin cerebral ineficaz rc aumento de la PIC secundaria a
traumatismo craneoenceflico.

CUIDADOS ENFERMERA

Manejar ABC

Mantener abierta y permeable va area

Proteger columna cervical hasta que se descarten


lesiones

Administrar O2 para asegurar SatO2 > 94%

Si es necesario realizar aspiracin no hacer por ms


de 10 seg, aumenta la PIC

Intubacin endotraqueal Glasgow < 8, dificultad


respiratoria, perdida de reflejos protectores.

Instalar SNG

VVP Fluidos isotnicos. Evitar sobrehidratacin por


edema cerebral y aumento PIC.

Instalar monitor cardiaco, oximetro de pulso, monitor


de signos vitales

Valorar dinmica respiratoria, simetra, profundidad,


frecuencia, ritmo

Valorar y registrar tamao y simetra pupilar,


reactividad a la luz

Mantener cabeza en 30 para favorecer drenaje


venoso central

Manitol 15% Disminucin PIC

Tranquilizar pcte

S.foley Balance hdrico

Mantener temperatura normal, aumento provoca


incremento metabolismo cerebral por lo tanto
aumento PIC

Proteger de lesiones, barandas en alto, prevencin


UPP.
Pesquisar signos de HIC: Bradicardia, bradipnea, HTA
Evitar estimulos bruscos ya que pueden aumentar PIC